Cicatrização e Reparo - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Kaka88
Kaka886 de Março de 2013

Cicatrização e Reparo - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Universidade Estadual do Ceará (UECE)

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Apostilas de Medicina sobre o estudo da cicatrização e reparo, classificação dos tecidos, regeneração, fases e tipos de cicatrização.
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Anotações de aula Cicatrização e Reparo

A reparação pode ser entendida como: "Processo de reposição do tecido

destruído observado após a extinção dos agentes agressores".

Como o conceito enfatiza, o processo de reparação só consegue se estabilizar e

atingir o seu mais alto grau quando há a eliminação do agente inflamatório. O tecido

inflamado e que foi destruído vem sendo reposto durante toda a inflamação, traduzido

pela fase produtivo-reparativa. Diz-se que há reparação completa quando houver

restituição da morfostase e homeostase tecidual, iniciado já na fase irritativa da

inflamação.

A reparação pode acontecer sob dois tipos, dependendo do estado de destruição

do tecido e dos graus de transformação sofridos por este durante a flogose. São eles:

1. Regeneração: reposição de tecido idêntico ao perdido.

2. Cicatrização: substituição do tecido perdido por tecido conjuntivo fibroso.

O que vai depender para que uma reparação se processe por regeneração ou

cicatrização, é:

-extensão da lesão

-órgão lesado

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Estes mecanismos não se excluem mutuamente, ou seja, após lesão, no mesmo

tecido pode haver regeneração e cicatrização.

Qualquer que seja a forma de cura das inflamações, é importante que se tenha

conhecimento de como se processa cada tipo de reparação, com o intuito de estimular

e/ou corrigir esses processos.

Se vai haver ou não cicatrização depende de:

-Tipo de tecido

-Intensidade da agressão

-Manutenção da membrana basal, do esqueleto do tecido.

CLASSIFICAÇÃO DOS TECIDOS/CÉLULAS DE ACORDO COM O

POTENCIAL PROLIFERATIVO:

Lábeis: células que estão em contínuo processo de proliferação

Ex: pele, mucosa e medula óssea

Estáveis: células quiescentes com baixo potencial proliferativo, mas quando

estimuladas entram em proliferação

Ex: parênquima do fígado, do rim e do pâncreas, células endoteliais, fibroblastos e

músculo liso

Permanentes: dividem-se preferencialmente no período embrionário

Ex: neurónios e músculo cardíaco

REGENERAÇÃO

A regeneração promove a restituição da integridade anatômica e funcional do

tecido. Todo o procedimento regenerativo se realiza em tecidos onde existem células

lábeis ou estáveis, isto é, células que detêm a capacidade de se regenerar através de toda

a vida extra-uterina (por exemplo, células epiteliais, do tecido hematopoiético etc.); por

intermédio da multiplicação e organização dessas células origina-se um tecido idêntico

ao original. Além dessa condição, a restituição completa só ocorre se existir um suporte,

um tecido de sustentação (como parênquima, derma da pele etc.) subjacente ao local

comprometido. Esse tecido é o responsável pela manutenção da irrigação e nutrição do

local, fatores essenciais para o desenvolvimento da regeneração dentro dos padrões

normais.

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É normal no organismo a reposição de células, tipo de regeneração classificado

como fisiológica, ou seja, a proliferação celular é contínua para manter a estrutura e o

funcionamento dos órgãos. Um exemplo é a mucosa bucal (e as demais mucosas), em

que o epitélio prolifera continuadamente para a renovação das camadas epiteliais. Há

ainda a regeneração compensadora, observada nos órgãos pares (por exemplo, pulmão,

rins etc.); quando um dos órgãos é destruído, o outro assume processos regenerativos

mais intensos para compensar a destruição do seu par. Por fim, diz-se que há

regeneração patológica quando houver destruição tecidual e perda da homeostase e da

morfostase.

Um conceito importante a ser considerado nos processos de regeneração é a

diferenciação celular, transformações que a célula desenvolve durante seu ciclo de vida

pelas quais vai adquirindo especializações; assim, uma célula embrionária, para atingir

o "status" de célula epitelial, passa por estágios de transformação (principalmente de

suas organelas e de seu metabolismo) até assumir um comportamento de célula epitelial.

