Conceito de Glaucoma - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
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Neymar28 de Fevereiro de 2013

Conceito de Glaucoma - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre o conceito de glaucoma, definição de glaucoma, epidemiologia, fisiopatologia da doença, tipos de glaucoma, manifestações clínicas, diagnóstico clínico e laboratorial, tratamentos, farmacologia.
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2) Conceito da Doença

O glaucoma é um distúrbio no qual a pressão do globo ocular aumenta, lesando o nervo óptico e causando perda da visão. Tanto a câmara anterior quanto a câmara posterior do olho são preenchidas por um líquido fino denominado humor aquoso. Normalmente, o líquido é produzido na câmara posterior, passa através da pupila para a câmara anterior e, a seguir, drena para fora do olho através dos canais de saída. Quando ocorre uma interrupção do fluxo do líquido, normalmente por uma obstrução que impede a saída do líquido da câmara anterior, a pressão aumenta.

Quando os canais de saída estão abertos, o distúrbio é denominado glaucoma de ângulo aberto. Quando eles são obstruídos pela íris, o distúrbio é denominado glaucoma de ângulo fechado. Quando atinge bebês é denominado glaucoma congênito e quando for conseqüência de uma lesão ocular decorrente de uma infecção, uma inflamação, um tumor, uma catarata em desenvolvimento ou qualquer distúrbio ocular que interfere na drenagem do líquido da câmara anterior é denominado glaucoma secundário. 4,6

3) Epidemiologia

A forma mais prevalente de glaucoma, o glaucoma de ângulo aberto, é comum após os 35 anos de idade, mas, ocasionalmente, ocorre em crianças. A doença tende a ocorrer em famílias e é mais comum em indivíduos diabéticos ou míopes. O glaucoma de ângulo aberto ocorre mais freqüentemente e pode ser mais grave em indivíduos da raça negra que em indivíduos da raça branca.

Uma forma rara pode ocorrer em recém nascidos e crianças pequenas que é o Glaucoma Congênito. 4,6

4) Fisiopatologia da Doença

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glaucoma de ângulo aberto

No glaucoma de ângulo aberto, o líquido drena muito lentamente da câmara anterior. A pressão aumenta gradualmente, quase sempre em ambos os olhos, causando lesão do nervo óptico e uma perda da visão lenta e progressiva. A perda da visão começa nas bordas do campo visual e, quando não tratada, acaba comprometendo todo o campo visual e, em última instância, acarreta a cegueira.

Observando a Figura 1, podemos entender o trajeto das vias visuais. O nervo óptico de cada olho divide-se e a metade das fibras nervosas de cada lado cruza para o lado oposto no quiasma óptico. Por causa dessa disposição, o cérebro recebe informações tanto do campo visual esquerdo quanto do direito através de ambos os nervos ópticos.

[pic]Figura 1

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Na Figura 2 observamos a drenagem normal do líquido. O líquido é produzido na câmara posterior, passa através da pupila até a câmara anterior e, a seguir, drena através dos canais de saída. 4,6

[pic]

Figura 2

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glaucoma de ângulo FECHADO

O glaucoma de ângulo fechado causa episódios súbitos de aumento de pressão, geralmente em um olho. Nos indivíduos com esta doença, o espaço existente entre a córnea e a íris, onde o líquido é drenado para fora do olho, é mais estreito que o normal. Qualquer coisa que provoque a dilatação pupilar (p.ex., iluminação tênue, colírios que dilatam a pupila antes de um exame oftalmológico ou certos medicamentos orais ou injetáveis) pode acarretar uma interrupção da drenagem pela íris. Quando a drenagem do líquido é obstruída, a pressão intra-ocular aumenta subitamente. 4,6

glaucoma CONGÊNITO

É caracterizado pela má formação no sistema de drenagem do humor aquoso que ocorre em recém nascidos e crianças. A criança apresenta lacrimejamento, dificuldade em tolerar a claridade, perda do brilho da região da íris – que passa a aparentar uma coloração mais azulada e opaca - e aumento do volume do globo ocular. 4,6

glaucoma de SECUNDÁRIO

O glaucoma secundário é conseqüência de uma lesão ocular decorrente de uma infecção, uma inflamação, um tumor, uma catarata em desenvolvimento ou qualquer distúrbio ocular que interfere na drenagem do líquido da câmara anterior. As doenças inflamatórias (p.ex., uveíte) encontram-se entre os mais comuns desses distúrbios. Outras causas comuns incluem a obstrução da veia oftálmica, as lesões oculares, a cirurgia ocular e o sangramento intra-ocular. 4,6

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5) Manifestações Clínicas

Inicialmente, o aumento da pressão intra-ocular não causa sintomas. Posteriormente, os sintomas podem incluir uma redução da visão periférica, cefaléia (dor de cabeça) e distúrbios visuais vagos (p.ex., o indivíduo vê halos em torno das lâmpadas elétricas ou apresenta dificuldade para adaptar-se à escuridão). Finalmente, pode ocorrer “visão em túnel” (um estreitamento extremo dos campos visuais que torna difícil ver objetos em ambos os lados quando o indivíduo olha diretamente para a frente). O glaucoma de ângulo aberto pode ser totalmente assintomático até ocorrer uma lesão irreversível. Normalmente, o diagnóstico é estabelecido através da mensuração da pressão intra-ocular. Por essa razão, todo exame oftalmológico de rotina deve incluir a mensuração da pressão intra-ocular.

