Antiagregantes - Apostilas - Farmacologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Pipoqueiro
Pipoqueiro11 de Março de 2013

Antiagregantes - Apostilas - Farmacologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

PDF (228.3 KB)
7 páginas
3Números de download
1000+Número de visitas
100%de 1 votosNúmero de votos
Descrição
Apostilas de Farmacologia sobre o estudo dos Antiagregantes, anticoagulantes, trombolíticos, fibrinolíticos.
20pontos
Pontos de download necessários para baixar
este documento
baixar o documento
Pré-visualização3 páginas / 7
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Pré-visualização finalizada
Consulte e baixe o documento completo
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Pré-visualização finalizada
Consulte e baixe o documento completo

ANTIAGREGANTES – ANTICOAGULANTES – TROMBOLÍTICOS

Além da pressão alta o paciente tem risco vascular. O grande fator de risco cardiovascular é a trombose. É a trombose que vai leva ao IAM, ao AVC, a tromboembolia pulmonar.

Precisamos de fármacos que vão conter a tendência à trombose.

A principal causa de tromembolismo sistêmico é a fibrilação atrial, por isso não podemos sair cardiovertendo, usando Amiodarona.

Sofri um pequeno corte, o reflexo nervoso leva a um espasmo do vaso (espasmo miogênico, que vai liberar fatores humorais). Forma-se um tampão plaquetário e em seguida a cascata de coagulação que culmina com a rede de fibrina, formando o coágulo.

Participação fundamental das plaquetas. Quando uma plaqueta é ativada, ela libera substâncias que vão ativar as outras, então começa uma cascata que leva a agregação plaquetária.

Se a superfície do vaso está lesada, as plaquetas aumentam de volume, depois contraem, liberam fatores ativos (ADP, tromboxano, fatores de ativação plaquetária, serotonina) que vão ativar as outras.

A plaqueta é impermeável ao cálcio, mas na ativação há um aumento do cálcio intraplaquetário.

Como a coagulação e a agregação plaquetária funciona em feedback positivo, a tendência é, uma vez iniciado o processo, o sangue todo coagular. Então, existem mecanismos fisiológicos de fibrinólise que vão conter o excesso de ativação, de coagulação. Na verdade, o próprio endotélio íntegro inibe a agregação plaquetária, ele libera NO e prostaciclinas.

Placa aterosclerótica rompeu. É como se houvesse um corte pois o colágeno, fatores de von Willebrant vão estar expostos. Ai ocorre adesão, ativação e agregação plaquetária e exposição de fosfolipídeos ácidos, ativando vias extrínseca e intrínseca. Plaqueta ativada secreta ADP, tromboxano 2 e fator de ativação plaquetária, que vão agregar mais plaquetas. A via da cascata de coagulação vai culminar com a ativação do fator X. fator X(tromboplastina) ativa fator II (protrombina). Trombina por proteólise quebra o fibrinogênio, formando fibrina e consequentemente a rede. O trombo é formado.

No momento em que começa a cascata de coagulação, começa um pouco depois a cascata de anticoagulação. Antitrombina inativa alguns fatores e o próprio epitélio íntegro vai contribuir com NO e prostaciclina, pra compensar. E ao mesmo tempo o sistema fibrinolítico começa a quebrar a rede e fibrina.

Podemos alterar a coagulação facilitando ela (paciente com hemofilia, vamos repor fatores de coagulação) ou podemos reduzir a coagulação.

docsity.com

A redução da coagulação tem três etapas: agregação, coagulação e fibrinólise. Podemos inibir a agregação, inibir a coagulação ou acelerar a fibrinólise. São três classe de fármacos diferentes que podem ser utilizados.

ANTIAGREGANTES

Oral: Aspirina, Dipiridamol, Ticlopidina e Clopidogrel.

Via parenteral: Abciximab, Tirofiban e Eptifibatiba.

