Scarica Appunti per l'esame di Igiene sulle malattie e più Prove d'esame in PDF di Medicina solo su Docsity! MEDICINA DEI VIAGGI E DEL TURISMO Ogni anno più di 16 milioni di italiani si reca all'estero, di cui il 10% in paesi tropicali o subtropicali. SALUTE IN VIAGGIO Bastano 36 ore per fare il giro del mondo in aereo: un tempo ben inferiore al periodo di incubazione della maggior parte delle malattie trasmissibili che possono essere contratte nei vari Paesi del mondo. Anno dopo anno, sono sempre di più le persone che intraprendono viaggi internazionali, anche in Paesi in via di sviluppo che in passato erano mete poco battute: la riduzione del costo dei voli ha offerto a molti, infatti, la possibilità di visitare Paesi lontani, spesso per la prima volta. Gli oltre 700 milioni di viaggiatori che si spostano ogni anno sul pianeta hanno un rischio significativo di ammalarsi e di diventare un veicolo di infezione per altre persone una volta tornati a casa. Ogni viaggiatore dovrebbe essere consapevole del fatto che proteggere la propria salute significa proteggere anche quella degli altri e che per farlo occorre anche rispettare la cultura e l’ambiente della destinazione di viaggio. Negli ultimi anni, le autorità sanitarie di tutto il mondo hanno compreso l'importanza di tutelare la salute da possibili focolai di infezioni o dalle precarie situazioni igienico-sanitarie dei Paesi visitati. Da una parte, il rischio si può minimizzare grazie a opportune precauzioni, profilassi e vaccinazioni, prese prima della partenza. Dall'altra, l'identificazione e il trattamento tempestivo di una malattia importata sono fondamentali per evitare che la malattia si trasmetta ad altri, fino a diventare un serio problema di salute pubblica. COLERA È una malattia infettiva contagiosa che si manifesta con diarrea profusa e vomito con conseguente rapida e severa disidratazione. È causata da enterotossina prodotta da batteri del genere Vibrio Cholerae. COLERA Diffusione  Focolai epidemici sono presenti anche in Europa  Settima pandemia (partita nel 1961 in Indonesia) da Vibrio cholerae El Tor O1  Nel 1993 sono stati segnalati nel Mondo 376.845 casi con 6.781 decessi.  Nel 1992 è stato ritrovato un nuovo sierogruppo (O139) che non presenta immunità crociata con il sierogruppo O1.  Il vaccino utilizzato attualmente in Italia non è efficace per cui è da sconsigliare.  Imminente la messa in commercio di un vaccino orale assai efficace. COLERA Trasmissione Il serbatoio d’infezione è esclusivamente umano ed è costituito da pazienti in fase acuta o da portatori asintomatici. L’infezione si contrae con l’ingestione di acqua o cibi (pesci, crostacei e molluschi crudi, verdura cruda) contaminati con feci umane.  Vecchio vaccino con batteri uccisi. (ritirato dal commercio)  Vaccino orale con batteri vivi attenuati (CDV 103 HgR). (Sconsigliato nei viaggiatori)  Vaccino nuovo per os (WC/rBS) batteri uccisi con calore e formalina + subunità B ricombinante COLERA Vaccini VACCINO ORALE WC/RBS  Età >6 anni  2 dosi (a distanza di 1-6 sett). Il ciclo deve finire almeno 1 sett prima del viaggio  1 Dose di richiamo dopo 2 anni.  Età 2-6 anni  3 dosi (a distanza di 1-6 sett). Il ciclo deve finire almeno 1 sett prima del viaggio  1 Dose di richiamo dopo 6 mesi.  Efficacia: 85% (IC 95% 50-95)  Effetti collaterali: lievi sintomi GI, febbre, malessere, rara sindrome simil influenzale  Controindicazioni: malattie gastrointestinali e febbrili acute.  