Kineza ogólnie - Notatki - Rehabilitacja, Notatki'z Rehabilitacja. Medical University of Warsaw
Kamil89
Kamil8916 April 2013

Kineza ogólnie - Notatki - Rehabilitacja, Notatki'z Rehabilitacja. Medical University of Warsaw

DOC (79.5 KB)
8 strona
376Liczba odwiedzin
Opis
Medycyna: notatki z zakresu rehabilitacji dotyczące kinezy,wywiadu i ćwiczeń.
20punkty
Punkty pobierania niezbędne do pobrania
tego dokumentu
Pobierz dokument
Podgląd3 strony / 8
To jest jedynie podgląd.
Zobacz i pobierz cały dokument.
To jest jedynie podgląd.
Zobacz i pobierz cały dokument.
To jest jedynie podgląd.
Zobacz i pobierz cały dokument.
To jest jedynie podgląd.
Zobacz i pobierz cały dokument.

WYWIAD Badanie podmiotowe polega na uzyskaniu od chorego informacji dotyczących: obecnie zgłaszanych dolegliwości, chorób przebytych, warunków rodzinnych, bytowania i pracy. sposób wypowiedzi chorego może nam dać ocenę jego inteligencji i stanu psychicznego. Badanie przedmiotowe – w skład badania wchodzą – oglądanie, badanie dotykiem, opukiwanie, osłuchiwanie. badanie ogólne rozpoczynamy od obserwacji wyglądu chorego jego postawy, chodu i zachowania się od momentu wejścia do pokoju. w czasie rozbierania obserwujemy proste czynności życiowe i czy chory ma z tym trudności. badamy chorego w pozycji stojącej, siedzącej, leżącej i w czasie chodu. Ciężko chorych badamy tylko w pozycji leżącej lub półleżącej. Oglądając chorego oceniamy jego wygląd ogólny: wyraz twarzy, głowe, typ budowy ciała, postawę, stan odżywienia, widoczne zniekształcenia ciała, zabarwienie skóry, wykwity, przebarwienia, rozstępy skórne, patrzymy na barki czy są na tej samej linii, na linie sutków. Oglądając klatkę piersiową oceniamy jej kształt, wysklepienie symetrie, przebieg żeber, ustawienie łopatek, obojczyków, tor oddychania i ruchomość klatki piersiowej. Ocieniamy kolce biodrowe przednie i tylne, czy linia pośladkowa jest symetryczna, oceniamy kolana, doły podkolanowe, patrzymy na kostki wewnętrzne oraz na pięty i ścięgno Achillesa. Obserwację z boku rozpoczyna się od oceny odchylenie tułowia i kręgosłupa w obu kierunkach, przednim i tylnym (rozległość i wielkość kifozy, ustawienie ramion, szyi i głowy). Badanie chodu wymaga pomieszczenia o większej przestrzeni tak by badana osoba mogła wykonać około 5-10 kroków. Zwraca się uwagę na symetryczność obciążenia obu kończyn, długość kroków, płynność ruchów. Przed badaniem należy ocenić stan równowagi postawy stojącej, rozłożenie ciężaru ciała na obie kończyny. Badanie palpacyjne umożliwia rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburzeń czynności ruchowych pod względem jakościowym i ilościowym oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni, więzadeł, tkanki podskórnej i skóry. Zwracamy uwagę na kolor (zaburzenia ukrwienia), blizny, modzele, egzemy, znamiona, strefy łącznotkankowe, potliwości skóry, temperaturę, obserwacji powiększenia lub zmniejszenia obwodów czy też asymetrii poszczególnych części ciała. Pomiar długości względna – funkcjonalna - mierzymy całe kończyny dolną i górną, od punktu na obręczy do końca kończyny. Kończyna górna od wyrostka barkowego łopatki do końca palca 3. Kończyna dolna od kolca biodrowego górnego przedniego do kostki bocznej lub przyśrodkowej ( pozycja leżąca, nogi złączone) Długość bezwzględna anatomiczna – mierzymy poszczególne odcinki kończyn. Kończynagórna – ramie – od wyrostka barkowego łopatki do nadkłykieć boczny k ramiennej, przedramię – wyrostek łokciowy k łokciowej do główki k łokciowej, dłoń – od fałdu nadgarstkowego do 3 palca. Kończyna dolna – udo – krętarz większy k udowej do szczeliny zewnętrznej stawu kolanowego, podudzie – szczelina wewnętrzna stawu kolanowego do kostki przyśrodkowej, stopa – od końca pięty do 1 lub 2 palca w zależności który jest najdłuższy. POMIARY OBWODÓW KOŃCZYN KOŃCZYNA GÓRNA R1:od przedniej krawędzi dołu pachowego do przykręgosłupowej krawędzi łopatki R1:od wcięcia jarzmowego rękojeści mostka do przykręgosłupowej krawędzi łopatki R2:w najgrubszym miejscu ramienia Ł: nieco powyżej nad nadkłykciami kości ramiennej P1:w najgrubszym miejscu przedramienia P2:przez wyrostki rylcowate obu kości przedramienia KOŃCZYNA DOLNA P1:od krętarza większego kości udowej do szpary pośladkowej P2:od spojenia łonowego do szpary pośladkowej U1:w najgrubszym miejscu uda