Fatores pró-agregantes: trombina, angio II, norepinefrina, lesão ou ativação da plaqueta (liberando ADP, serotonina, tromboxano A2). Esse mediadores vão aumentar o cálcio dentro da plaqueta.

A agregação plaquetária favorece a coagulação e a coagulação favorece a agregação, feedback positivo.

Obs: no coração o AMPc aumenta o cálcio, no músculo liso o AMPc reduz o cálcio. Plaqueta está se comportando como músculo liso, aumentou APMc, diminui o cálcio.

Se ativarmos alfa 2, que reduz AMPc, aumentos o cálcio.

Quando aumentamos o cálcio intraplaquetário, a plaqueta expressa uma glicoproteína IIb/IIIa. Mas ela ta jogando no sangue ADP, serotonina e tromboxano A2 que vai aumentar o cálcio em uma plaqueta vizinha, que também vai expressar a glicoproteína. Enquanto isso, o fibrinogênio, que está boiando no sangue, vai ligar nesses receptores, fazendo com que as plaquetas fiquem agregadas. Quanto mais plaqueta agregada, mais tromboxano, mais ADP, mais serotonina, mais PAF estão sendo jogados, mais plaqueta agrega.

O que podemos fazer para inibir a agregação plaquetária? Podemos mexer com ADP, com o tromboxano ou com o receptor diretamente.

O cálcio intraplaquetário induz a COX1, que produz tromboxano A2. O tromboxano vai agir na plaqueta vizinha mas ele age aumentando o cálcio nessa própria plaqueta (feedback positivo dentro desta), expressando mais receptores.

O NO inibe o receptor de tromboxano, pois ele liga e inativa. Então se aumentarmos o NO, vamos reduzir a agregação plaquetária. É o que o endotélio íntegro faz. É isso que teoricamente o Tridil deve fazer, mas na prática não podemos confiar que só ele resolva.

Essa plaqueta que contraiu (porque o cálcio estimula a miofibrila a contrair) expressou o receptor e liberou ADP. O ADP vai agir em receptor colinérgico, P2Y1 e P2Y12, aumentando o cálcio mais ainda.

PGI2 aumenta o AMPc dentro da plaqueta, abre canal de potássio e fecha os de cálcio. Isso no endotélio íntegro.

docsity.com

Queremos inibir a agregação farmacologicamente. Podemos inibir a COX, se ela estiver inibida não vai haver formação de tromboxano A2. Teoricamente podemos usar qualquer AINE, mas usamos a Aspirina porque ela é mais potente pra inibir a COX 1. Se fizermos uma dose pequena de Aspirina, ela não tem nenhum efeito anti-inflamatório. Além disso, a Aspirina é um inibidor irreversível.

Podemos inibir o P2Y1 e o P2Y12. Se bloqueamos o receptor, o ADP não vai funcionar. Quem faz isso é o Clopidogrel ou a Ticoplidina.

Podemos inibir a trombina, já que ela também se liga a plaqueta, aumentando o cálcio. Quem faz isso é a Hirudina, Lepirudina, Bivalirudina, Argatroban, Melagatran.

O Dipiridamol mexe com prostaciclina. Na verdade, ele é agonista do receptor de prostaciclina e inibe a PDE dentro da plaqueta. A PDE quebra AMPc. Então ele aumenta o AMPc porque ele ativa o receptor da prostaciclina e aumenta o AMPc porque ele inibe a PDE. Ele ainda inibe a liberação de endotelina.

Podemos bloquear diretamente o receptor GPIIbIIIa, quem faz isso é o Abciximab. Ele é um antagonista irreversível. Podemos também usar o Tirofiban, ele é um antagonista reversível desse receptor, usado muito em emergência. Além deles tem também o Eptifibatida, que é um antagonista reversível. O pancadão é o Abciximab.

Se juntarmos uma antiagregante com um anticoagulante, nós potencializamos o efeito.

Se o paciente não tolera aspirina ou em situação de emergência, vamos ter que entrar com mais de um antiagregante..