Um episódio de glaucoma de ângulo fechado produz sintomas súbitos. Ele pode produzir uma discreta redução da visão, halos coloridos em torno de lâmpadas, dor no olho e cefaléia. Esses sintomas podem durar apenas algumas horas antes de ocorrer um episódio mais grave. Ele produz uma perda rápida da visão e uma dor latejante súbita e intensa no olho. A náusea e o vômito são comuns e podem levar o médico a pensar que se trata de um problema digestivo. A pálpebra edemacia e o olho torna-se hiperemiado e lacrimejante. A pupila dilata e não fecha normalmente em resposta à luz intensa. Embora a maioria dos sintomas desapareçam com uma medicação adequada, os episódios podem recorrer. Cada episódio reduz cada vez mais o campo visual. 4,6

6) Diagnóstico Clínico e Laboratorial

Um oftalmologista ou um optometrista pode medir a pressão na câmara anterior, denominada pressão ou tensão intra-ocular, através de um procedimento simples e indolor denominado tonometria. Geralmente, as medidas superiores a 20 a 22 milímetros indicam um aumento de pressão. Ocasionalmente, o glaucoma ocorre quando as pressões são normais. Algumas vezes, deve ser realizada uma série de mensurações durante um determinado período para se determinar que se trata realmente de um glaucoma.

O exame com o auxílio de um oftalmoscópio (um instrumento utilizado para observar o interior do olho) pode revelar alterações visíveis do nervo óptico causadas pelo glaucoma. Às

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vezes, o examinador utiliza uma lente especial para observar os canais de saída. Este procedimento é denominado gonioscopia. O glaucoma causa uma perda da visão periférica ou pontos cegos no campo visual. Para descobrir se esses pontos cegos existem, o examinador pede ao indivíduo que ele olhe para a frente, em direção a um ponto central, e indique quando ele vê uma luz. O exame pode ser realizado utilizando uma tela e um apontador ou um dispositivo automático que utiliza pontos de luz. 4,6

7) Tratamento não-medicamentoso e Cirúrgico

Quando o tratamento medicamentoso não consegue controlar a pressão intra-ocular ou quando os efeitos colaterais são intoleráveis, um cirurgião oftalmologista pode aumentar a drenagem da câmara anterior utilizando a laserterapia para criar um orifício na íris e permitir a drenagem do líquido, ajuda também a evitar novos episódios e, freqüentemente, cura a doença de modo permanente. Quando a laserterapia não resolve o problema, o médico realiza uma cirurgia para criar um orifício na íris, que é a parte mais visível (e colorida) do olho. Casos em que ambos os olhos apresentam canais de saída estreitados, podem ser tratados, mesmo quando os episódios afetam apenas um deles. 4,6

8) Tratamento Medicamentoso

O tratamento pode ser mais bem sucedido quando instituído imediatamente. Quando o comprometimento da visão é acentuado, o tratamento pode evitar uma maior deterioração, mas, geralmente, a restauração completa da visão não é possível. Os colírios normalmente conseguem controlar o glaucoma de ângulo aberto. Comumente, o primeiro colírio prescrito contém um betabloqueador (p.ex., timolol e carteolol), o qual pode diminuir a produção de líquido no olho. A pilocarpina também pode ser útil. Ela contrai as pupilas e aumenta a drenagem da câmara anterior. Outros medicamentos úteis como a epinefrina, atuam melhorando a drenagem ou reduzindo a produção de líquido. Um inibidor da anidrase carbônica (p.ex., acetazolamida) pode ser administrado pela via oral, ou a dorzolamida pode ser utilizada sob a forma de colírio.

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Num episódio agudo do glaucoma de ângulo fechado, vários medicamentos podem ser utilizados para diminuir rapidamente a pressão intra-ocular, como a ingestão de uma mistura prescrita de água e glicerina, que pode reduzir a pressão elevada e interromper o episódio. Os inibidores da anidrase carbônica também são úteis quando administrados no início do episódio. Os colírios de pilocarpina promovem a constrição pupilar, a qual, por sua vez, exerce pressão sobre a íris e, conseqüentemente, desobstrui os canais de saída. Os colírios contendo beta- bloqueadores também são utilizados para controlar a pressão. Após um episódio, o tratamento geralmente é mantido com colírios e doses variadas de um inibidor da anidrase carbônica. Nos casos graves, o manitol é administrado pela via intravenosa para reduzir a pressão.

O tratamento do glaucoma secundário depende da causa. Por exemplo, quando a causa é uma inflamação, o médico geralmente prescreve um corticosteróide para diminuir a inflamação, concomitantemente com medicamentos que causam a dilatação pupilar. Algumas vezes, a cirurgia é necessária. Alguns medicamentos (p.ex., corticosteróides) também podem aumentar a pressão do olho.

Ocasionalmente os colírios não são suficientes para controlar a PIO. Quando isto acontece, medicação via oral deve ser prescrita em adição aos colírios. Essa medicação, que apresenta mais efeitos adversos do que os colírios, também age diminuindo a produção do liquido intra- ocular. 1,3,4

8.1) Representantes Farmacológicos Utilizados no Tratamento

✓ Trusopt® - Cloridrato de dorzolamida; 14

✓ Diamox® - Acetazolamida; 6

✓ Timoptol® - Maleato de timolol; 9

✓ Arteoptic® - Carteolol; 7

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✓ Propine® - Cloridrato de dipivefrina; 8

✓ Pilocan® - Cloridratro de pilocarpina. 12

8.1.1) Classificação farmacológica

✓ Cloridrato de dorzolamida e acetazolamida – Inibidores da enzima anidrase carbônica. 2

✓ Maleato de timolol e carteolol – Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos; 2

✓ Cloridrato de dipivefrina – Transforma-se em efedrina – Agonista dos receptores α- adrenérgicos e β-adrenérgicos; 2

✓ Cloridratro de pilocarpina – Agonista muscarínico; 2

8.2) Farmacodinâmica e Farmacocinética

DORZOLAMIDA

Ao contrário dos inibidores da anidrase carbônica para uso oral, a administração tópica de cloridrato de dorzolamida permite que a medicação atue diretamente no olho em doses substancialmente menores e, portanto, com menos exposição sistêmica. Em estudos clínicos, esse fato resultou na redução da pressão intra-ocular sem os distúrbios ácido-base ou as alterações eletrolíticas características dos inibidores da anidrase carbônica por via oral.

