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Manuale Elementi psico clinica - del corno , Sintesi di Psicologia Clinica. Università di Bergamo

Psicologia Clinica

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Universita: Università di Bergamo
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Riassunto manuale di psicologia clinica

1.L’evoluzione della psicologia clinica

1.Le origini

Witmer, direttore del laboratorio di psicologia dell’Università di Pennsylvania e fondatore della prima  della   prima  “psychological   clinic”   per   bambini   con  problemi   di   adattamento,  è   ritenuto   il   primo  “psicologo   clinico”.   Secondo   Goldenberg,   ciò   che   segnò   l’inizio   della   psicologia   clinica   fu   il   mutamento   radicale  della  disciplina  accademica  della   psicologia  e   l’impulso  dato   agli   psicologi   perché entrassero nel mondo dei problemi reali.  Si  tratta di un’innovazione resa possibile da un   particolare clima sociale e intellettuale che si situa al crocevia degli sviluppi diversi di 4 antecedenti   storici della psicologia clinica: la psicologia sperimentale, la psicologia della misura delle differenze   individuali,   la   tradizione  clinica   in   psichiatria   e   i  movimenti   di   carattere  umanitario.    Psicologia   sperimentale:   Nel   1876,   William   James   stabilisce   ad   Harvard   una   sede   per   “demonstration   experiments”, che precede la fondazione del primo laboratorio ufficiale per la ricerca sperimentale in   psicologia, da parte di Wundt, a Lipsia, nel 1879.                                        Psicologia della misura   delle differenze individuali:   le date significative sono 4: a) 1869: iniziano in Inghilterra gli studi di   Galton, i cui meriti sono di aver focalizzato l’attenzione sull’individuo e sulle differenze tra gli individui;   aver introdotto il concetto di misura quantitativa di queste differenze; aver accreditato l’importanza   dell’analisi statistica dei dati psicologici; aver  impiegato  le misure psicologiche per lo studio e la   classificazione degli individui. B) 1890: Cattell introduce il termine mental test e, nel 1894, sviluppa   una batteria di reattivi che viene usata per valutare le abilità mentali delle matricole della Columbia   University.                                                           Contributo della psichiatria alla nascita della   psicologia clinica: alla fine dle diciottesimo secolo, alcuni psichiatri innovatori pongono le premesse   di  un approccio scientifico  alla  diagnosi  e  alla  cura della  malattia  mentale.  Pinel  suggerisce di   concentrare l’attenzione su “ la distinzione tra i vari tipi di alterazione mentale, la storia esatta dei   sintomi precursori, il  decorso e l’esito dell’attacco, l’accurata definizione di quelle circostanze che   rendono   necessari   certi   rimedi   e   di   quelle   che   li   rendono   invece   superflui”.  Rush,  medico   al   Pennsylvania Hospital di Philadelphia nel 1783, è importante. Nel 1872 viene pubblicato il suo trattato   Medical inquiries and diseases of the mind, che è il primo testo americano di psichiatria e che rimane   l’unico per i successivi settant’anni. Nel 1844 nasce l’American Psychiatric Association e l’American   Journal  of   Insanity,   che è   la  prima  rivista  di   lingua  inglese dedicata  ai   problemi  della  malattia   mentale. Si ricordano Charcot e Janet, i quali propongono le loro ipotesi sull’eziologia psicogena   dell’isteria, e Freud che scrive il suo lavoro sull’eziologia dell’isteria. Per capire l’importanza che i   movimenti  di  carattere umanitario hanno avuto nel  creare un clima favorevole alla  nascita della   psichiatria scientifica e della psicologia clinica, si deve far riferimento alle terribili condizioni di vita   riservate ai malati di mente negli asylums in cui erano relegati fino alla fine del XVIII secolo. Nel  

1972: a) Pinel introduce in Francia la sua riforma psichiatrica; b) Tuke, un mercante di tè quacquero,   disgustato  dalle   condizioni  degli   asylums  inglesi,   crea un primo  retreat,  nel  quale   comincia  ad   accogliere pazienti, in alternativa agli istituti pubblici. Crea uno stabilimento per la cura dei malati di   mente, che viene noto con il nome di York Retreat, nel quale sono banditi gli interventi psichiatrici   tradizionali e viene praticata una forma di moral treatment affine a quella propugnata da Pinel. Nei   primi anni del XIX secolo, il clima di riforma che si è instaurato in Francia e in Inghilterra passa al di   là dell’oceano. (Manca pagina 24)      

I 15­ 20 anni che precedono la prima guerra mondiale sono ricordati come belle époque   e sono  caratterizzati da uno sviluppo economico senza precedenti per  intensità, estensione geografica e   durata. Lo sviluppo economico durante questi anni ha alcuni caratteri peculiari che vanno evidenziati.   L’ultimo decennio del XIX secolo ha visto l’inizio di una rivoluzione industriale anche in paesi che fino   ad allora si erano potuti considerare periferici come la Russia e l’Italia. Negli altri paesi europei e   negli Stati Uniti, l’industrializzazione aveva compiuto grandi passi. La persistenza di diversi livelli di   sviluppo stimolò il commercio internazionale e favorì sia la migrazione dei lavoratori che la mobilità   dei capitali. Gli Stati Uniti divennero la prima potenza industriale ed economica del mondo.In Europa   la   principale   potenza   economica   era   la  Germanica.   La  Grande  Guerra   avrebbe   ulteriormente   rinforzato   la  posizione economica degli  Stati  Uniti   che,  prosperarono  fornendo materie  prime e   prodotti industriali alle potenze dell’Intesa. Gli anni ’20 furono prosperi. Negli Stati Uniti si verificò un   vero e proprio boom: in questo periodo la radio, il frigorifero, la cucina a gas e l’automobile entrarono   nella maggior parte delle famiglie americane, rivoluzionando i modelli di consumo di massa. Gli anni   ’20 si chiusero con la maggior crisi economica verificatasi nella storia del capitalismo. Nel secondo   conflitto mondiale gli Stati Uniti sarebbero emersi come la potenza di gran lunga più importante sul   piano politico ed economico. 

2.2.Dal 1896 agli anni ‘40

Witmer   impiega,   per   la   nuova   disciplina   psicologica,   l’aggettivo   “clinico”,   perché   è   colpito   dal   significato del corrispondente termine greco, che si richiama al letto(cline = “letto”) e , quindi, alla   condizione di  sofferenza di  un  individuo che ha bisogno di  aiuto. Questo modo di  accostarsi  ai   bisogni psicologici degli individui è abbastanza lontano dai metodi di lavoro della maggior parte degli   psicologi di quel tempo. Una sua maggiore diffusione è impedita dal pessimo carattere di Witmer,   che dimostra fin dall’inizio una notevole difficoltà a stare al passo con lo sviluppo professionale della   psichiatria e della psicologia. Il suo lavoro ha per oggetto i problemi educativi e in primo luogo quelli   relativi al  ritardo mentale.  In quei primi anni del ventesimo secolo,  i  problemi che si  impongono   all’attenzione degli  psichiatri  e psicologi spaziano  in ambiti  più  indeterminati ma senz’altro meno   angusti.William Healy, antagonista di Witmer, entra in rapporto con un grande numero di agencies e   di istituzioni, mentre Witmer e i suoi collaboratori continuano a muoversi esclusivamente nell’ambito  

scolastico. Intanto le teorie di Freud si sono ampliamente diffuse tra gli psicologi che si occupano di   bambini e di  malati  mentali.Witmer e  i  suoi collaboratori  restano ostili  alle  teorie dinamiche, che   vengono bollate di scarsa affidabilità  scientifica e alle quali  essi continuano ad opporre  i  metodi   tradizionali di indagine e di trattamento.  Quando Goddard traduce e adotta per gli Stati Uniti la scala   che Binet  e  Simon hanno elaborato   in  Francia  a  partire  dal  1905,  Witmer  non modifica   i   suoi   strumenti di valutazione diagnostica, che presto diventano obsoleti. Nel 1916, Terman pubblica la   Stanford Revision della scala Binet Simon e introduce il concetto di Quoziente di Intelligenza. Il suo   lavoro ha successo, tanto che, per molti anni, negli Stati Uniti, il compito più importante assegnato   agli  psicologi clinici fu  la somministrazione del test Stanford­ Binet. L’incremento nell’uso dei test   psicologici è favorito dal fatto che, in quegli anni, cominciano ad aprirsi sempre più numerose le child   guidance clinics, nelle quali un’equipe composta da psichiatri, psicologi clinici e assistenti sociali si   occupa   della   valutazione   e   del   trattamento   di   bambini   e   adolescenti   con   anomalie   del   comportamento, soprattutto di tipo delinquenziale. Healy fonda nel 1917 a Boston il Judge Baker   Guidance  Center,   che   si   occupa  della   diagnosi   e   del   trattamento  di   ragazzi   delinquenti.  Nella   maggior   parte   delle   istituzioni,   la   responsabilità   della   valutazione  e  della   scelta   delle   strategie   terapeutiche è  affidata  interamente agli  psichiatri.  Accanto al  movimento per  il  child guidance si   sviluppa,   nello   stesso   periodo,   anche   il  movimento   per   l’igiene  mentale,   che   ha   lo   scopo   di   incrementare la quantità e la qualità dei trattamenti per i pazienti ospedalizzati, ma soprattutto di   stimolare   la   società   a   compiere  ogni   sforzo  per   prevenire   lo   sviluppo  dei   disturbi   di   carattere   psichiatrico. Il movimento è fondato da Beers. Con l’auto di William James e di Adolf Meyer, Beers   fonda un National Committee for Mental Hygiene, del quale rimane segretario per trent’anni e che ha   un’influenza   determinante   nello   stabilire   gli   standard   terapeutici   per   le   malattie   mentali,   nel   promuovere misure di prevenzione e nel limitare le spinte emarginative nei confronti dei malati di   mente. Nei primi 15 anni del XX secolo, la psicologia clinica registra alcuni progressi, rappresentati   soprattutto   dall’apertura   di   laboratori   dedicati   alla   ricerca   che,   un   tempo  diffusi   esclusivamente   all’interno delle università, cominciano ora ad essere collocati anche in molti ospedali psichiatrici. Si   diffonde negli ambienti scientifici il concetto di psicologia applicata, cioè dell’impiego dei dati della   psicologia per la soluzione di problemi pratici. Allo scoppio della prima guerra mondiale, la psicologia   applicata,  e   in  particolare  quella   clinica,   sono  tra   le  discipline  alle  quali   si  può   far   ricorso per   rispondere ai bisogni determinati dalla guerra. Nel 1917, le autorità militari degli Stati Uniti chiedono   aiuto agli psicologi, il cui compito è mettere a punto alcuni strumenti efficienti per la valutazione e la   classificazione dei soldati, reclutati in grandissimo numero. La risposta degli psicologi alla richiesta   dell’Esercito   sono   i   tre   test   Army  Alpha,  Army  Beta   e   Personal   Data  Sheet.   Alla   richiesta   di   collaborazione   gli   psicologi   risposero   in  modo   tutt’altro   che   compatto.   La   psicologia   clinica   si   identifica con la testologia. Nel 1921, Cattell organizza la Psychological Corporation, che raccoglie   circa 200 psicologi con lo scopo primario di offrire un servizio di consulenza­ soprattutto testistica­ al  

mondo degli affari e all’industria, ma la coesistenza degli psicologi clinici con gli altir psicologi e , in   generale, con gli altri operatori di discipline affini, è tutt’altro che facile. Le dispute riguado a ciò non  sono ancora risolte. L’APA insiste nel mantenere la psicologia come una scienza “ pura” e guarda   con sospetto la nascente testologia. I pochi psicologi clinici e i molti testisti si uniscono per fondare   l’American Association of Clinical Psychologists, uscendo dall’APA, nella quale rientrano due anni   dopo , fondando la Clinical Psychology Section. In Europa, dal 1921 Rorschach ha messo a punto il   test proiettivo.A partire dagli anni’20, in Francia, Claude introduce i primi psicoanalisti in un servizio   di psichiatria e la psicoanalisi comincia ad esercitare un’influenza dominante sull’evoluzione della   psichiatria francese. Nel 1920, Jones pubblica Treatment of neurosis. Murri riafferma la concezione   organbicistica che continua a raccogliere la maggioranza dei consensi. Morselli, nel 1913, afferma   che la psicoterapia costituisce il trattamento per eccellenza della psiconevrosi. In questo periodo per   la psicologia come disciplina autonoma e per la psicologia clinica non c’è spazio. Nel 1924, viene   fondata l’American Orthopsychiatric Association, il cui presidente fino al 1926 è Healy. Nello stesso   anno, lo statuto dell’associazione viene cambiato in modo che a essa vengano ammessi non solo gli   psichiatri, ma anche gli psicologi e tutte le figure professionali il cui lavoro e interesse sono rivolti allo   studio   e   al   trattamento  dei   disturbi   del   comportamento.  Nel   1931,  Augusta  Bronner  è   il   primo   psicologo presidente dell’Associazione. Nel  1935,  l’APA sancisce che  la psicologia clinica è  una   scienza applicata. Nel 1938, Murray e i suoi collaboratori mettono a punto il TAT. Questi anni devono   essere ricordati  per  l’immigrazione di  psicoanalisti  europei   in  America,   in seguito al  progressivo   espandersi   del   Nazifascismo   nel   vecchio   continente.   L’influenza   della   psicoanalisi   sposta   progressivamente l’interesse degli psicologi americani dalla valutazione delle abilità intellettive verso  lo studio della struttura della personalità e dei problemi affettivi ed emotivi. Sul finire degli anni ’30,   Allport   combatte   il   positivismo   e   il   comportamentismo   dominanti   rivendicando   alla   scienza   psicologica l’importanza dell’approccio idiografico( incentrato sulla comprensione dell’individuo nella   sua particolarità e unicità) contro l’approccio nomo tetico( si occupa delle regolarità generalizzabili a   livello   interindividuale).  Molti   psicologici   clinici   si   preparano   ad   esercitare   professionalmente   la   psicoanalisi.   Rotter   sottolinea   il   fatto   che   l’attività   psicoterapeutica   e   la   gestione   di   specifiche   situazioni   psicopatologiche   qualifica   in  modo   crescente   l’attività   degli   psicologi   clinici,   spesso  sostituendo il ruolo tradizionale del testista. 

2.3. Il secondo conflitto mondiale e il dopoguerra

Garfield afferma che la qualità dei servizi richiesti agli psicologi clinici durante la seconda guerra   mondiale­  e  il  numero  ristretto  di  professionisti   in  grado di  assolvere ad essi,   furono uno degli   elementi   che   rivoluzionò   gli   scopi   del   lavoro   clinico   in   psicologia   e   i   relativi   standard   di   addestramento. Gli psicologi, spesso addestrati sommariamente e più spesso ancora provenienti da   aree distanti dal lavoro clinico, furono spinti dalle necessità della guerra, accanto a psichiatri, medici,  

operatori sociali, a familiarizzare con tutte quelle attività di assessment, di intervento terapeutico, di   ricerca,   di   insegnamento,   di   consultazione,   di   administration   che   costituiscono   ancora   oggi   le   partizioni della psicologia clinica. Lo sviluppo della psicologia applicata e clinica è un fenomeno   soprattutto americano. In Europa si hanno più urgenti problemi di ordine economico e politico. Negli   Stati  Uniti,  40.000  reduci  di  guerra affetti  da  turbe psichiatriche e ricoverati  negli  ospedali  della   Veterans Administration richiedono aiuto nel campo della diagnosi, del trattamento e della ricerca   applicata alle procedure di valutazione e di cura. Nel 1947, i membri dell’APA sono 4.461; gli ospedali   della Veterans Administration richiedono 4.700 psicologi clinici per le proprie equipes terapeutiche. In   collegamento  con   le  principali   università,   la  Veterans  Administration  apre  dei  corsi  per   formare   psicologi clinici. Hathaway sostiene che questo è il più importante evento singolo che ha favorito lo   sviluppo della psicologia clinica. Dal 1951, la Veterans Administration diviene l’istituzione che con più   larghezza impiega psicologi clinici in tutti gli Stati Uniti. E’ del 1946 il National Mental Health Act, che   segna l’istituzione del National Institute of Mental Health, che supporta su base nazionale la ricerca e   l’addestramento  in psicologia clinica. Ormai  la psicologia clinica è una realtà  acquisita.  ( manca  pagina 33)

2.4. Gli anni ’50 e ‘60 

Durante  gli   anni   ’50   la  psicologia   clinica  continua  nel  proprio   consolidamento.  Negli  Stati  Uniti   vengono affrontati e risolti alcuni problemi di carattere legislativo, che mirano ad un riconoscimento   dello stato giuridico e del ruolo professionale e a proteggere il pubblico di operatori che non abbiano   svolto un training qualificato. Ciascuno Stato promulga leggi relative alla licensure o alla certification   in   psicologia   clinica:   la   prima   è   un   permesso   di   praticare   la   psicologia   clinica,   compresa   la   psicoterapia; la seconda è un semplice permesso di usare il titolo di psicologo, ma non impedisce a   chiunque altro di offrire i  medesimi servizi, purché non sotto la stessa etichetta. Le associazioni   mediche   fanno  barriere   contro   questi   tentativi   di   regolamentazione,   che   tuttavia   sono  portati   a   compimento. Nel 1953 gli psicologi americani adottano il Code of Ethical Standards of Psychologists   e stabiliscono un certifying board, con il compito di certificare la competenza professionale in tre aree   della psicologia applicata: clinica, counseling e psicologia industriale( nel 1969 viene aggiunta l’area   della psicologia scolastica). Gli anni ’60 sono caratterizzati dalla nascita e dalla proliferazione dei   movimenti per la salute mentale e per la psichiatria di comunità, che si propongono come alternativa   all’ospedalizzazione a  lungo  termine per  i  malati  mentali  e  riconsiderano  le  tradizionali   tecniche   terapeutiche alla luce di nuovi concetti quali la genesi sociale della malattia mentale, la necessità di   privilegiare   il  momento   preventivo   rispetto   a   quello   terapeutico,   il   pericolo   della   collusione   tra   intervento psichiatrico/ psicologico e conservatorismo sociopolitico. Nel 1961, negli Stati Uniti, la Joint   Commission of Mental Illness and Health raccomanda la creazione di servizi di pronto intervento   psichiatrico   all’interno   della   comunità;   i   programmi   di   prevenzione   acquistano   un   significato  

largamente   prioritario   nei   confronti   dei   programmi   terapeutici.   Nel   1963   viene   promulgato   il   Community Mental Health Centers Act. Il ruolo degli psicologi clinici si apre alle attività di servizio   all’interno   della   comunità.  Oltre   ai   tradizionali   compiti   di   ricerca,   valutazione   e   trattamento,   gli   psicologi sono impiegati anche come consulenti per varie agenzie sociali e divengono supervisori nei   programmi di formazione per le figure paraprofessionali e per i responsabili della realizzazione di   progetti comunitari. In Francia, dai primi anni ’60 si sviluppa l’ideologia del Settore. Mignot sostiene   che la protezione della salute mentale è organizzata per settori quando, in un territorio definito e   limitato,  a  una sola e medesima equipe  terapeutica,  che disponga di  un ventaglio  di   istituzioni   diverse, viene affidato l’insieme dei compiti  di prevenzione, cura e reinserimento, di competenza   della  psichiatria  pubblica.  Quella  del  Settore  è,   in  parte,  una storia   italiana,  dagli  anni   ’60   fino   all’entrata  in vigore della  legge 180.  Il  Mental  Health Act del  1959 pone le condizioni  perché   le   strutture psichiatriche intermedie diventino strumenti essenziali dell’assistenza pubblica e ai malati di   mente.   La   comunità   terapeutica   è   l’altra   istituzione   alternativa   ai   modelli   tradizionali   di   cura   psichiatrica. Queste vicende segnano numerose modificazioni del tradizionale ruolo degli psichiatri e   la proposta o il consolidamento di ruoli terapeutici alternativi, fino ad allora mantenuti in posizioni   marginali: gli psicologi clinici ottengono progressivi riconoscimenti, anche se conquistati sul campo   della pratica professionale e non sanciti da provvedimenti legislativi adeguati. La psicologia clinica   europea conosce uno sviluppo vivace dai primi anni ’60, al quale non corrisponde un conseguente   riconoscimento   di   ruolo   da  parte   delle   autorità   sanitarie   dei   diversi   paesi  restano   carenti   le   iniziative pubbliche di formazione e proliferano proposte di training offerte da gruppi privati. 

2.5. Gli anni ’70 e i primi anni ‘80

Gli anni ’70 rappresentano, per la psicologia clinica, il declino del favore accordato alle tecniche di   assessment  e un grande sviluppo di   interesse,  nella maggior  parte degli  psicologi,  per  l’attività   psicoterapeutica, che si è venuta ormai differenziando in scuole molteplici. Questa proliferazione dei   professionisti  della  psicoterapia  pone  il  problema di  un  controllo  più   efficace  sulla  professione,   soprattutto da parte delle agencies che garantiscono i rimborsi per i trattamenti. Negli Stati Uniti, il   Governo riduce progressivamente  le sovvenzioni ai  programmi per  la salute mentale e vengono   avvantaggiati   i   trattamenti   che si   ritengono più   rapidi  e   risolutivi  e   le   figure  professionali   che  li   praticano e li garantiscono: si verificano un vivace ritorno di interesse per le terapie farmacologiche e   un aumento del potere degli psichiatri di orientamento biologico. Nel 1973,  l’American Psychiatric   Association prende posizione sui non medical mental health professionals, relegando queste figure   in ruoli subordinati alla supervisione e al controllo di uno psichiatra. Nel 1975, l’American Psychiatric   Association  definisce   il   trattamento  delle  malattie  mentali   come  psicoterapia  medica,   che  deve   essere esercitata da un terapeuta con formazione in medicina psichiatrica. Goldenberg sostiene che   prima della seconda guerra mondiale, c’era poco in comune nei programmi di addestramento e nelle  

esperienze di   lavoro di  psicologi  clinici  e di  psichiatri.  Dopo la seconda guerra mondiale  furono   assegnate agli psicologi responsabilità  fino a quel momento riservate agli  psichiatri. Gli psicologi   clinici e gli psichiatri scoprirono di svolgere funzioni simili, nonostante le ampie differenze nel loro   background e nella loro formazione. Le due professioni si sovrapposero nel periodo postbellico e ne   scaturirono   rivalità   e   dispute  di   carattere   legale.  Nel   1976,   L’american  Psychiatri  Association  e   l’American   Psychological   Association   istituiscono   una   commissione   congiunta   per   risolvere   le   contese   tra   le   due   professioni.   La   commissione   approvò   l’American   Board   of   Examiners   in   Professional Psychology; incoraggiò la ricerca di migliori criteri di selezione per i candidati al training   nelle due discipline; affermò l’importanza del lavoro d’equipè interdisciplinare. Nel 1949, l’American   Psychiatric  Association dichiara di  opporsi  all’attività   terapeutica degli  psicologi  clinici  se questa   viene svolta senza la collaborazione di un medico. Nel ’54, l’American Medical Association dichiara   che la psicoterapia è una forma di trattamento medico. Nel ’58 l’American Psychiatric Association fa   propria   l’affermazione   dell’AMA   e   rigetta   ogni   precedente   accordo   sul   diritto   degli   psicologi   di   esercitare  la psicoterapia. L’american Psychological  Association dichiara di  non accettare alcuna   restrizione al ruolo e alle funzioni degli psicologi e si dice disposta ad assumere la difesa legale dei   suoi membri nel caso in cui la loro pratica professionale di psicoterapeuti sia minacciata. Seguono 10   anni di rapporti  amichevoli   tra le due professioni, ma negli  anni  ’70 si ripropone lo scontro. Tesi   psichiatri:  per una corretta ed efficace pratica psicoterapeutica è   indispensabile una  formazione  medico­ psichiatricaSzasz                  ( psicoterapeuta) sottolinea l’importanza che, per lo sviluppo  della tecnica psicoterapeutica, hanno avuto insigni figure di psicoterapeuti non medici, come Freud,   Fromm, Klein. E’ freuqnete l’osservazione che il paziente psicoterapeutico non viene sottoposto a   periodici   esami   fisici,   indipendentemente   dal   fatto   che   lo   abbia   in   cura   uno   psichiatra   o   uno   psicologo. Molti psicologi fanno abitualmente riferimento a medici e a psichiatri per valutare e trattare   i sintomi fisici dei loro pazienti. Kiesler mette a confronto i programmi di formazione degli psichiatri e   degli  psicologi.  Sottolinea che  i  primi  ricevono,  durante  l’istruzione universitaria,  solo un numero   ristretto di nozioni psicologiche, tanto che il core del loro training è costituito dai tre anni di residency   e quindi da un apprendimento soprattutto pratico. Gli psicologi, invece, durante il corso dei loro studi   approfondiscono gli argomenti principali relativi alla scienza del comportamento umano; essi hanno   inoltre esperienza nel  lavoro di ricerca e hanno avuto anche un training pratico che può  essere   paragonato a quello degli psichiatri. E’ opportuno che i pazienti che abbisognano di un trattamento   farmacologico consultino uno psichiatra;   tutti  gli  altri  dovrebbero preferire uno psicologo,  perché   quest’ultimo  offre   la  garanzia  di   una   formazione  più   consolidata  e  del   know­how necessario  a   integrare le molteplici possibilità terapeutiche oggi esistenti. Cresce in tutto il mondo il numero di   studenti di psicologia clinica e il numero di coloro che esercitano professionalmente questa attività.   La letteratura offre un numero ampio di ricerche sulla figura professionale degli psicologi clinici degli   ultimi anni ’70 e dei primi anni ’80. L’analisi più significativa sulla figura dello psicologo clinico italiano  

alla metà degli anni ’80 è compiuta da Lo Verso. Oggetto dell’indagine sono i soci ordinari della   divisione di psicologia clinica, costituita all’interno della Società Italiana di Psicologia. La formazione  prevalente è quella di matrice psicoanalitica e si tratta di una prevalenza di notevoli dimensioni. Pur   essendo   la   psicoterapia   il   tipo  più   diffuso  di   attività   professionale,   la   psicologia   clinica  non   si   identifica con essa. L’orientamento psicodinamico di derivazione psicoanalitica è oggi in Italia il punto  di riferimento centrale nella pratica clinica. Molti giovani psicologi indicano la psicologia clinica come  proprio ambito di formazione e di interesse. E’ questa la premessa dei gravi problemi occupazionali   degli anni ’90. 