Plavix (Clopidogrel) é muito usado em emergência, no IAM. Ele bloqueia receptor de ADP. O perfil de efeito adverso é igual ao da aspirina. Em geral vemos menos sangramento com o Plavix do que com a Aspirina. Pode ser q o paciente tolere o primeiro mas não o segundo, senão combinamos os dois. Ticlid (Ticlopidina) a mesma coisa.

O Dipiridamol, além da irritação gastrointestinal como os outros, tem um efeito vasodilatador e hipotensor. A prostaciclina faz vasodilatação.

Na emergência também podemos fazer o Reopro(Abciximab), o Agrastat (Tirofibano) ou o Integrilin (Eptifibatide).

Aspirina é padrão ouro, vamos fazer sempre, só não vamos fazer quando paciente de ambulatório não tolera.

No IAM não é muito comum usarmos Abciximab, pois já estamos entrando com aspirina e Clopidogrel mais um anticoagulante (Heparina), e ás vezes mais um trombolítico. Mas tem paciente que não tem indicação de trombo, então o médico pode optar por associar o Abciximab, o Tirofibano.

docsity.com

ANTICOAGULANTES

Sempre que um fármaco se liga muito a proteína plasmática, é sinal de que ele vai ter interação farmacológica importante. Se fizermos um outro fármaco que também se liga a proteína plasmática, vai haver uma competição, a fração livre aumenta e o efeito aumenta. Aumentar o efeito do Marevan significa hemorragia.

A vitamina K é encontrada no alimento na forma oxidada. Mas ela sofre ação da vitamina K epóxido redutase e vira vitamina K reduzida. Ela reduzida funciona como cofator da gama carboxilase.

O fígado joga no sangue uma série de zimogênios inativos, entre eles os fatores de coagulação. Só que os fatores II, VII, IX e X quando saem do fígado saem inacabados. Eles tem um resíduo de ácido glutâmico. Pra esses fatores ficarem prontos eles tem que receber uma outra carboxila no carbono gama. Quem faz isso é a gama carboxilase. Mas esta enzima precisa de um cofator, a vitamina K reduzida. É ai que entra o Marevan. Ele inibe a vitamina K epóxido redutase e faz com que o organismo dixe de produzir vitamina K reduzida. Sem a vitamina K reduzida a gama carboxilase não funciona. Conclusão, vai estar em falta no sangue do paciente os fatores II, VII, IX e X.

Entramos com o Marevan, o paciente deixa de produzir os fatores. Só que o fator VII tem 6 horas de meia vida, o IX 24 horas, X 36, II 50. O sangue do paciente está cheio ainda de fatores II, VII, IX e X. O Marevan só começa a fazer efeito depois de alguns dias, portanto não é fármaco de emergência, e sim de ambulatório.

Paciente está sangrando pela mucosa. Tiramos o Marevan, mas ela não melhora. Porque temos que esperar um tempo para que o organismo produza os fatores.

Então temos que ter muito cuidado com a dose do Marevan. Não dá pra ajustar a dose pelo peso do paciente, porque o Marevan não atua sobre um receptor, ele atua sobre a produção de quatro fatores diferentes. Então usamos o que chamamos de tempo de protrombina. Nós pegamos o sangue do paciente, colocamos para coagular e comparamos com o padrão, o tempo de coagulação do paciente dividido pelo padrão. Esse padrão é a taxa normalizada internacional, que chamamos de INR. Esse tempo de coagulação tem que ser 2,5 até 3,5 maior que o padrão. Se o INR for menor do que 2 é porque está coagulando menos do que o dobro do normal, se for maior do que 3,5 é porque está coagulando mais do que 3,5 vezes o normal. Vamos ajustar a dose, portanto, de 2 a 10 mg por dia dependendo do INR. INR baixo, aumentamos a dose. INR alto, diminui a dose. Se o paciente tomar outro medicamento que altera a ligação a proteína plasmática ou que altere o SIP, isso tudo vai alterar o INR. Então temos que fazer avaliação periódica do INR desse paciente.

