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¡Descarga pancreatitis y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Gastroenterología solo en Docsity! 427DEFINICIÓN DE LA ENTIDAD PATOLÓGICA La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente. En esta entidad se produce una inflamación aguda del páncreas que puede cesar en este punto e ir seguida de fenóme- nos de reparación y cicatrización o, menos frecuentemente, de una respuesta inflamatoria sistémica que puede producir la afectación de otros sistemas (circulatorio, respiratorio o excretor renal) dando lugar al desarrollo de fallo orgánico (FO) e incluso al fallecimiento del paciente. A ello contribuye también la aparición de infecciones pancreáticas debido a un fenómeno de traslocación bacteriana. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Diagnóstico de pancreatitis aguda Se detalla en la figura 36-1. Diagnóstico etiológico Se expone en la figura 36-2. CLASIFICACIÓN Y PREDICCIÓN DE GRAVEDAD La clasificación de Atlanta define la PA como leve o grave según presente o no complica- ciones (tabla 36-1). Sin embargo, algunas de estas complicaciones tardan días (necrosis) o semanas (seudoquiste) en aparecer. Por ello, se ha diseñado una serie de estrategias diagnósticas de gravedad que intentan predecir si el paciente va a desarrollar una PA grave. Existen varias escalas que tiene en común un elevado valor predictivo negativo (si predicen enfermedad leve, el paciente tendrá una excelente evolución) pero también un valor predic- tivo positivo medio o bajo (bastantes pacientes con predicción de gravedad tienen un curso leve). La escala más contrastada es el APACHE II (http://www.globalrph.com/apacheii.htm). Se puede calcular en cualquier momento la evolución de la PA, incluso durante las primeras horas (a diferencia de las escalas clásicas de Ranson y Glasgow que se determinan a las 48 h desde el ingreso del paciente). Su principal desventaja es que precisa de la recogida de 14 factores. Un punto de corte de 8 puntos parece razonable para mantener el objetivo de un valor predictivo negativo elevado y así evitar subestimar la gravedad. Recientemente Pancreatitis aguda E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere Se cc ió n IV 36 Capt. 36.indd 427 13/12/10 17:36:31 428 IV. Vías biliares y páncreas se ha publicado el sistema BISAP que recoge sólo 5 variables (tabla 36-2). Con un valor predictivo similar al del APACHE II, supone una gran simplificación y es también aplicable al inicio de la enfermedad. Otro factor predictivo de gravedad universalmente utilizado es la proteína C reactiva (PCR). Su pico en suero se alcanza tras al menos 48 h de evolución de la enfermedad (no Figura 36-1. Diagnóstico de pancreatitis aguda. TC: tomografía computarizada; LSN: límite superior de la normalidad. Paciente con sospecha de pancreatitis aguda Anamnesis Exploración física Analítica de sangre (A) Radiografía de tórax y abdomen ¿Cumple ambos criterios? 1. Amilasemia > x 3 LSN (B) 2. Dolor abdominal (C) ¿Tiene clínica atípica? (D) Prueba de imagen: TC y/o ecografía abdominal Pancreatitis aguda ¿Cumple 2 de los siguientes criterios? 1. Amilasemia > x 3 LSN 2. Dolor abdominal 3. Prueba de imagen No Sí No Sí Sí Pancreatitis aguda improbable o poco probable No (A) Se debe solicitar amilasa, GOT, GPT, GGT, FA, BT, glucosa, urea/BUN, creatinina, calcio, sodio, potasio y hemograma. La lipasa puede ser útil en cuadros de varios días de evolución (aclaramiento más lento que amilasa) y en casos de hipertrigliceridemia (interfiere con medición de amilasa dando falsos negativos). En casos de hipertrigliceridemia con amilasemia normal también se puede medir amilasuria, elevada en pacientes con pancreatitis. (B) Amilasemia mayor de 3 veces el LSN. (C) Dolor epigástrico intenso de corta evolución irradiado a espalda de forma transfixiva o en cinturón y frecuentemente acompañado de náuseas y vómitos. (D) Es muy importante barajar cuadros con hiperamilasemia y dolor abdominal diferentes de la pancreatitis y con diferente manejo: colecistitis (Murphy positivo, defensa en hipocondrio derecho); colangitis (fiebre elevada, ictericia); isquemia mesentérica aguda (factores de riesgo cardiovascular marcados, arteriopatía); perforación de víscera hueca (peritonismo); cetoacidosis diabética, obstrucción intestinal (peristaltismo de lucha); apendicitis aguda (defensa en fosa ilíaca derecha); patología ginecológica (dolor en hemiabdomen inferior, no eleva lipasa). Capt. 36.indd 428 13/12/10 17:36:32 431 Pancreatitis aguda respuesta inflamatoria sistémica, que también es un marcador de gravedad, sobre todo si es persistente (véase definición en pie de tabla 36-2). La tomografía computarizada (TC) tiene un papel fundamental en la confirmación de la