2.6. Dalla metà degli anni ’80 ad oggi    

Nel ventunesimo International Congress of Applied Psychology, tenutosi a Gerusalemme nel 1986, è   stata dibattuta per la prima volta a livello internazionale la questione della formazione in psicologia.   Si è confrontata la situazione degli Stati Uniti con quella dell’Europa occidentale, dell’America Latina,   dell’Australia,  della  Nuova Zelanda e di   Israele.  Per   l’Italia,   la  seconda metà  degli  anni   ’80 ha   rappresentato un periodo importante per la psicologia. Dopo la ridefinizione dell’iter formativo, con la   revisione   del   programma   del   corso   di   laurea   in   Psicologia,   si   è   finalmente   giunti   alla   regolamentazione della professione con la Legge 18 febbraio 1989, numero 56 che istituisce l’Ordine   degli   psicologi(articolato   in   ordine   nazionale,   15   ordini   regionali   e   due   provinciali).   Oltre   all’abilitazione alla professione di psicologo, la legge ordinistica regolamenta l’esercizio dell’attività   psicoterapeutica consentendola  ,  previo conseguimento di  una specializzazione post   lauream, a   laureati   in   psicologia   e  medicina.   I   giovani   laureati   in   psicologia   possono   poi   specializzarsi   in   psicologia clinica( e , in alcuni casi, diventare con ciò automaticamente anche psicoterapeuti). In   tema di   fondazione post  lauream,  il  nodo più  complesso è   rappresentato dalle scuole private di   formazione alla psicoterapia. Nei primi anni ’90, si è verificato un forte sviluppo di tali scuole, con   riferimento a diversi e specifici orientamenti teorici e applicativi. Nel 2001, sono state istituite due   diverse sezioni dell’Albo:1) Sezione A = psicologo con laurea specialistica in psicologia( corso di   studi dalla durata di 5 anni); 2) sezione B: dottore in tecniche psicologiche per i contesti sociali,   organizzativi e del lavoro oppure dottore in tecniche psicologiche per i servizi alla persona e alla   comunità( corso di studi della durata di 3 anni : la cosiddetta “ laurea breve”). Gli iscritti all’Albo nella   sezione B patiscono alcune limitazioni nella loro attività professionale. Per quanto riguarda i dottori in   tecniche   psicologiche   per   i   servizi   alla   persona   e   alla   comunità,   possono   collaborare   con   lo   psicologo, partecipare all’equipe multidisciplinare nella stesura del bilancio delle disabilità e delle   risorse del soggetto, utilizzare  i   test e gli  altri  strumenti standardizzati per analizzare  il  soggetto,   elaborare i dati per la sintesi psicodiagnostica prodotta dallo psicologo e attuare gli interventi per la   riabilitazione, rieducazione funzionale e integrazione sociale di soggetti con disabilità pratiche con   deficit  o  disturbi.  L’attuale codice deontologico è  stato pensato per  gli  psicologi  specialisti  della  

sezione A e non è applicabile senza modifiche o integrazione agli iscritti della sezione B. Lo stesso   può dirsi per il tariffario. Manca quell’impronta professionalizzante che dovrebbe essere caratteristica   di un corso di studi post­ lauream. Il problema dei requisiti della formazione all’attività di psicologo e   di psicoterapeuta è oggi all’ordine del giorno in tutti i paesi d’Europa e sono numerosi i tentativi delle   diverse associazioni professionali nazionale di coordinare   gli sforzi e mettere in comune i risultati   raggiunti. 

3.Gli psicologi clinici del futuro      

Per  le professioni sanitarie,  durante gli  anni  ’90, sono stati   in primo piano soprattutto i  problemi   economici che , in tutto il mondo occidentale, hanno provocato una diminuzione degli investimenti   nella cura, nella prevenzione e nella riabilitazione di tutte le malattie. Il problema ha coinvolto sia i   singoli professionisti che le istituzioni sanitarie. I professionisti della salute mentale sono indotti a   studiare strategie di intervento che rispondano al motto:” di più che meno”. Il bisogno di benessere   psichico della popolazione in generale è aumentato e le caratteristiche della domanda pongono agli   operatori sempre maggiori difficoltà. Questa situazione è caratterizzata dal fatto che pazienti sempre   più difficili devono essere aiutati in sempre meno tempo e a costi sempre più ridotti. Si richiede uno   sforzo   di   creatività   e   unì’attenta   analisi   della   domanda,   per   individuare   compiti   professionali   diversificati, che rispondano a bisogni che non sono solo quelli della cura nei setting tradizionali. Le   competenze   cliniche   in   psicologia   possono   essere   prezione   in   ambiti   di   intervento   che   vanno   dall’integrazione tra soggetti di culture diverse, al lavoro in istituzioni non sanitarie, alla promozione   della salute in fasce di utenti o di ambienti specifici, al rapporto con soggetti coinvolti in life events   stressanti ecc  si sente la necessità di esplorare forme e contenuti della professione clinica meno   consueti e talvolta imprevisti. Il problema di una legislazione carente o penalizzante non riguarda   solo gli psicologi italiani. Gli spazi per la psicologia clinica devono ancora essere conquistati appieno   e continuamente difesi.   In  letteratura,  è  abbastanza diffusa  l’opinione che  le  rivendicazioni degli   psicologi clinici in materia di ruolo sociale e di garanzie legislative devono essere accompagnate da   un più severo impegno della categoria nella formazione professionale. Bisogna che gli organi del   governo e il legislatore garantiscano il diritto degli psicologi clinici a una condizione adeguata ai loro   standard professionali e contemporaneamente gli psicologi clinici si impegnino a mantenere questi   ultimi al più elevato livello qualitativo, in risposta di un ‘adeguata consapevolezza dei propri doveri   professionali. 

2. Il problema del metodo in psicologia clinica

1.Significato e interpretazione

In materia di metodo della psicologia clinica, sono numerosi i contributi che ne sottolineano la natura   ermeneutico­ comprendente( o interpretativa o storico motivazionale). Bosinelli sostiene che con ciò  

sui intende la ricerca della fonte motivazionale del comportamento o del significato del sintomo. Il   concetto di interpretazione non è lineare. A Schleiermacher si rifà la concezione dell’interpretazione   come   strumento   specifico   del   metodo   clinico.   Tutti   gli   psicologi   clinici   sono   ,   più   o   meno   scientemente, seguaci di Schleiermacher. La loro operatività professionale si esprime nel tentativo di   leggere  dietro   l’opera  che   il   cliente/  autore  sottopone  alla   loro   attenzione,   cogliendone,   sotto   i   contenuti manifesti, contenuti latenti ignoti al cliente stesso  il metodo clinico è metodo indiziario. Il   paradigma indiziario di Ginzburg è un modello di spiegazione che si basa sulla ricerca sistematica di   tracce significative, su cui fondare la ricostruzione storica di un evento e l’identificazione di un autore   o di  una  fonte motivazionale.   Il  concetto di   indizio   rimanda al   lavoro giornalistico o all’indagine   poliziesca.   L’accento   posto   sulla   sistematicità   della   ricerca   e   sulla   strategia   non   occasionale   suggerisce il riconoscimento di un ‘intenzionalità nell’operare, che si traduce in una selezione dei dati   osservativi potenzialmente infiniti. E’ possibile leggere dietro                 ( interpretare) i fatti in modi   radicalmente diversi.   Il  concetto di   interpretazione non è   il  punto di  arrivo di  una riflessione sul   metodo della psicologia clinica, perché esiste un metodo anche dell’interpretazione. 

2.Metodi dell’interpretazione

Il concetto di interpretazione è al centro della teoria psicoanalitica. Nella psicoanalisi, il termine di   interpretazione ha il significato tecnico di “ interpretazione comunicata”al paziente, ossia definisce   quello   che  è   ,   per   l’analista,   lo   strumento  di   lavoro  per  eccellenza.  La   teoria   cognitiva,  quella   sistemica, il behaviorismo interpretano anch’esse il comportamento del paziente e non sono aliene   neppure dall’interpretazione comunicata. Quello che cambia nelle varie teorie è l’oggetto al quale si   applica l’interpretazione e il metodo con il quale essa viene costruita. Per esempio, oggetto della   teoria   sistemica,   per   quanto   riguarda   i   disordini   del   comportamento,   sono   gli   effetti   pragmatici(   comportamentali)della   comunicazione   umana  il   sintomo   assume   l’aspetto   di   un   vincolo, di una regola del particolare gioco di interazione. Per descrivere l’oggetto della psicoanalisi,   Freud sostiene che la psicoanalisi è  il  lavoro con cui si porta il malato a prendere coscienza dei   contenuti  psichici   rimossi.  Per  indagare oggetti  diversi  si   impiegano metodi  diversi.  Se dietro  la   malattia la psicoanalisi legge dei fattori pulsionali che il malato ha ignorato, si possono impiegare   l’introspezione e l’auto­osservazione come metodo. Quando la teoria sistemica considera i sintomi   una sorta di ingresso nel sistema familiare piuttosto che l’espressione di un conflitto intrapsichico, il   metodo è costruire delle assunzioni di meta comunicazione, dotate tutte di significato, che possono   definire   l’interazione   tra   i  membri   di   quel   sistema   familiare.   Le   diverse   interpretazioni,   perchè   presuppongono un oggetto e un metodo specifici,   rimandano a diverse  teorie  psicologiche,  che   giustificano questa specificità. 

3.Identità delle teorie psicologiche   

E’   fuorviante   porsi   il   problema  dell’identità   della   psicologia   clinica,   in   quanto   sotto   il   vocabolo   psicologia sono riunite discipline diverse.  In psicologia clinica ciascuna spiegazione rimanda ad una   corrispondente teoria psicogenetica del comportamento. Si è in presenza di scienze diverse, nella   misura in cui ciascuna di esse ritaglia degli oggetti specifici e si attiene ad una lista peculiare di   predicati, in base ai quali parla di questi oggetti. Agazzi sottolinea che ogni scienza ritaglia il proprio   ambito di oggetti nel senso che si attribuisce una lista di predicati specifici, servendosi dei quali parla   delle varie cose. Ogni scienza tende a costruire proposizioni vere in cui entrano quei suoi predicati   fondamentali  ed eventualmente altri  che si  possono ottenere definitoriamente a partire da quelli.   Ciascuno di essi dovrà essere corredato da alcune operazioni. ( manca pagina 53)  

4. Il problema della scelta 

Le diverse teorie psicogenetiche del comportamento sono scienze vere e proprie. Ciascuna di esse   dice il vero quando parla del proprio oggetto e ha buone probabilità di dire il falso quando parla di   oggetti diversi dal proprio. I diversi oggetti che ciascuna scienza ritaglia appartengono ad una cosa   comune( il comportamento umano, normale o patologico)nei confronti della quale l’imperativo della   comprensione resta irrinunciabile. Una più precisa identità di queste scienze è il prerequisito per la   costruzione di  un modello complesso del  comportamento( che non dimentichi   il  contributo delle   scienze biologiche e sociali). Le vicende quotidiane della cura pongono il problema di una scelta tra   le teorie e tra le loro applicazioni pratiche ( i trattamenti). Qual è il criterio attraverso il quale si sceglie   un trattamento? Quale terapia, derivata da quale teoria etiologica, è giusta per il sintomo specifico di   uno specifico paziente? Siamo al problema dell’interpretazione: che cosa vuol dire veramente un   sintomo e qual è l’intervento più efficace su di esso. Freud dice che l’interpretazione migliore è quella   incompleta. Il riconoscimento dell’ineliminabile parzialità degli sforzi umani di conoscenza induce lo   psicologo clinico al confronto tra opinioni, alla tolleranza per il punto di vista altrui. Il desiderio di   sapere qual è la causa di un comportamento rimane. Hutten aitìa in greco vuol dire sia causa sia   colpa:   il   discorso eziologico  non possiede solo  valenze noetiche(  sapere   il   perché),  ma anche  affettive( individuare la colpa per mondarla e per riscattarla). Ciascuna delle scienze psicologiche ha   un suo modello etiologico da proporre. Come si può scegliere? La scelta è già stata fatta( viene fatta   continuamente)   dal   cliente,   che   ha   optato,   fin   dall’inizio   del   disagio   che   lo   ha   portato   alla   consultazione, per la psicoanalisi, la teoria dei sistemi, la teoria cognitiva, il behaviorismo e così via.   Questa è un’altra delle molte scomodità della professione di psicologo clinico: dopo che si sono   impiegati anni a familiarizzarsi con un modello interpretativo, qualunque esso sia, si deve accettare di   metterlo ogni volta tra parentesi,  rendendosi disponibili  a  lavorare con  il  modello del paziente  bisogna essere disponibili ad ascoltare e a comprendere il particolare modo con il quale il paziente   ha organizzato la propria sofferenza e può organizzare la riconquista del benessere. Alcuni psicologi   costringono a forza il paziente entro il loro modello = errore nell’indicazione. La concezione contraria  

è quella che identifica nel paziente il  “ nostro migliore collega”, valorizzandone il  ruolo attivo nel   decidere di sé e del modo nel quale può essere aiutato. 

5. Diagnosi funzionale e metodo clinico in psicologia

La psicologia e la psicologia clinica dispongono di un patrimonio di conoscenze sufficientemente   ampio,   consensuale   e   consolidato,   che   può   guidarle   in   un  modo   di   procedere   ragionevole   e   razionale. Il  lavoro diagnostico è  indicato come il  luogo nel quale confluisce gran parte di queste   conoscenze  e   la   capacità   di   effettuare  una  diagnosi   del   funzionamento  del  paziente(  diagnosi   funzionale)  è   identificata come  il   requisito professionale che definisce  il   ruolo e  il  compito dello   psicologo clinico. Sono venute meno le critiche che per anni sono state rivolte all’attività diagnostica.   Le   critiche   erano   spesso   rivolte   allo   scarso   fondamento  metodologico   delle   diverse   procedure   diagnostiche. Man mano che la tecnica della diagnosi e il relativo strumentario ( testo logico) si sono   andati   affinando,   il   pregiudizio   antidiagnostico   si   è   stemperato   nella   ben   più   condivisibile   preoccupazione di ottenere diagnosi dotate di utilità clinica, logica e validità. Bisogna pronunciarsi a   favore  di   una  maggior   conoscenza  diagnostica  del  paziente  prima  della   presa   in   carico   in  un   qualsivoglia trattamento. Infatti, bisogna innanzitutto identificare quali sono i problemi principali del   paziente e poi mettere a punto un piano per avviarli a soluzione. Piani di trattamento basati solo su   una   classificazione   descrittiva   quale   quella   del   DSM­IV   non   producono   necessariamente   cambiamenti   nelle   cause   fondamentali.   Oggi   questi   approcci   sono   ormai   molto   distanti   dal   tradizionale concetto di indicazione al trattamento che coincideva con la valutazione all’idoneità del   paziente alla presa in carico secondo una della tecniche disponibili. Non è più il paziente che deve  dimostrare la propria idoneità , bensì è il clinico che deve pianificare un trattamento su misura per il   paziente, del quale è stato in grado di comprendere a fondo problemi, preoccupazioni , punti di forza   e   debolezza,   struttura   difensiva,   stile   di   relazione   :   in   una   parola   il   funzionamento,   lungi   sia   dall’etichetta nosografica che dalla  forzata riconduzione dei sintomi a una qualsivoglia eziologia,   aprioristicamente scelta. Questo modo di vedere le cose presuppone che lo psicologo clinico, nel   momento in cui costruisce la diagnosi, riesca a collocarsi emotivamente e cognitivamente al di qua   delle teorie psicogenetiche esistenti e delle tecniche terapeutiche che ne derivano: ossia usi una   teoria   e   una   tecnica   specifiche,   che   sono   quelle   del   lavoro   diagnostico.   La   possibilità   che   la   consultazione diagnostica finisca senza  l’indicazione di un trattamento ( e aiutando il  paziente a   capire quali sono gli elementi che – almeno per il momento­ rendono controindicato per lui qualsiasi   trattamento) è un buon esempio di cosa si intende quando si sottolinea l’importanza di evitare scelte   preordinate e intenzioni fuorvianti, sia del clinico che del paziente. Anche quest’ultimo, infatti, deve   essere agevolato nel compito di capire anziché di agire. Sempre più frequentemente è accaduto che   i   paziente   accogliessero   con   favore   e   talvolta   con   senso   di   sollievo   la   proposta   di   un   lavoro   diagnostico , ossia di una ricognizione precedente a ogni indicazione di una nuova terapia. Anche la  

proposta di usare strumenti diversi dal solo colloquio clinico nella maggior parte dei casi è stata   accolta   con   tranquillità   e   con   lo   sviluppo  di   una   buon   adesione   al   compito.   La   consultazione  diagnostica è l’occasione per parlare delle proprie paure, della delusione per i precedenti tentativi   terapeutici andati a vuoto, della propria sfiducia o della propria diffidenza senza l’incombenza di un   progetto   di   cambiamento,   che   viene   rimandato   a   un   successivo   momento   decisionale.   La   conduzione   di   una   consultazione   siffatta   richiede,   da   parte   del   clinico,   la   conoscenza   e   la   frequentazione di alcuni concetti e di una vera e propria metodologia. Oggi, sempre più spesso,   l’intervento   dello   psicoterapeuta   viene   richiesto   dopo   una   consultazione   diagnostica   condotta,   insieme la paziente, da un altro professionista, che assume il ruolo di inviante. Succede anche che la   situazione si   inverta:  alcuni  psicoterapeuti  avvertono  l’esigenza,  prima di  prendere   in  carico  un   paziente, di avviare quest’ultimo ad una consultazione diagnostica, condotta da un collega. Lang   descrive la distinzione tra psicologia clinica e psicoterapia: lo psicologo clinico, quando svolge la   propria attività professionale, fa delle consultazioni diagnostiche e si occupa di diagnosi funzionale;   quando conduce una psicoterapia si accinge ad un lavoro che ha un proprio razionale specifico. Non   tutti gli psicologi clinici sono anche psicoterapeuti; non tutti gli psicoterapeuti sanno fare gli psicologi   clinici.  Le maggiori  probabilità  di  successo terapeutico sono  legate alla capacità  di  capire quale   trattamento, fatto da chi, è più efficace per questo individuo con questo specifico problema, in questo   set di circostanze.        

3.Sistemi diagnostici nosografico ­ descrittivi   

1.Evoluzione storica dei sistemi nosografico­ descrittivi

1.1.Da E. Kraepelin alla fine della prima guerra mondiale

L’interesse verso una classificazione dei disturbi psichici aumenta con la fine del XIX secolo e l’inizio   del XX. In questo periodo nasce la psicologia clinica, la psicoanalisi ottiene i primi riconoscimenti   ufficiali e la psichiatria comincia a porsi alcuni interrogativi rispetto alla propria funzione terapeutica.   Questi  anni  sono contraddistinti  dalla comparsa del  sistema classificatorio  kraepeliniano e dalle   teorizzazioni di Meyer, che influenzano la psichiatria di indirizzo psicodinamico. La classificazione di   Kraepelin   assume  un’importanza  particolare   in   quanto,   da  questo  momento   in   poi,   la  malattia   mentale   entra   nella   medicina  Kraepelin   crede   in   una   eziologia   organica   del   disturbo,   pur   sostenendo la necessità di un’attenta analisi del comportamento del paziente in modo da capirne il   quadro clinico. E’ solo attraverso l’identificazione di alcuni sintomi che si perviene alla diagnosi dei   disturbi del soggetto. Il sistema classificatorio si rivela poco flessibile e parzialmente adeguato alla   realtà clinica dei pazienti, per cui si avverte la necessità di individuare nuovi approcci. In questi anni   la necessità di modificare e cambiare le classificazioni era avvertita e sostenuta soprattutto dagli   operatori e dai tecnici che dovevano affrontare i problemi del censimento. Se si dovevano classificare  

malattie diverse ed elaborare statisticamente i dati, era indispensabile avere categorie idonee in cui   includere i disturbi e / o crearle, qualora mancassero. I clinici, in questo periodo, hanno, nei confronti   della classificazione di Kraepelin , posizioni antitetiche: i sostenitori della tassonomia ricercano un   possibile razionale tra diagnosi e teoria della tecnica terapeutica, mentre gli oppositori attribuiscono   alla classificazione un valore limitato, ritenendola di scarso ausilio per il trattamento del disturbo del   paziente. Le modificazioni dei sistemi classificatori sono la conseguenza dell’evoluzione di scuole di   pensiero diverse, che definiscono in modo differente il disturbo psichico: hanno una connotazione   ideologica. E’ la copresenza di queste diverse ideologie,in conflitto tra loro, a rendere quanto mai   travagliata l’applicazione dei principi base della tassonomia e a ostacolare la definizione di paradigmi   consensuali.

1.2 Dalla prima alla seconda guerra mondiale     

Con la prima guerra mondiale, il lavoro degli psicologi clinici si rivolge soprattutto a pazienti adulti( in   prevalenza reduci). Nel momento in cui la psicologia clinica viene legittimata ad occuparsi di disturbo   psichico, i modelli teoretici fino ad allora in uso perdono la loro unicità e vengono proposti modelli più   congrui con il nuovo orientamento. Inizia un processo di de medicalizzazione del disturbo psichico,   che durerà fino alla comparsa del movimento dei neo­kraepeliniani. Viene messo in discussione il   modello organo genetico del disturbo psichico e vi è un ‘importante cambiamento della concezione   dei disturbi, che da monocausale diventa pluricausale           ( un disturbo ha determinanti diverse,   che non si escludono a vicenda). In questo periodo, l’interesse per la tassonomia è prevalentemente   appannaggio degli psichiatri, che ritengono che una tassonomia valida e attendibile rappresenti uno   dei  pochi  strumenti  a  loro disposizione per  legittimare  l’ingresso della psichiatria nella medicina   ufficiale. La standard Classified Nomenclature of Diseases   è  il  prodotto della collaborazione tra   l’American Psychiatric Association e la New York Academy of Medicine. Pubblicata nel 1933, non   incontra il favore dei clinici, che ne rifiutano l’impiego. In Europa, gli psichiatri impegnati nella ricerca   lottano per avere una classificazione, mentre i clinici manifestano scarso entusiasmo in merito. Viene   riconsiderata  la proposta di un’unica nomenclatura delle cause di  decesso applicabile  in  tutte  le   nazioni: il risultato è una nomenclatura che costituirà la base per l’ICD( sistema classificatorio inglese   e del Commonwealth).  

1.3.La seconda guerra mondiale e la ricerca di una classificazione internazionale 

Nel 1948, il WHO pubblica la VI edizione del Manual of the International Statistical Classification of   Diseases, Injuries and Causes of Death che , per la prima volta, include la classificazione dei disturbi   psichici. Gli operatori psichiatrici statunitensi rivolgono a questo sistema di classificazione la critica di   non   diagnosticare   malattie   quali   la   demenza,   i   disturbi   dell’adattamento   e   i   molti   disturbi   di   personalità. In quel periodo, gli USA si avvalgono di 4 sistemi classificatori insoddisfacenti, sia pure  

per motivi diversi, e tra loro in conflitto. Un’alta percentuale di psichiatri avverte la necessità di un  nuovo sistema classificatorio rivolto ai disturbi di personalità e alle reazioni transitorie allo stress; altri   evidenziano soprattutto la mancanza di una nomenclatura uniforme. Si richiede che il nuovo sistema  di   classificazione(  Diagnostic  Statistical  Manual,   1952)   sia   di   facile   applicazione   e   rispecchi   il   pensiero psichiatrico americano contemporaneo. Anche a livello internazionale si inizia ad avvertire   la necessità di una nomenclatura unica, che dia accesso alle informazioni raccolte da operatori di   differente provenienza e orientamento e presso istituzioni diverse. Nel 1959, il WHO  costituisce un   comitato per  la revisione dei sistemi classificatori  in  tutto  il  mondo. I  lavori della commissione si   concludono, alla fine degli anni ’60, con la messa a punto dell’ICD­8, che diventerà operativo nel   1968,   con   la  quale   il  DSM­II   cercherà   un  criterio  di   uniformità.  Con  l’adozione  del  DSM­II,   gli   psichiatri americani fruiscono, per la prima volta, di categorie diagnostiche che appartengono ad una   classificazione   internazionale   delle  malattie,   anche   se  è   evidente   che   i   clinici   di   diversi   paesi   continueranno   a   definire   alcune   categorie   di   disturbi   mentali   in   modi   differenti.   Contemporaneamente,   il  modello  organo centrico diventa biomedico ed è  affiancato dai  modelli   psico e sociogenetico. Mentre la psichiatria cerca di identificare il fattore biologico sotteso ad ogni   disturbo   psichico,   gli   altri   orientamenti   ricercano   i   possibili   nessi   causali   tra   meccanismi   eziopatogenetici non organici( di diversa natura), segni e sintomi. 

1.4.La necessità di un paradigma scientifico

Nel ventennio tra il 1950 e il 1970 si registrano cambiamenti importanti, come la scoperta di nuovi   farmaci, la nascita di strutture intermedie e la comparsa di nuove forme di psicoterapia. Bellak si   riferisce a queste innovazioni come la seconda e la terza rivoluzione psichiatrica. Diviene inevitabile   riconoscere l’esigenza di un rapporto ottimale tra parametri e finalità diagnostiche. Un’enfasi sempre   maggiore viene posta sulla validazione empirica delle diagnosi psichiatriche, che avviene attraverso   un processo a 5 fasi: descrizione clinica accurata, ricerche di laboratorio, distinzione rispetto ad altri   disturbi contigui, follow up e ricerche familiari. 

1.4.1. I criteri di Feighner e i Research Diagnostic Criteria. 

La comparsa di un numero crescente di psicoterapie, i problemi sorti in seguito al cambiamento della   legislazione   manicomiale,   gli   attacchi   da   parte   di   antipsichiatri   e   di   labelling   theorists   ( appartengono al movimento degli antipsichiatri e sostengono che le malattie mentali sono indici di   difficoltà personali, etiche e sociali)alla concezione medica del disturbo psichico, unitamente ad una   presenza sempre maggiore di psicologi clinici di formazione non medica, mettono in crisi l’identità   dello psichiatra e il suo ruolo. La risposta a questo stato di cose è  la nascita del movimento dei   neokraepeliniani:  gli  psichiatri  possiedono un comune consenso verso un orientamento biologico   (   che enfatizza  il   rapporto   tra  psichiatria  e   i   principi  medici   tradizionali)   e  dalla   ricerca  di   una  

scientificità oggettiva. Le idee propugnate dai neo­ kraepeliniani sono sintetizzabili in 9 punti: a) la   psichiatria   è   una   branca   della  medicina;b)   un   sistema   classificatorio   è   indispensabile   per   la   comprensione della psicopatologia e deve poter essere valutato empiricamente;c) la psichiatria si   occupa di persone malate, che richiedono un trattamento per disturbi psichici;d) esiste un confine   netto tra normalità e patologia;e) non esiste un’unica malattia mentale, bensì molte; f) l’attenzione   degli psichiatri deve essere rivolta soprattutto agli aspetti biologici della malattia mentale;g) bisogna   avere una precisa e mirata preoccupazione per la diagnosi e la classificazione;h) i criteri diagnostici   devono essere codificati  e deve esistere un’area di  ricerca che permetta  la  loro validazione con   tecniche differenti;i)   gli   sforzi   della   ricerca,  mirati   ad  aumentare   la   validità   e   l’attendibilità   della   diagnosi   e   della   classificazione,   devono   avvalersi   di   tecniche   statistiche.   Solo se si ha a disposizione un sistema tassonomico adeguato è possibile identificare la malattia. Il   sistema diagnostico  proposto  è  un  sistema nosografico­  descrittivo  categoriale  basato  su  criteri   diagnostici che permettono di rilevare i sintomi ricorrendo ad un livello di inferenza minimo. I criteri   diagnostici   di  Feighner  prenderanno   il   nome di  Research  Diagnostic  Criteria  e  alcuni  di   questi   saranno   inclusi   nel  DSM­III.   Inizialmente   finalizzati   alla   ricerca,   I   feighner  Criteria   saranno   poi   utilizzati nella pratica clinica quotidiana. Limiti: quanto più i criteri di inclusione / esclusione diventano   specifici, tanto maggiore è il rischio di esclusione dalla classe diagnostica. 

2.Dal DSM­III al DMS­IV: 

2.1.Caratteristiche: ( comuni a tutti i DSM)

Tutti i DSM sono creati sulla base del “ consenso degli esperti” , impongono un nuovo paradigma,   propongono   un   approccio   ateoretico,   si   avvalgono   di   un   sistema  multiassiale,   si   fondano   sul   presupposto che i disturbi psichici sono entità discrete, usano criteri diagnostici di inclusione e di   esclusione e sono costruiti ai fini di una maggiore validità e attendibilità diagnostica. 

