Manuale Elementi psico clinica - del corno , Sintesi di Psicologia Clinica. Università di Bergamo
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overdosediseverita2 luglio 2013

Manuale Elementi psico clinica - del corno , Sintesi di Psicologia Clinica. Università di Bergamo

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Riassunto manuale di psicologia clinica

1.L’evoluzione della psicologia clinica

1.Le origini

Witmer, direttore del laboratorio di psicologia dell’Università di Pennsylvania e fondatore della prima  della   prima  “psychological   clinic”   per   bambini   con  problemi   di   adattamento,  è   ritenuto   il   primo  “psicologo   clinico”.   Secondo   Goldenberg,   ciò   che   segnò   l’inizio   della   psicologia   clinica   fu   il   mutamento   radicale  della  disciplina  accademica  della   psicologia  e   l’impulso  dato   agli   psicologi   perché entrassero nel mondo dei problemi reali.  Si  tratta di un’innovazione resa possibile da un   particolare clima sociale e intellettuale che si situa al crocevia degli sviluppi diversi di 4 antecedenti   storici della psicologia clinica: la psicologia sperimentale, la psicologia della misura delle differenze   individuali,   la   tradizione  clinica   in   psichiatria   e   i  movimenti   di   carattere  umanitario.    Psicologia   sperimentale:   Nel   1876,   William   James   stabilisce   ad   Harvard   una   sede   per   “demonstration   experiments”, che precede la fondazione del primo laboratorio ufficiale per la ricerca sperimentale in   psicologia, da parte di Wundt, a Lipsia, nel 1879.                                        Psicologia della misura   delle differenze individuali:   le date significative sono 4: a) 1869: iniziano in Inghilterra gli studi di   Galton, i cui meriti sono di aver focalizzato l’attenzione sull’individuo e sulle differenze tra gli individui;   aver introdotto il concetto di misura quantitativa di queste differenze; aver accreditato l’importanza   dell’analisi statistica dei dati psicologici; aver  impiegato  le misure psicologiche per lo studio e la   classificazione degli individui. B) 1890: Cattell introduce il termine mental test e, nel 1894, sviluppa   una batteria di reattivi che viene usata per valutare le abilità mentali delle matricole della Columbia   University.                                                           Contributo della psichiatria alla nascita della   psicologia clinica: alla fine dle diciottesimo secolo, alcuni psichiatri innovatori pongono le premesse   di  un approccio scientifico  alla  diagnosi  e  alla  cura della  malattia  mentale.  Pinel  suggerisce di   concentrare l’attenzione su “ la distinzione tra i vari tipi di alterazione mentale, la storia esatta dei   sintomi precursori, il  decorso e l’esito dell’attacco, l’accurata definizione di quelle circostanze che   rendono   necessari   certi   rimedi   e   di   quelle   che   li   rendono   invece   superflui”.  Rush,  medico   al   Pennsylvania Hospital di Philadelphia nel 1783, è importante. Nel 1872 viene pubblicato il suo trattato   Medical inquiries and diseases of the mind, che è il primo testo americano di psichiatria e che rimane   l’unico per i successivi settant’anni. Nel 1844 nasce l’American Psychiatric Association e l’American   Journal  of   Insanity,   che è   la  prima  rivista  di   lingua  inglese dedicata  ai   problemi  della  malattia   mentale. Si ricordano Charcot e Janet, i quali propongono le loro ipotesi sull’eziologia psicogena   dell’isteria, e Freud che scrive il suo lavoro sull’eziologia dell’isteria. Per capire l’importanza che i   movimenti  di  carattere umanitario hanno avuto nel  creare un clima favorevole alla  nascita della   psichiatria scientifica e della psicologia clinica, si deve far riferimento alle terribili condizioni di vita   riservate ai malati di mente negli asylums in cui erano relegati fino alla fine del XVIII secolo. Nel  

1972: a) Pinel introduce in Francia la sua riforma psichiatrica; b) Tuke, un mercante di tè quacquero,   disgustato  dalle   condizioni  degli   asylums  inglesi,   crea un primo  retreat,  nel  quale   comincia  ad   accogliere pazienti, in alternativa agli istituti pubblici. Crea uno stabilimento per la cura dei malati di   mente, che viene noto con il nome di York Retreat, nel quale sono banditi gli interventi psichiatrici   tradizionali e viene praticata una forma di moral treatment affine a quella propugnata da Pinel. Nei   primi anni del XIX secolo, il clima di riforma che si è instaurato in Francia e in Inghilterra passa al di   là dell’oceano. (Manca pagina 24)      

I 15­ 20 anni che precedono la prima guerra mondiale sono ricordati come belle époque   e sono  caratterizzati da uno sviluppo economico senza precedenti per  intensità, estensione geografica e   durata. Lo sviluppo economico durante questi anni ha alcuni caratteri peculiari che vanno evidenziati.   L’ultimo decennio del XIX secolo ha visto l’inizio di una rivoluzione industriale anche in paesi che fino   ad allora si erano potuti considerare periferici come la Russia e l’Italia. Negli altri paesi europei e   negli Stati Uniti, l’industrializzazione aveva compiuto grandi passi. La persistenza di diversi livelli di   sviluppo stimolò il commercio internazionale e favorì sia la migrazione dei lavoratori che la mobilità   dei capitali. Gli Stati Uniti divennero la prima potenza industriale ed economica del mondo.In Europa   la   principale   potenza   economica   era   la  Germanica.   La  Grande  Guerra   avrebbe   ulteriormente   rinforzato   la  posizione economica degli  Stati  Uniti   che,  prosperarono  fornendo materie  prime e   prodotti industriali alle potenze dell’Intesa. Gli anni ’20 furono prosperi. Negli Stati Uniti si verificò un   vero e proprio boom: in questo periodo la radio, il frigorifero, la cucina a gas e l’automobile entrarono   nella maggior parte delle famiglie americane, rivoluzionando i modelli di consumo di massa. Gli anni   ’20 si chiusero con la maggior crisi economica verificatasi nella storia del capitalismo. Nel secondo   conflitto mondiale gli Stati Uniti sarebbero emersi come la potenza di gran lunga più importante sul   piano politico ed economico. 

2.2.Dal 1896 agli anni ‘40

Witmer   impiega,   per   la   nuova   disciplina   psicologica,   l’aggettivo   “clinico”,   perché   è   colpito   dal   significato del corrispondente termine greco, che si richiama al letto(cline = “letto”) e , quindi, alla   condizione di  sofferenza di  un  individuo che ha bisogno di  aiuto. Questo modo di  accostarsi  ai   bisogni psicologici degli individui è abbastanza lontano dai metodi di lavoro della maggior parte degli   psicologi di quel tempo. Una sua maggiore diffusione è impedita dal pessimo carattere di Witmer,   che dimostra fin dall’inizio una notevole difficoltà a stare al passo con lo sviluppo professionale della   psichiatria e della psicologia. Il suo lavoro ha per oggetto i problemi educativi e in primo luogo quelli   relativi al  ritardo mentale.  In quei primi anni del ventesimo secolo,  i  problemi che si  impongono   all’attenzione degli  psichiatri  e psicologi spaziano  in ambiti  più  indeterminati ma senz’altro meno   angusti.William Healy, antagonista di Witmer, entra in rapporto con un grande numero di agencies e   di istituzioni, mentre Witmer e i suoi collaboratori continuano a muoversi esclusivamente nell’ambito  

scolastico. Intanto le teorie di Freud si sono ampliamente diffuse tra gli psicologi che si occupano di   bambini e di  malati  mentali.Witmer e  i  suoi collaboratori  restano ostili  alle  teorie dinamiche, che   vengono bollate di scarsa affidabilità  scientifica e alle quali  essi continuano ad opporre  i  metodi   tradizionali di indagine e di trattamento.  Quando Goddard traduce e adotta per gli Stati Uniti la scala   che Binet  e  Simon hanno elaborato   in  Francia  a  partire  dal  1905,  Witmer  non modifica   i   suoi   strumenti di valutazione diagnostica, che presto diventano obsoleti. Nel 1916, Terman pubblica la   Stanford Revision della scala Binet Simon e introduce il concetto di Quoziente di Intelligenza. Il suo   lavoro ha successo, tanto che, per molti anni, negli Stati Uniti, il compito più importante assegnato   agli  psicologi clinici fu  la somministrazione del test Stanford­ Binet. L’incremento nell’uso dei test   psicologici è favorito dal fatto che, in quegli anni, cominciano ad aprirsi sempre più numerose le child   guidance clinics, nelle quali un’equipe composta da psichiatri, psicologi clinici e assistenti sociali si   occupa   della   valutazione   e   del   trattamento   di   bambini   e   adolescenti   con   anomalie   del   comportamento, soprattutto di tipo delinquenziale. Healy fonda nel 1917 a Boston il Judge Baker   Guidance  Center,   che   si   occupa  della   diagnosi   e   del   trattamento  di   ragazzi   delinquenti.  Nella   maggior   parte   delle   istituzioni,   la   responsabilità   della   valutazione  e  della   scelta   delle   strategie   terapeutiche è  affidata  interamente agli  psichiatri.  Accanto al  movimento per  il  child guidance si   sviluppa,   nello   stesso   periodo,   anche   il  movimento   per   l’igiene  mentale,   che   ha   lo   scopo   di   incrementare la quantità e la qualità dei trattamenti per i pazienti ospedalizzati, ma soprattutto di   stimolare   la   società   a   compiere  ogni   sforzo  per   prevenire   lo   sviluppo  dei   disturbi   di   carattere   psichiatrico. Il movimento è fondato da Beers. Con l’auto di William James e di Adolf Meyer, Beers   fonda un National Committee for Mental Hygiene, del quale rimane segretario per trent’anni e che ha   un’influenza   determinante   nello   stabilire   gli   standard   terapeutici   per   le   malattie   mentali,   nel   promuovere misure di prevenzione e nel limitare le spinte emarginative nei confronti dei malati di   mente. Nei primi 15 anni del XX secolo, la psicologia clinica registra alcuni progressi, rappresentati   soprattutto   dall’apertura   di   laboratori   dedicati   alla   ricerca   che,   un   tempo  diffusi   esclusivamente   all’interno delle università, cominciano ora ad essere collocati anche in molti ospedali psichiatrici. Si   diffonde negli ambienti scientifici il concetto di psicologia applicata, cioè dell’impiego dei dati della   psicologia per la soluzione di problemi pratici. Allo scoppio della prima guerra mondiale, la psicologia   applicata,  e   in  particolare  quella   clinica,   sono  tra   le  discipline  alle  quali   si  può   far   ricorso per   rispondere ai bisogni determinati dalla guerra. Nel 1917, le autorità militari degli Stati Uniti chiedono   aiuto agli psicologi, il cui compito è mettere a punto alcuni strumenti efficienti per la valutazione e la   classificazione dei soldati, reclutati in grandissimo numero. La risposta degli psicologi alla richiesta   dell’Esercito   sono   i   tre   test   Army  Alpha,  Army  Beta   e   Personal   Data  Sheet.   Alla   richiesta   di   collaborazione   gli   psicologi   risposero   in  modo   tutt’altro   che   compatto.   La   psicologia   clinica   si   identifica con la testologia. Nel 1921, Cattell organizza la Psychological Corporation, che raccoglie   circa 200 psicologi con lo scopo primario di offrire un servizio di consulenza­ soprattutto testistica­ al  

mondo degli affari e all’industria, ma la coesistenza degli psicologi clinici con gli altir psicologi e , in   generale, con gli altri operatori di discipline affini, è tutt’altro che facile. Le dispute riguado a ciò non  sono ancora risolte. L’APA insiste nel mantenere la psicologia come una scienza “ pura” e guarda   con sospetto la nascente testologia. I pochi psicologi clinici e i molti testisti si uniscono per fondare   l’American Association of Clinical Psychologists, uscendo dall’APA, nella quale rientrano due anni   dopo , fondando la Clinical Psychology Section. In Europa, dal 1921 Rorschach ha messo a punto il   test proiettivo.A partire dagli anni’20, in Francia, Claude introduce i primi psicoanalisti in un servizio   di psichiatria e la psicoanalisi comincia ad esercitare un’influenza dominante sull’evoluzione della   psichiatria francese. Nel 1920, Jones pubblica Treatment of neurosis. Murri riafferma la concezione   organbicistica che continua a raccogliere la maggioranza dei consensi. Morselli, nel 1913, afferma   che la psicoterapia costituisce il trattamento per eccellenza della psiconevrosi. In questo periodo per   la psicologia come disciplina autonoma e per la psicologia clinica non c’è spazio. Nel 1924, viene   fondata l’American Orthopsychiatric Association, il cui presidente fino al 1926 è Healy. Nello stesso   anno, lo statuto dell’associazione viene cambiato in modo che a essa vengano ammessi non solo gli   psichiatri, ma anche gli psicologi e tutte le figure professionali il cui lavoro e interesse sono rivolti allo   studio   e   al   trattamento  dei   disturbi   del   comportamento.  Nel   1931,  Augusta  Bronner  è   il   primo   psicologo presidente dell’Associazione. Nel  1935,  l’APA sancisce che  la psicologia clinica è  una   scienza applicata. Nel 1938, Murray e i suoi collaboratori mettono a punto il TAT. Questi anni devono   essere ricordati  per  l’immigrazione di  psicoanalisti  europei   in  America,   in seguito al  progressivo   espandersi   del   Nazifascismo   nel   vecchio   continente.   L’influenza   della   psicoanalisi   sposta   progressivamente l’interesse degli psicologi americani dalla valutazione delle abilità intellettive verso  lo studio della struttura della personalità e dei problemi affettivi ed emotivi. Sul finire degli anni ’30,   Allport   combatte   il   positivismo   e   il   comportamentismo   dominanti   rivendicando   alla   scienza   psicologica l’importanza dell’approccio idiografico( incentrato sulla comprensione dell’individuo nella   sua particolarità e unicità) contro l’approccio nomo tetico( si occupa delle regolarità generalizzabili a   livello   interindividuale).  Molti   psicologici   clinici   si   preparano   ad   esercitare   professionalmente   la   psicoanalisi.   Rotter   sottolinea   il   fatto   che   l’attività   psicoterapeutica   e   la   gestione   di   specifiche   situazioni   psicopatologiche   qualifica   in  modo   crescente   l’attività   degli   psicologi   clinici,   spesso  sostituendo il ruolo tradizionale del testista. 