Precauzioni: età<2 anni e >65 non sono state ben studiate  Protezione parziale per ETEC data da cross reattività. - Efficacia circa 60%. DIARREA DEL VIAGGIATORE  Colpisce un terzo dei viaggiatori che si rechino in Asia, Africa, America del Sud.  Caratterizzata da due o più scariche diarroiche, accompagnate a volte da febbre, vomito, senso di malessere.  E' causata classicamente da E. coli enterotossico (ETEC), ma anche possono essere coinvolti Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophila, ma anche Salmonelle e Shigelle.  Ne possono infine essere responsabili parassiti come Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Criptosporidium.  Da prevenire esclusivamente con corretta igiene alimentare. “DIARREA DEL VIAGGIATORE” - SI PUÒ COMINCIARE A PARLARE DI VACCINOPROFILASSI? E. coli: solo per ETEC Vibrio cholerae: sierogruppo O1 (non O139, non-O1 Vibrio cholerae, altri vibrioni) Agenti virali: Rotavirus (20% totale virus che causano diarrea del viaggiatore) Campylobacter jejuni Shigella spp EPATITE A  Tra le infezioni prevenibili con vaccinazione è la più frequente fra i viaggiatori.  Fra i viaggiatori non immuni verso paesi in via di sviluppo si verifica 1 caso su 300.  Disponiamo oggi di un vaccino IM (virus ucciso) sicuro ed immunogeno:  Ciclo completo: due dosi a 0, 6-12 mesi  Dose singola 14 giorni prima del viaggio (sia in soggetti mai vaccinati sia come booster per vaccinati in precedenza).  Efficacia circa 100%; EPATITE A+B Quando?  Se il viaggio può creare esposizione a HAV e HBV  Se il soggiorno si prolunga per >6 mesi.  Nell’ottica di occasione per il recupero di soggetti non immuni, ignorando il reale rischio di esposizione legato al viaggio Perché?  Possibilità di usufruire di un vaccino combinato sicuro e immunogeno (in tre dosi 0, 1 e 6 mesi)  Sostanziale sovrapposizione della aree ad alta endemia Paesi ad alto rischio per i viaggiatori da paesi industrializzati Epatite A Epatite B  Africa Africa  Sud-est Asiatico Sud-est Asiatico  America Latina America Latina(medio) Bacino Amazzonico  Medio Oriente Medio Oriente (medio)  Europa Orientale Europa Orientale Asia Centrale Isole del Pacifico L’epatite B e i viaggi  L’incidenza è influenzata dalla durata del viaggio  L’incidenza nei viaggiatori “a lungo termine” è di: 80-240/100.000 viaggiatori/mese di viaggio  Incidenza nei viaggiatori a “breve termine”: 2-10 volte più bassa di quelli a “lungo-termine”. L’epatite E  Le modalità di trasmissione e la clinica sono simili a quelle dell’epatite A  Si presenta in forma epidemica e con casi sporadici  La malattia è endemica nei seguenti paesi: Afghanistan, Bangladesh, India, Iran, Kenia, Somalia, Eritrea, Etiopia, Sudan, Cina, Nepal, Pakistan, Repubbliche asiatiche dell’ex URSSS FEBBRE TIFOIDE la profilassi Vaccino parenterale a cellule intere inattivato al calore-fenolo o acetone (valore storico) Vaccino orale vivo attenuato (Ty 21a) Vaccino parenterale polisaccaride Vi Nuovi vaccini vivi attenuati FEBBRE TIFOIDE: VACCINO ORALE VIVO ATTENUATO (TY 21A)  Somministrazione in 3 dosi a giorni alterni per via orale 1h prima dei pasti  Protezione a partire dal 7° giorno dopo l’ultima dose  Efficacia protettiva: 67% sette anni dopo l’ultima dose  Durata della protezione: 3 anni  Co-somministrabile con il vaccino anti-febbre gialla e con l’antipolio orale  Interferenza con profilassi antimalarica: nessuna con clorochina e meflochina; proguanil deve essere sospeso almeno 3 giorni prima della vaccinazione  Controindicato in bambini <3 mesi  Possibile interferenza di antibiotici e/o sulfamidici efficaci contro S. typhi FEBBRE TIFOIDE: VACCINO PARENTERALE POLISACCARIDE VI Somministrazione in 1 dose per via intramuscolare Protezione dopo 1 settimana Durata della protezione: 3 anni Efficacia protettiva: 72% dopo un anno e mezzo e 50% tre anni dopo la vaccinazione. Co-somministrabile con altri vaccini  Indicato >2 anni di età ROTAVIRUS Esiste un nuovo vaccino orale, in forma liquida, contenente 5 diversi sierotipi umani di rotavirus – G1, G2, G3, G4 e P1 responsabili della maggior parte delle gastroenteriti da rotavirus a livello mondiale.  Sono stati superati i problemi relativi alla sicurezza del vaccino Nei bambini coinvolti in viaggi in Paesi ad alta endemia si può pensare a vaccinazione  Possibilità che in Italia si passi da un’ottica di protezione individuale a quella di protezione di popolazione MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE  La gonorrea è la MST più frequente fra i viaggiatori.  Il 60% delle donne ed il 10% degli uomini con gonorrea è paucisintomatico.  Nei paesi tropicali alle classiche MST (sifilide, AIDS, epatite B, herpes, papilloma) si possono aggiungere il cancroide (ulcera molle), il linfogranuloma venereo (m. di Nicolas-Favre) ed il granuloma inguinale (m. di Donovan).  L’epatite B è l'unica MST per la quale esista un vaccino sicuro ed efficace. MALATTIE A TRASMISSIONE VETTORIALE Possono avere un’eziologia di tipo virale, rickettsiale, batterica, protozoaria, parassitaria Rappresentano oltre l’80% delle patologie infettive Infezioni trasmesse da vettori  MALARIA PLASMODIUM FALCIPARUM  INFEZIONI DA ARBOVIRUS:  Febbre gialla Zanzara (Aedes)  Dengue Zanzara (Aedes)  Encefalite giapponese Zanzara (Culex)  Meningoencefalite europea Zecche (Ixodes) Infezioni trasmesse da vettori LEISHMANIOSI (Flebotomo) FILARIOSI Mosca(Glossina) Zanzare (Aedes, Anopheles, Culex) TRIPANOSOMIASI Mosca tse-tse (Glossina) Cimice(Triatoma) Gli Habitat favoriti dai vettori Di malattie infettive sono Per lo più zone umide e ricche di Vegetazione, quindi aree A clima tropicale e sub-tropicale FEBBRE GIALLA  E’ una malattia acuta virale di breve durata e di gravità variabile, trasmessa dalla puntura di una zanzara infetta. La malattia non è trasmissibile per contatto diretto o attraverso i comuni veicoli. Dopo un periodo di incubazione di 3-6 giorni la malattia esordisce in modo improvviso con febbre accompagnata da brividi, cefalea, dolori muscolari diffusi, prostrazione profonda, nausea, vomito. In seguito compaiono ittero e manifestazioni emorragiche. Nelle forme gravi si ha febbre emorragica e segni di insufficienza epatica e renale. Nel 20-50% dei pazienti con ittero la malattia è letale per shock, coma epatico o renale. Il tasso di letalità per febbre gialla nelle zone endemiche varia dal 5 al 15%, con punte più elevate in qualche epidemia (fino all’80%). FEBBRE GIALLA •Vaccino vivo attenuato •Singola dose SC almeno 10 giorni prima del viaggio. Richiami ogni 10 anni (protezione per 15 anni) •Efficacia circa 100% •Effetti collaterali: febbre e malessere generale; rari casi encefalite postvaccinica in bimbi molto piccoli, MOF in anziani. •Controindicazioni: allergia al vaccino e alle uova, malattie acute, età<6-12 mesi; gravidanza, allattamento, immunodepressione, HIV+ con CD4+<400 •Attenzione: preferibile vaccinare per epatite B ad 1 mese di distanza (rischio di risposta anticorpale ridotta) • Interessa ampia area del continente asiatico. In