2.1.1. L’approccio ateoretico 

I DSM pubblicati in questo periodo si basano su un approccio ateoretico rispetto all’eziologia e al   processo fisiopatologico. Non è realisticamente possibile pensare ad un ‘effettiva ateoreticità di un  sistema classificatorio. La creazione dei DSM è stata contraddistinta dal desiderio( che in realtà è   risultato  essere una speranza) di evitare teorie e ridurre inferenze. ( Manca pagina 72)

L’uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e   condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che   potrebbero essere trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo   problema   in   atto.   Un   sistema  multiassiale   fornisce   un   conveniente   schema   per   organizzare   e  

comunicare   l’informazione   clinica,   per   cogliere   la   complessità   delle   situazioni   cliniche   e   per   descrivere   l’eterogeneità   degli   individui   che   si   presentano   con   la   stessa   diagnosi.   Il   sistema  multiassiale ha richiesto un attento lavoro prima di essere accettato. 

2.1.3. I disturbi psichici come entità discrete

Questo assunto è di derivazione neokraepeliniana. 

2.1.4. I criteri di inclusione e di esclusione

La pubblicazione del DSM – III ripropone la necessità di una definizione chiara ed esplicita dei criteri   di inclusione ed esclusione. Con i criteri di inclusione ed esclusione prevale un approccio empiricista   alla nosologia. Ric: il manuale fornisce dei criteri diagnostici e non si occupa dei cosiddetti criteri   operativi o semiologici, cioè di come indagare la presenza / assenza di un determinato sintomo. Dato   che i criteri di inclusione e di esclusione servono per la diagnosi, ogni criterio dovrebbe riflettere una   caratteristica specifica del  disturbo e avere,  al   tempo stesso,  un potere discriminante  rispetto a   disturbi simili. In realtà, spesso, questo non avviene: i sintomi, che costituiscono le caratteristiche   essenziali   di   un   disturbo,   possono   avere   una   bassa   capacità   discriminante   per   la   diagnosi   differenziale  oppure  alcune caratteristiche altamente  discriminanti   per  un disturbo possono non   essere un elemento centrale della sindrome. 

2.1.5. La validità e l’attendibilità diagnostica

Uno degli obiettivi( sotteso alla creazione dei DSM) è ottenere una validità e attendibilità diagnostica   superiore a quella dei sistemi precedenti. Una classificazione è considerata valida quando raggiunge   gli obiettivi della comunicazione, del controllo( vale a dire è in grado di favorire la prevenzione e il   trattamento dei disturbi) e della comprensione. Ogni classificazione prevede quattro diversi tipi di   validità: a) validità apparente = accordo di massima sulla capacità di descrivere accuratamente un   disturbo; b) validità descrittiva = misura il grado in cui le caratteristiche specifiche di un determinato   disturbo sono effettivamente uniche per quel disturbo, in modo tale che una categoria diagnostica   rappresenti una sindrome relativamente specifica; c) validità di costrutto = insieme di evidenze che   supportano un modello teorico utile a spiegare l’eziologia di un disturbo o la natura del processo   fisiologico coinvolto;d) validità predittiva : permette di fare predizioni in termini di prognosi, risposta al   trattamento   che   saranno   successivamente   confermate.  Quest’ultima   validità   riveste   la  massima  importanza clinica. Bisogna trovare un adeguato equilibrio tra validità e attendibilità. 

2.2. Il DSM­IV   

A Frances e ai suoi colleghi è stato chiesto di produrre il DSM – IV in un arco di tempo troppo breve e   nel momento sbagliato. Si presenta una stanchezza nei confronti della continua ricerca di perfezione 

tassonomica, che viene avvertita come un fattore di disturbo rispetto alla possibilità di indagini più   cliniche. Le argomentazione addotte contro la pubblicazione del DSM – IV sono: a) l’esito di una   nuova revisione sarebbe quello di confondere i clinici; b) una revisione potrebbe creare diatribe inutili   su diagnosi specifiche; c) il DSM – III e il DSM – III­R hanno già introdotto importanti cambiamenti e   non c’è alcuna necessità di correzioni fondamentali; d) l’attenzione spesa per formulare definizioni e   gruppi di criteri diagnostici potrebbe determinare cambiamenti eccessivi e insignificanti. Nonostante   ciò , l’APA inizia a progettare una nuova edizione, al fine di renderla più agile, più utilizzabile nella   pratica clinica e di modificare alcuni criteri in base ai risultati delle ricerche sul campo, in modo da   aumentare la documentazione empirica su cui il sistema diagnostico è basato: a questo scopo , nel   1988 vengono indette 2 conferenze per discutere i problemi metodologici inerenti la stesura del DSM  – IV. La prima conferenza lavora sulle procedure da seguire per unificare e analizzare i dati che   provengono da ricerche diverse; la seconda si occupa di stabilire le linee guida per i cambiamenti dei   criteri diagnostici e di ridefinire le procedure per la revisione della letteratura, la selezione dei valida   tori, la revisione dei gruppi di criteri, la conduzione delle ricerche sul campo e risolvere i vari problemi   identificati dai gruppi. Da una parte si sostiene che la rapidità con cui avvengono le revisioni ostacola   lo sviluppo e  la verifica delle conoscenze necessarie per migliorare  i   fondamenti  scientifici  della   nosologia   psichiatrica,   dall’altra   si   imputa   l’esigenza   di   questa   nuova   edizione   alla   comparsa   dell’ICD­10, che impone l’aumento della compatibilità tra i due sistemi. In realtà: a) ogni revisione dei   DSM ha richiesto un tempo sempre maggiore ed è stata sempre più elaborata e complicata; b) la   base scientifica di questi cambiamenti spesso è discutibile;c) il processo di revisione è sempre un   attacco al sistema diagnostico in quel momento in auge e si conclude asserendo la superiorità del   nuovo sistema Kendler sostiene che c’è sempre un prezzo da pagare per il cambiamento.  

2.2.1.I cambiamenti: 

Sono proposti  tre altri  Assi  per ulteriori  studi,   relativi al  funzionamento difensivo, relazionale e a   quello sociale e lavorativo. La scala del Funzionamento difensivo prevede che il clinico indichi fino a   sette stili difensivi( o meccanismi di difesa) specifici, partendo da quello più rilevante e identificando   poi il livello difensivo predominante, osservabile nel paziente al momento della valutazione. I livelli   difensivi sono: a) alto livello adattivo = consente un adattamento ottimale nella gestione dei fattori   stressanti ; b) livello delle inibizioni mentali ( formazioni di compromesso): idee, sentimenti, ricordi,   desideri e paure considerati pericolosi sono tenuti fuori dalla coscienza;c) livello di lieve distorsione   dell’immagine: distorsioni dell’immagine di sé finalizzate a modulare il livello di autostima; d) livello   del  disconoscimento:  fattori  stressanti  sono tenuti   fuori  dalla coscienza e  la persona può  anche   imputarli   a   cause   esterne;   e)   livello   grave   di   distorsione   dell’immagine:   aumenta   il   grado   di   distorsione   o   di   attribuzione   erronea   dell’immagine   di   sé   o   degli   altri;   f)   livello   dell’azione:   il   funzionamento  difensivo   si   avvale   dell’azione  o  del   ritiro   da  essa;   g)   livello   della   sregolatezza  

difensiva: il fallimento dell’organizzazione difensiva comporta una frattura con la realtà. La Scala di   Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale permette al clinico di stimare il grado in cui una   famiglia o un’altra unità sociale soddisfano i bisogni affettivi o strumentali dei suoi membri, nelle aree   relative alla risoluzione, di problemi, all’organizzazione e all’atmosfera emozionale. A) Soluzione dei   problemi: capacità di concordare obiettivi, regole e attività abituali; adattabilità allo stress, capacità di   comunicazione e di risolvere i conflitti; b) organizzazione: mantenimento dei ruoli interpersonali e dei   confini dei sottosistemi, funzionamento gerarchico, accordi e  distribuzione dei poteri, delle funzioni di   controllo e delle responsabilità; c) atmosfera emozionale: tono e gamma dei sentimenti, qualità delle   cure,  dell’empatia   ,  del  coinvolgimento e dell’attaccamento­  affidamento,  condivisione dei  valori,   reattività affettiva reciproca, rispetto e riguardo, qualità del funzionamento sessuale. Sono previsti 5   livelli di funzionamento e la possibilità di  indicare se le informazioni raccolte sono insufficienti.La  Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo si differenzia dalla Scala di Valutazione   Globale del Funzionamento per il fatto di essere focalizzata sul livello di funzionamento sociale e   occupazionale e di  non  tenere direttamente conto della gravità  della sintomatologia psichica del   soggetto. Valuta anche se una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo sia imputabile   ad una condizione medica generale. Può essere usata per valutare il funzionamento in periodi di   tempo sia attuali che non. La valutazione avviene su un continuum da 1 a 100, con la possibilità di   indicare   l’insufficienza  delle   informazioni   raccolte.  Questi   strumenti   rappresentano   il   tentativo  di   implementare la diagnosi nosografica arricchendo il sistema multiassiale. 

2.3. Verso il DSM­V

Nel 2000 è stato pubblicato il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition,   Text Revision, che integra nel testo del 1994 tutte le informazioni ricavabili da un’estensiva review   della letteratura successiva alla pubblicazione del DSM­IV. Il dibattito attorno al sistema diagnostico   rappresentato dal DSM non ha conosciuto sosta e numerosi clinici e ricercatori si stanno misurando   con il  compito di compilare una sorta di agenda che contribuisca a identificare e stimolare ampi   campi di ricerca che possono modificare in modo sostanziale il limitato paradigma di classificazione   attualmente in uso. Philips et al. Hanno identificato alcuni dilemmas nella diagnosi psichiatrica, con   particolare riferimento al  DSM, per  i  quali  vengono suggerite alcune soluzioni:  a)  si  propone  la   categoria   “   disturbi   dello   spettro   ossessivo   –   compulsivo”   che   potrebbe   raccogliere   diverse   manifestazioni patologiche accomunate dalla matrice ossessiva; b) vengono discussi i contributi che   le neuroscienze possono fornire alla comprensione diagnostica e alla pratica clinica di numerosi   disturbi; c) si propone una più specifica attenzione ai disturbi mentali sottosoglia e si afferma che i “   disturbi relazionali sono disturbi psichiatrici”; d) viene discussa l’utilità di continuare a classificare i   disturbi di personalità in un asse separato.                                   Viene proposto un ripensamento anche   dell’attuale sistema a cinque assi.  Potrebbero poi  essere  inclusi  alcuni assi  addizionali:  a) asse  

neuroevolutivo( disturbi cognitivi e dell’apprendimento in età giovanile);b) asse genetico ( markers di   vulnerabilità ai disturbi psichiatrici); c) asse farmacologico ( markers metabolici e patterns di risposte   farmacologiche peculiari);d) asse culturale( pattern di esperienza o di comportamento che possono   essere influenzati dalla cultura). L’interesse per l’eziologia ( genetica, ma anche ambientale) sembra   recuperato e valorizzato non solo a fini clinici, ma anche per una diagnosi più solidamente fondata. Il   giustificato interesse per le moderne tecniche di neuroimaging e per i vari markers biologici non va a   scapito   dell’importanza   che   è   doveroso   attribuire   alle   determinanti   ambientali.   Emde   e   Reiss   ritengono che i disturbi relazionali hanno consistenti radici biologiche. Alcuni autori hanno messo a   punto strumenti che possono implementare l’attuale struttura del   DSM, in attesa dei cambiamenti   annunciati. 

2.4. L’asse V di J.A.Kennedy

L’asse V di J. A. Kennedy ( 2003) ( o asse K) è  il   risultato di anni di studio alla ricerca di uno   strumento alternativo alla scala per la valutazione globale del funzionamento contenuta nel DSM­IV.   La critiche al GAF hanno riguardato soprattutto l’insufficiente chiarezza dell’oggetto di assessment,   conseguente   al   fatto   che  modalità   di   funzionamento   del   soggetto   e   sintomi   non   sono   tenuti   adeguatamente distinti. L’asse V propone una valutazione rapida del funzionamento globale di un   soggetto. L’asse K è composto da 7 sottoscale: a) Deficit psicologico : valuta la presenza di sintomi   psicologici di vario genere e permette di rilevare il funzionamento psicologico del paziente, vale   a   dire se e fino a che punto la presenza di sintomi ha interferito con la capacità di funzionare; b) abilità   sociali:   valuta   il   funzionamento   sociale   del   soggetto,   indicando   le   capacità   interpersonali,   comunicative   e   comportamentali;   c)   manifestazioni   di   aggressività:   sottolinea   la   presenza   di   tendenze auto o etero – aggressive; d) attività di vita quotidiana e abilità professionali:  valuta la   presenza di  abilità  di  gestione della vita quotidiana e  le capacità  scolastiche e professionali  del   soggetto; e) abuso di sostanze: distingue tra l’uso e l’abuso di sostanze e tra l’abuso di alcol e quello   di droghe; f) deficit medico – sanitari: include tutti i sintomi che possono compromettere la salute   fisica del soggetto; g) disturbi aggiuntivi:identifica e qualifica i   fattori stressanti,  inclusi  i  problemi   economici, legali e ambientali. Ogni scala presenta punteggi da 5 a 100( da una maggiore ad una   minore disabilità);  ad ogni  multiplo di  5 corrisponde un determinato  livello di   funzionamento del   soggetto nell’ambito misurato dalla singola scala. I valori delle 7 scale possono essere condensati in   un unico punteggio, che è valore di funzionamento globale, fondato sulla media dei valori ottenuti   dalle prime 4 scale dell’asse V. 

3.Conclusioni     

Nel  momento   in  cui  si   riunisce un gruppo di  persone per   risolvere  un problema nosologico,  è   evidente che il processo decisionale avviene attraverso criteri diversi e che il risultato finale è spesso  

frutto  di   una  lunga  negoziazione  tra  prospettive   tra   loro   in   conflitto.  E’   importante   ricercare  un   possibile punto di equilibrio, avendo chiaro che non saranno certo il DSM­V o l’ICD­11 a risolvere i   problemi della classificazione né a offrire soluzioni  laddove  il  clinico non riesca ad  identificare  il   disturbo. L’unico modo per migliorare la nosologia è quello di allontanarsi dai preconcetti e cercare di   indagare quanto non si sa. 

4. Sistemi diagnostici interpretativo ­ esplicativi  

Ogni sistema diagnostico interpretativo – esplicativo costituisce l’applicazione di una specifica ( e   corrispondente)   teoria   del   comportamento(   psico­   organo­   o   sociogenetica)   ,   che   viene   poi   successivamente applicata anche in una particolare tecnica terapeutica. Le teorie psicogenetiche   sono le più numerose( psicoanalitiche, cognitive, comportamentali, sistemiche …); le teorie organo   genetiche hanno proliferato grazie allo sviluppo della psichiatria biologica. Oggi sono sempre più   frequenti le sinergie, a livello diagnostico e terapeutico, tra diverse teorie, non solo di uguale matrice,   ma anche di matrici diverse. Il valore e il significato dei sistemi diagnostici interpretativo­ esplicativi   consistono nel fatto di intendere la genesi( ossia la causa e l’evoluzione) di un fenomeno patologico   come elementi necessari per definire ( e anche per catalogare) il fenomeno stesso. Nella prospettiva   interpretativo­ esplicativa, è indispensabile, per conseguire una conoscenza adeguata e utilizzabile   formulare una teoria etiologica( cioè causale). La teoria etiologica permette di gerarchizzare i sintomi   e di individuare le cause. Nessun sistema diagnostico interpretativo­ esplicativo può essere assunto   in modo assoluto, qualsiasi matrice esso abbia: si  tratta di strumenti determinati,  che richiedono  ciascuno conoscenze particolari e la familiarità con chiavi specifiche di lettura della psicopatologia   Ogni   schema  interpretativo  –  esplicativo  è   un  sistema  incompleto.  Ne deriva   la  necessità   di   pensare ad una genesi multi determinata dei fenomeni , proprio perché ogni sistema interpretativo –   esplicativo non può proporsi come esaustivo. Ciascun sistema interpretativo­ esplicativo descrive, di   quella cosa comune che è  il  comportamento umano normale e patologico, aspetti particolari che   costituiscono  il  proprio oggetto di   indagine peculiare(   la cosa è  scomponibile  in diversi  oggetti).   Ciascun oggetto ha pari dignità rispetto agli altri. Questo modo di vedere le cose non deve essere   confuso con il cosiddetto “eclettismo”. I clinici oggi spesso parteggiano per questa o quella chiave   esplicativa, che spesso esclude tutte le altre o assegna loro un ruolo solo marginale. Il quadro di   riferimento entro  il  quale comprendere  i   fenomeni patologici  è  a priori,  nella  testa dell’operatore.   Nell’eclettismo, la teoria esplicativa è sempre a priori, anche se nella mente dell’operatore c’è posto   per più di una chiave di lettura  non si forzano i fatti entro gli schemi della teoria, ma si creano le   condizioni perché dai fatti emerga la teoria che li spiega nel modo più chiaro e utile. 

1. Segni e sintomi       

Nell’ottica   di   un   sistema   interpretativo­   esplicativo,   l’attenzione   ai   sintomi   o   ai   comportamenti   sintomatici è necessaria, ma non sufficiente    i sintomi sono solo il punto di partenza, perché la   potenza del  sistema si  esprime proprio  nel   leggere  dietro   il  materiale  osservativo  per  costruire   un‘interpretazione eziologica(  vs:  sistemi  nosografico  –  descrittivi:   sono orientati  ai   sintomi  e ai   comportamenti). La semeiotica, in un sistema interpretativo­ esplicativo, implica la lettura anche di   quei comportamenti del paziente e del suo intorno che possono non avere valore di sintomi e / o   persino non essere presenti, bensì richiedere un processo di inferenza a partire dai dati osservativi e   relazionali,   che   rimandano   ad   altri   dato   non   ancora   evidenti.   Lo   sforzo   interpretativo   richiede   un’attenzione a tutto campo e la disponibilità ad utilizzare la contraddittorietà dei dati clinici come  segnali della peculiarità di un malato invece che di una sindrome. A questi dati che provengono da   un ‘osservazione allargata si dà  il  nome di segni. Il  termine segno appartiene già al vocabolario   medico,  con  il   significato di   indicatore di  determinate entità  altre,  diverse dal  segno  in  sé,   che   concorrono  alla   formulazione  della   diagnosi.   In   psichiatria   e   in   psicologia   clinica   il   segno  può   apparire   spontaneamente   all’osservatore   o   richiedere   qualche   particolare  manovra   per   essere   evidenziato. Tutti i sintomi sono segni, ma non viceversa. I sintomi sono segnali forti, mentre i segni   possono   essere   segnali   deboli.   Il   soggetto   umano   produce   più   segni   che   sintomi   e   i   primi   costituiscono l’insieme di riferimento più vasto all’interno del quale si collocano necessariamente i   secondi. La nosologia / nosografia si  lega per definizione al sintomo; l’orientamento ai sintomi è   inevitabile nella psichiatria descrittiva. L’interpretazione legge dietro ai sintomi aiutandosi con i segni.   In chiave nosografico – descrittiva, il sintomi rimanda solo a se stesso o ad altri sintomi: il discorso è   finito. In chiave interpretativo – esplicativa,  il  sintomo è un segno e rimanda ad altri  segni  in un   processo che è infinito e quindi incompleto. 

2.   E’   possibile   un’integrazione   tra   i  modelli   nosografico­   descrittivo   e   interpretativo   –   esplicativo?

Poco dopo la pubblicazione del DSM­ III­R, Giovacchini scrisse di ritenere impraticabile il progetto di   aggiungere al Manuale un asse VI orientato al trattamento. Questo parere faceva seguito alle dispute   sul mancato inserimento nel DSM di assi relativi ai meccanismi di difesa, al contesto familiare e alle   indicazioni del trattamento. Oggi, dopo la pubblicazione del DSM­IV, che include alcune scale, la   situazione è parzialmente cambiata, in quanto, al di là del loro effettivo valore diagnostico, questi   strumenti rappresentano il tentativo di espandere il sistema multiassiale in direzioni tradizionalmente   estranee alla psicopatologia descrittiva. Tutto ciò che nel DSM non appartiene al suo tipico approccio   symptom­ behagvior  oriented appare  inevitabilmente giustapposto e accessorio.  Tuttavia non va   sottovalutato  il   fatto che anche  il   rappresentante più  cospicuo dei  sistemi nosografico­  descrittivi   dimostri interesse per l’esplorazione di aree del funzionamento psichico( l’organizzazione difensiva)   e relazionale, rispetto alle quali l’assunto dell’osservazione obiettiva e dell’ateoreticità non può che 

mostrare la corda. Sembra aperta la strada per porsi qualche domanda sulle cause di quel conflitto o   di uno stress che nasce dentro il soggetto anziché fuori di lui. D’altra parte, i sistemi interpretativo –   esplicativi hanno una particolare capacità di contagio, rispetto alla quale un sistema nosografico­   descrittivo può salvaguardarsi                 ( ossia preservare la propria ateoreticità) solo ricorrendo a   misure di isolamento. Allo stato attuale delle cose, possiamo solo stare a vedere se le future edizioni   del DSM accoglieranno la proposta di questi nuovi assi oppure la rigetteranno, rinvigorendo la scelta   di una classificazione esclusivamente sintomatologico­ comportamentale. 

3.Verso un sistema interpretativo­ esplicativo clinicamente fondato  

La costruzione di un sistema interpretativo – esplicativo integrato del comportamento umano normale   e patologico presuppone la possibilità che le teorie biologiche, psicologiche e sociali del disturbo   mentale riconoscano ciascuna la parzialità del proprio punto di vista e – al tempo stesso, l’utilità dei   punti di vista diversi dal proprio, in uno sforzo di collaborazione anziché di concorrenza. Per la rapida   usura che subiscono taluni termini del linguaggio scientifico, è oggi difficile parlare di integrazione tra   sistemi interpretativo – esplicativi,  perché non indica con sufficiente immediatezza il  presupposto   metodologico nuovo, che può risolvere le attuali contrapposizioni. Di fronte al disturbo di un paziente,   è opportuno che configgano nella mente del clinico la spiegazione biologica e quella psicologica,   l’interpretazione sistemica e quella cognitiva e così  via.  Ciascuna di  essere vince o perde o si   completa con gli apporti delle altre, man mano che gli elementi clinici raccolti nel lavoro diagnostico   danno sostanza ad una diagnosi funzionale del disturbo del paziente. E’ importante il fatto che, a   proposito di alcuni quadri patologici, vengano presi in considerazione simultaneamente più eziologie   psicogenetiche, sia a livello della diagnosi che della terapia. Si può solo guardare con interesse al   nuovo orientamento che tenta una lettura trasversale dei disturbi, basandosi su un costrutto o tratto   specifico. Nella realtà del lavoro quotidiano, il problema che si pone al clinico è la scelta della chiave   interpretativa ( e terapeutica) più utile al paziente. Se diamo per scontata la concorrenza di molteplici   fattori   etiologici,almeno   nelle   situazioni   patologiche   più   gravi,   comprendiamo   che   le   maggiori   garanzie di un intervento corretto si hanno quando è possibile stabilire una gerarchia tra i fattori che   inducono il disturbo e affrontare ciascuno di essi nel modo adeguato. Il conflitto, nella mente del   clinico, tra le diverse spiegazioni possibili, è il  motore del ragionamento che porta a stabilire una   diagnosi e a instaurare una o più terapie.       

1.Il trattamento psicoanalitico

1.Psicoanalisi, metodo di indagine e terapia. Le origini

Nell’opera freudiana, il termine psicoanalisi compare per la prima volta nello scritto in lingua francese   “ L’ereditarietà e l’etiologia delle nevrosi” ed è da Freud attribuito al metodo esplorativo usato da   Breuer  e da  lui  stesso per   risalire  all’origine dei  sintomi   isterici.  Freud,  che si  considera  legato  

all’insegnamento di Charcot, polemizza con alcuni allievi di costui, che considerano fondamentale la   predisposizione ereditaria nel determinare l’insorgere della malattia isterica  Janet aveva sostenuto   che all’origine dell’isteria vi fosse un restringimento del campo della coscienza che lasciava spazio a   idee fisse e automatismi( i sintomi). Janet aveva chiamato analisi psicologica proprio il procedimento   terapeutico, che consisteva dapprima in una lunga osservazione dei sintomi, cui doveva seguire la “   sintesi psicologica”, ottenuta con l’applicazione di vari metodi suggestivi, volti a far reintegrare nella   coscienza del paziente le rappresentazioni ed emozioni patogene. Per Freud questa seconda fase   non era necessaria, in quanto lo scopo dell’analisi non era la classificazione gerarchica dei sintomi,   ma la ricerca del trauma infantile originario e dei relativi legami con la difesa che ne era conseguita e   infine con i sintomi. Freud affermava in maniera rivoluzionaria che la malattia isterica derivava da una   difesa contro gli  effetti  a   lunga distanza di  un  trauma  iniziale.  Ascoltando  le  comunicazioni  dei   pazienti  sotto  l’influsso  ipnotico,  Freud aveva di   fronte  il   legame necessario  tra  traumi,  difese e   sintomi. A tale legame corrispondeva quello attuale tra emozioni e rappresentazioni rimosse, che   continuavano ad agire sotto la superficie della coscienza. Freud affermava anche che: a) i fenomeni   psichici vanno considerati interrelati nel tempo; b) vi è un determinismo economico alla base di tutte   le   formazioni  psichiche;c)  ciascun aspetto o  fenomeno psichico è   caratterizzato  da un estrema   complessità.   Questa   visione   implicava   che:   1)   ci   si   svincolasse   dal   presente   psichico   come   riferimento prevalente;2) i sintomi e le altre formazioni psichiche indotte dalla malattia andasse visti   come prodotti complessi e maturi di uno sviluppo psichico condizionato dai traumi subiti, a loro volta   rispecchiati nel sintomi;3)nella psiche si poteva sempre rinvenire una tendenza alla riorganizzazione   delle carenze fino a ricostituire l’originaria complessità. Il paziente aveva modo di essere attore della   terapia. Inizialmente Freud era convinto che i suddetti processi fossero attivati quasi naturalmente,   sotto l’influsso del medico. Più tardi, accorgendosi della presenza delle resistenze, si renderà conto  del   ruolo   fondamentale  del   transfert.  Lo  strumento principe della  psichiatria  ottocentesca(   il   cui   settore   principale   era   la   psichiatria   dinamica),   l’osservazione   del   paziente,   viene   sostituito   strutturalmente dalla relazione con il paziente, la quale era contenuta entro le regolarità della vita   psichica già  note al   terapeuta.  E’  presenta  l’idea di  setting,   inteso come struttura di  prerequisiti   mentali e metodologici presenti al terapeuta per poter svolgere la sua attività in modo controllabile sia il metodo delle libere associazioni sia l’interpretazione del sogno possono essere usati da Freud   come applicazioni, entro la situazione clinica, delle teorie e delle conoscenze che egli  aveva già   come neurofisiologo e psicopatologo. La possibilità, propria del metodo psicoanalitico, di cogliere   dinamiche psichiche elementari allo stato nascente permetteva di ipotizzare i fattori comuni al di sotto   di   quadri   clinici   diversi.  A  Freud   viene  attribuita   una  particolare   influenza  nella   risoluzione  dei   problemi tecnici della nevrosi; egli avrebbe contribuito alla migliore definizione differenziale di nevrosi   e psicosi. Freud avrebbe ritenuto che le psicosi non potessero essere trattate psicoanaliticamente a   causa dell’incapacità dello psicotico a stabilire il transfert. Freud venne guidato dalla preoccupazione  

di mettere in evidenza il meccanismo psicogeno che sta alla base delle diverse affezioni. Egli vedeva   tutte   le  manifestazioni   psichiche   costituite   lungo   un   continuum   che   raccorda   rigorosamente   la   normalità alla patologia. Il continuo gioco di riflessi tra normale/ nevrotico / psicotico è basato sulla   grande   economia  metodologica   che   Freud   riesce   a   realizzare   alle   origini   del   suo   procedere   terapeutico,   instaurando quei  nessi   tra  clinica,   tecnica  terapeutica e  teoria,  che costituiscono  la   grande forza di attrazione e anche di rottura della psicoanalisi nel panorama delle teorie e delle   tecniche a lei contemporanee. 

