Scarica OCULISTICA e più Sintesi del corso in PDF di Oculistica solo su Docsity! OCULISTICA CATARATTA GLAUCOMA DISTACCO RETINA CONGIUNTIVITE NEOPLASIE Il tumore più metastatico di tutto il corpo umano è il melanoma della tiroide che parte dalla retina. Altre patologie: retinopatia diabetica (molto frequente) e la degenerazione maculare (AMD) legata all’età. (congiuntiviti) F 0E 0 al dea oculistico parecchi entrano con l’occhio rosso 80% congiuntivite 20%altro. Alcuni problemi oculistici danno spia ad altri problemi + importanti. PS oculistico molti ingressi; importante fare domande: -in famiglia ci sono problemi agli occhi? -fa terapia farmacologica usando colliri, chiedere terapia per altre patologie croniche. -si chiedono patologie remote; per l’oculistica è importante sapere se negli ultimi 12 mesi ha mai avuto problemi di tipo vascolare per cui è stato trattato; per es un TIA. Se pz ha avuto TIA un anno prima di solito questo è legato a un disturbo micro circolatorio periferico (circolazione terminale tipo dell’occhio o del SNC), se c’è stato un TIA meno di un anno prima il pz può avere TIA oculari (amaurosi). L’amaurosi è sottotaciuta anche dai pz. Per l’amaurosi si fa l’esame del fondo oculare; da normale non vedo nulla a patto che il pz non sia un diabetico di lunga data o un iperteso importante che rispettivamente presentano segni di retinopatia diabetica e ipertensiva. Queste due patologie dovrebbero comunque essere già note al medico con l’intervista. Sono frequenti problemi neuro oftalmologici su base vascolare in donne che prendono contraccettivi orali; questo perché in seguito ad un cambio di tipo di pillola si possono verificare problemi neuro oftalmologici, lo stesso può avvenire in cardiopatici che fanno una vita lo stesso farmaco, poi lo cambiano a un certo punto per qualche motivo. Si deve chiedere se il disturbo è isolato, se avviene ciclicamente, se si presenta da + anni o se è insorto all’improvviso. Si deve sapere se riguarda un occhio o tutti e due, se ci sono sintomi associati come cefalea, nausea e vomito, scintilliii… Paziente ha mai avuto disturbi visivi? Paziente ha dolore? Dolore Occhio con dolore retro tubolare F 0E 0 sospetto NEURITE OTTICA nella donna con oltre 400 anni è una malattia demielinizzante. Occhio rosso EO /DIAGNOSTICA STRUMENTALE /ESAME BIOMICROSCOPICO TEST DI ANSBERG F 0E 0si somministra un foglio a distanza ravvicinate; il pz vede quadranti normali? Li vede storti? Forse degenerazione maculare legata all’età. METAMORFOPSIA: test per sensibilità cromatica. Lampada a fessura F 0E 0 microscopia vera e propria, ma nel suo cammino ottico usa un sistema per cui non si può fessurizzare il raggio di luce. Ciò ci permette di fare una distinzione e si vedono le strutture trasparenti (cornea e cristallino) retina e nervo ottico (esame del fundus oculare). Lenti a contatto per vedere tutta la retina si mettono al pz per fare il fondo dell’occhio. TONOMETRO: si monta sulla lampada a fessura e serve per visualizzare la pressione intraoculare dell’occhio ( 12/21 mm/hg pressione normale dell’occhio interno) F 0E 0 GLAUCOMA. La maggior parte degli occhi con pressione maggiore di 21 soffrono di alterazioni dovute alla troppa pressione F 0E 0 ipertono oculare. Chi sviluppa danni neuro oftalmici da pressione alta dell’occhi ha un glaucoma; i glaucomi sono tanti, non uno solo, sono varie malattie che nella loro patogenesi presentano una pressione intraoculare dell’occhio + alta di quella che dovrebbe essere normalmente. Il nervo ottico è predisposto geneticamente ad essere danneggiato dalla pressione endooculare. Alcune persone sono + predisposte al glaucoma, avendo il nervo ottico più sensibile di altri. Posso avere il glaucoma anche avendo una pressione standard dell’occhio. La misura della pressione endooculare si fa dopo una piccola anestesia con un collirio. La misurazione del tono la fa solo l’oculista. Si mettono delle striscioline di carta sull’occhio per produrre una lacrima, se le lacrime non vengono