Cardiologia - Apostilas - pericardites, Notas de estudo de Cardiologia. Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Pipoqueiro
Pipoqueiro8 de Março de 2013

Cardiologia - Apostilas - pericardites, Notas de estudo de Cardiologia. Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Cardiologia sobre o estudo da pericardites, camadas da parede endocárdica, pericárdio normal, doenças do pericárdio, pericardite aguda seca ou fibrinosa.
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PERICARDITES:

– camadas da parede endocárdica: – endocárdio: é a mais interna, de epitélio pavimentoso simples sobre uma camada de conjuntivo

(endotélio). A superfície lisa e brilhante permite que o sangue corra facilmente sobre ela. O endocárdio também reveste as valvas e é contínuo com o revestimento dos vasos sanguíneos;

– miocárdio: camada média e a mais espessa do coração. Composta de músculo estriado cardíaco. É esse tipo de músculo que permite que o coração se contraia;

– pericárdio: membrana que reveste e protege o coração contra traumas e infecções, além de contê-lo em sua posição no mediastino, embora permita liberdade de movimentação para contrações. Duas partes principais: pericárdio fibroso e seroso. O seroso possui camada visceral (epicárdio) e uma parietal. Entre as duas existe um espaço pericárdico. A parte mais externa do coração é o pericárdio fibroso;

– pericárdio normal: – saco fibroso, relativamente avascular; – 15-50ml de líquido; – derrames pericárdicos podem ser serosos, serossangiíneos, hemorrágicos ou quilosos; – o volume de líquido necessário para comprometer a fase de enchimento diastólico depende da velocidade

de acúmulo e da complacência pericárdica. Rápidos porém pequenos (ex.: 150 ml) podem causar aumento significativo da pressão pericárdica, já volumes de até 1L podem ser tolerados se acumulados a longo prazo;

– prende-se ao esterno, diafragma, mediastino anterior e ao redor dos vasos da base e veia cava; – funções: suporta o coração no centro do tórax, barreira para infecção, secreta prostaglandinas (modula

reflexos cardíacos e tônus coronariano); – doenças do pericárdio:

– pericardite aguda: – inflamação do pericárdio; – adultos, homens; – com ou sem derrame; – doença isolada ou parte de doença sistêmica; – origem infecciosa: viral, bacteriana (específica ou inespecífica), fúngica, parasitária; – origem inflamatória: LES, AR, esclerose sistêmica, febre reumática, vasculites; – origem metabólica: uremia (IRC), mixedema (hipotireoidismo), ácido úrico (gota); – origem traumática: trauma aberto ou fechado; – pós-pericardiotomia; – induzida por medicamentos; – pós infarto: tardia (síndrome de Dressler) ou precoce (1ª/2ª semanas); – pós-RXT; – neoplásica primária ou secundária; – miocardite; – idiopática (85 a 90%); – 1) pericardite aguda seca ou fibrinosa:

– dor torácica típica (diferenciar de dor coronariana); – febre; – atrito pericárdico; – alterações ECG típicas;

2) pericardite aguda com derrame, sem tamponamento: – dor incaracterística; – sem atrito; – bulhas hipofonéticas; – quadro clínico:

– dor retroesternal é característica marcante, que piora com inspiração e melhora em prece maometana, mas pode ser assintomática;

– atrito pericárdico: em até 85% dos casos, mais ouvido na borda esternal esquerda, nas três fases do ciclo (sístoles atrial e ventricular e enchimento rápido), mas pode ser mono ou bifásico;

– laboratório: – leucocitose; – aumenta PCR e VHS; – febre baixa;

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– eleva troponina; – ECG:

– supra de ST (d1); – supra de PR (aVR); – infra de PR (d2);

– RX tórax: – quase sempre normal; – cardiomegalia com pulmões limpos quando existe mais de 200ml de líquido no pericárdio;

– ecocardiografia: – desde normal até espessamento pericárdico ou derrame; – útil no diagnóstico de tamponamento;

– TC ou RM: – muito sensíveis para detecção de derrame global ou regional e para medir a espessura

pericárdica (normal <4mm); – método mais sensível para diagnóstico de pericardite: presença de realce tardio na RM;

– RM: – pericárdio normalmente é preto na imagem por ter pouca água; – no pericárdio inflamado a captação do gadolínio é retardada; – ajuda no diagnóstico de miocardite associada;

– critérios de alto risco: – febre alta (>38°C); – grande derrame (>20mm no ecocardiograma) ou tamponamento; – trauma agudo; – imunossuprimidos; – anticoagulante oral; – falha terapêutica ou recorrente;

