Historia Clínica de DM, Apuntes de Propedéutica Medica

¡Descarga Historia Clínica de DM y más Apuntes en PDF de Propedéutica Medica solo en Docsity! HISTORIA CLÍNICA Unidad Médica: C.S. 2 de Agosto Expediente 98-C Directo Fecha y hora de elaboración: 21/09/16 a las 3:40 Tipo de interrogatorio: Consulta Externa I. Ficha de identificación Nombre completo: Cortez Chávez Olivia Género: Femenino Edad: 65 años Fecha de Nacimiento: 22/03/1947 Ocupación: Ama de Casa Religión: Católica Domicilio: Teléfono: - Estado civil: Viuda Procedente: Zacatecas Residente: Tepic, Nayarit Escolaridad: Primaria (2do grado) II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelos Maternos y Paternos finados, ignora la causa. Padre (finado) ignora la causa. Madre (vive) con DM 2. 1 Hermano (finado) sufría epilepsias. 1 Hermana (vive) sufre de H.A.S 1 Hermano (vive) con DM2 al igual que su madre. III. ANTECEDENTES PERSONALES -Hábitos ■ Alimenticios: Refiere alta ingesta de carbohidratos y alimentos salados; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal. ■ Cigarrillo: niega el consumo de tabaco durante toda su vida. ■ Alcohol: niega el consumo de alcohol durante tu vida. ■ Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas. ■ Café: refiere tomar café ocasionalmente. -Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaboradora, le agrada ver televisión, no realiza actividad física por su padecimiento de osteoporosis. Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 3 habitaciones, 1 baño, sala, comedor y cocina. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar está formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros y un perro IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS La paciente refiere carecer de enfermedades durante su niñez, relevantes por algún diagnóstico. Excepto un cuadro de varicela sin detalles. Se niegan enfermedades congénitas como algún tipo de malformaciones, deformaciones, disfunciones, entre otros. Refiere que a partir de los 49 tuvo severos problemas de visión causados por el adelgazamiento de la córnea de su ojo derecho debido a queratocono, se le ha intervenido quirúrgicamente en dos ocasiones. Niega padecer diabetes, cáncer, obesidad, sarampeon, rubeola, fiebre reumática. Padece de osteoporosis desde hace 12 años después de la menopausia Quirúrgicos: Refiere dos trasplantes de córnea en los últimos 6 años. Hospitalizaciones: Dos veces de debido a las intervenciones quirúrgicas que ha tenido anteriormente. Traumatismos: Negados Transfusiones: Negados Inmunizaciones: Esquema de vacunación infantil incompleto, además de no recordar claramente. Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros. Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina. V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS O PEDIATRICOS O MASCULINOS. Menarca: a partir de los 14 años Ritmo: 30x7 Inicio de Vida sexual activa: 19 años Gestas: 11 Partos: 7 Abortos: 4 Fecha ultima de regla: 49 años Fecha ultima de Parto: No recuerda VI. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 semanas de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región mesogastrica, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis. Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón. Se observan cicatrices de origen estrioso en la región abdominal. A la inspección activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares. Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Genitales No explorados por negación del paciente. Extremidades La paciente refiere artralgias y mialgias generalizada debido a su padecimiento de osteoporosis, bien conformada en cuanto a integridad de sus partes, su marcha se ve apoyada por el uso de un bastón. Se observa simetría corporal y movimientos normales en cuanto las demás extremidades superiores. A la inspección se encuentra buena coloración de miembros así mismo estos se encuentran integros y sin deformidades. Piel: A la inspección, la piel es de color blanca, bien hidratada, se notan bien marcadas las líneas de acentuación facial. Se aprecian una flacidez en la piel debido a la edad de la paciente. X. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS XI. INTEGRACIÓN DIAGNOSTICA XII. TRATAMIENTOS PREVIOS Terapéutica empleada y resultados (previos) Terapéutica actual XIII. PRONOSTICO XIV: ENVIO A 2°/3° NIVEL: XV: FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL