recien nacido y lactancia, Monografías, Ensayos de Pediatría

¡Descarga recien nacido y lactancia y más Monografías, Ensayos en PDF de Pediatría solo en Docsity! El período inmediatamente poste- rior al nacimiento representa uno de los momentos más complicados e inestables en el ciclo de la vida humana. De la dependencia ma- terna, el recién nacido debe adap- tarse a un medio completamente distinto al ambiente intrauterino e independizarse de la relación fisio- lógica que mantenía con su madre. La gran mayoría de los recién naci- dos no presentan dificultades, pero los cuidados iniciales y el ambien- te adverso en la recepción pueden comprometer la estabilidad en este período. Adaptación cardiovascular En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y resultan determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino. La circulación fetal está estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a través de la placenta. Se caracteriza primordial- mente por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a un estado de vasoconstricción de sus arteriolas que tienen bien desarrollada su capa muscu- CuiDADos AL rECién nACiDo En EL pErioDo DE trAnsiCión Lic. Guillermina Chattas resumen Se define como “período de transición” el proceso que sucede entre el nacimiento de un recién nacido y las primeras horas de vida. Se caracteriza por cambios muy importantes que surgen, fundamentalmente, como resultado del paso de la dependencia materna del feto, a la independencia en la vida neonatal. La valoración de enfermería en el período de transición de la vida fetal a la neonatal re- sulta indispensable para la detección precoz de signos de mala adaptación. Este artículo revisa algunos conceptos de fisiología de la adaptación de los distintos sistemas, los signos de alarma y los cuidados apropiados para favorecer la estabilidad cardiorrespira- toria, térmica, nutricional, metabólica, renal y neurológica del recién nacido. palabras clave Recién nacido – adaptación – feto - cuidados de enfermería. cUIDADO DEL REcIén nAcIDO SAnO lar. La circulación sistémica cuenta con la circulación placentaria, sector de muy baja resistencia vascular. La resistencia vascular pulmonar es la fuerza que se opone al flujo sanguí- neo, al disminuir el diámetro de las arteriolas. La circulación fetal se caracteriza por presentar alta resistencia vascu- lar pulmonar, secundaria a la vaso- constricción de sus arteriolas, y una baja resistencia vascular sistémica, resultado de la presencia de la circu- lación placentaria. Es propia de la circulación fetal la presen- cia de varios shunts o comunicaciones que distribuyen sangre oxigenada al feto, sal- teando la circulación pulmonar, ya que los pulmones permanecen no funcionantes para realizar la hematosis, hasta el naci- miento. En la circulación fetal se produce mezcla de sangre venosa y arterial a 3 niveles: aurícula derecha, vena cava inferior, aorta. El sistema cardiovascular fetal está di- señado de tal manera que la sangre con mayor nivel de oxigenación se transfiere preferentemente de la placenta al cerebro y al corazón, al tiempo que es desviada de los pulmones. En el feto, los ventrículos constituyen un circuito en paralelo, a diferencia del circui- to en serie del recién nacido Luego de la oxigenación en la placenta, en los espacios intervellosos la sangre fetal sale por la vena umbilical, hacia el hígado. Alrededor de un 50% a 60% de esta san- gre no ingresa al hígado, sino que saltea la circulación hepática a través del ductus venoso, que ingresa en la vena cava infe- rior. La sangre carbooxigenada que pro- viene del hígado también desemboca en la vena cava inferior, pero circulan parale- lamente sin mezclarse con el objetivo de mantener la PO2. Desde la vena cava infe- rior, la sangre alcanza la aurícula derecha, y allí toma dos direcciones. Casi la totali- dad de la sangre se dirige hacia la aurícula izquierda, a través del foramen oval. Esta dirección que adopta el flujo sanguíneo es consecuencia de la alta presión en la aurícula derecha y el ventrículo derecho. De la aurícula izquierda, la sangre pasa al ventrículo izquierdo y a la arteria aorta, que lleva la sangre a todos los órganos del feto. Esta es sangre con una PO2 más alta que en el resto de la circulación fetal, ya que va a irrigar a través de las arterias ca- rótidas el cerebro, además de miocardio, riñones e intestino. Finalmente, la sangre es recogida y devuelta a la placenta a tra- vés de las arterias ilíacas, desde donde salen las dos arterias umbilicales. La otra pequeña proporción de sangre toma otra dirección: pasa a través de la válvula tricúspide al ventrículo derecho, para desde aquí ser expulsada del cora- zón, a través de las arterias pulmonares. En los pulmones sólo ingresa una pequeña