Historia Clínica de Pancreatitis - Patología - Apuntes - Universidad Autónoma de Baja California, Apuntes de Historia Clínica

¡Descarga Historia Clínica de Pancreatitis - Patología - Apuntes - Universidad Autónoma de Baja California y más Apuntes en PDF de Historia Clínica solo en Docsity! docsity.com Ficha de identificación 23 de enero 2011 Nombre: AGA Registro # Sexo: masculino Edad: 38 Ocupación: comerciante Motivo de consulta: dolor en epigastrio Antecedentes personales patológicos Cardiovasculares: negados Pulmonares: negados Digestivos: negados Diabetes: diabetes mellitus tipo 2, no controlada Renales: negados Quirúrgicos: ninguno Alérgicos: alérgico a la penicilina Transfusiones: ninguno Medicamentos: Ranitidina, 1 tableta por semana; butilhioscina Antecedentes personales no patológicos Alcohol: positivo (500mg) Tabaquismo: negado Drogas: negadas Inmunizaciones: Cartilla Nacional de Vacunación completa Antecedentes familiares: Padre: finado, sin conocimiento de causa Madre: viva, de 65 años, con DM 2 controlada con hipoglucemiantes orales desde hace 8 años Otros: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________ _ Antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A 19 años_ Uso de métodos anticonceptivos: Sí ______ No _______ docsity.com ¿Cuáles? _________________________________________________________ _______________________________________________________ PEEA Paciente masculino de 38 años, inició su padecimiento dos días antes de su ingreso al Hospital Universitario; presentaba dolor en el hipocondrio izquierdo, sin agravantes ni atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad. Un día previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad, irradiado hacia epigastrio, sin agravantes, atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias del Hospital Universitario. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolución. DNR Fiebre, cefalea, náusea, vómito, melena, ictericia I.P.A.S. Neurológico: negados Cardiovascular: negados Respiratorio: negados Genitourinario: negados Gastrointestinal: dolor transflictivo en epigastrio, uso de ranitidina una tableta por semana. Musculoesquelético: negado Habitus exterior: Paciente con edad aparente igual a la cronológica de aspecto pícnico, cooperador, tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud sin aparentes signos de depresión, ansiedad o alguna alteración del estado de la conciencia. Exploración física Signos Vitales T.A. brazo derecho: 130/70 T.A. brazo izquierdo: 130/70 F.C. 91xmin Frecuencia respiratoria: 24 por minuto Temperatura: 36.2 grados centígrados Peso: 84 kg Talla: 1.60 mts