2.Interpretazione dei sogni e libere associazioni

Per Freud, il sogno è “ la via regia verso l’inconscio”; ma la via per arrivare all’interpretazione del   sogno  furono  le   libere  associazioni.  Va sottolineata   l’originalità   freudiana nel  saper  collegare  le   “ teorie intermedie” che andava di volta in volta formulando: in questo caso, la teoria dell’isteria e la   teoria del sogno. Il ponte tra questi due ambiti è dato dalla visione­ complessa e moderna­ che Freud   ha della memoria e dei processi­ decorsi associativi. Freud vedeva la memoria come un complesso   di sistemi mnestici, paragonabili ad archivi ordinati secondo criteri diversi, cronologici, associativi, di   accessibilità   alla   coscienza.  Uno stesso elemento  psichico  può   comparire   in  diversi   sistemi  ed   associarsi  ad altri,  ma  il   legame associativo che così  si  crea è  di   tipo energetico,  ovverosia di   carattere emotivo/ affettivo ed è  questa  la novità  della  teoria associazionista freudiana rispetto a   quelle sperimentali  precedenti.  Si  pensa che nella  terapia  i  decorsi  associativi,  se  lasciati   liberi,   conducano automaticamente ai  complessi   inconsci  che  tormentano  il  paziente.  Freud  le chiama  libere associazioni  a motivo della prescrizione,  data al  paziente,  di   lasciare  libero  il  pensiero di   seguire il suo corso che è determinato dall’economia emotiva del momento. Le leggi di associazione   hanno validità generale, ma vengono di volta in volta influenzate dalla dinamica emotiva. Oggetto   dell’osservazione del terapeuta è l’eccezione che il paziente produce nella sua particolare situazione,   in quanto investe emotivamente legami associativi al di fuori delle modalità più frequenti. Questo   conflitto – e compromesso­ tra le leggi associative generali e li situazioni psichiche particolari appare   nel sogno, la cui lettura è possibile perché nel sogno il conflitto si manifesta nella creazione di un   linguaggio particolare. Il metodo delle libere associazioni ha un valore basilare per la psicoanalisi in   quanto: a) è fondato in parte sperimentalmente;b) ha conferma in altre tradizioni scientifiche; c) nella   situazione clinica offre la possibilità di focalizzare il lavoro del paziente, sottraendo il terapeuta alle   aleatorietà del suo racconto; d) permette di maneggiare i decorsi del sogno; e) fonda lo strumento   interpretativo, destinato a divenire il cuore stesso della cura. 

3.Resistenze, suggestione, transfert     

Freud  riconosce  la  presenza di  aspetti   transferali  anche  in  altre   relazioni  che non siano quella   analitica, ma resta convinto che di   transfert  vero e proprio si  può  parlare solo a proposito della  

psicoanalisi.  Lo scopo della cura è  di   fornire all’Io del paziente un maggior grado di  autonomia   sottraendolo alla necessità di rivivere, continuamente e coattivamente, le modalità delle sue relazioni   infantili.  Si  può  vedere  l’ampiezza dell’evoluzione verificatasi   tra  l’idea  iniziale di   transfert,   inteso   come trasferimento di rappresentazioni inconsce sulla figura dell’analista, fino alla complessa visione   finale,  in cui   il   transfert  è  utilizzato per  il   rafforzamento dell’Io,  quindi  non è  solo strumento del   processo   analitico,  ma   sua   struttura   fondante.   Punto   di   svolta   nella   concezione   freudiana   del   transfert è  il  riconoscimento dell’Edipo    la dinamica trans ferale può essere collegata a quella   evolutiva, di cui la fase edipica è il culmine. Per Freud il transfert diviene sia l’oggetto del processo   analitico sia lo strumento per orientarlo: il transfert si stratifica. La psicoanalisi ha il suo inizio effettivo   con l’instaurarsi di una nevrosi da transfert, la cui risoluzione è tra gli scopi della cura in quanto essa   è una sorta di riedizione della nevrosi infantile effettivamente verificatasi. Freud ritiene che il transfert   e   la  nevrosi  di   transfert  siano singolarità  dell’ambito psicoanalitico­  e quindi  che questo   tipo di   transfert debba essere distinto dai transfert aspecifici che compaiono nell’ipnosi, nei rapporti medico­   paziente ed educativi. Tra i fattori specifici del processo analitico vi è l’interpretazione di transfert,   strumento principale di intervento della nevrosi sperimentale che dal transfert ha preso origine. Il   titolo di uno scritto di Freud è “ Ricordare, ripetere, rielaborare”: il transfert( ripetizioni di relazioni   arcaiche) si instaura perché al paziente viene chiesto di ricordare e perché si ripete si può elaborare.   L’area del transfert e della sua gestione è stata una delle più soggette ad evoluzione nella recente   storia della psicoanalisi.

4.Interpretazione, setting, controtransfert

In parallelo con lo studio del transfert, matura nella psicoanalisi quello dell’interpretazione, quale   fattore di evoluzione nell’ambito del trattamento. All’inizio, per Freud, l’interpretazione era ancora una   lettura  dei  dinamismi   inconsci  nel  paziente,  che,  colti  per   tempo dall’analista,  dovevano essere   comunicati al paziente stesso non appena fosse stato emotivamente in grado di comprenderli. A   poco   a   poco,   il  momento   e   il  modo  di   comunicazione   l’interpretazione  divengono   sempre   più   importanti.   L’interpretazione veniva  a  connettersi   strettamente  con   le  altre   regole  di   tecnica  del   trattamento, fino a subordinarle a sé. Quel complesso di procedure e norme che prende il nome di   setting   viene   applicato   per   consentire   il   dispiegarsi   del   transfert   e   la   somministrazione   dell’interpretazione. Gli aspetti esteriori del setting sono solo una manifestazione e una condizione   perchè si stabilisca un setting interno( una specifica organizzazione mentale) da parte dell’analista,   che deve coinvolgere  in qualche misura  il  paziente stesso perché   il   lavoro analitico proceda.  In   quanto strumento clinico, il setting ha il fine di strutturare la relazione comunicativa­ mentale, che si   stabilisce tra gli attori del processo analitico, fuggendo anche da elemento di sicurezza perché in tale   ambito si possano produrre le dinamiche emotive inconsce e temute. Una componente fondamentale   del setting è la neutralità analitica, che serve per mantenere un atteggiamento interpretativo. Freud  

vede l’analisi come una situazione in cui può prodursi una comunicazione da inconscio ad inconscio.   Ha   sempre   la   preoccupazione   di   creare   le   condizioni   perché   operi   una   sorta   di   specularità   comunicativa ed operativa tra analista e paziente. Per Freud,  il controtransfert è un fenomeno di   interferenza delle componenti inconsce non ancora elaborate dall’analista e come tale va controllato.   Più   tardi,   il   controtransfert   verrà   concepito   come   strumento   per   cogliere   aspetti   nascosti   della   continua interazione e integrazione profonda che caratterizza la coppia analitica. 

5.Evoluzione dei modelli e delle tecniche

La formulazione progressiva della seconda topica ( o teoria strutturale­ dinamica) tra il 1914 e il 1922   comportò   per  Freud  una  nuova   riflessione   sulla   tecnica.   La   visione   intersistemica  della   psiche   elaborata da Freud comportava una maggior cautela nel valutare i cambiamenti strutturali globali,   perché essa permetteva un’analisi più raffinata dei processi evolutivi e maturativi. La teoria strutturale   dinamica  introduceva anche a una comprensione diversa dei  conflitti   intra  ­  sistemici   ,  propri  a   ciascuna delle istanze( Io, Es e Super­ Io), all’interno delle quali era diventato possibile distinguere   delle formazioni psichiche diverse. In questa luce assumeva un sempre maggior rilievo il ruolo dell’Io,   sia come mediatore tra le esigenze delle altre istanze che come struttura organizzata autonoma.   Questa riconsiderazione dell’Io è legata alla revisione della concezione dell’angoscia, vista non solo   come l’esito tossico di un conflitto, ma anche nella sua funzionalità difensiva all’interno dell’Io. Tra il   1920­ 40  i problemi comuni a tutto  il  movimento psicoanalitico furono sicuramente:  il   tema della   genesi e del funzionamento dell’Io; l’estensione della tecnica analitica, oltre le nevrosi classiche, ai   disturbi   narcisistici.   L’attenzione   veniva   a   focalizzarsi   sulle   fasi   primitive   dello   sviluppo   e   sulla   relazione madre­ bambino; la nascita dell’Io veniva antedatata e il ruolo della fase edipica rivisto; la   formazione del carattere richiamava il ruolo organizzatore svolto dalle relazioni oggettuali. Rispetto a   questi   interessi   unificanti,   la   differenziazione   tra  modelli   diversi   nell’ambito   della   psicoanalisi   si   realizzava   nella   lettura   e   valutazione   dei   processi   pulsionali.   Per   esempio,   si   prendeva   in   considerazione la natura delle pulsioni sessuali e la distinzione tra queste e le pulsioni dell’Io. A   queste problematiche risale il fenomeno che contrassegna la psicanalisi già a partire dagli anni ’30:   la comparsa di diverse scuole psicoanalitiche, pur all’interno delle società freudiane. La psicoanalisi,   nata   per   l’opera  di   un   solo   uomo,  è   sempre   stata   un   fenomeno  di   gruppo.  Fu   la   formazione   dell’analista   ad   essere   codificata   nell’ambito   delle   società:   lo   psicoanalista   doveva   essere   in   precedenza analizzato in proprio e a ciò dovevano aggiungersi altre competenze, ma il momento   centrale restava quello analitico. La scelta di questo modello formativo implica anche lo sviluppo   della psicoanalisi come intrapresa scientifica, oltre che come opera terapeutica: a questo aspetto si   riaggancia  il  problema, ancora oggi  attuale,  dell’esercizio della  terapia analitica nell’ambito della   professione medica. Il movimento psicoanalitico trovò rapidamente un’organizzazione basata sulla   creazione   di   una   società   internazionale   con   proprie   riviste   e   congressi.   In   questo   contesto   si  

collocano   altri   due   fenomeni   ricorrenti   nella   storia   della   psicoanalisi:   le   varie   secessioni   e   la   formazione di nuove scuole. L’arco di questa parte della storia psicoanalitica va dai primi anni ’30 ai   giorni nostri. 

5.1. Sviluppi della psicoanalisi freudiana in Europa e negli Stati Uniti. 

Alla fine degli anni ’20, nel mondo psicoanalitico si stavano tentando nuove vie di applicazione della   psicoanalisi:   quella   fu   l’epoca   della   nascita   della   psicoanalisi   infantile,   di   cui   si   occuparono   soprattutto  Anna Freud e Melanie Klein.  Si  deve all’opera di  quest’ultima  la  formulazione di  un   apparato teorico – clinico che tende a rinnovare profondamente alcune parti della meta psicologia   freudiana. Klein riteneva che si potessero analizzare direttamente i bambini con l’uso del gioco quale   momento di comunicazione tra analista e paziente. A. Freud sosteneva che la psicoanalisi potesse   essere usata come strumento di cura indiretto, attivo sulle situazioni terapeutiche e in quanto mezzo   di osservazione della vita infantile, ma non come pratica terapeutica con i bambini. L’influenza di A.   Freud si esercitò nella direzione dei rapporti pediatria / psicoanalisi e fu molto sentita negli Stati Uniti,   dove furono sviluppate tecniche di osservazione della vita infantile. Klein operò in altro senso con un   gruppo di collaboratori che si riunivano intorno a lei nella società psicoanalitica inglese. A lungo   questa fu contraddistinta dalla presenza di tre gruppi: quello di A. Freud, quello kleiniano e un terzo   gruppo intermedio, al quale si usa assegnare personalità come quelle di Winnicott e Fairbairn, che   ebbero a loro volta influenza sugli sviluppi statunitensi. Il modello elaborato dalla Klein prende le   mosse dal carattere  innato delle pulsioni  distruttive, da cui   il   rapporto madre­ bambino verrebbe  condizionato. Sarebbero presenti già precocemente non solo un Io, ma anche un Super – Io arcaico   e   la   prima   fase   dello   sviluppo   infantile   sarebbe   interamente   occupata   dalla   necessità   di   padroneggiare i fantasmi inconsci più distruttivi. I processi di pensiero vengono visti come mezzi per   filtrare ed elaborare i   fantasmi inconsci. L’analisi si propone di  intervenire su fantasmi invidiosi e   distruttivi che mantengono parti scisse nella psiche e ne impediscono l’integrazione: lo strumento   principe è l’interpretazione di transfert. Il trattamento diviene lungo, approfondito e specializzato. Le   concezioni kleiniane furono per molto tempo oggetto di violente discussioni: mentre in Inghilterra si   affermarono con sufficiente ampiezza, negli Stati Uniti ebbero vita difficile  le teorie kleiniane, pur   innovando il modello freudiano, potevano essere viste come un’elaborazione e un ampliamento delle   principali   affermazioni  meta  psicologiche  freudiane.   Invece,  negli  Stati  Uniti   si   erano sviluppate   posizioni che  indicavano una tendenza generale ad abbandonare o a rivedere parti  più o meno   ampie della meta psicologia. Tutto questo in un clima molto favorevole agli sviluppi pragmatici ed   operativi.  Con  la grande emigrazione dell’Europa per ragioni razziali,  erano emerse figure come   Alexander   e   Hartmann,   le   cui   intenzione   era   di   salvaguardare   il   quadro   teorico   freudiano.   Sottolineando la funzioni sintetica e adattativa dell’Io, in ordine ad una neutralizzazione della libido e   del conflitto, Hartmann portava a compimento le premesse strutturali della seconda topica freudiana.  

Nasceva così la scuola della Psicologia dell’Io. I modelli dello sviluppo dell’Io sarebbero divenuti uno   strumento di valutazione e gestione dei fenomeni regressivi. Il clima della psicologia dell’Io favoriva lo   sviluppo di una nuova corrente di ricerca: quella dell’osservazione diretta dello sviluppo infantile con   l’utilizzo   di   metodiche   in   parte   oggettive   e   in   parte   costituite   ad   hoc   con   criteri   strettamente   psicoanalitici. La strada di un rapporto stretto e fecondo tra pediatria e psicoanalisi era stata aperta,   in Inghilterra, da Anna Freud e da Winnicott, mentre il gruppo kleiniano privilegiava le problematiche   della psichiatria infantile, ma con l’opera di Spitz e di Mahler veniva raggiunto su questo terreno un   assetto metodologico stabile. Con il  lavoro della Mahler sembrava riconfermata la preponderanza   delle funzioni adattive dell’Io. Mahler vede la nascita psicologica del bambino come un processo a   stadi di separazione/ individuazione, che scandisce l’intera futura organizzazione della personalità.   Nella Psicologia dell’Io entrano due tematiche importanti: il ruolo delle relazioni oggettuali ( insieme   di fenomeni intrapsichici e in gran parte inconsci) e il concetto di Sé. Il primato teorico della teoria   pulsionale viene a poco a poco messo in questione dal valore clinico delle relazioni oggettuali. Il   tema al centro dell’attenzione è  la formazione dell’identità , vista come il modo in cui  il soggetto   perviene   ad   una   stabile   organizzazione   dell’Io,   attraverso   le   identificazioni   che   vanno   via   via   strutturando tramite le relazioni con gli oggetti primari e secondari. Assumono sempre maggior rilievo   le relazioni interpersonali attuali, perché permettono di affrontare/ tollerare l angosce di separazione   e le crisi di individuazione che si ripetono nel corso dello sviluppo. La risoluzione del conflitto può   essere vista nella capacità di adattarsi/ modificare il contesto interpersonale di riferimento. La cultura   intesa come insieme di relazioni in parte attuali diviene più importante delle vicissitudini pulsionali   nel  determinare   il  destino  del  soggetto.   I   culturalisti   tendevano ad una concezione più  attiva e   pragmatica del trattamento, accentuando l’intervento sulle difese e valorizzando aspetti più evoluti   dell’Io. L’evoluzione dei modelli psicoanalitici consente, da un lato, di affrontare con lo strumento   della   cura   classica   una   gamma   di   disturbi   considerati   un   tempo   non   analizzabili   ma,   contemporaneamente,   la   capacità   diagnostica   più   evoluta,   la   presenza   di   strumenti   terapeutici   intermedi, la possibilità di usare strategie diversificate anche nello stesso trattamento, fanno sì che vi   siano poche discussioni riguardanti l’applicabilità della psicoanalisi come cura­ tipo, modifiche ecc.   Nel corso degli anni ‘ 70 e ’90, con la produzione della crisi trasformativa della psicoanalisi che la   porterà  ad  un confronto sia  con  le  psicoterapie psicoanalitiche sia con  le   teorie  biologiche del   disturbo mentale, si creerà la compresenza di modelli psicoanalitici diversificati, che ruotano intorno  al tema dell’abbandono o del mantenimento della teoria pulsionale classica dell’intero impianto della   meta  psicologia   freudiana.  Si   pone  un  problema metodologico  –  epistemologico   riguardante   la   fondazione scientifica della psicoanalisi, ossia la sua collocazione tra le scienze naturali o umane.   Greenberg e Mitchell affermano che due sono state le strategie per tentare di riconciliare il primato   clinico   delle   relazioni   oggettuali   con   il   primato   teorico   delle   pulsioni:a)   la   strategia   dell’accomodamento,  che cerca di  estendere  l’originario modello pulsionale,  attribuendo maggior  

importanza al ruolo delle prime relazioni con gli altri; b) la strategia dell’alternativa radicale pone le   relazioni con gli altri al centro della teoria, costruendo un modello che fa derivare tutte le motivazioni   dalle vicende legate alla ricerca e il mantenimento delle relazioni. I concetti pulsionali sono trascurati.   Non è   facile  definire   i  due modelli,  ma questa distinzione permette di  gettare  uno sguardo sul   trattamento dei disturbi del Sé. Il termine viene coniato per cercare di definire uno stato primario e   indifferenziato dell’Io. Il concetto di Sé viene utilizzato sia dalla corrente culturalista sia dagli psicologi   dell’Io.  Questi  ultimi   lo usano per  render conto delle  fasi  primitive dello sviluppo:   il  problema è   scoprire se esiste dall’inizio un Sé costituito attraverso le relazioni con gli oggetti umani. Per i teorici   del  modello pulsionale, è  il  concetto di  pulsione che spiega  l’intenso attaccamento agli  altri;  nel   modello relazionale la pura ricerca del piacere e la rabbia pura sono considerate come reazioni ai   fallimenti   oggettuali.   In   tempi   recenti   si   ebbe  una   revisione del   transfert   in   senso globale,   che   coinvolge anche la struttura tecnico – concettuale del trattamento. Tale è il senso delle discussioni   che riguardano prevalentemente la patologia del Sé: al centro di tali controverse l’opera di Kernberg   e di Kohut. Kohut delinea una psicologia del Sé, basata sull’assunto che il Sé infantile è una struttura   con una relativa identità iniziale e la patologia è letta alla luce dei tentativi del Sé di mantenere la sua   coesione e  la sua  forza. Rispetto al   trattamento si  viene a creare una sorta di  doppio registro:   accanto al modello operativo tradizionale basato sul transfert  nevrotico e rivolto ai disturbi meno   gravi, si stabilisce un modello adatto a livelli di relazione più regrediti, basato su un uso globale delle   transazioni con il paziente, che non riuscirebbe altrimenti ad entrare in rapporto con l’analista. Per   quanto   riguarda   le   patologie   gravi,   adulte   o   infantili,   alcune   delle   innovazioni   più   stimolanti   provengono dalla generazione dei post­ kleiniani, in particolare da Meltzer e da Bion. Queste visioni   innovatrici si sono riflesse su altri versanti, come nella psicoanalisi infantile,  i gruppi, il trattamento   degli adolescenti. 

6.Analizzabilità

La psicoanalisi si basa sull’ipotesi dell’esistenza di un “ mondo interno”, fatto di rappresentazioni e   affetti, che ciascuno può attingere e conoscere per introspezione, ma solo in parte, in quanto l’area   inconscia è conoscibile solo attraverso la relazione analitica. Il tema dell’analizzabilità sottende ogni   analisi nel momento stesso in cui essa inizia come incontro personale e irripetibile, poiché ciascuno  affronta il proprio mondo interno in modo idiosincratico. L’indicazione tradizionale era che il paziente   fosse già sufficientemente maturo da poter tollerare tutto ciò e doveva essere possibile lo sviluppo di   un  transfert   trattabile.  Per  lungo  tempo  la psicoanalisi  è  stata  l’unica  forma di  psicoterapia non  traumatica. Ancora oggi,  a seconda dell’impostazione di  ogni autore,  i  criteri   tendono ad essere   diversi, ferma restando un ‘indicazione generica dell’analisi per le nevrosi classiche. Ma sempre più   spesso gli analisti tendono a intervenire sistematicamente anche con forme psicotiche più o meno   gravi, come i casi borderline. Questa difficoltà ad indicare criteri ed esiti fa sì che la psicoanalisi  

continui ad essere oggetto di vivaci discussioni. L’analizzabilità è un problema fondamentale della   riflessione psicoanalitica,   in  quanto allude alla possibilità  dell’instaurarsi  di  un effettivo processo   analitico. 

7.Questioni cliniche

Perché vi sia un trattamento psicoanalitico, devono essere presenti tre elementi: la fantasia inconscia   o quanto meno i suoi derivati,  il  transfert e l’interpretazione. A cambiare di volta in volta sono le   relazioni   reciproche  tra questi  elementi   in base alla valutazione che ciascun approccio adotta a   proposito  dei   fenomeni  più   importanti.  Alle   spalle  di  ogni  modello  di   trattamento  psicoanalitico,   troviamo un modello dello sviluppo psichico e dei suoi momenti critici, che a sua volta si ripercuote   sul   processo   psicoanalitico   atteso;   né   bisogna   dimenticare   il   ruolo   dell’insight   come   evento  trasformativo, che giustifica la centralità attribuita a all’interpretazione di transfert come strumento   principale del progresso del trattamento. Il transfert resta non toccato dalle trasformazioni recenti dei   modelli   suddetti,  mentre   il   ruolo  della   fantasia   inconscia  e   della   coppia   interpretazione­   insight   vengono   riveduti   profondamente   in   alcuni   approccio   relazionali.   Viene   messa   al   centro   dell’attenzione   l’esperienza  delle   relazioni   reali   del   paziente.   Il   ruolo  dell’insight   interpretativo  è   rivisto, in quanto non meno importante viene ritenuta l’esperienza della relazione attuale. Fin dagli   anni ’90 negli Stati Uniti, non solo le emozioni dell’analista divengono sempre più protagoniste del   trattamento, ma si determina una visione decisamente diadica del processo psicoanalitico, in cui i   ruoli   del   paziente   e   dell’analista   tendono   a   intrecciarsi   e   a   costruirsi   reciprocamente;   a   ciò   contribuisce l’importanza crescente del controtransfert inteso come realtà dinamicamente attiva nella   coppia: non più un solo transfert con vettore paziente­ analista, ma continua attenzione ai transfert   reciproci e poi la possibilità di vedere la coppia analitica costituirsi secondo uno scambio, sempre più   complesso, dei transfert e controtransfert sia dell’analizzando che dell’analista che può rivelarsi. Si   abbandona   il   trattamento   psicoanalitico,   che   collegava   de   terministicamente   passato   e   presente( l’arresto evolutivo al trauma che lo sottende) per una psicologia bi­ personale, in cui si   pone   l’attenzione   all’asse   presente   –   presente,  ma   il   rischio   è   quello   di   una   deriva   verso   la   manipolazione   della   e   nella   relazione,   facilitata   dall’impronta   autoreferenziale   che   acquista   un   trattamento basato sulla relazione qui e ora. Negli approcci eclettico – relazionali, da un lato troviamo   un possibile   riaffacciarsi  delle   inclinazioni  puramente adattive del   trattamento,  dall’altro  vediamo   apparire   il   fantasma   psicoanalitico   della   trasformazione   della   situazione   analitica.   L’analista   interpersonale   cerca   di   opposti   a   questo   tipo   di   isolazionismo   ricorrendo   a   forme  oggettive   di   controllo: test diagnostici e verifica degli esiti del trattamento.  

