Bloqueio subaracnoide, raqui e peri-dural - Apostilas - anestesiologia, Study notes for . Centro Universitario Nove de Julho (UNINOVE)

Description: Apostilas de Anestesiologia sobre o estudo do Bloqueio subaracnoide, raqui e peri-dural, camadas que a agulha perfura, Fatores de risco.
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University: Centro Universitario Nove de Julho (UNINOVE)
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BLOQUEIO SUBARACNÓIDE (RAQUI) / PERI-DURAL

A coluna é formada por 33 vértebras 7C, 12T, 5L, 5S, 5coccígeas Possui: 1 corpo anterior, 2 processos transversos ou laterais, 1 processos espinho

T5-T8 os processos espinhos são praticamente vertical sendo muito difícil uma punção nesta região. T3-T4 e T9-T10 são mais oblíquos. T11-L5 é praticamente horizontal.

C7-T1 -> ponta da escápula cai em C7 L4-L5 -> Linha de tufie é o espaço uma linha imaginária traçada nas cristas ilíacas que fica no es- paço vertebral L4-L5.

A diferença entre raqui e peridural é praticamente a localização da agulha. Na raqui a agulha perfura a dura-máter e o AL é injetado neste espaço que há líquor, chamada também de bloqueio subaracnóide, já na peridural a agulha fica entre o ligamento amarelo e a dura-máter, no espaço peridural. (PRIMEIRA DIFERENÇA)

CAMADAS QUE A AGULHA PERFURA: Pele Tecido celular subcutâneo Ligamento supra-espinhoso Ligamento inter-espinhoso Ligamento amarelo – se perfura o LA e injeta o AL aqui = PERIDURAL Dura-mater – perfurando aqui e atingindo o líquor, no espaço subaracnóideo = RAQUI

As vértebras são unidas por 5 ligamentos: supra-espinho, inter-espinhoso, amarelo, longitudinal an- terior e longitudinal posterior. A justaposição das vértebras formam o canal espinhal com a medula espinhal em seu interior envolta pelas meninges: pia-máter (mais íntima), aracnoide e dura-máter.

A medula espinhal vai desde o forame magno até L1 em adultos e L3 em crianças. Assim, poden-do haver alterações anatômicas (30% dos adultos fica em L3) o bom senso pede que TODA RA-QUI ANESTESIA DEVE SER FEITA ABAIXO DE L3, já a PERIDURAL pode ser feita em qualquer lugar já que a mesma fica entre o LA e Dura-máter. (SEGUNDA DIFERENÇA) INICIO DE AÇÃO na raqui 2-5 minutos e na peridural 10-20 minutos. (TERCEIRA DIFEREN- ÇA) VOLUME ANESTÉSICO na raqui é menor que na peridural. (QUARTA DIFERENÇA)

Só pra lembrar (Tipo A (motor e propriocepção) mielinizadas, MAIS ESPESSAS Tipo B (função autonômica) mielinizadas, INTERMEDIÁRIA Tipo C (dor e temperatura) amielinizadas, MENOS ESPESSAS)

(CAI EM PROVA) Quando faço uma RAQUI a PRIMEIRA coisa que ele perde é a percepção da temperatura, depois bloqueio sensitivo (autonômico) e por fim, bloqueio motor. Ou seja, FIBRAS C, B, A. POR QUÊ? Por causa da disposição das fibras, as mais superficiais são as C e à medida que o AL vai penetrando no nervo vai bloqueando as fibras motoras que são mais internas e sensíveis aos AL, ou seja, as fibras tipo C são as primeiras a entrar em contato com o AL.

Raqui é uma simpatectomia tendo em vista que as fibras simpáticas saem dos seguimentos tóraco- lombar e do parassimpático crânio-sacral. Já que, a RAQUI é dada abaixo de L3 está ocorrendo um

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bloqueio das fibras simpáticas. Os 2 principais efeitos de uma simpatectomia são: bradicardia e va- sodilatação Assim, a RAQUI tem como PRINCIPAL EFEITO COLATERAL HIPOTENSÃO ARTERI-AL (33% dos pacientes) devido à diminuição do retorno venoso ao coração pela vasodilatação pro- movida pela simpatotectomia. Fatores de risco para HIPOTENSÃO (33% pacientes): . Paciente >40 anos . Pressão arterial sistólica basal < 120mmHg . Bloqueio com nível sensitivo acima de T5 ou acima de L4.

Fatores de risco para BRADICARDIA (13% pacientes) . Paciente ASA1 . Uso de beta-bloqeadores . Idade < 50 anos . Intervalo PR aumentando no ECG . Bloqueio nível sensitivo acima de T6 . Frequência cardíaca basal abaixo de 60bpm

TRATAMENTO da Hipotensão: Uma medida conservador para os efeitos colaterais é a elevação dos MMII Outra medida é fazer volume (Cristaloides ou Ringer Lactato) Ou, ainda, farmacológica que é a mais utilizada com vasoconstritores.

