appunti di medicina legale, Appunti di Medicina Legale. Università di Salerno
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roberta14619 giugno 2013

appunti di medicina legale, Appunti di Medicina Legale. Università di Salerno

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Medicina legale

Medicina legale

di Stefano Civitelli

Questi appunti, che riassumono il libro "Compendio di medicina legale", sono

una sintesi unica e completa dei principali argomenti attinenti allo studio della

medicina legale.

Si parte dall'intervento del medico in caso di morte, sia per quanto riguarda

l'emissione del certificato di morte, sia per quanto riguarda i casi di omicidio. In

questa evenienza il medico legale si attiene ad una serie di analisi e pratiche

disciplinate dalla normativa, per stabilire e definire le cause della morte e le

eventuali caratteristiche di lesioni e traumi riscontrati (lesioni da corpi

contundenti, traumi, lesioni da arma da fuoco, lesioni da radiazioni ed energia,

asfissia). Il medico legale si occupa in caso anche dell'identificazione del

cadavere.<br />

Altro settore di competenza è quello attinente agli esami di laboratorio condotti

dal medico legale per stabilire casi di tossicodipendenza o alcolismo, piuttosto

che rilevare contaminazioni ambientali, epidemie, tossinfezioni alimentari.

L'attività del medico legale viene chiamata ad esprimersi, in base alla

normativa vigente, nei casi di valenza penale in tribunale.<br />

Altro campo di interesse della medicina legale è legato al settore assicurativo,

all'operato dell'INAIL e dell'INPS, dove vengono svolti i controlli del caso a

seguito delle segnalazioni.<br />

Gli appunti si concludono con una panoramica su quanto stabilito dal codice

civile e penale, dalle leggi italiane e dal codice deontologico rispetto al lavoro

del medico, in merito a responsabilità professionale e tutela: denuncia sanitaria,

donazione di organi, trattamento sanitario, trattamento dei malati di AIDS,

segreto professionale, emissione di certificati e compilazione di cartelle

cliniche, doping, trattamento dei dati personali.<br />

Ottimi appunti per un ripasso dell'esame di Medicina legale. Università: Università degli Studi di Firenze

Facoltà: Giurisprudenza Esame: Medicina Legale, a.a. 2008/2009

Titolo del libro: Compendio di medicina legale Autore del libro: L. Macchiarelli, P. Arbarello, G. Cave Boni, N.M.

Di Luca e T. Feola

1. Definizione di medicina legale La medicina legale può essere definita come il complesso delle conoscenze biologico cliniche concernenti l’essere umano, suscettibili di proiezione o di applicazione entro tutto il sistema del diritto (costituisce il punto d’incontro fra il sapere medico e quello giuridico).

Stefano Civitelli Sezione Appunti

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2. Cenni storici di medicina legale Le origini della medicina legale sono antichissime, poiché l’attività peritale veniva esercitata già presso gli egizi, quasi 3000 anni a.C., e presso i romani. Lo sviluppo della disciplina deve molto al diritto canonico. La necessità di disciplinare in modo organico l’istituto peritale nei processi penali diede vita ad una seri di studi che portarono a una sistemazione della materia. Il monumentale seicentesco volume dello Zacchia rimase il testo ufficiale di medicina legale per quasi 200 anni. Fu nell’800, il secolo della rivoluzione industriale, che la nostra scienza entro definitivamente nell’istituzione universitaria e nella prassi giudiziaria. Si accentuò inoltre la sua valenza clinica, oltre a quella classica tanatologica. Ciò perché la rivoluzione industriale comportò un incremento notevole degli infortuni connessi all’impiego delle macchine, dunque lo sviluppo della medicina previdenziale, della medicina infortunistica, della medicina assicurativa, della medicina del lavoro. Sul finire dell’800 veniva prolungato il codice Zanardelli, con il quale l’istituto peritale e la medicina legale entrarono ufficialmente e definitivamente nelle aule di giustizia. Nello stesso periodo, inoltre, venivano pubblicati gli studi di Cesare Lombroso sulla criminalità. Ad Anversa, nel 1876, veniva fondato il primo manicomio giudiziario; nei primi anni del ‘900, l’Ottolenghi fondò il primo istituto di medicina legale e istituì, inoltre, la scuola superiore di polizia scientifica. Per la prima volta, con la scuola positiva si iniziò a parlare di misure di difesa sociale, di pericolosità sociale, di pena finalizzata al recupero del delinquente, ecc…

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3. Sviluppo e complessità della medicina legale La medicina legale ha avuto un notevole sviluppo in tutti i settori che classicamente la costituiscono: 1. etica medica e bioetica; 2. infortunistica e traumatologia forense; 3. ematologia e immunoematologia forense; 4. tossicologia forense; 5. balistica forense; 6. radiologia forense; 7. medicina previdenziale; 8. criminologia clinica; 9. psichiatria forense; 10. medicina delle assicurazioni private; 11. tanatologia; 12. identificazione personale; 13. responsabilità professionale; 14. valutazione del danno alla persona in responsabilità civile. Della materia costituiscono il segno specificante soprattutto: la perizia e la consulenza tecnica, effettuate rispettivamente in sede penale o civile o nelle cause di lavoro. Si comprende, pertanto, come, oltre quelli citati, costituiscano ulteriori settori importanti della nostra disciplina: a. la medicina legale penalistica; b. la medicina legale civilistica; c. la medicina legale previdenziale e del lavoro.

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4. Esercizio della professione medico-legale Al medico legale possono essere chieste relazioni peritali o di consulenza tecnica con valutazione del danno alla persona in responsabilità penale, in responsabilità civile, in ambito infortunistico INAIL, in ambito previdenziale INPS, in ambito di sicurezza sociale (riconoscimento dell’invalidità civile, ecc…), o in materia di controversie di lavoro od assicurative private (consulenze medico-assicurative, arbitrati).

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5. Il metodo medico-legale Le regole fondamentali alle quali attenersi nella prestazione medico-legale sono due: 1. il rigorismo obiettivo del metodo: il principio di obiettività impone a ciascuno di essere rigorosamente aderente alla realtà dei dati clinici o tanatologici o di laboratorio o strumentali rilevati; la valutazione empirica dei dati stessi e la formulazione dei giudizi definitivi dovranno fondarsi su motivazioni logiche e plausibili, che tengano conto dei reperti, segni e dati obiettivi riscontrati; il metodo medico-legale si differenzia nettamente da quello proprio delle altre branche della medicina per essere condizionato dall’istituto della “prova” (non è consentito trasformare il dubbio in certezza e viceversa porre in dubbio, senza che ve ne sia fondamento, ciò che costituisce un dato di certezza); 2. la dominante conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce: il medico dovrà improntare ed orientale la sua indagine soprattutto tenendo conto delle norme giuridiche di volta in volta interessate dallo specifico caso in discussione.

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6. Il rapporto di causalità nella medicina legale Il primo e più importante dei problemi che il medico legale si trova ad affrontare nella sua attività è la valutazione del rapporto di causalità. Assai spesso, infatti, gli viene chiesto di stabilire se un dato evento biologico sia stato causato da un fatto o da una condotta umana. Il rapporto di causalità deve essere concepito in generale “come una catena in cui ciascun anello trasmette a quello che segue un impulso verso un fine determinato, impulso che a sua volta ha ricevuto dall’anello precedente”. Gli anelli più importanti di questa catena sono in genere l’ultimo, che costituisce l’evento finale di danno, e il primo, che rappresenta l’evento lesivo iniziale; ma in pratica sono importanti dal punto di vista giuridico e medico-legale tutti gli anelli intermedi, poiché in realtà ognuno di essi può essere stato innescato, agevolato o determinato da una condotta umana illecita. La differenza tra la “causa” e la “concausa” sta nel fatto che pur trattandosi in entrambi i casi di antecedenti necessari, solo la causa è da sé sola sufficiente alla produzione dell’evento. La valutazione del nesso causale, in quanto ricerca che mira all’identificazione di cause imputabili all’uomo, è sempre fondata sull’analisi di un duplice ordine di rapporto: a. rapporto di causalità giuridico-materiale o anatomo-patologica, si tratta di studiare il rapporto fisico od oggettivo esistente fra una certa condotta illecita (attiva od omissiva), di rilevanza medica e giuridica, e un determinato evento dannoso, pur esso di rilevanza medica e giuridica ad un tempo (danno biologico); questo studio rientra tipicamente nel novero delle competenze del medico legale; b. rapporto di causalità psichica, gli antichi giuristi parlavano distintamente in sede penale della imputatio facti per riferirsi alla causalità giuridico-materiale e della imputatio iuris per riferirsi alla causalità psichica; con quest’ultima dizione si intende il rapporto psicologico soggettivo che intercorre tra la personalità del soggetto, autore della specifica condotta considerata, e l’insorgenza dell’evento dannoso in esame (imputabilità). L’indagine medico legale, salvo rare eccezioni, può interessare non una sola persona e cioè il soggetto passivo del fatto illecito o del reato, ma anche il soggetto attivo. Relativamente al primo si tratterà di accertare il rapporto di causalità giuridico-materiale (causazione del danno biologico obiettivato); relativamente al secondo il rapporto di causalità giuridico-psicologico (imputabilità e colpevolezza).

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7. Rapporto di causalità giuridico-materiale: articoli 40 e 41 c.p. art. 40 c.p. (rapporto di causalità): “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”. Si parla, dunque, di conseguenza nel senso che: perché quel determinato fatto sia punito, occorre dimostrare che esso è stato effettivamente prodotto, cioè causato, dalla condotta del soggetto imputato. art. 41 c.p. (concorso di cause): “Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione od omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilità. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui”. Dal punto di vista medico legale per causa si intende l’antecedente da sé solo sufficiente e quindi adeguato e determinante alla produzione dell’evento dannoso. Per concausa si intende invece uno degli antecedenti causali, pur esso di rilevanza medica e giuridica, che concorre con gli altri alla produzione dell’evento finale di danno. In questo senso la concausa, anche se necessaria, non è da sé sola sufficiente e determinante a produrre l’effetto dannoso. Nella pratica il medico legale si trova con maggiore frequenza di fronte ad eventi concausati piuttosto che causati: compito specifico del medico legale è stabilire con la massima accuratezza il peso specifico che quel determinato antecedente assume nei riguardi della produzione dell’evento finale di danno. Da ciò la necessità del confronto, di una comparazione, fra quello stesso antecedente e gli altri. L’art. 41 c.p. dispone espressamente che il rapporto di causalità non è escluso, ove alla produzione dell’evento dannoso o pericoloso abbiamo contribuito oltre all’antecedente giuridicamente rilevante considerato anche altre eventuali concause preesistenti, simultanee o sopravvenute, pure se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole.

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8. Il concetto di Concause preesistenti di lesione nella medicina

legale Un esempio può essere quello di un soggetto portatore di un aneurisma aortico che muore a causa di una emorragia da rottura dell’aneurisma stesso per un trauma contusivo toracico (ad esempio un pugno), sebbene di modesta efficienza lesiva. L’aneurisma aortico nei riguardi dell’evento mortale finale va considerato come vera e propria concausa preesistente di lesione (se quella persona non avesse avuto l’aneurisma, probabilmente non sarebbe morto). Poiché le concause preesistenti non escludono il nesso causale, quale che sia stata l’entità dell’insulto lesivo inferto, il colpevole risponderà comunque di omicidio. Appare evidente che al magistrato, il quale dovrà applicare la sanzione penale (oscillante tra minimi e massimi stabiliti dalla norma), occorrerà fornire un quadro esatto della causazione del danno. Il che significa che il medico dovrà saper distinguere quando determinati antecedenti assumono il significato di semplici antecedenti condizionali e quando invece quello di concause preesistenti. Si consideri ancora titolo di esempio la seguente ipotesi: se Tizio sferra un calcio sui quadranti inferiori dell’addome di una donna gravida, causandone l’aborto, è facile riconoscere che lo stato gravidico è “condizione necessaria” per il verificarsi dell’evento dannoso. La gravidanza, di per sé, è una condizioni fisiologica e in assenza del trauma, l’aborto non si sarebbe verificato, ove il decorso di quella fosse stato normale. Si capisce allora che la gravidanza in condizioni di normalità non ha avuto alcun ruolo causale o meglio concausale nella genesi dell’aborto. La responsabilità di quest’ultimo è tutta da attribuire a chi ha inferto quel calcio e alle lesioni che esso ha prodotto. Le concause preesistenti di lesione possono essere distinte in: a. concause preesistenti anatomiche (decorso anomalo di un vaso, esistenza di organi ectopici, ecc…); b. concause preesistenti fisiologiche (esistenza di una fragilità ossea costituzionale oppure di una fragilità ossea dovuta ad un fisiologico processo di invecchiamento: osteoporosi senile); c. concause preesistenti patologiche, si possono distinguere a loro volta in generali o locali, statiche od evolutive, congenite od acquisite (aneurisma aortico, diabete mellito, echinococcosi epatica, neoplasie, emofilia, esiti di lesioni pregresse, ecc…).

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9. Concause simultanee di lesione nella medicina legale In genere si porta l’esempio di una ferita inferta con uno strumento contaminato, come la lama sporca di un pugnale, per cui oltre alla ferita da taglio il colpevole risponderà del quadro infettivo causato da agenti microbici introdotti nell’organismo.

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10. Concause sopravvenute di lesione nella medicina legale Si può pensare, ad esempio, ad una persona ferita in modo non grave che muore per una successiva complicanza settica della ferita stessa, per un inadeguato trattamento da parte dei medici o per una scarsa cura da parte dello stesso ferito. Il feritore sarà comunque chiamato a rispondere della morte, sia pure a titolo diverso da quello di omicidio doloso (solitamente omicidio preterintenzionale). In talune circostanze, però, le concause sopravvenute interrompono certamente il rapporto di causalità. Ma l’art. 41 c.p. è assai rigoroso a tale riguardo, poiché è detto che esse escludono il rapporto di causalità solo “quando sono state da sé sole sufficienti a determinare l’evento”. Si dovrebbe allora più propriamente parlare di “cause” e non di “concause” sopravvenute. La giurisprudenza ha chiarito che ai fini dell’interruzione del rapporto di causalità, le concause sopravvenute devono possedere i seguenti attributi: a. l’eccezionalità e perciò l’imprevedibilità; b. l’atipicità, cioè deve essere intervenuto un qualcosa di nuovo rispetto alla condotta considerata o alla normale evoluzione di un certo quadro morboso; c. l’indipendenza dal fatto del colpevole; d. la capacità di essere da sole sufficienti a determinare l’evento È quanto si verifica ad esempio nel caso in cui la morte sia stata causata dalle nuove gravi ferite riportate per un imprevedibile incidente stradale verificatosi durante il trasporto in ospedale.