8.Novità e continuità: dall’interno del processo psicoanalitico

Le  innovazioni   riguardano soprattutto:  a)  ciò  che avviene nella   relazione,  qual  è  concretamente   vissuta in seduta; b) i problemi posti da nuove forme della psicopatologia o da sue manifestazioni   precedentemente non affrontate analiticamente. Nel primo ambito troviamo diverse tematiche, tra   loro collegate: ruolo e modalità dell’interpretazione e del controtransfert, in relazione alla visione bi­   personale   della   situazione   analitica;   il   problema   conseguente   alla   neutralità;   fenomeni   come  l’identificazione proiettiva o l’enactment. Si tratta di temi che vengono visti in una luce nuova quanto   più la relazione viene vista e concepita nel suo effettivo svolgersi, come un processo in continua   evoluzione  e  non solo  attraverso  i   suoi  effetti   a   livello  psichico   individuale,   cosa  che avveniva  piuttosto  nel  modello  classico.  La  situazione analitica  appare  sempre e  comunque  in  ogni  suo   aspetto   di   coppia.   L’analista   diventa   una   componente   attiva   entro   la   dinamica   di   coppia.   La   strumentazione clinica con la quale l’analista era abituato ad affrontare la relazione con il paziente si   allarga notevolmente. Il considerare la situazione analitica nel suo aspetto diadico implica la capacità   da parte dell’analista di usare un aspetto del controtransfert: si tratta delle reazioni all’incertezza e   alle sensazioni di confusione e impotenza che compaiono soprattutto nel rapporto con certi pazienti   gravi; esse divengono, se tollerate, uno strumento per comprendere gradualmente la vasta area del   non espresso e del non pensato che , per  lunghi periodi della cura, costituisce gran parte della   relazione con tali pazienti. Il transfert del paziente non è più letto come ri – attualizzazione delle sue   antiche abitudini­ tendenze relazionali, ma è visto anche come l’insieme delle sue risposte, qui e ora,   al transfert dell’analista. La novità di questo approccio è la capacità di raggiungere, con qualsiasi   paziente,   nuclei   o   aree   arcaiche   dello   psichismo   che   molto   spesso   erano   state   considerate   responsabili della precarietà dei progressi terapeutici e delle relative impasse. L’analisi si pone come   obiettivo non più solo la liberazione di forze emotive bloccate e distorte dalla struttura caratteriale   acquisita,  ma  la possibilità  di   far accedere alla mente, di  pensare,  elementi  o parti  della mente   inattingibili  e perdute. All’idea di un processo psicoanalitico  lineare e prevedibile si sostituisce la   terminologia di una vicenda dove il rapporto tra la mente del paziente e quella dell’analista diviene la   fonte della  scoperta  di  nuove aree e   risorse non più  solo  emotive  ,  ma  insieme,  emotive  e  di   pensiero.   Il   trattamento   psicoanalitico   diviene   più   penetrante,   capace   di   accogliere   patologie   appartenenti  a  diversi   registri  oltre  a  quello  nevrotico.   In   ragione di  queste  maggiori  ambizioni,   l’efficacia clinica non può coincidere con l’efficienza terapeutica. La psicoanalisi ha fornito nel corso   degli  anni  una gigantesca messe di  conoscenze clinico­   fenomenologiche che hanno permesso   un’esplorazione della vita psichica e relazionale quale non si era mai realizzata in passato. Un altro   degli  elementi   innovativi  della clinica psicoanalitica moderna è   l’identificazione proiettiva,  termine   usato per la prima volta dalla Klein per designare un fenomeno psichico primitivo della fase schizo –   paranoide, tramite il quale parti cattive dell’Io vengono scisse e proiettate nell’oggetto, con il quale   d’altra parte è attiva una tendenza all’identificazione, con lo scopo inconscio di ottenere su di esso   un controllo assoluto; il mantenimento del legame con l’oggetto è ciò che differenzia l’identificazione  

proiettiva   dalla   semplice   proiezione.   L’identificazione   proiettiva   è   stata   adottata   come   concetto   interpersonale  che   contribuisce  alla   comprensione  psicoanalitica   dei   processi  di   adattamento  e   dell’influenza del contesto sociale. L’identificazione proiettiva viene vista come meccanismo primitivo,   ma anche capace di contribuire alla definizione dei confini dell’Io. Un altro termine clinico che sta   attirando   un   certo   interesse  è   quello   di   enactment:   uso   dell’analista   da   parte   del   paziente   e,   viceversa, delle reazioni che questo fenomeno induce nell’analista stesso. Il termine tende a mettere   in luce il carattere relazionale del fenomeno, così che esso serve a individuare e a riferirsi a un certo   tipo di eventi che coinvolgono contemporaneamente paziente ed analista, mentre l’identificazione   proiettiva è un concetto esplicativo , in quanto riguarda il meccanismo che si suppone operi quando   si realizzano accadimenti affini all’enactment. E’ superato definitivamente il   limite posto da Freud   stesso ai   tentativi   di   usare   la   terapia  psicoanalitica(   classica)  nei   confronti   delle  psicopatologie   “senza possibilità di sviluppo del transfert”: la sua intuizione della centralità dei problemi narcisistici   viene ad essere confermata ancora più con l’adozione dei modelli a forte tonalità relazionale. I temi   narcisistici si rivelano insieme una cartina di tornasole degli sviluppi clinico – terapeutici e lo sfondo   anche di altre psicopatologie. E’ il caso di due settori: le perversioni e i disturbi psicosomatici. Le   perversioni   o   le   somatosi   non   venivano   prese   in   considerazione   come   forme  psicopatologiche   autonome, in quanto fondate su un diniego tanto radicale della sofferenza e della stessa vita psichica   da non permetterne  l’utilizzazione terapeutica. Si  è  assistito ad un progressivo rovesciamento di   questa valutazione per giungere ad una lettura di questi disturbi come “ non pensato­ pensabile”.   Non  più   il   comportamento  perverso,  ma un  pensiero  perverso.  Nella   psicosomatica   il   sintomo   organico viene affrontato come parte di un linguaggio originale in via di formazione, costituitosi per   scopi difensivi  ( Manca pagina 352) 

2.La psicoterapia psicoanalitica

1.Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o molte psicoterapie psicoanalitiche

L’ampliamento   degli   scopi   della   psicoanalisi,   le   modificazioni   dei   quadri   psicopatologici,   la   conoscenza più evoluta dei meccanismi eziopatogenetici sottesi a sintomi e comportamenti, unito   alla   necessità   di   trattare  pazienti   di   diversa  gravità,   ha   reso  sempre  meno  definita   la   linea  di   demarcazione tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica. L’unico elemento che trova concorde la   maggior parte degli autori è la convinzione che è rischioso differenziare psicoanalisi e psicoterapia   sulla   base   delle   tradizionali   appartenenze  e   degli   strumenti   tecnici   impiegati.   I   trattamenti   che   vengono   fatti   rientrare   nell’ampio   capitolo   delle   terapie   a   orientamento   psicoanalitico   vengono   diversamente suddivisi. 

2.Psicoterapia espressiva vs psicoterapia supportiva

Il problema della differenziazione non riguarda solo la psicoanalisi e la psicoterapia psicoanalitica ma   anche   la   psicoterapia   espressiva(   è   rivolta   all’insight   ed   è   esplorativa   e   psicodinamica)   e   la   psicoterapia   supportiva(   è   riparativa   e   di   sostegno).   Il   fatto   che   la   psicoanalisi,   psicoterapia   espressiva e psicoterapia supportiva siano state, per lungo tempo, differenziate in base agli strumenti   tecnici prevalentemente usati, all’interpretazione del transfert e alla misura in cui viene mantenuta la   neutralità tecnica, ha indotto a considerare la psicoterapia supportiva come l’ultimo dei sottoprodotti   della psicoanalisi, una sorta di male inevitabile, anche se necessario. Nel corso degli anni, venuta   ormai meno l’equivalenza tra uso esclusivo di alcune tecniche e tipo di trattamento, ci si è chiesti se   la psicoterapia psicoanalitica non fosse una combinazione di tecniche interpretative e supportive e in   quale misura si mescolassero le prime e le seconde. Componenti supportive sono presenti in ogni   psicoterapia. Negli anni ’80, la ricerca di trattamenti più adeguati per pazienti gravi modifica il tipo di   approccio alla specificità della tecnica: i fattori di supporto vengono riconsiderati in base a quadri   psicopatologici  specifici  e a modelli  eziopatogenetici  diversi  dello stesso quadro. La psicoterapia   psicoanalitica supportiva si trova spesso nella condizione paradossale di essere praticata da molti,   ma   di   essere   oggetto   di   un   numero   limitato   di   ricerche   e   di   studi   ed   è   spesso   oggetto   di   considerazioni  erronee.  Attualmente,   la  psicoterapia  supportiva  è   riconosciuta  come un metodo   psicoterapeutico specifico, che si rifà ad uno schema teorico psicoanalitico. SI è cercato di definire   meglio il concetto di “supporto”  supporto mutativo = il supporto può riattivare lo sviluppo che si è   arrestato   in  adulti   con  un deficit   strutturale  e   in  questo  caso  diventerebbe un   fattore  correttivo   preminente. Questo è il motivo per cui alcuni attori, che sono stati di solito disapprovati, lo chiamano  esperienza correttiva o educativa. Il supporto fornisce un’adeguata gratificazione dei bisogni pre ­   edipici   (  arcaici)  e ne  incrementa  la  rimozione.  Si  parla  di  un  fattore mutativo,  perché   l’aspetto   supportivo della  tecnica analitica attiverebbe  il  secondo  fattore curativo della psicoanalisi,  che è   l’esperienza. Le tecniche supportive sono finalizzate al mantenimento e al rafforzamento delle difese  e  del   livello  di   funzionamento  esistenti.   Le   tecniche espressive  si  propongono di   aumentare   la   comprensione di sé attraverso le associazioni del paziente e le interpretazioni del terapeuta di quanto   è stato portato alla luce. Nella psicoterapia psicoanalitica supportiva, il processo terapeutico consiste   soprattutto   nella   costruzione   della   struttura.   In   questo   tipo   di   psicoterapia,   aspetti   specifici   interpersonali   della   psicoterapia   sono   volutamente   intensificati   in  modo   da   perseguire   specifici   obiettivi del trattamento. Nella terapia supportiva non è il supporto in se stesso ad essere mutativo,   ma è mutativa l’esperienza che esso provoca. Le interpretazioni mutative portano ad insight mutativi   e   i   supporti  mutativi   portano  ad  esperienze mutative,   che a   loro   volta  provocano  cambiamenti   strutturali nell’organizzazione di personalità. Non si sa ancora se il supporto mutativo è presente in   tutti i tipi di trattamento ad orientamento analitico.  E’ il livello evolutivo del paziente a determinare in   quale   misura   è   possibile   l’insight   e   quale   sia   la   consistenza   del   supporto   necessario.   2.1.   I   fattori   terapeutici  

Si   ritiene   che   i   fattori   terapeutici   possono  essere   sinteticamente   raggruppati   in   tre   aree:   a)   la   comprensione   di   sé;   b)   la   relazione   terapeutica;   c)   l’assimilazione   dei   risultati   ottenuti   con   il   trattamento e la loro permanenza nel tempo. L’impiego di tecniche terapeutiche differenti sembra   essere poco rilevante rispetto agli esiti. Ancora oggi non sappiamo quali siano i fattori curativi nelle   psicoterapie   psicodinamiche   o   in   qualsiasi   altro   tipo   di   psicoterapia.   2.2.   L’interpretazione  L’elemento   che   connota   i   trattamenti   psicodinamici   è   l’interpretazione.   Per   lungo   tempo,   la   psicoanalisi ha considerato l’interpretazione come il suo strumento più efficace e, per molti autori,   l’atto   di   interpretare   discrimina   tra   psicoanalisi,   psicoterapia   psicoanalitica   e   altre   forme   di   trattamento. Le definizioni operatorie del concetto di interpretazione sono tutt’altro che univoche. La   maggior   parte   delle   interpretazioni   non   sono   interpretazioni   mutative.   Le   teorie   classiche   sull’interpretazione sono  tendenzialmente costruite dall’alto   in  basso:  derivano da postulati  meta   psicologici astratti e dalla tradizione. Di conseguenza sono più o meno correlate ai dati clinici. C’è la   necessità di un nuovo modello di interpretazione che utilizzi esempi clinici e che sia costruito dal   basso verso l’alto e trovi il modo di tenere in considerazione sia il contenuto sia il contesto. Negli   ultimi  anni   l’attenzione è  stata rivolta al  setting analitico e alla  relazione con  l’analista come gli   elementi che sembrano avere maggior peso nel processo di cambiamento e per un esito favorevole   del trattamento. Il problema diventa se l’interpretazione funziona perché porta all’insight o perché   riflette   e/   o   consolida   qualcosa   che   riguarda   la   relazione   analitica.   Mentre,   alcuni   anni   fa,   l’interpretazione non trans ferale era considerata una tecnica specifica di trattamenti psicodinamici   diversi dalla psicoanalisi, si è oggi abbastanza concordi sul fatto che le interpretazioni ( transferali e   non   )   vengono   usate   in   tutti   i   trattamenti   psicodinamici   (   psicoanalisi   inclusa).   2.3.   La   relazione   paziente   ­   psicoterapeuta   Le interpretazioni avvengono all’interno di una relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al   corso del trattamento. I tipi di relazione tra psicoterapeuta e paziente sono stati concettualizzati in   maniera differente ma non si è mai tracciata una linea netta di demarcazione tra alleanza e transfert   da una parte e alleanza e relazione reale dell’altra. Ne consegue una maggiore difficoltà a rilevare   l’effettivo potere modificatorio delle singole variabili. I cambiamenti nella teoria della clinica hanno   portato a leggere le componenti della relazione paziente­ terapeuta in modo sempre più articolato e   a ridurre l’importanza precedente attribuita alla relazione trans ferale, che diventa una delle relazioni   possibili. La sempre maggiore attenzione verso casi gravi segnalano la necessità di occuparsi di   relazioni più primitive( la relazione primaria), una sorta di precursori delle relazioni transferali. La   relazione   primaria   è   caratterizzata   non   tanto   dalla   vicinanza   oggettuale,  ma   da   quella   pre   –   oggettuale narcisistica. Le relazioni terapeutiche possiedono caratteristiche specifiche, che possono   essere correlate all’arresto evolutivo. Il punto di riferimento è il funzionamento psichico di livello pre –   edipico. La relazione primaria è specifica di molti trattamenti psicoterapeutici.                                     2.4. Il  

transfert   Caratteristica specifica della psicoanalisi e delle psicoterapie a orientamento analitico è il transfert.   Reazioni   transferali  si  verificano  in  tutti   i  pazienti  che si  sottopongono ad una psicoterapia e  la   psicoanalisi si differenzia da tutte le altre forme di terapia per il modo in cui favorisce lo sviluppo delle   reazioni   transferali   e   tende   ad   analizzare   i   fenomeni   di   transfert.   Del   concetto   di   transfert   si   privilegiano due versioni, che si collocano agli estremi di un continuum. Nell’accezione restrittiva, il   termine è impiegato per descrivere l’intensa relazione tra paziente e terapeuta, che si sviluppa nel   corso   del   trattamento   e   rappresenta   la   riattivazione   di   rapporti   passati   (   nevrosi   trans   ferale);   l’accezione più ampia include aspetti delle relazioni del paziente con persone diverse, tra le quali il   terapeuta. Il transfert è anche uno degli elementi discriminanti tra psicoterapia e psicoanalisi e tra   psicoterapia espressiva  e psicoterapia supportiva:   in  un  trattamento  psicoanalitico,   il   transfert  è   analizzato quanto più è possibile; in un trattamento psicoterapeutico il transfert è deliberatamente   non analizzato. Interpretare poco il transfert limita la consapevolezza che il paziente può avere del   proprio comportamento e non la possibilità che il transfert si manifesti. L’accettazione generalizzato   del   fatto   che   la   relazione   paziente­   terapeuta   abbia   un   ruolo   fondamentale   nel   determinare   il   cambiamento ha modificato il modo di concettualizzare transfert e controtransfert. Il transfert è un   processo   cui   contribuiscono   paziente   e   terapeuta   e   che   riflette   la   vita   psichica   del   paziente.   L’interazione permette di osservare, indagare e trasformare le strutture rigidamente conservate e la   nuova   esperienza   può   organizzare   nuovi   temi.   2.5.   L’alleanza  La relazione terapeutica e l’alleanza, da costrutto specifico che caratterizza i trattamenti psicoanalitici   è  diventato un  fattore comune trasversale alle diverse forme di  psicoterapia psicodinamica( e ai   trattamenti in genere). La qualità della relazione terapeutica è un contributo centrale al progresso   terapeutico. Il miglioramento del paziente, nelle diverse terapie, sembra facilitato da una relazione   terapeutica caratterizzata da fiducia, calore e accettazione. Le diverse formulazioni del concetto di   alleanza  influiscono sull’importanza attribuita  a  quest’ultimo   rispetto  all’esito  del   trattamento.  Le   ricerche svolte su questo tema dimostrano l’esistenza di un nesso tra alleanza ed esito. 

3.   L’efficacia   della   psicoterapia   psicoanalitica   3.1.Le reviews sull’efficacia

Le   sperimentazioni   cliniche  dei   trattamenti   psicodinamici   sono   state   particolarmente   ridotte   per   diversi motivi: a) l’assenza di una tradizione di ricerca quantitativa; b) il fatto che i clinici con una   formazione adeguata sono raramente disponibili a partecipare alle sperimentazioni; c) il costo e la   difficoltà di mettere a punto una sperimentazione clinica riguardate trattamenti a lungo termine; d)   l’assenza di misure adeguate a cogliere gli obiettivi più ambiziosi di questi trattamenti. La quantità dei   pazienti per i quali è realmente indicata una psicoterapia psicoanalitica vera e propria è abbastanza  

ridotta: la categoria dei pazienti che chiedono solo un sollievo sintomatico è più ampia di quella dei   pazienti   la   cui   particolare  qualità   psicopatologica   rende   l’intervento  centrato   sui   sintomi   talvolta   impossibile. E’ vero che con i pazienti della prima categoria un trattamento psicodinamico rischia di   essere inefficace e inefficiente, ma con i pazienti del secondo tipo una psicoterapia che non tocchi il   livello al quale si situa effettivamente il disagio fallisce il proprio scopo. Benché non sia evidente una   superiorità   clinicamente   significativa   di   una   forma   di   psicoterapia   rispetto   ad   un’altra,   i  metodi   comportamentali e cognitivi sembrano produrre un significativo incrementi di efficacia nei confronti di   un certo numero di problemi e fornire utili  strumenti  per  il   trattamento di problemi con i  quali   le   tradizionali terapie hanno dimostrato scarsa efficacia. Oggi, numerosi autori di scuola psicoanalitica   esperimentano  le modificazioni del  set up e del setting di  molti   trattamenti  con particolari   tipi  di   pazienti. Sono sempre più frequenti reciproci imprestati tra approcci differenti: alcuni di questi scambi   sono anche stati formalizzati in tecniche di trattamento specifiche. E’ più opportuno studiare quali   tecniche   e   quali   approcci   possono   utilmente   integrarsi   e   come  questo   possa   accadere   senza   confusioni di identità. 

4.   Indicazioni   e   controindicazioni   Mentre la psicologia freudiana si basa sulle vicende del periodo edipico e sui conflitti inconsci del   bambino, oggi l’attenzione è spostata verso le qualità esperienziali della diade madre­ figlio e il loro   impatto sul bambino pre ­ edipico. I disturbi psicopatologici dei giorni nostri sembrano avere precisi   legami con le primissime esperienze del bambino con la madre. Si è passati dal modello freudiano   dello scarico pulsionale la modello relazionale, centrato sul desiderio di vicinanza all’oggetto. Questo   modello comprenderebbe non solo le gratificazioni pulsionali, ma lo sviluppo e il mantenimento di un   senso del Sé stabile e coeso nel contesto della relatedness interpersonale fornita da un ambiente   supportivo ed empatico. Nella genesi dei fenomeni psicopatologici, gli arresti e i deficit evolutivo sono   più importanti dei conflitti e della dinamica dei desideri sessuali. Nessuno dei tre paradigmi ( Freud e   la psicologia dell’Io, la teoria delle relazioni oggettuali e la teoria del Sé) è articolato in maniera così   sistematica da permettere valutazioni significative ed empiricamente fondate della propria efficacia   nella   pratica   clinica.   Una   diagnosi   focalizzata   sui   sintomi   e   sui   comportamenti   è   difficilmente   utilizzabile   per   stabilire   l’indicazione   o   la   controindicazione   a   una   psicoterapia   psicoanalitica.   Purtroppo, la capacità di effettuare una diagnosi funzionale è spesso modesta, anche tra gli operatori   di formazione psicodinamica e tra gli stessi psicoterapeuti. 

5.   Problemi   di   formazione   Il tema della formazione degli psicoterapeuti a orientamento analitico rientra nel capitolo più generale   della   formazione   all’esercizio   della   psicoterapia.   Per  molto   tempo   è   valso,   tra   psicoanalisti   e   psicoterapeuti   analitici,   un   principio   di   non   reciprocità   ,   per   il   quale   un   analista   potava   fare   psicoterapia ma uno psicoterapeuta non poteva fare analisi. Ciò non è accaduto solo in Italia. Migone  

ricorda   che   il   training   psicoterapeutico   offerto   dagli   istituti   indipendenti   dell’International   Psychoanalytic Association veniva spesso definito, da associati di quest’ultima con elevati livelli di   responsabilità,   “  bootleg training” (   training pirata).  Con il  passare degli  anni,  molti   fattori  hanno  profondamente modificato questi giudizi tra gli operatori,  le istituzioni pubbliche e private e tra gli   stessi utenti. In parte, il cambiamento dei quadri psicopatologici e l’ampliamento della categoria delle   difficult  –  to – treat populations ha messo  in  luce  i   limiti  del  trattamento analitico classicamente   condotto   e   ha   spinto  molti   analisti   sia   a  modificare   la   tecnica   sia   a   rivalutare   lo   strumento   psicoterapeutico. Il  proliferare di tecniche di trattamento di  impianto non analitico ha poi scalzato   quella sorta di  primato che la psicoanalisi non solo rivendicava ma che spesso era riconosciuto   anche dagli addetti ai lavori. Questi ultimi, oggi, hanno scoperto l’utilità di considerare una pluralità di   interventi possibili  di  fronte al malessere di un paziente e non solo  il   lettino analitico. Tra questi   interventi,  con dignità pari alle altre psicoterapie, si colloca la psicoterapia psicoanalitica. Questo   nuovo statuto della psicoterapia psicoanalitica è oggi sancito anche da percorsi formativi costituiti ad   hoc, secondo le leggi dei vari Pesi, con le quali si integrano le norme delle varie Società di più o   meno ampio respiro e degli   istituti  di   formazione.  La psicoanalisi,   in quanto  teoria dell’accadere   psichico normale e patologico, resta come sapere di  fondo, che non necessariamente ingloba e   condiziona la tecnica del trattamento. Quest’ultimo promuove esso stesso una teoria della tecnica,   congruente   con   la   propria   specificità.   Migone   sottolinea   che   non   si   può   evitare   di   usare   la   psicoanalisi, quindi è meglio insegnarla a tutti gli psicoterapeuti fin dall’inizio, considerando che i più   giovani   l’apprenderanno meglio e che ognuno  la  impiegherà  secondo  le proprie capacità.  Molto   spesso   la   psicoanalisi   è   (   o   è   stata   anche   la   cura   alla   quale   lo   psicoterapeuta   è   ricorso   personalmente, per guarire sintomi e risolvere difficoltà. Accade che il rapporto dello psicoterapeuta   psicoanalitico   con   la   psicoanalisi(   come   tecnica   terapeutica)   sia   condizionato   da   questo   dato   anamnestico, che spesso viene rinforzato dall’insegnamento e dalle supervisioni, anch’essi condotti   da analisti. Gli psicoterapeuti sembrano poco disposti a rinunciare alla specificità della tecnica e della   teoria della psicoterapia psicoanalitica ed è questa la strada da percorrere. 

3.   Comportamento   e   psicoterapia   comportamentale   La British Association for Behavioral Psychotherapy definisce la terapia del comportamento come  l’applicazione delle scoperte della psicologia sperimentale e dei principi dell’apprendimento in ambito   clinico. La terapia del comportamento è una disciplina che accomuna le tecniche la cui efficacia sia   stata   dimostrata   da   ricerche   sperimentali   e   che   possano   essere   falsificate.   La   terapia   del   comportamento è una disciplina in evoluzione, che valuta in continuazione i progressi assunti e le   proprie proposte terapeutiche. Tutto ciò favorisce un progressivo approfondimento e lo sviluppo del   campo d’indagine. Oggi le differenze tra l’approccio cognitivista e quello comportamentista si sono   notevolmente   stemperate,   tanto   che  molti   terapeuti   si   definiscono   cognitivo   –   comportamentali.   Esistono tuttavia aspetti caratteristici della terapia comportamentale che la rendono diversa dagli altri  

approcci terapeutici e assai efficace e attuale. Tra gli aspetti più originali si include la chiarezza delle   descrizioni   delle   tecniche   e   degli   interventi   proposti,   la   notevole   importanza   attribuita   ai   fattori   ambientali   e   alle   caratteristiche   storiche   ed   evolutive   individuali,   alcune   strategie   dell’assessment(valutazione   del   caso)   originali.   L’approccio   comportamentale   è   forse   il   più   rappresentato nella letteratura in ambito psicoterapeutico. Nello spirito e nella prassi dell’assessment   comportamentista non vi è certamente un modello medico della patologia. Si nota una tendenza a   identificare i processi mediante i quali il paziente ha imparato a comportarsi in modo patologico e a   mantenere   nel   tempo   tale   comportamento   fondamentalmente   disadattivo.   Vengono   proposti   accorgimenti volti a favorire in lui l’apprendimento di stili comportamentali più adeguati. 

1.   Le   tecniche   terapeutiche   più   diffuse   1.1.   Tecniche   di   matrice   operante   Le   tecniche   di  matrice   operante   possono   essere   usate   per   favorire   l’apprendimento   di   nuovi   comportamenti adattivi. Sono utili per il potenziamento di comportamenti già presenti ma deboli o   poco   frequenti   o   per   eliminare   o   ridurre   condotte   disadattive.   A)   Attraverso   lo   shaping   (  modellaggio)  si   tende a  sviluppare  un nuovo comportamento attraverso  il   rinforzo  selettivo di   risposte che si avvicinano sempre di più all’obiettivo finale desiderato; b) con la tecnica del prompting  ( o sollecitazione) si usa un aiuto per  favorire l’inizio di  una risposta. Il   ripetersi  della procedura   permetterà, una volta eliminato il suggerimento, l’emissione autonoma della risposta corretta; c) con   il fading ( o dissolvenza) gli aiuti forniti inizialmente dal terapeuta sono progressivamente eliminati   per permettere la normale autonomia del comportamento; d) con il chaining ( concatenamento) si   predispone una sequenza di comportamenti che avvengono in ordine fisso. Ogni comportamento   nella catena serve da stimolo discriminante per la risposta successiva. Ogni comportamento della   catena( eccetto il  primo) serve da rinforzo condizionato che consolida  la risposta precedente; e)   l’estinzione( extinction) favorisce l’indebolimento o l’eliminazione di un comportamento disadattivo,   interrompendo la serie di rinforzi che contribuivano a mantenerlo attivo;  f)   Il  costo della risposta   implica  la perdita dei vantaggi,  consapevoli  o  inconsapevoli  o  la  richiesta di  una penalità  per  la   messa in atto di comportamenti disadattavi. g) le tecniche di controllo dello stimolo prendono spunto   dall’identificazione di determinati stimoli che sono legati a risposte che possono essere adattive o   disadattive.   Si   agisce   su   queste   condizioni   stimolo   per   giungere   ad   un’adeguata   capacità   d’autocontrollo; h) I contratti comportamentali implicano la stipulazione di un vero e proprio contratto   tra il terapeuta e il cliente. Quest’accordo stabilisce i vantaggi per la modificazione in senso adeguato   del  comportamento ed eventuali  costi  per   il  mancato progresso.  Le strategie hanno una natura   pedagogica e  facilitano  l’acquisizione e  la   ritenzione di  comportamenti   in  precedenza assenti  o   inadeguati. La terapia e la riabilitazione di soggetti con ritardo mentale, autistici e dementi richiede   l’utilizzo   di   questo   tipo   di   tecniche   terapeutiche   tra   loro   veramente   associate(   per   esempio,   il   programma  terapeutico  TEACCH,  elaborato  da  Schopler  nel  1968,  è   utilizzato  per  assistere   le  

persone autistiche e viene applicato a vari campi d’autonomia personale, domestica e sociale, della   comunicazione e della vita lavorativa).  Non è insolito trovare utili applicazioni di questi stessi principi   nella terapia di pazienti adeguati sul piano intellettivo o usarli in didattica e in compiti di formazione.   Questi  pacchetti   terapeutici sono proposti  tendendo conto del contesto sociale ed affettivo, delle   caratteristiche cognitive e organiche oltre che della storia personale del paziente. Gli interventi si   presentano come un insieme molto individualizzato e flessibile. 