gravedad de una PA ya que es el patrón oro para el diagnóstico de complicaciones locales, especialmente la necrosis. Para ello debe realizarse con contraste y define la necrosis como la ausencia de realce de la glándula pancreática en la fase parenquimatosa. Además permite definir la presencia de colecciones líquidas así como su posible evolución a seudo- quistes. Debe realizarse en los pacientes con una PA potencialmente grave estimada por los factores antes descritos y no antes de las primeras 72 h desde el inicio de los síntomas ya que podría subestimar la gravedad de la PA. Existe un índice-TC con implicaciones pro- nósticas (tabla 36-3). Con todos estos datos, el Club Español Pancreático ha publicado muy recientemente un consenso sobre el manejo de la PA en el que se indica que “la combinación de 2 o más de los factores pronósticos actualmente disponibles es útil para predecir la gravedad. En las primeras 24 h: impresión clínica, APACHE II o APACHE-O > 8. A las 48 h: criterios de Ranson o Glasgow ≥ 3, PCR > 150 mg/l y hematocrito y su modificación con la fluidoterapia. Al cuarto día: TC dinámica con contraste, además de la cuantificación de FO en cualquier momento”. TRATAMIENTO Las principales causas de mortalidad en la PA son el FO secundario a la propia enferme- dad (generalmente en la primera semana de evolución) o debido a infección de necrosis pancreática (más allá de la segunda semana). En consecuencia, la prevención, la detección y la corrección precoz del FO son el principal tratamiento de la PA (medidas de soporte y monitorización). Las complicaciones locales (necrosis pancreática, colecciones) son causa de morbilidad importante, aunque en ausencia de FO no suelen asociarse a mortalidad. Medidas de soporte Al ingreso, todo paciente con PA debe seguir una monitorización de las constantes vitales y parámetros analíticos (fig. 36-3) que permitan: a) detectar precozmente FO (desaturación, Tabla 36-3 Índice-TC Colecciones agudas (escala de Balthazar) Necrosis Balthazar Puntos Necrosis (%) Puntos A 0 B 1 0 0 C 2 0-30 2 D 3 30-50 4 E 4 > 50 6 El índice-TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de necrosis. A: páncreas normal; B: páncreas aumentado de tamaño; C: rarefacción de la grasa peripancreática; D: una colección; E: más de una colección. Capt. 36.indd 431 13/12/10 17:36:32 432 IV. Vías biliares y páncreas Figura 36-3. Manejo de la pancreatitis aguda. FO: fallo orgánico; SRIS: síndrome de respuesta inflama- toria sistémica; PCR: proteína C reactiva; BUN: nitrógeno ureico en sangre; TC: tomografía computarizada; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; CPRE: colangiopancreatografía retró- grada endoscópica. Pancreatitis potencialmente grave Valorar ingreso en UCI (F) TC abdominal a partir 72 h (G) Soporte nutricional (H) Valorar profilaxis TVP-TEP Valorar indicación CPRE (I) Paciente con pancreatitis aguda Monitorización de constantes (A) Analíticas de control (B) Fluidoterapia (C) Analgesia (D) ¿Predicción de gravedad? APACHE II o APACHE-O ≥ 8 Ranson o Imrie ≥ 3 FO múltiple o persistente SRIS persistente (E) PCR >150 mg/l a partir 48 h Hematocrito > 44% BUN > 20 mg/dl Pancreatitis sin predicción de gravedad Dieta oral Valorar tratamiento etiológico SíNo (A) Se medirá idealmente cada 4 h, hasta la estabilización del paciente: temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y diuresis. Monitorizar saturación de O2 de forma continua los pri- meros días; en pacientes con saturación de oxígeno baja (< 95%), taquipneicos, con trabajo respiratorio o disnea se debe realizar una gasometría arterial. (B) Idealmente en urgencias, a las 12 h (para ver evolución de hematocrito y BUN-urea con fluidoterapia) y diarias hasta estabilización del paciente. (C) Guiada por exploración física, diuresis y analítica. (D) Pauta (véase ejemplo en el texto). (E) SRIS persistente: > 48 h (véase definición en pie de tabla 36-2). (F) Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de desar- rollarlo. (G) Evitar contraste si creatinina > 1,5 mg/dl. (H) Su indicación en la mayoría de estudios de calidad fueron: APACHE II ≥ 8 puntos, Imrie o Ranson ≥ 3 puntos o PCR > 150 mg/l. (I) Véase texto. oliguria, aumento de creatinina, hipotensión) o alto riesgo de desarrollo de FO; b) guiar el aporte de fluidos (hemoconcentración, aumento de BUN), y c) detectar complicaciones (hipocalcemia, hiperglucemia). En pacientes con riesgo de sobrecarga de fluidos (cardiopa- Capt. 36.indd 432 20/12/10 17:59:19 433 Pancreatitis aguda tía, hemodiálisis, oliguria que no responde a sobrecarga de fluidos) puede ser necesario llevar a cabo la medición de la presión venosa central o incluso la colocación de un catéter de Swan-Ganz para la medición de la precarga cardíaca. Un tema de especial importancia