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11. L'occasione nella lesione nella medicina legale Si ricorre in genere al noto esempio della aneurisma dell’aorta addominale che si rompe a seguito di un banale trauma contusivo addominale. Quale è in questi casi, ci si chiede, il valore causale effettivo da assegnare al trauma? Si deve distinguere l’occasione, intesa come una varietà o l’ultimo degli antecedenti causali, riconoscendole una sia pur minima efficienza causale, dal cosiddetto momento sciogliente o rivelatore, privo assolutamente di una qualsivoglia efficienza causale: si afferma giustamente che ciò che rileva non causa. L’occasione, come varietà di antecedente causale, intesa come momento sciogliente o liberatore deve essere distinta nettamente dal momento sciogliente o rivelatore (quest’ultimo privo di una qualsivoglia efficienza causale). L’occasione è caratterizzata dall’essere l’ultimo degli antecedenti causali, dalla sua teorica sostituibilità e quindi dalla sua genericità, dall’essere sprovvista di capacità lesiva rispetto all’uomo sano e normale, dalla sua equiparabilità quantitativa agli atti ordinari fisiologici e della vita vegetativa nonché dall’esiguità del fatto lesivo rispetto alla gravità dell’evento dannoso.

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12. Criteri da seguire nella valutazione del rapporto causale nella

lesione nella medicina legale È anzitutto fondamentale la precisa ricostruzione dello stato anteriore del danneggiato. Effettuato il raffronto fra ciò che quella persona era prima di un certo fatto e ciò che è al momento dell’esame clinico e medico-legale, si dovrà stabilire quale o quali delle modificazioni eventualmente obiettivate siano da riferire causalmente o concausalmente all’antecedente o agli antecedenti, giuridicamente rilevanti, considerati. Solo la concordanza dei dati che emergono dall’analisi dei vari criteri, insieme considerati, può condurre ad un giudizio effettivamente motivato in materia di ammissione o esclusione del nesso causale. I criteri di cui trattasi sono: 1. criterio cronologico: il fatto che un certo danno si sia obiettivato dopo un certo evento lesivo iniziale, non significa automaticamente che sia stato proprio questo a causarlo, ma occorre dimostrarlo; ai fini di tale dimostrazione occorre che tra l’evento iniziale e quello finale sia trascorso un lasso di tempo sufficiente e compatibile ai fini dell’ammissione del nesso causale; 2. criterio qualitativo: la qualità dell’antecedente lesivo iniziale deve essere compatibile con la qualità dell’effetto prodotto; 3. criterio quantitativo: la quantità dell’azione lesiva iniziale deve essere compatibile con la quantità o la gravità dell’effetto prodotto, tenendo conto in ogni caso della variabilità dello stato anteriore; 4. criterio modale: vi deve essere corrispondenza tra la sede di applicazione di un trauma, oppure la via di somministrazione di un certo farmaco, e la modalità di comparsa di certi disturbi, la modalità con cui essi evolvono sino al conclamarsi del danno (non sempre, però, esiste corrispondenza topografica fra sede del trauma e sede del danno); 5. criterio della continuità fenomenologica: vi deve essere un continuo di sintomi e di segni fra la lesione iniziale e il danno conclusivo, sebbene sia nota l’esistenza di sindromi con intervallo libero; 6. criterio di esclusione: occorre che si escluda l’importanza di altri fattori causali, diversi da quello considerato, nel determinismo dell’evento dannoso in esame.

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13. Criterio probabilistico e criterio della sussunzione del medico

legale Perché un determinato antecedente lesivo sia considerato “causa” dello specifico evento dannoso, dovrà riconoscersi che questo possa effettivamente inquadrarsi tra le conseguenze “normali ed ordinarie” dell’antecedente lesivo, ponendosi, quindi, nell’ambito delle regolari o normali linee di sviluppo della serie causale, secondo un serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica, pur in difetto di certezza assoluta. Si comprende allora che nella pratica provare il nesso causale significa il più delle volte accertare quali siano l’etiologia e la patogenesi dell’esito dannoso in discussione, avuto riguardo delle leggi scientifiche. La “sussunzione” si riferisce dunque all’attività svolta dal consulente medico-legale in materia di valutazione del nesso causale, per la quale si riconosce ammissibile dal punto di vista scientifico che un determinato antecedente venga considerato responsabile di un dato evento di danno: si ammette che esistono codificate leggi scientifiche che consentono di attribuire a quel determinato antecedente il prodursi di quella determinata conseguenza. In definitiva, la conclusione dell’indagine peritale in merito alla valutazione del nesso causale non potrà che portare che ad una sola delle risposte seguenti: a. il nesso causale esiste con assoluta certezza; b. il nesso causale è altamente probabile; c. il nesso causale non esiste; d. il nesso causale non è dimostrabile.

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14. Diagnosi di morte e denuncia delle cause della morte La morte può essere definita in negativo come la privazione di tutte le proprietà biologiche dell’essere vivente. Se si fa eccezione per i casi di devastazione fisica della persona (decapitazione, maciullamento, disintegrazione), essa non si verifica mai in modo istantaneo ma graduale. Ha inizio, infatti, con la cessazione irreversibile delle tre funzioni che costituiscono il cosiddetto tripode di Bichat: cardiocircolatoria, respiratoria e nervosa (rispettivamente morte clinica, reale e legale); prosegue con le trasformazioni ed il degrado del cadavere e termina con la distruzione completa, ovvero con la dissoluzione di ogni cellula dell’organismo (morte biologica). Ad assumere importanza primaria dal punto di vista medico e medico legale è soprattutto il momento iniziale, cioè quello del decesso: la persona fisica diventa allora cadavere e perde la sua capacità giuridica. La morte rappresenta un evento unitario e dal significato inequivoco; quel giudizio dovrà essere quindi il risultato di una diagnosi certa e non di una prognosi. Il momento centrale e più importante ai fini della suddetta diagnosi è costituito dal rilievo della cessazione globale e definitiva, perciò irreversibile e inemendabile, di tutte le funzioni dell’encefalo. Talora alle funzioni cerebrali sono perdute solo parzialmente (ad esempio il tronco cerebrale può essere colpito elettivamente da malattie o da traumi così gravi da essere completamente distrutto nella sua matrice organica, ma non è detto però che gli emisferi in questi casi debbano essere compromessi). L’esame EEG in tali evenienza può non essere piatto e mostrare un ritmo cosiddetto alfa-coma simile a quello del paziente sveglio, seppure non reattivo. La situazione di danno cerebrale, essendo solo parziale, non consentirà mai in questi casi di formulare diagnosi di morte.

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15. Diagnosi di morte per arresto cardiaco Nella l. 644/75 concernente i trapianti d’organo, è stabilito testualmente: “fermo l’obbligo dei medici curanti, in caso di cessazione del battito cardiaco, di compiere tutti gli interventi suggeriti dalla scienza ed alla tecnica per salvaguardare la vita del paziente, l’accertamento della morte deve essere effettuato, salvo i casi di morte cerebrale, mediante il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti”. Nel d.m. 582/94 (regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte), si ribadisce che l’accertamento della morte dell’arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti.

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16. Diagnosi di morte cerebrale Ai fini della diagnosi di morte in necessaria la prova della perdita di tutte le funzioni dell’encefalo. Tra queste è soprattutto dimostrativa, sebbene da sé sola non sufficiente, la cessazione irreversibile delle funzioni del tronco encefalico. Giova allora ribadire che la l. 578/93 è categorica in merito alla necessità che ai fini della definizione di morte si accerti la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e non solo di quelle del tronco, sì che quella definizione costituisca un giudizio diagnostico e non meramente pronostico. Nel d.m. 582/94 è stabilito che l’accertamento della morte cerebrale è subordinato alla provata coesistenza delle seguenti condizioni: 1. stato d’incoscienza; 2. assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculo-cefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici, riflesso carenale e assenza di respirazione spontanea; 3. silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo particolari modalità. È opportuno precisare: a. i riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell’accertamento della morte, essendo la loro integrità compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche; b. in confronto ai risultati probanti e convergenti di un esame clinico corretto e completo, finalizzato alla ricerca dei segni prima citati, riveste minore importanza l’effettuazione di eventuali ulteriori prove strumentali e talora dello stesso esame EEG, pure se imposto dal citato regolamento ministeriale. Un tracciato EEG silente, anche quando registrato ad elevata amplificazione e per oltre ventiquattr’ore, non dà l’assoluta certezza che il cervello sia irreversibilmente spento. Ai fini della diagnosi di morte si deve prendere in considerazione il solo silenzio elettrico assoluto, quindi un tracciato che non contenga potenziali elettrici (spontanei o provocati) al di sopra di 2 microvolts, registrati per una durata continuativa di 30 minuti. Tenuto conto di ciò che si è detto si capisce che anche il neonato anencefalo è persona vivente; egli infatti, pur essendo privo di emisferi, è fornito oltre che di midollo spinale, del tronco encefalico.

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17. Collegio medico per l’accertamento della morte È nominato dalla Direzione Sanitaria ed è composto da un medico legale o, in mancanza, da un medico della direzione sanitaria o da un anatomo-patologo, da un medico specialista in anestesia e rianimazione e da un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo.

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18. Periodo di osservazione ai fini dell’accertamento della morte La durata dell’osservazione ai fini dell’accertamento della morte deve essere non inferiore a: a. 6 ore per gli adulti e i bambini in età superiore ai 5 anni; b. 12 ore per i bambini di età compresa tra 1 e 5 anni; c. 24 ore nei bambini di età inferiore ad 1 anno. La simultaneità delle condizioni cliniche e strumentali di cui si è parlato deve essere rilevata dall’apposito collegio medico per almeno tre volte: all’inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione. Il momento della morte coincide con l’inizio dell’esistenza simultanea delle citate condizioni. Qualora l’accertamento della morte venga effettuato senza l’ausilio di strumentazione adeguata e al di fuori delle strutture ospedaliere, il regolamento di polizia mortuaria (d.p.r. 285/90) prevede che venga rispettato un più lungo periodo di osservazione, esteso sino alla comparsa di fenomeni tanatologici certi. Ove la morte sia dovuta ad una delle malattie infettive o diffusive, comprese in un apposito elenco pubblicato dal Ministero della Sanità oppure nei casi in cui il cadavere presenti già segni di iniziata putrefazione, oppure quando altre ragioni speciali lo richiedano, su proposta del coordinatore sanitario della ASL, il Sindaco può ridurre la durata dell’osservazione a meno di 24 ore.

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19. Visita del medico necroscopo Il regolamento di polizia mortuaria stabilisce che la visita del medico necroscopo deve essere sempre effettuata non prima di 15 ore dal decesso, salvo i casi particolari di decapitazione, maciullamento, disintegrazione, e non dopo le 30 ore. L’accertamento della morte eseguito dall’apposito Collegio medico secondo le modalità prima indicate esclude ogni ulteriore accertamento da parte del medico necroscopo e l’obbligo della certificazione della morte compete (in qualità di medico necroscopo) al componente medico legale o in mancanza a chi è stato designato a sostituirlo.

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20. Certificato di morte Occorre distinguere il certificato di constatazione del decesso dalla denuncia delle cause di morte. Il primo può essere chiesto a qualsiasi medico che abbia prestato assistenza al morente oppure che sia intervenuto a decesso appena verificatosi; la seconda sarà obbligatoria solo per chi realmente conosce la concatenazione causale degli eventi che hanno condotto alla morte del paziente (tale obbligo vale in genere per il medico curante oppure per il medico necroscopo). Se l’esame esterno del cadavere pone in evidenza segni certi o sospetti di morte violenta, il medico avrà anche l’obbligo di stilare il referto e di mettere quindi la salma a disposizione dell’autorità giudiziaria.

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21. Autorizzazione alla sepoltura del cadavere L’unica certificazione che abbia valore giuridico ai fini del rilascio dell’autorizzazione alla sepoltura da parte dell’Ufficiale di Stato civile (o da parte dell’autorità giudiziaria), è il certificato di visita necroscopica ovvero la denuncia delle cause di morte. Solo quando queste risulteranno accertate, il cadavere potrà essere sepolto. Tale accertamento, che escluda il sospetto di morte violenta, è altresì necessario e pregiudiziale perché il corpo possa essere cremato.

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22. Denuncia sanitaria delle cause di morte Si tratta di una denuncia obbligatoria diretta al Sindaco del Comune di residenza nella sua veste di autorità sanitaria, da inviare entro le 24 ore dall’accertamento del decesso. Con essa il medico precisa, avendone piena conoscenza, quali siano state le cause iniziali, intermedie e tardive che a suo giudizio hanno condotto alla morte il proprio assistito. Le schede-denuncia delle cause di morte hanno finalità di ordine statistico-sanitario e epidemiologico. Allorché sussista un dubbio fondato e motivato sulle cause cliniche della morte, il medico curante oppure il medico necroscopo dovrà chiedere alla competente Autorità Sanitaria di disporre il riscontro diagnostico. Si ribadisce invece che ove vi sia sospetto di morte da causa violenta, occorrerà soddisfare l’obbligo del referto ed inviare quindi apposita e sollecita comunicazione all’autorità giudiziaria. Il Procuratore della Repubblica cui perviene il referto accerta attraverso un proprio perito la causa della morte.

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23. Riscontro diagnostico e autopsia giudiziaria Mentre l’esame sistematico del cadavere eseguito, su disposizione dell’Autorità Sanitaria, per finalità meramente cliniche, prende il nome di riscontro diagnostico, l’autopsia è ordinata dal magistrato, quando è ritenuta necessaria per l’identificazione del cadavere o per stabilire la causa, i mezzi, l’epoca e la modalità della morte ai fini del giudizio di responsabilità. L’autopsia è considerato un accertamento tecnico non ripetibile, risulta quindi fondamentale l’attività del PM e del suo consulente che dovrà saper orientare il magistrato sull’opportunità, ovvero sulla necessità di promuovere incidente probatorio. Il verbale di autopsia consta generalmente di tre parti: nella prima si descrivono esattamente i dati anatomo- patologici raccolti nell’esame delle parti esterne ed interne e si espongono dettagliatamente i reperti notati; nella seconda si formula la diagnosi anatomo-patologica delle alterazioni riscontrate; nella terza si precisa e si motiva la diagnosi medico-legale sulla causa, i mezzi, le modalità e l’epoca della morte.

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24. Quando si effettua l’indagine autoptica Tutte le volte che il magistrato richiede. Segnatamente essa va effettuata: a. nei casi di omicidio certo o sospetto; b. nei casi di suicidio; c. nei casi di morte improvvisa; d. nei casi di sospetta violenza dei diritti umani (tortura, maltrattamento, ecc…); e. nei casi di morte iatrogena o in rapporto a malasanità; f. nei casi di incidenti stradali; g. nei casi di incidenti sul lavoro; h. nei casi di malattie professionali; i. nei casi di incidenti domestici; j. nei casi di catastrofi naturali o tecnologiche; k. nei casi di morte in condizione di detenzione carceraria o in rapporto ad azioni di polizia; l. nei casi di cadaveri non identificati o resti scheletrici.