Quando aplicada topicamente, a dorzolamida alcança a circulação sistêmica. Para avaliar o potencial de inibição sistêmica da anidrase carbônica após a administração tópica, as concentrações da medicação e de seus metabólitos nas hemáceas e no plasma e a inibição da anidrase carbônica nas hemáceas foram medidas. A dorzolamida se acumula nas hemáceas durante a administração crônica como resultado da ligação seletiva à anidrase carbônica tipo II enquanto são mantidas concentrações extremamente baixas da medicação livre no plasma. O

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composto original forma um único metabólito N-desertil que inibe a anidrase carbônica tipo II com potência inferior à do composto original, mas também inibe uma isoenzima menos ativa (anidrase carbônica tipo I). O metabólito também se acumula nas hemáceas, onde se liga principalmente à anidrase carbônica tipo I. a dorzolamida se liga moderadamente às proteínas plasmáticas (aproximadamente 33%); é excretada principalmente de forma inalterada na urina; e seu metabólito também é excretado na urina. Ao final da administração, a dorzolamida é eliminada das hemáceas de forma não-linear, o que resulta em rápido declínio inicial da concentração da medicação, seguido por uma fase de eliminação mais lenta, com meia vida de aproximadamente 4 meses.

Quando a dorzolamida foi administrada por via oral para simular a exposição sistêmica máxima após administração tópica ocular prolongada, o estado de equilíbrio, praticamente não havia medicação livre ou metabólito no plasma; a inibição da anidrase carbônica nas hemáceas foi menor do que a supostamente necessária para produzir efeito farmacológico na função renal ou respiração. 14

ACETAZOLAMIDA

É um inibidor de anidrase carbônica de uso oral. Causam aumento da excreção de bicarbonato, acompanhado de Na+, K+ e água, resultando em fluxo aumentado de urina alcalina e acidose metabólica discreta. Esses agentes apesar de não serem atualmente utilizados como diuréticos, podem ser administrados no tratamento do glaucoma com objetivo de reduzir a formação de humor aquoso. 6

TIMOLOL

O timolol combina-se de forma reversível com uma parte da membrana celular, o receptor β- adrenérgico, inibindo assim a resposta biológica usual que ocorreria com o estímulo deste receptor. Este antagonismo competitivo específico bloqueia o estímulo dos receptores β- adrenérgicos (agonista), quer se originem de uma fonte endógena ou exógena. A reversão deste

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bloqueio pode ser acompanhada por aumento da concentração do agonista, que irá restaurar a resposta biológica usual.

Em um estudo de concentração plasmática do fármaco realizado em seis indivíduos, determinou-se a exposição sistêmica ao timolol após administração 2x/dia de TIMOPTOL® 0,5% (maleato de timolol). A média de concentração plasmática máxima após a administração matinal foi de 0,46 ng/mL e após administração vespertina foi de 0,35 ng/mL.

O bloqueio do receptor β-adrenérgico reduz o débito cardíaco tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com a doença cardíaca. Em pacientes com comprometimento grave da função miocárdica, o bloqueio do receptor β-adrenérgico pode inibir o efeito estimulatório do sistema nervoso simpático necessário para manter a função cardíaca adequada.

O bloqueio do receptor β-adrenérgico dos brônquios e bronquíolos resulta em aumento de pacientes com asma ou outras condições broncoespásmicas é potencialmente perigoso. 9

CARTEOLOL

O Carteolol é um beta-bloqueador não cardioseletivo, com potencial antagonístico parcial com um efeito membrana-estabilizante não significativo.

O colírio de Hidrocloridrato de Carteolol reduz a pressão intra-ocular, quer esteja associada a glaucoma ou não, por redução da secreção de humor aquoso. A sua atividade torna-se normalmente aparente aproximadamente 30 minutos após a instilação, apresenta picos entre as 2 e as 4 horas e mantendo-se presente 24 horas após.

Seu efeito pode manter-se constante ao longo de um ano, no entanto, a redução da sensibilidade ao Hidrocloridrato de Carteolol mantém-se possível, especialmente após um tratamento mais prolongado.

Não existe, praticamente, qualquer alteração no diâmetro pupilar ou acomodação.

A concentração média plasmática observada 2 meses após instilação repetida do PHYSIOGLAU® 2% (Hidrocloridrato de Carteolol) em doentes glaucomatosos é menor com a administração de uma vez por dia da formulação de libertação prolongada (Cmax = 1,72 ng/ml) do que com a formulação regular administrada duas vezes por dia (Cmax = 3,64 ng/ml).

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Embora a função renal seja importante para a eliminação, não foram conduzidos estudos em doentes com insuficiência renal. 7

EPINEFRINA

A epinefrina ou adrenalina, é um poderoso agonista dos receptores α e β-adrenérgicos, de modo que seus efeitos sobre os órgãos-alvo são complexos e geralmente variam com a densidade de inervação adrenérgica, proporção entre receptores α e β e densidade desses receptores. As ações do fármaco são particularmente importantes sobre o coração e os músculos lisos (vasculares ou não).

É empregada no tratatamento para glaucoma devido a sua ação miótica para a abertura do canal de drenagem.

A epinefrina não é eficaz após administração oral, porque é rapidamente conjugada e oxidada na mucosa gastrintestinal e no fígado. A absorção a partir dos tecidos subcutâneos é lenta, em virtude da vasoconstrição local; todavia é mais rápida após injeção intramuscular. Quando soluções relativamente concentradas (1%) são nebulizadas e inaladas, as ações do fármaco são, em grande parte, restritas ao trato respiratório; todavia podem ocorrer reações sistêmicas, como arritmias, sobretudo se forem administradas quantidades maiores. A meia-vida da epinefrina é curta e dura cerca de alguns minutos.