1.2. Tecniche comportamentali che prevedono l’esposizione agli stimoli temuti

Tra le tecniche terapeutiche più note troviamo: a) la desensibilizzazione sistematica è un insieme di   metodi usati per indebolire risposte ansiose abituali a certi stimoli, contrapponendo a esse modalità   di risposte opposte all’ansia, come ad esempio il  rilassamento. Può essere eseguita nelle forme   immaginativa e in vivo. Nel secondo caso, l’esposizione agli stimoli temuti avviene seguendo una   progressione, per cui si affrontano dapprima le situazioni meno impegnative e poi, gradualmente, si   affrontano situazioni sempre più difficili fino a raggiungere un’adeguata padronanza e una notevole   riduzione della   reazione ansiosa;  b)   il   flooding consente di  ottenere  l’estinzione di  una  risposta   d’ansia   esponendo   il   soggetto   in   modo  massiccio   e   assai   prolungato   allo   stimolo   temuto   e   impedendo   l’abituale   comportamento   di   evitamento.  E’   usata   raramente,   in   quanto   è   piuttosto   traumatica;   c)   l’esposizione   in   vivo   è   la   procedura   più   diffusa   e   più   efficace   nel   trattamento  comportamentale del disturbo ossessivo – compulsivo, nei disturbi d’ansia e di attacco di panico e   nel trattamento dell’agorafobia. L’esposizione può essere proposta in modo graduale o intenso. E’ di   solito più efficace se effettuata in modo prolungato e intenso e se viene ripetuta regolarmente. Può   essere applicata singolarmente o in gruppo ed è efficace sia da sola sia in combinazione con altre   tecniche nel   trattamento dei  vari  disturbi.  Per  i  quadri  patologici  più  complessi,  generalmente si   ricorre ad interventi multimodali; d) programmi domiciliari = collaborazione strettamente programmata   da parte dei familiari.                                                                                                          1.3. Tecniche  utili per modificare il livello di arousal                                                                             Alcune   tecniche ampiamente usate  in  terapia sono  il   training autogeno,   le  tecniche di  meditazione e  le   strategie di ipnosi e di autoipnosi. Le moderne tecniche di rilassamento sono diventate molto meno   passive rispetto al passato. Esse costituiscono delle vere e proprie abilità di coping, ovvero delle   capacità attive di controllo e di autocontrollo e vengono insegnate in modo tale da poter essere usate   in situazioni altamente stressanti per ridurre l’attivazione fisiologica e la tensione muscolare. Una   tecnica   spesso   insegnata   a   pazienti   ansiosi   per   controllare   il   livello   di   arousal   è   quello   della   distrazione. Ai pazienti viene insegnato a spostare a loro attenzione da un focus interno ad uno   esterno in modo tale da porre attenzione alle persone e alle cose intorno a loro. Ciò riduce l’ansia e   diminuisce   il   livello   di   attivazione.   1.4.   Tecniche   complesse   volte   ad   insegnare   capacità   mancanti  

Il training alle abilità sociali è un insieme di tecniche volte ad aumentare il repertorio individuale di   abilità  e   competenze,   in  ambito   interpersonale.   Implica   l’acquisizione di   capacità  espressive,  di   capacità   di   attenzione,   di   comprensione   e   di   conoscenza   delle   regole   socio­   culturali.   A)   il   modellamento ( apprendimento osservazionale o vicario o modeling) è uno dei più semplici tipi di   skills training. Il terapeuta o un soggetto adeguatamente scelto mostrano come affrontare l’oggetto   fobico o come superare i comportamenti fobici, mentre viene osservato dal paziente; b) il role playing   è una modalità di preparazione all’esposizione. Il paziente e il terapeuta diventano protagonisti di una   situazione fittizia in cui il paziente si eserciterà a mettere in atto le abilità più adatte ad affrontare   quella   situazione.  E’   usato   in   situazioni   sociali,   dove   l’ansia   o   l’incompetenza   possono   creare   difficoltà   nell’attuare   comportamenti   adatti;   c)   la   terapia   assertiva  è   un   programma  terapeutico   proposto nei primi anni del comportamentismo, con cui si insegna al paziente a comportarsi in modo   tale da evitare gli estremi dell’aggressività e della passività. Questi interventi sono spesso condotti in   gruppo. Nel problem solving si insegna al paziente ad identificare e a definire i problemi, a formulare   delle alternative specifiche, a generare delle alternative realistiche e a scegliere quelle più efficaci. 

2.   Alcune   recenti   applicazioni   terapeutiche   Si descrivono gli ambiti in cui la terapia del comportamento si è dimostrata particolarmente efficace.   2.1.   Alcolismo   e   tossicodipendenza   L’intervento psicoterapeutico attuale con il paziente alcolista trova il suo fulcro attorno alle nozioni di   autocontrollo e autoregolazione. Nella terapia comportamentale hanno svolto un ruolo saliente le   tecniche di  autocontrollo  e  di   controllo  dello  stress.  Vengono  insegnate  strategie  per   risolvere  i   problemi,  per  affrontare  situazioni  complesse oltre  al   training  assertivo.  Un numero  rilevante  di   pazienti richiede un intervento di social skills training, ovvero di educazione alle capacità sociali, per   poter  sostenere,   in  assenza d’alcol,  una pluralità  di   situazioni   interpersonali  e  sociali.   I  progetti   terapeutici   coinvolgono   tecniche   tradizionalmente   definite   come   comportamentali   e   altre   più   propriamente   cognitivo   –   comportamentali.   Nella   terapia   dell’alcolismo(   e   di     ogni   tossicodipendenza), il trattamento è volto a massimizzare la probabilità di acquisizioni e cambiamenti   durevoli. La messa a punto di modi adeguati d i reagire di fronte ad eventuali ricadute o a situazioni   stressanti costituisce gran parte dell’ultima fase della terapia.                                           2.2. Bulimia  La terapia cognitivo – comportamentale si dimostra un approccio rapido e ben accetto alle pazienti.   Induce miglioramenti significativi nelle condizioni cliniche, nella qualità dell’adattamento sociale, nella   riduzione della psicopatologia generale e specificatamente della depressione. Il limite maggiore di   questi trattamenti comportamentali tradizionali si manifesta nei risultati a lungo termine. Il tasso di   ricadute   viene   oggi   molto   contenuto   grazie   all’espansione   delle   strategie   terapeutiche   di   tipo   cognitivo.                                                                                                                      2.3. Disturbi   d’ansia                                                                                                                                   Fin dal suo  primo apparire, la terapia del comportamento è stata reputata il trattamento d’elezione in caso di  

fobie.  L’elemento  che   la  maggioranza  delle   terapie  comportamentali  dell’ansia  ha  in  comune è   l’esposizione agli stimoli che inducono disagio. L’esposizione può essere effettuata in due modi: a)   nell’immaginazione,   in  cui   i  pazienti  devono  immaginare  di   trovarsi  nella  situazione che  induce   reazioni fobiche; b) dal vivo, in cui i pazienti sono realmente esposti alle situazioni verso cui provano   fobie. L’esposizione dal vivo è più efficace dell’esposizione nell’immaginazione. Le terapie più efficaci   sono quelle consistenti in esposizione dal vivo assai prolungate, in cui si impedisce la paziente la   fuga  dalle   situazioni   temute;   l’interruzione   troppo  precoce  dell’intervento,   la   fuga  o   l’evitamento   dell’esposizione possono condurre ad un’ulteriore sensibilizzazione nei confronti dello stimolo nei cui   confronti si è sviluppata la fobia. L’induzione di stati eccessivi di ansia può causare un’interruzione   precoce del trattamento. Gli effetti delle terapie di esposizione dal vivo durano a lungo. La terapia   comportamentale tende ad essere molto sensibile e attenta nei confronti delle differenze individuali.   Le tecniche di rilassamento sono componenti quasi obbligatorie delle terapie delle patologie su base   ansiosa.                                                                           2.4. Disturbi ossessivo – compulsivi   Il trattamento d’elezione ancor oggi è basato sui principi dell’esposizione in vivo, dell’estinzione e   della   prevenzione   della   risposta.   Le   esposizioni   di   lunga   durata   sono  molto   più   efficaci   delle   esposizioni   di   breve   durata;   è   essenziale   assicurare   un’accurata   prevenzione   della   risposta   compulsiva  tipica  del  paziente.  L’esposizione prolungata   induce una  riduzione dell’ansia e delle   ossessioni, mentre la prevenzione delle risposte è utile per l’estinzione delle risposte compulsive. Nel   caso si offra al paziente solo una delle due componenti della terapia si assiste ad un notevole rischio   di ricaduta. Gli effetti della terapia comportamentale correttamente condotta tendono ad essere assai   stabili nel tempo di quelli ottenuti con la terapia farmacologica. Molti pazienti ossessivo – compulsivi   sono affetti da ansia sociale e non assertivi. In questi casi, la terapia comportamentale deve essere   integrata con interventi specifici come la terapia assertiva.                                           2.5. Schizofrenia  All’inizio della terapia comportamentale, proprio all’interno di istituzioni per pazienti psicotici furono   messi a punto programmi di terapia a gettone. I gettoni ( = premi) erano concessi per rinforzare   comportamenti ritenuti appropriati e la loro perdita serviva ad aumentare il costo della risposta non   appropriata. In tempi recenti,  l’interesse per questo tipo di programmi è diminuito. I farmaci sono  inadeguati nel trattare i problemi di funzionamento sociale o nel trattamento di sintomi negativi e   regressivi.  Oggi,  per  aiutare questi  pazienti  sono stati  messi  a punto programmi di  social  skills   training   per   i   pazienti   e   programmi   di   educazione   per   le   famiglie,   atti   a  modificare   gli   stili   di   comunicazione interpersonale. Nel social skills training si insegna ai pazienti a gestire in modo più   adeguato  le  relazioni  sociale e reagire allo stress.  L’intervento comportamentale con  la famiglia,   combinato con il mantenimento del trattamento farmacologico, è efficace nel ridurre le ricadute di   pazienti schizofrenici nel primo anno delle dimissioni. Queste ricadute possono essere diminuite, ma   non del tutte prevenute. Gli interventi sono prolungati nel tempo.                                                        3.   Quale   futuro   per   la   terapia   comportamentale? 

Sono passati 80 anni dalla nascita del comportamentismo. E’ ormai evidente che l’ala radicale del   comportamentismo, legata alla metafora delle mente come una black box, sia stata sorpassata e che   l’interazione   con   il   cognitivismo   abbia   prodotto   importanti   sviluppi.   Alcuni   identificano   nel   cognitivismo   un’articolazione   della   terapia   del   comportamento.   Questo   sviluppo   è   stato   reso   inevitabile dal procedere della psicologia di base e dalle acquisizioni della psicologia sperimentale.   La  pratica   clinica  ha   tratto  un  enorme beneficio   da  questa   integrazione,  proponendo  pacchetti   terapeutici più efficaci e incisivi. Negli ultimi anni si è assistito ad una diffusione su scala mondiale di   questo approccio integrato a scapito di altri modelli teorici e applicativi. Il comportamentismo è nato   da una  tendenza all’efficienza e alla verificabilità  sperimentale.  La ricerca della  tecnica efficace,   insieme alla valutazione della soddisfazione del cliente, sembra essere ormai acquisita da quasi tutte   le prestazioni di servizi. La tendenza attuale dell’approccio comportamentale non è però solo una   rincorsa all’efficienza. In molte recenti evoluzioni dell’intervento comportamentale si nota sempre di   più un preciso interesse verso una dimensione più umana e personale, verso terapie sempre più   centrate sul cliente, rispettose delle sue necessità e un impegno nello studio delle differenti risposte   individuali. Si nota una progressiva tendenza ad un’adeguata considerazione degli aspetti cognitivi,   emotivi, immaginativi e relazionali.   

4.   Cognitivismo   clinico   e   pratica   psicoterapeutica   cognitivista   1.Caratteristiche   del   cognitivismo   clinico  Il  comportamento clinico vede il  suo massimo sviluppo negli  anni  ’40 e  ’50 e fino agli  anni  ’70,   almeno sulla scena delle terapie anglosassoni. Molti autori sviluppano, nel tempo, la teoria cognitiva,   dando   importanza   ai   cambiamenti   del   modo   di   ragionare   e   dei   pensieri.   L’emozione   viene   considerata come prodotto dell’elaborazione cognitiva. Emozioni disfunzionali vengono considerato il   risultato di pensieri disfunzionali e le stesse emozioni di base rappresentano una valutazione della   realtà( seppure automatica e rapidissima) non appresa ma geneticamente determinata. Mentre si   sviluppa il cognitivismo clinico nella sua forma razionalista, Kelly pone le basi della psicologia dei   costrutti personali che nel tempo si intreccerà con il cognitivismo. Kelly, già nella metà degli anni ’50,   aveva proposto la sua metafora base ( “ L’uomo sta alla propria mente come lo scienziato sta alla   propria teoria”)e aveva formulato una teoria costituita da un postulato e 11 corollari. L’uomo , secondo   Kelly, vive per prevedere se stesso nel mondo: il principio motivazionale è quello predittivo; gli altri   principi motivazionali sottostanno al principio della massimizzazione della capacità predittiva. Kelly   rifiutava  l’assunto della  bipartizione mentale  tra  emozioni  e   razionalità,  per  orientarsi   verso una  posizione che ipotizzava che la mente non fosse divisa per parti, bensì fosse un sistema integrato e   unico che ha lo scopo di muoversi nel mondo il più liberamente possibile. Se il cognitivismo clinico   vede le emozioni caratterizzate dal modo di interpretare e leggere gli eventi, Kelly vede l’emozione   come segnale di  stato di   transizione del  sistema di  costrutti,  di  movimento del  sistema, mentre   Mandler e Casterlfranchi ritengono che l’esperienza emozionale fa emergere ciò che è rilevante in un 

dato momento, favorendo la valutazione, da parte del soggetto, del successo o meno di un piano.   La funzione dell’emozione è quella di aggiornare il sistema( e chi gli sta accanto) sul suo stato di   conoscenza di sé e del mondo. Il cognitivismo rigetta l’ipotesi di stampo psicodinamico di una mente   che funziona per “ conflitti tra parti”, per preferire l’ipotesi di una mentre come gerarchia di scopi o   costrutti. Il cognitivismo clinico, in tutte le sue correnti, presenta alcune caratteristiche comuni: a)   contatto  con  la   ricerca  riguardante   i  meccanismi  hard  del   funzionamento  mentale,   in  modo da   formulare   ipotesi,   relativamente  ai  meccanismi   che   innescano  e  mantengono   la   patologia,   che   tengano conto dei  dati  provenienti  dal   laboratorio;  b)   l’evoluzione del  sistema –  uomo e  la sua   patologia vengono interpretati a partire dall’analisi del legame di attaccamento  la spiegazione, in   clinica, trova spesso una sua base nella ricostruzione dei modelli affettivi e cognitivi appresi nei primi   legami  della  vita;  c)   l’approccio clinico è  di   tipo attivo:  al  centro dell’attenzione è   la  sofferenza   sintomatica, il suo continuo ripetersi; d) il lavoro comune tra terapeuta e paziente viene considerato   come un’alleanza   collaborativa   volta   a   risolvere   i   problemi   e   la   sofferenza.  Kelly   ritiene   che   il   terapeuta sta al  paziente come  il  supervisore scientifico sta al   ricercatore giovane; e) gli  aspetti   relazionali hanno trovato attenzione da parte di alcuni studiosi, ma sempre in un quadro concernente   l’insieme dell’intervento, mirato alla soluzione dei problemi presentati al paziente; f) l’epistemologia di   riferimento è  solitamente falsificazioni sta. La sofferenza nasce quando il  sistema non riesce ad  integrare e assorbire adeguatamente le invalidazioni che derivano da ipotesi operate sulla realtà nel   suo   scorrere   e   la   sofferenza   si  mantiene   con  meccanismi   autoricorsivi.   Sia   i  meccanismi   di   insorgenza che quelli  di mantenimento della sofferenza sono al centro dell’attenzione del clinico   cognitivista;  g)   il   terapeuta cognitivo si  pone come  facilitatore di  cambiamento di  un sistema  in   movimento. Il setting è di solito faccia a faccia, gli  incontri settimanali, raramente più di uno, e il   colloquiare   durante   la   seduta   intenso   e   discorsivo.   E’   frequente   l’uso   di   compiti   a   casa   comportamentali e cognitivo – emotivi.                                                    2. La procedura standard  Durante   il   primo   o   i   primi   incontri   con   un   paziente   vanno   indagati   alcuni   elementi   di   grande   importanza per l’avvio di un rapporto psicoterapeutico efficace. Questi elementi si riferiscono alla   relazione   terapeutica,   alle   aspettative   del   paziente   e   alle   risorse   del   suo   sistema.   a)   stile   relazionale   L’incontro con un paziente è anche l’inizio di una relazione più o meno promettente. Per questo  motivo è essenziale prestare attenzione per riconoscere sia gli stili relazionali che eventuali difficoltà   o   chiusure   oppure   aspetti   promettenti   che   potrebbero   essere   utili   nel   corso   della   terapia.   E’   importante che il terapeuta abbia qualche idea sul proprio speciale stile relazionale e comunicativo e   sulle difficoltà che è solito incontrare con tipologie particolari di rapporto, così da poter sin da subito   usare la relazione terapeutica ai fini del benessere del paziente.                                                     b)   Autorevolezza   del   terapeuta   Le caratteristiche personali che ci fanno riconoscere una persona come autorevole sono in relazione  

di   somiglianza  o  di   opposizione  ai  modelli,   anche  disfunzionali,   appresi   nella   propria   storia   di   attaccamento.   La   scelta   del   terapeuta   giusto,   come   base   sicura   ,   autorevole,   disponibile   ed   equilibrato, con cui iniziare una relazione felice, sembra essere più uno scopo della terapia che un  inizio. Il paziente si avvicina al terapeuta aspettando gli schemi disfunzionali che ha imparato e che   conosce.   Il   terapeuta,   che   viene   scelto   su   base   disfunzionale,   deve   riconoscere   il   tipo   di   disfunzionalità   e   governare   il   problema   dall’inizio,   con   lo   scopo   di   prestare   poi   le   regole   dell’autorevolezza  verso scelte  più   efficaci   e  generatrici   di  minor   sofferenza.  Nella   fase   iniziale   bisogna riconoscere i criteri della persona che si ha davanti. Quando è possibile, la neutralità iniziale   del   terapeuta   lascia   lo   spazio  per   la  sospensione dei  criteri   di  autorevolezza e  per  una prima   costruzione della relazione. Quando questo non è possibile, si può tentare di esplicitare il problema.   La discussione dovrebbe, insieme alla ricostruzione della storia personale del paziente, consentire il   procedere della  terapia,che porta con sé  non solo  la messa  in crisi  dei  modelli  disfunzionali  di   autorevolezza,  ma   anche   l’esplorazione   di   nuove   regole   e   di   nuovi   criteri   per   la   scelta   e   la   conduzione   dei   rapporti   interpersonali.   c)   Teorie   naives   della   sofferenza   e   della   cura,   aspettative   ed   esiti  Le teorie della sofferenza ( “ il modo in cui mi spiego le cause del mio soffrire”) e le teorie della cura (   “ il modo in cui mi aspetto di essere curato”) sono due elementi che influenzano grandemente non   solo   l’entità   della   sofferenza,  ma anche  la  possibilità   di   essere  curato  con  maggiore  o  minore   efficacia.  Il   riconoscimento del  tipo di  teorie naives della sofferenza e della cura rappresenta un   momento essenziale dell’inizio  della  terapia,  senza  il  quale potrebbe essere molto problematico   procedere.   d)   Stile   di   conoscenza  Gli stili di conoscenza sarebbero tratti di personalità piuttosto stabili e avrebbero una loro origine in   particolari stili di attaccamento. Lo stile di conoscenza rappresenta un ‘importante risorsa in terapia,   perché   stili   conoscitivi  disfunzionali  possono  rallentare  la   risoluzione dei  problemi,  contribuire  a   mantenere la sofferenza psicologica e comunque rappresentano in sé, al di là degli aspetti strutturali   della   sofferenza,   dei   piani   di   intervento   per   il   cambiamento.   e)   risorse   del   sistema  I parametri di gravità da valutare non sono puramente sintomatici e non dipendono dalla diagnosi   clinica o psichiatrica, ma vanno sempre ricondotti alle aree del sistema non patologiche, alle capacità   residue, alle aree esistenziali restate fuori dai cortocircuiti della sofferenza e del sintomo. La risorsa   del sistema è costituita dagli spazi affettivi, cognitivi e comportamentali lasciati fuori dalla sofferenza.   In psicoterapia cognitiva, è particolarmente consapevole e diretto il lavoro volto alla valorizzazione   delle risorse, in vista della diminuzione della patologia.                                                        f) L’esordio,   l’intervento sul sintomo e il suo mantenimento                                                             L’esordio   acquista, in terapia, un significato particolare, perché segna il passaggio del sistema da uno stato “  

normale” a uno stato di “ sofferenza”. Si ha un esordio, secondo Kelly, quando il sistema incontra dei   problemi   che,   per   la   sua   struttura,   non  è   in   grado   di   assorbire   e   integrare.   L’analisi   accurata   dell’esordio è un punto chiave della terapia cognitiva. Non in tutte le patologie l’esordio è significativo   o   appariscente   nello   stesso  modo,  ma   l’attenzione   del   clinico   non   deve  mai   sfuggire   l’analisi   particolareggiata degli eventi che lo hanno preceduto e la ricostruzione accurata del significato che il   paziente   ha   dato   a   certi   eventi.   L’intervento   sul   sintomo   è   ,   in   terapia   cognitiva,   considerato   solitamente più   importante e condotto avanti  con decisione.  L’intervento sul  sintomo ha peso e   importanza diversi a seconda delle diverse patologie, della gravità sintomatica e delle esigenze del   paziente,  ma  è   sempre  da  prendere   in   considerazione  nel  momento  della   richiesta  di   terapia.   Esistono   numerosissime   tecniche   comportamentali,   cognitivo   –   comportamentali,   cognitive   e   costruttiviste che il terapeuta ha a disposizione. Per quanto riguarda i meccanismi di mantenimento   sintomatico e della sofferenza in generale, la Terapia Razionale Emotiva di Albert Ellis ha dato un   contributo importante, analizzando e mettendo a punto diverse modalità d’intervento, oltre che sul   problema primario,  sui  suoi  effetti  secondari.  La reazione che si  ha,  di  solito,  a una sofferenza   psicologica riporta e si riflette sul nocciolo stesso da cui la sofferenza è partita. I meccanismi di   mantenimento e la ripetitività che essi producono hanno un ‘importanza cruciale e spesso, in terapia,   vanno affrontati prima del sintomo vero e proprio. Semerari e Mancini descrivono il concetto di “ auto   invalidazione ricorsiva”( cioè la tendenza ad interpretare la sofferenza in modo da rendere sempre   più drammatici i problemi da cui deriva) è  importante nel mettere a fuoco come i meccanismi di   mantenimento della sofferenza abbiano il ruolo di aggravare, in un circolo vizioso, il problema da cui   derivano. L’attuale ricerca clinica va nella direzione di attribuire sempre più  importanza, non solo   nella terapia ma anche nella considerazione della patologia, all’interpretazione che il paziente dà dei   primi  accadimenti  sintomatici.                                                                          g)  Le alternative costruttive  Kelly sosteneva che un sintomo non può abbandonare un insieme di procedure costruttive se non ha   a   disposizione   un’alternativa   da   percorrere.   Il   terapeuta   e   il   cliente   lavorano   attivamente   e   si   confrontano non solo nel mettere in discussione le vecchie vie interpretative, ma nel costruire nuove   soluzioni, nuove ipotesi euristiche, nuovi esperimenti esistenziali, affettivi e cognitivi. Le alternative   costruttive derivano e si collegano con le risorse del paziente ma vanno sempre esplorate in terapia   come premessa di qualsiasi cambiamento stabile e credibile. Il cliente, di fronte alla messa in crisi, in   terapia, di vecchi schemi emotivi e cognitivi, di fronte ad un ruolo predittivo va condotto gradualmente   a   costruire   o   ricostruire   e   inventare   nuove   vie   interpretative,   nuove  emozioni,   nuove   soluzioni.   h)   Chiusura   della   terapia   ed   eventuali   ricadute  Durante  il  corso della psicoterapia, è comune un oscillare tra miglioramenti e peggioramenti,   tra   esplorazioni  e   ritorni   indietro,   tra   fasi  di  messa a punto dei  problemi  e  fasi  di  associazione ed   esplorazioni  vaghe e  creative(  Per  Kelly   l’alternarsi  di   fasi   creative  e  di   fasi  di  messa a  punto   caratterizza   il   procedere   dei   sistemi   di   conoscenza:   il   “   tightening”   e   il   “   loosening”).  Queste  

oscillazioni, con il tempo, si fanno meno drammatiche e meno imprevedibili. Per quanto riguarda le   ricadute vere e proprie, è importante monitorare quali siano gli elementi, i segnali che preludono al “   sentirsi  peggio”,   così  da poterne  riconoscere  le  caratteristiche,  mettersi   in  grado di  affrontarli  e   conoscerli  meglio,   così   da   interromperne   l’automatico   esito   della   sofferenza.   Il   problema  delle   ricadute va affrontato con il paziente nelle fasi conclusive del rapporto terapeutico. Quando non sia   possibile evitare momenti  importanti di crisi è  fondamentale riconoscere precocemente i caratteri   delle “ micce”, così da essere in grado di inventare soluzioni, ipotesi e risposte nuove ai problemi   vecchi   e   nuovi   che   il   paziente   dovrà   affrontare.   3.   Il   paziente   fobico  Le fobie sono il terreno dove la terapia cognitiva si è misurata da più tempo e con maggior successo   e   costituiscono   una   patologia   frequente,   che   genera   grande   sofferenza,   ma   che   può   essere   affrontata con buone speranze di successo e in tempi brevi. La procedura è standard nel senso che   va applicata in modo libero, creativo e diverso con ciascun paziente. Di fronte a problemi diversi   questa procedura muterà  notevolmente. Il  paziente fobico si presenta al  clinico raccontando una   prima crisi  di  paura generalizzata,   interpretata come minaccia di  morte  imminente e seguita da   strategie più o meno ampie e  invalidanti,  volte ad evitare i   luoghi o le occasioni che potrebbero   portare al   ripetersi  della  dolorosa esperienza.  L’emozione dominante è   l’ansia,  seguita,  nei  casi   cronici,   da   depressione,   dovuta   all’interpretazione   negativa   e   drammatica   del   proprio   stato   esistenziale. Spesso la teoria della sofferenza è di tipo traumatico o del carattere e le aspettative di   cura sono magiche e richiedono un terapeuta attivo e rassicurante a fronte di un atteggiamento del   paziente passivo, fatalista e sfiduciato. Tre sono i punti centrali e caratterizzanti la patologia: a) la   paura delle emozioni; b) l’attitudine ad evitare; c) idea di sé fragile e debole. Le emozioni sono viste   come pericolose e l’apprendimento dei segnali emotivi è povero: la ricchezza costruttiva è anch’ essa   povera, così come la capacità di valutarne l’impatto e le applicazioni. Il fobico tende a costruire le   emozioni come pericoloso e conoscerle poco o male. L’unica emozione ben esplorata è la paura, la   preoccupazione. Spesso la madre del fobico è una persona ansiosa, che evita di esporsi a incognite   e a novità. Il padre con il mito dell’autonomia non fa altro che peggiorare la percezione di incapacità   e   debolezza   personale   e   la   tendenza   a   limitare   l’esplorazione   del   nuovo.   3.1.   La   terapia   I   tre punti  centrali  della patologia  fobica verranno affrontati  nelle diverse  fasi  e nei diversi   livelli   dell’intervento terapeutico. Il fobico è alla ricerca di un terapeuta deciso e autorevole, da cui sentirsi   accolto e protetto. L’interpretazione che dà della propria sofferenza è di solito del tipo “carattere”;   inoltre spesso vi è anche una teoria della mente del tipo “ bipartizione”. L’esito di queste teorie della   sofferenza e della cura è di tipo passivo e fatalista. Ci si aspetta un miracolo. Il primo passo, nella   terapia con i  fobici, consiste sempre in un riconoscimento dei vincoli al contratto terapeutico che   un’interpretazione della sofferenza di  questo  tipo  impone.  E’  chiara  la  necessità  di  un  impegno  

comune, sia in seduta che negli homeworks. L’intervento sui sintomi è fondamentale e le tecniche,   derivanti  dalle  terapia comportamentali,  cognitivo –  comportamentali,  cognitiviste e costruttiviste,   sono efficaci e consentono risultati importanti in tempi ragionevoli. Una piccola parte delle sedute   iniziali sarà dedicata all’impostazione di una desensibilizzazione sistematica: si faranno descrivere le   paure e gli evitamenti e si inizierà un lavoro di esplorazione. Questa parte del lavoro non deve essere   troppo invadente. I problemi secondari( l’autoinvalidazione ricorsiva) rappresentano un   importante   fattore   di   stabilità   della   patologia   fobica  e   vanno   affrontati   come  meccanismi   a   sé   stanti,   che   perpetuano   in  modo   ripetitivi   e   aggravano  gradualmente   i   problemi   all’origine  della   sofferenza.   Mentre si inizia a lavorare sui sintomi, si chiarisce con il paziente che il problema dell’ansia è quello   di un ‘emozione appresa in un determinato contesto sociale e familiare e si vanno ad esplorare le   modalità  di  questa costruzione.  Va riconosciuto,   in  terapia,  come si  è   imparata questa modalità   costruttiva e vanno ricercati, insieme al paziente, nuovi modi per reagire: va ampliata la capacità di   prevedere e devono essere allargati i confini del mondo e degli eventi improvvisi e nuovi che ci si   sente in grado di affrontare.                                                                                                            a) La  storia e dove si impara a sentirsi deboli                                                                                               Il   lavoro non riguarda solo l’area dell’apprendimento emotivo, ma si riferisce all’idea di sé come deboli.   L’individuo che si  è sempre visto come debole e in pericolo non deve vedersi “  forte”, ma deve   esplorare modi articolati di vedersi, non attinenti ai costrutti forte / debole, dipendente / solo. Il lavoro   terapeutico coinvolte  la  discussione dell’idea di  sé  come  fragile  e debole e si  orienta verso un   ‘esplorazione comune e nuove ipotesi su se stessi, di nuovi modi di vedersi, di costrutti più articolati   e più ricchi.                                                                                                                                    b)   L’esplorazione   e   l’evitamento  Le difficoltà esplorative, nei pazienti fobici, non sono solo di tipo comportamentale, ma attengono a   tutti i piani, dal più concettuale a quello emotivo e comportamentale. Lentamente si individuano le   aree in cui si è evoluta questa convinzione e si cercano delle alternative che permettano al sistema  uno   sviluppo   più   ricco   e   armonico.   c)   conclusione  La conclusione della terapia con i clienti fobici richiede un tempo maggiore della media dei paziente,   per  il  maggiori bisogno di assicurazione sulla presenza e disponibilità  del  terapeuta; richiede un   lavoro accurato e prolungato di  prevenzione delle ricadute, che possono essere gravi,  qualora  il   soggetto   incontri  nuovi  eventi  dal  significato  ansiogeno e   ricada nel  circolo  vizioso della  paura   dell’ansia.                                                                                                                                             4.   Conclusioni   La psicoterapia cognitiva è applicabile con successo ( soprattutto ad alcuni tipi di patologie: ossessivi   ,   fobici   ,  depressi  e disturbi  alimentari)  con modelli  della  mente  falsificabili.  Le procedure sono  

sintetiche ed economiche, si pone l’attenzione agli studi sull’efficacia e si ha rispetto per la richiesta   del paziente di soffrire di meno in tempi accettabili.  