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25. Quando si effettua il riscontro diagnostico Viene eseguito quando si tratta di accertare la causa di morte nel caso di cadavere di persone decedute senza assistenza medica, trasportati in ospedale o in obitorio o in deposito di osservazione o nel caso di cadaveri di persone decedute in ospedali, cliniche universitarie o istituti di cura privati, tutte le volte che lo dispongano i rispettivi direttori sanitari, primari o medici curanti per il controllo della diagnosi o per il chiarimento di quesiti clinico-scientifici. Il riscontro diagnostico può anche essere chiesto dal medico di famiglia.

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26. Esame esterno del cadavere Le principali finalità dell’indagine sono sostanzialmente le seguenti: 1. accertare l’identità del cadavere; 2. stabilire l’epoca della morte; 3. precisare la causa del decesso e quindi: a. descrive i segni esteriori di lesività senza modificare lo stato fisico del cadavere; b. obiettivare eventuali reperti morbosi in atto all’epoca del decesso, ovvero consolidati (esiti di malattie pregresse). Occorrerà valutare se i dati raccolti siano o meno sufficienti da sé soli a identificare il cadavere e a stabilire con certezza la causa della morte e l’epoca alla quale essa risale. In caso contrario, si chiederà al magistrato l’autorizzazione ad effettuare l’autopsia giudiziaria.

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27. Esame degli organi interni del cadavere La dissezione va sempre effettuata con sistematicità e dopo aver compreso il significato dei quesiti a cui occorre rispondere; vanno evitate mutilazioni inutili e la salma va ricomposta in ogni caso in modo soddisfacente così da essere restituita alla pietà dei congiunti. Ogni organo estratto dalla sua cavità va studiato nei suoi aspetti topografici e fisici; se ne dovranno quindi precisare la forma, il volume, il diametri, il peso, il colorito, l’aspetto della superficie, degli involucri, dei margini, la consistenza, l’aspetto della superficie di taglio, ecc… La tecnica dell’autopsia giudiziaria non differisce da quella propria di un qualsiasi esame anatomo- patologico; la diversità dell’indagine viveva da inquisiti che vengono posti al perito settore: come si è detto quest’ultimo deve precisare a quale epoca risale la morte e soprattutto deve stabilire se si tratta di omicidio, di suicidio o di accidente.

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28. Morte improvvisa o inattesa La morte improvvisa è la morte naturale, istantanea o rapida e soprattutto inattesa di una persona apparentemente in salute. Va precisato che la dizione di morte improvvisa non deve mai acquistare automaticamente il significato di morte sospetta o di morte violenta poiché l’inopinatezza dell’evento mortale per definizione viene riferita ad un evento naturale. A seconda dei risultati dell’indagine settoria, si possono distinguere: a. casi nei quali l’esame settorio consente di rilevare con precisione quale è la causa della morte; b. casi nei quali l’esame settorio dimostra reperti significativi, ma che necessitano di una spiegazione del meccanismo causale della morte; sono quindi necessarie ulteriori indagini (istologiche, tossicologiche, ecc…) anche al fine di accertare eventuali preesistenze capaci di giustificare il decesso o eventuali responsabilità di terzi; c. casi nei quali l’esame settorio è negativo, imponendosi quindi ulteriori accertamenti ivi comprese indagini sulle circostanze in cui è avvenuta la morte, per definire la causa.

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29. Diagnosi differenziale fra lesioni vitali e post-mortali Talora, nello studio medico-legale del cadavere e delle cause della morte ci si trova di fronte alla necessità di distinguere se determinate lesioni siano state prodotte in vita oppure se siano state prodotte e dopo la morte. I segni che depongono per il carattere pre-mortale o vitale della lesione sono: a. reazione flogistica a carico dei margini della ferita, con aspetti di tipo diverso, anche in base al tempo trascorso dal momento di produzione della lesione, sino all’instaurarsi di processi di cicatrizzazione; b. infiltrazione leucocitaria nei margini della ferita; c. infiltrazione leucocitaria perivascolare; d. infiltrazione emorragica dei margini: in tal caso occorrerà distinguere l’infiltrazione emorragica pre- mortale dalle petecchie post-mortali, dovute ad esempio a rottura dei vasi capillari. Un certo grado, sebbene assai modesto di demarcazione leucocitaria può verificarsi anche in risposta a lesioni sicuramente post-mortali, se queste siano state inferte a distanza di tempo assai breve dalla morte.

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30. Giudizio conclusivo sulla causa di morte A seconda delle cause che la provocano si parla distintamente di: 1. morte naturale: se il decesso rappresenta la naturale (e perciò prevedibile) conclusione di un processo di malattia, generalmente conosciuta dal paziente, dai familiari o dal medico curante; 2. morte improvvisa: quando il decesso si verifica in modo istantaneo o rapido, inatteso rispetto alle condizioni cliniche preesistenti al decesso; 3. morte iatrogena: ci si riferisce in genere a quei decessi nella cui genesi assumono importanza fattori legati al trattamento medico o chirurgico; 4. morte violenta: se il decesso è causato dal comportamento violento di terzi oppure della persona su se stessa (omicidio, suicidio, accidente). Le cause iniziali, intermedie e finali della morte devono essere indicate nella scheda-denuncia delle cause di morte.

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31. Le indagini di sopralluogo sul luogo della morte Le indagini di sopralluogo sono tutte quelle che vengono effettuate sullo stesso luogo del ritrovamento del cadavere o dove si suppone sia stato commesso un delitto. Il medico, incaricato di effettuarle, deve rispettare tre regole fondamentali: 1. esaminare la scena del delitto, rilevando i vari dati ambientali. Potrà essere di grande utilità in rilievo di eventuali impronte, tracce di veicoli, di sangue, di altri liquidi biologici, ecc… Si valuterà se sono presenti segni di colluttazione; si descriveranno la postura del cadavere, i vari dati anatomo-patologici utili ai fini della definizione dell’epoca della morte; i segni di eventuali lesioni riscontrate sul cadavere, la presenza di bavagli, di legature, ecc… avendo cura di rilevare le caratteristiche di eventuali perdite ematiche (spruzzi, gocciolature, pozze); 2. registrare i dati obiettivati mediante appunti, disegni, fotografie, schemi, ecc… 3. non modificare la scena del delitto senza che siano state completamente effettuate le indagini preliminari necessarie; completato il sopralluogo il corpo potrà essere traslato all’obitorio per l’esame settorio.

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32. Epoca della morte e modificazioni tanatologiche del cadavere I segni della morte, considerati in rapporto al tempo, possono distinguersi in: a. immediati: cessazione definitiva delle funzioni respiratoria, cardiocircolatoria e nervosa; b. consecutivi: raffreddamento, rigidità, ipostasi, disidratazione, acidificazione; c. trasformativi, sia distruttivi, sia conservativi: putrefazione, macerazione, mummificazione, saponificazione.

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33. Tempo di raffreddamento del cadavere Subito dopo il decesso, la temperatura del corpo diminuisce sino a raggiungere l’equilibrio con quella ambientale. Il decremento termico non segue però le comuni leggi fisiche, poiché, anche dopo la morte, si verificano processi biochimici capaci di produrre calore. Tali processi sono più intensi nelle fasi che seguono immediatamente la morte, poi si riducono gradualmente. In definitiva si possono distinguere: 1. fase di discesa lenta: durante le prime 4 ore; la temperatura decresce di circa mezzo grado l’ora; 2. fase di discesa rapida: durante le successive 10 ore; la temperatura decresce di circa un grado l’ora; 3. fase di nuova discesa lenta: fra la 15ª e la 24ª ora dal momento del decesso; la temperatura scende dapprima di tre quarti di grado per ora, poi di mezzo grado, poi di un quarto di grado, sino a raggiungere la temperatura ambientale; 4. fase dell’equilibrio termico: oltre la 24ª ora. Fra le più importanti condizioni che possono influenzare la curva della dispersione termica del cadavere sono da ricordare: il grado della temperatura ambientale, l’umidità, la ventilazione, la qualità degli indumenti che ricoprono il corpo, la quantità di adipe, le cause e la modalità della morte, ecc…

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34. Rigidità cadaverica o rigor mortis Il rigor mortis consiste nell’irrigidimento dei muscoli volontari ed involontari, che si manifesta dopo una fase di iniziale flaccidità post-mortale. Diventano rigide dapprima le palpebre, circa due, tre ore dopo il decesso; successivamente il rigor si estende ai muscoli mimici del volto, quindi al resto della muscolatura della testa e del collo, del tronco, dell’addome, degli arti inferiori e dei piedi. Generalmente il processo si completa in un intervallo di tempo compreso fra le 8 e le 12 ore; raggiunge il massimo fra le 36 e 48 ore dopo la morte ed inizia a regredire una mano che l’autolisi distrugge le proteine muscolari. La risoluzione del rigor è completamente realizzata a partire dal terzo, quarto giorno dopo la morte. Numerosi sono i casi nei quali il decorso della rigidità presenta un andamento del tutto anomalo: è noto, ad esempio, che il rigor assume un andamento più lento nei climi freddi, umidi e poco ventilati e più rapido nei climi caldi, asciutti e ben ventilati. La rigidità cadaverica consiste essenzialmente in un processo post-mortale di gelificazione dell’actomiosina con conseguente retrazione della fibra muscolare. Il muscolo rimane in stato di contrattura sino a che non iniziano i fenomeni putrefattivi.

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35. Ipostasi del cadavere Venuta meno l’energia pressoria prodotta dalle contrazioni del cuore, il sangue si raccoglie nelle parti declivi, sotto la spinta della forza di gravità e della funzione vasale residua. Le ipostasi indicano la posizione assunta dal corpo dopo la morte e concorrono con altri dati a stabilire l’epoca del decesso. Talora possono fornire utili indizi circa la stessa causa di morte. In rapporto al tempo si distinguono diverse fasi. In linea generale, quando ancora non si vedono ipostasi sul corpo, possiamo supporre che siano trascorse meno di 2 ore dal momento della morte; dalla seconda, terza ora in poi e sino alle 12 ore successive, le macchie aumentano di intensità. Si è soliti distinguere: a. fase di migrabilità assoluta o totale: muovendo il cadavere, le ipostasi possono spostarsi completamente dalla prima sede e ricomparire nella nuova diventata declive; in questo caso è lecito pensare che non siano trascorse più di 6-8 ore dal momento della morte; b. fase di migrabilità parziale: muovendo il cadavere, le macchie ancora si spostano, ma solo parzialmente; perciò accanto alle ipostasi già esistenti, si producono nuove piccole macchie, mentre le prime si attenuano di intensità; ciò depone per un maggior tempo trascorso rispetto al momento del decesso, solitamente dalle 8 alle 12 ore; c. fase di fissità relativa: può essere considerata estesa dalla 12ª fino alla 48ª-72ª ora circa; le macchie possono ancora scomparire o meglio spostarsi dalla posizione originaria, ma solo esercitando un’azione pressoria locale; d. fase di fissità assoluta: superata la soglia della 48ª-72ª ora dal momento della morte, la macchia ipostatica non è più spostabile. Le ipostasi sono di colorito rosso-violaceo; possono assumere un colorito rosso ciliegia nell’avvelenamento da ossido di carbonio, un colore rosso vivo nella avvelenamento da cianuro, un colorito bruno o colore bruno caffé nelle morti causati da veleni metaemoglobinizzanti, il loro colorito diventa verdastro nello stadio colorativo della fase putrefattiva, hanno un colorito assai pallido e sono estremamente scarse nelle morti per shock emorragico.

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36. Disidratazione del cadavere Anche l’evaporazione ed il conseguente diseccamento post-mortale sono più o meno rapidi ed intensi a seconda dei vari fattori estrinseci (temperatura, ventilazione, umidità) ed intrinseci (costituzione, peso, condizioni del pannicolo adiposo sottocutaneo, ecc…). Una disidratazione cadaverica rapidissima quale può verificarsi di climi assai asciutti, caldi e ventilati può esitare in uno stato di mummificazione naturale.

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37. Acidificazione del cadavere È dovuto sostanzialmente all’accumulo di acido lattico provocato dalla cessazione dei meccanismi ossido riduttivi a livello cellulare. I dati che ne derivano non sono generalmente utilizzabili ai fini della valutazione dell’epoca della morte.

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38. Putrefazione del cadavere Mano a mano che ci si allontana dal momento della morte, i vari tessuti del corpo vanno incontro ad un progressivo sfacelo per l’azione di microrganismi saprofiti (batteri aerobi e anaerobi). L’andamento della putrefazione segue generalmente la regola dell’1.2.8: il grado di putrefazione di un cadavere esposto all’aria in una settimana (1), corrisponde a quello raggiunto in due settimane dall’annegato (2), ed in otto settimane dal cadavere inumato (8). A seconda del tempo trascorso rispetto al momento del decesso si distinguono: 1. periodo colorativo, contrassegnato dalla comparsa della cosiddetta macchia verde putrefattiva. Le colonie di bacilli, che si trovano soprattutto nell’intestino Crasso, si sviluppano; tale moltiplicazione è contrassegnata dalla forte produzione sia di gas sia di prodotti solforati, derivanti dalla scomposizione dei composti organici contenuti nei tessuti disfatti. Lo zolfo viene quindi legato all’emoglobina, perciò fra le prime manifestazioni della putrefazione è la comparsa di una macchia verdognola, localizzata in corrispondenza della fossa iliaca di destra; 2. periodo o stadio gassoso, inizia verso il terzo-quarto giorno; in inverno entro 15-20 o più giorni dal momento del decesso. I vari germi, ha raggiunto ormai l’acme dello sviluppo, determinano un progressivo aumento della colliquazione e della produzione dei gas. Il cadavere assume un aspetto gigantesco con faccia negroide, rigonfia, la lingua tumefatta, iniziale e diffuso distacco dell’epidermide; 3. periodo o stadio colliquativo, la colliquazione del cadavere si rende ben manifesta in estate verso il secondo mese, in inverno solo dopo quattro o più mesi dalla morte. È dovuta all’aggressione del cadavere da parte di: a. germi anaerobi che si diffondono dalla profondità del corpo verso la superficie, scollando i tessuti e sollevando bolle di sierosità e di gas putrefattivo; b. germi aerobi provenienti dall’ambiente esterno che si diffondono dalla superficie alla profondità, attecchendo facilmente sui tessuti messi a nudo dall’azione dei primi. Alla fine del periodo colliquativo si osserva la formazione di un liquame nerastro; 4. periodo o stadio della scheletrizzazione, si completa in genere dopo 3-5 anni; è più precoce nei cadaveri interrati.