U2:10 powyżej przyśrodkowego brzegu szczeliny stawy kolanowego K: na wysokości kłykci kości udowej G1:w najgrubszym miejscu goleni G2:4 cm nad kostkami Testy które potwierdzają skręcenie miednicy są to: test Derborowskiego i test wyprzedzania. Test wyprzedzania polega na ocenie położenia kolców biodrowych tylnych górnych w skłonie w przód. Po stronie zablokowanej( staw krzyżowo-biodrowy), szybciej przemieści się w skłonie w przód. Test Derborowskiego – oceniamy położenie kostek przyśrodkowych pacjenta. Pacjent leży na kozetce (plecy), stopy poza stołem, fizjoterapeuta układa swoje ręce tak aby kciuki były ułożone na szczycie kostek przyśrodkowych kończyn dolnych, ustawione prostopadle do podłoża w tym położeniu oceniamy położenie kciuków względem siebie następnie pacjent przechodzi do pozycji siedzącej przy pomocy kończyn górnych. Oceniamy położenie kciuka względem siebie. Jeżeli kciuki zmieniły swoje położenie jest to wynik dodatni i potwierdzenie ze miednica jest skręcona. Test Jandy – ocenia skłon funkcjonalny zginaczy stawu biodrowego (biodrowo - lędźwiowy, prosty uda, naprężaczy powięzi szerokiej, przywodzicieli). Pacjent siedzi na brzegu kozetki chwytając oburącz za jedno kolano przechodzi do leżenia na plecach. Oceniamy kończynę dolną po stronie przeciwnej. Kość prawidłowo ułożona powinna dotykać podłoża, udo powinna być w przedłużeniu tułowia, podudzie zgięte pod katem 90 w stosunku do uda. 1) jeżeli udo nie dotyka podłoża – przykurcz biodrowo-lędźwiowy. 2) jeżeli staw jest wyprostowany – przykurcz prostego uda 3) noga skręcona i odwiedziona na zewnątrz ( staw biodrowy) przykurcz naprężacza powięzi szerokiej. 4) noga przywiedziona – przykurcz przywodzicieli Test Lasseqe – ocenia stan funkcjonalny tylnych mięsni uda (półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda) – zginacze stawu kolanowego. Pacjent leży na plecach, stopu poza Stolem nogę nie testowaną zginamy w stawie biodrowym, przy wyprostowanym stawie kolanowym, jeżeli pojawi się ból w okolicy podkolanowej zaprzestajemy wykonywać ruch zgięcia. – mierzymy kąt między udem a podłożem norma 70 = 90 stopni. Test Thomasa – służy do oceny stanu funkcjonalnego w biodrowo – lędźwiowym. Pacjent lezy na plecach nogi poza stołem, zginamy nogę nie testowana w stawie kolanowo – biodrowym, tak aby kolano dotykało klatki piersiowej. Obserwujemy położenie nogi po stronie przeciwnej, jeżeli zwiększy się kąt zgięcia w stawie kolanowym mamy test dodatni, co świadczy o przykurczu mięsni biodrowo-lędźwiowych. Ćwiczenia synergistyczne: kontralateralne – druga kończyna ćwiczona z oporem ( max ) ipsilateralne – ćwiczenia wolne od opatrunku gipsowego tej samej kończyny, ćw. z oporem ( max ) wskazania: -unieruchomienie kończyny całkowite lub częściowe w opatrunku gipsowym - ćwiczenie przeszczepionych mięśni przeciwwskazania: - niewydolność krążenia - niewydolność układu oddechowego - zły ogólny stan pacjenta - wysoka temperatura ciała