2.3. Il secondo conflitto mondiale e il dopoguerra

Garfield afferma che la qualità dei servizi richiesti agli psicologi clinici durante la seconda guerra   mondiale­  e  il  numero  ristretto  di  professionisti   in  grado di  assolvere ad essi,   furono uno degli   elementi   che   rivoluzionò   gli   scopi   del   lavoro   clinico   in   psicologia   e   i   relativi   standard   di   addestramento. Gli psicologi, spesso addestrati sommariamente e più spesso ancora provenienti da   aree distanti dal lavoro clinico, furono spinti dalle necessità della guerra, accanto a psichiatri, medici,  

operatori sociali, a familiarizzare con tutte quelle attività di assessment, di intervento terapeutico, di   ricerca,   di   insegnamento,   di   consultazione,   di   administration   che   costituiscono   ancora   oggi   le   partizioni della psicologia clinica. Lo sviluppo della psicologia applicata e clinica è un fenomeno   soprattutto americano. In Europa si hanno più urgenti problemi di ordine economico e politico. Negli   Stati  Uniti,  40.000  reduci  di  guerra affetti  da  turbe psichiatriche e ricoverati  negli  ospedali  della   Veterans Administration richiedono aiuto nel campo della diagnosi, del trattamento e della ricerca   applicata alle procedure di valutazione e di cura. Nel 1947, i membri dell’APA sono 4.461; gli ospedali   della Veterans Administration richiedono 4.700 psicologi clinici per le proprie equipes terapeutiche. In   collegamento  con   le  principali   università,   la  Veterans  Administration  apre  dei  corsi  per   formare   psicologi clinici. Hathaway sostiene che questo è il più importante evento singolo che ha favorito lo   sviluppo della psicologia clinica. Dal 1951, la Veterans Administration diviene l’istituzione che con più   larghezza impiega psicologi clinici in tutti gli Stati Uniti. E’ del 1946 il National Mental Health Act, che   segna l’istituzione del National Institute of Mental Health, che supporta su base nazionale la ricerca e   l’addestramento  in psicologia clinica. Ormai  la psicologia clinica è una realtà  acquisita.  ( manca  pagina 33)

2.4. Gli anni ’50 e ‘60 

Durante  gli   anni   ’50   la  psicologia   clinica  continua  nel  proprio   consolidamento.  Negli  Stati  Uniti   vengono affrontati e risolti alcuni problemi di carattere legislativo, che mirano ad un riconoscimento   dello stato giuridico e del ruolo professionale e a proteggere il pubblico di operatori che non abbiano   svolto un training qualificato. Ciascuno Stato promulga leggi relative alla licensure o alla certification   in   psicologia   clinica:   la   prima   è   un   permesso   di   praticare   la   psicologia   clinica,   compresa   la   psicoterapia; la seconda è un semplice permesso di usare il titolo di psicologo, ma non impedisce a   chiunque altro di offrire i  medesimi servizi, purché non sotto la stessa etichetta. Le associazioni   mediche   fanno  barriere   contro   questi   tentativi   di   regolamentazione,   che   tuttavia   sono  portati   a   compimento. Nel 1953 gli psicologi americani adottano il Code of Ethical Standards of Psychologists   e stabiliscono un certifying board, con il compito di certificare la competenza professionale in tre aree   della psicologia applicata: clinica, counseling e psicologia industriale( nel 1969 viene aggiunta l’area   della psicologia scolastica). Gli anni ’60 sono caratterizzati dalla nascita e dalla proliferazione dei   movimenti per la salute mentale e per la psichiatria di comunità, che si propongono come alternativa   all’ospedalizzazione a  lungo  termine per  i  malati  mentali  e  riconsiderano  le  tradizionali   tecniche   terapeutiche alla luce di nuovi concetti quali la genesi sociale della malattia mentale, la necessità di   privilegiare   il  momento   preventivo   rispetto   a   quello   terapeutico,   il   pericolo   della   collusione   tra   intervento psichiatrico/ psicologico e conservatorismo sociopolitico. Nel 1961, negli Stati Uniti, la Joint   Commission of Mental Illness and Health raccomanda la creazione di servizi di pronto intervento   psichiatrico   all’interno   della   comunità;   i   programmi   di   prevenzione   acquistano   un   significato  

largamente   prioritario   nei   confronti   dei   programmi   terapeutici.   Nel   1963   viene   promulgato   il   Community Mental Health Centers Act. Il ruolo degli psicologi clinici si apre alle attività di servizio   all’interno   della   comunità.  Oltre   ai   tradizionali   compiti   di   ricerca,   valutazione   e   trattamento,   gli   psicologi sono impiegati anche come consulenti per varie agenzie sociali e divengono supervisori nei   programmi di formazione per le figure paraprofessionali e per i responsabili della realizzazione di   progetti comunitari. In Francia, dai primi anni ’60 si sviluppa l’ideologia del Settore. Mignot sostiene   che la protezione della salute mentale è organizzata per settori quando, in un territorio definito e   limitato,  a  una sola e medesima equipe  terapeutica,  che disponga di  un ventaglio  di   istituzioni   diverse, viene affidato l’insieme dei compiti  di prevenzione, cura e reinserimento, di competenza   della  psichiatria  pubblica.  Quella  del  Settore  è,   in  parte,  una storia   italiana,  dagli  anni   ’60   fino   all’entrata  in vigore della  legge 180.  Il  Mental  Health Act del  1959 pone le condizioni  perché   le   strutture psichiatriche intermedie diventino strumenti essenziali dell’assistenza pubblica e ai malati di   mente.   La   comunità   terapeutica   è   l’altra   istituzione   alternativa   ai   modelli   tradizionali   di   cura   psichiatrica. Queste vicende segnano numerose modificazioni del tradizionale ruolo degli psichiatri e   la proposta o il consolidamento di ruoli terapeutici alternativi, fino ad allora mantenuti in posizioni   marginali: gli psicologi clinici ottengono progressivi riconoscimenti, anche se conquistati sul campo   della pratica professionale e non sanciti da provvedimenti legislativi adeguati. La psicologia clinica   europea conosce uno sviluppo vivace dai primi anni ’60, al quale non corrisponde un conseguente   riconoscimento   di   ruolo   da  parte   delle   autorità   sanitarie   dei   diversi   paesi  restano   carenti   le   iniziative pubbliche di formazione e proliferano proposte di training offerte da gruppi privati. 

2.5. Gli anni ’70 e i primi anni ‘80

Gli anni ’70 rappresentano, per la psicologia clinica, il declino del favore accordato alle tecniche di   assessment  e un grande sviluppo di   interesse,  nella maggior  parte degli  psicologi,  per  l’attività   psicoterapeutica, che si è venuta ormai differenziando in scuole molteplici. Questa proliferazione dei   professionisti  della  psicoterapia  pone  il  problema di  un  controllo  più   efficace  sulla  professione,   soprattutto da parte delle agencies che garantiscono i rimborsi per i trattamenti. Negli Stati Uniti, il   Governo riduce progressivamente  le sovvenzioni ai  programmi per  la salute mentale e vengono   avvantaggiati   i   trattamenti   che si   ritengono più   rapidi  e   risolutivi  e   le   figure  professionali   che  li   praticano e li garantiscono: si verificano un vivace ritorno di interesse per le terapie farmacologiche e   un aumento del potere degli psichiatri di orientamento biologico. Nel 1973,  l’American Psychiatric   Association prende posizione sui non medical mental health professionals, relegando queste figure   in ruoli subordinati alla supervisione e al controllo di uno psichiatra. Nel 1975, l’American Psychiatric   Association  definisce   il   trattamento  delle  malattie  mentali   come  psicoterapia  medica,   che  deve   essere esercitata da un terapeuta con formazione in medicina psichiatrica. Goldenberg sostiene che   prima della seconda guerra mondiale, c’era poco in comune nei programmi di addestramento e nelle  

esperienze di   lavoro di  psicologi  clinici  e di  psichiatri.  Dopo la seconda guerra mondiale  furono   assegnate agli psicologi responsabilità  fino a quel momento riservate agli  psichiatri. Gli psicologi   clinici e gli psichiatri scoprirono di svolgere funzioni simili, nonostante le ampie differenze nel loro   background e nella loro formazione. Le due professioni si sovrapposero nel periodo postbellico e ne   scaturirono   rivalità   e   dispute  di   carattere   legale.  Nel   1976,   L’american  Psychiatri  Association  e   l’American   Psychological   Association   istituiscono   una   commissione   congiunta   per   risolvere   le   contese   tra   le   due   professioni.   La   commissione   approvò   l’American   Board   of   Examiners   in   Professional Psychology; incoraggiò la ricerca di migliori criteri di selezione per i candidati al training   nelle due discipline; affermò l’importanza del lavoro d’equipè interdisciplinare. Nel 1949, l’American   Psychiatric  Association dichiara di  opporsi  all’attività   terapeutica degli  psicologi  clinici  se questa   viene svolta senza la collaborazione di un medico. Nel ’54, l’American Medical Association dichiara   che la psicoterapia è una forma di trattamento medico. Nel ’58 l’American Psychiatric Association fa   propria   l’affermazione   dell’AMA   e   rigetta   ogni   precedente   accordo   sul   diritto   degli   psicologi   di   esercitare  la psicoterapia. L’american Psychological  Association dichiara di  non accettare alcuna   restrizione al ruolo e alle funzioni degli psicologi e si dice disposta ad assumere la difesa legale dei   suoi membri nel caso in cui la loro pratica professionale di psicoterapeuti sia minacciata. Seguono 10   anni di rapporti  amichevoli   tra le due professioni, ma negli  anni  ’70 si ripropone lo scontro. Tesi   psichiatri:  per una corretta ed efficace pratica psicoterapeutica è   indispensabile una  formazione  medico­ psichiatricaSzasz                  ( psicoterapeuta) sottolinea l’importanza che, per lo sviluppo  della tecnica psicoterapeutica, hanno avuto insigni figure di psicoterapeuti non medici, come Freud,   Fromm, Klein. E’ freuqnete l’osservazione che il paziente psicoterapeutico non viene sottoposto a   periodici   esami   fisici,   indipendentemente   dal   fatto   che   lo   abbia   in   cura   uno   psichiatra   o   uno   psicologo. Molti psicologi fanno abitualmente riferimento a medici e a psichiatri per valutare e trattare   i sintomi fisici dei loro pazienti. Kiesler mette a confronto i programmi di formazione degli psichiatri e   degli  psicologi.  Sottolinea che  i  primi  ricevono,  durante  l’istruzione universitaria,  solo un numero   ristretto di nozioni psicologiche, tanto che il core del loro training è costituito dai tre anni di residency   e quindi da un apprendimento soprattutto pratico. Gli psicologi, invece, durante il corso dei loro studi   approfondiscono gli argomenti principali relativi alla scienza del comportamento umano; essi hanno   inoltre esperienza nel  lavoro di ricerca e hanno avuto anche un training pratico che può  essere   paragonato a quello degli psichiatri. E’ opportuno che i pazienti che abbisognano di un trattamento   farmacologico consultino uno psichiatra;   tutti  gli  altri  dovrebbero preferire uno psicologo,  perché   quest’ultimo  offre   la  garanzia  di   una   formazione  più   consolidata  e  del   know­how necessario  a   integrare le molteplici possibilità terapeutiche oggi esistenti. Cresce in tutto il mondo il numero di   studenti di psicologia clinica e il numero di coloro che esercitano professionalmente questa attività.   La letteratura offre un numero ampio di ricerche sulla figura professionale degli psicologi clinici degli   ultimi anni ’70 e dei primi anni ’80. L’analisi più significativa sulla figura dello psicologo clinico italiano  

alla metà degli anni ’80 è compiuta da Lo Verso. Oggetto dell’indagine sono i soci ordinari della   divisione di psicologia clinica, costituita all’interno della Società Italiana di Psicologia. La formazione  prevalente è quella di matrice psicoanalitica e si tratta di una prevalenza di notevoli dimensioni. Pur   essendo   la   psicoterapia   il   tipo  più   diffuso  di   attività   professionale,   la   psicologia   clinica  non   si   identifica con essa. L’orientamento psicodinamico di derivazione psicoanalitica è oggi in Italia il punto  di riferimento centrale nella pratica clinica. Molti giovani psicologi indicano la psicologia clinica come  proprio ambito di formazione e di interesse. E’ questa la premessa dei gravi problemi occupazionali   degli anni ’90. 

2.6. Dalla metà degli anni ’80 ad oggi    

Nel ventunesimo International Congress of Applied Psychology, tenutosi a Gerusalemme nel 1986, è   stata dibattuta per la prima volta a livello internazionale la questione della formazione in psicologia.   Si è confrontata la situazione degli Stati Uniti con quella dell’Europa occidentale, dell’America Latina,   dell’Australia,  della  Nuova Zelanda e di   Israele.  Per   l’Italia,   la  seconda metà  degli  anni   ’80 ha   rappresentato un periodo importante per la psicologia. Dopo la ridefinizione dell’iter formativo, con la   revisione   del   programma   del   corso   di   laurea   in   Psicologia,   si   è   finalmente   giunti   alla   regolamentazione della professione con la Legge 18 febbraio 1989, numero 56 che istituisce l’Ordine   degli   psicologi(articolato   in   ordine   nazionale,   15   ordini   regionali   e   due   provinciali).   Oltre   all’abilitazione alla professione di psicologo, la legge ordinistica regolamenta l’esercizio dell’attività   psicoterapeutica consentendola  ,  previo conseguimento di  una specializzazione post   lauream, a   laureati   in   psicologia   e  medicina.   I   giovani   laureati   in   psicologia   possono   poi   specializzarsi   in   psicologia clinica( e , in alcuni casi, diventare con ciò automaticamente anche psicoterapeuti). In   tema di   fondazione post  lauream,  il  nodo più  complesso è   rappresentato dalle scuole private di   formazione alla psicoterapia. Nei primi anni ’90, si è verificato un forte sviluppo di tali scuole, con   riferimento a diversi e specifici orientamenti teorici e applicativi. Nel 2001, sono state istituite due   diverse sezioni dell’Albo:1) Sezione A = psicologo con laurea specialistica in psicologia( corso di   studi dalla durata di 5 anni); 2) sezione B: dottore in tecniche psicologiche per i contesti sociali,   organizzativi e del lavoro oppure dottore in tecniche psicologiche per i servizi alla persona e alla   comunità( corso di studi della durata di 3 anni : la cosiddetta “ laurea breve”). Gli iscritti all’Albo nella   sezione B patiscono alcune limitazioni nella loro attività professionale. Per quanto riguarda i dottori in   tecniche   psicologiche   per   i   servizi   alla   persona   e   alla   comunità,   possono   collaborare   con   lo   psicologo, partecipare all’equipe multidisciplinare nella stesura del bilancio delle disabilità e delle   risorse del soggetto, utilizzare  i   test e gli  altri  strumenti standardizzati per analizzare  il  soggetto,   elaborare i dati per la sintesi psicodiagnostica prodotta dallo psicologo e attuare gli interventi per la   riabilitazione, rieducazione funzionale e integrazione sociale di soggetti con disabilità pratiche con   deficit  o  disturbi.  L’attuale codice deontologico è  stato pensato per  gli  psicologi  specialisti  della  

sezione A e non è applicabile senza modifiche o integrazione agli iscritti della sezione B. Lo stesso   può dirsi per il tariffario. Manca quell’impronta professionalizzante che dovrebbe essere caratteristica   di un corso di studi post­ lauream. Il problema dei requisiti della formazione all’attività di psicologo e   di psicoterapeuta è oggi all’ordine del giorno in tutti i paesi d’Europa e sono numerosi i tentativi delle   diverse associazioni professionali nazionale di coordinare   gli sforzi e mettere in comune i risultati   raggiunti. 