Giappone e Corea incidenza in diminuzione • Trasmissione stagionale (maggio - settembre) nelle zone temperate • Malattia prevalentemente rurale (risaie), habitat ottimale per larve di zanzare Culex. ENCEFALITE GIAPPONESE: EPIDEMIOLOGIA • Ciclo completo: 3 dosi sottocute a 0, 7 e 28 giorni. • Ciclo breve: 2 dosi a 0 e 7 giorni, immunità di breve durata • L’ultima dose somministrata 10 giorni prima della partenza • Dose booster dopo 1 anno dal ciclo primario (persistenza di titoli sufficienti fino a 3 anni) ENCEFALITE GIAPPONESE: IMPIEGO DEL VACCINO DENGUE  Malattia infettiva di origine virale trasmessa all’uomo dalla puntura di zanzara del genere Aedes. DENGUE Più freqente in zone popolose Incidenza 300/100.000 in aree tropicali e subtropicali vaccini in studio:  virus vivi attenuati dei 4 sierotipi (da effettuare prove di sicurezza, efficacia, immunogenicità)  a subunità • Malattia ubiquitaria • Epidemie cicliche in Africa, Asia e Sud America con andamento stagionale (specie durante la stagione asciutta) • Epidemie locali, regionali e nazionali, si verificano in tutto il mondo • I sierotipi più diffusi sono: – B e C in America ed Europa – A e C in Africa e Asia MENINGITE MENINGOCOCCICA • Vaccino monovalente A • Vaccino monovalente C • Vaccino bivalente A + C • Vaccino tetravalente A + C + Y + W135 • Vaccino coniugato monovalente C MENINGITE MENINGOCOCCICA: VACCINI • Vaccinazione obbligatoria per i viaggiatori in Arabia Saudita (ACWY) • Vaccinazione raccomandata per i viaggiatori in paesi africani della fascia della meningite (AC, ma anche ACWY) • Viaggio in Paesi con condizioni di endemia o focolai epidemici per soggetti a rischio (asplenia, difetti della cascata del complemento) • Volontari (organizzazioni umanitarie) MENINGITE MENINGOCOCCICA: INDICAZIONI ALLA VACCINAZIONE Vaccinazione antirabica  La vaccinazione pre-esposizione può essere proposta alle persone che:  Lavorano(anche per breve tempo) in un paese ad endemia rabica e che possono essere esposte al rischio per motivi professionali  Passano un certo periodo (un mese o più) in un paese straniero in cui il rischio è permanente  Viaggiano in uno di questi paesi per un tempo indeterminato in condizioni particolari (gite a piedi, trekking) e lontano da centri medici. LEGIONELLOSI  Identificata per la prima volta nel 1976.  Il batterio colonizza gli acquedotti domestici e gli impianti di condizionamento. Può essere inalato anche facendo la doccia o l'idromassaggio. Provoca una polmonite (più frequente >50 anni) che assume a volte caratteri di marcata severità. Risponde bene alla eritrocina, rifampicina e alle tetracicline. MALARIA  Malattia tropicale causata da 4 specie di Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale.  1) informare dei rischi (anche mortali) che si corrono visitando zone malariche, soprattutto in relazione al problema della clorochino-resistenza.  2) dire che il rischio è variabile in funzione del periodo dell'anno in cui si effettua il viaggio, dell'altitudine della zona visitata, a seconda che si visitino zone rurali o urbane.  3) dare una corretta chemioprofilassi: iniziare almeno una settimana prima e continuare per quattro settimane dopo il rientro.  4) informare circa i metodi di protezione dalle zanzare.  5) informare circa i sintomi. PESTE  Malattia causata da Yersinia pestis trasmessa da una pulce che si infetta dai roditori infetti. La malattia può essere anche trasmessa direttamente dal roditore o attraverso le goccioline del respiro.  