Catéter implantável - Apostilas - Técnica cirúrgica, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Tucupi
Tucupi11 de Março de 2013

Catéter implantável - Apostilas - Técnica cirúrgica, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Técnica cirúrgica sobre o estudo do catéter implantável, Cateteres Semi-implantáveis, Cateteres Totalmente Implantáveis, contra indicações, complicações.
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INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

A manutenção de um acesso vascular confiável pode se constituir num sério desafio durante a terapia parenteral prolongada. Uma vez que o acesso venoso periférico é dificultado pelo desconforto das punções repetidas, tromboses, flebites e extravasamento de drogas, o cateterismo venoso central de longa permanência tem sido indicado em pacientes oncológicos, com distúrbios hidroeletrolíticos, desnutrição, insuficiência renal e síndrome de imunodeficiência adquirida.

Esses dispositivos se apresentam em dois tipos principais, os cateteres semi-implantáveis e os cateteres totalmente implantáveis. Ambos apresentam vantagens e desvantagens e a seleção deve se basear no tipo de tratamento proposto para cada paciente.

Cateteres Semi-implantáveis

Em 1973, Broviac e cols. introduziram o uso de cateter de silicone tunelizado, ou seja, com um seguimento extravascular que se exterioriza pela pele e um “cuff” de proteção. Esse cateter foi inicialmente utilizado para nutrição parenteral prolongada.

Figura 1. Cateter Semi-Implantável

Baseado nas dificuldades de manutenção de acesso venoso adequado em pacientes em programa de transplante de medula óssea, Hickman, em 1979, utilizou nesses pacientes um cateter semelhante ao de Broviac, mas com um diâmetro um pouco maior, uma parede mais grossa, e com dois “cuffs”, um situado próximo à entrada do vaso, e um na extremidade da pele, que tem como objetivo diminuir o deslocamento do cateter e formar uma barreira contra o desenvolvimento de infecção.

Desde a sua introdução, os cateteres de Hickman e Broviac têm sido amplamente utilizados. Se apresentam comercialmente com vários diâmetros, permitindo infusão de grande quantidade de líquidos, coleta e transfusão de sangue, que são as grandes indicações desses sistemas, facilitando o manuseio constante com menor risco de obstrução.

Cateteres Totalmente Implantáveis

Os cateteres totalmente implantáveis foram desenvolvidos após os sistemas semi-implantáveis, visando dar ao paciente maior conforto, porém sem a vantagem da possibilidade de infusão de

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grandes quantidades de líquidos ou sangue, pois necessitam de uma agulha especial para sua punção, o que limita o fluxo.

Figura 2. Cateter totalmente implantável

Este sistema é composto por duas partes principais: um “port” de acesso e um cateter.

O “port” de acesso é colocado no subcutâneo e é constituído de: - uma base rígida de polysulfone; - um septo auto-selante de silicone, e - um dispositivo de conexão que desliza sobre o cateter, visando sua fixação.

O cateter é constituído de silicone ou poliuretano e apresenta um comprimento de ± 50 cm, com vários diâmetros.

INDICAÇÕES

Os pacientes são candidatos ao implante de cateteres de longa permanência quando seu tratamento envolve qualquer das seguintes condições: - acesso venoso freqüente; - tratamento prolongado com infusão; - quimioterapia (hospitalar ou domiciliar); - dano tissular, trombose ou esclerose devido a tratamento prévio com medicação irritante; - previsão de uso prolongado de medicações irritantes endovenosas.

Mais recentemente, incluem-se nas indicações os pacientes portadores de síndrome de imunodeficiência adquirida, que com freqüência necessitam de infusões intermitentes de drogas. Os modelos de duplo lúmen devem ser colocados apenas se houver necessidade de utilização concomitante dos dois lumens.

Os sistemas semi-implantáveis têm sua principal utilização em: - crianças muito pequenas, nas quais a instalação do receptáculo do sistema totalmente implantável se torna difícil pela falta de tecido celular subcutâneo; - pacientes adultos ou crianças, nos quais haja a necessidade de várias diferentes utilizações diárias para coleta de exames, infusões de grande quantidade de líquidos ou sangue.

Os sistemas totalmente implantáveis também podem ser utilizados para coletas de exames ou

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infusão de sangue e derivados, porém a formação de resíduos no “port” facilita sua obstrução.

CONTRA-INDICAÇÕES

Poucas são as contra-indicações do uso desses cateteres: - Paciente com infecção conhecida ou suspeita; - Paciente sabidamente alérgico ao material do qual é constituído o cateter, ou com história anterior de intolerância ao cateter; - Uso de medicações, produtos nutricionais e outras substâncias suspeitas ou conhecidamente com reações ao material do qual é constituído o cateter.