W terapii metodą NDT-Bobath uczymy ruchu poprzez sensomotoryczne (czuciowo- ruchowe) doświadczenia, realizowane przez: skórę, która przekazuje czucie bólu, ucisku i temperatury, aparat ruchowy, który przekazuje informacje dotyczące poczucia równowagi,

proprioreceptory stawów i mięśni. Nauczanie sensomotoryczne oznacza, że pacjent poznając swoje ciało uczy się nim posługiwać w sposób celowy. PNF - metoda kinezyterapeutyczna mająca na celu odtwarzanie prawidłowej funkcji zaburzonej w przebiegu chorób neurologicznych lub ortopedycznych (metoda schematów i wzorców ruchu). Ćwiczenia wykonywane są według określonych wzorców, z wykorzystaniem specyficznych technik podnoszących ich efektywność. Volty – metoda wczesnej rehabilitacji w mózgowym porażeniu dziecięcym Metoda McKenziego. Jest to metoda biomechanicznej diagnostyki i leczenia zespołów bólowych kręgosłupa oraz schorzeń stawów obwodowych i kończyn spowodowanych zaburzeniem mechaniki. Istotą metody jest to, że pozwala ona wielu Pacjentom samodzielnie, po odpowiednim wyedukowaniu, radzić sobie z bólem. Celem nadrzędnym jest zabezpieczenie Pacjenta przed nawrotem dolegliwości. Metoda zawiera część diagnostyczną i terapeutyczną. W terapii według metody McKenziego wykorzystuje się czynniki mechaniczne generowane siłami samego Pacjenta, jak i szeroką gamę technik manualnych. Zasadą jest stosowanie najpierw indywidualnie dobranych ćwiczeń, a dopiero jeśli to konieczne, dodatkowo terapii manualnej - po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań do jej zastosowania. Mc Quina Max. Oporu do 10 krotnego dźwignięcia. 40 dźwignięć rozłożonych na 4 sety po 10 dźwignięć. Po każdym secie 2 min przerwy. 3 razy w tyg. Opór dobiera się co 1 – 2 tyg. De Lormea i Watkinsa 30 dźwignięć na 3 sety, 1 – 50%, 2 – 75%, 3 – 100% dla max. siły 10krotnego dźwignięcia po każdym secie 2 min przerwy 4 razy w tyg. Program Oxfordzki metoda na proces malejącego ciężaru. Ćwiczy się 5 razy w tyg. po 5 setów. 1 set – max. Ciężar dla 10krotnego dźwignięcia, w każdym następnym odejmuje się 0,5 kg. ĆWICZENIA BIERNE cele: - zamiana ruchu biernego na czynny - wzmożenie torowania proprioceptywnego - wzmożenie torowania exteroceptywnego - wzmożenia torowania ideomotorycznego - poprawa trofiki tkanek miękkich objętych porażeniem - zapobieganie odleżynom (poprawa trofiki, działanie pompy mięśniowej) - utrzymanie fizjologicznych zakresów ruchu - utrzymanie prawidłowej elastyczności i plastyczności mięsni, więzadeł i torebek - zapobieganie procesom osteomalacji wskazania: - porażenia i niedowłady mięśni zarówno wiotkie jak i spastyczne - początkowy okres uruchomiania stawu po zabiegu operacyjnym - stan po długotrwałym unieruchomieniu kończyny - zła trofika tkanek miękkich (pacjenci nieprzytomni) przeciwwskazania: - przypadki pourazowe po złamaniach z niepełnym zrostem (zrost po 3-4 miesiącach) - stany zapalne stawów i tkanek okołostawowych - stany bezpośrednio po zwichnięciach i innych urazach stawowych - stany zapalne żył - rany skóry, mięśni i tkanek miękkich - stany po zabiegach operacyjnych przed wyjęciem szwów (konsultacja z lekarzem) - występowanie bólu przy ćwiczeniach (silne nie ustępujące dolegliwości) - temperatura powyżej 38° - ciśnienie rozkurczowe powyżej 100 skurczowe powyżej 160 (spoczynkowe)