A Adrenalina sofre rápida inativação no organismo. O fígado, que é rico em ambas as enzimas responsáveis pela destruição da epinefrina circulante, Catecol-O-metil-transferase (COMT) e Mono-amino-oxidase (MAO), é particularmente importante neste aspecto. 8,15

PILOCARPINA

Agonista muscarínico hidrolisado lentamente, sem efeitos nicotínicos. A pilocarpina é usada como miótico e no tratamento do glaucoma.

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O cloridrato de pilocarpina é um alcalóide muscarínico com ação semelhante à acetilcolina, diferenciando-se desta por ser mais seletiva para receptores colinérgicos, encontrados na membrana celular das glândulas sudoríparas, coração, músculo brônquico e glândulas salivares. O mecanismo de ação se dá pela ligação reversível da droga aos receptores muscarínicos subtipo 3 (M3). A ação ocorre na divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo, estimulando o aumento da saliva do tipo serosa. O efeito tem início nos primeiros sessenta minutos a partir da ingestão do medicamento, perdurando por até três horas. 12

8.3) Posologia

DORZOLAMIDA

Quando utilizado isoladamente, sem outra medicação, a posologia é de uma gota do colírio de cloridrato de dorzolamida a 2% no(s) olho(s) afetado(s) pela manhã, à tarde e à noite.

Quando utilizado como terapia complementar a um betabloqueador oftálmico, a posologia é de uma gota no(s) olho(s) afetado(s) duas vezes ao dia. 14

ACETAZOLAMIDA

A dose usual para este medicamento é de 1 comprimido de 250 mg a cada 8 horas. O médico poderá fazer a alteração desta posologia dependendo da resposta do paciente. (Dr. Guilherme Martinelli Neto)

TIMOLOL

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A dose usual inicial é de uma gota do colírio de maleato de timolol a 0,25% no(s) olho(s) afetado(s) pela manhã e à noite. Se sua resposta não for adequada, seu médico poderá aumentar a dose para uma gota do colírio de maleato de timolol a 0,5% no(s) olho(s) afetado(s) pela manhã e à noite. 9

CARTEOLOL

Uma gota do colírio de carteolol a 1% no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao dia, pela manhã, ou uma gota do colírio de carteolol a 2% no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao dia, pela manhã.

Considerando que a normalização da pressão intra-ocular com o tratamento com o colírio de Carteolol pode levar algumas semanas, a avaliação do tratamento deve incluir a determinação da pressão intra-ocular e a examinação da córnea no início da terapêutica e regularmente após um período de aproximadamente 4 semanas. 7

EPINEFRINA

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A dose usual é de uma gota do colírio de epinefrina a 0,1% no(s) olho(s) afetado(s) a cada 12 horas. Se a resposta do paciente não for adequada, o médico poderá fazer a alteração da dose. (Dr. Guilherme Martinelli Neto)

PILOCARPINA

A dose usual é de uma gota do colírio de pilocarpina a 1% no(s) olho(s) afetado(s) a cada 8 horas. Se a resposta do paciente não for adequada, o médico poderá fazer a alteração da dose para uma gota do colírio de pilocarpina a 2% no(s) olho(s) afetado(s) a cada 6 horas. (Dr. Guilherme Martinelli Neto)

8.4) Reações adversas

DORZOLAMIDA

Os pacientes podem apresentar sintomas oculares, tais como: queimação e ardência oculares, picadas, visão embaçada, coceira, lacrimejamento, vermelhidão do(s) olho(s), dor nos olhos ou inchaço ou crostas nas pálpebras. Podem também sentir gosto amargo ou irritação na garganta após a aplicação das gotas nos olhos.

Outras reações adversas incluem dor de cabeça, sangramento do nariz, boca seca, cansaço, tontura, sensação de formigamento, pedras nos rins e, raramente, reações alérgicas (como erupção cutânea - manchas ou vesículas na pele), urticária, coceira e falta de ar. Outras reações adversas também podem ocorrer raramente e algumas podem ser graves. 14

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ACETAZOLAMIDA

Falta de apetite (anorexia), tontura, miopia transitória, confusão mental, alopecia (queda de cabelo), perda de peso, sonolência, alterações sangüíneas, náuseas, problemas urinários, púrpura trombocitopênica (extensos sangramento das mucosas e hemorragias na pele), ataxia (falta de coordenação de movimentos voluntários), hepatite, diurese (excreção da urina em excesso), vômito, depressão, hematúria (presença de sangue na urina), letargia (sono profundo), exantema (manifestações na pele), acidose hiperpotássica (aumento dos íons de potássio), prurido (coceira), pancreatite, diarréia, tremor, gosto metálico na boca, nervosismo, zumbidos nos ouvidos. 15

TIMOLOL

Pode ocorrer irritação ocular, incluindo queimação e pontadas, ressecamento e vermelhidão dos olhos ou alterações da visão, tais como visão dupla.

Além disso, os seguintes efeitos adversos podem ocorrer: zumbido, dor de cabeça, cansaço, tontura, depressão, insônia, pesadelos, perda da memória, formigamento, náusea, diarréia, distúrbios estomacais, ressecamento da boca, dor torácica, desmaio, palpitações, batimento cardíaco irregular, redução da freqüência cardíaca, inchaço e esfriamento das mãos e dos pés, falta de ar, tosse, queda de cabelo, erupções na pele, coceira ou outros tipos de reações alérgicas mais graves e diminuição do desejo sexual. 9

CARTEOLOL

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Cardiopatias e vasculopatias:

Ocular: Síncope, palpitações, arritmia, bloqueio cardíaco.