3.Gli psicologi clinici del futuro      

Per  le professioni sanitarie,  durante gli  anni  ’90, sono stati   in primo piano soprattutto i  problemi   economici che , in tutto il mondo occidentale, hanno provocato una diminuzione degli investimenti   nella cura, nella prevenzione e nella riabilitazione di tutte le malattie. Il problema ha coinvolto sia i   singoli professionisti che le istituzioni sanitarie. I professionisti della salute mentale sono indotti a   studiare strategie di intervento che rispondano al motto:” di più che meno”. Il bisogno di benessere   psichico della popolazione in generale è aumentato e le caratteristiche della domanda pongono agli   operatori sempre maggiori difficoltà. Questa situazione è caratterizzata dal fatto che pazienti sempre   più difficili devono essere aiutati in sempre meno tempo e a costi sempre più ridotti. Si richiede uno   sforzo   di   creatività   e   unì’attenta   analisi   della   domanda,   per   individuare   compiti   professionali   diversificati, che rispondano a bisogni che non sono solo quelli della cura nei setting tradizionali. Le   competenze   cliniche   in   psicologia   possono   essere   prezione   in   ambiti   di   intervento   che   vanno   dall’integrazione tra soggetti di culture diverse, al lavoro in istituzioni non sanitarie, alla promozione   della salute in fasce di utenti o di ambienti specifici, al rapporto con soggetti coinvolti in life events   stressanti ecc  si sente la necessità di esplorare forme e contenuti della professione clinica meno   consueti e talvolta imprevisti. Il problema di una legislazione carente o penalizzante non riguarda   solo gli psicologi italiani. Gli spazi per la psicologia clinica devono ancora essere conquistati appieno   e continuamente difesi.   In  letteratura,  è  abbastanza diffusa  l’opinione che  le  rivendicazioni degli   psicologi clinici in materia di ruolo sociale e di garanzie legislative devono essere accompagnate da   un più severo impegno della categoria nella formazione professionale. Bisogna che gli organi del   governo e il legislatore garantiscano il diritto degli psicologi clinici a una condizione adeguata ai loro   standard professionali e contemporaneamente gli psicologi clinici si impegnino a mantenere questi   ultimi al più elevato livello qualitativo, in risposta di un ‘adeguata consapevolezza dei propri doveri   professionali. 

2. Il problema del metodo in psicologia clinica

1.Significato e interpretazione

In materia di metodo della psicologia clinica, sono numerosi i contributi che ne sottolineano la natura   ermeneutico­ comprendente( o interpretativa o storico motivazionale). Bosinelli sostiene che con ciò  

sui intende la ricerca della fonte motivazionale del comportamento o del significato del sintomo. Il   concetto di interpretazione non è lineare. A Schleiermacher si rifà la concezione dell’interpretazione   come   strumento   specifico   del   metodo   clinico.   Tutti   gli   psicologi   clinici   sono   ,   più   o   meno   scientemente, seguaci di Schleiermacher. La loro operatività professionale si esprime nel tentativo di   leggere  dietro   l’opera  che   il   cliente/  autore  sottopone  alla   loro   attenzione,   cogliendone,   sotto   i   contenuti manifesti, contenuti latenti ignoti al cliente stesso  il metodo clinico è metodo indiziario. Il   paradigma indiziario di Ginzburg è un modello di spiegazione che si basa sulla ricerca sistematica di   tracce significative, su cui fondare la ricostruzione storica di un evento e l’identificazione di un autore   o di  una  fonte motivazionale.   Il  concetto di   indizio   rimanda al   lavoro giornalistico o all’indagine   poliziesca.   L’accento   posto   sulla   sistematicità   della   ricerca   e   sulla   strategia   non   occasionale   suggerisce il riconoscimento di un ‘intenzionalità nell’operare, che si traduce in una selezione dei dati   osservativi potenzialmente infiniti. E’ possibile leggere dietro                 ( interpretare) i fatti in modi   radicalmente diversi.   Il  concetto di   interpretazione non è   il  punto di  arrivo di  una riflessione sul   metodo della psicologia clinica, perché esiste un metodo anche dell’interpretazione. 

2.Metodi dell’interpretazione

Il concetto di interpretazione è al centro della teoria psicoanalitica. Nella psicoanalisi, il termine di   interpretazione ha il significato tecnico di “ interpretazione comunicata”al paziente, ossia definisce   quello   che  è   ,   per   l’analista,   lo   strumento  di   lavoro  per  eccellenza.  La   teoria   cognitiva,  quella   sistemica, il behaviorismo interpretano anch’esse il comportamento del paziente e non sono aliene   neppure dall’interpretazione comunicata. Quello che cambia nelle varie teorie è l’oggetto al quale si   applica l’interpretazione e il metodo con il quale essa viene costruita. Per esempio, oggetto della   teoria   sistemica,   per   quanto   riguarda   i   disordini   del   comportamento,   sono   gli   effetti   pragmatici(   comportamentali)della   comunicazione   umana  il   sintomo   assume   l’aspetto   di   un   vincolo, di una regola del particolare gioco di interazione. Per descrivere l’oggetto della psicoanalisi,   Freud sostiene che la psicoanalisi è  il  lavoro con cui si porta il malato a prendere coscienza dei   contenuti  psichici   rimossi.  Per  indagare oggetti  diversi  si   impiegano metodi  diversi.  Se dietro  la   malattia la psicoanalisi legge dei fattori pulsionali che il malato ha ignorato, si possono impiegare   l’introspezione e l’auto­osservazione come metodo. Quando la teoria sistemica considera i sintomi   una sorta di ingresso nel sistema familiare piuttosto che l’espressione di un conflitto intrapsichico, il   metodo è costruire delle assunzioni di meta comunicazione, dotate tutte di significato, che possono   definire   l’interazione   tra   i  membri   di   quel   sistema   familiare.   Le   diverse   interpretazioni,   perchè   presuppongono un oggetto e un metodo specifici,   rimandano a diverse  teorie  psicologiche,  che   giustificano questa specificità. 

3.Identità delle teorie psicologiche   

E’   fuorviante   porsi   il   problema  dell’identità   della   psicologia   clinica,   in   quanto   sotto   il   vocabolo   psicologia sono riunite discipline diverse.  In psicologia clinica ciascuna spiegazione rimanda ad una   corrispondente teoria psicogenetica del comportamento. Si è in presenza di scienze diverse, nella   misura in cui ciascuna di esse ritaglia degli oggetti specifici e si attiene ad una lista peculiare di   predicati, in base ai quali parla di questi oggetti. Agazzi sottolinea che ogni scienza ritaglia il proprio   ambito di oggetti nel senso che si attribuisce una lista di predicati specifici, servendosi dei quali parla   delle varie cose. Ogni scienza tende a costruire proposizioni vere in cui entrano quei suoi predicati   fondamentali  ed eventualmente altri  che si  possono ottenere definitoriamente a partire da quelli.   Ciascuno di essi dovrà essere corredato da alcune operazioni. ( manca pagina 53)  

4. Il problema della scelta 

Le diverse teorie psicogenetiche del comportamento sono scienze vere e proprie. Ciascuna di esse   dice il vero quando parla del proprio oggetto e ha buone probabilità di dire il falso quando parla di   oggetti diversi dal proprio. I diversi oggetti che ciascuna scienza ritaglia appartengono ad una cosa   comune( il comportamento umano, normale o patologico)nei confronti della quale l’imperativo della   comprensione resta irrinunciabile. Una più precisa identità di queste scienze è il prerequisito per la   costruzione di  un modello complesso del  comportamento( che non dimentichi   il  contributo delle   scienze biologiche e sociali). Le vicende quotidiane della cura pongono il problema di una scelta tra   le teorie e tra le loro applicazioni pratiche ( i trattamenti). Qual è il criterio attraverso il quale si sceglie   un trattamento? Quale terapia, derivata da quale teoria etiologica, è giusta per il sintomo specifico di   uno specifico paziente? Siamo al problema dell’interpretazione: che cosa vuol dire veramente un   sintomo e qual è l’intervento più efficace su di esso. Freud dice che l’interpretazione migliore è quella   incompleta. Il riconoscimento dell’ineliminabile parzialità degli sforzi umani di conoscenza induce lo   psicologo clinico al confronto tra opinioni, alla tolleranza per il punto di vista altrui. Il desiderio di   sapere qual è la causa di un comportamento rimane. Hutten aitìa in greco vuol dire sia causa sia   colpa:   il   discorso eziologico  non possiede solo  valenze noetiche(  sapere   il   perché),  ma anche  affettive( individuare la colpa per mondarla e per riscattarla). Ciascuna delle scienze psicologiche ha   un suo modello etiologico da proporre. Come si può scegliere? La scelta è già stata fatta( viene fatta   continuamente)   dal   cliente,   che   ha   optato,   fin   dall’inizio   del   disagio   che   lo   ha   portato   alla   consultazione, per la psicoanalisi, la teoria dei sistemi, la teoria cognitiva, il behaviorismo e così via.   Questa è un’altra delle molte scomodità della professione di psicologo clinico: dopo che si sono   impiegati anni a familiarizzarsi con un modello interpretativo, qualunque esso sia, si deve accettare di   metterlo ogni volta tra parentesi,  rendendosi disponibili  a  lavorare con  il  modello del paziente  bisogna essere disponibili ad ascoltare e a comprendere il particolare modo con il quale il paziente   ha organizzato la propria sofferenza e può organizzare la riconquista del benessere. Alcuni psicologi   costringono a forza il paziente entro il loro modello = errore nell’indicazione. La concezione contraria  

è quella che identifica nel paziente il  “ nostro migliore collega”, valorizzandone il  ruolo attivo nel   decidere di sé e del modo nel quale può essere aiutato. 

5. Diagnosi funzionale e metodo clinico in psicologia

La psicologia e la psicologia clinica dispongono di un patrimonio di conoscenze sufficientemente   ampio,   consensuale   e   consolidato,   che   può   guidarle   in   un  modo   di   procedere   ragionevole   e   razionale. Il  lavoro diagnostico è  indicato come il  luogo nel quale confluisce gran parte di queste   conoscenze  e   la   capacità   di   effettuare  una  diagnosi   del   funzionamento  del  paziente(  diagnosi   funzionale)  è   identificata come  il   requisito professionale che definisce  il   ruolo e  il  compito dello   psicologo clinico. Sono venute meno le critiche che per anni sono state rivolte all’attività diagnostica.   Le   critiche   erano   spesso   rivolte   allo   scarso   fondamento  metodologico   delle   diverse   procedure   diagnostiche. Man mano che la tecnica della diagnosi e il relativo strumentario ( testo logico) si sono   andati   affinando,   il   pregiudizio   antidiagnostico   si   è   stemperato   nella   ben   più   condivisibile   preoccupazione di ottenere diagnosi dotate di utilità clinica, logica e validità. Bisogna pronunciarsi a   favore  di   una  maggior   conoscenza  diagnostica  del  paziente  prima  della   presa   in   carico   in  un   qualsivoglia trattamento. Infatti, bisogna innanzitutto identificare quali sono i problemi principali del   paziente e poi mettere a punto un piano per avviarli a soluzione. Piani di trattamento basati solo su   una   classificazione   descrittiva   quale   quella   del   DSM­IV   non   producono   necessariamente   cambiamenti   nelle   cause   fondamentali.   Oggi   questi   approcci   sono   ormai   molto   distanti   dal   tradizionale concetto di indicazione al trattamento che coincideva con la valutazione all’idoneità del   paziente alla presa in carico secondo una della tecniche disponibili. Non è più il paziente che deve  dimostrare la propria idoneità , bensì è il clinico che deve pianificare un trattamento su misura per il   paziente, del quale è stato in grado di comprendere a fondo problemi, preoccupazioni , punti di forza   e   debolezza,   struttura   difensiva,   stile   di   relazione   :   in   una   parola   il   funzionamento,   lungi   sia   dall’etichetta nosografica che dalla  forzata riconduzione dei sintomi a una qualsivoglia eziologia,   aprioristicamente scelta. Questo modo di vedere le cose presuppone che lo psicologo clinico, nel   momento in cui costruisce la diagnosi, riesca a collocarsi emotivamente e cognitivamente al di qua   delle teorie psicogenetiche esistenti e delle tecniche terapeutiche che ne derivano: ossia usi una   teoria   e   una   tecnica   specifiche,   che   sono   quelle   del   lavoro   diagnostico.   La   possibilità   che   la   consultazione diagnostica finisca senza  l’indicazione di un trattamento ( e aiutando il  paziente a   capire quali sono gli elementi che – almeno per il momento­ rendono controindicato per lui qualsiasi   trattamento) è un buon esempio di cosa si intende quando si sottolinea l’importanza di evitare scelte   preordinate e intenzioni fuorvianti, sia del clinico che del paziente. Anche quest’ultimo, infatti, deve   essere agevolato nel compito di capire anziché di agire. Sempre più frequentemente è accaduto che   i   paziente   accogliessero   con   favore   e   talvolta   con   senso   di   sollievo   la   proposta   di   un   lavoro   diagnostico , ossia di una ricognizione precedente a ogni indicazione di una nuova terapia. Anche la  

proposta di usare strumenti diversi dal solo colloquio clinico nella maggior parte dei casi è stata   accolta   con   tranquillità   e   con   lo   sviluppo  di   una   buon   adesione   al   compito.   La   consultazione  diagnostica è l’occasione per parlare delle proprie paure, della delusione per i precedenti tentativi   terapeutici andati a vuoto, della propria sfiducia o della propria diffidenza senza l’incombenza di un   progetto   di   cambiamento,   che   viene   rimandato   a   un   successivo   momento   decisionale.   La   conduzione   di   una   consultazione   siffatta   richiede,   da   parte   del   clinico,   la   conoscenza   e   la   frequentazione di alcuni concetti e di una vera e propria metodologia. Oggi, sempre più spesso,   l’intervento   dello   psicoterapeuta   viene   richiesto   dopo   una   consultazione   diagnostica   condotta,   insieme la paziente, da un altro professionista, che assume il ruolo di inviante. Succede anche che la   situazione si   inverta:  alcuni  psicoterapeuti  avvertono  l’esigenza,  prima di  prendere   in  carico  un   paziente, di avviare quest’ultimo ad una consultazione diagnostica, condotta da un collega. Lang   descrive la distinzione tra psicologia clinica e psicoterapia: lo psicologo clinico, quando svolge la   propria attività professionale, fa delle consultazioni diagnostiche e si occupa di diagnosi funzionale;   quando conduce una psicoterapia si accinge ad un lavoro che ha un proprio razionale specifico. Non   tutti gli psicologi clinici sono anche psicoterapeuti; non tutti gli psicoterapeuti sanno fare gli psicologi   clinici.  Le maggiori  probabilità  di  successo terapeutico sono  legate alla capacità  di  capire quale   trattamento, fatto da chi, è più efficace per questo individuo con questo specifico problema, in questo   set di circostanze.        