5. Teorie e pratiche della terapia familiare 

1.   Gli   inizi   Come approccio dotato di autonomia propria, la terapia della famiglia comincia ad affermarsi nella   seconda metà degli anni ’50, prima negli Stati Uniti e poi rapidamente anche in Europa. La terapia   della famiglia, al suo esordio, è un approccio sé eterodosso, ma pur sempre interno alla psicoanalisi.   Inizialmente, tra la fine degli anni ‘ 50 e gli inizi degli anni ’60, alcuni studiosi, insoddisfatti dei risultati   ottenuti con le terapie individuali, isolatamente e in segreto iniziarono a fare ricerca e ad estendere il   trattamento psicoanalitico dei pazienti schizofrenici anche ad alcuni membri della famiglia. Si voleva   comprendere l’ambiente più ampio nel  quale era inserito il paziente.  La clandestinità di questi   primi tentativi si spiega alla luce delle regole di alcune correnti psicoanalitiche “ tese a salvaguardare   l’intimità della relazione terapeuta – paziente e a impedire che un contatto del paziente con i familiari   potesse contaminare la relazione di transfert”. Contravvenire a questo principio era considerato un   grave errore tecnico e un segno di incompetenza e di inefficacia psicoterapeutica. L’attenzione alle   influenze ambientali si esprime in campo psichiatrico nel lavoro di Sullivan con l’accento messo sui   rapporti interpersonali e soprattutto nelle concettualizzazioni dei neofreudiani americani che , con le   loro   analisi,   sottolinearono   l’incidenza  dei   fattori   esogeni  e  delle   difficoltà   attuali,   relativizzando   sempre più il peso delle componenti endogene e delle esperienze passate. Gradualmente l’individuo   cominciò ad essere esaminato non più come unica sede del disturbo mentale ma all’interno del suo   ambiente patogeno:  ambiente a cui  si   ricondusse  lo studio delle cause e dello scatenarsi  della   patologia. Si arriva al concetto di nevrosi culturale e all’ampliamento dell’intervento dall’individuo alla   famiglia,   vista   come   unità   microsociale.   2.   La   teoria   Come affermano Zuk e Rubinstein è possibile raggruppare in 4 diversi filoni di ricerca coloro che   hanno inizialmente contribuito alla formulazione del processo familiare, vale a dire: “a) teorici della   comunicazione, che hanno studiato le relazioni e i livelli dei significati del comportamento verbale e   non verbale; b) teorici del ruolo, che hanno esaminato l’effetto dello sviluppo e dell’assegnazione di   quest’ultimo sulla formazione dell’identità; c) teorici dell’Io con orientamento intrapsichico, che hanno   studiato i livelli emozionali primitivi cercando di definire concetti quali “ individuazione e simbiosi”; d)   teorici del gioco e della strategia, che si sono dedicato tanto a quelle reti di relazioni in cui gli esseri   umani si pongono, quanto alla definizione del comportamento reciproco nell’ambito di tali reti.” Questi   influssi   teorici  diversi,   incompatibili   tra   loro,  se  hanno  reso   il  movimento  della   famiglia   vitale  e   stimolante,  hanno  determinato  al   suo   interno   l’emergere  di   un  certo  dissidio   teorico  e   tecnico,   sebbene poi spesso le diverse posizioni abbiano finito, per auto correggersi a vicenda, fino a rendere  

alcuni concetti sempre meno differenti. Intorno agli anni ’60, la grande differenziazione che appare   possibile operare in seno al movimento familiare è quella tra autori che utilizzano i contributi della   teoria  psicoanalitica e coloro che  li   rifiutano a  favore dell’epistemologia sistemica.  La  scuola di   Filadelfia  presenta  un approccio  alla  patologia  di   tipo  psicoanalitico  e  ha   tentato  di   integrare   i   contributi provenienti dalla psicoanalisi con l’antropoanalisi, senza ignorare la teoria dei sistemi. I   terapeuti  di  questo orientamento puntano sulla chiarificazione emotiva per  risolvere distorsioni  e   proiezioni inconsce che sono alla radice profonda di molte intime relazioni familiari. Si tenta di far   emergere le ferite provenienti da esperienze originarie che , presenti a livello inconscio, possono  venire proiettate sui membri del nucleo familiare. Collegata con la scuola di Filadelfia è la scuola   inglese, che ha rivolto il suo interesse e il suo intervento all’ambito politico e sociale. Partendo dalla   schizofrenia  e  dalla   famiglia  patologica,  gli  psichiatri   inglesi   ritrovano a   livello  sociale  gli   stessi   meccanismi di  segregazione e di  emarginazione operanti  nei  confronti  dei  diversi,  di  coloro che   appaiono socialmente indesiderati e di chi si oppone alle norme vigenti, perturbando lo status quo. I   terapeuti familiari a indirizzo psicodinamico sono orientati a promuovere il cambiamento attraverso   l’elaborazione degli   eventi   traumatici  del  passato.  L’interesse  principale   resta   rivolto  al  paziente   individuale, alla sua individuazione, alla sua maturazione e al suo “ svincolamento” dalle influenze   del contesto familiare. Un altro modello è denominato “ scultura familiare”, che consiste in una sorta   di rappresentazione drammatizzata delle dinamiche familiari, che consente di cogliere ed elaborare   gli  schemi disfunzionali.   Il  Mental  Health Research  Institute di  Palo Alto (  California) è   rivolto ai   processi comunicativi, allo stile transazionale del gruppo – famiglia e alle sue modalità interattive. Un   elemento innovatore è dato dall’adozione di alcuni concetti dei “ Principia Mathematica” di Russell.   Bateson ha  introdotto per  primo  l’analogia  tra   famiglia  e  sistema omeostatico  o  cibernetico.  La  famiglia viene concettualizzata come sistema aperto, autoregolantesi, che scambia continuamente   informazioni al suo interno e con l’esterno. Sono due concetti di matrice psicoanalitica ad essere   considerati inadeguati: quello di individuo come sistema chiuso e quello di energia psichica, sostituiti   dal  concetto  di   famiglia  come sistema aperto  autoregolantesi  e  dal  concetto di   informazione.   Il   comportamento dell’individuo assume significato solo nel contesto di relazioni nel quale è inserito in   virtù del fatto che egli non può non scambiare informazioni all’interno di un circuito di retroazioni   circolari. E’ importante la famiglia in quanto luogo significativo nel quale si sviluppano le interazioni   tra gli   individui.  La  famiglia segue  i  principi  di   totalità,  equifinalità  e autoregolazione.   In base al   principio della totalità, la famiglia non è un semplice aggregato, ma un gruppo con una storia che   trascende le caratteristiche dei singoli, dando luogo ad un ‘organizzazione del tutto peculiare, che è   qualcosa di  diverso dalla  somma delle  caratteristiche dei  suoi  membri.   I  parametri  organizzativi   rappresentano   l’aspetto   costitutivo   del   sistema   familiare,   nel   senso   che   lo   qualificano   e   lo   caratterizzano nelle varie fasi della sua evoluzione, indipendentemente dalle condizioni di partenza.   Questo è il principio di equifinalità, secondo il quale le modificazioni nello stato di un sistema non  

sono dettate dalle condizioni di partenza, ma dalla natura del processo e dalle regole organizzative.   Diversamente da quanto avviene nei sistemi chiusi, dove sono le condizioni iniziali a predeterminare   l’esito finale, nei sistemi aperti il comportamento equifinale è indipendente dalle condizioni iniziali condizioni   iniziali  diverse possono produrre  lo stesso risultato finale, ma risultati  diversi possono   essere prodotti dalle stesse cause. Il modo migliore per studiare la connessione tra psicopatologia e   famiglia   è   spiegare   lo   stato   attuale   del   sistema   nel   quale   si   manifesta   l’evento   patologico.   L’irrigidimento dei parametri organizzativi che riduce e limita la gamma dei comportamenti è l’aspetto  più   tipico   dei   sistemi   patologici.   Il   processo   di   autoregolazione,   che   consente   l’equilibrio   tra   trasformazione e omeostasi, subisce una perturbazione che confina il sistema in modelli ripetitivi e   rigidi  di  funzionamento. Si  configura un sistema rigidamente attestato su posizioni omeostatiche,   caratterizzato cioè da retroazioni positive                         ( informazioni che annullano le spinte al   cambiamento   in   favore  del  mantenimento  dello   status  quo)   e   incapace  di   usare   le   retroazioni   negative   (   spinte   che   sollecitano   il   cambiamento   promuovendo   il   processo   di   trasformazione   indispensabile   a   far   fronte   al   mutare   degli   eventi).   Il   processo   terapeutico   consiste   nella   modificazione   delle   regole   transattive   disfunzionali   allo   scopo   di   innescare   un   processo   di   cambiamento  globale.  Hoffman nel  differenziare   tra   i  principali  modelli   sistemici  distingue quelli   ecologico, strutturale e strategico da quello più propriamente sistemico. L’approccio ecologico allarga   i programmi di intervento psichiatrici alle comunità pubbliche, preoccupandosi di fondare un nuovo   tipo di servizio sanitario nazionale e di formare una nuova figura di professionista della salute con   una   visione  olistica   dei   problemi.   L’approccio   strutturale   si   rivolge  alla   famiglia   con   l’intento   di   riprogettarne   l’organizzazione   e   di   delimitare   i   confini   tra   i   sottosistemi(   nonni,   genitori,   figli).   L’approccio strategico si   fonda su  interventi  specifici  e mirati   ,  atti  a  risolvere altrettanti  specifici   problemi. A partire dagli anni ’60, la terapia familiare prende rapidamente piede in Italia: inizialmente   a  Milano,   grazie   a   Palazzoli,   e   successivamente   a   Roma.   Se   il   gruppo   di   Roma   rivaluta   le   componenti   intrapsichiche   nel   tentativo   di   comprendere   come   l’individuo   possa   essere   visto   attraverso il filtro della famiglia e viceversa, l’approccio elaborato dal gruppo di Milano si mantiene   più aderente alle originarie premesse sistemico – cibernetiche. La sistematica e costante attenzione  all’individuo , alle sue emozioni, alle sue motivazioni e alla sua storia non hanno più alcun punto di   contatto con l’ipotesi della mente come scatola nera e con quella focalizzazione sull’hic et nunc che   faceva recedere sullo sfondo il significato delle esperienze emotive individuali. Attualmente lo sforzo   è  di  uscire dalla rigida dicotomia  famiglia –  individuo per cercare di  comprendere  l’articolazione   individuo   –   famiglia   e   il   modo   in   cui   le   relazioni   sono   organizzate   ed   evolvono   nel   tempo.   3.   Ricerche   e   valutazioni   sull’efficacia.  Le elaborazioni concettuali e i modelli di terapia familiare nascono solitamente in stretta connessione   con esperienze cliniche concrete che consentono, attraverso l’analisi degli errori e dei successi , la   messa a punto di tecniche meglio affinate e di elaborazioni concettuali. Gran parte dei modelli di  

terapia familiare sono proposte concrete di interventi capaci di sollecitare cambiamenti positivi. In   una prospettiva diversa da quella clinica si collocano gli studi empirici o sperimentali della terapia   familiare tesi ad analizzarne i risultati. Sorgono problemi metodologici tutt’altro che irrilevanti, non   solo sull’impostazione delle ricerche, ma soprattutto in merito ai criteri  da adottare per valutare i   risultati.                                                                                                                                   4.   Indicazioni   e   controindicazioni   La terapia familiare è stata applicata a situazioni cliniche diverse e diagnosticate in modo molto vario,   quali   ad  esempio  psicosi,   schizofrenie,   anoressie  mentali,   depressioni,   divorzi,   uso  di   alcool  o   droghe. A questa larga applicazione non si è però accompagnata un’attenta analisi delle indicazioni   o controindicazioni specifiche. Ciò è dovuto sia all’oggettiva difficoltà di trovare criteri di confronto che   permettano di comparare tra loro non solo i diversi approcci di terapia familiare, ma anche questi   ultimi   con   le  molteplici  modalità   di   intervento   clinico  attualmente  adottate   sia   alla   necessità   di   sperimentare l’efficacia su un ‘ampia gamma di disturbi e patologie. Cigoli e Galimberti sostengono   che gli interventi sulla famiglia sembrano caratterizzarsi come veri e propri interventi sulla crisi , cioè   su quelle fasi del ciclo di vita( malattie, lutti, nascita di un figlio ecc) suscettibili di provare disequilibri   o vere e proprie patologie. In questi casi, gli autori rilevano la necessità di terapie focali finalizzate   sugli elementi centrali del disagio. Altro ambito preferenziale di applicazione è quello in cui un figlio   presenta sintomi più o meno gravi, mentre invece non si rileva l’opportunità di coinvolgere la famiglia   quando la richiesta di un adolescente o di un adulto si configura come una domanda personale. Le   controindicazioni   consistono   nella   presenza   di   una   specifica   motivazione   ad   avere   colloqui   individuali; nella presenza di una tossicodipendenza che richieda, prima della terapia familiare, altre   modalità di intervento; nella presenza nel nucleo di misure difensive che inducono ad usare la terapia   familiare per  negare  la   responsabilità   individuale;  nella  patologia di   coppia non  trattabile  e non   riconosciuta.   I   vantaggi   della   terapia   familiare   e   di   coppia   sono:   le   sedute   congiunte   responsabilizzano maggiormente i partner; consentono di raccogliere informazioni non distorte che   possono   favorire   il   cambiamento;   permettono   al   paziente   di   assumere   un   ruolo   più   maturo;   consentono di osservare direttamente le interazioni tra le generazioni. Gli svantaggi sono : mancanza   di   uno   spazio   personale   e   continua   ansia;   accentuarsi   della   dipendenza;   potenziale   distruttivo   connesso a conflitti latenti e negati per lungo tempo.

6.   La   terapia   familiare   oggi   Bertrando  e  Toffanetti   sostengono   che   la   terapia  della   famiglia  è   l’insieme di   tutti   i  modelli   di   intervento che in quale modo si pongono come obiettivo( sia pure seguendo teorie, prassi e tecniche   diverse) la cura( nel duplice senso di “ curare” e di “ prendersi cura”) di famiglie piuttosto che di   individui,   lavorando sulle   loro  interazioni  emotive e cognitive.  Difficoltà   (  comuni  anche ad altre   psicoterapie) sono:   il  progressivo ridursi  delle risorse per  la spesa sanitaria ha ridotto  lo spazio   d’azione degli psicoterapeuti, incoraggiati a mettere a punto forme di intervento brevi o brevissime.  

Alla   terapia   della   famiglia   è   toccato   di   essere   considerata   particolarmente   difficile   e   costosa.   Chiudono negli Stati Uniti istituzioni storiche come la Philadelphia Child Giudance Clinic di Minuchin,   uno dei padri fondatori della terapia familiare. In Europa è sempre più ristretto lo spazio lasciato nei   servizi pubblici a questo tipo di intervento. La preoccupazione è che un ripensamento dei fondamenti   della terapia familiare possa portare all’estinzione del paradigma della terapia della famiglia come noi   lo conosciamo. La specificità della terapia familiare sta proprio nell’idea che le patologie individuali   sono  un tutt’uno con il contesto familiare. Sono sempre più numerosi i resoconti di esperienze in cui   la terapia familiare è sostituita dal lavoro psicoeducazionale; altrettanto numerose sono le esperienze   di   collaborazione   tra   terapeuti   della   famiglia   e   specialisti   di   altre   discipline.   Si   ricorda   che   è   necessario non eludere l’evidenza clinica dell’indispensabilità del rapporto con le famiglie quando si   trattano pazienti gravi. Gli interventi mirati a livello individuale possono integrarsi con gli interventi a   livello   delle   interazioni   familiari   entro   un   unico   piano   di   trattamento.   Quali   che   siano   le   basi   dell’efficacia della terapia familiare nel trattamento dei disturbi psichiatrici, non proviene da un uso   rigido di concetti sistemici , ma dalla capacità di combinare tecniche provenienti da diversi ambiti   teorici,  ivi compresi gli  interventi individuali. La terapia della famiglia si segnale per una costante   evoluzione. Cirillo sostiene che: a) esiste un limite di fondo della terapia familiare, ossia l’inclinazione   ad una sorta di “moralismo antigenitori”; b) il modello di terapia breve, spesso proposto dai terapeuti   della famiglia, non tiene conto dei tempi di cambiamento e riabilitazione dei pazienti gravi,che sono   realisticamente molto più lunghi; c) la rigidità di un modello di terapia congiunta rivolta sempre a tutta   la famiglia va a scapito della flessibilità della tecnica terapeutica e dell’offerta formulata al paziente,   indispensabile di fronte alla varietà delle situazioni e dei bisogni; d) la rinuncia, da parte dei terapeuti   familiari, all’aiuto di un efficace apparato diagnostico ha portato a semplificazioni e a unificazioni   arbitrarie, che si sono rivelate inadeguate per progettare trattamenti efficaci. 

7.Lavorare con i gruppi clinici: proposte per un inquadramento    

Il   setting   gruppale   e   il   lavoro   clinico:   operatività   e   metodo   1.1.   Andar   per   gruppi   Fare un gruppo clinico implica, per il terapeuta, la necessità di porsi alcune domande preliminari.   Definire nella  fase  fondativa  il   tipo di  gruppo,   le sue procedure,   limiti  e possibilità  è  condizione   necessaria di correttezza professionale, di efficacia. Valutare se e in che misura la conduzione è   adeguata e competente per quel tipo di gruppo è questione etica e clinica. E’ necessario definire il   più possibile procedure e parametri di ogni specifico set( ting) gruppale e organizzare con le altre   persone coinvolte il rapporto tra dispositivo gruppale nel suo insieme e gli obbiettivi. E’ necessario   costruire il setting. Non esistono due setting di gruppo uguali l’uno all’altro. L’analisi delle differenze   non vale solo per quelle tra i pazienti e  le matrici  interpersonali di ogni gruppo, ma anche per i   dispositivi – setting ­ che ogni terapeuta costruisce per gli specifici problemi che affronta. Nel lavoro  

con i gruppi diviene fondamentale la fase di fondazione che precede il gruppo stesso e che inizia   prima di esso. Elaborare con supervisori e colleghi la costruzione dello specifico setting gruppale con   cui si andrà a lavorare può consentire di evitare alcuni dei più frequenti errori clinici presenti nel   lavoro con i gruppi. Il problema è quello della necessaria congruenza di ogni tipo di gruppo con i   propri obiettivi, la necessità di andare per gruppi, cioè di usare gruppi specifici e calibrati per i vari tipi   di utenza e di scopi. L’errore non è legato al tipo di gruppo o al modello teorico, ma alla congruenza   circolare presente nel gruppo tra obiettivi, metodi, teorie, contesto ecc e anche, nei gruppi terapeutici,   alla mancata attenzione alla bipolarità individuo­ gruppo. Rilevante è la questione della consapevole   trasparenza del conduttore.                                                                         1.2. Il setting gruppale  Il set è l’insieme dei fattori procedurali e visibili, cioè tempi delle sedute, modalità dei pagamenti,   scelta dei pazienti e del tipo di gruppo ecc. Il setting è ciò che attiene alla mente del terapeuta che va   a fondare il gruppo. Con l’espressione composta “ set ( ting)” si cerca di indicare il fatto che sia i   fattori procedurali che quelli attinenti al terapeuta contribuiscono con il loro intreccio alla fondazione   del campo psico – relazionale del gruppo. E’ nel rapporto circolare, dinamico e processuale del set   ( ting) con le problematiche dei pazienti che si crea ed evolve lo psichismo individuale. Il set ( ting) è   inizialmente una costruzione mentale e procedurale del terapeuta. Sono i pazienti e i loro problemi   che determinano in buona parte  i  contenuti del  discorso e le modalità  di   interazione e quindi  la   matrice del gruppo è frutto della co ­ costruzione di tutti gli attori in scena. L’attenzione metodologica   al lavoro di fondazione del set ( ting) è ciò che consente di evitare dei rischi. 