Sistêmico: Bradicardia, hipotensão, falha cardíaca, abrandamento da condução aurículo- ventricular ou intensificação de um bloqueio aurículo-ventricular pré-existente, claudicação, arrefecimento das mãos e dos pés.

Afecções oculares:

Ocular: Sinais e sintomas de irritação ocular, incluindo ardor moderado e sensação de picadelas, no início do tratamento, visão turva, hiperemia da conjuntiva, conjuntivite, diminuição da sensibilidade da córnea, e olho seco.

Sistêmico: Alterações visuais incluindo alterações na refração (em alguns casos devido à retirada da terapia miótica), ptose, diplopia, descolamento da coróide (após cirurgia).

Doenças gastrointestinais:

Ocular: Dispepsia, boca seca.

Sistêmico: Náusea, vomito, diarréia, gastralgia.

Perturbações gerais e alterações no local de administração:

Ocular: Fadiga, dores de peito.

Sistêmico: Astenia.

Doenças do sistema imunitário:

Ocular: Lúpus eritematoso sistêmico.

Sistêmico: Sinais e sintomas de reações alérgicas incluindo anafilaxia, angioedema, urticária.

Doenças do metabolismo e na nutrição:

Sistêmico: Hipoglicemia.

Doenças psiquiátricas e do sistema nervoso:

Ocular: Dor de cabeça, tonturas, aumento dos sinais e sintomas de miastenia grave.

Sistêmico: Depressão, insônia, pesadelos, diminuição da libido, impotência.

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Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino:

Ocular: Dispnéia, tosse.

Sistêmico: Broncoespasmo. 7

EPINEFRINA

A epinefrina pode causar reações desagradáveis, como tremor, ansiedade, tensão, agitação, cefaléia pulsátil, tremor, fraqueza, vertigem, palidez, dificuldade respiratória e palpitação. Os efeitos desaparecem rapidamente com o repouso.

Os indivíduos hipertireoidianos e hipertensos são particularmente suscetíveis às respostas pressoras e adversas da epinefrina.

Em indivíduos psiconeuróticos, os sintomas preexistentes são quase sempre acentuadamente agravados pela administração de epinefrina. As reações mais graves consistem em hemorragia cerebral e arritmias cardíacas. Podem ocorrer arritmias ventriculares, mais provável o desenvolvimento de fibrilação se o fármaco for utilizado durante a anestesia com anestésicos de hidrocarbonetos halogenados, ou em indivíduos com cardiopatia congênita.

Nos pacientes com asma brônquica de longa duração e grau significativo de enfisema, que atingiram a faixa etária em que prevalece a cardiopatia degenerativa, a epinefrina deve ser administrada com muita cautela.

Em pacientes com arteriopatia coronária, a dor anginosa pode ser rapidamente induzida pela administração de Adrenalina. 8

PILOCARPINA

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Dor de cabeça, aumento da transpiração, cólica abdominal, tremor muscular, desmaio, náuseas, arritmia, queda da pressão arterial, vômitos, problemas na visão, salivação excessiva, irritação ocular, diarréia. 12

8.5) Interações medicamentosas

DORZOLAMIDA

Estudos ainda não comprovaram uma possível interação medicamentosa com o uso da dorzolaminda, mas, recomenda-se que quando utilizado com outro medicamento que necessite ser aplicado nos olhos, dê um intervalo de pelo menos 10 minutos entre a aplicação de um e de outro medicamento. 14

ACETAZOLAMIDA

A Acetazolamida não deve ser administrada com certos medicamentos, como:

o Ácido acetilsalicílico;

o Bloqueadores neuromuscular não despolarizantes;

o Glicósidos digitálios;

o Carbamazepina;

o Anticolinérgicos, especialmente atropina;

o Fenitoína;

o Uréia;

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o Anfetamínicos;

o Lítio;

o Diuréticos;

o Efedrina;

o Primidona;

o Quinidina;

o Manitol;

o Barbitúricos;

o Anticonvulsivantes hidantoínicos;

o Ciprofloxacino.

A administração da acetazolamida em conjunto com qualquer um destes medicamentos pode desencadear uma série de interações medicamentosas.15

TIMOLOL

É particularmente importante se estiver tomando medicamentos anti-hipertensivos ou para tratamento de doenças cardíacas. 9

CARTEOLOL

Colírios contendo adrenalina (risco de midríase);

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Outras medicações: Embora a quantidade de beta-bloqueador que passa para a corrente sanguínea seja reduzida, após a instilação ocular, as interações medicamentosas serão sempre possíveis. Assim, as interacções observadas com os β-bloqueadores administrados sistemicamente devem ter-se em conta.

Administrações concomitantes contra-indicadas:

+ Floctafenina: Em caso de choque ou à hipotensão induzidas pela floctafenina, redução das reações cardiovasculares de compensação pelos β-bloqueadores.

+ Sultopride: Risco de problemas do ritmo ventricular.

Administrações concomitantes não aconselhadas:

+ Amiodarona: Alterações na contractilidade, automatismo e condução (supressão dos mecanismos de compensação simpática).

+ Antagonistas do cálcio (bepridil, diltiazem e verapamil): Alterações no automatismo (bradicardia excessiva, bloqueio cardíaco), alterações na condução sino-aurícular e aurículo- ventricular e insuficiência cardíaca (efeitos sinérgicos). Tal tipo de associação deve ser acompanhada por monitorização clínica e ECG apertada, particularmente em pessoas idosas ou no início do tratamento.

+ β-bloqueadores utilizados na insuficiência cardíaca: Risco acrescido de efeitos indesejáveis dos β-bloqueadores, com um risco excessivo de bradicardia.