Nos processos regenerativos em geral, quanto mais diferenciada for uma célula (isto é,

mais especializada), menor é seu grau de multiplicação e regeneração. Contudo, esse

princípio não pode ser generalizado para todos os tipos celulares, pois a localização e a

capacidade da célula de sofrer agressões influenciam em seu comportamento

regenerativo. Por exemplo, as células da mucosa bucal (células lábeis) são mais

facilmente regeneradas do que as de pele (também lábeis); já as células da medula óssea

(novamente lábeis) têm regeneração completa.

As células estáveis (com menor poder mitótico em relação às lábeis e bem

diferenciadas) possuem capacidade de regeneração bem variável de órgão para órgão. O

fígado, por exemplo, regenera-se completamente, inclusive sua estrutura estromática, ou

seja, vasos sangüíneos, sistema de ductos, arcabouço conjuntivo etc. Já no rim, o

glomérulo não se refaz após destruição completa, mas o epitélio tubular pode se

regenerar completamente. A cartilagem, por outro lado, não se refaz, assim como os

ácinos das glândulas salivares. O tecido ósseo tem regeneração mais complexa, mas

também pode adquirir sua estrutura original.

Para as células permanentes (ou perenes) (com baixíssimo poder mitótico e alta

especialização), a regeneração praticamente inexiste. As células nervosas, por exemplo,

não se proliferam, portanto, não se regeneram. O tecido nervoso periférico, quando

agredido (por exemplo, rompimento da fibra), pode se restituir não por proliferação da

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célula, mas pelo prolongamento do axônio mais próximo, juntamente com a ação de

células satélites ao feixe vascular (as células de Schwann).

Porque é que o fígado, sendo um órgão por excelência de regeneração, leva a

cirrose devido ao alcoolismo crónico?

O próprio termo cirrose significa fibrose. O que acontece é que antes de chegar a

cirrose o alcoolismo crónico provocou um processo inflamatório: Hepatite alcoólica. E a

partir desta é que evoluiu para cirrose. Mas neste processo inflamatório há destruição da

membrana basal, e, portanto o fígado regenera. Só que regenera duma forma

desordenada: forma nódulos. Esses nódulos cercados por fibrose constituem a Cirrose

Hepática.

A evolução dum processo inflamatório pode ser distinta:

Se um tecido for constituído por células lábeis, ou estáveis vai haver

regeneração. Porque o tecido é capaz de reparar por proliferação aquelas células que

morreram. Mas no caso de ser um tecido constituído por células permanentes, mesmo

que a intensidade da agressão seja pequena, vai haver reparação por cicatrização.

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Se a lesão tecidual for extensa, vai haver grande destruição do tecido, mesmo

que isto aconteça num tecido de células lábeis e estáveis, isto pode evoluir para uma

reparação por cicatrização, dependendo da intensidade da agressão. É o que acontece

quando há formação do tecido de granulação, após um processo inflamatório, a

reparação faz-se por cicatrização.

Outro fator importante é a matriz extracelular, que contribui para a sustentação e

conexões da célula com o tecido conjuntivo. Se esta matriz for extensamente lesada a

reparação faz-se por cicatrização.

Depois da morte de um conjunto de células num tecido, as células lábeis ou

estáveis da vizinhança são estimuladas a crescerem ou a proliferarem para substituírem

as células mortas. Os estímulos, para as células entrarem no ciclo celular, são os

mediadores químicos e fatores de crescimento. Estes últimos são os maiores

estimuladores positivos para as células proliferarem.

CICATRIZAÇÃO

Diante de grandes destruições teciduais, que ultrapassam os limites da

regeneração, ou perante a destruição de células permanentes, a reposição tecidual é feita

às custas da proliferação de células menos diferenciadas, como é o caso das

pertencentes ao tecido conjuntivo. Dá-se início, então, ao processo de cicatrização.

Desta forma ocorre cicatrização:

 Num tecido constituído predominantemente por células permanentes,

 Se o dano tecidual for extenso

 E/ou se afetar a matriz extracelular.

A cicatrização é a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela se tem

uma reposição tecidual, porém a anatomia e a função do local comprometido não são

restituídas, uma vez que se forma a cicatriz, tecido conjuntivo fibroso mais primitivo

que substitui o parênquima destruído.