A pressão média em um paciente deve ser >50mmHg e com morbidades prévias acima de 80mmHg A maioria da DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA (que é o MAIOR medo da raqui “subir”) é causada por hipotensão arterial extrema que reduz o fluxo sanguíneo no bulbo (centro respiratório).

Fibras do TGI (Trato GastrInstestinal) -> T6-L2 Tendo em vista que a raqui = simpatectomia, ocorrerá um predomínio parassimpático, assim haverá: relaxamento dos esfíncteres e aumento da mobilidade do TGI. Ocorrendo náuseas e vômitos (20% dos casos) e eles estão mais relacionados à hipotensão, bloqueio alto (acima de T5) e uso de opióide.

Raqui e TGU (Trato Genito-Urinário) -> T10-L1 . Manter uma pressão sistólica >80mmHg para manter uma taxa de filtração glomerular adequada. . Retenção urinária – PORQUE A REVERSÃO DO BLOQUEIO É EM ORDEM CONTRÁRIA DA ORDEM DO BLOQUEIO PRIMEIRO FIBRAS TIPO A, B E POR FIM, TIPO C VOLTA AO NORMAL.

Referências anatômicas para saber em qual nível o bloqueio está por meio dos dermátomos: T4 mama T6 rebordo costal T10 cicatriz umbilical Geralmente o bloqueio autonômico fica 2 dermátomos acima do bloqueio sensitivo que fica 2 der- mátomos acima do bloqueio motor.

Bloqueando o simpático há uma inibição dos hormônios do stress como GH, TSH, SRAA, cateco- laminas, insulina e cortisol e por isso é dita como anestesia sem stress. INDICAÇÃO: cardiopata grave, para cirurgia ABD inferior e MMII.

Raqui e peridural podem gerar hipotermia como na anestesia geral, não difere a hipotermia entre elas. A hipotermia é deletéria por aumentar a incidência de infecção de ferida operatória, aumenta a

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necessidade de transfusão sanguínea devido ao aumento de sangramento no intra-operatório.

CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA . Recusa do paciente (+ importante) . Infecção no sítio de injeção . Paciente com coagulopatia . Estenose mitral e aórtica grave . Hipovolemia grave . Hipertensão intracraniana

CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA . Sepse . Paciente não cooperativo . Déficit neurológico existente . Deformidade de coluna

Posição: paciente sentado ou decúbito lateral. A pressão do espaço subaracnoideo é de 15-40mmHg com o paciente sentado e 8-15 em decúbito lateral, assim, a chance do AL subir é maior com o paciente sentado onde a pressão é maior. Abordagem: mediana ou paramediana. Paciente idoso possui calcificação dos ligamentos supra e inter-espinhoso sendo recomendada a a- bordagem paramediana.

Céfalo-declive manobra para subir o local de sensibilidade. O AL pode ser hiperbárico, isobárico ou hipobárico em relação ao líquor utiliza-se mais uma subs- tância pesada (hiperbárica) que é a levobupivacaína com 8% de glicose, assim se a anestesia não a- tingiu o nível desejado coloca-se o paciente com a cabeça mais baixa que o nível das pernas (céfalo- declive).

PERIDURAL Técnica de gota pendente (colaca-se um pouco de soro no canhão da agulha e introduz ao chegar ao espaço peridural com pressão negativa a gota é puxada) e contra resistência (seringa com um pouco de água e coloca-se o canhão da agulha e vai apertando um pouco, impondo resistência, ao chegar no espaço peridural perde-se a resistência por ele ter pressão negativa).

Dose teste com 3 ml de anestésico local contendo vasoconstritor para ver após 2-5 minutos se o pa- ciente estiver anestesiado foi feito uma raqui, mas se houve um aumento de 20% da frequência car- díaca é que provavelmente está no espaço peridural que é ricamente vascularizado.

COMPLICAÇÕES: . Raqui total . Cefaléia pós-punção: piora com ortostatismo e melhora com decúbito - Tratamento conservador: hidratação frequente, cafeína 200mg 8/8h; - Tratamento com blood patch é o tratamento padrão ouro que consiste: fazer uma peridural no mesmo nível da raqui em condições totalmente assépticas tira-se 10-20 ml de sangue e coloca no espaço peridual para que as plaquetas faça um tampão no orifício da raqui. Fatores de risco para cefaleia pós raqui: quantidades de tentativas para punção, calibre da agulha e aumento da pressão intra-abdominal.

As agulhas na escala G de Gauge que são quantas agulhas cabem numa polegada sendo que na peridural vai de 16-18 G e para raqui 20-29G, ou seja, quanto maior o número da agulha mais fina ela é. Tendo a quincke que é com ponta cortante e tem a com ponta romba chamada de ponta de

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lápis. SENDO A 27G QUINCKE É A QUE MENOS CAUSA CEFALÉIA. É uma anestesia segmentar sendo 1-2ml por segmento vertebral. Para paciente que usam anticoagulantes orais (marevam) suspender medicamento por 5 dias, casos de emergência plasma fresco congelado para antagonismo. Se for Heparina Não-Fracionada (HNF) após 4 horas após a última dose, se for HBPM após 12 horas da última dose. .......................

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