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39. Saponificazione e adipocera del cadavere La saponificazione è un processo trasformativo che si verifica nei cadaveri esposti ad elevata umidità ambientale e scarsa ventilazione o che restano per molto tempo in acqua. Esternamente, l’adipocera si presenta come una massa biancastra, saponosa, di consistenza friabile oppure più o meno dura e compatta, untuosa, viscida, dal tipico odore di formaggio guasto. Si forma una specie di corazza untuosa che sembra fatta di calce o di lardo che circonda tutto il corpo.

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40. Mummificazione del cadavere Quando il processo putrefattivo si arresta negli stadi iniziali, essendo il cadavere esposto in ambiente asciutto, assai caldo e ben ventilato, il corpo va incontro ad una rapida e massiva perdita di liquidi. È in queste condizioni che si verifica il fenomeno della mummificazione: il corpo assume un colorito bruno a tipo cuoio vecchio. In condizioni favorevoli il processo può completarsi anche entro un anno dalla morte.

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41. Azione sul cadavere della micro e macrofauna ambientale Nel periodo della putrefazione il cadavere è aggredito da numerosi parassiti animali ed in particolare da insetti di diversa specie. Man mano che ci si allontana dal momento della morte variano anche le specie degli insetti implicati nel disfacimento della salma. Ciò può servire per il riconoscimento dell’epoca della morte. Nelle fasi più precoci si osservano larve di mosche di diverse specie (indica che sono passati almeno dieci ore dalla morte). Il raggiungimento del successivo stadio ninfale o pupale indica che è trascorso un tempo maggiore, generalmente fra il 10 e i 14 giorni dopo la morte, d’estate però anche 5-6 giorni. Se in un cadavere si trovano dei pupari già vuoti si può affermare che dalla morte è passato un tempo superiore ai 10-14 giorni, ma d’estate circa 7 giorni.

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42. Definizione di macerazione del feto morto Si intende il processo trasformativo cui va incontro il feto nel caso di morte in utero e di mancata o ritardata espulsione.

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43. Corificazione del cadavere È il processo trasformativo dei cadaveri nelle case di zinco; avviene più lentamente nel tempo rispetto ai cadaveri inumati. La cute assume un caratteristico aspetto di “cuoio recente” e sul fondo della cassa è dato di osservare per molto tempo liquame cadaverico.

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44. Classificazione della traumatologia medico-legale La traumatologia medico legale ha come campo di interesse gli effetti provocati da ogni forma di energia di tipo fisico o chimico in grado di determinare, con modalità violenta, un’alterazione anatomica e/o funzionale del corpo umano, nonché le conseguenze, di natura somatica e/o psichica, indotte dallo stress. In base alla tipologia dell’agente lesivo si possono distinguere: 1. lesioni da energia meccanica: a. lesioni da corpi contundenti, b. lesioni da arma bianca, c. grandi traumatismi, d. lesioni da sforzo, e. lesioni da arma da fuoco; 2. lesioni da energia elettrica: a. folgorazione, b. fulminazione; 3. lesioni da energia termica: a. ustioni, b. colpo di calore, c. congelamento, d. perfrigerazione, e. assideramento; 4. lesioni da energia da radiante: a. lesioni da radiazioni ionizzanti, b. lesioni da radiazioni non ionizzanti; 5. lesioni da energia vibratoria: a. da vibrazioni, b. da rumore, c. da ultrasuoni; 6. lesioni da energia barica: a. iperbaropatie, b. ipobaropatie; 7. lesioni da stress: traumi psichici.

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45. Effetti generali dei traumi nella medicina legale Devono essere prese in considerazione le manifestazioni generali collegate all’insulto traumatico: l’emorragia, lo shock traumatico, le sindromi commotive, le embolie, le sincopi o le morti vagali da inibizione: a. gli effetti generali dell’emorragia sono legati all’entità e alla rapidità della perdita ematica; Clinicamente lo shock emorragico si manifesta con comparsa di pallore cutaneo, astenia, sudorazione algida, ipotensione, tachicardia, contrazione della diuresi, perdita di coscienza; b. lo shock traumatico si caratterizza per una discrepanza tra il volume ematico e il letto vascolare, o per riduzione effettiva del volume ematico o per aumento di ampiezza della rete vasale per vasodilatazione generalizzata. In ogni caso si determina una riduzione dell’irrorazione dei tessuti e quindi un deficit del fabbisogno di ossigeno oltre che una ridotta eliminazione di cataboliti; c. le embolie conseguenti a trauma possono avere diversa origine. Le embolie trombotiche sono causate dal distacco di trombi che si formano nei vasi situati nel contesto delle aree traumatizzate oppure per rallentamento della circolazione venosa favorita dall’immobilizzazione forzata o, ancora, già presente all’interno di varici degli arti inferiori ed eventualmente mobilizzati dal trauma. Le embolie gassose sono determinate da soluzioni di continuità di vasi venosi aperte all’esterno, tali da consentire la penetrazione di aria in circolo, oppure da fenomeni disbarici. Le embolie adipose sono dovute alla penetrazione nella rete venosa di gocce di grasso provenienti da focolai di frattura o da aree di contusione interessanti il tessuto adiposo sottocutaneo. Gli emuli sono in ogni caso convogliati dalla rete venosa alle sezioni destre del cuore e quindi ai polmoni ove costruiscono il letto capillare ed arteriolare; d. le sindromi commotive sono caratterizzate da una temporanea perturbazione funzionale che determina depressione fino all’arresto dell’attività fisiologica. La più nota ed importante è la commozione cerebrale, provocata dallo scuotimento della massa encefalica all’interno della scatola cranica con perdita di coscienza transitoria di gravità variabile; e. le sindromi inibitorie sono rappresentati dalla comparsa di riflessi di inibizione determinati da uno stimolo meccanico esercitato di norma sua aree particolarmente ricettive; l’esito può essere anche mortale.

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46. Lesioni da corpi contundenti Si determinano per azione di corpi non dotati di caratteristiche individuali specifiche, in quanto dotati di superficie piana o curva, talora di spigoli, mai di margini taglienti o punti, ma atti tuttavia a traumatizzare. I suddetti corpi contundenti agiscono per la loro forza di gravità o per il loro stato di moto, o anche nello stato di quiete, come oggetti resistenti e fermi contro i quali può urtare un corpo in movimento. Gli effetti lesivi si distinguono in: irritazioni, escoriazioni, ecchimosi, ferite lacere e lacere-contuse, rottura dei visceri, fratture ossee.

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47. Lesioni da corpi contundenti: Irritazioni Lesioni cutanee che si producono quando l’azione esercitata dal mezzo lesivo non supera la resistenza specifica del tessuto interessato. Nelle forme croniche possono obiettivarsi callosità, ispessimenti di tendini, borsiti, periostiti, ecc… che rappresentano talora vere e proprie stigmate lavorative.

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48. Lesioni da corpi contundenti: Escoriazioni Consistono nell’asportazione o distruzione dell’epidermide ad opera di forze lesive che agiscono tangenzialmente (strisciamento), con l’ausilio di una componente di pressione. L’asportazione delle papille del derma causa un piccolo gemizio di sangue con formazione di crosta ematica. Si parla di escoriazioni figurate quando esse riproducono le caratteristiche del mezzo lesivo, come il disegno di pneumatici, di una frusta, ecc… La direzione secondo la quale ha agito in mezzo contundente può essere desunta quando sono rilevabile alcune piccole esfoliazioni cutanee (“lembetti epidermici”).

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49. Lesioni da corpi contundenti: Ecchimosi Sono rappresentate da uno stravaso di sangue in seno ai tessuti, prodotto dalla rottura dei vasi sanguigni, senza che si abbia lacerazione dei tessuti sovrastanti. Le ecchimosi sono caratterizzate da variazioni cromatiche che sono generalmente in rapporto al tempo trascorso dal momento della loro produzione. La forma è in rapporto con quella del mezzo contundente, nonché con le caratteristiche anatomiche del tessuto leso e con la quantità del sangue travasato, sicché è generalmente difficile risalire al tipo di mezzo lesivo. Solo qualche volta ciò è possibile: si parla allora di “ecchimosi figurate”, come ad esempio quelle che si verificano per impronta sul torace del volante dell’automobile. La distinzione tra ecchimosi pre-mortali e post-mortali si basa sull’assenza in queste ultime del reticolo di fibrina: nel caso in cui questo è assente, il sangue non essendo aderente ai tessuti, può essere facilmente asportato lasciando cadere un filo d’acqua sui tessuti interessati, previa incisione degli strati superficiali.

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50. Ferite e lacere e lacero-contuse nella medicina legale Per ferite lacere e lacero-contuse si intendono soluzioni di continuo della cute eventualmente interessanti anche le parti molli sottostanti, prodotte per azione di un corpo contundente. Nelle ferite lacere prevalgono meccanismi di trazione; nelle ferite lacero-contuse sono in gioco anche fenomeni di compressione e strisciamento. Dal punto di vista morfologico le ferite lacero-contuse hanno caratteri comuni, costituiti da irregolarità dei margini e da scollamento della cute rispetto ai piani sottostanti; sia i margini sia il fondo sono in genere infiltrati di sangue e tra i ponti della ferita di sono punti di tessuto più o meno integro. La forma delle ferite lacero-contuse non consente in genere di risalire a quella dello strumento adoperato, poiché essa dipende soprattutto dalle caratteristiche della cute e dalle modalità con cui ha agito il mezzo.

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51. Rottura dei visceri nella medicina legale Si tratta di rotture e lacerazioni di organi interni causati dall’applicazione di energia meccanica con modalità di pressione, di trazione o di scoppio. Gli organi più frequentemente interessati sono l’encefalo, i polmoni, il cuore, il fegato, la milza. A livello encefalico non vi è diretta corrispondenza tra lesioni esterne e gravità di quelle interne: infatti le ossa craniche sono relativamente elastiche per cui è possibile che la forza applicata determini una depressione dei tavolati ossei senza produrne discontinuazione. Al livello polmonare le lesioni sono spesso causate dall’azione diretta delle coste fratturate sul parenchima. La rottura del cuore si può determinare per azione compressiva della gabbia toracica. Il fegato e soprattutto la milza possono andare incontro rottura in due tempi a seguito di traumatismi toracico-addominali.

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52. Fratture ossee nella medicina legale Prescindendo dagli aspetti generali delle fratture, si può affermare che l’applicazione della forza sul punto di rottura dell’osso realizza la modalità diretta; si parla di modalità indiretta allorché la frattura si verifica per flessione, torsione, trazione di un segmento osseo, trasmissione di forza. Particolare importanza medico legale assumono le fratture craniche; esse si possono determinare per urti su superfici estese (come nelle cadute) o per azione di corpi aventi limitata superficie. Le fratture la violenza diffusa, causate da urto tra il capo e una superficie estesa, sono caratterizzate da una o più linee che partono dal punto colpito e assumono disposizione a raggiera. Le fratture da violenza circoscritta sono conseguenti ad azioni di corpi contundenti di superficie relativamente contenuta e sono dette anche fratture a stampo. Le fratture indirette si realizzano a distanza dal punto di applicazione della forza; tipiche al riguardo sono le fratture ad anello della base cranica per caduta sul podice.

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53. Lesioni da arma bianca Per arma bianca si intende convenzionalmente qualsiasi strumento (eccetto le armi da sparo) la cui destinazione naturale è l’offesa alla persona e di cui la legge vieti il porto. Le armi bianche agiscono attraverso meccanismi, singoli o variamente associati, di pressione e/o strisciamento. Si producono pertanto lesioni di aspetto differente (da punta, da taglio, da punta e taglio) a seconda che lo strumento feritore agisca mediante un’estremità acuminata, il filo di una superficie tagliente o entrambi i meccanismi.

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54. Lesioni da arma bianca: Ferite da punta Si distinguono mezzi puntuti tipici quali i chiodi, gli aghi, e atipici, quali le punte di bastone, di ombrello, le aste di legno, ecc… Agiscono con meccanismo presso rio da cuneo sicché il mezzo, una volta vinta la resistenza della cute, divarica e dissocia i tessuti. L’orifizio di ingresso ha dimensioni lievemente inferiori rispetto alla sezione dello strumento vulnerante, in relazione alla distensione ed alla successiva arretra azione della cute che si verifica nel corso della penetrazione.

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55. Lesioni da arma bianca: Ferite da taglio Sono rappresentate da soluzioni di continuo della cute e dei tessuti molli prodotte da mezzi taglienti. Questi possono essere tipici (bisturi, rasoi, lame di coltello, falci, spade, ecc…) e atipici, quando pur non essendo concepiti per l’azione tagliente, posseggono un’analoga capacità lesiva (lamiere metalliche, schegge di coccio, frammenti di vetro, fili metallici sottili, ecc…). Le caratteristiche delle lesioni da taglio sono: a. l’estensione in superficie; b. la relativa regolarità e nettezza dei margini; c. le estremità acute; d. la presenza delle codette: si tratta di prolungamenti superficiali del taglio, in entrata e in uscita; all’entrata, essendo più elevata l’azione di pressione, il mezzo si affonda rapidamente e la codetta è breve, più lunga è la codetta in uscita; talora esse sono presenti ad una sola estremità, che è di norma interpretabile come punto d’uscita del tagliente, salvo che non siano in gioco superfici curve, come il collo o gli arti (in tale evenienza possono mancare del tutto o presentare un aspetto differente con maggiore accentuazione in entrata: fenomeno dell’inversione delle codette); e. il fondo è regolare privo di ponti di tessuti o di briglie; f. la forma delle ferite è lineare. Costituiscono varietà tipiche di ferite da taglio: i. le ferite da difesa: sono indicative di omicidio; ii. le ferite da svenamento: indicative di suicidio; iii. le ferite da scannamento o sgozzamento: si osservano nella regione cervicale e sono inferte mediante rasoi, lame di coltello, falci, cesoie; risultano rapidamente mortali quando si verifica la sezione della carotide, che provoca un’intensa emorragia; le emorragie più lievi possono anch’esse condurre al decesso per sommersione interna, quando il sangue penetra nelle vie respiratorie; più raramente la morte è causata da embolia gassosa, per penetrazione di aria nella giugulare interna; possono essere indicative sia di omicidio che di suicidio; iv. le ferite da sventramento: sono prodotte dal filo di un rasoio o di una lama ricurva (sciabola), come nel karakiri, in cui si determina, a scopo suicida, un largo squarcio nella parete addominale con fuoriuscita di viscere. A parte vanno considerate le ferite da fendente, che sono provocate da strumenti taglienti dotati di lama pesante (scuri, mannaie, ecc…) che reagiscono con meccanismo combinato recidente e contundente.