3.Sistemi diagnostici nosografico ­ descrittivi   

1.Evoluzione storica dei sistemi nosografico­ descrittivi

1.1.Da E. Kraepelin alla fine della prima guerra mondiale

L’interesse verso una classificazione dei disturbi psichici aumenta con la fine del XIX secolo e l’inizio   del XX. In questo periodo nasce la psicologia clinica, la psicoanalisi ottiene i primi riconoscimenti   ufficiali e la psichiatria comincia a porsi alcuni interrogativi rispetto alla propria funzione terapeutica.   Questi  anni  sono contraddistinti  dalla comparsa del  sistema classificatorio  kraepeliniano e dalle   teorizzazioni di Meyer, che influenzano la psichiatria di indirizzo psicodinamico. La classificazione di   Kraepelin   assume  un’importanza  particolare   in   quanto,   da  questo  momento   in   poi,   la  malattia   mentale   entra   nella   medicina  Kraepelin   crede   in   una   eziologia   organica   del   disturbo,   pur   sostenendo la necessità di un’attenta analisi del comportamento del paziente in modo da capirne il   quadro clinico. E’ solo attraverso l’identificazione di alcuni sintomi che si perviene alla diagnosi dei   disturbi del soggetto. Il sistema classificatorio si rivela poco flessibile e parzialmente adeguato alla   realtà clinica dei pazienti, per cui si avverte la necessità di individuare nuovi approcci. In questi anni   la necessità di modificare e cambiare le classificazioni era avvertita e sostenuta soprattutto dagli   operatori e dai tecnici che dovevano affrontare i problemi del censimento. Se si dovevano classificare  

malattie diverse ed elaborare statisticamente i dati, era indispensabile avere categorie idonee in cui   includere i disturbi e / o crearle, qualora mancassero. I clinici, in questo periodo, hanno, nei confronti   della classificazione di Kraepelin , posizioni antitetiche: i sostenitori della tassonomia ricercano un   possibile razionale tra diagnosi e teoria della tecnica terapeutica, mentre gli oppositori attribuiscono   alla classificazione un valore limitato, ritenendola di scarso ausilio per il trattamento del disturbo del   paziente. Le modificazioni dei sistemi classificatori sono la conseguenza dell’evoluzione di scuole di   pensiero diverse, che definiscono in modo differente il disturbo psichico: hanno una connotazione   ideologica. E’ la copresenza di queste diverse ideologie,in conflitto tra loro, a rendere quanto mai   travagliata l’applicazione dei principi base della tassonomia e a ostacolare la definizione di paradigmi   consensuali.

1.2 Dalla prima alla seconda guerra mondiale     

Con la prima guerra mondiale, il lavoro degli psicologi clinici si rivolge soprattutto a pazienti adulti( in   prevalenza reduci). Nel momento in cui la psicologia clinica viene legittimata ad occuparsi di disturbo   psichico, i modelli teoretici fino ad allora in uso perdono la loro unicità e vengono proposti modelli più   congrui con il nuovo orientamento. Inizia un processo di de medicalizzazione del disturbo psichico,   che durerà fino alla comparsa del movimento dei neo­kraepeliniani. Viene messo in discussione il   modello organo genetico del disturbo psichico e vi è un ‘importante cambiamento della concezione   dei disturbi, che da monocausale diventa pluricausale           ( un disturbo ha determinanti diverse,   che non si escludono a vicenda). In questo periodo, l’interesse per la tassonomia è prevalentemente   appannaggio degli psichiatri, che ritengono che una tassonomia valida e attendibile rappresenti uno   dei  pochi  strumenti  a  loro disposizione per  legittimare  l’ingresso della psichiatria nella medicina   ufficiale. La standard Classified Nomenclature of Diseases   è  il  prodotto della collaborazione tra   l’American Psychiatric Association e la New York Academy of Medicine. Pubblicata nel 1933, non   incontra il favore dei clinici, che ne rifiutano l’impiego. In Europa, gli psichiatri impegnati nella ricerca   lottano per avere una classificazione, mentre i clinici manifestano scarso entusiasmo in merito. Viene   riconsiderata  la proposta di un’unica nomenclatura delle cause di  decesso applicabile  in  tutte  le   nazioni: il risultato è una nomenclatura che costituirà la base per l’ICD( sistema classificatorio inglese   e del Commonwealth).  

1.3.La seconda guerra mondiale e la ricerca di una classificazione internazionale 

Nel 1948, il WHO pubblica la VI edizione del Manual of the International Statistical Classification of   Diseases, Injuries and Causes of Death che , per la prima volta, include la classificazione dei disturbi   psichici. Gli operatori psichiatrici statunitensi rivolgono a questo sistema di classificazione la critica di   non   diagnosticare   malattie   quali   la   demenza,   i   disturbi   dell’adattamento   e   i   molti   disturbi   di   personalità. In quel periodo, gli USA si avvalgono di 4 sistemi classificatori insoddisfacenti, sia pure  

per motivi diversi, e tra loro in conflitto. Un’alta percentuale di psichiatri avverte la necessità di un  nuovo sistema classificatorio rivolto ai disturbi di personalità e alle reazioni transitorie allo stress; altri   evidenziano soprattutto la mancanza di una nomenclatura uniforme. Si richiede che il nuovo sistema  di   classificazione(  Diagnostic  Statistical  Manual,   1952)   sia   di   facile   applicazione   e   rispecchi   il   pensiero psichiatrico americano contemporaneo. Anche a livello internazionale si inizia ad avvertire   la necessità di una nomenclatura unica, che dia accesso alle informazioni raccolte da operatori di   differente provenienza e orientamento e presso istituzioni diverse. Nel 1959, il WHO  costituisce un   comitato per  la revisione dei sistemi classificatori  in  tutto  il  mondo. I  lavori della commissione si   concludono, alla fine degli anni ’60, con la messa a punto dell’ICD­8, che diventerà operativo nel   1968,   con   la  quale   il  DSM­II   cercherà   un  criterio  di   uniformità.  Con  l’adozione  del  DSM­II,   gli   psichiatri americani fruiscono, per la prima volta, di categorie diagnostiche che appartengono ad una   classificazione   internazionale   delle  malattie,   anche   se  è   evidente   che   i   clinici   di   diversi   paesi   continueranno   a   definire   alcune   categorie   di   disturbi   mentali   in   modi   differenti.   Contemporaneamente,   il  modello  organo centrico diventa biomedico ed è  affiancato dai  modelli   psico e sociogenetico. Mentre la psichiatria cerca di identificare il fattore biologico sotteso ad ogni   disturbo   psichico,   gli   altri   orientamenti   ricercano   i   possibili   nessi   causali   tra   meccanismi   eziopatogenetici non organici( di diversa natura), segni e sintomi. 

1.4.La necessità di un paradigma scientifico

Nel ventennio tra il 1950 e il 1970 si registrano cambiamenti importanti, come la scoperta di nuovi   farmaci, la nascita di strutture intermedie e la comparsa di nuove forme di psicoterapia. Bellak si   riferisce a queste innovazioni come la seconda e la terza rivoluzione psichiatrica. Diviene inevitabile   riconoscere l’esigenza di un rapporto ottimale tra parametri e finalità diagnostiche. Un’enfasi sempre   maggiore viene posta sulla validazione empirica delle diagnosi psichiatriche, che avviene attraverso   un processo a 5 fasi: descrizione clinica accurata, ricerche di laboratorio, distinzione rispetto ad altri   disturbi contigui, follow up e ricerche familiari. 

1.4.1. I criteri di Feighner e i Research Diagnostic Criteria. 

La comparsa di un numero crescente di psicoterapie, i problemi sorti in seguito al cambiamento della   legislazione   manicomiale,   gli   attacchi   da   parte   di   antipsichiatri   e   di   labelling   theorists   ( appartengono al movimento degli antipsichiatri e sostengono che le malattie mentali sono indici di   difficoltà personali, etiche e sociali)alla concezione medica del disturbo psichico, unitamente ad una   presenza sempre maggiore di psicologi clinici di formazione non medica, mettono in crisi l’identità   dello psichiatra e il suo ruolo. La risposta a questo stato di cose è  la nascita del movimento dei   neokraepeliniani:  gli  psichiatri  possiedono un comune consenso verso un orientamento biologico   (   che enfatizza  il   rapporto   tra  psichiatria  e   i   principi  medici   tradizionali)   e  dalla   ricerca  di   una  

scientificità oggettiva. Le idee propugnate dai neo­ kraepeliniani sono sintetizzabili in 9 punti: a) la   psichiatria   è   una   branca   della  medicina;b)   un   sistema   classificatorio   è   indispensabile   per   la   comprensione della psicopatologia e deve poter essere valutato empiricamente;c) la psichiatria si   occupa di persone malate, che richiedono un trattamento per disturbi psichici;d) esiste un confine   netto tra normalità e patologia;e) non esiste un’unica malattia mentale, bensì molte; f) l’attenzione   degli psichiatri deve essere rivolta soprattutto agli aspetti biologici della malattia mentale;g) bisogna   avere una precisa e mirata preoccupazione per la diagnosi e la classificazione;h) i criteri diagnostici   devono essere codificati  e deve esistere un’area di  ricerca che permetta  la  loro validazione con   tecniche differenti;i)   gli   sforzi   della   ricerca,  mirati   ad  aumentare   la   validità   e   l’attendibilità   della   diagnosi   e   della   classificazione,   devono   avvalersi   di   tecniche   statistiche.   Solo se si ha a disposizione un sistema tassonomico adeguato è possibile identificare la malattia. Il   sistema diagnostico  proposto  è  un  sistema nosografico­  descrittivo  categoriale  basato  su  criteri   diagnostici che permettono di rilevare i sintomi ricorrendo ad un livello di inferenza minimo. I criteri   diagnostici   di  Feighner  prenderanno   il   nome di  Research  Diagnostic  Criteria  e  alcuni  di   questi   saranno   inclusi   nel  DSM­III.   Inizialmente   finalizzati   alla   ricerca,   I   feighner  Criteria   saranno   poi   utilizzati nella pratica clinica quotidiana. Limiti: quanto più i criteri di inclusione / esclusione diventano   specifici, tanto maggiore è il rischio di esclusione dalla classe diagnostica. 

2.Dal DSM­III al DMS­IV: 

2.1.Caratteristiche: ( comuni a tutti i DSM)

Tutti i DSM sono creati sulla base del “ consenso degli esperti” , impongono un nuovo paradigma,   propongono   un   approccio   ateoretico,   si   avvalgono   di   un   sistema  multiassiale,   si   fondano   sul   presupposto che i disturbi psichici sono entità discrete, usano criteri diagnostici di inclusione e di   esclusione e sono costruiti ai fini di una maggiore validità e attendibilità diagnostica. 

2.1.1. L’approccio ateoretico 

I DSM pubblicati in questo periodo si basano su un approccio ateoretico rispetto all’eziologia e al   processo fisiopatologico. Non è realisticamente possibile pensare ad un ‘effettiva ateoreticità di un  sistema classificatorio. La creazione dei DSM è stata contraddistinta dal desiderio( che in realtà è   risultato  essere una speranza) di evitare teorie e ridurre inferenze. ( Manca pagina 72)

L’uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e   condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che   potrebbero essere trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo   problema   in   atto.   Un   sistema  multiassiale   fornisce   un   conveniente   schema   per   organizzare   e  

comunicare   l’informazione   clinica,   per   cogliere   la   complessità   delle   situazioni   cliniche   e   per   descrivere   l’eterogeneità   degli   individui   che   si   presentano   con   la   stessa   diagnosi.   Il   sistema  multiassiale ha richiesto un attento lavoro prima di essere accettato. 

2.1.3. I disturbi psichici come entità discrete

Questo assunto è di derivazione neokraepeliniana. 

2.1.4. I criteri di inclusione e di esclusione

La pubblicazione del DSM – III ripropone la necessità di una definizione chiara ed esplicita dei criteri   di inclusione ed esclusione. Con i criteri di inclusione ed esclusione prevale un approccio empiricista   alla nosologia. Ric: il manuale fornisce dei criteri diagnostici e non si occupa dei cosiddetti criteri   operativi o semiologici, cioè di come indagare la presenza / assenza di un determinato sintomo. Dato   che i criteri di inclusione e di esclusione servono per la diagnosi, ogni criterio dovrebbe riflettere una   caratteristica specifica del  disturbo e avere,  al   tempo stesso,  un potere discriminante  rispetto a   disturbi simili. In realtà, spesso, questo non avviene: i sintomi, che costituiscono le caratteristiche   essenziali   di   un   disturbo,   possono   avere   una   bassa   capacità   discriminante   per   la   diagnosi   differenziale  oppure  alcune caratteristiche altamente  discriminanti   per  un disturbo possono non   essere un elemento centrale della sindrome. 

2.1.5. La validità e l’attendibilità diagnostica

Uno degli obiettivi( sotteso alla creazione dei DSM) è ottenere una validità e attendibilità diagnostica   superiore a quella dei sistemi precedenti. Una classificazione è considerata valida quando raggiunge   gli obiettivi della comunicazione, del controllo( vale a dire è in grado di favorire la prevenzione e il   trattamento dei disturbi) e della comprensione. Ogni classificazione prevede quattro diversi tipi di   validità: a) validità apparente = accordo di massima sulla capacità di descrivere accuratamente un   disturbo; b) validità descrittiva = misura il grado in cui le caratteristiche specifiche di un determinato   disturbo sono effettivamente uniche per quel disturbo, in modo tale che una categoria diagnostica   rappresenti una sindrome relativamente specifica; c) validità di costrutto = insieme di evidenze che   supportano un modello teorico utile a spiegare l’eziologia di un disturbo o la natura del processo   fisiologico coinvolto;d) validità predittiva : permette di fare predizioni in termini di prognosi, risposta al   trattamento   che   saranno   successivamente   confermate.  Quest’ultima   validità   riveste   la  massima  importanza clinica. Bisogna trovare un adeguato equilibrio tra validità e attendibilità. 