prodotte l’occhio è secco. ESOFTALAMO F 0E 0 esiste uno strumento per misurarlo e per vedere se è cambiato nel tempo nei pazienti ipertiroidei; sulla base di questa misura prendiamo delle decisioni cliniche perché l’esoftalamo essendo dovuto al tessuto fibroso retro orbitario che spinge l’occhio infuori può essere per esempio associato a glaucoma. Il glaucoma può venire anche per una pressione ab esterno dell’occhio. Esecuzione della motilità oculare nelle 9 posizioni cardine di sguardo. Se il pz guardando in una delle 9 posizioni vede doppio c’è diplopia; infatti normalmente non si vede doppio perché i due assi visivi sono paralleli. DIPLOPIA F 0E 0 è segno di un sparallelamento degli assi visivi. Per far si che gli occhi siano sempre paralleli c’è un meccanismo dei muscoli estrinseci dell’occhio, quando non funziona bene vuol dire che uno dei muscoli ha dei problemi. Può essere dovuto a qualcosa intra oculatorio, vascolare ( pe effetto di ischemie o emorragie, che ha leso uno dei due nuclei da cui originano i nervi oculomotori. Nel paziente anziano la diplopia è un segno di allarme. Diplopia in giovane con occhiali, cambiare occhiali è uno strabismo latente. FONDO DELL’OCCHIO F 0E 0 si vede per es con l’esame della degenerazione della macula; la macula lutea è una zona della retina gialla, stipata di fotorecettori. Appare gialla per la presenza di luteina, una sostanza formata da antiossidante per le cellule neuronali che sono in turn-over metabolico continuo. Le depauperizzazioni della macula avvengono perché si danneggia questo meccanismo protettivo antiossidante. Papilla e emergenza del nervo ottico all’interno dell’occhio. Punto in cui tutti gli assoni che conducono lo stimolo presso la corteccia partono. Abbiamo 2 neuroni: 1 che dalla retina va al funicolo laterale, 2 che da qui parte e va alla corteccia. Il primo neurone delle vie visive parte da dentro la retina, prende contatto con i fotorecettori e si infila in un buco, la lamina inferiore. Il nervo ottico è fatto da una serie di fibre neuronali. Queste fibre per abbandonare l’occhio devono inginocchiarsi ed è proprio in questo punto di inginocchiamento che le fibre sono + sensibili alla pressione. Le fibre che vengono dalla periferia della retina sono quelle + sensibili perché sono quelle che si inginocchiano di +. Le alterazioni iniziali del glaucoma sono sempre in una parte del campo visivo e sono sempre fatte in un certo modo. Nel nervo ottico ci sono dei vasi ( arteria e vena oftalmica centrali giungono dalla vena carotidea). Le diottrie determinano la geometria del dotto oculare. Un miope con 10 diottrie mette a fuoco senza occhiali a 5-6 cm dal naso. Uno che ha 10 diottrie F 0E 0 SISTEMA EMMETROPE. Vuol dire che il raggio proveniente dall’infinito si mette a fuoco sulla retina. Per convenzione questo è l’occhio normale. Occhio geometricamente imperfetto diventa emmetrope con una lente. RIFRAZIONE F 0E 0 fenomeno per cui un raggio luminoso devia dalla traiettoria passando da un mezzo trasparente e con una densità ottica diversa (indice di refrazione). Una lente ha un certo potere di refrazione, devia i raggi a un certo valore di un certo angolo. La prima lente che abbiamo sono le nostre lacrime, la prima interfaccia fra esterno e occhio. Le lacrime bagnano la cornea che è la lente vera e propria. LACRIME F 0E 0 CORNEA F 0 E 0 ACQUEO F 0 E 0 CRISTALLINO F 0 E 0 VITREO F 0 E 0 RETINA LENTI DEL NOSTRO OCCHIO F 0E 0 la lente deve svolgere diverse funzioni. Il cristallino può cambiare la sua curvatura per accomodare la messa a fuoco per le diverse distese di osservazione. Il cristallino è fatto da fibre collagene che si depositano intorno ad un nucleo come gli strati di una cipolla. Il cristallino è fatto da collagene trasparente ha massimo indice di refrazione e modifica la traiettoria della radiazione luminosa. Il cristallino è collagene metabolicamente attivo e col tempo funziona meno bene perché il sorbitolo che è un componente fondamentale del collagene del cristallino