Cirurgia de Revascularização do Miocárdio - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
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Neymar28 de Fevereiro de 2013

Cirurgia de Revascularização do Miocárdio - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre o estudo da cirurgia de revascularização do miocárdio, objetivos do teste, métodos, resultados e conclusões.
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Artigo Original

A Cirurgia de Revascularização do Miocárdio sem Circulação Extracorpórea Minimiza o Sangramento Pós-Operatório e a Necessidade Transfusional

Fernando Antibas Atik, Leonardo Augusto Miana, Fábio B. Jatene, José Otávio C. Auler Júnior, Sérgio Almeida de Oliveira São Paulo, SP

Objetivo

Comparando a revascularização do miocárdio (RM) com e sem circulação extracorpórea (CEC), com o sangramento no pós-operatório e a necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados.

Métodos

De novembro/2001 a fevereiro/2002, foram analisados 186 pacientes submetidos a revascularização miocárdica, excluindose procedimentos associados, divididos em grupo A de 116 pacientes submetidos a RM com CEC e grupo B de 69 pacientes a RM sem CEC. Os dois grupos foram comparáveis em relação a características pré e intra-operatórias, exceto pelo maior número de anastomoses distais (p=0,0004) no grupo A, e maior atividade de protrombina (p=0,04) e RNI (p=0,03) no grupo B. Para evitar discrepâncias entre os grupos, foram selecionados 140 pacientes com características estatisticamente similares.

Resultados

Estudando os grupos pareados, tanto o volume total de sangramento em 24h (p=0,001), quanto aquele indexado para a superfície corpórea (p=0,004) foram respectivamente maiores no grupo A (609,6 ± 395,8 ml; 331,8 ± 225,8 ml/m2) em relação ao grupo B (437,2 ± 315 ml; 241 ± 173,9 ml/m2). Embora a necessidade de transfusão não fosse significativamente diferente entre os grupos (p=0,1), a quantidade transfundida de concentrado de hemáceas foi maior no grupo A (p=0,01). Não houve diferença estatística em relação à transfusão dos outros hemocomponentes e à necessidade de revisão cirúrgica de hemostasia.

O sangramento e as complicações relacionadas à hemotransfusão continuam sendo um dos maiores fatores de morbidade e mortalidade em cirurgia cardíaca. O conhecimento dos fatores

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de risco1 desta complicação é fundamental para a adoção de medidas terapêuticas e preventivas. Todavia, a natureza multifatorial do problema exige a instituição de protocolos universais2, que invariavelmente esbarram nas alterações de coagulação causadas pela circulação extracorpórea. Os métodos propostos para minimizar a perda sanguínea em cirurgia cardíaca incluem o uso de cell saver3, autotransfusão4, circuitos revestidos de heparina5, filtro de leucócitos6, drogas anti-fibrinolíticas7, entre outros. Os inconvenientes destes métodos residem no seu elevado custo para a ampla implementação rotineira. O advento da revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea tem trazido renovado interesse, pela incorporação de nova tecnologia e conhecimento de seus resultados, comprovando sua exeqüibilidade em um grande grupo de pacientes8. Estudos recentes9,10 sugerem que esta técnica reduza o sangramento no pós-operatório, a necessidade de transfusão e os custos hospitalares. A literatura é escassa de trabalhos que analisem especificamente o sangramento como uma vantagem da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, tendo implicações relevantes em termos de morbidade no pós-operatório. O objetivo deste trabalho foi estudar de forma comparativa a revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea, em relação ao sangramento no pós-operatório e a necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados.

Conclusão

A RM sem CEC apresentou vantagens sobre a RM com CEC, em relação ao menor sangramento no pós-operatório e menor transfusão de concentrado de hemáceas. As repercussões deste achado podem ser inúmeras, principalmente em relação a minimização de fatores mórbidos e de custos hospitalares.