2.2. Il DSM­IV   

A Frances e ai suoi colleghi è stato chiesto di produrre il DSM – IV in un arco di tempo troppo breve e   nel momento sbagliato. Si presenta una stanchezza nei confronti della continua ricerca di perfezione 

tassonomica, che viene avvertita come un fattore di disturbo rispetto alla possibilità di indagini più   cliniche. Le argomentazione addotte contro la pubblicazione del DSM – IV sono: a) l’esito di una   nuova revisione sarebbe quello di confondere i clinici; b) una revisione potrebbe creare diatribe inutili   su diagnosi specifiche; c) il DSM – III e il DSM – III­R hanno già introdotto importanti cambiamenti e   non c’è alcuna necessità di correzioni fondamentali; d) l’attenzione spesa per formulare definizioni e   gruppi di criteri diagnostici potrebbe determinare cambiamenti eccessivi e insignificanti. Nonostante   ciò , l’APA inizia a progettare una nuova edizione, al fine di renderla più agile, più utilizzabile nella   pratica clinica e di modificare alcuni criteri in base ai risultati delle ricerche sul campo, in modo da   aumentare la documentazione empirica su cui il sistema diagnostico è basato: a questo scopo , nel   1988 vengono indette 2 conferenze per discutere i problemi metodologici inerenti la stesura del DSM  – IV. La prima conferenza lavora sulle procedure da seguire per unificare e analizzare i dati che   provengono da ricerche diverse; la seconda si occupa di stabilire le linee guida per i cambiamenti dei   criteri diagnostici e di ridefinire le procedure per la revisione della letteratura, la selezione dei valida   tori, la revisione dei gruppi di criteri, la conduzione delle ricerche sul campo e risolvere i vari problemi   identificati dai gruppi. Da una parte si sostiene che la rapidità con cui avvengono le revisioni ostacola   lo sviluppo e  la verifica delle conoscenze necessarie per migliorare  i   fondamenti  scientifici  della   nosologia   psichiatrica,   dall’altra   si   imputa   l’esigenza   di   questa   nuova   edizione   alla   comparsa   dell’ICD­10, che impone l’aumento della compatibilità tra i due sistemi. In realtà: a) ogni revisione dei   DSM ha richiesto un tempo sempre maggiore ed è stata sempre più elaborata e complicata; b) la   base scientifica di questi cambiamenti spesso è discutibile;c) il processo di revisione è sempre un   attacco al sistema diagnostico in quel momento in auge e si conclude asserendo la superiorità del   nuovo sistema Kendler sostiene che c’è sempre un prezzo da pagare per il cambiamento.  

2.2.1.I cambiamenti: 

Sono proposti  tre altri  Assi  per ulteriori  studi,   relativi al  funzionamento difensivo, relazionale e a   quello sociale e lavorativo. La scala del Funzionamento difensivo prevede che il clinico indichi fino a   sette stili difensivi( o meccanismi di difesa) specifici, partendo da quello più rilevante e identificando   poi il livello difensivo predominante, osservabile nel paziente al momento della valutazione. I livelli   difensivi sono: a) alto livello adattivo = consente un adattamento ottimale nella gestione dei fattori   stressanti ; b) livello delle inibizioni mentali ( formazioni di compromesso): idee, sentimenti, ricordi,   desideri e paure considerati pericolosi sono tenuti fuori dalla coscienza;c) livello di lieve distorsione   dell’immagine: distorsioni dell’immagine di sé finalizzate a modulare il livello di autostima; d) livello   del  disconoscimento:  fattori  stressanti  sono tenuti   fuori  dalla coscienza e  la persona può  anche   imputarli   a   cause   esterne;   e)   livello   grave   di   distorsione   dell’immagine:   aumenta   il   grado   di   distorsione   o   di   attribuzione   erronea   dell’immagine   di   sé   o   degli   altri;   f)   livello   dell’azione:   il   funzionamento  difensivo   si   avvale   dell’azione  o  del   ritiro   da  essa;   g)   livello   della   sregolatezza  

difensiva: il fallimento dell’organizzazione difensiva comporta una frattura con la realtà. La Scala di   Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale permette al clinico di stimare il grado in cui una   famiglia o un’altra unità sociale soddisfano i bisogni affettivi o strumentali dei suoi membri, nelle aree   relative alla risoluzione, di problemi, all’organizzazione e all’atmosfera emozionale. A) Soluzione dei   problemi: capacità di concordare obiettivi, regole e attività abituali; adattabilità allo stress, capacità di   comunicazione e di risolvere i conflitti; b) organizzazione: mantenimento dei ruoli interpersonali e dei   confini dei sottosistemi, funzionamento gerarchico, accordi e  distribuzione dei poteri, delle funzioni di   controllo e delle responsabilità; c) atmosfera emozionale: tono e gamma dei sentimenti, qualità delle   cure,  dell’empatia   ,  del  coinvolgimento e dell’attaccamento­  affidamento,  condivisione dei  valori,   reattività affettiva reciproca, rispetto e riguardo, qualità del funzionamento sessuale. Sono previsti 5   livelli di funzionamento e la possibilità di  indicare se le informazioni raccolte sono insufficienti.La  Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo si differenzia dalla Scala di Valutazione   Globale del Funzionamento per il fatto di essere focalizzata sul livello di funzionamento sociale e   occupazionale e di  non  tenere direttamente conto della gravità  della sintomatologia psichica del   soggetto. Valuta anche se una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo sia imputabile   ad una condizione medica generale. Può essere usata per valutare il funzionamento in periodi di   tempo sia attuali che non. La valutazione avviene su un continuum da 1 a 100, con la possibilità di   indicare   l’insufficienza  delle   informazioni   raccolte.  Questi   strumenti   rappresentano   il   tentativo  di   implementare la diagnosi nosografica arricchendo il sistema multiassiale. 

2.3. Verso il DSM­V

Nel 2000 è stato pubblicato il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition,   Text Revision, che integra nel testo del 1994 tutte le informazioni ricavabili da un’estensiva review   della letteratura successiva alla pubblicazione del DSM­IV. Il dibattito attorno al sistema diagnostico   rappresentato dal DSM non ha conosciuto sosta e numerosi clinici e ricercatori si stanno misurando   con il  compito di compilare una sorta di agenda che contribuisca a identificare e stimolare ampi   campi di ricerca che possono modificare in modo sostanziale il limitato paradigma di classificazione   attualmente in uso. Philips et al. Hanno identificato alcuni dilemmas nella diagnosi psichiatrica, con   particolare riferimento al  DSM, per  i  quali  vengono suggerite alcune soluzioni:  a)  si  propone  la   categoria   “   disturbi   dello   spettro   ossessivo   –   compulsivo”   che   potrebbe   raccogliere   diverse   manifestazioni patologiche accomunate dalla matrice ossessiva; b) vengono discussi i contributi che   le neuroscienze possono fornire alla comprensione diagnostica e alla pratica clinica di numerosi   disturbi; c) si propone una più specifica attenzione ai disturbi mentali sottosoglia e si afferma che i “   disturbi relazionali sono disturbi psichiatrici”; d) viene discussa l’utilità di continuare a classificare i   disturbi di personalità in un asse separato.                                   Viene proposto un ripensamento anche   dell’attuale sistema a cinque assi.  Potrebbero poi  essere  inclusi  alcuni assi  addizionali:  a) asse  

neuroevolutivo( disturbi cognitivi e dell’apprendimento in età giovanile);b) asse genetico ( markers di   vulnerabilità ai disturbi psichiatrici); c) asse farmacologico ( markers metabolici e patterns di risposte   farmacologiche peculiari);d) asse culturale( pattern di esperienza o di comportamento che possono   essere influenzati dalla cultura). L’interesse per l’eziologia ( genetica, ma anche ambientale) sembra   recuperato e valorizzato non solo a fini clinici, ma anche per una diagnosi più solidamente fondata. Il   giustificato interesse per le moderne tecniche di neuroimaging e per i vari markers biologici non va a   scapito   dell’importanza   che   è   doveroso   attribuire   alle   determinanti   ambientali.   Emde   e   Reiss   ritengono che i disturbi relazionali hanno consistenti radici biologiche. Alcuni autori hanno messo a   punto strumenti che possono implementare l’attuale struttura del   DSM, in attesa dei cambiamenti   annunciati. 

2.4. L’asse V di J.A.Kennedy

L’asse V di J. A. Kennedy ( 2003) ( o asse K) è  il   risultato di anni di studio alla ricerca di uno   strumento alternativo alla scala per la valutazione globale del funzionamento contenuta nel DSM­IV.   La critiche al GAF hanno riguardato soprattutto l’insufficiente chiarezza dell’oggetto di assessment,   conseguente   al   fatto   che  modalità   di   funzionamento   del   soggetto   e   sintomi   non   sono   tenuti   adeguatamente distinti. L’asse V propone una valutazione rapida del funzionamento globale di un   soggetto. L’asse K è composto da 7 sottoscale: a) Deficit psicologico : valuta la presenza di sintomi   psicologici di vario genere e permette di rilevare il funzionamento psicologico del paziente, vale   a   dire se e fino a che punto la presenza di sintomi ha interferito con la capacità di funzionare; b) abilità   sociali:   valuta   il   funzionamento   sociale   del   soggetto,   indicando   le   capacità   interpersonali,   comunicative   e   comportamentali;   c)   manifestazioni   di   aggressività:   sottolinea   la   presenza   di   tendenze auto o etero – aggressive; d) attività di vita quotidiana e abilità professionali:  valuta la   presenza di  abilità  di  gestione della vita quotidiana e  le capacità  scolastiche e professionali  del   soggetto; e) abuso di sostanze: distingue tra l’uso e l’abuso di sostanze e tra l’abuso di alcol e quello   di droghe; f) deficit medico – sanitari: include tutti i sintomi che possono compromettere la salute   fisica del soggetto; g) disturbi aggiuntivi:identifica e qualifica i   fattori stressanti,  inclusi  i  problemi   economici, legali e ambientali. Ogni scala presenta punteggi da 5 a 100( da una maggiore ad una   minore disabilità);  ad ogni  multiplo di  5 corrisponde un determinato  livello di   funzionamento del   soggetto nell’ambito misurato dalla singola scala. I valori delle 7 scale possono essere condensati in   un unico punteggio, che è valore di funzionamento globale, fondato sulla media dei valori ottenuti   dalle prime 4 scale dell’asse V. 

3.Conclusioni     

Nel  momento   in  cui  si   riunisce un gruppo di  persone per   risolvere  un problema nosologico,  è   evidente che il processo decisionale avviene attraverso criteri diversi e che il risultato finale è spesso  

frutto  di   una  lunga  negoziazione  tra  prospettive   tra   loro   in   conflitto.  E’   importante   ricercare  un   possibile punto di equilibrio, avendo chiaro che non saranno certo il DSM­V o l’ICD­11 a risolvere i   problemi della classificazione né a offrire soluzioni  laddove  il  clinico non riesca ad  identificare  il   disturbo. L’unico modo per migliorare la nosologia è quello di allontanarsi dai preconcetti e cercare di   indagare quanto non si sa. 

4. Sistemi diagnostici interpretativo ­ esplicativi  

Ogni sistema diagnostico interpretativo – esplicativo costituisce l’applicazione di una specifica ( e   corrispondente)   teoria   del   comportamento(   psico­   organo­   o   sociogenetica)   ,   che   viene   poi   successivamente applicata anche in una particolare tecnica terapeutica. Le teorie psicogenetiche   sono le più numerose( psicoanalitiche, cognitive, comportamentali, sistemiche …); le teorie organo   genetiche hanno proliferato grazie allo sviluppo della psichiatria biologica. Oggi sono sempre più   frequenti le sinergie, a livello diagnostico e terapeutico, tra diverse teorie, non solo di uguale matrice,   ma anche di matrici diverse. Il valore e il significato dei sistemi diagnostici interpretativo­ esplicativi   consistono nel fatto di intendere la genesi( ossia la causa e l’evoluzione) di un fenomeno patologico   come elementi necessari per definire ( e anche per catalogare) il fenomeno stesso. Nella prospettiva   interpretativo­ esplicativa, è indispensabile, per conseguire una conoscenza adeguata e utilizzabile   formulare una teoria etiologica( cioè causale). La teoria etiologica permette di gerarchizzare i sintomi   e di individuare le cause. Nessun sistema diagnostico interpretativo­ esplicativo può essere assunto   in modo assoluto, qualsiasi matrice esso abbia: si  tratta di strumenti determinati,  che richiedono  ciascuno conoscenze particolari e la familiarità con chiavi specifiche di lettura della psicopatologia   Ogni   schema  interpretativo  –  esplicativo  è   un  sistema  incompleto.  Ne deriva   la  necessità   di   pensare ad una genesi multi determinata dei fenomeni , proprio perché ogni sistema interpretativo –   esplicativo non può proporsi come esaustivo. Ciascun sistema interpretativo­ esplicativo descrive, di   quella cosa comune che è  il  comportamento umano normale e patologico, aspetti particolari che   costituiscono  il  proprio oggetto di   indagine peculiare(   la cosa è  scomponibile  in diversi  oggetti).   Ciascun oggetto ha pari dignità rispetto agli altri. Questo modo di vedere le cose non deve essere   confuso con il cosiddetto “eclettismo”. I clinici oggi spesso parteggiano per questa o quella chiave   esplicativa, che spesso esclude tutte le altre o assegna loro un ruolo solo marginale. Il quadro di   riferimento entro  il  quale comprendere  i   fenomeni patologici  è  a priori,  nella  testa dell’operatore.   Nell’eclettismo, la teoria esplicativa è sempre a priori, anche se nella mente dell’operatore c’è posto   per più di una chiave di lettura  non si forzano i fatti entro gli schemi della teoria, ma si creano le   condizioni perché dai fatti emerga la teoria che li spiega nel modo più chiaro e utile. 

1. Segni e sintomi       

Nell’ottica   di   un   sistema   interpretativo­   esplicativo,   l’attenzione   ai   sintomi   o   ai   comportamenti   sintomatici è necessaria, ma non sufficiente    i sintomi sono solo il punto di partenza, perché la   potenza del  sistema si  esprime proprio  nel   leggere  dietro   il  materiale  osservativo  per  costruire   un‘interpretazione eziologica(  vs:  sistemi  nosografico  –  descrittivi:   sono orientati  ai   sintomi  e ai   comportamenti). La semeiotica, in un sistema interpretativo­ esplicativo, implica la lettura anche di   quei comportamenti del paziente e del suo intorno che possono non avere valore di sintomi e / o   persino non essere presenti, bensì richiedere un processo di inferenza a partire dai dati osservativi e   relazionali,   che   rimandano   ad   altri   dato   non   ancora   evidenti.   Lo   sforzo   interpretativo   richiede   un’attenzione a tutto campo e la disponibilità ad utilizzare la contraddittorietà dei dati clinici come  segnali della peculiarità di un malato invece che di una sindrome. A questi dati che provengono da   un ‘osservazione allargata si dà  il  nome di segni. Il  termine segno appartiene già al vocabolario   medico,  con  il   significato di   indicatore di  determinate entità  altre,  diverse dal  segno  in  sé,   che   concorrono  alla   formulazione  della   diagnosi.   In   psichiatria   e   in   psicologia   clinica   il   segno  può   apparire   spontaneamente   all’osservatore   o   richiedere   qualche   particolare  manovra   per   essere   evidenziato. Tutti i sintomi sono segni, ma non viceversa. I sintomi sono segnali forti, mentre i segni   possono   essere   segnali   deboli.   Il   soggetto   umano   produce   più   segni   che   sintomi   e   i   primi   costituiscono l’insieme di riferimento più vasto all’interno del quale si collocano necessariamente i   secondi. La nosologia / nosografia si  lega per definizione al sintomo; l’orientamento ai sintomi è   inevitabile nella psichiatria descrittiva. L’interpretazione legge dietro ai sintomi aiutandosi con i segni.   In chiave nosografico – descrittiva, il sintomi rimanda solo a se stesso o ad altri sintomi: il discorso è   finito. In chiave interpretativo – esplicativa,  il  sintomo è un segno e rimanda ad altri  segni  in un   processo che è infinito e quindi incompleto. 