COMPLICAÇÕES

O uso dos cateteres de longa permanência envolve os riscos normalmente associados com uma punção venosa central, além das complicações por falhas mecânicas e infecções: - fratura, obstrução e deslocamento do cateter; - extravasamento de drogas; - hematoma; - embolia gasosa; - pneumotórax, hemotórax ou hidrotórax; - perfuração ou laceração de vasos ou vísceras; - tamponamento cardíaco; - arritmia cardíaca; - lesão de plexo braquial; - intolerância ao cateter; - inflamação e necrose da pele sobre o “port” (pode ocorrer se o “port” é colocado muito superficialmente ou se há deslocamento); - trombose venosa; - infecção.

As potenciais complicações relacionadas à inserção ou ao mau funcionamento do cateter têm se mostrado infreqüentes, atingindo 3%-11% em algumas séries, e em sua maioria são evitáveis com a realização de uma avaliação pré-anestésica, utilização da radioscopia e equipe experiente para a inserção.

Por outro lado, as complicações infecciosas se apresentam como o mais importante fator limitante do uso desses cateteres. Existem dois tipos de infecções relacionadas ao cateter, e ambos podem estar associados a bacteremia:

1. Infecção do sítio externo: eritema, edema, enduração ou secreção purulenta até 2 cm do sítio de inserção do cateter;

2. Infecção do túnel:eritema, edema e enduração ao longo do trajeto subcutâneo e atingindo > 2 cm do sítio de inserção do cateter.

Os cuidados menos freqüentes, o conforto, e o melhor efeito cosmético têm mostrado a superioridade dos cateteres totalmente implantáveis sobre os de Hickman® e Broviac®, que necessitam de cuidados com a parte externa, restrição das atividades físicas e apresentam um efeito psicológico negativo devido à constante visualização do cateter, principalmente em adolescentes. Da mesma forma, muitos estudos têm mostrado menor taxa de complicações infecciosas nos cateteres totalmente implantáveis quando comparados com cateteres semi- implantáveis, tanto em crianças como em adultos.

Mirro e cols., comparando os dois tipos de cateter, encontraram um maior tempo de vida livre de infecção em cateteres totalmente implantáveis. Em algumas séries têm sido encontradas taxas de complicações infecciosas que variam de 14-31%, para cateteres de Hickman e Broviac, e de

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5-13% para cateteres com “port”.

Para comparar as taxas de infecção associadas a esses dois tipos de cateteres de longa permanência, avaliamos 661 cateteres inseridos no Hospital do Câncer no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2002. Os cateteres foram inseridos para quimioterapia, transplante de medula óssea e medidas de suporte (transfusões, nutrição parenteral e uso de antibióticos). A inserção foi realizada no centro cirúrgico, pela equipe de cirurgia vascular para pacientes adultos, e equipe de cirurgia pediátrica nos pacientes pediátricos.

Os cuidados de manutenção incluíram limpeza com solução de PVPI e curativo com gaze e micropore nas primeiras 24 h após a colocação. Após esse período, foi usado o curativo com película transparente semipermeável, trocada a cada 5 dias. Além disso, a cada 28 dias o cateter sofreu infusão de solução de heparina.

Os dados foram inseridos prospectivamente num banco de dados e analisados no final do período do estudo. Os cateteres foram acompanhados por no mínimo 1 ano após a instalação. As complicações foram expressas por 1.000 dias de cateter e analisadas separadamente para cateteres semi-implantáveis (Hickman®) e totalmente implantáveis (Port-a-cath®).

RESULTADOS

Durante o período do estudo foram inseridos 504 cateteres em pacientes adultos (67 Hickman® e 437 Port-a-cath®) e 157 em pacientes pediátricos (35 Hickman® e 122 Port-a-cath®).

Em nosso levantamento, os cateteres semi-implantáveis apresentaram taxas de infecção mais altas tanto na população adulta como pediátrica, quando comparados com cateteres totalmente implantáveis. Observamos também que os cateteres totalmente implantáveis apresentam duração mais longa livre de infecção.

Embora a literatura aponte os Gram (+) como os principais agentes envolvidos nessas infecções,

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em nossa Instituição esse dado não se confirmou.

A escolha do cateter mais adequado para as necessidades individuais do paciente, uma equipe especializada na inserção e na manutenção desses dispositivos, e a orientação para cuidados domiciliares são importantes para a longa vida livre de infecção desses cateteres.

REFERÊNCIAS

1. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet 1973;136:602-606. 2. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet 1979;148:871-875. 3. Mirro J, Rao BN, Stokes DC, Austin BA, Kumar M, Dahl GV et al. A prospective study of Hickman/Broviac catheters and implantable ports in pediatric oncology patients. J Clin Oncol 1989;7:214-222. 4. Hachem R, Raad I. Prevention and management of long-term catheter related 5. infections in cancer patients. Cancer Invest 2002;20(7-8):1105-13. 6. Infections Diseases Working Party of the German Society oh Hematology and Oncology. Central venous catheter – related infections in neutropenic patients. Guidelines of the German Society of Hematology and Oncology. Ann Hematol 2004;83(6):406-7.

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