cantidad de flujo sanguíneo, con el objeto de perfundir el parénquima pulmonar, pues están en situación de vasoconstricción; y el resto del flujo sanguíneo se deriva a través del conducto arterioso, a la arteria aorta descendente y, de allí, por las arte- rias umbilicales a la placenta a oxigenarse (Figura 1). referencias ➊ Placenta ➋ Arterias umbilicales ➌ Vena umbilical ➍ Vena cava inferior ➎ Ductus venoso ➏ Vena cava inferior ➐ Vena cava superior ➑ Ductus arterioso Como consecuencia de esto, se producen los siguientes eventos: ¥ La presión de la arteria pulmonar es superior a la de la aorta y, por lo tanto, la mayor parte del débito del ventrículo de- recho pasa a la aorta a través del ductus arterioso. La circulación pulmonar recibe sólo el 10% del débito del ventrículo de- recho. ¥ La mayor parte del débito cardíaco va a la circulación sistémica y placentaria, lo que produce un gran retorno venoso a través de la vena cava inferior. Esto resul- ta en una presión de la aurícula derecha superior a la de la izquierda. ¥ La disposición anatómica del fora- men oval, y la mayor presión que el flujo de la cava inferior produce en la aurícula derecha, hace que cerca del 50% de él pase directamente a la aurícula izquierda. Esta es la sangre mejor oxigenada que vie- ne del sector placentario y que irrigará las arterias coronarias y el cerebro antes de mezclarse con la sangre menos oxigenada proveniente del ductus. En el nacimiento, al clampear el cordón umbilical, se elimina la circulación placen- taria de baja presión, con lo que aumenta la resistencia vascular sistémica. La san- gre de la aurícula derecha fluye hacia el ventrículo derecho y de allí a los pulmones, pues se encuentran con menor resistencia a este nivel. Durante los primeros días de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulación fetal: conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso. El incremento de los niveles de oxígeno en la circulación sanguínea actúa como factor desencadenante del colapso de las arterias umbilicales, ante la presencia de niveles de oxígeno de 15 mm de Hg en la vida fetal a 40 mm de Hg en la vida post- natal. El cierre funcional del ductus venoso se produce con el pinzamiento del cordón. El cierre anatómico, con formación de li- gamento venoso ocurrirá más adelante, entre la primera y la segunda semana de vida El cierre funcional del foramen oval ocurre a los pocos minutos del nacimiento, debi- do a los cambios de presiones; el cierre anatómico, no obstante, demora varios meses. El cierre del ductus arterioso se da en dos etapas; en los niños sanos la constricción se produce inmediatamente luego del na- cimiento. Este cierre ocurre por disminu- ción de prostaglandinas E2 circulantes y Figura 1   Consideramos hipoglucemia en el periodo de transición los valores de glucosa me- nores a 40 mg %. Desde hace un tiempo se ha incluido el concepto de “umbrales operacionales”, valores de glucosa ante los que se debe intervenir, teniendo en cuenta la situación del recién nacido que presenta la hipoglucemia, los factores de riesgo y las horas de vida transcurridas. intervenciones de enfermería ÑLa alimentación precoz en la sala de partos, además de favorecer el vínculo en- tre el recién nacido y su madre, disminuye el riego de hipoglucemia. ÑValorar signos de hipoglucemia, valo- rando los factores de riesgo antes men- cionados. ÑEn cuanto a la expulsión de meconio, al- rededor del 69 % lo hace en las primeras 12 horas de vida; el 94% en las primeras 24 horas y el 99% en el curso de las 48 horas de vida. ÑDocumentar la primera deposición im- plica auscultar ruidos hidroaéreos en las primeras horas de vida, para valorar indi- rectamente el funcionamiento intestinal. Adaptación térmica Durante el periodo intrauterino, el recién nacido no regula su temperatura corporal sino que depende de la madre y de la pla- centa para la regulación de la temperatura. Una elevación en la temperatura materna, determina un aumento en la temperatura fetal. El feto se encuentra rodeado de lí- quido amniótico, que tiene una temperatu- ra de 0,2 grados inferior a la temperatura corporal del feto, lo que no permite que haya transferencia de calor por radiación y evaporación, y que las pérdidas por con- ducción y convección sean mínimas. Durante el período fetal, el sistema termo- rregulador no está expuesto a situaciones de estrés que le obliguen o exijan aumen- tar el calor para mantener la temperatura corporal. Al nacimiento, el neonato está expuesto a factores ambientales externos y procesos fisiológicos propios que ponen en riesgo la estabilidad térmica. intervenciones de enfermería ÑDurante el período de transición, los recién nacidos deben permanecer en un ambiente térmico neutro (ATN). El ATN es el rango de temperatura