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56. Lesioni da arma bianca: Ferite da punta e taglio Sono rappresentate da soluzioni di continuo della cute e dei tessuti circostanti provocate da strumenti dotati di estremità acuminata e di almeno un filo tagliente. Questi possono essere tipici (spade, pugnali, coltelli da cucina, ecc…) oppure atipici (schegge di vetro, frammenti ossei appuntiti e taglienti, ecc…). Il meccanismo lesivo si attua attraverso la contemporanea azione penetrante della punta e recidente del filo tagliente. Le caratteristiche morfologiche principali sono: a. nettezza e irregolarità dei margini; b. divaricazione degli stessi; c. prevalenza della profondità rispetto alla lunghezza; d. presenza di un’estremità acuta della ferita: corrispondente al filo tagliente dello strumento; e di un’estremità relativamente mussa: corrispondente al dorso della lama; se la lama è bitagliente, entrambe le estremità della ferita sono ad angolo acuto. La forma della ferita dipende dal movimento impresso all’arma della penetrazione o nella estrazione. Una lesione a stampo è osservabile eccezionalmente solo quando il mezzo entra ed esce dalla cute senza che si produca alcuno spostamento sull’asse di penetrazione. Ciò avviene ben di rado: più spesso, nella fase di estrazione, la lama si fa strada sulla parte del filo tagliente, e a causa degli spostamenti trasversali che subisce, la ferita risulta in definitiva più lunga rispetto alla larghezza della lama. Lo strumento da punta e taglio non divarica, ma recide. Il tramite non corrisponde quasi mai all’asse maggiore della lama; è più lungo se la parte colpita è cedevole (come l’addome), più corto se l’arma incontra resistenze ossee, ove si possono formare intaccature a stampo. L’eventuale lesione di uscita quale si osserva nelle ferite trapassanti, è in genere di dimensioni minori rispetto a quella di ingresso, in quanto prodotta dall’estremità dello strumento di norma a sezioni inferiore rispetto al resto della lama.

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57. Grandi traumatismi nella medicina legale Sono definiti grandi traumatismi gli eventi traumatici caratterizzati da gravità, molteplicità, multiformità e multipolarità delle lesioni corporee. Si osserva quasi sempre la presenza contemporanea di diversi tipi di lesioni (escoriazioni, ferite lacero- contuse, fratture, lesioni interne), dovute a meccanismi lesivi complessi. Gli effetti sono spesso mortali o comunque danno luogo a reliquati anatomo-funzionali di notevole importanza. Può essere utilizzata la seguente classificazione: 1. precipitazione: a. da piccola o media altezza (non superiore a 10 metri), b. da grande altezza (superiore a 10 metri); 2. schiacciamento; 3. esplosione; 4. incidente aviatorio; 5. incidente nautico; 6. incidente ferroviario; 7. incidente del traffico stradale: a. investimento del pedone; b. lesioni dei trasportati; c. lesione del conducente; d. lesioni dei motociclisti e dei ciclisti.

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58. Grandi traumatismi: Precipitazione È rappresentata dal passaggio di un corpo privo di appoggio da un piano superiore ad uno inferiore, per azione della forza di gravità. I meccanismi lesivi si realizzano sia per l’urto del corpo contro il piano d’arresto, sia a causa della repentina decelerazione che lo stesso subisce. In tal caso l’arresto del corpo nella sede di impatto non si accompagna all’arresto simultaneo di tutti gli organi interni, i quali proseguono per inerzia il loro movimento subendo lacerazioni o rotture a livello degli apparati di sostegno. Si possono schematizzare tre tipi fondamentali di precipitazione: a. precipitazione cefalica, con elettiva concentrazione della lesività in ambito cranico-cervicale; b. precipitazione podalica, caratterizzata da fratture multiple degli arti inferiori e del bacino, del rachide, talora fratture ad anello della base cranica; c. precipitazione su tutta la lunghezza del corpo, nella quale si osservano fratture costali multiple, frattura di arti, fratture delle ossa pelviche e craniche. Caratteristica è la sproporzione tra l’entità delle lesioni esterne e la gravità delle lesioni interne, soprattutto quando la superficie d’urto è pianeggiante. Difficilmente l’esame necroscopico può fornire elementi decisivi al fine di dare corso all’ipotesi delittuosa, salvo che non si rinvengano segni di colluttazione o, in generale, di violenza.

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59. Grandi traumatismi: Schiacciamento È costituito dalla compressione del corpo tra una forza di pressione ed un piano fisso. Si parla di schiacciamento propriamente detto quando il corpo rimane compresso tra un piano orizzontale e una forza che agisce dall’alto (crollo di edifici); nel tamponamento il corpo è compresso invece contro un piano verticale; nel seppellimento il corpo rimane interrato da cumuli di terra a seguito di frane, smottamenti.

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60. Grandi traumatismi: Esplosione È rappresentata da una violenta e repentina espansione di gas o di fluidi che induce un brusco aumento di pressione nell’ambiente circostante con trasmissione di onde urto e creazione di uno spostamento d’aria denominato vento di scoppio. Gli effetti lesivi dipendono non solo dalle caratteristiche intrinseche dell’esplosione, ma anche dall’ambiente in cui essa si verifica: in ambiente chiuso i danni sono maggiori poiché la dispersione di energia è inefficace. I maggiori danni per l’organismo si verificano a livello dei tessuti disomogenei, ossia caratterizzati da variazioni di densità all’interno della loro struttura, come i polmoni, a carico dei quali si osservano quadri di gravità variabile che vanno da emorragie sottopleuriche ad emopneumotorace fino alla rottura delle pareti alveolari. Frequenti sono le lesioni uditive, oculari, la commozione e la contusione cerebrale. La lesività cutanea non dipende solo dall’onda d’urto in sé e per sé, ma anche dalla proiezione di oggetti solidi da questa provocata. Agli effetti meccanici possono aggiungersi inoltre effetti termici, dovuti alla combustione delle miscele esplosive, ed effetti tossici, derivanti dai fumi venefici sviluppati dagli incendi.

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61. Grandi traumatismi: Incidente aviatorio Questa dizione riunisce le conseguenze di sinistri che interessano velivoli di qualsiasi tipo. In questo caso la precipitazione avviene da centinaia o migliaia di metri con frequente formazione, oltre che di una lesività da impatto, di una lesività da decompressione. In conseguenza dell’impatto finale, per gli alti valori di decelerazione, gli organi interni possono essere addirittura proiettati all’esterno dando luogo a resti corporei costituiti quasi esclusivamente da involucri cutanei praticamente svuotati del loro contenuto. Il quadro lesivo può essere condizionato inoltre dall’esplosione in volo, allorché possono aggiungersi fenomeni legati all’azione di ustioni, gas tossici, schegge proiettate dalle strutture del mezzo.

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62. Grandi traumatismi: Incidente nautico Vanno distinti i quadri lesivi che si osservano nei passeggeri di un’imbarcazione, che non sono specifici e interessano un genere un numero elevato di persone, da quelli che si determinano per investimento di bagnanti o di subacquei in acqua. In questo caso l’investimento può essere tipico (con urto, sormontamento e spinta del corpo verso le eliche) o atipico (quando manca una delle tre fasi). Gli effetti lesivi si manifestano con lesioni esterne (ecchimosi, escoriazioni, ferite lacero-contuse), determinate da frizione con la superficie inferiore dello scafo, e con lesioni interne (lesioni ossee e viscerali). La azione delle eliche determina talora effetti mutilanti simili alle lesioni da fendente.

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63. Grandi traumatismi: Incidente ferroviario Le lesioni riportate dai passeggeri di veicoli viaggianti su rotaie non assumono aspetti specifici e possono configurarsi mediante tutta la gamma delle lesioni contusive. Nel caso dell’investimento il quadro lesivo è peculiare, caratterizzato da ferite lacero-contuse con margini notevolmente escoriati, gravi fratture scheletriche, sezione di segmenti di arti, del tronco, fino al depezzamento ed alla decapitazione.

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64. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale:

Investimento del pedone Comprendono ogni evento sfavorevole derivante dal movimento di mezzi su strada o su terra che abbia causati danni a cose e/o persone. Può essere definito come il complesso delle lesioni contusive direttamente o indirettamente esercitate su una persona da un veicolo in movimento: si parla in questo caso di investimento tipico. Nell’investimento atipico si verifica invece l’urto del corpo in movimento contro un veicolo fermo. La dinamica dell’investimento tipico suole essere schematizzata in cinque fasi successive: a. l’urto, ossia il momento di contatto tra veicolo e corpo umano; b. la proiezione e l’abbattimento al suolo del corpo urtato, che può avvenire in avanti o lateralmente al veicolo; c. la propulsione o accostamento, per azione di spinta in avanti che il veicolo esercita sul corpo abbattuto al suolo; d. l’arrotamento o sormontamento, in cui il veicolo transita con le ruote sul corpo steso al suolo; e. il trascinamento che può avvenire quando il corpo (talora mediante gli indumenti) rimane impigliato in parti sporgenti del veicolo. Di norma l’investimento si verifica però secondo un numero inferiore di fasi (due o tre): rari sono il trascinamento e l’arrotamento. Se il corpo viene urtato al di sotto del baricentro da un veicolo avente un basso frontale, anziché abbattersi in avanti può essere proiettato sul cofano e sul parabrezza (caricamento); l’abbattimento avviene in tal caso posteriormente o lateralmente rispetto al veicolo investitore. Nella fase dell’urto predominano lesioni dirette, in particolare fratture del bacino e degli arti inferiori, associate ad escoriazioni ed ecchimosi. Nella fase di proiezione predominano invece lesioni da caduta: escoriazioni e ferite lacero-contuse, fratture craniche. Nella fase di propulsione, che sovente avviene ruote frenate, si verificano ferite lacero-contuse con ampi scollamenti dei margini, in quanto la cute è sottoposta a fenomeni di trazione tra il suolo e le ruote. La fase di arrotamento è caratterizzata da lesioni da schiacciamento con guasti ossei e viscerali. Nella fase di trascinamento si riscontrano lesioni la strisciamento di tipo escoriativi, potendosi verificare anche ampie discontinuazioni cutanee con esposizione dei piani muscolari ed ossei.

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65. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Lesioni

degli occupanti di un autoveicolo La lesività riscontrabile negli occupanti di un autoveicolo è qualitativamente assai differente da quella del pedone investito, essendo dovuta all’urto contro le strutture interne dell’abitacolo o a fattori di decelerazione. Le tipologie lesive sono condizionate dalle modalità dell’incidente, ma anche influenzate dalle caratteristiche costruttive del mezzo. Particolare interesse medico legale assumono i traumi indiretti del rachide cervicale (da “colpo di frusta”): la decelerazione provoca infatti una repentina escursione del capo che può condurre a conseguenze di grave entità. L’uso obbligatorio delle cinture di sicurezza, che indubbiamente ha effetti positivi nel ridurre gli urti contro le pareti interne dell’abitacolo, ha introdotto la possibilità di riscontro di lesività specificamente correlata: sono descritti vari tipi di lesione (ecchimosi della regione cervicale, trombosi carotidee, rottura dell’arco dell’aorta, fratture clavicolari e costali, pneumotorace), ma si tratta di evenienze rare e quasi sempre in rapporto all’utilizzazione inadeguata o malposizionamento delle cinture. Il conducente dell’automezzo presenta elettivo interessamento del torace e del capo, per urto rispettivamente contro il volante e il parabrezza. È inoltre possibile osservare lesioni delle ginocchia e delle anche per urto contro il cruscotto, delle caviglie e dei piedi ad opera della pedaliera. Tali lesioni sono state significativamente ridotte dall’impiego degli air bag. Il passeggero anteriore presenta spesso lesioni cranio facciali per l’impatto contro il parabrezza, il tetto, il montante di pertinenza. Talora, in caso di notevole decelerazione a cosce flesse e gambe estese, si realizza una lussazione bilaterale dell’anca. I passeggeri posteriori sono di norma più protetti in caso di urti di lieve e media entità; quando l’impatto è violento si osservano lesioni del volto per urto contro gli schienali dei sedili anteriori, lussazione del gomiti per trasmissione di energia agli arti superiori protesi in avanti a protezione, lesioni cranio encefaliche per urto contro il tetto dell’abitacolo.

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66. Incidenti del traffico stradale nella medicina legale: Lesioni dei

motociclisti e dei ciclisti I meccanismi lesivi sono condizionati dalla caduta dal mezzo o dall’urto contro ostacoli resistenti (il suolo o un altro veicolo). Si evidenziano pertanto lesioni cutanee da strisciamento, da percussione, fratture scheletriche del cranio, del rachide, degli arti e del tronco, lesioni di nervi periferici e degli organi interni. L’uso obbligatorio del casco ha effettivamente ridotto numero e gravità delle lesioni della volta cranica e delle porzioni latero superiori del volto.

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67. Lesioni da sforzo nella medicina legale L’evento lesivo si verifica per lo più in corso di attività sportive o a seguito di infortuni sul lavoro. Lo sforzo può essere definito come un impegno muscolare straordinario, che coinvolge uno o più distretti corporei in un lavoro di intensità inusuale, eseguito in un tempo brevissimo. Lo sforzo è in grado di causare lesioni in rapporto all’energia dinamica che si libera all’interno dell’organismo. Esso può essere volontario, quando viene compiuto con lo scopo di sollevare un peso o di opporsi ad una massa pesante, oppure involontario, quando consiste in un atto riflesso che determina la contrazione spasmodica di determinati gruppi muscolari. Lo sforzo può essere inoltre parziale, allorché miti in azione prevalentemente i gruppi muscolari di un determinato distretto corporeo, o completo, se contempla la contrazione massimale e simultanea dei muscoli del tronco e degli arti. La dinamica dello sforzo consente di distinguere tre momenti fondamentali: 1. nella fase preparatoria il corpo assume una posizione idonea all’esecuzione dell’atto mediante la contrazione dei muscoli toracico-addominali ed il conseguente irrigidimento del tronco; 2. segue la fase di svolgimento, nella quale si pone in atto l’impegno muscolare straordinario; si osserva pertanto la contrazione simultanea dei muscoli del collo, del tronco e degli arti; 3. la successiva fase di rilassamento vede compiersi una repentina decontrazione muscolare con ripresa del respiro e ritorno alla norma delle pressioni interne. A carico dei muscoli è possibile osservare stiramenti, strappi, ecchimosi, ernie. A loro volta tendini e legamenti possono risultare interessati da stiramenti e rotture. A livello articolare sono più spesso in gioco distorsioni e lussazioni. Più rara, ma non eccezionale, è la lesività a carico degli organi interni: all’aumento della pressione nelle varie cavità corporee possono seguire lacerazioni polmonari, pneumotorace, lacerazioni valvolari, infarti, aneurismi.