Métodos

De novembro de 2001 a fevereiro de 2002, 186 pacientes consecutivos foram incluídos num estudo prospectivo não randomizado, que analisou portadores de insuficiência coronariana com indicação de tratamento cirúrgico. Foram excluídos pacientes com procedimentos cirúrgicos associados. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com o tipo de revascularização do miocárdio realizada, que ficou a critério da equipe clínico-cirúrgica responsável por cada caso, sendo que os autores não tiveram participação alguma no processo de escolha do tipo de tratamento cirúrgico realizado. O grupo A foi constituído por 116 pacientes submetidos a revascularização miocárdica com circulação extracorpórea e o grupo B por 69 pacientes sem circulação extracorpórea. O sexo masculino predominou em ambos os grupos, 93 (80,2%) pacientes

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Palavras-chave

revascularização do miocárdio, circulação extracorpórea, sangramento mediastinal, transfusão de sangue

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Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP Correspondência: Fernando A. Atik - Av. Chibaras, 626/101 Cep 04076-003- São Paulo, SP - E-mail: atik@cardiol.br Recebido para Publicação em 17/8/03 Aceito em 3/12/03

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Nº 4, Outubro 2004

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Cirurgia sem circulação extracorpórea minimiza sangramento pós-operatório

no grupo A e 47 (68,1%) no grupo B. As idades variaram entre 37 e 84 (média 62,5 ± 10,4) anos no grupo A e entre 43 e 84 (média 64,9 ± 10,8) anos no grupo B. Nenhum dos pacientes necessitou, por motivos de dificuldade técnica, a conversão da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea para com circulação extracorpórea. Os pacientes do grupo A foram anestesiados e preparados de maneira convencional. A via de acesso foi a esternotomia mediana, seguida de pericardiotomia longitudinal. A circulação extracorpórea foi instituída após a administração de heparina 4 mg/kg de peso a fim de obter um tempo de coagulação ativado (TCA) > 480s. Na nossa instituição realiza-se canulação da aorta ascendente em locais livres de processos ateromatosos, e canulação venosa dupla ou com cânula de dois estágios no átrio direito, de acordo com a preferência do cirurgião. O fluxo arterial é mantido por volta de 2,4 l/m2/min-1, a fim de manter a pressão arterial média entre 50 e 70 mmHg. A maioria dos cirurgiões da nossa instituição adota a hipotermia sistêmica leve, mas alguns têm preferência pela normotermia. A proteção miocárdica realizada foi a cardioplegia sanguínea fria ou normotérmica, ou ainda o pinçamento intermitente da aorta, dependendo da preferência da equipe cirúrgica. Após a saída de circulação extracorpórea e a reposição de volume do priming, a heparina circulante foi neutralizada através da administração de protamina na proporção de 1:1 em relação à heparina. Os pacientes do grupo B foram anestesiados e preparados da mesma maneira que os do grupo A, tomando-se alguns cuidados em relação a manutenção de uma volemia adequada (administração de soluções colóides preferencialmente) e controle da frequência cardíaca através da administração de metoprolol intravenoso. Todos os pacientes foram submetidos a esternotomia mediana convencional, com extensão cutânea reduzida, para fins estéticos. Após a abertura do pericárdio e a dissecção dos enxertos a serem utilizados na revascularização miocárdica, a heparina foi administrada na dose de 2 mg/kg de peso, a fim de manter o tempo de coagulação ativado duas vezes o valor basal. O garroteamento da artéria coronária a ser revascularizada foi realizado rotineiramente na porção proximal do vaso. Foi utilizado fio de polipropileno 4-0 ou fio de Silastic (Quest Medical, Inc., Dallas, TX), ancorado em tubos delicados de silicone e tracionados cuidadosamente previamente à arteriotomia pelo risco de lesão vascular11. A realização das anastomoses distais foi realizada com o auxílio de estabilizador Octopus III (Medtronic, Minneapolis, MN). O uso de shunt intracoronariano foi empregado na maioria dos casos, especialmente em artérias de grande calibre e nas responsáveis por suprimento sanguíneo numa área significativa do miocárdio, na ausência de circulação colateral. A anastomose proximal dos enxertos venosos foi realizada através de clampeamento parcial da aorta ou em anastomoses em Y com a artéria torácica interna. Após a realização da última anastomose, a heparina circulante foi neutralizada através da administração de protamina na proporção de 0,5:1 em relação à heparina. A mensuração do sangramento no pós-operatório foi determinada através da soma do débito de todos os drenos torácicos, a partir do momento do fechamento do tórax durante período de 24h. O manejo pós-operatório foi todo realizado através de equipe multidisciplinar, incluindo o cardiologista, intensivista, cirurgião