3) pericardite aguda com derrame e tamponamento: – quadro clínico:

– pulso paradoxal; – estase jugular bilateral (sinal de Kussmaul); – sinais clínicos de choque cardiogênico; – oligúria; – tríade de Beck: hipofonese de bulhas + pressão venosa jugular aumentada + hipotensão

arterial; – dx diferencial:

– embolia maciça; – IAM de VD; – miocardiopatia restritiva;

– tamponamento pericárdico: – QRS de baixa voltagem; – alternância elétrica (variação de amplitude do QRS);

– pericardite crônica constritiva: – pulso periférico pequeno, pode ser paradoxal, desaparecendo quase completamente à inspiração; – pressão venosa muito alta que aumenta mais com inspiração (sinal de Kussmaul); – B3 acentuada; – hepatomegalia, ascite, raro edema periférico; – ECG: QRS de baixa voltagem, alteração difusa e generalizada de onda T; – presença de calcificação pericárdica; – pulso venoso com seio Y dominante; – etiologia mais comum: TB; – pulso paradoxal: queda de PA sistólica>10mmHg à inspiração; – RX de tórax:

– normal na pericardite seca; – aumento de área cardíaca = derrame; – coração pequeno ou normal na pericardite constritiva (cálcio no pericárdio);

– ECG: – pericardite aguda seca tem 4 estágios:

– 1) supradesnivelamento de ST com T positiva;

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– 2) ST normal com T achatada; – 3) T negativa; – 4) ECG normal;

– pericardite infecciosa: supradesnível concordante; – pericardite crônica:

– QRS de baixa voltagem; – achatamento ou inversão de T;

– tamponamento pericárdico: – QRS de baixa voltagem; – alternância elétrica (variação de amplitude do QRS);

– ecocardiograma: – pericardite seca: normal; – pericardite crônica: espessamento pericárdico, com restrição diastólica; – método mais sensível para mostrar derrame pericárdico;

– TC e RM: auxiliam no dx de forma constritiva (presença de cálcio); – laboratório:

– para determinar etiologia; – hemograma/hemossedimentação; – provas de atividade reumática; – marcadores de necrose (troponina, CKMB); – T4L, TSH; – pesquisa de células LE, FAN, FR; – dosagem de complemento; – HIV; – culturas; – reações sorológicas para vírus e fungos; – bx do pericárdio;

– tto: – pericardite seca ou com derrame pequeno a moderado:

– repouso; – AAS; – AINEs (ibuprofeno); – corticoide (prednisona); – ATB para forma purulenta; – específico para etiologia;

– pericardite crônica constrictiva: ressecção pericárdica; – se nenhuma uma causa de base for identificada e a causa mais provável for idiopática ou viral o

tratamento deve se baseado em três agentes: AINEs, colchicina e corticoide; – pacientes sem critérios de alto risco podem ser tratados ambulatorialmente; – AAS: 650-800mg de 6/6h, por 7-10 dias. Retirar gradualmente ao longo de mais 3 semanas. Caso não

responda em 1 semana, outra etiologia que não viral/idiopática deve ser suspeitada; – colchicina: 1-2mg no primeiro dia, seguida de 0,5-1mg/dia, durante 3 meses; – corticoide: apenas se o paciente não tiver respondido À associação de Aspirina+Colchicina, ou se

fizer parte do tratamento da doença de base. Lembrar de usar um protetor gástrico; – pericardite crônica não-constritiva; – tamponamento cardíaco:

– quando o acúmulo de fluido no espaço pericárdico promove uma compressão no coração capaz de elevar a pressão venosa para valores que limitem o enchimento ventricular e, consequentemente, promovam baixo débito e choque;

– pulso paradoxal: queda >10mmHg na PA sistólica durante a inspiração; – pode ocorrer ausência de pulso periférico palpável durante inspiração; – tríade de Beck: hipotensão + turgência jugular + hipofonese de bulhas; – quando existem sinais clínicos de tamponamento (choque, pulso paradoxal) deve ser realizada

drenagem pericárdica o mais rápido possível, percutânea, guiada por eco, ou cirúrgica. Em alguns casos, janela pleuropericárdica é indicada;

– tto de derrame importante, sem tamponamento: – pericardiocentese; – pericardiotomia (janela pericárdica);

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– tto de derrame importante, com tamponamento: – pericardiocentese com urgência, seguido de janela pericárdica (pericardiotomia);

– pericardiocentese é feita à esquerda do apêndice xifoide.

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