2.   E’   possibile   un’integrazione   tra   i  modelli   nosografico­   descrittivo   e   interpretativo   –   esplicativo?

Poco dopo la pubblicazione del DSM­ III­R, Giovacchini scrisse di ritenere impraticabile il progetto di   aggiungere al Manuale un asse VI orientato al trattamento. Questo parere faceva seguito alle dispute   sul mancato inserimento nel DSM di assi relativi ai meccanismi di difesa, al contesto familiare e alle   indicazioni del trattamento. Oggi, dopo la pubblicazione del DSM­IV, che include alcune scale, la   situazione è parzialmente cambiata, in quanto, al di là del loro effettivo valore diagnostico, questi   strumenti rappresentano il tentativo di espandere il sistema multiassiale in direzioni tradizionalmente   estranee alla psicopatologia descrittiva. Tutto ciò che nel DSM non appartiene al suo tipico approccio   symptom­ behagvior  oriented appare  inevitabilmente giustapposto e accessorio.  Tuttavia non va   sottovalutato  il   fatto che anche  il   rappresentante più  cospicuo dei  sistemi nosografico­  descrittivi   dimostri interesse per l’esplorazione di aree del funzionamento psichico( l’organizzazione difensiva)   e relazionale, rispetto alle quali l’assunto dell’osservazione obiettiva e dell’ateoreticità non può che 

mostrare la corda. Sembra aperta la strada per porsi qualche domanda sulle cause di quel conflitto o   di uno stress che nasce dentro il soggetto anziché fuori di lui. D’altra parte, i sistemi interpretativo –   esplicativi hanno una particolare capacità di contagio, rispetto alla quale un sistema nosografico­   descrittivo può salvaguardarsi                 ( ossia preservare la propria ateoreticità) solo ricorrendo a   misure di isolamento. Allo stato attuale delle cose, possiamo solo stare a vedere se le future edizioni   del DSM accoglieranno la proposta di questi nuovi assi oppure la rigetteranno, rinvigorendo la scelta   di una classificazione esclusivamente sintomatologico­ comportamentale. 

3.Verso un sistema interpretativo­ esplicativo clinicamente fondato  

La costruzione di un sistema interpretativo – esplicativo integrato del comportamento umano normale   e patologico presuppone la possibilità che le teorie biologiche, psicologiche e sociali del disturbo   mentale riconoscano ciascuna la parzialità del proprio punto di vista e – al tempo stesso, l’utilità dei   punti di vista diversi dal proprio, in uno sforzo di collaborazione anziché di concorrenza. Per la rapida   usura che subiscono taluni termini del linguaggio scientifico, è oggi difficile parlare di integrazione tra   sistemi interpretativo – esplicativi,  perché non indica con sufficiente immediatezza il  presupposto   metodologico nuovo, che può risolvere le attuali contrapposizioni. Di fronte al disturbo di un paziente,   è opportuno che configgano nella mente del clinico la spiegazione biologica e quella psicologica,   l’interpretazione sistemica e quella cognitiva e così  via.  Ciascuna di  essere vince o perde o si   completa con gli apporti delle altre, man mano che gli elementi clinici raccolti nel lavoro diagnostico   danno sostanza ad una diagnosi funzionale del disturbo del paziente. E’ importante il fatto che, a   proposito di alcuni quadri patologici, vengano presi in considerazione simultaneamente più eziologie   psicogenetiche, sia a livello della diagnosi che della terapia. Si può solo guardare con interesse al   nuovo orientamento che tenta una lettura trasversale dei disturbi, basandosi su un costrutto o tratto   specifico. Nella realtà del lavoro quotidiano, il problema che si pone al clinico è la scelta della chiave   interpretativa ( e terapeutica) più utile al paziente. Se diamo per scontata la concorrenza di molteplici   fattori   etiologici,almeno   nelle   situazioni   patologiche   più   gravi,   comprendiamo   che   le   maggiori   garanzie di un intervento corretto si hanno quando è possibile stabilire una gerarchia tra i fattori che   inducono il disturbo e affrontare ciascuno di essi nel modo adeguato. Il conflitto, nella mente del   clinico, tra le diverse spiegazioni possibili, è il  motore del ragionamento che porta a stabilire una   diagnosi e a instaurare una o più terapie.       

1.Il trattamento psicoanalitico

1.Psicoanalisi, metodo di indagine e terapia. Le origini

Nell’opera freudiana, il termine psicoanalisi compare per la prima volta nello scritto in lingua francese   “ L’ereditarietà e l’etiologia delle nevrosi” ed è da Freud attribuito al metodo esplorativo usato da   Breuer  e da  lui  stesso per   risalire  all’origine dei  sintomi   isterici.  Freud,  che si  considera  legato  

all’insegnamento di Charcot, polemizza con alcuni allievi di costui, che considerano fondamentale la   predisposizione ereditaria nel determinare l’insorgere della malattia isterica  Janet aveva sostenuto   che all’origine dell’isteria vi fosse un restringimento del campo della coscienza che lasciava spazio a   idee fisse e automatismi( i sintomi). Janet aveva chiamato analisi psicologica proprio il procedimento   terapeutico, che consisteva dapprima in una lunga osservazione dei sintomi, cui doveva seguire la “   sintesi psicologica”, ottenuta con l’applicazione di vari metodi suggestivi, volti a far reintegrare nella   coscienza del paziente le rappresentazioni ed emozioni patogene. Per Freud questa seconda fase   non era necessaria, in quanto lo scopo dell’analisi non era la classificazione gerarchica dei sintomi,   ma la ricerca del trauma infantile originario e dei relativi legami con la difesa che ne era conseguita e   infine con i sintomi. Freud affermava in maniera rivoluzionaria che la malattia isterica derivava da una   difesa contro gli  effetti  a   lunga distanza di  un  trauma  iniziale.  Ascoltando  le  comunicazioni  dei   pazienti  sotto  l’influsso  ipnotico,  Freud aveva di   fronte  il   legame necessario  tra  traumi,  difese e   sintomi. A tale legame corrispondeva quello attuale tra emozioni e rappresentazioni rimosse, che   continuavano ad agire sotto la superficie della coscienza. Freud affermava anche che: a) i fenomeni   psichici vanno considerati interrelati nel tempo; b) vi è un determinismo economico alla base di tutte   le   formazioni  psichiche;c)  ciascun aspetto o  fenomeno psichico è   caratterizzato  da un estrema   complessità.   Questa   visione   implicava   che:   1)   ci   si   svincolasse   dal   presente   psichico   come   riferimento prevalente;2) i sintomi e le altre formazioni psichiche indotte dalla malattia andasse visti   come prodotti complessi e maturi di uno sviluppo psichico condizionato dai traumi subiti, a loro volta   rispecchiati nel sintomi;3)nella psiche si poteva sempre rinvenire una tendenza alla riorganizzazione   delle carenze fino a ricostituire l’originaria complessità. Il paziente aveva modo di essere attore della   terapia. Inizialmente Freud era convinto che i suddetti processi fossero attivati quasi naturalmente,   sotto l’influsso del medico. Più tardi, accorgendosi della presenza delle resistenze, si renderà conto  del   ruolo   fondamentale  del   transfert.  Lo  strumento principe della  psichiatria  ottocentesca(   il   cui   settore   principale   era   la   psichiatria   dinamica),   l’osservazione   del   paziente,   viene   sostituito   strutturalmente dalla relazione con il paziente, la quale era contenuta entro le regolarità della vita   psichica già  note al   terapeuta.  E’  presenta  l’idea di  setting,   inteso come struttura di  prerequisiti   mentali e metodologici presenti al terapeuta per poter svolgere la sua attività in modo controllabile sia il metodo delle libere associazioni sia l’interpretazione del sogno possono essere usati da Freud   come applicazioni, entro la situazione clinica, delle teorie e delle conoscenze che egli  aveva già   come neurofisiologo e psicopatologo. La possibilità, propria del metodo psicoanalitico, di cogliere   dinamiche psichiche elementari allo stato nascente permetteva di ipotizzare i fattori comuni al di sotto   di   quadri   clinici   diversi.  A  Freud   viene  attribuita   una  particolare   influenza  nella   risoluzione  dei   problemi tecnici della nevrosi; egli avrebbe contribuito alla migliore definizione differenziale di nevrosi   e psicosi. Freud avrebbe ritenuto che le psicosi non potessero essere trattate psicoanaliticamente a   causa dell’incapacità dello psicotico a stabilire il transfert. Freud venne guidato dalla preoccupazione  

di mettere in evidenza il meccanismo psicogeno che sta alla base delle diverse affezioni. Egli vedeva   tutte   le  manifestazioni   psichiche   costituite   lungo   un   continuum   che   raccorda   rigorosamente   la   normalità alla patologia. Il continuo gioco di riflessi tra normale/ nevrotico / psicotico è basato sulla   grande   economia  metodologica   che   Freud   riesce   a   realizzare   alle   origini   del   suo   procedere   terapeutico,   instaurando quei  nessi   tra  clinica,   tecnica  terapeutica e  teoria,  che costituiscono  la   grande forza di attrazione e anche di rottura della psicoanalisi nel panorama delle teorie e delle   tecniche a lei contemporanee. 

2.Interpretazione dei sogni e libere associazioni

Per Freud, il sogno è “ la via regia verso l’inconscio”; ma la via per arrivare all’interpretazione del   sogno  furono  le   libere  associazioni.  Va sottolineata   l’originalità   freudiana nel  saper  collegare  le   “ teorie intermedie” che andava di volta in volta formulando: in questo caso, la teoria dell’isteria e la   teoria del sogno. Il ponte tra questi due ambiti è dato dalla visione­ complessa e moderna­ che Freud   ha della memoria e dei processi­ decorsi associativi. Freud vedeva la memoria come un complesso   di sistemi mnestici, paragonabili ad archivi ordinati secondo criteri diversi, cronologici, associativi, di   accessibilità   alla   coscienza.  Uno stesso elemento  psichico  può   comparire   in  diversi   sistemi  ed   associarsi  ad altri,  ma  il   legame associativo che così  si  crea è  di   tipo energetico,  ovverosia di   carattere emotivo/ affettivo ed è  questa  la novità  della  teoria associazionista freudiana rispetto a   quelle sperimentali  precedenti.  Si  pensa che nella  terapia  i  decorsi  associativi,  se  lasciati   liberi,   conducano automaticamente ai  complessi   inconsci  che  tormentano  il  paziente.  Freud  le chiama  libere associazioni  a motivo della prescrizione,  data al  paziente,  di   lasciare  libero  il  pensiero di   seguire il suo corso che è determinato dall’economia emotiva del momento. Le leggi di associazione   hanno validità generale, ma vengono di volta in volta influenzate dalla dinamica emotiva. Oggetto   dell’osservazione del terapeuta è l’eccezione che il paziente produce nella sua particolare situazione,   in quanto investe emotivamente legami associativi al di fuori delle modalità più frequenti. Questo   conflitto – e compromesso­ tra le leggi associative generali e li situazioni psichiche particolari appare   nel sogno, la cui lettura è possibile perché nel sogno il conflitto si manifesta nella creazione di un   linguaggio particolare. Il metodo delle libere associazioni ha un valore basilare per la psicoanalisi in   quanto: a) è fondato in parte sperimentalmente;b) ha conferma in altre tradizioni scientifiche; c) nella   situazione clinica offre la possibilità di focalizzare il lavoro del paziente, sottraendo il terapeuta alle   aleatorietà del suo racconto; d) permette di maneggiare i decorsi del sogno; e) fonda lo strumento   interpretativo, destinato a divenire il cuore stesso della cura. 

3.Resistenze, suggestione, transfert     

Freud  riconosce  la  presenza di  aspetti   transferali  anche  in  altre   relazioni  che non siano quella   analitica, ma resta convinto che di   transfert  vero e proprio si  può  parlare solo a proposito della  

psicoanalisi.  Lo scopo della cura è  di   fornire all’Io del paziente un maggior grado di  autonomia   sottraendolo alla necessità di rivivere, continuamente e coattivamente, le modalità delle sue relazioni   infantili.  Si  può  vedere  l’ampiezza dell’evoluzione verificatasi   tra  l’idea  iniziale di   transfert,   inteso   come trasferimento di rappresentazioni inconsce sulla figura dell’analista, fino alla complessa visione   finale,  in cui   il   transfert  è  utilizzato per  il   rafforzamento dell’Io,  quindi  non è  solo strumento del   processo   analitico,  ma   sua   struttura   fondante.   Punto   di   svolta   nella   concezione   freudiana   del   transfert è  il  riconoscimento dell’Edipo    la dinamica trans ferale può essere collegata a quella   evolutiva, di cui la fase edipica è il culmine. Per Freud il transfert diviene sia l’oggetto del processo   analitico sia lo strumento per orientarlo: il transfert si stratifica. La psicoanalisi ha il suo inizio effettivo   con l’instaurarsi di una nevrosi da transfert, la cui risoluzione è tra gli scopi della cura in quanto essa   è una sorta di riedizione della nevrosi infantile effettivamente verificatasi. Freud ritiene che il transfert   e   la  nevrosi  di   transfert  siano singolarità  dell’ambito psicoanalitico­  e quindi  che questo   tipo di   transfert debba essere distinto dai transfert aspecifici che compaiono nell’ipnosi, nei rapporti medico­   paziente ed educativi. Tra i fattori specifici del processo analitico vi è l’interpretazione di transfert,   strumento principale di intervento della nevrosi sperimentale che dal transfert ha preso origine. Il   titolo di uno scritto di Freud è “ Ricordare, ripetere, rielaborare”: il transfert( ripetizioni di relazioni   arcaiche) si instaura perché al paziente viene chiesto di ricordare e perché si ripete si può elaborare.   L’area del transfert e della sua gestione è stata una delle più soggette ad evoluzione nella recente   storia della psicoanalisi.