2.   Alcune   coordinate   per   il   lavoro   con   i   gruppi:   i   parametri   2.1. Gruppi classici                                                                                                                              La   griglia di lettura dei parametri del set ( ting) di gruppo è uno strumento pensato per la pratica clinica,   ma si è rivelato utile anche per la formazione e per la ricerca. I gruppi classici sono gruppo analitici,   monosintomatici, gruppi di formazione e gruppi in case – famiglia. Fino ad ora Lo Verso ha costruito i   parametri di 9 tipi di gruppo. I parametri di tre tipi di gruppo ( classici, speciali e riabilitativi)sono   strumenti per pensare la dialettica, il lavoro e per potersi più facilmente confrontare. Questi strumenti   possono, tuttavia, avere solo un valore preliminare o integrativo delle tradizionali metodologie cliniche   che  riguardano affetti,   relazioni,  emozioni,   fatti  co  ­   transferali  ecc.   Il  gruppo paradigmatico è   il   gruppo gruppo – analitico e si tratta del parametro 1.                                               2.2. Gruppi speciali   Il secondo parametro sono i gruppi speciali. Si tratta di gruppi monosintomatici( disturbi alimentari,   tossicodipendenza, psicosi, disturbi di personalità ecc) o pensati per tipologie specifiche di utenza   ( donne, genitori ecc) o , ancora, gruppi che fanno parte di trattamenti integrati. Questi tipi di gruppo,   proprio   per   la   loro   duttilità,   novità,   precarietà,   sono   quelli   che   richiedono   una   più   sistematica   riflessione teorica, clinica e formativa. Si deve ricordare che è l’offerta che determina la domanda e i   modi con cui essa si declina.                                                                                               2.3.   Arteterapia e relazioni riabilitative                                                                                              Questo 

tipo di gruppi è caratterizzato dalla presenza del movimento, dalla più diretta attenzione al corpo, da   possibilità   espressive  non   verbali,   dal   fare.   I   loro   obiettivi   possono  anche  essere  parzialmente   pedagogici:   come   nel   caso   dell’arteterapia.   In   ambito   psichiatrico   hanno   valenza   supportiva,   riabilitativa in senso sociale e psico – biologico, cercano di consentire una ripresa di contatto con sé,   con gli altri, con il sociale e sono destinati a pazienti affetti da patologie gravi di tipo psicotico. Si   svolgono all’interno di trattamenti integrati. Si tratta del parametro 3.                           2.4. I parametri   I parametri sono una possibilità metodologica, un aiuto a pensare in concreto il lavoro clinico, ma   essi   non   risolvono   le   centrali   questioni   del   vissuto,   dell’intersoggettività   della   personalità   del   terapeuta,   del   suo   training,   della   diagnosi   psicopatologica   ecc.   Essi   possono   integrare   una   competenza clinica ma certamente non sostituirla dando illusioni “  oggettivistiche”. Essi possono   costituire   una   griglia   metodologica   con   cui   pensare   le   esperienze   relazionali.   Parametri   per   la   valutazione   dei   gruppi   clinici:   Parametro 1:  la sede è lo studio professionale privato o pubblico, la cadenza delle sedute è una/   due  volte alla settimana di 1 ora o 1 ora e mezza. Il numero degli utenti varia da 5 a 9. La durata è   molto lunga, di tipo analitico. Solitamente da 3 a 5 anni. Il trattamento farmacologico è possibile e   tendenzialmente transitorio. I principali obiettivi sono la trasformazione del self e il superamento della   psicopatologia,   la  maturazione  delle  strutture  psichiche,   la  comprensione/il  distanziamento  dalla   gruppalità   interna   e   dalla   identità/   patologia   sintomatica.   Il   conduttore   è   un   gruppo   analista/i   ( inteso in senso ampio). Si lavora sul singolo “ attraverso” il gruppo. La conduzione è poco direttiva e   si   ha  una  valorizzazione  della   comunicazione,  dell’interazione,  delle   libere  associazioni  e  della   dimensione   onirica.   Si   ha   un’attenzione   prevalente   al   rapporto   tra   dinamiche   intrapsichiche   e   intragruppo.  La  formazione dei  conduttori:   il   training  è  gruppo analitico,  osservazione di  gruppi   terapeutici, supervisione, studio teorico­ clinico, terapia personale analitica di gruppo e a gruppi di   elaborazione   clinica   e   professionale.   Va   realizzata  molta   chiarezza   sulla   domanda   terapeutica   personale, sugli obiettivi terapeutici e sui modi per conseguirli.                                                           

Parametro 2: la sede è un centro specializzato provato o pubblico, strutture cliniche di vario tipo o   uno studio professionale. Potenzialmente si ha una maggiore presenza familiare e/ o sanitaria e di   altre   forme   di   trattamento.   Il   numero   degli   utenti   varia   da   5   a   8.Centrale  è   il   problema  della   “ dipendenza” interna e anche esterna. Si ha un’attenzione iniziale dei pazienti agli aspetti cognitivo­   supportivi e alla dimensione familiare. La domanda può essere individuale, familiare, invio da parte   di strutture sociali o sanitarie, medici, conoscenti o altri pazienti. Anche in questo caso si attua un   trattamento  farmacologico,  ma con maggiore  frequenza o con esperienze pregresse,  a volte,  di   trattamenti pesanti. La durata è uguale a quella del parametro 1, anche se è tendenzialmente più   breve. Si pone una grande attenzione alle tematiche e problematiche legate al sintomo, al corpo e al   rapporto mente­ corpo­ relazione. Il conduttore è gruppo analista/i con capacità di attenzione alla   specifica situazione sintomatica e alla questione “   famiglia”.  Si  pone una grande attenzione alle  

dinamiche interpersonali  interne / esterne. La conduzione è simile a quella precedente, con una  maggiore   frequenza di   interventi   facilitanti,   contenitivi,   esplicativi,   attivanti   la  comunicazione.  La   formazione dei conduttori è simile a quella precedente, con specifici approfondimenti sul sintomo e   capacità di lavorare in equipe. Necessaria maggiore consapevolezza rispetto ai fatti corporei e alle   dinamiche familiari.                                                                           Parametro 3: La cadenza delle   sedute è frequente e a volte con setting abbastanza definiti. L’accesso è aperto o semiaperto. Il tipo   di tipologia è psichiatrica grave, a volte non auto – responsabile o cronicizzata. Psicosi, gravi disturbi   di   personalità   ,   disgregata   coesione  dell’Io.   Il   numero  degli   utenti  è   tra  4   a  20.   Il   trattamento   farmacologico è  frequente e di  lungo periodo, che deve essere mirato a migliorare le basi bio –   sociali della mentalizzazione e a integrare il lavoro socio e psicoterapeutico. La durata va da qualche   settimana   a   qualche   anno.   Gli   obbiettivi   sono   aiuto   ,   risocializzazione,   ricostruzione   psichica   cognitivo   –   affettiva,   apertura   relazionale,   riabilitazione.   Integrazione   o   sostegno   del   processo   terapeutico complessivo. Potenziare le capacità espressive. Il set( ting) è molto variabile e semi­ strutturato.   Il  set(   ting)  dovrebbe essere  isomorfo alle possibilità  e potenzialità  dei  pazienti  e   lo   sviluppo della matrice gruppale congruente a questo. Il conduttore è uno staff multi professionale a   vertice culturale psicologico – clinico e socio – psichiatrico. La conduzione è mirata al compito ed è   direttiva.  Si   valorizzano   le  potenzialità   e  gli   aspetti   positivi.  Si   ha  una   relativa   informalità   della   relazione, che deve avere buone valenze empatiche. La comunicazione – interazione è visibile e  poco   esplicitata   verbalmente,   in   quanto   basata   sul   movimento   e   le   espressioni   corporee.   La   formazione dei conduttori si basa su un lavoro terapeutico personale, esperienza di dinamiche di   gruppo e processi istituzionali, supervisione ed elaborazione nei contesti operativi, maturazione delle   capacità empatiche e relazionali. La relazione riabilitativa è una pratica in cui confluiscono psichiatria   sociale, attività operative, artistiche, problematiche mediche e lavorative. Essendo legati al “ fare” i   gruppi   richiedono   l’uso   di   materiali   e   spazi   particolari.   3.Conclusioni  Lo strumento gruppo è una delle più cospicue possibilità che il  lavoro di cura psichica ha a sua  disposizione.   Richiede   la   piena   accettazione   emotiva,   relazionale   e   teorica   del   principio   che   l’osservatore   non   è   solo   coinvolto   nel   processo   osservato  ma   co   –   contribuisce   il   campo   di   osservazione e quindi l’osservazione stessa. Il gruppo è dinamico, perennemente in divenire e quindi   molto   inquietante   e   coinvolgente.  Nel   gruppo  c’è   anche  un  mondo  di   esperienze  e   sofferenze   psichiche che il terapeuta non conosce o non ha elaborato. Il lavoro analitico con se stessi è una   pratica che non ha mai fine anche perché essa aiuta a capire e vedere il  gruppo. Lo Verso ha   proposto  in passato di guardare a tre funzioni – ruoli  presenti nel gruppo: quella di  paziente, di   osservatore, di analista, come aspetti che riguardano tutti i partecipanti in quantità, modi e tempi   diversi. Nella terapia di gruppo il terapeuta è in primo luogo un conduttore. Il gruppo mette in gioco   interamente il terapeuta che deve dare ai pazienti la possibilità di darsi la parola anche rispetto a lui.  

Gli atteggiamenti carismatici e le difese narcisistiche del terapeuta o delle sue istituzioni interne non   consentono la creazione di una sana matrice dinamica nel gruppo.  Il   lavoro deve avere sia una   valenza   scientifica   che   clinica.   Il   gruppo   consente   di   lavorare   con   altri   colleghi.   8.   Altre   psicoterapie  Gli ultimi trent’anni hanno visto proliferare molteplici e diversificati approcci alla psicoterapia, la cui   diffusione ha ormai assunto una rilevanza tale da meritare uno specifico spazio di  riflessione.  Il   fenomeno si caratterizza per la convivenza di prospettive teorico – applicative che risultano tra loro   differenziate,  ma   che   al   tempo   stesso   trovano  un   fattore   comune   in   una   crescente   sfiducia   e   insoddisfazione nei confronti de tradizionali correnti di pensiero , rappresentate dalle impostazioni   psicoanalitiche,   cognitivo   –   comportamentali   e   sistemiche.   Si   parla   di   “   terza   rivoluzione”   del   panorama delle psicoterapie, contraddistinta dal fatto di catalizzare, sotto l’esigenza di una maggiore   diversificazione dell’offerta d’intervento, impostazioni tra loro eterogenee nelle ragioni d’esistenza e   nella solidità dei rispettivi impianti teorico – concettuali. Il cambiamento cui si assiste in questi anni   riguarda da una parte l’esigenza di ottenere interventi tecnici mirati alla specificità dei disturbi per cui   si richiede la cura e dall’altra si riferisce a un diffuso bisogno di aderire a nuove filosofie di vita, in   grado di incidere significativamente e in maniera globale sul benessere psicologico della persona. Se   la ricerca di una tecnica viene intesa come ricerca di uno strumento in grado di garantire rigore ed   efficacia all’intervento,  la propensione verso un approccio psicoterapeutico capace di porsi come  interprete  di un insieme di domande esistenziali di base si lega ad una funzione vicariante rispetto   ad una carenza di valori di riferimento, cui legare il “ senso” della propria condizione psicologica. E’   significativo il fatto che queste due anime, la prima di natura più pragmatica e la seconda alimentata   da echi umanistici,  a volte si ritrovino unite all’interno di un modello d’intervento, mentre a volte   concorrano a definire ambiti d’applicazione differenziati nella tipologia di utenti e nella qualità della   patologia   trattata.   Il   diversificarsi   e   il   proliferare   di   questi   approcci   psicoterapeuti   può   essere   considerato uno dei punti di forza del nuovo panorama clinico, in quanto segnala il definirsi di un   tentativo di affrontare la complessità dei bisogni individuali oggi emergenti, orientato a valorizzarne la   potenziale  valenza euristica,  piuttosto  che a   ricondurre  forzosamente  gli   stessi  all’interno di  già   consolidati   quadri   di   riferimento   clinico   –   concettuali.   1.   Psicoterapia   bioenergetica   L’approccio bioenergetico deve le sue intuizioni ad Alexander Lowen, che matura la convinzione del   profondo legame esistente tra benessere fisico e psichico, elaborando sollecitazioni provenienti dalle   tecniche di   rilassamento  progressivo,  dallo   yoga e  dall’euritmica.  La  bioenergetica   fa  parte  del   gruppo di psicoterapie corporee, che si rifanno ad una concezione del Sé corporeo inteso come   luogo dinamico d’interazione  tra  il   somatico e  il  mentale   ,  dove non esiste  un  rapporto  di   tipo   gerarchico tra i due, quanto piuttosto un’interrelazione di tipo circolare. Si analizza come i vari piani   psicocorporei  contribuiscono  in modo paritario alla complessa organizzazione dell’organismo. La  

bioenergetica si propone di studiare e curare la personalità umana dal punto di vista dell’economia e   dell’adeguata  espressione  dei  processi  energetici  del  corpo.   Il   concetto  di  energia  occupa  una   posizione centrale nell’elaborazione teorica di Lowen, accanto a quello di linguaggio del corpo. La   quantità di energia che un individuo impiega e il modo in cui lo fa attraverso i meccanismi della   carica e della scarica, del  flusso e del movimento, determinano la sua personalità.  Ogni vissuto   emotivo è associato ad un’azione e può venire bloccato in seguito all’inibizione di un particolare   gruppo muscolare;  esperienze  frustranti,  vissute durante  l’infanzia,  hanno  il  potere di  deviare gli   impulsi vitali dal loro naturale decorso, determinando un’alienazione delle emozioni che si esprime in   tensioni muscolari.  Dato che  i processi di  carica e scarica energetica funzionano come unità,   la   bioenergetica lavora simultaneamente su entrambi i membri dell’equazione, cercando di elevare il   livello   energetico,   aprire   la   strada   all’autoespressione   e   re   instaurare   nel   corpo   il   flusso   delle   sensazioni. Questo tipo di approccio combinato consente di svelare gradualmente le forze interiori o i   conflitti che impediscono un pieno funzionamento delle proprie potenzialità energetiche, facendo sì   che ogni volta che uno di questi conflitti interiori si risolve, il livello dell’energia disponibile aumenta.   Ciò da origine ad un processo di crescita, di espansione della sfera della conoscenza, orientato   verso  l’attività  creativa e  la soddisfazione,  nel  rispetto dei  propri   ritmi vitali.  La bioenergetica ha   l’intento programmatico di costruire “ un viaggio alla scoperta di se stessi”. L’utenza è contraddistinta   da persone che desiderano risolvere problematiche esistenziali  spesso più  legate a stati ansiosi.   2.   Logoterapia  La sua origine è dovuta all’opera di Victor Frankl. Infatti,  il termine logoterapia viene usato per la   prima volta da Frankl nel 1926 e si delinea immediatamente per l’aspirazione ad offrire un quadro di   riferimento per le tematiche della libertà­ responsabilità e del “ senso” della vita, considerate fondanti   rispetto a tematiche puramente psicologiche.  L’assunto di   fondo da cui parte  la  logoterapia è   la   necessità di considerare l’uomo nella sua totalità irriducibile, ossia come essere portatore di valori e   di tematiche esistenziali che non possono essere trattate all’interno di un ‘impostazione puramente   psicologica,   che   ne   limiterebbe   la   comprensione   in   senso   riduzionistico.   La   logoterapia   si   autodefinisce come una psicoterapia che parte dallo spirito e ha come oggetto la coscienza, intesa   come Seele, costante intenzionalità verso i valori. Un’adeguata presa in carico del paziente deve  riuscire a porre al centro del proprio intervento le tematiche relative al senso della vita. Il principio   informatore dell’agire umano è la ricerca del senso, della verità esistenziale nelle sue varie forme di   manifestazione. La sofferenza individuale è un’azione che si  inserisce nella dinamica vitale delle   decisioni spirituali da prendere nel corso della vita. La funzione del terapeuta è quella di porsi come   aiuto   per   contrastare   le   diverse   forme   umane   di   “   irresponsabilità   metafisica”   portando  progressivamente il paziente verso la presa di coscienza dell’insieme di possibilità e libertà implicite   nelle sue scelte. La casistica comprende i disturbi nevrotici e della sfera sessuale il proprio luogo   privilegiato dell’intervento. Nel corso degli anni si è creata un’utenza differenziata quale quella degli  

adolescenti,   della   devianza   e   del   disagio   sociale,   dei   pazienti   a   rischio   suicidario,   dei   tossicodipendenti e dei malati di AIDS. 

3.Terapia   della   Gestalt   La psicoterapia della Gestalt ritiene che la percezione della realtà avviene attraverso l’articolazione   tra figura e sfondo, ossia avviene all’interno di un campo percettivo che è un sistema di relazioni. La   dimensione   percettiva   acquista   una   posizione   predominante   nella   costruzione   dell’esperienza   individuale, caratterizzandosi proprio per il ruolo che , nella vita affettiva, svolge l’articolazione figura­   sfondo.  Il   trasferimento di  queste originarie  intuizione dal campo della psicologia sperimentale a   quello della psicoterapia è opera di Fritz Perls, psichiatra di origine tedesca al cui nome è legato gran  parte dello sviluppo di questo paradigma terapeutico. L’approccio gestaltico si caratterizza come una  psicoterapia   della   presenza,   ossia   di   una   consapevolezza   che   riguarda   simultaneamente   e   globalmente diverse dimensioni  dell’esperienza:   la  dimensione mentale,  quella  emotiva e quella   somatica. Si tratta di una consapevolezza radicata nella coscienza del corpo, che non rappresenta   uno stato bensì un processo, non costituisce un modo di essere permanente ma un fatto vivo e   dinamico,   alimentato   dalla   disponibilità   del   cambiamento.   La   salute   psichica   coincide   con   la   consapevolezza e sensibilità ai  propri  bisogni e presuppone la capacità di mantenere aperto un   processo interiore in cui si alternano contatto e ritiro, capacità di apertura e chiusura;  il  bisogno   dominante diventa l’elemento di primo piano, mentre gli altri recedono sullo sfondo. Una volta vissuto   come soddisfatto, un determinato bisogno perde il suo ruolo centrale nell’articolazione figura­ sfondo,   permettendo ad altri bisogni di emergere. L’individuo tende in maniera naturale all’autoregolazione e   quindi alla salute psichica, mentre il meccanismo della repressione esercita un effetto d’interferenza   danneggiando  la  natura olistica del   funzionamento.   Il  disturbo nevrotico ha  le  sue origini   in  un   meccanismo omeostatico inadeguato, che rappresenta il risultato di tentativi errati di raggiungere un   equilibrio.   L’esperienza  personale   riesce  a   trovare  una   forma di   realizzazione  all’interno  di   una   dimensione di contatto, ossia di relazione con il mondo esterno e interno, vissuti attraverso i canali   sensoriali.  La presenza è  alimentata proprio da questo sentire primario.   Il   ruolo della  terapia si   colloca  a   questo   livello   ed  è   orientato   dal   progetto   di   lavorare   sull’hic   et   nunc  della   relazione  terapeutica per ricostruire le risorse emotive bloccate nei processi patologici, nel rispetto dei ritmi   propri di ciascun paziente. L’ascolto terapeutico tiene conto di più livelli di significazione e orienta la   pratica clinica  in una direzione capace di   integrare e valorizzare diverse modalità  comunicative.   Questo approccio psicoterapeutico vuole proporsi come una metodologia animata da un convinto   antideterminismo. E’ attraverso un’attenzione privilegiata alle modalità con cui si definisce il processo   della presenza, della consapevolezza e sensibilità sull’esistere, che è possibile proporre un setting   terapeutico  all’interno del  quale   comprendere  e  modificare  quel   sistema articolato  di   interazioni   interne,   che   costituisce   il   nucleo   della   personalità   di   ciascuno.   La   psicoterapia   della   Gestalt   rappresenta un approccio duttile e in continua evoluzione. I principi e le tecniche gestaltiche trovano  

valide   applicazione   anche   in   ambiti   diversi   dalla   psicoterapia.   Si  è   recentemente   sperimentata   un’integrazione con altre impostazioni quali la pratica gruppale, insieme ad applicazioni più mirate a   specifici disturbi psicopatologici.                                                          4.Terapia razionale ­ emotiva   (RET)                                                                                                         La RET fa parte del novero   delle   psicoterapie   ad   orientamento   umanistico   ed  è   stata   elaborata   intorno  agli   anni   ’50   dallo   psicologo clinico americano Albert Ellis, secondo il quale i disturbi della sfera emotiva rappresentano  il prodotto di pensieri irrazionali e illogici, improntati in particolare ad una troppa rigida concezione del   “ dover essere” del proprio agire. Uno dei compiti del processo terapeutico consiste nell’individuare e   chiarire  questi   sistemi  di   credenze   irrazionali,   per   sostituirli   con  altri   caratterizzati   da  maggiore   realismo e flessibilità e quindi propulsivi di un migliore adattamento. I metodi della RET individuano   in  maniera  puntuale   i   sistemi   cognitivi   dei   pazienti,   definendoli   secondo   tre  momenti   costitutivi   dall’evento   attivante,   dal   sistema   di   credenze   e   infine   dalle   conseguenze   comportamentali.   L’attenzione di quest’approccio è incentrata sulle modalità cognitive di costruzione della realtà e sulla   loro   relativa  modificabilità   in   rapporto  alla  stretta   interconnessione  esistente   tra   le   tre   sfere  del   cognitivismo,   dell’emotivo   e   del   comportamentale.   Il   terapeuta   attua   atteggiamenti   emotivi   di   accettazione   ,   tolleranza   e   validazione   dell’esperienza   emotiva   del   paziente,   uniti   a   metodi   comportamentali   quali   il   condizionamento   operante.   I   sostenitori   di   quest’approccio   affermano   l’ampia gamma di applicazioni dell’intervento, riportando esempi di casistica trattata che vanno dai   disturbi d’ansia, a quelli dell’umore, di tipo sessuale, a problematiche di coppia, adolescenziali fino a   disturbi più gravi di personalità e psicotici. Sembra che le indicazioni più mirate riguardino pazienti   che non presentano gravi disturbi e che posseggono buone capacità intellettive e sufficiente forza   dell’Io per intraprendere i cambiamenti richiesti. 

5.Terapie   senza   diretto   intervento   del   terapeuta   5.1.   Psicoterapia   con   il   manuale   I primi manuali di psicoterapia risalgono agli anni ’70 e sono legati ad un’idea di intervento che basa   la propria legittimità sull’efficacia rilevabile a livello di cambiamenti comportamentali nel paziente.   L’assunto di base che sostiene quest’approccio fa riferimento alla possibilità di trattare vari tipi di   disagio psichico senza diretto intervento del terapeuta( completa assenza o parziale presenza). La   novità sostanziale apportata da questo tipo di   intervento consiste nel fatto che non vengono più   considerate essenziali le valenze emotivo – affettive dell’interazione paziente – terapeuta, ma viene   invece spostata l’attenzione sulla centralità delle  informazioni terapeutiche trasmesse e sulla  loro   comprensione da parte del paziente. La proposta di questi manuali si presenta come una guida step   by step al raggiungimento di un determinato obiettivo terapeutico. Uno degli argomenti più discussi è   il  grado di comprensibilità e di chiarezza dei manuali proposti,  legato anche all’intento di renderli   accessibili   ad  un  crescente  e  diversificato  bacino  d’utenza.  Le  occasioni  di   sviluppo  di   questa   modalità terapeutica risultano legate alla diffusa esigenza di economizzazione dei tempi d’intervento  

e di incremento della divulgazione delle diverse tipologie di trattamento. E’ importante considerare le   caratteristiche di personalità dei pazienti che richiedono l’intervento; infatti, una delle condizioni di   recettività ed efficacia della terapia somministrata tramite manuale è la presenza di una struttura di   personalità   orientata ad un  locus  of  control   interno.  Ambiti:   problemi   legati  alla  dipendenza da   sostanze(   in   particolare   fumo),   ai   disturbi   della   sfera   alimentare,   della   sessualità,   fino   a   problematiche   di   coppia.   5.2.   Psicoterapia   con   il   computer  L’idea e lo sviluppo dell’applicazione del computer alla diagnosi e alla cura delle patologie psichiche   rappresentano le speranze legate allo sviluppo della tecnologia informatica che , intorno agli anni ’60,   ha conosciuto il suo momento di notevole impulso e diffusione, per poi assestarsi e circoscriversi   negli anni successivi ad alcuni ambiti di applicazione più specifica. La prima realizzazione in campo  psicoterapeutico risale al 1965. I programmi di simulazione in psichiatria rappresentano solo una  parte della ricerca e della teoria sviluppatesi in questo ambito. Dopo quasi quarant’anni di esperienza   e sperimentazione, oggi, grazie anche ai recenti sviluppi del settore informatico, la terapia con il pc si   avvia a diventare pratica clinica standard. La caratteristica principale di questo approccio terapeutico   è la presenza di una diretta interazione tra il paziente e il pc: si tratta di un’interazione dotata di sue   caratteristiche peculiari,   in quanto presenta la prevedibilità e  la costanza di uno dei due poli  del   processo interattivo. Quest’ultimo possiede assenza di elementi quali pigrizia, stanchezza o noia,   uniti   a   prontezza   d’ascolto,   continui   feedback   del   decorso   dell’intervento,   rigore   e   velocità   dei   processi decisionali, oltre alla possibilità di comunicare simultaneamente con più utenti e attraverso   differenziati canali sensoriali. La terapia con il pc viene vissuta da alcuni pazienti, soprattutto con   patologie che rientrano nella sfera dei disturbi affettivi, in quanto non comporta critica da parte degli   altri.  Colby sostiene che vi sono alcuni elementi nel  lavoro di ricerca, come il   follow up a  lungo   termine, che presentano garanzie di maggiore rigore proprio grazie all’uso del pc. La modellistica   software   consente  di   esplicitare   i   presupposti   teorici   sottesi   ai   diversi   approcci   psicoterapeutici   adottati, offrendo in tal modo un’opportunità di simulazione dei processi cognitivi e affettivi in essi   implicati; il pc diventa un fondamentale strumento euristico. Un ultimo fattore rilevante è quello che   riguarda   l’opportunità   di   distinguere   tra   aspetti   tecnici   e   aspetti   relazionali   del   setting  psicoterapeutico, opportunità, difficilmente perseguibile con gli strumenti comunemente disponibili in   altri tipi di approcci. Nel corso degli ultimi 40 anni, gli ambiti di applicazione della computer therapy   hanno trovato successo e diffusione in spazi differenziati dell’intervento psicologico. Rimane ancora   aperto il dibattito sull’adeguato che si può fare di questo strumento in un settore quale quello della   psicologia   clinica.   L’ambito   più   fertile   di   applicazione   corrisponde   sia   a   trattamenti   che   non   contemplano   un’eccessiva   o   poco   controllabile   articolazione   delle   variabili   in   gioco(   come   ad   esempio   quelli   a   orientamento   comportamentale   o   cognitivo),   fino   a   settori   quali   quello   dell’assessment   e   della   riabilitazione  neuropsicologica,   ne  quali   si  è   assistito   allo   sviluppo  del  

maggior   numero   di   applicazioni   computerizzate   e   a   reali   innovazioni   terapeutiche.   6.   Programmazione   Neurolinguistica(PNL)  Si  è   sviluppato  negli  Stati  Uniti   intorno  agli  anni   ’70  a  opera  di  Bandler  e  Grinder.  E’   volto  a   identificare il quid terapeutico e a tradurlo in termini di un linguaggio di comportamenti specifici e   riproducibili, passibili di un’agile trasmissibilità interpersonale. La Programmazione Neurolinguistica   si   definisce come  lo   studio  della   struttura  dell’esperienza  soggettiva  e   si   propone  di   offrire  un   vocabolario più ampio e attendibile per la lettura della black box. Le caratteristiche principali della   PNL risultano sintetizzabili in 3 assunti di fondo: il primo si rifà alle capacità creative e organizzative   della mente inconscia; il  secondo prevede la descrizione particolareggiata dei processi sensoriali   individuali, atti a organizzare i contenuti della scatola nera, insieme alle strategie di decodificazione   che influenzano i comportamenti emessi in risposta agli stimoli; infine, il terzo contempla un insieme   di strategie terapeutiche precise e puntuali, che si basano sulla capacità tecnica del terapeuta di   entrare in rapporto privilegiato con l’emisfero non dominante del paziente, piuttosto che con i suoi   processi   cognitivi,   comportamentali   o   inconsci.  Obiettivo   principale   dell’intervento   terapeutico  è   quello   di   portare   il   paziente   ad   una   ristrutturazione   funzionale   delle   sue   strategie   interne.   Si   modificano   i   processi   sensoriali   dell’emisfero  non  dominante,   responsabili   dell’organizzazione  e   mantenimento del disagio psichico oggetto di consultazione;  l’esito positivo della terapia dipende   dall’arte  di  creare un  rapporto  tra  terapeuta e paziente.  Lo stile  è  didattico –  esperienziale.  La   metodologia adottata è  quella di   identificare  in maniera puntuale e accurata che cosa  fanno  i   “   maghi”  della psicoterapia, per poterne riprodurre  l’efficacia delle strategie d’intervento.  Il  modello   risulta adeguato per i pazienti non gravi e con discrete risorse individuali. Esso ha trovato un ampio   mercato nell’attività di formazione imprenditoriale e organizzativa, nella selezione del personale e   nell’attività   didattica.                7.Considerazioni   conclusive  Si tratta di modelli tra loro eterogenei nella solidità dei rispettivi impianti teorico – concettuali: alcuni   mostrano di avere un breve respiro, mentre altri propongono delle vere e proprie visioni del mondo.   Ciò  che contraddistingue  la  loro posizione è   l’esigenza di  porsi  come alternativi.  Ogni  paziente   possiede un proprio modello di funzionamento psichico, che ne condiziona le modalità di risposta  alle sollecitazioni che gli provengono sia dal mondo interno che da quello esterno; si tratta di una   sorta di intuitiva teoria psicogenetica personale, dotata di una base di dati di riferimento e di un   insieme   di   regole   che   collegano   questi   ultimi   a   outcomes   comportamentali,   attribuendogli   determinate  valenze  di   significato.  E’   in   relazione  a  questa   intuitiva   teoria  psicogenetica  che   il   paziente elabora, nel corso dello sviluppo individuale, un proprio linguaggio privilegiato, attraverso il   quale   sente   e   riconosce   gli   stimoli   significativi   che   rientrano   nel   suo   repertorio   esperienziale,   attribuendogli   una  particolare   rilevanza.  Un   ingrediente  per   la   riuscita   di   una  psicoterapia  è   la   corrispondenza tra due elementi: un apparato clinico – concettuale, che elabora l’offerta d’intervento   relativa al  disturbo presentato dal paziente, e una teoria psicogenetica che  impronta  le modalità  

privilegiate di risposta di quest’ultimo al proprio disagio. Le questioni della diagnosi e della corretta   indicazione per il trattamento trovano una formulazione che le vede come momenti centrali di un   processo teso a ricostruire le ragioni e le modalità di costituzione dei diversi linguaggi della richiesta   d’aiuto dei pazienti.           

                                       

      

           

      

                

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