Para que possa haver cicatrização completa, são necessárias eliminação do

agente agressor, irrigação, nutrição e oxigenação. Esses fatores é que determinam o

equilíbrio de eventos que compõem a cicatrização, eventos esses divididos

didaticamente em três fases:

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1. Fase de demolição: após 24h da ocorrência da lesão há predomínio de

mononucleares, principalmente os macrófagos, no local. Estes promovem a digestão do

tecido morto, do agente agressor e do coágulo - formado a partir do extravasamento de

sangue no local -, elementos que levam ao desencadeamento das fases inflamatórias.

Formações como fibrina, crosta composta de soro e hemácias, impedem que o tecido se

resseque, mantendo um ambiente favorável à reparação.

2. Fase de crescimento do tecido de granulação: proliferação de fibroblastos e de

células endoteliais dos capilares vizinhos à zona agredida. Essas células formam

pequenos brotos endoteliais que crescem e penetram na zona agredida, onde se

canalisam, anastomosam-se a outros brotos, constituindo alças capilares. Este sistema

vascular neoformado apresenta aumento de permeabilidade, nas suas novas junções

capilares, com grande saída de elementos sanguíneos, água, eletrólitos e proteínas.

Fibroblastos acompanham o tecido endotelial, migrando para essa nova matriz tecidual

e secretando fibras colágenas.

Clinicamente é observado no local da lesão, grânulos avermelhados e brilhantes,

os quais correspondem aos brotos vasculares, mergulhados em um material gelatinoso,

translúcido e frouxo. Daí o nome "tecido de granulação. O tecido de granulação é,

assim, constituído por brotos capilares em diferentes formas de organização, estroma

essencialmente protéico, leucócitos e hemácias. Dele partem as repostas da terceira e

última fase da cicatrização.

Lembre-se que o tecido de granulação é diferente do granuloma; o mesmo deve

ser dito do tecido fibrinoso (que contém muita fibrina) e do tecido fibroso (que contêm

grande quantidade de fibras colágenas).

3. Fase de maturação ou fibroplasia: ocorre proliferação de fibroblastos e deposição

de colágeno, que comprime os capilares neoformados, diminuindo a vascularização

(desvascularização). A pressão contínua do colágeno e sua retração conduzem à

contração da cicatriz fibrosa. Na pele, por exemplo, a regeneração do epitélio principia

por volta do segundo e terceiro dias e, no conjuntivo, observa-se proliferação

fibroblástica preenchendo o defeito do tecido. Ao final, tem-se, com a colagenização,

uma cicatriz acelular relativamente clara, que pode atenuar ou mesmo desaparecer

clinicamente.

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O tecido de granulação é formado principalmente nas inflamações exsudativas,

tanto supurativas quanto fibrinosas, nas inflamações crônicas em geral, em processos de

trombose, quando há reorganização do trombo, em neoplasias e em ferimentos com

grande perda tecidual.

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

Existem dois tipos de cicatrização: a cicatrização por primeira intenção e a

cicatrização por segunda intenção. A diferença básica entre estes dois tipos é a

intensidade (de organização, de reparação, de formação de cicatriz).

Um exemplo clássico de cicatrização por primeira intenção é quando é feito um

corte na pele durante uma cirurgia e os bordos da ferida são aproximados (por exemplo,

com pontos).

A perda de tecido neste caso é muito pequena, e daí há menos desorganização,

menos formação de tecido conjuntivo.

Uma cicatrização por segunda intenção é quando a ferida é muito grande, os

bordos da ferida não são aproximados, vai haver mais desorganização, mais deposição

de colágeno, maior formação de cicatriz.

Em alguns, casos, por exemplo, a reparação pode se complicar. Essas

complicações incluem a formação de cicatrizes anômalas: a cicatriz hipertrófica e os

quelóides. Ambos são cicatrizes elevadas com excesso de tecido fibroso cicatricial

resultado da perda da capacidade do organismo em reconhecer o termino da

cicatrização. O exato motivo que causa este processo ainda não é conhecido pela

medicina e este mecanismo ainda permanece uma icógnita até os dias atuais. Como não

é conhecido o exato mecanismo que leva a sua formação ainda não existe na medicina

uma forma eficaz de evitar a formação de quelóides nem de cicatrizes hipertróficas.