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cardiovascular e hematologista. Coube a este último a orientação em relação a indicação de transfusão de hemocomponentes. Não

houve nenhuma influência dos autores deste trabalho em relação à correção de distúrbios de coagulação no pós-operatório, indicação de transfusão de sangue e/ou hemoderivados ou revisão cirúrgica de hemostasia. Cada caso era analisado individualmente em relação à necessidade de hemotransfusão, levando-se em consideração as condições hemodinâmicas, o volume de sangramento, a idade do paciente, e a história de distúrbios hemorrágicos. Os profissionais envolvidos no cuidado pós-operatório não tinham conhecimento em relação à execução deste estudo e aos seus objetivos. Assim, de forma geral, foram adotados critérios em relação à transfusão de hemocomponentes. O sangramento considerado significativo (150 ml/h) no pós-operatório imediato foi tratado de acordo com o resultado do coagulograma. As alterações de laboratório na ausência de sangramento não indicaram nenhum tipo de tratamento. O uso de protamina esteve indicado no alargamento dos níveis de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ou do tempo de coagulação ativada, quando disponível ou na suspeita de recirculação da heparina. Quando ocorreram alterações da atividade de protrombina (AP) ou da relação de normalização internacional (RNI), esteve indicada a transfusão de plasma fresco congelado. A contagem de plaquetas abaixo de 100 mil por microlitro na presença de sangramento foi indicativa da transfusão deste componente. O hematócrito abaixo de 28% foi corrigido através de transfusão de concentrado de hemáceas. Todavia, pacientes jovens, com reserva miocárdica, níveis até de 20% foram tolerados sem a necessidade de transfusão. A indicação de revisão cirúrgica de hemostasia seguiu certas variações individuais, mas via de regra foi estabelecida quando a perda sanguínea fosse > 500 ml na 1º hora, > 300 ml por 2h consecutivas ou maior que 1 litro nas primeiras 8h. No sentido de determinar a homogeneidade entre os grupos, estes foram comparados em relação a diversas características pré-operatórias (tab. I) e intra-operatórias (tab. II). As características pré-operatórias incluiram idade, sexo, peso, altura, presença de hipertensão arterial, fração de ejeção abaixo de 50% estimada pelo ecocardiograma bidimensional, classe funcional (Canadian Cardiology Society), insuficiência renal crônica em tratamento dialítico, uso de aspirina, heparina, trombolíticos ou inibidores da proteína IIb/IIIa e coagulograma com contagem de plaquetas. As características intra-operatórias analisadas foram cirurgia de emergência, reoperações, uso de ácido å amino capróico e número de artérias torácicas internas e total de pontes utilizadas na revascularização miocárdica. A análise estatística foi realizada através do software Statview (Berkeley, CA). Os dados foram expressos através de média e desvio padrão ou em percentagens. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Os testes exato de Fisher e o chi quadrado foram utilizados na análise de variáveis categóricas e os testes t de Student e de Wilcoxon nas variáveis contínuas.

Resultados

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A tabela I expressa a comparação entre os grupos A e B em relação a características pré e intra- operatórias. Os dois grupos foram considerados comparáveis em relação a todas as características, exceto pelo maior número de anastomoses distais (p=0,0004) no grupo A, e maior atividade de protrombina

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Nº 4, Outubro 2004

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Cirurgia sem circulação extracorpórea minimiza sangramento pós-operatório

Tabela I - Características pré-operatórias e intra-operatórias dos grupos de revascularização do miocárdio com CEC (A) e sem CEC (B) Grupo A (n=116) Idade (anos) Sexo masculino Peso (Kg) Altura (cm) HAS FE

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