es la fluidoterapia. A pesar de que universalmente se reconoce la necesidad de una administración precoz abundante de fluidos para prevenir el FO y probablemente la necrosis pancreática, no se ha demostrado su beneficio ni existe evidencia directa alguna para recomendar pautas concretas. A falta de pautas basadas en la evidencia podemos recomendar una serie de medidas orien- tativas: puesto que la PA se asocia con frecuencia a secuestro de líquido en retroperitoneo, vasodilatación, vómitos e incremento de pérdidas insensibles, todo paciente (salvo aquellos con riesgo elevado de edema agudo de pulmón) debe recibir unos aportes diarios de fluidos superiores a los normales (en nuestra unidad se pautan al menos entre 3 y 4 l diarios según el caso). Aquellos pacientes que al ingreso presentan signos de deshidratación, hematocrito elevado (> 44%), urea elevada (> 43 mg/dl, o BUN > 20 mg/dl) o que a las 12-24 h de ingre- so presentan un incremento de estos valores, se beneficiarían de una carga extra de fluidos (p. ej., se puede dar uno o varios bolos de suero fisiológico [500-1.000 ml] a pasar en 30- 60 min junto con una perfusión diaria de fluidos generosa). La diuresis es extraordina- riamente útil en el manejo de los fluidos; se debe perseguir una diuresis de 40-50 ml/h (alrededor de 400 ml/8 h). Una diuresis menor requiere mayor aporte de fluidos (adminis- trar bolos de suero fisiológico comprobando la diuresis y valorar si se debe aumentar la perfusión diaria de fluidos). En caso de bajas diuresis es recomendable sondar al paciente. En caso de no mostrar respuesta a la administración de fluidoterapia abundante se debe sopesar la medición de la presión venosa central de cara a valorar el inicio de tratamiento con diuréticos o la aplicación de otras medidas de soporte. Un error común es el inicio del tratamiento con diuréticos antes de una adecuada expansión de volumen. Cada vez que se explore al paciente se debe monitorizar la aparición de signos de sobrecarga (ingurgitación yugular, crepitantes, edemas). Analgesia El principal síntoma que presenta el paciente es un intenso dolor abdominal y es primor- dial aliviarlo mediante la administración de una analgesia eficaz. En este contexto, no hay fármacos que hayan mostrado su superioridad. Se pueden utilizar varios medicamentos como metamizol, opiáceos (no está demostrado que la morfina empeore el curso de la PA al producir hipertonía del esfínter de Oddi como se afirmaba en el pasado; en un estudio piloto frente a metamizol se concluyó que la utilización de morfina no producía un deterioro en la evolución de la PA aunque, paradójicamente, el dolor se controlaba mejor con meta- mizol), anestésicos por vía intravenosa (procaína), AINE, anestesia epidural, etc. A falta de recomendaciones basadas en la evidencia se puede proponer la siguiente pauta: a) primer escalón: 2 g de metamizol cada 6-8 h, rescate con meperidina (50-100 mg) o morfina (5-10 mg) subcutáneas cada 4 h; b) segundo escalón: bomba de analgesia de 6-8 g de metami- zol, 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida como antiemético en 500 ml de suero fisiológico en perfusión continua durante 24 h, con rescate con morfina o meperidina subcutáneas, y c) tercer escalón: analgesia epidural. Soporte nutricional La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que el paciente puede comenzar la alimen- tación oral en pocos días. En general, el momento de intentar reintroducir la dieta oral es Capt. 36.indd 433 13/12/10 17:36:33 436 IV. Vías biliares y páncreas idealmente con colangiografía intraoperatoria para descartar coledocolitiasis asociada: en caso contrario es útil una colangio-RM previa a la cirugía. En general se debe intervenir lo antes posible: idealmente en el mismo ingreso hospitalario en PA leve. Estudios retrospec- tivos sugieren que aquellos pacientes con PA biliar con colecciones se benefician de una colecistectomía diferida (menor incidencia de complicaciones). Habitualmente, en estos casos se sigue la evolución de las colecciones por técnicas de imagen y se interviene al paciente cuando éstas se reabsorben o no son clínicamente relevantes; o, si está indicado, se realiza junto al tratamiento quirúrgico de éstas. En pacientes con alto riesgo quirúrgico se puede optar por una CPRE con esfinterotomía como profilaxis de nuevos episodios, ya que disminuye eficazmente la posibilidad de recidiva. Por último, en pacientes que rechacen todo tratamiento invasivo o de muy alto riesgo, se puede optar por la administración de ácido ursodeoxicólico (10 mg/kg/día en 2 tomas), aunque su utilidad en la profilaxis de la PA no ha sido bien estudiada. Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC GR La monitorización inicial de los pacientes y las medidas de soporte, 4 C en especial la prevención de la hipoxemia y el adecuado aporte de fluidos, son fundamentales para detectar tempranamente la aparición de complicaciones y evitar el desarrollo de fallo orgánico Aunque la administración de analgesia es indispensable en el tratamiento 2b B de la pancreatitis aguda, no existe evidencia suficiente para recomendar un determinado tipo de analgésicos La nutrición artificial no es aconsejable en la pancreatitis aguda leve 1b A En la pancreatitis aguda grave, la nutrición enteral liberada distalmente al ángulo de Treitz es de elección debido a que produce una menor incidencia 1a A de infecciones y disminuye la necesidad de cirugía y la estancia hospitalaria en comparación con la nutrición parenteral que estaría indicada sólo cuando aquella no se tolera La nutrición enteral se debe iniciar dentro de las primeras 48 h de ingreso 2b B hospitalario mientras que el inicio de la nutrición parenteral es recomendable a partir del quinto día La nutrición enteral liberada en el estómago es tan eficaz como si se 2b B perfunde distalmente Con la información actual, no es aconsejable la administración 2a B de profilaxis antibiótica de la infección de la necrosis pancreática El tratamiento de elección de la necrosis infectada es la necrosectomía 3b B y el drenaje, que deben ser realizados a ser posible en la tercera o cuarta semana de evolución de la enfermedad, junto con cobertura antibiótica con carbapenem (o vancomicina si los gérmenes son grampositivos). Este tratamiento antibiótico puede permitir el retraso de la necrosectomía o incluso hacerla innecesaria Capt. 36.indd 436 13/12/10 17:36:33 437 Pancreatitis aguda BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing PA: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 2008;103:104-10. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-400. De-Madaria E, Martinez Sempere JF. Tratamiento antibiótico en la pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol. 2009;32:502-8 Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology. 2007;132:2022-44. Navarro S, Amador J, Argüello L, et al. Recomendaciones del Club Español Biliopancreático para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Conferencia de Consenso. Gastroenterol Hepatol. 2008;31:366-87. Petrov MS, Van Santvoort HC, Besselink MG, Van der Heijden GJ, Van Erpecum KJ, Gooszen HG. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg. 2008;247:250-7. Petrov MS, Van Santvoort HC, Besselink MG, Van der Heijden GJ, Windsor JA, Gooszen HG. Enteral nutri- tion and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreati- tis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg. 2008;143:1111-7. La utilización de técnicas invasivas no quirúrgicas como el drenaje 1b A percutáneo o endoscópico junto con necrosectomía mínimamente invasiva si fuera necesaria puede sustituir a las técnicas quirúrgicas clásicas El manejo de las colecciones pancreáticas y peripancreáticas sintomáticas 4 C depende del tiempo de evolución y de la presencia de restos necróticos en su interior, así como de su comunicación con el conducto pancreático principal. Las colecciones líquidas sintomáticas se deben tratar mediante drenaje percutáneo En caso de seudoquiste, si hay restos necróticos se aconseja el drenaje 3a B quirúrgico. En ausencia de estos restos, el tratamiento de elección será el drenaje endoscópico si existe comunicación con el conducto pancreático principal y el drenaje percutáneo o endoscópico en caso de ausencia de comunicación; la cirugía se reserva como segunda alternativa en estos supuestos En caso necesario, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente 1b A con extracción de litiasis está indicada cuando en una pancreatitis aguda de origen biliar exista colangitis o signos de obstrucción biliar en pancreatitis grave Capt. 36.indd 437 13/12/10 17:36:33 438 IV. Vías biliares y páncreas PunToS DE InCERTIDuMBRE – Hay que consensuar una clasificación de gravedad orientada a la toma precoz de deci- siones. – Se precisan marcadores pronósticos más precisos, que manteniendo un elevado valor predictivo negativo incrementen el valor predictivo positivo. – Se debe perfilar la mejor pauta de fluidoterapia en pacientes con pancreatitis aguda: ¿fluidoterapia abundante precoz basada en objetivos claros o fluidoterapia más con- servadora para evitar complicaciones respiratorias? – Se debe aclarar el papel de la nutrición nasogástrica (de fácil instauración) frente a nasoenteral en la pancreatitis aguda grave. – Se precisan nuevos estudios sobre el tratamiento de la necrosis pancreática infectada mediante técnicas mínimamente invasivas. – Se deben investigar nuevos fármacos específicos que mejoren el pronóstico de esta enfermedad. Capt. 36.indd 438 13/12/10 17:36:33