- ogólny ciężki stan pacjenta - stan po tomografii komputerowej z kontrastem - stan po nakłuciu dolędźwiowym (np. pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego) zasady wykonywania ruchu: - ruchy w stawach pacjenta wykonuje fizjoterapeuta - płynnie we właściwej płaszczyźnie i wokół fizjologicznej osi stawu - w pełnym fizjologicznym zakresie ruchu zgodnym z normą dla danego stawu - w stawach bolesnych nie należy nigdy przekraczać granicy bólu liczba powtórzeń w jednej płaszczyźnie od 20 do30 razy w czasie jednego zabiegu ćwiczenia bierne wykonuje się 2-3 razy dziennie (im cięższy stan pacjenta tym częściej) tempo ćwiczeń wolne i rytmiczne ĆWICZENIA CZYNNO-BIERNE wskazania: - stany po chirurgicznych zabiegach rekonstrukcyjnych głównie w obrębie narządu ruchu - stany po unieruchomieniu w opatrunkach gipsowych - choroby gośćcowe, reumatoidalne - unieruchomienie kończyn za pomocą wyciągów - stany atrofii tkankowej - demineralizacj kości - oparzenia większych części ciała - inne zabiegi operacyjne nie koniecznie w obrębie narządu ruchu (np.: stan po mastektomii) przeciwwskazania: jw. zasady wykonywania ruchu: - ruchy w stawach pacjenta wykonuje fizjoterapeuta - zadaniem pacjenta jest rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni - ruch prowadzony w niepełnym zakresie, płynnie we właściwej płaszczyźnie i wokół fizjologicznej osi stawu - ruch prowadzimy do granicy bólu a nawet lekko ją przekraczamy liczba powtórzeń indywidualna dla każdego pacjenta (optymalne jest 3-5 serii po 10 powtórzeń, przerwa między seriami 30s) w czasie przerwy między seriami wykonywać należy masaż, potrząsania, wibracje ćwiczenia czynno-bierne powinny być wykonywane3-5 razy dziennie tempo ćwiczeń bardzo wolne i rytmiczne pozwalające pacjentowi na koncentrację i rozluźnienie przez cały czas trwania ćwiczeń fizjoterapeuta musi mieć kontakt wzrokowy z pacjentem ĆWICZENIA SMOWSPOMAGANE cele: - zwiększenie zakresu ruchu w stawach - uzyskanie rozluźnienia nadmiernie napiętych mięśni - poprawa trofiki tkanek przez zwiększenie działania pompy mięśniowej - zapobieganie niekorzystnym zmianom wynikającym z akinezji wskazania: - ograniczenie zakresu ruchu w stawach - przygotowanie do redresji wykonywanych przy współudziale fizjoterapeuty - przygotowanie do ćwiczeń czynnych wolnych przeciwwskazania: jw. zasady wykonywania ruchu: - na ćwiczona kończynę zakłada się podwieszkę połączoną z linką, która biegnie przez bloczek kierunkowy, drugi jej koniec zakładany jest na zdrową kończynę