Administrações concomitantes que requerem precauções de uso:

+ Anestésicos halogenados voláteis: Os β-bloqueadores reduzem as reações de compensação cardiovasculares (a inibição β-adrenérgica pode ser evitada durante a cirurgia com β- estimulantes).

Como regra geral, não descontinuar o β-bloqueador mas, se a descontinuação se tornar necessária, evitar que esta seja súbita. Informar o anestesista deste tratamento.

+ Inibidores da acetilcolinesterase (donezepil, galantamina, rivastigmina, neostigmina, piridostigmina, tacrina, ambenónio): Risco de bradicardia excessiva (adição de efeitos que provocam bradicardia). Vigilância clínica regular.

Foi notificada a potenciação dos efeitos β-bloqueantes sistémicos do colírio e um aumento das concentrações plasmáticas de β-bloqueador após a administração concomitante de um β- bloqueador em colírio e a quinidina, provavelmente em função da inibição do metabolismo do β-bloqueador pela quinidina (descrito para o timolol).

+ Baclofeno: Aumento no efeito hipertensivo.

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Se necessário monitorizar a pressão sanguínea e ajustar a dose do anti-hipertensor.

+ Clonidina e outros anti-hipertensores centrais (alfametildopa, guanfacina, moxonidina, rilménidina): Aumento significativo da pressão arterial em caso de retirada súbita do tratamento anti-hipertensor central.

Evitar a retirada abrupta do anti-hipertensor central. Vigilância Clínica.

+ Insulina, sulfonamidas com efeito hipoglicémico: Todos os β-bloqueadores podem mascarar alguns sintomas de hipoglicemia: palpitações e taquicardia.

+ Propafenona: Alterações na contractilidade, automatismo e condução (supressão dos mecanismos de compensação simpáticos). Vigilância clínica e ECG.

Administrações concomitantes a ter em conta:

+ Anti-inflamatórios não esteroidais (via geral) compreendendo os inibidores selectivos da cox-2: Redução do efeito anti-hipertensor (os AINE inibem as prostaglandinas vasodilatadoras e os AINE derivados do pirozol retêm água e sódio).

+ α-bloqueadores para urologia: Alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina. Aumento do efeito hipotensor, risco de hipotensão ortostática aumentada.

+ Amifostina: Aumento do efeito anti-hipertensor.

+ Antagonistas do cálcio (dihidropiridinas): Hipotensão, insuficiência cardíaca em doentes com falha cardíaca latente ou não controlada (efeito inotrópico negativo das dihidropiridinas in vitro, com intensidade de grau variável, dependendo do produto e com probabilidade de acentuar os efeitos inotrópicos negativos dos β-bloqueadores). O β-bloqueador pode também reduzir o reflexo da reação simpático originando um efeito hemodinâmico exagerado.

+ Antidepressores da família da imipramina (tricíclicos), neurolépticos: Efeito anti- hipertensor e risco aumentado de hipotensão postural

+ Mefloquina: Possibilidade de bradicardia excessiva. 7

EPINEFRINA

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Os inibidores da MAO potencializam os efeitos da epinefrina, assim como os antidepressivos tricíclicos, a levotiroxina e alguns anti-histamínicos. Anestésicos gerais como ciclopropano e hidrocarbonetos halogenados sensibilizam o miocárdio às catecolaminas. 8

PILOCARPINA

Estudos apontam a ocorrência de interações medicamentosas se for feito o uso da pilocarpina associado ao uso de medicamentos que contenham ciclopentolato ou beladona. 12

8.6) Duração de tratamento

O glaucoma é uma doença crônica que dura toda a vida, e é necessário que o paciente fique em observação e tratamento contínuo, para manter controlada a pressão intra-ocular e evitar a perda parcial ou total da visão. Quanto mais rápido se descobrir e tratar a doença, menor será tal perda.

O tratamento mais comum consiste em gotas de colírio. Às vezes também são usados comprimidos e em alguns casos pode ser necessária a intervenção cirúrgica, com a indicação ou não de colírio posteriormente.

O paciente deve aplicar as gotas todos os dias. Segundo o medicamento empregado, a posologia pode variar de uma gota até várias ao dia. Em alguns casos é prescrito mais de um colírio. 2,3,11

8.7) Outras indicações clínicas além do tratamento da doença título do trabalho

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DORZOLAMIDA

✓ Hipertensão ocular;

✓ Como terapia adjuvante juntamente com betabloqueadores;

✓ Como monoterapia em pacientes que não respondem a betabloqueadores ou naqueles em que os betabloqueadores são contra-indicados. 14

ACETAZOLAMIDA

✓ Convulsões na menstruação;

✓ Prevenção e redução do mal agudo das alturas;

✓ Miotonia congênita (contratura lenta);

✓ Edema devido à disfunção cardíaca congestiva;

✓ Prevenção de cálculos renais de ácido úrico ou cistina. 15

TIMOLOL

✓ Apresenta indicação clínica somente para o tratamento de hipertensão intra-ocular; 9

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CARTEOLOL

✓ Apresenta indicação clínica somente para o tratamento de hipertensão intra-ocular; 7

EPINEFRINA

✓ Aliviar o distúrbio respiratório causado por broncoespasmo;

✓ Proporcionar rápido alívio da hipersensibilidade à fármacos e outros alérgenos e prolongar a ação de anestésicos locais.

✓ Seus efeitos cardíacos podem ser utilizados para restaurar o ritmo cardíaco em pacientes com parada cardíaca devido a várias causas e como anti-hemorrágico tópico. 8

PILOCARPINA

✓ Indução de miose pós-operatória ou depois de uma oftalmoscopia. 12

8.8) Custos (R$) de tratamento com alternativas

DORZOLAMIDA

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Trusopt® 2% – Apresentação: 1 frasco de 5mL / Preço: R$ 45,00

O custo mensal deste medicamento seria cerca de R$405,00 considerando uma posologia de uma gota do colírio de cloridrato de dorzolamida a 2% no(s) olho(s) afetado(s) pela manhã, à tarde e à noite.