ambiental en el cual la temperatura corporal se mantiene dentro de valores normales, con mínimo consumo metabólico, de glucosa y oxíge- no. ÑEs de vital importancia el cuidado de la temperatura ambiental en la sala de partos y en la sala de recepción del recién nacido. Esta debe estar entre los 26 ˚C y los 28 ˚C. ÑInmediatamente después del nacimien- to, se debe secar el recién nacido en forma vigorosa con compresas tibias estériles y envolverlo en toallas secas precalentadas para evitar las pérdidas de calor por eva- poración. Es importante poner especial atención en cubrir la cabeza en la envoltu- ra o utilizar gorros, y vestirlo si la adapta- ción cardiopulmonar es adecuada. ÑEl recién nacido debe ser colocado bajo una fuente de calor radiante, para reali- zar los procedimientos necesarios. Si la sala de recepción no posee una servocu- na o termocuna, el calor se puede suplir con calefactores radiantes, cuidando que la distancia entre la fuente de calor y el niño sea mayor a 50 cm, para evitar que- maduras. ÑControlar la temperatura axilar, en la sala de recepción. Una de las condiciones para que el recién nacido pueda ser tras- ladado con su madre al sector de inter- nación conjunta es la estabilidad térmica dentro de un rango entre 36,3 y 37 °C. ÑEl baño profiláctico en la sala de partos sólo se realizará en situación de normoter- mia. Hay mucha controversia en relación a si éste es el mejor momento para rea- lizarlo. ÑRealizar un análisis minucioso sobre los elementos que apoyan sobre la piel del bebé, teniendo especial cuidado sobre las superficies donde se lo apoya. ÑFavorecer el contacto piel a piel, no sólo facilita la formación del vínculo ma- dre-hijo sino que evita las pérdidas por conducción. Se considera hipotermia la disminución de la temperatura axilar por debajo de 36,3°C. Los signos más frecuentes son piel mar- mórea, disminución de la actividad, letar- gia, irritabilidad, hipotonía, llanto y succión débil, depresión del SNC, hipoglucemia, cianosis central, bradicardia, taquipnea y apnea. La hipotermia a corto plazo produce hipo- glucemia, hipoxia y acidosis metabólica. A largo plazo los recién nacidos con hipoter- mia presentan mala progresión de peso. importante: La hipertermia es tan noci- va como la hipotermia. Es necesario evi- tar el sobrecalentamiento del bebé en la sala de partos. Adaptación renal La adaptación del riñón fetal a la vida ex- trauterina constituye todo un desafío, por cuanto debe dar respuesta a necesidades funcionales rápidamente crecientes y, en ocasiones, enfrentarse a diversos estados endógenos, principalmente exógenos de estrés. La placenta es el principal órgano excre- tor del feto, un verdadero hemodializador. Durante la vida intrauterina, la función renal es mínima, pero puede decirse que en el feto hay circulación sanguínea re- nal, filtración glomerular y función tubular, aunque en niveles muy bajos. A partir de la semana 12º de edad gestacional, se elabora orina por medio de nefronas in- maduras y en vías de desarrollo; hacia la semana 14º las asas de Henle funcionan, y esta orina se vierte en el líquido amnió- tico. El líquido amniótico le brinda al feto un mecanismo de nutrición, regulación metabólica y protección de su desarrollo. La característica de la función renal fetal está dada por el aumento de la resistencia vascular periférica, debido a un aumento de las prostaglandinas renales que provo- ca disminución del flujo sanguíneo renal y disminución del filtrado glomerular. El pinzamiento del cordón umbilical es la señal para un aumento notable en la fun- ción renal, antes cubierta por la placenta. Con el nacimiento, aumenta el flujo san- guíneo renal: en las primeras 12 horas el riñón recibe del 4% al 6% del gasto car- díaco; en la primera semana el 8% al 10% –hay un aumento rápido en la velocidad de filtración glomerular que se duplica duran- te las 2 primeras semanas–. Se produce un aumento en el flujo sanguíneo renal y en la capacidad de concentrar orina. Estos cambios son atribuidos a la disminución de la resistencia vascular renal, el aumento en la presión arterial sistémica, la presión de filtración más eficaz, y al aumento en la permeabilidad glomerular y en el área de filtración glomerular. La separación de la placenta supone un repentino aumento de las demandas sobre estos riñones inex- pertos; sin embargo, parecen funcionar a un nivel adecuado para las necesidades del recién nacido. intervenciones de enfermería ÑLa valoración de enfermería de la adap- tación renal durante el período de transi- ción es importante. ÑDocumentar la primera micción y sus características resulta útil para descartar malformaciones en las vías urinarias. En recién nacidos sanos es frecuente la oli- guria; hasta un 7% de los recién nacidos normales no emiten orina sino hasta el 2º día de vida; un 33% lo hace al nacer; un 93% en las primeras 24 horas y un 99% dentro de las primeras 48 horas. Adaptación neurológica Durante las primeras horas de vida se pro- ducen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respi- ratoria, cardiaca, en su estado de alerta relacionado con su actividad motora.  