- pacjent wykonując ruch jedna kończyna wspomaga wykonanie ruchu w stawach drugiej kończyny - jest to rodzaj redresji którą chory sam wykonuje - fizjoterapeuta kontroluje czy ruch wykonywany jest płynnie we właściwej płaszczyźnie, wokół fizjologicznej osi stawu - przy osłabieniu siły mięśniowej nie dopuszczamy do pełnego zmęczenia ćwiczenia samowspomagane mogą być również wykonywane za pomocą laski gimnastycznej liczba powtórzeń jednego ćwiczenia wynosi przeciętnie 30 ćwiczenia samowspomagane wykonuje się 1 raz dziennie, kilka serii ĆWICZENIA CZYNNE W ODCIĄŻENIU cele: - przeciwdziałanie zanikom mięśniowym - uzyskanie przyrostu siły mięśniowej do wartości umożliwiających swobodne poruszanie kończyną lub jej częścią (doprowadzenie jej do poziomu na 3 wg. Lowetta) - utrzymanie fizjologicznego zakresu ruchów w stawach poprzez systematyczne odżywianie chrząstki stawowej - umożliwienie wykonywania ruchu w stawach w pełnym zakresie , podtrzymując tym samym prawidłową dotychczasową elastyczność mięśni zawiadujących danym stawem, więzadeł i innych struktur wskazania: - zaniki i znaczne osłabienie siły mięśniowej - niepełny zrost kostny - zmiany zwyrodnieniowe stawów - ograniczenia ruchomości w stawach - stany po unieruchomieniu - zespoły bólowe w obrębie aparatu ruchu przeciwwskazania: jw. podwieszenie ćwiczonej kończyny 1.podwieszenie osiowe - punkt zawieszenia ćwiczonej kończyny znajduje się prostopadle nad osią ruchu - podwieszki zakładamy tak, aby ćwiczona kończyna była w pełni odciążona - ruch powinien się zaczynać od momentu bezwładności kończyny, tzn. że po każdym wykonaniu ruchu kończyna pozostaje przez chwilę w pozycji wyjściowej 2.podwieszenie pozaosiowe zmniejszenie tarcia o podłoże - uzyskuje się poprzez: - wytalkowanie gładkiej powierzchni, po której odbywa się ruch - podłożenie pod ćwiczoną kończynę sukna lub krążków z waty - przymocowanie wrotek do ćwiczonej kończyny zasady wykonywania ruchu: - pacjent wykonuje ruch samodzielnie w warunkach odciążenia - ruch prowadzony jest płynnie we właściwej płaszczyźnie, wokół fizjologicznej osi stawu i w pełnym fizjologicznym zakresie ruchu zgodnym z normą dla danego stawu - w stawach bolesnych nie należy nigdy przekraczać granicy bólu czas trwania serii 5-15 minut (bez bólu) ćwiczenia czynne w odciążeniu wykonuje się 1 razy dziennie raz w tygodniu wykonujemy pomiar zakresu ruchomości i siły mięśniowej tempo ćwiczeń zależy od aktualnej siły mięśni ĆWICZENIA CZYNNE WOLNE cele:

- zwiększenie siły i wytrzymałości przede wszystkim określonej grupy mięśniowej - utrzymanie i zwiększenie zakresów ruchu w stawach - poprawa koordynacji ruchowej wskazania: - osłabienie siły mięśniowej (minimum 3) - ograniczenia zakresu ruchomości - wzmożone spoczynkowe napięcie mięśni - zaburzenia koordynacji nerwowo-mięśniowej ĆWICZENIA CZYNNE Z OPOREM cele: - uzyskanie przyrostu siły mięśniowej - poprawa wytrzymałości mięśni - zmniejszenie do minimum zaników mięśniowych, szczególnie powstałych w wyniku unieruchomienia - zmniejszenie do minimum zaników mięśniowych, powstałych w następstwie procesów patologicznych - opóźnienie występowania zaników mięśniowych - uzyskanie kompensacyjnych przerostów siły - uzyskiwanie przerzutów napięć kontralateralnych do części ciała znajdujących się czasowo w unieruchomieniu - uzyskanie poprawy koordynacji nerwowo-mięśniowej - zwiększanie sygnalizacji aferentnej w celu rozszerzenia pól pobudzenia w korze mózgu wskazania: - osłabienie siły mięśniowej - stany unieruchomienia (np.: opatrunek gipsowy) ĆWICZENIA REDRESYJNE zastosowanie: - przykurcze tkanek miękkich cele: - zniesienie ograniczenia zakresu ruchów w stawie spowodowanego przykurczem tkanek miękkich - uzyskanie pełnej biernej ruchomości w stawie wskazania: - ograniczenia ruchomości stawu na skutek przykurczu tkanek miękkich przeciwwskazania: WYCIĄGI REDRESYJNE zastosowanie: - przykurcze tkanek miękkich cele: - zniesienie ograniczenia zakresu ruchów w stawie spowodowanego przykurczem tkanek miękkich -uzyskanie pełnej biernej ruchomości w stawie wskazania: - ograniczenia ruchomości stawu na skutek przykurczu tkanek miękkich przeciwwskazania: - przypadki pourazowe po złamaniach z niepełnym zrostem (zrost po 3-4 miesiącach) - stany zapalne stawów i tkanek okołostawowych - stany bezpośrednio po zwichnięciach i innych urazach stawowych - stany zapalne żył - rany skóry, mięśni i tkanek miękkich - stany po zabiegach operacyjnych przed wyjęciem szwów (konsultacja z lekarzem) - zła tolerancja na ból