Genérico:

Cloridrato de Dorzolamida 2% – Apresentação: 1 frasco de 5mL / Preço: R$ 34,00

O custo mensal deste medicamento alternativo seria cerca de R$306,00 considerando uma posologia de uma gota do colírio de cloridrato de dorzolamida a 2% no(s) olho(s) afetado(s) pela manhã, à tarde e à noite.

ACETAZOLAMIDA

Diamox® 250mg – Apresentação: 25 comprimidos / Preço: R$9,00.

O custo mensal deste medicamento seria cerca de R$45,00, considerando uma posologia de 1 comprimido de 250 mg quatro vezes por dia.

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***Não tem medicamento Genérico

TIMOLOL

Timoptol® 0,5% – Apresentação: 1 frasco de 5mL / Preço: R$ 10,00

O custo mensal deste medicamento seria cerca de R$60,00 considerando uma posologia de uma gota do colírio de maleato de timolol a 0,5% no(s) olho(s) afetado(s) pela manhã e à noite.

Genérico:

Maleato de Timolol 0,5% – Apresentação: 1 frasco de 5mL / Preço: R$ 6,00

O custo mensal deste medicamento alternativo seria cerca de R$36,00 considerando uma posologia de uma gota do colírio de maleato de timolol a 0,5% no(s) olho(s) afetado(s) pela manhã e à noite.

EPINEFRINA

Propine® 0,1% – Apresentação: 1 frasco de 10mL / Preço: R$ 20,00

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O custo mensal deste medicamento seria cerca de R$60,00 considerando uma posologia de uma gota do colírio a cada 12h.

***Não tem medicamento Genérico

PILOCARPINA

Pilocan® 2% – Apresentação: 1 frasco de 10mL / Preço: R$ 18,00

O custo mensal deste medicamento seria cerca de R$90,00 considerando uma posologia de uma gota do colírio a cada 8h.

***Não tem medicamento Genérico

8.9) Atenção Farmacêutica ao tratamento medicamentoso de cada fármaco

Garantir uma terapia medicamentosa adequada e segura para o paciente é o principal objetivo do serviço de Atenção Framacêutica.

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Na Atenção Farmacêutica o profissional deve verificar se a medicação indicada ao paciente é apropriada à sua condição médica, se é efetiva, segura, qual a dose correta e se ele tem condições de seguir as instruções médicas. A preocupação não deve ser simplesmente coma dispensação do medicamento e sim com um cuidado integrado com o paciente. Esta prática reverte-se em um serviço que, por princípio, estreita o relacionamento entre farmacêuticos e pacientes. 16

A seguir, informações importantes que devem ser lembradas no momento da atenção farmacêutica para os pacientes portadores de glaucoma que farão o uso destes medicamentos:

DORZOLAMIDA

- Quando utilizado com outro medicamento que necessite ser aplicado nos olhos, dê um intervalo de pelo menos 10 minutos entre a aplicação de um e de outro medicamento.

- Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

- Não há contra-indicação relativa a faixa etária, exceto para crianças.

- Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

- Gestantes: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

- Este medicamento não é indicado para crianças.

- Idosos: nos estudos clínicos, os efeitos de TRUSOPT® observados em pacientes idosos foram semelhantes aos de pacientes mais jovens.

- Uso em pacientes com insuficiência renal ou hepática significativa. O médico deve ser informado caso o paciente apresente ou já apresentou problemas nos rins ou no fígado.

- Há possibilidade de ocorrerem efeitos adversos com o uso deste medicamento que podem afetar a capacidade de conduzir veículos ou operar máquinas. 14

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ACETAZOLAMIDA

- Gestantes: Não há estudos adequados em seres humanos; os estudos em animais mostram risco ao feto.

- Ingerir grande quantidade de líquido. Realizar hemograma regularmente durante o tratamento. Não inicie ou pare o uso do medicamento sem orientação médica.

- Não é indicado para pacientes muito sensíveis à acetazolamida e às sulfonamidas, durante a amamentação, acidose hiperclorêmica, disfunção hepática, renal ou supra-renal, obstrução pulmonar grave, cálculo renal, desequilíbrio eletrolítico, insuficiência adrenocortical, pacientes com problemas respiratórios severos, idosos e diabetes. 15

TIMOLOL

- Não é indicado para pacientes que tiverem asma ou já tiverem tido asma, apresentarem doença pulmonar obstrutiva crônica, apresentarem alguns tipos de doenças cardíacas, forem alérgicos a qualquer um de seus ingredientes.

- Uso Pediátrico: Pode ser utilizado em crianças, desde que prescrito por seu médico, porém não está indicado para uso por prematuros ou recém-nascidos.

- Gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Não usa-lo se estiver amamentando.

- Consultar um médico caso o paciente seja usuário de lentes de contato gelatinosas.

- Há possibilidade de ocorrerem efeitos adversos com o uso deste medicamento que podem afetar a capacidade de conduzir veículos ou operar máquinas. 9

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CARTEOLOL

- Uso de lentes de contato: Existe um risco de intolerância a lentes de contacto, devido à redução da secreção lacrimal, normalmente associada ao uso de beta-bloqueadores. O conservante contido neste colírio, cloreto de benzalcónio, pode causar irritação ocular; pode depositar-se nas lentes de contacto hidrófilas descolorando-as. Assim, este colírio não deve ser aplicado quando se tem as lentes postas. Estas lentes devem ser removidas antes da aplicação do colírio e não devem ser recolocadas até pelo menos 15 minutos após a aplicação do colírio.

- Os atletas devem ser avisados que este medicamento contém uma substância ativa que pode originar resultados positivos nos controles anti-doping.