4.Interpretazione, setting, controtransfert

In parallelo con lo studio del transfert, matura nella psicoanalisi quello dell’interpretazione, quale   fattore di evoluzione nell’ambito del trattamento. All’inizio, per Freud, l’interpretazione era ancora una   lettura  dei  dinamismi   inconsci  nel  paziente,  che,  colti  per   tempo dall’analista,  dovevano essere   comunicati al paziente stesso non appena fosse stato emotivamente in grado di comprenderli. A   poco   a   poco,   il  momento   e   il  modo  di   comunicazione   l’interpretazione  divengono   sempre   più   importanti.   L’interpretazione veniva  a  connettersi   strettamente  con   le  altre   regole  di   tecnica  del   trattamento, fino a subordinarle a sé. Quel complesso di procedure e norme che prende il nome di   setting   viene   applicato   per   consentire   il   dispiegarsi   del   transfert   e   la   somministrazione   dell’interpretazione. Gli aspetti esteriori del setting sono solo una manifestazione e una condizione   perchè si stabilisca un setting interno( una specifica organizzazione mentale) da parte dell’analista,   che deve coinvolgere  in qualche misura  il  paziente stesso perché   il   lavoro analitico proceda.  In   quanto strumento clinico, il setting ha il fine di strutturare la relazione comunicativa­ mentale, che si   stabilisce tra gli attori del processo analitico, fuggendo anche da elemento di sicurezza perché in tale   ambito si possano produrre le dinamiche emotive inconsce e temute. Una componente fondamentale   del setting è la neutralità analitica, che serve per mantenere un atteggiamento interpretativo. Freud  

vede l’analisi come una situazione in cui può prodursi una comunicazione da inconscio ad inconscio.   Ha   sempre   la   preoccupazione   di   creare   le   condizioni   perché   operi   una   sorta   di   specularità   comunicativa ed operativa tra analista e paziente. Per Freud,  il controtransfert è un fenomeno di   interferenza delle componenti inconsce non ancora elaborate dall’analista e come tale va controllato.   Più   tardi,   il   controtransfert   verrà   concepito   come   strumento   per   cogliere   aspetti   nascosti   della   continua interazione e integrazione profonda che caratterizza la coppia analitica. 

5.Evoluzione dei modelli e delle tecniche

La formulazione progressiva della seconda topica ( o teoria strutturale­ dinamica) tra il 1914 e il 1922   comportò   per  Freud  una  nuova   riflessione   sulla   tecnica.   La   visione   intersistemica  della   psiche   elaborata da Freud comportava una maggior cautela nel valutare i cambiamenti strutturali globali,   perché essa permetteva un’analisi più raffinata dei processi evolutivi e maturativi. La teoria strutturale   dinamica  introduceva anche a una comprensione diversa dei  conflitti   intra  ­  sistemici   ,  propri  a   ciascuna delle istanze( Io, Es e Super­ Io), all’interno delle quali era diventato possibile distinguere   delle formazioni psichiche diverse. In questa luce assumeva un sempre maggior rilievo il ruolo dell’Io,   sia come mediatore tra le esigenze delle altre istanze che come struttura organizzata autonoma.   Questa riconsiderazione dell’Io è legata alla revisione della concezione dell’angoscia, vista non solo   come l’esito tossico di un conflitto, ma anche nella sua funzionalità difensiva all’interno dell’Io. Tra il   1920­ 40  i problemi comuni a tutto  il  movimento psicoanalitico furono sicuramente:  il   tema della   genesi e del funzionamento dell’Io; l’estensione della tecnica analitica, oltre le nevrosi classiche, ai   disturbi   narcisistici.   L’attenzione   veniva   a   focalizzarsi   sulle   fasi   primitive   dello   sviluppo   e   sulla   relazione madre­ bambino; la nascita dell’Io veniva antedatata e il ruolo della fase edipica rivisto; la   formazione del carattere richiamava il ruolo organizzatore svolto dalle relazioni oggettuali. Rispetto a   questi   interessi   unificanti,   la   differenziazione   tra  modelli   diversi   nell’ambito   della   psicoanalisi   si   realizzava   nella   lettura   e   valutazione   dei   processi   pulsionali.   Per   esempio,   si   prendeva   in   considerazione la natura delle pulsioni sessuali e la distinzione tra queste e le pulsioni dell’Io. A   queste problematiche risale il fenomeno che contrassegna la psicanalisi già a partire dagli anni ’30:   la comparsa di diverse scuole psicoanalitiche, pur all’interno delle società freudiane. La psicoanalisi,   nata   per   l’opera  di   un   solo   uomo,  è   sempre   stata   un   fenomeno  di   gruppo.  Fu   la   formazione   dell’analista   ad   essere   codificata   nell’ambito   delle   società:   lo   psicoanalista   doveva   essere   in   precedenza analizzato in proprio e a ciò dovevano aggiungersi altre competenze, ma il momento   centrale restava quello analitico. La scelta di questo modello formativo implica anche lo sviluppo   della psicoanalisi come intrapresa scientifica, oltre che come opera terapeutica: a questo aspetto si   riaggancia  il  problema, ancora oggi  attuale,  dell’esercizio della  terapia analitica nell’ambito della   professione medica. Il movimento psicoanalitico trovò rapidamente un’organizzazione basata sulla   creazione   di   una   società   internazionale   con   proprie   riviste   e   congressi.   In   questo   contesto   si  

collocano   altri   due   fenomeni   ricorrenti   nella   storia   della   psicoanalisi:   le   varie   secessioni   e   la   formazione di nuove scuole. L’arco di questa parte della storia psicoanalitica va dai primi anni ’30 ai   giorni nostri. 

5.1. Sviluppi della psicoanalisi freudiana in Europa e negli Stati Uniti. 

Alla fine degli anni ’20, nel mondo psicoanalitico si stavano tentando nuove vie di applicazione della   psicoanalisi:   quella   fu   l’epoca   della   nascita   della   psicoanalisi   infantile,   di   cui   si   occuparono   soprattutto  Anna Freud e Melanie Klein.  Si  deve all’opera di  quest’ultima  la  formulazione di  un   apparato teorico – clinico che tende a rinnovare profondamente alcune parti della meta psicologia   freudiana. Klein riteneva che si potessero analizzare direttamente i bambini con l’uso del gioco quale   momento di comunicazione tra analista e paziente. A. Freud sosteneva che la psicoanalisi potesse   essere usata come strumento di cura indiretto, attivo sulle situazioni terapeutiche e in quanto mezzo   di osservazione della vita infantile, ma non come pratica terapeutica con i bambini. L’influenza di A.   Freud si esercitò nella direzione dei rapporti pediatria / psicoanalisi e fu molto sentita negli Stati Uniti,   dove furono sviluppate tecniche di osservazione della vita infantile. Klein operò in altro senso con un   gruppo di collaboratori che si riunivano intorno a lei nella società psicoanalitica inglese. A lungo   questa fu contraddistinta dalla presenza di tre gruppi: quello di A. Freud, quello kleiniano e un terzo   gruppo intermedio, al quale si usa assegnare personalità come quelle di Winnicott e Fairbairn, che   ebbero a loro volta influenza sugli sviluppi statunitensi. Il modello elaborato dalla Klein prende le   mosse dal carattere  innato delle pulsioni  distruttive, da cui   il   rapporto madre­ bambino verrebbe  condizionato. Sarebbero presenti già precocemente non solo un Io, ma anche un Super – Io arcaico   e   la   prima   fase   dello   sviluppo   infantile   sarebbe   interamente   occupata   dalla   necessità   di   padroneggiare i fantasmi inconsci più distruttivi. I processi di pensiero vengono visti come mezzi per   filtrare ed elaborare i   fantasmi inconsci. L’analisi si propone di  intervenire su fantasmi invidiosi e   distruttivi che mantengono parti scisse nella psiche e ne impediscono l’integrazione: lo strumento   principe è l’interpretazione di transfert. Il trattamento diviene lungo, approfondito e specializzato. Le   concezioni kleiniane furono per molto tempo oggetto di violente discussioni: mentre in Inghilterra si   affermarono con sufficiente ampiezza, negli Stati Uniti ebbero vita difficile  le teorie kleiniane, pur   innovando il modello freudiano, potevano essere viste come un’elaborazione e un ampliamento delle   principali   affermazioni  meta  psicologiche  freudiane.   Invece,  negli  Stati  Uniti   si   erano sviluppate   posizioni che  indicavano una tendenza generale ad abbandonare o a rivedere parti  più o meno   ampie della meta psicologia. Tutto questo in un clima molto favorevole agli sviluppi pragmatici ed   operativi.  Con  la grande emigrazione dell’Europa per ragioni razziali,  erano emerse figure come   Alexander   e   Hartmann,   le   cui   intenzione   era   di   salvaguardare   il   quadro   teorico   freudiano.   Sottolineando la funzioni sintetica e adattativa dell’Io, in ordine ad una neutralizzazione della libido e   del conflitto, Hartmann portava a compimento le premesse strutturali della seconda topica freudiana.  

Nasceva così la scuola della Psicologia dell’Io. I modelli dello sviluppo dell’Io sarebbero divenuti uno   strumento di valutazione e gestione dei fenomeni regressivi. Il clima della psicologia dell’Io favoriva lo   sviluppo di una nuova corrente di ricerca: quella dell’osservazione diretta dello sviluppo infantile con   l’utilizzo   di   metodiche   in   parte   oggettive   e   in   parte   costituite   ad   hoc   con   criteri   strettamente   psicoanalitici. La strada di un rapporto stretto e fecondo tra pediatria e psicoanalisi era stata aperta,   in Inghilterra, da Anna Freud e da Winnicott, mentre il gruppo kleiniano privilegiava le problematiche   della psichiatria infantile, ma con l’opera di Spitz e di Mahler veniva raggiunto su questo terreno un   assetto metodologico stabile. Con il  lavoro della Mahler sembrava riconfermata la preponderanza   delle funzioni adattive dell’Io. Mahler vede la nascita psicologica del bambino come un processo a   stadi di separazione/ individuazione, che scandisce l’intera futura organizzazione della personalità.   Nella Psicologia dell’Io entrano due tematiche importanti: il ruolo delle relazioni oggettuali ( insieme   di fenomeni intrapsichici e in gran parte inconsci) e il concetto di Sé. Il primato teorico della teoria   pulsionale viene a poco a poco messo in questione dal valore clinico delle relazioni oggettuali. Il   tema al centro dell’attenzione è  la formazione dell’identità , vista come il modo in cui  il soggetto   perviene   ad   una   stabile   organizzazione   dell’Io,   attraverso   le   identificazioni   che   vanno   via   via   strutturando tramite le relazioni con gli oggetti primari e secondari. Assumono sempre maggior rilievo   le relazioni interpersonali attuali, perché permettono di affrontare/ tollerare l angosce di separazione   e le crisi di individuazione che si ripetono nel corso dello sviluppo. La risoluzione del conflitto può   essere vista nella capacità di adattarsi/ modificare il contesto interpersonale di riferimento. La cultura   intesa come insieme di relazioni in parte attuali diviene più importante delle vicissitudini pulsionali   nel  determinare   il  destino  del  soggetto.   I   culturalisti   tendevano ad una concezione più  attiva e   pragmatica del trattamento, accentuando l’intervento sulle difese e valorizzando aspetti più evoluti   dell’Io. L’evoluzione dei modelli psicoanalitici consente, da un lato, di affrontare con lo strumento   della   cura   classica   una   gamma   di   disturbi   considerati   un   tempo   non   analizzabili   ma,   contemporaneamente,   la   capacità   diagnostica   più   evoluta,   la   presenza   di   strumenti   terapeutici   intermedi, la possibilità di usare strategie diversificate anche nello stesso trattamento, fanno sì che vi   siano poche discussioni riguardanti l’applicabilità della psicoanalisi come cura­ tipo, modifiche ecc.   Nel corso degli anni ‘ 70 e ’90, con la produzione della crisi trasformativa della psicoanalisi che la   porterà  ad  un confronto sia  con  le  psicoterapie psicoanalitiche sia con  le   teorie  biologiche del   disturbo mentale, si creerà la compresenza di modelli psicoanalitici diversificati, che ruotano intorno  al tema dell’abbandono o del mantenimento della teoria pulsionale classica dell’intero impianto della   meta  psicologia   freudiana.  Si   pone  un  problema metodologico  –  epistemologico   riguardante   la   fondazione scientifica della psicoanalisi, ossia la sua collocazione tra le scienze naturali o umane.   Greenberg e Mitchell affermano che due sono state le strategie per tentare di riconciliare il primato   clinico   delle   relazioni   oggettuali   con   il   primato   teorico   delle   pulsioni:a)   la   strategia   dell’accomodamento,  che cerca di  estendere  l’originario modello pulsionale,  attribuendo maggior  

importanza al ruolo delle prime relazioni con gli altri; b) la strategia dell’alternativa radicale pone le   relazioni con gli altri al centro della teoria, costruendo un modello che fa derivare tutte le motivazioni   dalle vicende legate alla ricerca e il mantenimento delle relazioni. I concetti pulsionali sono trascurati.   Non è   facile  definire   i  due modelli,  ma questa distinzione permette di  gettare  uno sguardo sul   trattamento dei disturbi del Sé. Il termine viene coniato per cercare di definire uno stato primario e   indifferenziato dell’Io. Il concetto di Sé viene utilizzato sia dalla corrente culturalista sia dagli psicologi   dell’Io.  Questi  ultimi   lo usano per  render conto delle  fasi  primitive dello sviluppo:   il  problema è   scoprire se esiste dall’inizio un Sé costituito attraverso le relazioni con gli oggetti umani. Per i teorici   del  modello pulsionale, è  il  concetto di  pulsione che spiega  l’intenso attaccamento agli  altri;  nel   modello relazionale la pura ricerca del piacere e la rabbia pura sono considerate come reazioni ai   fallimenti   oggettuali.   In   tempi   recenti   si   ebbe  una   revisione del   transfert   in   senso globale,   che   coinvolge anche la struttura tecnico – concettuale del trattamento. Tale è il senso delle discussioni   che riguardano prevalentemente la patologia del Sé: al centro di tali controverse l’opera di Kernberg   e di Kohut. Kohut delinea una psicologia del Sé, basata sull’assunto che il Sé infantile è una struttura   con una relativa identità iniziale e la patologia è letta alla luce dei tentativi del Sé di mantenere la sua   coesione e  la sua  forza. Rispetto al   trattamento si  viene a creare una sorta di  doppio registro:   accanto al modello operativo tradizionale basato sul transfert  nevrotico e rivolto ai disturbi meno   gravi, si stabilisce un modello adatto a livelli di relazione più regrediti, basato su un uso globale delle   transazioni con il paziente, che non riuscirebbe altrimenti ad entrare in rapporto con l’analista. Per   quanto   riguarda   le   patologie   gravi,   adulte   o   infantili,   alcune   delle   innovazioni   più   stimolanti   provengono dalla generazione dei post­ kleiniani, in particolare da Meltzer e da Bion. Queste visioni   innovatrici si sono riflesse su altri versanti, come nella psicoanalisi infantile,  i gruppi, il trattamento   degli adolescenti. 