- temperatura powyżej 38° - ciśnienie skurczowe powyżej 160 rozkurczowe powyżej 100 - ogólny ciężki stan pacjenta ĆWICZENIA IZOMETRYCZNE zastosowanie: - osłabienie siły mięśniowej cele: - przeciwdziałanie zanikom mięśniowym - uzyskanie przyrosty masy i siły mięśni - utrzymanie aktywności mięśni w obrębie unieruchomionych odcinków ciała wskazania: - unieruchomienia - proste zaniki mięśni - przypadki w których ruch w stawach nie jest wskazany przeciwwskazania: - brak metodyka: chorego trzeba nauczyć wykonywania skurczów izometrycznych mięśni - chory uczy się łatwiej napinania mięśni najpierw kończyny zdrowej, potem równocześnie kończyny zdrowej i chorej, a w końcu napinani mięśni kończyny chorej przewidując konieczność unieruchomienia kończyny należy nauczyć chorego napinania mięśni przed założeniem unieruchomienia ćwiczenia izometryczne może chory wykonywać przy pomocy fizjoterapeuty lub sam czas trwania skurczu izometrycznego – około 5 sekund, czas odpoczynku pomiędzy kolejnymi skurczami – 10 sekund - okres odpoczynku mięśnia po pracy statycznej mięśnia musi być dłuższy aby zapewnić dostateczne jego ukrwienie, które jest znacznie upośledzone w czasie skurczu izometrycznego. Liczba powtórzeń od 6 – 10. ĆWICZENIA ODDECHOWE zastosowanie: - należą do podstawowych ćwiczeń w kinezyterapii, ponieważ sprawność układu oddechowego ma decydujący wpływ na prawidłowe funkcjonowanie wszystkich układów naszego organizmu - wchodzą w skład niemalże wszystkich programów usprawniania leczniczego cele: nauczenie prawidłowego oddychania - umiejętność prawidłowego oddychania pożądana jest podczas wykonywania wszystkich ćwiczeń i czynności - najczęściej spotykanym błędem jest zatrzymywanie oddechu i napinanie pomocniczych mięśni oddechowych podczas wykonywania ćwiczeń i czynności wymagających większego wysiłku oraz brak pełnego wydechu - bezdech powoduje: - wzrost ciśnienia - spadek tętna - utrudniony dopływ tlenu do narządów zwiększenie wydolności narządu oddechowego - przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych możemy przeprowadzić ocenę stanu i sprawności układu oddechowego wskazania: - podczas wszystkich ćwiczeń leczniczych - choroby układu oddechowego - stan przed i po zabiegach chirurgicznych

przeciwwskazania: -ostry okres chorób narządu oddechowego i krążenia PIONIZACJA etapy pionizacji czynnej 1. uniesienie głowy 2. pozycja półsiedząca o różnym kącie nachylenia tułowia - podparty 3. siad płaski – podparty 4. pozycja półsiedząca lub siad płaski bez podparcia 5. siad ze spuszczonymi nogami – podparty 6. siad ze spuszczonymi nogami – bez podparcia 7. stanie przy łóżku – z podparciem 8. stanie przy łóżku - bez podparcia pełna pionizacja na stole pionizacyjnym bierna wskazania: - stan po długotrwałym przebywaniu w łóżku\ - porażenie kkd - trudności bądź niemożność pionizacji przyłóżkowej - chory nieprzytomny - waga i wzrost znacznie przekraczająca wagę i wzrost fizjoterapeuty pionizacja na stole wymaga prawidłowego ułożenia chorego które polega na: - wyrównaniu skrócenia czynnościowego kończyn - nieznacznym odwiedzeniu w stawach biodrowych (około 5°) - pełnym podparciu stóp - zabezpieczeniu pasami stawów (kolanowych, biodrowych) oraz klatki piersiowej jeżeli stwierdzamy, że przez pionizację bierną chory w pełni przystosował się do pozycji stojącej rozpoczynamy pionizację czynną przystosowanie do pozycji stojącej

komentarze (0)
Brak komentarzy
Bądź autorem pierwszego komentarza!
To jest jedynie podgląd.
Zobacz i pobierz cały dokument.
Docsity is not optimized for the browser you're using. In order to have a better experience we suggest you to use Internet Explorer 9+, Chrome, Firefox or Safari! Download Google Chrome