O Marevan atravessa a barreira placentária e provoca teratogenicidade e hemorragia no feto. Não pode dar Marevan para grávidas.

docsity.com

Paciente com insuficiência cardíaca pode fazer FA temos que dar Marevan, se ele tiver trombo, e não Ancoron. Não podemos dar bloqueador de canal de cálcio pra paciente com insuficiência cardíaca, o fármaco de escolha pra proteger o ventrículo desse paciente e aumentar a força de contração é a Digoxina.

Damos o Marevan para manter o INR entre 2 e 3. Se for menor do que isso o paciente tem AVC isquêmico, se for maior hemorragia cerebral.

Dabigatrana – Pradaxa – atua sobre o fator II ativado – usado para conter risco de trombose em pacientes pós cirurgia ortopédica. Mas hoje em dia vem sido muito utilizado para substituir o Marevan.

Dabigatrana - Na angina, tem que fazer um ajuste na insuficiência renal.

Ancoron prolonga a ação do Pradaxa, portanto reduzir a dose deste quando usados concomitantemente.

Rivaroxabana – Xarelto – atua sobre o fator X ativado.

A Heparina é um molde catalítico. Ela vai ligar a antitrombina III e vai ligar ao fator II, acelerando a reação.

Os fragmentos da molécula grande de Heparina são chamados de heparina de baixo peso molecular. E o pedação vamos chamar de Heparina não fracionada.

A Heparina de baixo peso molecular só consegue acelerar a ligação da antitrombina III com o fator X ativado.

A Heparina não fracionada tem uma ação mais global sobre os fatores de coagulação. A Heparina de baixo peso molecular tem uma ação seletiva sobre o fator X ativado (tromboplastina).

Na heparinização profilática usamos a Heparina de baixo peso molecular.

Sulfato de protamina – neutraliza a Heparina.

Heparina não atravessa a placenta. Se precisarmos anticoagular uma grávida, não fazemos Marevan, Pradaxa ou Xarelto, fazemos Clexane por via subcutânea. Se é por via subcutânea podemos usar no ambulatório.

No IAM nós tínhamos dado Aspirina, Clopitogrel, betabloque, Tridil, Isordil sub-lingual, e agora Heparina.

Vamos dosar o tempo de tromboplastina parcial ativa (TTPA). Tiramos sangue do paciente e comparamos com o padrão. O normal é de 25 a 45 segundos. Tem que dar 1,8 a 2,5 vezes o padrão na emergência e 1,5 na profilaxia. Acima de 2,5 o paciente sangra, abaixo de 1,8 o paciente não está anticoagulado.

docsity.com

A grande vantagem da Heparina de baixo peso molecular é de que como ela só inibe o fator X, estabelecemos uma relação dose por peso. Não tem que monitorar, tirar sangue do paciente, pode ser usado em ambulatório sem problema.

A Heparina não é específica, ela liga um monte de coisas, incluindo plaquetas, glicoproteínas de plaquetas, fatores. Então, em alguns pacientes ela pode estar ligando a outras coisas e não estar disponível para ligar a antitrombina III, ai temos que aumentar a dose. O que pode acontecer é que paciente com cirrose, síndrome nefrótica e coagulação intravascular disseminada tem redução de antitrombina III, Heparina não vai funcionar, tem que aumentar a dose.

A Heparina, no que ela liga a plaqueta, por ser uma molécula muito grande e a plaqueta uma molécula muito frágil, ela pode romper a plaqueta. No que ela rompe a plaqueta, nós vemos trombocitopenia. Ao mesmo tempo esse paciente faz trombose, porque a plaqueta rompeu e liberou ADP, serotonina, PAF. Ai encontramos nas plaquetas que não romperam agregados. Isso é raro, porque a própria Heparina é anticoagulante, ela segura a onda. Ai temos que usar Aspirina nesse paciente e diminuir a dose de Heparina para alcançar o TTPA terapêutico.