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68. Lesioni da arma da fuoco nella medicina legale La legge distingue due fondamentali categorie: le armi da guerra e tipo guerra e le armi comuni da sparo. In generale, le armi da fuoco sono da considerare congegni meccanici capaci di lanciare a distanza masse più o meno pesanti grazie all’energia sviluppata dall’espansione dei gas generati dalla combustione di miscugli esplosivi (polveri da sparo). Le munizioni per armi a canna liscia (fucili da caccia) sono dette comunemente “cartucce”; per esse sono costituite fondamentalmente da tre parti: 1. il bossolo, formato da un cilindro di plastica o di cartone pressato provvisto di una base fornita di copertura metallica (fondello); la parte centrale del fondello contiene una nicchia metallica, detta capsula, che racchiude l’apparato di accensione. La capsula a sua volta comunica mediante uno dei due forellini con l’interno del bossolo, ove è contenuta la carica di lancio, ossia la “polvere”; 2. la borra, dispositivo di materiale vario che poggia sulla parte superiore aperta del bossolo (colletto), e che ha il compito di distribuire uniformemente la forza propulsiva del gas ai proiettili; 3. i proiettili, che poggiano, con l’interposizione o meno di un dischetto di cartone, sulla borra. Le munizioni per canne rigate sono strutturalmente analoghe a prescindere dalla lunghezza della canna; si differenziano da quelle per canne lisce per la mancanza della borra e per il fatto che nel bossolo è direttamente incastonata la base del proiettile. Il piombo, un tempo adoperato per la fabbricazione dell’intero proiettile, oggi ne costituisce in genere solo il nucleo.

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69. Dinamica dello sparo nella medicina legale Allorché il percussore colpisce la capsula si determina, ad opera dell’innesco, l’accensione della carica di lancio. La combinazione del miscuglio esplosivo (deflagrazione) libera gas che si espandono trasmettendo la loro energia all’agente balistico e quindi al bersaglio. Il proiettile è animato da vari movimenti: traslazione, ovvero propulsione del medesimo lungo la traiettoria; rotazione, che viene impressa dalla rigatura della canna; vibrazione, dipendente dalla pressione subita durante lo sparo. Possono aggiungersi movimenti incostanti quali il beccheggio (oscillazione in senso longitudinale), la nutazione (movimento a cono della base del proiettile intorno al suo asse) ed il capovolgimento. Da un punto di vista balistico si può affermare che il proiettile si muove nello spazio secondo una linea parabolica, che inizia dalla bocca dell’arma e termina (quando non incontri un bersaglio) al suolo esaurendosi per l’azione della gravità e per la resistenza dell’aria. La traiettoria suole essere divisa in tre zone, in rapporto agli effetti che provoca sul bersaglio: a. nella zona di esplosione (fino a 200 metri) avviene la trasmissione di notevole quantità di energia ai tessuti colpiti, che possono presentare estesi effetti distruttivi; b. nella zona di perforazione (fino a 1000 metri) l’energia diminuisce, ma è comunque sufficiente a perforare la cute; c. nella zona di contusione (oltre i 1000 metri) la velocità del proiettile scende sotto ai 100 metri al secondo, urtando il bersaglio in questa fase può non è essere in grado di perforarlo, ma solo di determinare effetti contusivi.

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70. Lesioni da arma da fuoco: Effetti sul bersaglio Raggiunto il bersaglio il proiettile vi esercita un’azione contundente (azione di martello), percuotendo ed introflettendo la cute; quindi la divarica con un’azione di cuneo. Secondo alcuni la penetrazione è facilitata dal movimento di rotazione del proiettile, che agirebbe come un trapano avvitando i tessuti (azione rotatoria); secondo altri, il minimo tempo di passaggio del proiettile attraverso la cute non consentirebbe l’esercitarsi di rilevante effetto di avvitamento. Gli effetti sul bersaglio vengono valutati anche in termini di “potere d’arresto”. Esso è definito come la massima quantità di moto che un proiettile può cedere al bersaglio animato, quando l’impatto avvenga alla distanza di 25 metri per le armi a canna corta e di 100 metri per quelle a canna lunga. Il proiettili di grosso calibro cedono una notevole quantità di energia cinetica e presentano un elevato potere d’arresto. Alle brevi distanze proiettili aventi bassa velocità iniziale possono quindi avere potere d’arresto superiore a proiettili aventi alta velocità; alle grandi distanze i proiettili ad alta velocità iniziale (e di piccolo calibro) cedono in massima parte la loro energia mediante una sorta di effetto onda, causato dalla diffusione di vibrazioni che si trasmettono nei tessuti anche a distanza dai punti colpiti.

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71. Caratteristiche delle ferite d’arma da fuoco a proiettile singolo

nella medicina legale A parte i casi in cui il proiettile non possiede forza viva sufficiente per perforare la cute, si formano soluzioni di continuo dei tessuti che possono essere distinte in: 1. ferite penetranti: a. a fondo cieco, si osservano un foro d’entrata ed un tramite incompleto, con ritenzione del proiettile; b. trapassanti o trafosse, la ferita è costituita da un foro d’entrata, da un tramite completo e da un foro d’uscita (il termine di ferita trafossa andrebbe riservato a quelle ferite trapassanti che attraversano una fossa naturale dell’organismo); c. a setole, fanno anch’esse rilevare un foro d’entrata e un foro d’uscita, ma si distinguono dalle altre per il fatto che il tramite è costituito il genere da un breve percorso che il proiettile scava nel tessuto sottocutaneo; 2. ferite non penetranti: a. a doccia o a semicanale, si producono allorché i proiettili colpiscono la cute “di striscio”, scavando una sorta di canale senza penetrare.

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72. Lesioni da arma da fuoco: Caratteri del foro d’entrata Le caratteristiche del foro d’entrata variano in funzione della distanza dalla quale stato esploso il colpo. Se esso è esploso da lontano o comunque da distanza non ravvicinata il foro ha caratteri propri, legati cioè alla sola azione meccanica del proiettile; se è invece esploso da vicino (a 40-50 centimetri) o a contatto della cute si aggiungono ulteriori effetti dovuti alla deflagrazione della carica di lancio, all’azione meccanica dei gas, a quella della fiamma.

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73. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi da lontano Il proiettile perfora la cute e da luogo ad una ferita di forma circolare od ovalare; nella maggior parte dei casi il diametro del foro cutaneo d’entrata è leggermente più piccolo del diametro del proiettile a causa dell’elasticità della cute. La forma è circolare se la direzione da cui proviene il proiettile è perpendicolare al piano d’impatto, ovale se la penetrazione avviene con direzione obliqua. All’estremo è presente un cercine (o orletto) di escoriazione che rappresenta la caratteristica di maggior rilievo nei colpi esplosi da lontano: esso ha di norma dimensioni di alcuni millimetri, colore rosso scuro, e si determina per azione del proiettile che, prima di perforare la cute, la infossa a creare un cono di depressione. Le dimensioni dell’orletto dipendono dall’estensione del cono di depressione, ossia dal grado di infossamento della cute, che a sua volta è in rapporto con l’elasticità e lo spessore distrettuale della cute, con il calibro e la forza viva del proiettile. Oltre all’orletto di escoriazione, intorno al foro d’entrata può evidenziarsi il cosiddetto orletto di detersione rappresentato da un alone untuoso, di colore nerastro, costituito dal materiale grassoso che il proiettile raccoglie nel passaggio attraverso la canna dell’arma e deposita sul bersaglio. Esso si osserva bene sugli indumenti, ma è generalmente poco apprezzabile intorno alla ferita, in quanto mascherato dall’orletto di escoriazione. La presenza dell’orletto di detersione costituisce un elemento che avvalora la natura di foro d’entrata della lesione in esame.

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74. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi a contatto Sono quelli esplosi nell’arco delle cosiddette brevi distanze (40-50 centimetri). colpi a contatto: il contatto diretto dell’arma con la cute influenza la morfologia della ferita per azione sia dei gas sia della stessa arma. Oltre alla presenza dell’orletto di escoriazione, essa può mostrare tipici effetti di scoppio, presentare dimensioni superiori al calibro del proiettile e aspetto irregolare. L’azione dell’arma si manifesta con impressione a stampo totale o parziale (se il contatto con la cute non è completo), della bocca dell’arma e/o di parti prossime ad essa, utile a determinare la posizione che l’arma aveva colto la cute al momento dello sparo

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75. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi a bruciapelo Sono così chiamati in quanto la distanza di sparo è tale da consentire il manifestarsi di effetti di ustione. In genere la ferita è perlopiù rappresentata da un foro netto non dissimile da quello che si osserva nei colpi esplosi da lontano ed è circondata da orletto di escoriazione, eventualmente da orletto di detersione. Si osserva quindi un alone denso, irregolare, che può raggiungere anche dimensioni di un paio di centimetri, all’interno del quale si rilevano: a. fenomeni di affumicatura, una volta intensi con l’uso di polvere pirica, attualmente visibili sotto forma di un tenue alone grigio; sono dovuti al deposito di minuti residui solidi combusti della carica di lancio e sono asportabili mediante lavaggio; b. tatuaggio, di colore nero-bluastro con le vecchie polveri nere, grigio-verdastro o giallo-verdastro con l’uso di polveri infumi; è dovuto ai granuli incombusti della carica di lancio che si infiggono nella cute intorno alla ferita e la colorazione non scompare con il lavaggio; c. ustione, anche essa meno intensa con le moderne armi che impiegano polveri infumi, le quale determinano una modesta fiammata esterna; d. fenomeni di contusione del gas, caratterizzati dalla presenza di un’area contusa giallo-bruna intorno al foro d’entrata causata dalla colonna dei gas che escono a forte pressione dalla canna. I suddetti effetti secondari dello sparo possono osservarsi tutti insieme fino a distanze di 5-10 centimetri per armi caricate con polveri nere, fino a distanze di 5-6 centimetri per armi caricate con polveri infumi. Naturalmente se la cute è rivestita di indumenti l’affumicatura, il tatuaggio e l’azione di fiamma vanno ricercati su questi ultimi;

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76. Lesioni da arma da fuoco: caratteristiche dei colpi in vicinanza Sono caratterizzati dall’assenza dell’azione di fiamma (ustione) e dal fatto che i fenomeni di affumicatura, gli effetti di contusione dei gas e il tatuaggio risultano più estesi sebbene più sfumati. Quando all’arma è applicato un silenziatore, l’affumicatura e il tatuaggio possono mancare nei colpi a bruciapelo e, ancor più, nei colpi in vicinanza.

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77. Lesioni da arma da fuoco: caratteri del tragitto del proiettile Il tramite è rappresentato dal tragitto che il proiettile compie all’interno del bersaglio. Talora, quando il proiettile si ferramenta o produce schegge ossee, possono osservarsi tramiti multipli che corrispondono ad un unico orifizio d’ingresso. Il tramite è più spesso rettilineo, ma può essere curvilineo, quando il proiettile striscia su superfici concave, o a linea spezzata, quando incontra particolari resistenze e viene deviato. Il proiettile può trascinare all’interno del canale corpi estranei proveniente dagli indumenti, dai tessuti attraversati, schegge di osso. Nell’attraversamento delle ossa il tramite assume un aspetto tipicamente imbutiforme slargandosi verso l’uscita. Il rilievo è di grande importanza per ricostruire la direzione del colpo in cadaveri putrefatti. In alcuni casi il tramite è in pratica completo, ma non si trova in continuità con un foro d’uscita; il proiettile è stato cioè in grado di trapassare l’intero corpo, ma non di perforare la cute in uscita. In tale evenienza, la pallottola è spesso apprezzabile al tatto nel sottocutaneo e può essere dunque asportata mediante una semplice incisione della cute. Il tramite assume particolare connotazioni in caso di impiego di proiettili ad alta velocità: in questi casi si ritiene che la penetrazione attraverso i tessuti non determini solo effetti di distruzione diretti, cioè strettamente collegati al passaggio della pallottola, ma anche lesioni secondarie riconducibili alla cessione di elevate quantità di energia ai tessuti medesimi. Da un punto di vista morfologico il tramite presenterà in tal caso una zona centrale di distruzione tissutale e una zona periferica che può essere anche molto estesa, in cui si esprimono gli effetti traumatici correlati alla dispersione energetica, quali fratture di ossa non direttamente colpite dal proiettile, scoppio di organi cavi e raggiunti dall’onda d’urto.

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78. Lesioni da arma da fuoco: caratteri del foro d’uscita Il foro d’uscita può presentarsi sotto forme morfologicamente assai varie; le dimensioni sono assai variabili comparativamente al foro d’entrata (possono rivelarsi fori d’uscita più grandi rispetto a quelli di ingresso oppure più piccoli, specie quando la forza viva del proiettile all’uscita è quasi del tutto esaurita). Il foro d’uscita non si differenzia dunque dal foro d’entrata per forma e dimensione, quanto per elementi di carattere negativo: l’assenza di effetti secondari della carica di lancio e, soprattutto, dell’orletto di escoriazione. Solo in particolari condizioni possono essere osservati fenomeni di affumicatura in uscita: si tratta di casi in cui il fumo penetra nel tramite e fuoriuscendo all’esterno viene trattenuto dagli indumenti depositandosi sulla cute. Talora (ma di rado) sono rilevabile effetti conclusivi simulanti la presenza di un orletto di escoriazione intorno al foro d’uscita: ciò si verifica quando all’uscita il proiettile trova una resistenza esterna. Si deve peraltro ribadire che nella massima parte dei casi il foro d’uscita è ben distinguibile dal foro d’entrata, oltre che per i caratteri negativi di cui si è detto, per l’estroflessione dei margini, che può essere accertata mediante esame al microscopio.

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79. Caratteristiche delle ferite da armi da fuoco caricate con

proiettili multipli nella medicina legale Si tratta delle lesioni prodotte dai comuni fucili da caccia: nei quali la cartuccia contiene numerosi pallini che dopo uno o due metri di traiettoria si distanziano a formare la rosata, che va sempre più allargandosi fino alla massima estensione (cono diretto), dopodiché si riduce in quanto perde via via i pallini periferici causando la progressiva riduzione della superficie colpita (cono inverso). Si possono osservare dunque diverse tipologie di lesioni: a. una breccia unica, prodotta dai pallini ancora ammassati; b. una breccia centrale, quando è appena iniziata la formazione della rosata; c. ferite multiple a rosata, osservabili quando il pallini sono totalmente discostati tra loro. Le distanze alle quali sono rilevabili i suddetti quadri lesivi variano a seconda dell’arma e della carica. La forma della rosata è circolare se il colpo è esploso perpendicolarmente al bersaglio, ovale se il tiro è obliquo. Le singole lesioni non posseggono caratteri distintivi rispetto a quelle da proiettile unico già illustrate precedentemente. Con le armi caricate a pallini è assai raro trovare fuori d’uscita poiché la forza viva posseduta dal singolo agente balistico è tale da esaurirsi all’interno dei tessuti colpiti. Nei colpi esplosi da vicino anche la borra può penetrare ed essere rinvenuta fornendo utili indicazioni sul tipo di cartuccia e sul calibro dell’arma.