- Nunca descontinuar um tratamento com um beta-bloqueador sistémico abruptamente, particularmente em doentes com angina: a descontinuação repentina pode resultar em alterações do ritmo cardíaco graves, enfarte de miocárdio ou morte súbita. A dosagem deve ser gradualmente reduzida.

- Doentes idosos ou com insuficiências renal e/ou hepática: Nestes doentes de risco, e quando o colírio beta-bloqueador é usado concomitantemente com beta-bloqueadores sistémicos, um ajuste no regime de dosagem é frequentemente necessário.

- Doentes diabéticos: Alertar o doente para reforçar a monitorização individual da glicose no sangue no início do tratamento. Os sinais indicativos de hipoglicemia podem ser mascarados, particularmente no que diz respeito a taquicardia, palpitações e suores.

- Gravidez: Não existe informação suficiente sobre o uso deste medicamento em mulheres grávidas. Os estudos de toxicidade na reprodução em animais não indicam efeitos adversos relevantes. Não se sabe se o Carteolol é excretado através do leite materno.

- Há possibilidade de ocorrerem efeitos adversos com o uso deste medicamento que podem afetar a capacidade de conduzir veículos ou operar máquinas. 7

EPINEFRINA

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- Gravidez: estudos com animais de laboratório não demonstraram risco fetal (mas não existem estudos adequados em humanos).

- Se for muito absorvido, pode aumentar os riscos de arritmias ventriculares, hipertensão e taquicardia com: antidepressivos tricíclicos, maprotilina, nomifensina.

- Pode ter efeitos aditivos com simpatomiméticos. 8

PILOCARPINA

- Cuidado com pacientes que apresentam asma brônquica, doença de Parkinson, durante a amamentação, conjuntivites ou disfunção cardíaca.

- Usar com cautela durante a gravidez.

- Evitar dirigir veículos ou operar máquinas perigosas durante o tratamento.

- Não iniciar ou parar o uso do medicamento sem orientação médica. 12

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10) Conclusão

O exame oftalmológico de rotina é vital para a saúde de nossos olhos. No caso em que o médico oftalmologista detectar glaucoma, o tratamento precoce pode ajudar a prevenir a perda visual.

O melhor tratamento deve ser discutido com um médico. Ele quem deve indicar o medicamento ou os medicamentos adequados, assim como a posologia adequada e a duração do tratamento.

O propósito do tratamento é impedir perda visual ainda maior. Manter a pressão intraocular em níveis baixos, sob controle, é a chave para a prevenção da perda visual nos casos de glaucoma.

O papel do farmacêutico é fundamental na vida do paciente. Todas as orientações necessárias como verificar se a medicação indicada é apropriada, se é efetiva, segura, a dose correta e se ele tem condições de seguir as instruções médicas são responsabilidades do farmacêutico.

No caso de pacientes com o glaucoma, é necessário que o farmacêutico esteja atento pois não se recomenda o uso pediátrico de certos medicamentos, o uso em pacientes com insuficiência renal ou hepática significativas também deve ser feito com cautela e também um cuidado especial com mulheres grávidas. A coleta de informações sobre o aparecimento de reações indesejáveis também é muito importante.

Prestar Atenção Farmacêutica é ter uma atenção toda especial com cada paciente para que este esteja seguro e confiante quanto ao seguimento do seu tratamento.

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11) Bibliografia

• (1) ALMEIDA, H.G. Glaucomas Secundários.1.ed. São Paulo: Roca,1989. Páginas: 211, 228, 314.

• (2) RANG, H.P. et al. Farmacologia. 5.ed. São Paulo: Elsevier, 2003. Páginas: 114,162,172, 266.

• (3) RODRIGUES, M. L.V. Oftalmologia Clínica. 1.ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1992. Páginas: 125, 272

• (4) BERKOW, M.D.R. et al. Manual Merck de Informação Médica.1.ed. São Paulo: Manole,2002. Capítulo 226.

• (5) http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/sua_saude/glaucoma/glaucoma1.html (Acessado em 27/09/2006).

• (6) http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec20_226.htm (Acessado em 27/09/2006).

• (7) http://st2.medicom.es/secciones/20_uttimas/M4878_fi.htm (Acessado em 16/10/2006).

• (8) http://www.lafepe.pe.gov.br/medicamentos/medicamentos /Vasoconstrictor/epinefrina.php (Acessado em 27/09/2006).

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• (9) http://bulario.bvs.br/index.php?action=search.2004031614375245 987013000134&PHPSESSID=7647e4f708e833f99aaa8fe869393a1c&search=timolol#inicio (Acessado em 27/09/2006).

• (10) http://www.cbo.com.br/pacientes/doencas/doencas_glaucoma.htm (Acessado em 20/10/2006).

• (11) http://www.wellingtonsantos.com/glaucoma.htm (Acessado em 20/10/2006).

• (12) www.apcdscs.com.br/artigos/artigo%202.doc (Acessado em 20/10/2006).

• (13) http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=4200&Ret urnCatID=1776 (Acessado em 20/10/2006).

• (14) http://bulario.bvs.br/index.php?action=search.2004031614441945 987013000134&PHPSESSID=7647e4f708e833f99aaa8fe869393a1c&search=timolol#inicio (Acessado em 20/10/2006).

• (15) www.drmundi.com.br (Acessado em 15/10/2006).

• (16) http://72.14.209.104/search?q=cache:z0iXJZlstQIJ:www.ufmg.br/d iversa/8/medicacao.htm+Aten%C3%A7%C3%A3o+Farmac%C3%AAutica+o+profissional+deve+ve rificar+se+a+medica%C3%A7%C3%A3o+indicada+ao+paciente+%C3%A9+apropriada&hl=pt- BR&gl=br&ct=clnk&cd= 1&lr=lang_pt (Acessado em 11/11/2006)

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