Apesar de ser resultado do mesmo processo, quelóides possuem características

que os diferem das cicatrizes hipertróficasː

Característica Cicatriz quelóide Cicatriz hipertrófica

Aspecto Superfície circular,

brilhante

Superfície irregular

Tamanho Excede a área traumatizada Limitada a área

traumatizada

Anexos cutâneos Não possui possui

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Prurido Sim Não

Regressão expontânea Rara freqüente

FATORES QUE ALTERAM A CICATRIZAÇÃO

As fases da cicatrização referem-se às cicatrizações de primeira intenção, ou

seja, que se desenvolveram dentro dos limites normais de intensidade e duração. Esses

itens, se alterados, determinam o desenvolvimento da cicatriz por segunda intenção,

cujas fases acontecem mais lentamente e cujo tecido de granulação é hipermétrico.

Acontece em tecidos com perdas muito grandes, exsudato abundante e feridas com

margens traumatizadas.

Os fatores que alteram a reparação, tornando-a patológica, podem ser locais ou

gerais. Até certo ponto, esses fatores coincidem com os interferentes no processo

inflamatório.

FATORES LOCAIS

1. Tipo de agente: nesse fator, devem ser considerados os mesmos aspectos envolvidos

nas inflamações. De modo geral, agentes agressores de curta duração, de baixa

patogenicidade etc., permitem que se desenvolva um processo regenerativo ou uma

cicatrização por primeira intenção. Assim, incisões cirúrgicas realizadas com técnica e

instrumental adequados provocam um processo reparativo ideal; o contrário, por outro

lado, também é verdadeiro. Os mesmos princípios são aplicados para os demais agentes

agressores.

2. Contaminação: as contaminações constituem um fator de retardo da reparação. Em

geral, as feridas não expostas ao meio externo não possuem resistência alguma às

infecções nas primeiras seis horas, havendo acréscimo da resistência com o passar do

tempo; já as feridas expostas são mais resistentes. Deve-se abordar também a origem da

infecção; as infecções de origem externa devem ser consideradas com cuidado nos atos

operatórios, dada a sua alta probabilidade de ocorrência; as endógenas (de origem

interna), por sua vez, podem ser de difícil resolução, pois são resultado de bacteremias

transitórias (grande quantidade de bactérias circulantes no sangue), a qual tem grande

afinidade pela coleção protéica local (necrose, hematomas, tecido de granulação)

propiciada pelos processos reparativos.

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3. Características da ferida: feridas maiores demoram mais tempo para cicatrizar do

que feridas menores, estando susceptíveis às infecções. O local da ferida também

constitui um fator interferente; as diferenças de tensividade que existem entre os tecidos

pode ser um fator complicador, pois, faz parte do processo de cicatrização a contração

do tecido fibroso; em tecidos com alta tensividade, essa contração fica dificultada. Além

disso, a cicatriz final não consegue adquirir o mesmo grau de elasticidade inicial.

4. Outros fatores: a manutenção da irrigação sangüínea é fundamental para a

reparação; tecidos pouco vascularizados ou com isquemia tendem a ter reparação mais

lenta. As bordas dos tecido submetido a ato cirúrgico devem ser mantidas imóveis, para

o bom andamento da reparação. Por fim, traumas na região com processo reparativo

praticamente não interferem neste; ao contrário, em algumas situações, facilitam a

reparação, pois praticamente se elimina a fase de demolição.

FATORES GERAIS

Incluem o estado fisiológico (principalmente idade) e estado nutricional do

paciente, temperatura do local e terapêutica com medicamentos. Pacientes com mais

idade têm uma tendência a reparar mais lentamente, devido às deficiências de

circulação. A ausência de vitamina C (denominada "escorbuto") e a deficiência de

proteínas também impedem a cicatrização. Hormônios em excesso, como os

corticosteróides da adrenal, também podem prejudicar a cicatrização. Por fim, a

utilização de medicamentos contendo zinco facilita o processo reparativo; já drogas

antineoplásicas, ao contrário, são contra-indicadas em pacientes com cicatrizações em

andamento.

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