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80. Esami di laboratorio per lesioni da arma da fuoco nella

medicina legale L’identificazione di tracce di polvere da sparo può essere compiuta, nei casi di diagnosi differenziale tra foro d’entrata e foro d’uscita, a livello delle lesioni oppure degli indumenti o delle mani del presunto feritore. L’identificazione dell’arma feritrice può essere indiretta (generica) in assenza della stessa, o, diretta (specifica) quando questa venga repertata. L’identificazione indiretta si può fare su proiettili o su bossoli in assenza dell’arma; l’identificazione diretta è possibile quando l’arma è stata repertata ed è stato possibile effettuare tiri di prova (i proiettili provenienti da tali tiri di prova vengono confrontati comunque repertati nel corpo della vittima).

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81. Diagnostica medico-legale per ferite da arma da fuoco La diagnosi differenziale tra omicidio, suicidio e accidente deve in ogni caso derivare da una valutazione complessiva degli elementi di indagine. La diagnosi di omicidio può essere posta con certezza quando le lesioni, sia per sede che per distanza di sparo, sono incompatibili con l’autoferimento. Meno agevole è affermare con certezza che si tratti di suicidio: più spesso sarà possibile esprimersi in termini probabilistici. In ogni modo gli elementi utili ai fini della diagnosi differenziale sono: la sede della ferita o delle ferite, la distanza da cui è stato esploso il colpo, la direzione del proiettile, il numero dei colpi. Altri elementi di giudizio sono costituiti dall’eventuale denudamento della parte colpita, dal rinvenimento dell’arma nell’ambiente (specie se in vicinanza del cadavere), dalla presenza di schizzi di sangue sull’arma, sulla mano o sull’avambraccio della vittima e dalla presenza o meno di tracce dello sparo sulla mano. La posizione reciproca tra ferito e sparatore non è quasi mai ricostruibile con certezza attraverso i soli dati necroscopici, in ragione dell’estrema variabilità di atteggiamento che essi possono assumere durante l’azione delittuosa. Nei corpi di rimbalzo è per esempio possibile giungere a conclusioni del tutto erronee ove la traiettoria extracorporea del proiettile venga interpretata come diretta. I dati del sopralluogo, il vaglio di eventuali testimonianze e la collaborazione di un esperto balistico potranno consentire di fornire una maggiore attendibilità ad una ricostruzione in tal senso. Un problema particolare è rappresentato dall’ipotesi di ferite provocate da colpi di rimbalzo, eventualmente indicativi di una dinamica accidentale (specie in ambiente chiuso). In tal caso lo studio deve essere compiuto tentando di individuare, ove possibile, il punto di rimbalzo, al fine di ricercare a tale livello tracce dell’impatto del proiettile; lo studio del proiettile è a sua volta importantissimo.

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82. Lesioni da energia elettrica nella medicina legale Le lesioni da energia elettrica di uso industriale o domestico vengono usualmente indicate con i termini di folgorazione o elettrocuzione. In riferimento alle lesioni da elettricità atmosferica si preferisce parlare di fulminazione. Gli effetti lesivi delle correnti elettriche dipendono da una serie di variabili correlate alle caratteristiche della corrente (intensità, voltaggio, potenza, durata e tipo), alle modalità del contatto (mono o bipolare) ed a fattori propri del conduttore (resistenza). A seconda del voltaggio la corrente elettrica e suddivisibile in: a. corrente a bassa tensione (fino a 380 V), b. corrente a media tensione (fino a 20.000 V), c. corrente ad alta tensione (oltre i 20.000 V). Soprattutto per le correnti ad alto voltaggio la scarica di elettricità può avvenire anche in maniera indiretta, ossia senza un effettivo contatto con il conduttore elettrico, ma con produzione di elevate quantità di calore e formazione di un arco elettrico o elettrovoltaico. Va ricordata a tal proposito la legge di Ohm (I = V/R), secondo la quale l’intensità di corrente che circola in un conduttore è tanto più alta quanto maggiore è la differenza di potenziale applicata agli estremi del conduttore stesso e quanto più bassa è la sua resistenza. La cute offre la resistenza maggiore proprio in relazione allo scarso contenuto di acqua, ma se il corpo è sudato o bagnato la resistenza è notevolmente ridotta. La resistenza offerta dai vari tessuti interni è talmente piccola da potersi considerare quasi trascurabile; a parte la cute, i tessuti che offrono maggiore resistenza sono, in ordine decrescente, le ossa, il tessuto adiposo, i nervi, i muscoli, il sangue e i liquidi organici. Si calcola che la resistenza della cute è mediamente pari al 12.000 Ohm mentre arriva appena 400-500 se si è immersi nell’acqua. Per resistenze particolarmente elevate si effettua un notevole effetto termico (effetto Joule), secondo un rapporto di proporzionalità diretta regolato dalla seguente formula: Q = 0,24 Rit (dove Q rappresenta la quantità di calore sviluppatasi a seguito del passaggio di corrente, R la resistenza, I l’intensità, t il tempo di passaggio della corrente). Altro fattore da considerare è il tipo di corrente: le correnti possono essere infatti continue o alternate (queste ultime sono da tre a sei volte più pericolose delle correnti continue). In base all’intensità, al tipo di corrente e alla durata del contatto, la lesività da corrente elettrica può essere classificata in quattro gruppi: 1. amperaggio inferiore a 25 mA per la corrente alternata e tra 25 e 80 mA per la corrente continua: non si verifica nessun evento dannoso, anche in relazione ad un’elevata resistenza di passaggio; 2. amperaggio tra 25 e 80 mA per la corrente alternata e fra 80 e 300 mA per la continua: perdita di coscienza, aritmie, spasmi respiratori; 3. amperaggio tra 80 e 100 mA per la corrente alternata e fra 300 mA e 3 A in caso di corrente continua: vi è scarsa resistenza di passaggio a. se il tempo di esposizione è compreso fra 1 e 3 secondi gli effetti lesivi sono simili a quelli del secondo gruppo; b. per esposizioni più prolungate si determina fibrillazione ventricolare irreversibile; 4. amperaggio superiore a 3 A, a prescindere dal tipo di corrente e dal tempo di esposizione: si verifica

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arresto cardiaco. La corrente elettrica attraversando il corpo umano percorre non tanto la via più breve, quanto soprattutto la via che offre meno resistenza, vale a dire il sangue e gli organi molto irrorati, quali il cuore e l’encefalo.

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83. Danni sull’organismo umano della lesione da energia elettrica Il meccanismo elettrotermico è dovuto al fatto che l’elettricità, attraversando il corpo, produce calore proporzionalmente alla resistenza incontrata (effetto Joule). Altro effetto di natura elettrotermica è la produzione dell’arco elettrovoltaico che si forma a causa della ionizzazione dell’aria interposta tra un conduttore ad alta tensione e la cute, con produzione di fiamma; gli effetti lesivi sono molto gravi date le elevate temperature raggiunte (circa 3500°C). La polarizzazione elettrolitica è dovuta ai campi elettrici che si creano nell’organismo al passaggio della corrente. È responsabile di alcune modificazioni molecolari e cellulari, alterazioni irreversibili della vitalità delle cellule fino alla necrosi. Il meccanismi causali della morte per folgorazione possono essere vari: si può infatti verificare una morte nervosa immediata per paralisi dei centri bulbari, ovvero una morte asfittica per contrazione spasmodica dei muscoli respiratori, oppure una morte cardiaca se la corrente nel suo tragitto interno all’organismo ha attraversato il cuore inducendo una fibrillazione ventricolare.

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84. Lesioni da energia elettrica: Lesività cutanea La lesività cutanea è rappresentata dalla presenza, peraltro incostante, di ustioni e del marchio elettrico. L’ustione elettrica propriamente detta si differenzia dalle comuni ustioni da fiamma per alcune caratteristiche: è in genere ben delimitata, indolore, priva di suppurazione, la cute è secca e di aspetto pergamenaceo. Tali fenomeni sono dovuti ad un’intensa necrosi coagulativa dei tessuti con rapida disidratazione in assenza di ossigeno libero. Il marchio elettrico è la lesione autenticamente elettrospecifica in quanto imputabile essenzialmente alla coagulazione degli elementi cellulari operata dalle forze elettrodinamiche generate dall’elettricità. Il marchio elettrico è assai resistente ai fenomeni putrefattivi. È in genere localizzato al livello del punto di contatto con la cute e il conduttore di elettricità; specie nelle correnti continue è rilevabile anche in corrispondenza del punto cutaneo di scarico dell’energia elettrica. La sua eventuale assenza non consente di escludere che la morte sia dovuta a folgorazione, poiché notoriamente esso può non formarsi allorché la corrente possiede bassa intensità o penetra in un punto del corpo in cui la resistenza cutanea è assai ridotta. Dal punto di vista macroscopico presenta due aspetti fondamentali: 1. un primo tipo senza perdita di sostanza, costituito da un rilievo cutaneo, di forma variabile in rapporto a quella del conduttore, con margini netti, depresso al centro e di colorito giallo-grigiastro; 2. un secondo tipo caratterizzato dalla perdita di sostanza a spese dell’epidermide e del derma, per cui la lesione si presenta a forma di cratere a stampo, con margini carbonizzati e con fondo di colore giallo- grigiastro o rosso scuro se vi sono delle piccole emorragie. Nei punti di uscita, generalmente i piedi, si osservano spesso lesioni multiple, costituita da piccole escavazioni crateriformi dello strato corneo dell’epidermide. Nella sede di contatto con il conduttore elettrico si possono altresì osservare in alcuni casi fenomeni di metallizzazione, originati dalla formazione di archi voltaici che inducono fenomeni diffusione dei metalli dei conduttori, i quali si depositano sulla cute.

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85. Lesioni da elettricità atmosferica (fulminazione) Le lesioni indotte da elettricità naturale sono dovute all’azione del fulmine. La lesività prodotta dalla fulmina azione sull’organismo umano deriva principalmente da fenomeni elettrotermici sebbene non siano trascurabili gli effetti meccanici indiretti. L’azione meccanica del fulmine si esplica infatti a non meno di 150-200 metri dal suolo, ma i suoi effetti possono di sentirsi fino alla superficie in relazione al notevole spostamento d’aria, che si realizza con un meccanismo d’azione simile a quello delle esplosioni. Si possono produrre pertanto ustioni che vanno da forme lievi sino all’incenerimento, quanto lesioni d’energia meccanica quali ecchimosi, ferite lacero-contuse, ferite da punta, fratture nonché vere e proprie lesioni da scoppio.

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86. Lesioni da energia termica nella medicina legale Comprendono gli effetti dell’esposizione del corpo umano a temperature troppo elevate o troppo basse rispetto alla capacità di adattamento dell’organismo: l’entità delle lesioni è in rapporto al livello di temperatura raggiunto dal corpo umano per effetto delle modificazioni della temperatura esterna. A seconda dell’esposizione ad elevate o basse temperature si possono distinguere: A. le ustioni, si producono per l’azione di diversi agenti vulneranti di natura fisica (calore, elettricità, radiazioni, energia nucleare), chimica (sostanze corrosivo o caustiche) o biologica (alcuni insetti e pesci, alcune piante). In questa selezionano trattate esclusivamente le ustioni da calore. Il contatto tra una fonte di calore e la superficie corporea determina a livello cutaneo effetti lesivi definiti per l’appunto ustioni; in alcuni casi la superficie corporea interessata è vasta per cui, oltre agli effetti locali, si determina una sindrome generale che interessa diversi sistemi organo-funzionali. In rapporto alla temperatura del mezzo urente, alle caratteristiche del tessuto colpito, le ustioni presentano diversi livelli di gravità che sono normalmente distinti in quattro gradi: 1. I grado: è caratterizzato da eritema cutaneo e da tumefazione della zona, i margini sono sfumati degradando progressivamente verso la cute sana che è fortemente pallida per vasocostrizione; la guarigione si compie in 4-5 giorni senza postumi; 2. II grado: si evidenzia una intensa essudazione intraepidermica con liberazione di serotonina e formazione di flittene di varia grandezza a contenuto siero-ematico; in quelle di minori dimensioni il contenuto liquido viene in genere riassorbito (esse pertanto si afflosciano trasformandosi in croste), le più grandi vanno più facilmente incontro a rottura con possibile inquinamento batterico; la guarigione avviene in genere entro 2-3 settimane senza postumi, salvo i casi in cui l’ustione interessa anche il derma nei quali si forma una cicatrice; 3. III grado: il dato saliente è rappresentato dalla necrosi, che interessa la cute e talora anche i tessuti profondi; essa va in ogni caso incontro a progressivo rammollimento e dopo circa 2-3 settimane cade mettendo a nudo un tessuto di granulazione facilmente infettabile, dal quale prende inizio il processo di cicatrizzazione; 4. IV grado: si determina esclusivamente per effetto di fiamma o di corpi solidi urenti; è caratterizzata dalla carbonizzazione dei tessuti che assumono un aspetto nerastro e friabile; le aree interessate dalla carbonizzazione generalmente sono alternate a zone di necrosi e di ustioni di grado minore.

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87. Lesioni da energia termica: La gravità dell'ustione Per definire empirica mente la percentuale della superficie corporea interessata da ustioni è utilizzata, soprattutto a fini clinici e diagnostici, una suddivisione della superficie corporea in multipli di 9: al capo e al collo viene attribuito un valore del 9%, il tronco è suddiviso in una parte anteriore ed in una posteriore ciascuna equivalente al 18%, l’area del perineo equivale all’1%, ogni arto inferiore vale il 18%, ciascun arto superiore il 9%. Per valutare la gravità di un’ustione alla valutazione della superficie corporea interessata si deve considerare il grado di sviluppo dell’ustione: si parla, ad esempio, di ustione grave quando è interessato il 30% della superficie corporea da una ustione di secondo grado, ma se l’ustione è di terzo grado va considerata grave anche se interessa solo il 10% della superficie; se la superficie corporea raggiunge il 50% la prognosi è spesso infausta. Per ustioni che interessano almeno il 15-20% della superficie corporea si determina una risposta sistematica generata dalle alterazioni anatomiche, biochimiche ed emodinamiche delle zone lese. La sintomatologia iniziale è dominata dal dolore, segue la fase dello shock ipovolemico caratterizzata cianosi, sudorazione fredda, ipotermia, tachicardia, infine si realizzano condizioni favorevoli per la formazione di trombi. Se il soggetto riesce a superare la fase dello shock, che dura di norma dalle 48 alle 72 ore, si può assistere ad un miglioramento delle condizioni generali, cui fa seguito però la fase della tossicosi. Questa può protrarsi per 15-20 giorni e si caratterizza per la presenza di febbre associata a cefalea, nausea, gastrite, ulcere emorragiche che possono dare luogo a sanguinamento o perforazione con peritonite. Il riassorbimento di sostanze tossiche dai tessuti ustionati può determinare inoltre gravi reazioni sistematiche di tipo anafilattoide o insufficienza renale. La fase della sepsi sopraggiunge eventualmente tra la seconda e la terza settimana; si verifica alla caduta delle escare per comparsa di tessuto di granulazione, il quale va facilmente incontro ad infezione anche in relazione delle ridotte difese immunitarie del paziente.