Como se describió más arriba, una leve ta- quicardia y taquipnea en este periodo son una entidad normal. Esta primera etapa, que se conoce como primer período de reactividad, es un periodo variable ente el nacimiento y la primera hora de vida. El niño se encuentra alerta o llorando, con los ojos abiertos, y hace movimientos di- fusos que alterna con periodos de inmovi- lidad, con posibilidad de relacionarse con el medio ambiente. Es adecuado iniciar la lactancia en este periodo, siempre que la adaptación car- diorrespiratoria sea adecuada. En las dos horas siguientes disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140 latidos por minuto y la respiratoria a cifras de menos de 60 por minuto. El niño se ve más tranqui- lo y tiende a dormirse gradualmente. Luego hay un segundo período de reactividad. Este período dura aproxi- madamente 2 a 6 horas El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen secreciones y mucus en la boca; ocasionalmente puede regur- gitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meco- nio puede producir taquicardia o bradicar- dia transitoria. intervenciones de enfermería ÑEn esta etapa la intervención de la en- fermería resulta importante en los perio- dos de reactividad, para iniciar la lactan- cia materna y fomentar el vinculo entre el recién nacido y su familia. Estos son los momentos en los cuales el recién nacido se encuentra receptivo y en condiciones de interactuar con el medio. Cuidado de la familia de un recién nacido con alteraciones en la transición El proceso del nacimiento de un hijo repre- senta para las familias un tiempo de cam- bio y de espera. Supone un desafío fun- damental para la interacción de los miem- bros de la familia. Cualquier alteración en la adaptación a la vida extrauterina deto- na en ellos sentimientos diversos –culpa, ansiedad, incertidumbre– y representa una crisis, a veces difícil de sobrellevar. Durante este periodo, resulta difícil para el equipo de salud diferenciar si las manifes- taciones clínicas serán simplemente pasa- jeras, de adaptación, o bien son el signo de alguna enfermedad de mayor comple- jidad. La sensación de pérdida del bebé ideal es frecuente, y el intentar vincular a la familia al bebé real, con complicaciones en la adaptación, debe ser una prioridad para los enfermeros en esta etapa. La comunicación honesta y la explicación clara de procedimientos, traslados y ruti- nas que se realizarán al recién nacido en la Unidad de Cuidados Intensivos Neona- tales, son de vital importancia. El contacto inicial entre la madre y el re- cién nacido es importante para el desarro- llo de las futuras relaciones entre ellos. El contacto estrecho precoz y la visualización temprana del recién nacido con dificulta- des en la adaptación en la sala de partos facilitan este proceso. Las enfermeras pueden contribuir a que los padres se sientan más confiados y competentes en el cuidado del recién nacido y deberán desarrollar estrategias creativas para ayudarlos a vincularse con un niño con dificultades en la adaptación. Toda actividad que optimice los cuidados centrados en la familia es digna de una consideración seria por parte de las en- fermeras. Conclusiones La mayoría de los recién nacidos atravie- san el periodo de transición sin dificulta- des, y presentan signos de estabilidad al realizar la valoración de enfermería. El reconocimiento rápido de signos que in- diquen una mala adaptación a la vida ex- trauterina, son importantes para minimi- zar la morbilidad de estos recién nacidos, permite facilitar el tratamiento precoz y le brinda a la familia la posibilidad de atrave- sar este periodo con cuidado calificado. referencias –Askin DF. Complications in the transition from fetal to neonatal life. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002 May-Jun;31(3):318-27. –Bencerraf B., Sonographic Diagnosis of Syn- dromes of the fetus. In Sonography in Obste- trics an Gynecology. Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R Appleton & Lange, Fifth edition, 1996. –Bernsteid D., La transición entre la circu- lación fetal y la neonatal. En: Behrman, R., Kliegman, R., Jenson, H. Nelson, Tratado de Pediatría. 16ª edición. Madrid: McGraw Hill- Interamericana; 2000. P. 1467-1469. –Bissinger, R., Renal Physiology Part 1: Struc- ture and Function, Neonatal Network. 14(4):9- 20., 1995. –Cavagnaro F. Trastornos nefrourológicos. 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