comincia col tempo ad accumularsi in modo anormale. Il cristallino si opacizza e si ha la cataratta. CATARATTA: opacità del cristallino che magari funziona bene come lente, ma che è “sporca”. LAMPADA A FESSURA F 0E 0 ci fa vedere il cristallino e ci fa valutare se è trasparente o no. Il cristallino non è bloccato rigidamente all’interno dell’occhio, ma è sospeso su 360° su una sorta di amaca (fibre della zonula). La zonula sospende il cristallino ancorandolo al processo ciliare (rigido). Essendo il cristallino non vincolato all’occhio, ma sospeso se mai induciamo una contrazione radicale dell’anello circolare neuromuscolare (muscolo ciliare) l’amaca che sostiene il cristallino si allenta. Muscolo ciliare è piatto e circolare su 360° questo muscolo se si contrae F 0E 0 in condizioni normali quando un emmetrope guarda all’infinito il muscolo ciliare non funziona e il cristallino è fatto in un certo modo da mettere in condizione di vedere bene all’infinito senza dover accomodare (modificare il muscolo ciliare). Quando devo vedere + vicino il muscolo ciliare si contrae per far mollare le fibre ciliari e far assumere al cristallino la curvatura giusta per mettere a fuoco l’oggetto da vicino. MUSCOLO CILIARE NON CONTRATTO F 0E 0 FIBRE ZONULARI TESE F 0 E 0 CRISTALLINO LENTICOLARE F 0E 0 che mette a fuoco all’infinito. MUSCOLO CILIARE CONTRATTO F 0E 0 FIBRE ZONULARI NON TESE F 0 E 0 CRISTALLINO GLOBOSO F 0E 0 messa a fuoco di oggetti vicini. Il diametro della pupilla si riduce guadando da vicino, è un riflesso del parasimpatico. A pupilla costretta aumento la profondità di campo F 0E 0 messa a fuoco automatica con una buona profondità di campo F 0E 0 questo è un meccanismo tipico dell’occhio dell’uomo. Il piano dell’iride ( pupillare) poi guardando da vicino si sposta in avanti F 0E 0 miglioramento della messa a fuoco. Comunque il 90% della messa a fuoco è data dal cristallino. Nell’OCCHIO EMMETROPE = equilibrio perfetto fra lenti dell’occhio e lunghezza anatomica dell’occhio. OCCHIO AMMETROPE = occhio con vizio di vista. MIOPIA IPERMETROPIA difetti di vista ( VIZI DI REFRAZIONE) ASTIGMATISMO DIOTTRIE DEGLI OCCHIALI F 0E 0 lenti che si sommano all’occhio ammetrope per diventare emmetrope. DIOTTRIA F 0E 0 misura di una lente che anteposta all’occhio ammetrope lo fa diventare emmetrope. Con questa lente io vedo 10/10. il decimo non è una grandezza fisica, ma PSICOFISICA, uno “normale” vede 10/10 dell’unità di misura psicofisica della vista umana. La maggior parte di noi vede + di 10/10. i 10/10 sono una convenzione. DIOTTRIA F 0E 0 misura fisica esatta DECIMO F 0 E 0 misura psicofisica. MIOPE F 0E 0 sbilanciamento tra quanto l’occhio è lungo e come mette a fuoco. O l’occhio è troppo lungo la cornea è troppo bombata, o il cristallino troppo globoso F 0E 0 comunque raggi visivi provenienti dall’infinito vanno a fuoco davanti alla retina. Sulla retina arriva un cono di confusione visiva F 0E 0 i raggi descrivono un alone sulla retina. La miopia insorge in età evolutiva ed è progressiva. L’unica cosa che mitiga la progressione della miopia è l’uso delle lenti a contatto e non degli occhiali. C’è anche la miopia congenita. Ci sono interventi per ridurre la miopia dal 1983. La miopia si corregge con gli occhiali. L’occhio miope è troppo convergente per cui la lente correttiva sarà divergente (del potere adeguato). Svantaggi = qualsiasi lente degli occhiali da in misura maggiore o minore un rimpicciolimento dell’immagine. Oggi ci sono lenti a contatto che funzionano meglio degli occhiali. Le lenti sono quasi tutte morbide (idrofile) che fanno passare 02. le migliori sono quelle monouso perché sono sterili. INTERVENTO PER LA MIOPIA F 0E 0 incisione sulla cornea per farla diventare meno convergente e per migliorare la miopia. È stato visto che questo tipo di intervento dava con il tempo problemi di ipermetropia per cui non si fa più. Oggi si usa una tipologia diversa: il LASER. Il laser a eccimeri rompe i legami C-C della cornea. Fa un taglio molle poco