Heparina de baixo peso molecular – podemos fazer por via venosa na emergência (embora a recomendação em uma situação de emergência é que a gente faça Heparina não fracionada). Usamos mais na profilaxia. Tem vantagem de causar menos lesão na plaqueta, a dose é fixa (calculada pelo peso), farmacocinética previsível, não tem que monitorar em modo geral, não vemos trombocitopenia e permite o uso ambulatorial na automedicação.

FIBRINOLÍTICOS

Provocam a lise da fibrina.

Temos um fibrinolítico natural, a plasmina.

t-PA quebra o plasminogênio em plasmina. Só que o t-PA é mantido inibido pelo PAI (inibidor do ativador de plasminogênio), tem o PAI-1 e o PAI-2.

Começou a cascata, as proteólises que produzem a coagulação começam a inibir PAI-1. PAI-1 inibido, t-PA fica ativada, mas isso é um processo lento, porque tem que dar tempo pra coagular.

No IAM nós já fizemos Aspirina, Clopidogrel, Isordil, Tridil, betabloque. O paciente tem um trombo transmural, com necrose de parede. Tecido necrosado não conduz corrente elétrica. Então no eletro, o segmento SP supradesnivelou. Nesse caso, o paciente tem um trombo que está obstruindo totalmente a passagem do sangue. Adianta usar Heparina pois, apesar de ela não dissolver o trombo, ela impede que forme novos trombos, pois trombo, gera trombo e paciente tem a plasmina que dissolve o trombo. Então se determos a formação de novos trombos, é possível que a plasmina fisiológica reduza o trombo. Só que

docsity.com

até a plasmina começar a agir o tecido vai necrosar mais ainda, portanto entramos com Estreptoquinase, Anistreplase, Uroquinase ou Alteplase. Eles aumentam a formação de plasmina, ajudando o t-PA.

Estreptoquinase vem da bactéria, então pode causar alergia, e causa hipotensão.

Alteplase é mais caro, mas não causa reação alérgica, tem meia-vida menor, mais seguro, mais potente, mais efetivo e não causa hipotensão, porque é o t-PA fisiológico.

Quando o sangue turbilhona, plaqueta agrega. Imagina o glomérulo, é claro que o rim forma trombo, mas o organismo mantém um trombolítico de prontidão no rim, a Uroquinase.

Entrar com um trombolítico é de alto risco, pois tem coágulos cicatrizados espalhados pelo corpo e quando você usa esse fármaco é que eles aparecem, pois esses coágulos vão quebrar.

Protocolo para trobolítico: nós só vamos fazer trombolítico no IAM com supra (porque se não tem supra de ST, o trombo não é transmural). A Heparina segura a onda, ela impede que o trombo aumente e a plasmina do paciente vai permitir a reperfusão. Se o IAM é sem supra de ST, nós não fazemos trombolítico. Quando o IAM é com supra de ST, fazemos trombolítico até 12h.

Paciente fez um trombo que se solta e vai para o pulmão. Não podemos usar trombolítico ainda, pois o risco é alto. Esse paciente chegou com dispneia, dor, só que ele está hemodinamicamente estável. Isso significa que o sangue continua circulando, o trombo portanto não é maciço. Heparina, Aspirina. Se esse trombo é maciço, o sangue não vai circular. Esse paciente estaria fazendo taqui e com a pressão despencando. Isso e uma emergência da emergência. Ai não temos tempo de heparinizar e esperar. Ai temos que entrar com um trombolítico. Então o trombolítico vai ser usado nessas situações mais extremas, IAM com supra até 12h, na embolia pulmonar quando tem trombo maciço.

docsity.com

comentários (0)
Até o momento nenhum comentário
Seja o primeiro a comentar!
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Docsity is not optimized for the browser you're using. In order to have a better experience we suggest you to use Internet Explorer 9+, Chrome, Firefox or Safari! Download Google Chrome