Bloqueio subaracnoide, raqui e peri-dural - Apostilas - anestesiologia, Notas de estudo de Anestesiologia. Centro Universitario Nove de Julho (UNINOVE)

Anestesiologia

Descrição: Apostilas de Anestesiologia sobre o estudo do Bloqueio subaracnoide, raqui e peri-dural, camadas que a agulha perfura, Fatores de risco.
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BLOQUEIO SUBARACNÓIDE (RAQUI) / PERI-DURAL
A coluna é formada por 33 vértebras 7C, 12T, 5L, 5S, 5coccígeas
Possui: 1 corpo anterior, 2 processos transversos ou laterais, 1 processos espinho
T5-T8 os processos espinhos são praticamente vertical sendo muito difícil uma punção nesta região.
T3-T4 e T9-T10 são mais oblíquos.
T11-L5 é praticamente horizontal.
C7-T1 -> ponta da escápula cai em C7
L4-L5 -> Linha de tufie é o espaço uma linha imaginária traçada nas cristas ilíacas que fica no es-
paço vertebral L4-L5.
A diferença entre raqui e peridural é praticamente a localização da agulha. Na raqui a agulha perfura
a dura-máter e o AL é injetado neste espaço que há líquor, chamada também de bloqueio
subaracnóide, já na peridural a agulha fica entre o ligamento amarelo e a dura-máter, no espaço
peridural. (PRIMEIRA DIFERENÇA)
CAMADAS QUE A AGULHA PERFURA:
Pele
Tecido celular subcutâneo
Ligamento supra-espinhoso
Ligamento inter-espinhoso
Ligamento amarelo – se perfura o LA e injeta o AL aqui = PERIDURAL
Dura-mater – perfurando aqui e atingindo o líquor, no espaço subaracnóideo = RAQUI
As vértebras são unidas por 5 ligamentos: supra-espinho, inter-espinhoso, amarelo, longitudinal an-
terior e longitudinal posterior. A justaposição das vértebras formam o canal espinhal com a medula
espinhal em seu interior envolta pelas meninges: pia-máter (mais íntima), aracnoide e dura-máter.
A medula espinhal vai desde o forame magno até L1 em adultos e L3 em crianças. Assim, poden-do
haver alterações anatômicas (30% dos adultos fica em L3) o bom senso pede que TODA RA-QUI
ANESTESIA DEVE SER FEITA ABAIXO DE L3, já a PERIDURAL pode ser feita em qualquer
lugar já que a mesma fica entre o LA e Dura-máter. (SEGUNDA DIFERENÇA)
INICIO DE AÇÃO na raqui 2-5 minutos e na peridural 10-20 minutos. (TERCEIRA DIFEREN-
ÇA)
VOLUME ANESTÉSICO na raqui é menor que na peridural. (QUARTA DIFERENÇA)
Só pra lembrar
(Tipo A (motor e propriocepção) mielinizadas, MAIS ESPESSAS
Tipo B (função autonômica) mielinizadas, INTERMEDIÁRIA
Tipo C (dor e temperatura) amielinizadas, MENOS ESPESSAS)
(CAI EM PROVA)
Quando faço uma RAQUI a PRIMEIRA coisa que ele perde é a percepção da temperatura, depois
bloqueio sensitivo (autonômico) e por fim, bloqueio motor. Ou seja, FIBRAS C, B, A. POR QUÊ?
Por causa da disposição das fibras, as mais superficiais são as C e à medida que o AL vai
penetrando no nervo vai bloqueando as fibras motoras que são mais internas e sensíveis aos AL, ou
seja, as fibras tipo C são as primeiras a entrar em contato com o AL.
Raqui é uma simpatectomia tendo em vista que as fibras simpáticas saem dos seguimentos tóraco-
lombar e do parassimpático crânio-sacral. Já que, a RAQUI é dada abaixo de L3 está ocorrendo um
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bloqueio das fibras simpáticas. Os 2 principais efeitos de uma simpatectomia são: bradicardia e va-
sodilatação
Assim, a RAQUI tem como PRINCIPAL EFEITO COLATERAL HIPOTENSÃO ARTERI-AL
(33% dos pacientes) devido à diminuição do retorno venoso ao coração pela vasodilatação pro-
movida pela simpatotectomia.
Fatores de risco para HIPOTENSÃO (33% pacientes):
. Paciente >40 anos
. Pressão arterial sistólica basal < 120mmHg
. Bloqueio com nível sensitivo acima de T5 ou acima de L4.
Fatores de risco para BRADICARDIA (13% pacientes)
. Paciente ASA1
. Uso de beta-bloqeadores
. Idade < 50 anos
. Intervalo PR aumentando no ECG
. Bloqueio nível sensitivo acima de T6
. Frequência cardíaca basal abaixo de 60bpm
TRATAMENTO da Hipotensão:
Uma medida conservador para os efeitos colaterais é a elevação dos MMII
Outra medida é fazer volume (Cristaloides ou Ringer Lactato)
Ou, ainda, farmacológica que é a mais utilizada com vasoconstritores.