6.Analizzabilità

La psicoanalisi si basa sull’ipotesi dell’esistenza di un “ mondo interno”, fatto di rappresentazioni e   affetti, che ciascuno può attingere e conoscere per introspezione, ma solo in parte, in quanto l’area   inconscia è conoscibile solo attraverso la relazione analitica. Il tema dell’analizzabilità sottende ogni   analisi nel momento stesso in cui essa inizia come incontro personale e irripetibile, poiché ciascuno  affronta il proprio mondo interno in modo idiosincratico. L’indicazione tradizionale era che il paziente   fosse già sufficientemente maturo da poter tollerare tutto ciò e doveva essere possibile lo sviluppo di   un  transfert   trattabile.  Per  lungo  tempo  la psicoanalisi  è  stata  l’unica  forma di  psicoterapia non  traumatica. Ancora oggi,  a seconda dell’impostazione di  ogni autore,  i  criteri   tendono ad essere   diversi, ferma restando un ‘indicazione generica dell’analisi per le nevrosi classiche. Ma sempre più   spesso gli analisti tendono a intervenire sistematicamente anche con forme psicotiche più o meno   gravi, come i casi borderline. Questa difficoltà ad indicare criteri ed esiti fa sì che la psicoanalisi  

continui ad essere oggetto di vivaci discussioni. L’analizzabilità è un problema fondamentale della   riflessione psicoanalitica,   in  quanto allude alla possibilità  dell’instaurarsi  di  un effettivo processo   analitico. 

7.Questioni cliniche

Perché vi sia un trattamento psicoanalitico, devono essere presenti tre elementi: la fantasia inconscia   o quanto meno i suoi derivati,  il  transfert e l’interpretazione. A cambiare di volta in volta sono le   relazioni   reciproche  tra questi  elementi   in base alla valutazione che ciascun approccio adotta a   proposito  dei   fenomeni  più   importanti.  Alle   spalle  di  ogni  modello  di   trattamento  psicoanalitico,   troviamo un modello dello sviluppo psichico e dei suoi momenti critici, che a sua volta si ripercuote   sul   processo   psicoanalitico   atteso;   né   bisogna   dimenticare   il   ruolo   dell’insight   come   evento  trasformativo, che giustifica la centralità attribuita a all’interpretazione di transfert come strumento   principale del progresso del trattamento. Il transfert resta non toccato dalle trasformazioni recenti dei   modelli   suddetti,  mentre   il   ruolo  della   fantasia   inconscia  e   della   coppia   interpretazione­   insight   vengono   riveduti   profondamente   in   alcuni   approccio   relazionali.   Viene   messa   al   centro   dell’attenzione   l’esperienza  delle   relazioni   reali   del   paziente.   Il   ruolo  dell’insight   interpretativo  è   rivisto, in quanto non meno importante viene ritenuta l’esperienza della relazione attuale. Fin dagli   anni ’90 negli Stati Uniti, non solo le emozioni dell’analista divengono sempre più protagoniste del   trattamento, ma si determina una visione decisamente diadica del processo psicoanalitico, in cui i   ruoli   del   paziente   e   dell’analista   tendono   a   intrecciarsi   e   a   costruirsi   reciprocamente;   a   ciò   contribuisce l’importanza crescente del controtransfert inteso come realtà dinamicamente attiva nella   coppia: non più un solo transfert con vettore paziente­ analista, ma continua attenzione ai transfert   reciproci e poi la possibilità di vedere la coppia analitica costituirsi secondo uno scambio, sempre più   complesso, dei transfert e controtransfert sia dell’analizzando che dell’analista che può rivelarsi. Si   abbandona   il   trattamento   psicoanalitico,   che   collegava   de   terministicamente   passato   e   presente( l’arresto evolutivo al trauma che lo sottende) per una psicologia bi­ personale, in cui si   pone   l’attenzione   all’asse   presente   –   presente,  ma   il   rischio   è   quello   di   una   deriva   verso   la   manipolazione   della   e   nella   relazione,   facilitata   dall’impronta   autoreferenziale   che   acquista   un   trattamento basato sulla relazione qui e ora. Negli approcci eclettico – relazionali, da un lato troviamo   un possibile   riaffacciarsi  delle   inclinazioni  puramente adattive del   trattamento,  dall’altro  vediamo   apparire   il   fantasma   psicoanalitico   della   trasformazione   della   situazione   analitica.   L’analista   interpersonale   cerca   di   opposti   a   questo   tipo   di   isolazionismo   ricorrendo   a   forme  oggettive   di   controllo: test diagnostici e verifica degli esiti del trattamento.  

8.Novità e continuità: dall’interno del processo psicoanalitico

Le  innovazioni   riguardano soprattutto:  a)  ciò  che avviene nella   relazione,  qual  è  concretamente   vissuta in seduta; b) i problemi posti da nuove forme della psicopatologia o da sue manifestazioni   precedentemente non affrontate analiticamente. Nel primo ambito troviamo diverse tematiche, tra   loro collegate: ruolo e modalità dell’interpretazione e del controtransfert, in relazione alla visione bi­   personale   della   situazione   analitica;   il   problema   conseguente   alla   neutralità;   fenomeni   come  l’identificazione proiettiva o l’enactment. Si tratta di temi che vengono visti in una luce nuova quanto   più la relazione viene vista e concepita nel suo effettivo svolgersi, come un processo in continua   evoluzione  e  non solo  attraverso  i   suoi  effetti   a   livello  psichico   individuale,   cosa  che avveniva  piuttosto  nel  modello  classico.  La  situazione analitica  appare  sempre e  comunque  in  ogni  suo   aspetto   di   coppia.   L’analista   diventa   una   componente   attiva   entro   la   dinamica   di   coppia.   La   strumentazione clinica con la quale l’analista era abituato ad affrontare la relazione con il paziente si   allarga notevolmente. Il considerare la situazione analitica nel suo aspetto diadico implica la capacità   da parte dell’analista di usare un aspetto del controtransfert: si tratta delle reazioni all’incertezza e   alle sensazioni di confusione e impotenza che compaiono soprattutto nel rapporto con certi pazienti   gravi; esse divengono, se tollerate, uno strumento per comprendere gradualmente la vasta area del   non espresso e del non pensato che , per  lunghi periodi della cura, costituisce gran parte della   relazione con tali pazienti. Il transfert del paziente non è più letto come ri – attualizzazione delle sue   antiche abitudini­ tendenze relazionali, ma è visto anche come l’insieme delle sue risposte, qui e ora,   al transfert dell’analista. La novità di questo approccio è la capacità di raggiungere, con qualsiasi   paziente,   nuclei   o   aree   arcaiche   dello   psichismo   che   molto   spesso   erano   state   considerate   responsabili della precarietà dei progressi terapeutici e delle relative impasse. L’analisi si pone come   obiettivo non più solo la liberazione di forze emotive bloccate e distorte dalla struttura caratteriale   acquisita,  ma  la possibilità  di   far accedere alla mente, di  pensare,  elementi  o parti  della mente   inattingibili  e perdute. All’idea di un processo psicoanalitico  lineare e prevedibile si sostituisce la   terminologia di una vicenda dove il rapporto tra la mente del paziente e quella dell’analista diviene la   fonte della  scoperta  di  nuove aree e   risorse non più  solo  emotive  ,  ma  insieme,  emotive  e  di   pensiero.   Il   trattamento   psicoanalitico   diviene   più   penetrante,   capace   di   accogliere   patologie   appartenenti  a  diversi   registri  oltre  a  quello  nevrotico.   In   ragione di  queste  maggiori  ambizioni,   l’efficacia clinica non può coincidere con l’efficienza terapeutica. La psicoanalisi ha fornito nel corso   degli  anni  una gigantesca messe di  conoscenze clinico­   fenomenologiche che hanno permesso   un’esplorazione della vita psichica e relazionale quale non si era mai realizzata in passato. Un altro   degli  elementi   innovativi  della clinica psicoanalitica moderna è   l’identificazione proiettiva,  termine   usato per la prima volta dalla Klein per designare un fenomeno psichico primitivo della fase schizo –   paranoide, tramite il quale parti cattive dell’Io vengono scisse e proiettate nell’oggetto, con il quale   d’altra parte è attiva una tendenza all’identificazione, con lo scopo inconscio di ottenere su di esso   un controllo assoluto; il mantenimento del legame con l’oggetto è ciò che differenzia l’identificazione  

proiettiva   dalla   semplice   proiezione.   L’identificazione   proiettiva   è   stata   adottata   come   concetto   interpersonale  che   contribuisce  alla   comprensione  psicoanalitica   dei   processi  di   adattamento  e   dell’influenza del contesto sociale. L’identificazione proiettiva viene vista come meccanismo primitivo,   ma anche capace di contribuire alla definizione dei confini dell’Io. Un altro termine clinico che sta   attirando   un   certo   interesse  è   quello   di   enactment:   uso   dell’analista   da   parte   del   paziente   e,   viceversa, delle reazioni che questo fenomeno induce nell’analista stesso. Il termine tende a mettere   in luce il carattere relazionale del fenomeno, così che esso serve a individuare e a riferirsi a un certo   tipo di eventi che coinvolgono contemporaneamente paziente ed analista, mentre l’identificazione   proiettiva è un concetto esplicativo , in quanto riguarda il meccanismo che si suppone operi quando   si realizzano accadimenti affini all’enactment. E’ superato definitivamente il   limite posto da Freud   stesso ai   tentativi   di   usare   la   terapia  psicoanalitica(   classica)  nei   confronti   delle  psicopatologie   “senza possibilità di sviluppo del transfert”: la sua intuizione della centralità dei problemi narcisistici   viene ad essere confermata ancora più con l’adozione dei modelli a forte tonalità relazionale. I temi   narcisistici si rivelano insieme una cartina di tornasole degli sviluppi clinico – terapeutici e lo sfondo   anche di altre psicopatologie. E’ il caso di due settori: le perversioni e i disturbi psicosomatici. Le   perversioni   o   le   somatosi   non   venivano   prese   in   considerazione   come   forme  psicopatologiche   autonome, in quanto fondate su un diniego tanto radicale della sofferenza e della stessa vita psichica   da non permetterne  l’utilizzazione terapeutica. Si  è  assistito ad un progressivo rovesciamento di   questa valutazione per giungere ad una lettura di questi disturbi come “ non pensato­ pensabile”.   Non  più   il   comportamento  perverso,  ma un  pensiero  perverso.  Nella   psicosomatica   il   sintomo   organico viene affrontato come parte di un linguaggio originale in via di formazione, costituitosi per   scopi difensivi  ( Manca pagina 352) 

2.La psicoterapia psicoanalitica

1.Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o molte psicoterapie psicoanalitiche

L’ampliamento   degli   scopi   della   psicoanalisi,   le   modificazioni   dei   quadri   psicopatologici,   la   conoscenza più evoluta dei meccanismi eziopatogenetici sottesi a sintomi e comportamenti, unito   alla   necessità   di   trattare  pazienti   di   diversa  gravità,   ha   reso  sempre  meno  definita   la   linea  di   demarcazione tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica. L’unico elemento che trova concorde la   maggior parte degli autori è la convinzione che è rischioso differenziare psicoanalisi e psicoterapia   sulla   base   delle   tradizionali   appartenenze  e   degli   strumenti   tecnici   impiegati.   I   trattamenti   che   vengono   fatti   rientrare   nell’ampio   capitolo   delle   terapie   a   orientamento   psicoanalitico   vengono   diversamente suddivisi. 

2.Psicoterapia espressiva vs psicoterapia supportiva

Il problema della differenziazione non riguarda solo la psicoanalisi e la psicoterapia psicoanalitica ma   anche   la   psicoterapia   espressiva(   è   rivolta   all’insight   ed   è   esplorativa   e   psicodinamica)   e   la   psicoterapia   supportiva(   è   riparativa   e   di   sostegno).   Il   fatto   che   la   psicoanalisi,   psicoterapia   espressiva e psicoterapia supportiva siano state, per lungo tempo, differenziate in base agli strumenti   tecnici prevalentemente usati, all’interpretazione del transfert e alla misura in cui viene mantenuta la   neutralità tecnica, ha indotto a considerare la psicoterapia supportiva come l’ultimo dei sottoprodotti   della psicoanalisi, una sorta di male inevitabile, anche se necessario. Nel corso degli anni, venuta   ormai meno l’equivalenza tra uso esclusivo di alcune tecniche e tipo di trattamento, ci si è chiesti se   la psicoterapia psicoanalitica non fosse una combinazione di tecniche interpretative e supportive e in   quale misura si mescolassero le prime e le seconde. Componenti supportive sono presenti in ogni   psicoterapia. Negli anni ’80, la ricerca di trattamenti più adeguati per pazienti gravi modifica il tipo di   approccio alla specificità della tecnica: i fattori di supporto vengono riconsiderati in base a quadri   psicopatologici  specifici  e a modelli  eziopatogenetici  diversi  dello stesso quadro. La psicoterapia   psicoanalitica supportiva si trova spesso nella condizione paradossale di essere praticata da molti,   ma   di   essere   oggetto   di   un   numero   limitato   di   ricerche   e   di   studi   ed   è   spesso   oggetto   di   considerazioni  erronee.  Attualmente,   la  psicoterapia  supportiva  è   riconosciuta  come un metodo   psicoterapeutico specifico, che si rifà ad uno schema teorico psicoanalitico. SI è cercato di definire   meglio il concetto di “supporto”  supporto mutativo = il supporto può riattivare lo sviluppo che si è   arrestato   in  adulti   con  un deficit   strutturale  e   in  questo  caso  diventerebbe un   fattore  correttivo   preminente. Questo è il motivo per cui alcuni attori, che sono stati di solito disapprovati, lo chiamano  esperienza correttiva o educativa. Il supporto fornisce un’adeguata gratificazione dei bisogni pre ­   edipici   (  arcaici)  e ne  incrementa  la  rimozione.  Si  parla  di  un  fattore mutativo,  perché   l’aspetto   supportivo della  tecnica analitica attiverebbe  il  secondo  fattore curativo della psicoanalisi,  che è   l’esperienza. Le tecniche supportive sono finalizzate al mantenimento e al rafforzamento delle difese  e  del   livello  di   funzionamento  esistenti.   Le   tecniche espressive  si  propongono di   aumentare   la   comprensione di sé attraverso le associazioni del paziente e le interpretazioni del terapeuta di quanto   è stato portato alla luce. Nella psicoterapia psicoanalitica supportiva, il processo terapeutico consiste   soprattutto   nella   costruzione   della   struttura.   In   questo   tipo   di   psicoterapia,   aspetti   specifici   interpersonali   della   psicoterapia   sono   volutamente   intensificati   in  modo   da   perseguire   specifici   obiettivi del trattamento. Nella terapia supportiva non è il supporto in se stesso ad essere mutativo,   ma è mutativa l’esperienza che esso provoca. Le interpretazioni mutative portano ad insight mutativi   e   i   supporti  mutativi   portano  ad  esperienze mutative,   che a   loro   volta  provocano  cambiamenti   strutturali nell’organizzazione di personalità. Non si sa ancora se il supporto mutativo è presente in   tutti i tipi di trattamento ad orientamento analitico.  E’ il livello evolutivo del paziente a determinare in   quale   misura   è   possibile   l’insight