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88. Lesioni da energia termica: identificazione del mezzo urente Particolare importanza medico legale ha l’identificazione del mezzo urente. Nelle lesioni prodotte dall’azione diretta della fiamma si producono ustioni estese, di superficie irregolare e mal definita, con direzione generalmente dal basso verso l’alto. Nel caso di gas infiammabili possono essere interessate anche le vie aeree. Le ustioni da corpi solidi arroventati si caratterizzano per una estensione limitata che in genere riproduce a stampo la forma dell’agente ustionante. Nelle ustioni determinate da liquido bollente la direzione è sempre discendente per la forza di gravità e ciò può risultare determinante per valutare la posizione del corpo o di parti di esso al momento del trauma (in genere la profondità delusione non è particolarmente grave per la tendenza allo scorrimento del liquido; le regioni corporee rivestite da indumenti sono in questo caso quelle più gravemente danneggiate per il fatto che i vestiti si impregnano del liquido bollente causando così un prolungamento dell’azione ustionante). Le lesioni da gas o vapori surriscaldati presentano caratteri analoghi alle precedenti. Per quanto concerne la diagnosi differenziale tra ustioni vitali e post-mortali, sono di particolare ausilio alcuni caratteri distintivi: i. nelle ustioni di primo grado: la presenza di eritema si produce solo nella lesione vitale; ii. nelle ustioni di secondo grado: la presenza di una reazione infiammatoria intorno alle flittene e l’eventuale riscontro di pus all’interno delle vescicole, oltre a indicare la vitalità delle ferite, potrà consentire di stabilirne la cronologia in non meno di 36 ore; iii. nelle ustioni di terzo grado: la presenza di una analoga reazione eritematosa intorno all’escara vitale.

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89. Alterazioni anatomo-patologiche del cadavere con lesioni da

energia termica Nel cadavere non si riscontrano alterazioni anatomo-patologiche; a livello dei singoli apparati, ad eccezione dei casi di carbonizzazione massiva, è possibile riscontrare le seguenti alterazioni: a. capo: fratture craniche da scoppio per espansione dei gas prodottisi all’interno della scatola cranica, retrazioni meningee e formazione di raccolte di sangue nello spazio epidurale; b. sistema nervoso centrale: spesso sono osservabili edema cerebrale, microascessi cerebrali o vere e proprie meningiti; c. apparato respiratorio: presenza di edema laringeo, tracheobronchiti, edema polmonare; d. cuore e muscoli: aspetto a “carne lessa”; e. fegato: possibile presenza di focolai necrotici; f. sangue: è spesso coagulato e di colore scuro; g. reni: può presentare necrosi tubulare aggravata dall’ischemia renale; h. apparato gastroenterico: possibile presenza di erosioni multiple o di ulcere; i. ghiandole endocrine: la tiroide e le surreali mostrano spesso segni di iperfunzione come aumento di peso e di volume e ipervascolarizzazione; j. apparato osteoarticolare: sono frequenti fratture ossee determinate in parte dalla retrazione dei muscoli e in parte dalla maggiore friabilità dell’osso. Assume ovviamente un grande interesse medico legale stabilire se la carbonizzazione sia avvenuta in vita o dopo la morte. Notevole significato viene attribuito alla presenza di fuliggine nelle vie aeree o la concentrazione di ossido di carbonio nel sangue. Anche il riscontro di embolie adipose può essere indice di vitalità al momento dell’ustione poiché le rivela la sussistenza del circolo ematico al momento della produzione di emboli ad opera del calore;

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90. Le lesioni da calore: collasso e colpo di calore B. le lesioni da calore propriamente dette (crampo da calore, collasso da esaurimento da calore, colpo di calore, colpo di sole), esse consistono in modificazioni patologiche dell’omeostasi generale dell’organismo determinate dall’esposizione ad elevate temperature. Possiamo distinguere diversi quadri clinici di crescente gravità: 1. il collasso da calore, si verifica per esposizioni ad elevate temperature di individui scarsamente acclimatati; dal punto di vista medico non vi è un’alterazione dei meccanismi termoregolatori, ma uno squilibrio della regolazione vasale periferica con notevole diminuzione delle resistenze vascolari, riduzione del ritorno venoso al cuore e della gittata cardiaca con conseguente collasso cardiocircolatorio; 2. il colpo di calore, costituisce la più grave delle sindromi sistemiche da ipertermia; si manifesta soprattutto in soggetti anziani e in condizioni che favoriscono una rapida e intensa sudorazione. Si verifica un blocco del meccanismo della sudorazione con conseguente impossibilità di cedere calore all’ambiente e ipertermia rapida altamente pericolosa per il sistema nervoso centrale. La marcata vasodilatazione indotto dal calore ambientale determinerebbe un incremento del ritorno venoso al cuore di tale entità da favorire un’insufficienza cardiaca con aumento della pressione venosa. In soggetti sopravvissuti non è rara la presenza di postumi, costituiti essenzialmente da disturbi cerebrali; 3. il colpo di sole, presenta molte affinità con il colpo di calore, prima fra tutte il brusco esordio della sintomatologia; il colpo di sole si verifica quando l’individuo espone lungamente all’azione dei raggi solari il capo e in particolare il rachide cerebrale; la temperatura corporea è elevata come nel colpo di calore, ma la cute è calda e sudata;

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91. Le lesioni da freddo: congelamento le lesioni da freddo (congelamento, perfrigerazione, assideramento), l’esposizione alle basse temperature, di origine sia naturale che artificiale, viene contrastato dall’organismo mediante la produzione di calore endogeno e della limitazione della dispersione calorica; quando tale equilibrio non è più sostenibile si verificano effetti locali di congelamento o generali di assideramento. Il congelamento si verifica quando l’esposizione a basse temperature riguarda regioni circoscritte del corpo. Tanto più è intenso e repentino l’abbassamento della temperatura tanto maggiore e rapida è la comparsa del congelamento. L’effetto locale del freddo determina inizialmente uno spasmo articolare con vasocostrizione a cui segue una vasodilatazione paralitica che determina un edema interstiziale. Successivamente, per rallentamento ematico e aumento della viscosità ematica, si formano trombi endocapillari, si verifica necrosi e cancrena. In base alla gravità si possono distinguere tre gradi di congelamento: i. I grado: è caratterizzato da eritema di colore rosso-violaceo con lieve edema locale; ii. II grado: fa rilevare intenso edema cianotico e flittene dermo-epidermiche a contenuto sieroso; iii. III grado: si osserva necrosi superficiale o profondo dei tessuti, interessamento del derma con formazione di escare alla cui caduta si formano piaghe e cicatrici; l’eventuale necrosi dei muscoli e delle ossa evolve in cancrena.

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92. Lesioni da energia radiante nella medicina legale Le radiazioni costituiscono una forma di trasmissione dell’energia che avviene per mezzo del movimento di particelle atomiche e subatomiche (radiazioni corpuscolate) o della propagazione di onde o oscillazioni di campi magnetici ed elettrici (radiazioni elettromagnetiche). Ai fini dello studio delle lesioni provocate sull’organismo umano appare però più utile distinguere tra le radiazioni ionizzanti e quelle non ionizzanti, così classificati in base alla capacità o meno di indurre nello spazio o nella materia in cui si propagano una ionizzazione degli atomi, ossia il distacco di uno o più elettroni dagli orbitali atomici periferici con conseguente formazione di ioni positivi e negativi. L’azione dannosa delle radiazioni ionizzanti sull’organismo è molto più grave. Le radiazioni corpuscolate sono tutte ionizzanti, mentre le radiazioni elettromagnetiche possono essere ionizzanti e non ionizzanti: le prime sono rappresentate essenzialmente dai raggi X, che non esistono in natura; le seconde sono rappresentate da onde radio, onde radar, raggi infrarossi e ultravioletti, raggi luminosi e raggi laser.

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93. Lesioni da radiazioni ionizzanti nella medicina legale Determinano importanti effetti lesivi a carico di vari organi e apparati. L’azione lesiva si esercita attraverso l’interferenza sulla replicazione del DNA e la mitosi cellulare. A questa si associa un’azione indiretta dei numerosi ioni e radicali liberi prodotti, che entrano in circolo e sono in grado di interagire con strutture cellulare non direttamente colpite dall’irradiazione. Gli effetti sono maggiori se la dose di radiazioni è elevata, se queste hanno caratteristiche altamente penetranti, se la durata di esposizione è stata unica e prolungata, se le radiazioni hanno investito un’ampia superficie corporea, se sono stati interessati tessuti altamente radiosensibili. In base al tempo di insorgenza è possibile distinguere le lesioni in immediate e tardive: le prime insorgono a breve distanza di tempo o addirittura nel corso dell’irradiazione, le seconde si manifestano dopo un certo lasso di tempo ponendo ardui problemi medico legali in ordine all’ammissibilità del rapporto causale. Le lesioni che possono prodursi sono sia locali che generali.

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94. Lesioni locali nella medicina legale I tessuti maggiormente interessati a causa dell’elevata radiosensibilità sono la cute, il sangue, gli organi emopoietici, le ghiandole sessuali: 1. Lesioni cutanee. Sono certamente fra le più frequenti, dato che prima di interessare gli organi interni, le radiazioni attraversano la cute. Sono rappresentate dalle radiodermiti, che possono essere acute o croniche: quelle acute possono essere di varia gravità, dalla lesione eritematosa fino alla necrosi passando per forme bollose ed ulcerose; quelle croniche originano, con latenza variabile, dall’esposizione ripetuta a piccole dosi di radiazioni ionizzanti e possono evolvere in patologie tumorali. 2. Lesioni delle mucose. Gli epiteli di rivestimento sono molto sensibili alle radiazioni ionizzanti; le lesioni più frequenti, di tipo ulcerativo o necrotico, riguardano il cavo orale, la laringe, la trachea, il tubo gastro-intestinale, la vescica. Il potere mutageno e cancerogeno delle radiazioni ionizzanti può inoltre provocare insorgenza di neoplasie maligne. 3. Lesioni dell’apparato riproduttivo. Nel maschio si determina arresto della spermatogenesi, ne consegue una sterilità più o meno duratura; nella femmina le ovaie perdono i follicoli e cessano l’ovulazione; l’utero gravido, se il radiato nei primi mesi di gravidanza, va incontro ad aborto, successivamente si possono avere danni fetali. 4. Lesioni del tessuto emopoietico e delle cellule del sangue. Si osservano, dopo un periodo di latenza che può variare da pochi mesi a parecchi anni, vari quadri morbosi, in genere gravi, costituiti da anemie aplastiche, leucopenie, trombocitopenie, leucemie: tutto il sistema linfatico e anche la milza sono vulnerabili all’irradiazione. 5. Lesioni osteoarticolari e muscolari. L’osso e la cartilagine sono dotati di una buona resistenza alle radiazioni nel momento in cui lo sviluppo è completo; in fase evolutiva sono invece danneggiati dall’azione delle radiazioni ionizzanti: si possono così osservare osteiti, necrosi, disturbi dell’accrescimento. I muscoli possono subire una sclerosi retrattile. 6. Lesioni oculari. Possono osservarsi congiuntiviti, ulcerazioni corneali, e tardivamente anche formazione di cataratta. 7. Lesioni del sistema nervoso centrale. L’encefalo adulto è scarsamente sensibile all’irradiazione, i danni talora riscontrati sono spesso conseguenza di alterazioni vasali. 8. Lesioni delle ghiandole endocrine. Irradiazioni con dosi deboli hanno un effetto stimolante su ipofisi, tiroide, pancreas e surrenali, dosi elevate possono determinare alterazioni degenerative e necrotiche dei parenchimi.

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95. Lesioni da radiazioni: effetti generali sul corpo Possono essere inquadrati nell’ambito di forme cliniche sufficientemente definite: 1. Male da raggi. Si verifica generalmente a seguito di esposizione a radiazioni ionizzanti somministrate nell’ambito di un programma terapeutico. È determinato dai prodotti tossici liberati in circolo dalle cellule irradiate. 2. Allergia da raggi. Costituisce una vera e propria manifestazione di ipersensibilità che si sviluppa in soggetti già irradiati qualora siano ulteriormente sottoposti ad irradiazione. In genere si manifesta mediante reazioni localizzate cutanee, ma non sono infrequenti manifestazioni allergiche generalizzate. 3. Sindrome acuta da raggi. Rappresenta il complesso dei disturbi che si manifestano in soggetti esposti a massive dosi di radiazioni su tutto l’organismo, come nel caso di irradiazione atomica. I maggiori danni si producono a livello degli organi a rapido ricambio cellulare. A seconda della distanza del soggetto dalla fonte di esplosione si distingue una forma acutissima, che si manifesta nei soggetti colpiti entro i 1000 metri dall’epicentro (con esito letale in 1-8 giorni), una forma acuta, che si manifesta nei soggetti colpiti tra i 1000 i 1500 metri dal centro dell’esplosione (esito letale in circa un mese), e una forma subacuta, che insorge nei soggetti colpiti a distanza di oltre 1500 metri dal centro dell’esplosione (non conduce necessariamente alla morte). Tardivamente i soggetti sopravvissuti possono manifestare danni genetici di tipo mutageno.

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96. Lesioni da radiazioni non ionizzanti nella medicina legale Le radiazioni non ionizzanti che rivestono maggiore interesse medico legale sono le onde radio, le ronde radar, i raggi laser, i raggi infrarossi, i raggi ultravioletti e i raggi luminosi (per questi ultimi si parla di energia fotica): 1. Lesioni da energia fotica. Le radiazioni luminose (raggi infrarossi e ultravioletti) determinano lesioni soprattutto a carico dell’occhio e della cute. 2. Lesioni da raggi laser. Le radiazioni laser, usate anche in chirurgia, sono emesse da apparecchiature che generano od amplificano onde elettromagnetiche. Gli effetti sono rappresentati da ustioni cutanee e fotocoagulazione retinica. Il marchio lontano dal laser si differenzia dal marchio elettrico soprattutto perché è circoscritto a una piccola area di tessuto rispetto a quanto accade nel marchio elettrico, in cui la demarcazione fra tessuto sano e tessuto leso appare molto meno netta.

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97. Lesioni da energia vibratoria nella medicina legale Sono prodotte da onde di compressione e di decompressione che si propaga anno in corpi elastici mediante oscillazioni periodiche a frequenza variabile. In base alla frequenza, le vibrazioni si distinguono in suoni (tra i 16 e i 20.000 Hz), ultrasuoni (più di 20.000Hz) e infrasuoni (meno di 16 Hz).

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