A pressão média em um paciente deve ser >50mmHg e com morbidades prévias acima de 80mmHg
A maioria da DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA (que é o MAIOR medo da raqui “subir”) é causada
por hipotensão arterial extrema que reduz o fluxo sanguíneo no bulbo (centro respiratório).
Fibras do TGI (Trato GastrInstestinal) -> T6-L2
Tendo em vista que a raqui = simpatectomia, ocorrerá um predomínio parassimpático, assim haverá:
relaxamento dos esfíncteres e aumento da mobilidade do TGI. Ocorrendo náuseas e vômitos (20%
dos casos) e eles estão mais relacionados à hipotensão, bloqueio alto (acima de T5) e uso de
opióide.
Raqui e TGU (Trato Genito-Urinário) -> T10-L1
. Manter uma pressão sistólica >80mmHg para manter uma taxa de filtração glomerular adequada.
. Retenção urinária – PORQUE A REVERSÃO DO BLOQUEIO É EM ORDEM CONTRÁRIA
DA ORDEM DO BLOQUEIO PRIMEIRO FIBRAS TIPO A, B E POR FIM, TIPO C VOLTA AO
NORMAL.
Referências anatômicas para saber em qual nível o bloqueio está por meio dos dermátomos:
T4 mama
T6 rebordo costal
T10 cicatriz umbilical
Geralmente o bloqueio autonômico fica 2 dermátomos acima do bloqueio sensitivo que fica 2 der-
mátomos acima do bloqueio motor.
Bloqueando o simpático há uma inibição dos hormônios do stress como GH, TSH, SRAA, cateco-
laminas, insulina e cortisol e por isso é dita como anestesia sem stress.
INDICAÇÃO: cardiopata grave, para cirurgia ABD inferior e MMII.
Raqui e peridural podem gerar hipotermia como na anestesia geral, não difere a hipotermia entre
elas. A hipotermia é deletéria por aumentar a incidência de infecção de ferida operatória, aumenta a
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necessidade de transfusão sanguínea devido ao aumento de sangramento no intra-operatório.
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
. Recusa do paciente (+ importante)
. Infecção no sítio de injeção
. Paciente com coagulopatia
. Estenose mitral e aórtica grave
. Hipovolemia grave
. Hipertensão intracraniana
CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA
. Sepse
. Paciente não cooperativo
. Déficit neurológico existente
. Deformidade de coluna
Posição: paciente sentado ou decúbito lateral.
A pressão do espaço subaracnoideo é de 15-40mmHg com o paciente sentado e 8-15 em decúbito
lateral, assim, a chance do AL subir é maior com o paciente sentado onde a pressão é maior.
Abordagem: mediana ou paramediana.
Paciente idoso possui calcificação dos ligamentos supra e inter-espinhoso sendo recomendada a a-
bordagem paramediana.
Céfalo-declive manobra para subir o local de sensibilidade.
O AL pode ser hiperbárico, isobárico ou hipobárico em relação ao líquor utiliza-se mais uma subs-
tância pesada (hiperbárica) que é a levobupivacaína com 8% de glicose, assim se a anestesia não a-
tingiu o nível desejado coloca-se o paciente com a cabeça mais baixa que o nível das pernas (céfalo-
declive).
PERIDURAL
Técnica de gota pendente (colaca-se um pouco de soro no canhão da agulha e introduz ao chegar ao
espaço peridural com pressão negativa a gota é puxada) e contra resistência (seringa com um pouco
de água e coloca-se o canhão da agulha e vai apertando um pouco, impondo resistência, ao chegar
no espaço peridural perde-se a resistência por ele ter pressão negativa).
Dose teste com 3 ml de anestésico local contendo vasoconstritor para ver após 2-5 minutos se o pa-
ciente estiver anestesiado foi feito uma raqui, mas se houve um aumento de 20% da frequência car-
díaca é que provavelmente está no espaço peridural que é ricamente vascularizado.
COMPLICAÇÕES:
. Raqui total
. Cefaléia pós-punção: piora com ortostatismo e melhora com decúbito
- Tratamento conservador: hidratação frequente, cafeína 200mg 8/8h;
- Tratamento com blood patch é o tratamento padrão ouro que consiste: fazer uma peridural no
mesmo nível da raqui em condições totalmente assépticas tira-se 10-20 ml de sangue e coloca no
espaço peridual para que as plaquetas faça um tampão no orifício da raqui.
Fatores de risco para cefaleia pós raqui: quantidades de tentativas para punção, calibre da agulha e
aumento da pressão intra-abdominal.
As agulhas na escala G de Gauge que são quantas agulhas cabem numa polegada sendo que na
peridural vai de 16-18 G e para raqui 20-29G, ou seja, quanto maior o número da agulha mais fina
ela é. Tendo a quincke que é com ponta cortante e tem a com ponta romba chamada de ponta de
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lápis. SENDO A 27G QUINCKE É A QUE MENOS CAUSA CEFALÉIA.
É uma anestesia segmentar sendo 1-2ml por segmento vertebral.
Para paciente que usam anticoagulantes orais (marevam) suspender medicamento por 5 dias, casos
de emergência plasma fresco congelado para antagonismo. Se for Heparina Não-Fracionada (HNF)
após 4 horas após a última dose, se for HBPM após 12 horas da última dose.
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