Condizioni ambientali come il caldo, l'affollamento e carenze igieniche generali possono favorire l'insorgenza di epidemie.  Si distingue una forma bubbonica, una forma polmonare ed una forma setticemica.  La prognosi dipende strettamente dalla tempestività della terapia. VACCINAZIONI  Epatiti A e B: da considerare soprattutto se il soggiorno si prolunga per >6 mesi.  Febbre gialla: alcuni paesi la richiedono obbligatoriamente a tutti i viaggiatori, altri solo per quelli provenienti da zone endemiche. La vaccinazione va fatta 10 giorni prima della partenza nei centri autorizzati ed ha una efficacia del 100%; sconsigliata nelle gravide, negli immunodepressi e nei soggetti allergici alle uova.  Febbre tifoide: consigliata ai viaggiatori che si rechino in Africa, America del Sud ed Asia. Il vaccino è orale (disponibile anche un vaccino iniettabile) e conferisce protezione per 3 anni nel 70-90% dei casi.  Difterite: consigliato, per chi si recasse in un paese dell'Est europeo un richiamo con Td per adulto.  Tubercolosi: consigliata solo a coloro che si rechino in paesi ad alta endemia per soggiornarvi a lungo. CONDIZIONI RELATIVE AL VIAGGIO CHE POSSONO INFLUENZARE LA VACCINAZIONE Situazione epidemiologica nel Paese meta del viaggio Motivo del viaggio Durata Località da visitare  Villaggi e aree rurali  Aree urbane  Mete di pellegrinaggio Tempo a disposizione per effettuare le vaccinazioni PRINCIPALI FATTORI DA CONSIDERARE PER UNA CORRETTA INFORMAZIONE AL VIAGGIATORE  Data della partenza  Paese visitato  Durata del viaggio  Motivo del viaggio  Tipo di viaggio, stile di vita e tipo di sistemazione  Mezzo di trasporto utilizzato  Stagione dell’anno  Altitudine raggiunta  Età  Gravidanza  Patologie preesistenti VIAGGIO COME OCCASIONE PER CATCH-UP  Il momento del counselling in occasione di un viaggio può essere un’opportunità per verificare lo stato vaccinale del viaggiatore Si può consigliare MPR, DTP*-polio, HBV in tutti i soggetti non vaccinati con prima dose o dosi booster * Difterite: consigliato soprattutto per chi si recasse in un paese dell'Est europeo; da associare a Td per adulti La pianificazione delle vaccinazioni da effettuare in occasione di un viaggio è un operazione complessa che richiede un supporto medico adeguato Aggiornameto continuo (Internet):  www.ministerosalute.it  www.port.venice.it/sanimav/  www.simvim.it/  www.who.int/wer/en/  www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/  www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/catmat-ccmtmv/  www.cdc.gov/travel/index.htm  www.istm.org/ Fonte: Epicentro/ISS I comportamenti corretti come proteggersi dal sole e dal caldo 1. Esporsi gradualmente alla luce solare diretta 2. Tenere conto della stagione(spesso si parte quando in Italia è inverno e si arriva nel Paese nella stagione estiva) 3. Utilizzare sempre crema ad alta protezione da spalmare su tutte le superfici cutanee scoperte 4. Indossare sempre occhiali da sole ed un cappello,meglio se con visiera 5. Cercare di non esporsi direttamente al sole nelle ore tra le 11 e le 15 6. Tenere sempre conto delle caratteristiche della propria pelle I comportamenti corretti come proteggersi dal sole e dal caldo 7. Evitare sforzi fisici o attività sportive intense 8. Idratarsi sempre abbondantemente, circa 2 litri al giorno, bere ogni 15-20min 9. I bambini sono molto più sensibili agli effetti negativi del sole e del calore 10. Molti farmaci possono aumentare la sensibilità alle