invasivo. Adesso con questo laser si lavora su tutta la cornea e si migliora la miopia. L’occhio ci vede come un occhio emmetrope dopo questo intervento. Con questo metodo si correggono anche l’ipermetropia e astigmatismo. IPERMETROPIA F 0E 0 malattia strana; quasi tutti i caucasici sono ipermetropi. Il fuoco dell’immagine è dietro la fovea nell’occhio ipermetrope, e lo è di una misura piccolissima per cui la persona ci vede bene, finchè il cristallino riesce ad accomodare bene la messa a fuoco. Se in alcuni casi la distesa tra la fovea e il punto di convergenza dell’occhio è più importante F 0E 0 ho problemi, lo sforzo e la messa a fuoco diventa maggiore. L’occhio si stanca per la continua accomodazione e poi vede male anche da lontano. L’ipermetropia è un difetto transitorio che si manifesta solo in certi casi, cioè quando è grave, o quando il cristallino si stanca e non compensa + con la messa a fuoco. Il bambino ipermetrope può apparire iperattivo, non si concentra perché fa troppa fatica, non cela fa a mettere a fuoco. L’ipermetropia è un difetto pediatrico perché è dato dal fatto che l’occhio è certo, in molti casi con la crescita somatica che coinvolge anche l’occhio, la situazione migliora. Quando l’ipermetropia è grave la persona continua ad avere disturbi e problemi che possono essere risolti con gli occhiali. La diagnosi di ipermetropia è difficoltosa. Il miope si diagnostica bene perché vede male da lontano. L’ipermetropia può essere asintomatica o transitoria. STRABISMO CONVERGENTE causato dallo sforzo della messa a fuoco dell’ipermetrope F 0E 0 in caso di forte ipermetropia, specie nel bambino. L’ipermetropia si cura con l’intervento a laser, con questo intervento si corregge anche lo strabismo. Nell’ipermetropia l’intervento è + difficile che nella miopia perché devo ipercurvare la cornea. ASTIGMATISMO F 0E 0 assenza di segno/punto. La cornea di un occhio “normale” ( che non esiste) è una calotta tagliata da una sfera; la cornea astigmatica è una calotta tagliata da un pallone da rugby che ha 2 raggi di curvatura o meglio infiniti raggi di curvatura. Sulla retina si proietta un cono di confusione. L’astigmatico è “ sfigato” perché ce la fa a mettere a fuoco, ma ha 2 fuochi, infiniti fuochi. L’astigmatico non vede tipicamente sfuocato, ma fa molta fatica. L’astigmatismo è presente in associazione sia alla miopia che all’ipermetropia. L’intervento per l’astigmatismo si fa con incisione e con rifiniture al laser. STRABISMO F 0E 0 un pz ci dice che vede doppio. Evento vascolare cerebrale, malattia metabolica, maggior pressione endocranica. 95% dei torcicolli è di origine cerebrale e non muscolare. È un problema di strabismo, per meglio dire di DIPLOPIA: in alcuni casi posso avere difetto di innervazione dei muscoli estrinseci. In altri casi con i traumi cranici da incidente d’auto si lesiona il trocleare e quindi ho spesso deficit di innervazione dei muscoli estrinseci dell’occhio. AMBLIOPIA F 0E 0 occhio pigro. Mancato sviluppo visivo in genere monolaterale causato da un ostacolo al normale input visivo insorto in età precoce. Il bambino strabico o con occhio deviato sviluppa un occhio solo, l’altro quello deviato rimane spento. Lo strabico nato strabico non vede doppio. Lo strabico insorto improvvisamente vede doppio. LA POPOLAZIONE INVECCHIA. Vengono fuori sempre di + patologie degenerative dell’occhio. Nell’occhio la retina, il tessuto mobile, è la parte dell’occhio + soggetta a malattie degenerative che sono permanenti perché la retina è un tessuto permanente. La circolazione nella retina è terminale e la parte + periferica, e lontana della retina viene rifornita di 02 e nutrienti per diffusione. Se la circolazione retinica è buona irrorato tutto il campo, altrimenti se la circolazione retinica non funziona bene (come avviene nell’anziano) periamo campo visivo. DEGENERAZIONE DELLA MACULA F 0E 0 (zona simpatica dei fotorecettori). Se la macula degenera ho una riduzione del numero di fotorecettori F 0E 0 perdo definizione visiva.