UVA(contraccettivi orali, tetracicline, diuretici, antinfiammatori) 11. Non dimenticare mai che le creme protettive prevengono le scottature non l’abbronzatura e che anche le persone abbronzate se non si proteggono vanno incontro a danni cutanei 12. I repellenti cutanei contro gli insetti possono ridurre il fattore di protezione I comportamenti corretti malattie sessualmente trasmesse e trasmesse per via ematica 1. Nei rapporti sessuali deve essere sempre utilizzato il preservativo 2. Il preservativo deve essere di buona qualità e può subire danni a causa della conservazione a temperature molto elevate 3. Evitare di consumare droghe e sostanze alcolici 4. Ricordare che la percentuale di persone sieropositive è elevatissima nel mondo della prostituzione 5. Evitare di sottoporsi ad interventi anche piccoli di tatuaggi, piercing, agopuntura 6. In molti paesi il materiale sanitario non è sterile e quindi non offre garanzie di igienicità 7. Evitare, per quanto possibile, le trasfusioni di sangue 8. Non toccare mai a mani nude sangue o altri prodotti biologici che possono essere contaminati VACCINAZIONI  Le vaccinazioni raccomandate prima di intraprendere un viaggio internazionale qualunque sia la meta:  Antitetanica (richiamo)  Antidifterica(richiamo)  Antiepatite A e B  In condizioni particolari antitifica e antimeningococcica VACCINAZIONI  UNICA VACCINAZIONE OBBLIGATORIA IN PAESI COME AFRICA EQUATORIALE E SUD AMERICA è QUELLA CONTRO LA FEBBRE GIALLA  Il vaccino deve essere somministrato almeno 10gg prima della partenza. È sufficiente una sola dose per essere protetti 10 anni. VACCINAZIONI antitetanica e antidifterica-pertossica  È disponibile un vaccino unico contro le tre malattie  Il richiamo è necessario se sono passati più di 10aa dall’ultima vaccinazione  È sufficiente una sola dose per essere protetti per 10aa  È consigliabile effettuarla almeno 15 gg prima della partenza. VACCINAZIONI antimeningococcica  È obbligatoria per chi si reca in pellegrinaggio alla Mecca. È sufficiente una sola dose per essere protetti contro la meningite da meningococco per 3-5aa.  È consigliabile effettuarla almeno 15gg prima della partenza. 10 regole del viaggiatore 1. Tre-quattro settimane prima di partire: verifica se occorrono vaccinazioni obbligatorie o raccomandate. Ti aiuteranno l’ASL o l’ambulatorio per i viaggiatori internazionali. 2. Assicurazione sanitaria: verifica se sei assicurato o cosa occorre fare presso l’ASL o l’agenzia viaggi 3. Attenzione a ciò che mangi: No a: cibi freddi o riscaldati, i buffet freddi di carne, pesce o molluschi, le creme all’uovo. Si a: carne e pesce cotti bene al momento, frutta sbucciata o lavata al momento e verdura cotta 10 regole del viaggiatore 4. Attenzione a ciò che bevi: spesso l’acqua del rubinetto e delle fontane non è potabile. Usa acqua minerale in bottiglie servite chiuse a tavola e per lavare i denti, non usare ghiaccio. 5. Rapporti sessuali occasionali: usa il preservativo 6. Farmaci da viaggio 7. Per prevenire la malaria: proteggetevi dalle zanzare e prendete farmaci antimalarici prima di partire, durante il soggiorno, dopo il rientro, per quattro settimane dopo che è finita l’esposizione al rischio 8. Al rientro da una zona malarica , se compare febbre di origine non chiara avvisare il medico 9. Traffico stradale: fai attenzione alla guida tua e degli altri. 10. Criminalità: stai attento a non esporre troppo denaro e valori, specie nei quartieri e aree pericolose che la guida ti indicherà.