Descolamento da Placenta - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
Neymar
Neymar28 de Fevereiro de 2013

Descolamento da Placenta - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre o estudo do descolamento da placenta, conceito, classificação, etiopatogenia, fisiopatologia, sintomas, diagnóstico, tratamento, assistência de enfermagem.
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Sumário

1 Introdução .................................................................................................................. 3

2 Descolamento Prematuro de Placenta ................................................................ 4

2.1 Conceito ................................................................................................................... 4

2.2 Classificação ............................................................................................................. 4

2.3 Etiopatogenia ............................................................................................................ 4

2.4 Fisiopatologia ........................................................................................................... 6

2.5 Sintomas ................................................................................................................... 6

2.6 Diagnóstico ............................................................................................................... 7

2.7 Tratamento ................................................................................................................ 7

2.8 Assistência de Enfermagem ...................................................................................... 8

2.9 Conduta no Parto ...................................................................................................... 8

3 Placenta Prévia ........................................................................................................... 9

3.1 Conceito .................................................................................................................... 9

3.2 Classificação ............................................................................................................. 9

3.3 Etiopatogenia ............................................................................................................ 9

3.4 Sintomas ................................................................................................................. 10

3.5 Diagnóstico ............................................................................................................. 10

3.6 Complicações Associadas ....................................................................................... 11

3.7 Tratamento .............................................................................................................. 11

3.8 Assistência de Enfermagem .................................................................................... 12

4 Conclusão ................................................................................................................ 14

Referências Bibliográficas …......................................................................................... 15

Introdução

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A placenta tem funções vitais dentro da vida intra-uterina: permite que o sangue fetal seja oxigenado e receba materiais nutritivos, além de garantir a eliminação do dióxido de carbono e de outros produtos do metabolismo do bebê, os chamados resíduos nitrogenados. Essencial para o bom andamento da gravidez, a placenta deve permanecer na posição adequada durante toda a gestação. Contudo, existem algumas intercorrências obstétricas relacionadas à placenta que representam graves problemas à saúde da gestante e do feto, especialmente pela possibilidade de, às vezes, levá-los a óbito.

Neste trabalho, procura-se dar ênfase ao descolamento prematuro da placenta e à placenta prévia, detalhando suas subdivisões, fatores de risco, diagnóstico, tratamento e a assistência de enfermagem que deve ser prestada.

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)

2.1 Conceito

O descolamento prematuro de placenta é uma patologia obstétrica onde ocorre a separação abrupta da placenta antes do nascimento do feto. O descolamento de placenta é uma eventualidade grave. Pode ocorrer em qualquer época da gravidez acima da 20ª semana e necessita de intervenção urgente para salvar o concepto.

Ocorre em aproximadamente 1% das gravidezes, ou em mais ou menos 6 para cada 1.000 partos.

2.2 Classificação

Descolamento com hemorragia visível: quando uma quantidade de sangue é expelida pela vagina e há uma forte dor ou contração uterina. Ocorre em aproximadamente 80% dos casos.

Descolamento com hemorragia invisível: quando não há sangramento visível e o único sintoma é uma forte dor ou contração uterina.

2.3 Etiopatogenia

Entre os fatores etiológicos mais importantes do descolamento prematuro da placenta podemos enumerar:

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Multiparidade;

Idade;

Causas mecânicas;

Síndrome de supinação (Síndrome Kerr);

Fumo;

Hipertensão na gestação.

Multiparidade

Na gravidez múltipla, após o nascimento do primeiro gemelar, trações indevidas sobre o cordão umbilical podem favorecer o descolamento da placenta do segundo gemelar. Através do mesmo mecanismo (retração uterina intensa), a rotura prematura das membranas ovulares, principalmente em casos de polidrâmnio, tem sido referida como fator dos mais relevantes na etiologia do DPP.

Idade

Alguns autores apontam que as mulheres acima de 30 anos são mais expostas – porém, parece que a idade não tem nenhuma importância.

Causas mecânicas

O hematoma e uma lesão isolada. Pode aparecer em caso de traumas abdominais, coito, trepidações, cordão umbilical curto, placenta inserida na região do corno uterino, esvaziamento rápido do hidrâmnio, amniocentese intempestiva com grande quantidade de liquido extraído, gestação múltipla. Os fatores mecânicos e traumáticos (embora raramente associados ao DPP « 2% dos casos) são os únicos que podem ser considerados determinantes do acidente. O trauma direto sobre o útero, como o verificado em acidentes automobilísticos ou decorrente de violenta agressão física, podem resultar no descolamento da placenta.

Síndrome de Supinação

Enquanto as angiografias das grávidas comprovaram varias vezes que uma grávida em posição de decúbito dorsal tem a veia cava inferior quase totalmente obstruída (síndrome de Kerr), alguns autores apontam que a compressão do útero grávido pode causar uma diminuída de fluxo no coração, com diminuída consecutiva do debito cardíaco e estase retrograda no sistema venoso ate o espaço interviloso- da onde resultaria congestão, sangramento e descolamento prematuro da placenta.

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Fumo e drogas

As grandes fumantes apresentam várias vezes necrose decidual. O tabagismo parece dobrar a frequência de DPP antes de 32 semanas. Após esta idade gestacional a influência do tabagismo não seria tão relevante. O consumo de cocaína parece estar claramente associado à maior frequência de DPP.

Hipertensão na gravidez

É o incidente mais implicado em descolamento de placenta normal inserida, como foi já observado em 1845 (Blot). Aproximadamente 70% dos casos das pacientes com hipertensão de gravidez tem como complicação o DPP.

Outras causas

Foram implicadas na síndrome do DPP o alcoolismo, a deficiência de ácido fólico e de vitamina C.

A literatura clássica e estudos mais recentes têm enumerado os principais: hipertensão arterial, condição socioeconômica, multiparidade, idade materna avançada, passado obstétrico ruim, relato de DPP em gestação anterior, cesárea prévia, restrição do crescimento intra-uterino, corioamnionite, gemelidade, diabete melito, tempo prolongado de rotura de membranas, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína.

2.4 Fisiopatologia

As grávidas que sofrem descolamento de placenta normal inserida provavelmente tem uma tara genética relacionada com a fragilidade capilar. As primeiras modificações são relacionadas com a disgravidia de hipertensão.

A sucessão das fases fisiopatológicas e a seguinte:

Fase I: aqui pode ser constatada uma estagnação circulatória, dilatação e permeabilização sucessiva, que permite a passagem da plasma e das hemácias.

Fase II: é a fase de descolamento a próprio, o elemento ultraestrutural lesiona e vira irreversível o miométrio. Por causa da anoxia a fibra muscular vai trabalhar em anaerobiose e a contração vai prolongar-se – a ritmicidade fisiológica acaba virando tonicidade – aparece o útero duro, consistência de madeira (útero “lenhoso”). Na etapa final desta fase as alterações metabólicas acabam desintegrar a fibra muscular uterina.

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Fase III: determinada de intensidade e da extensão das lesões pode causar, em alguns casos, eventos que podem por em perigo a vida da mãe: estado de choque e distúrbios de coagulação.

2.5 Sintomas

Palidez cutânea e mucosa, hipotensão, queda do débito urinário. Em pacientes previamente hipertensas, o nível pressórico ao exame inicial pode parecer falsamente normal, mas já reflete uma queda acentuada em relação aos níveis anteriores da gestante. Dor abdominal de intensidade variável.

Irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina, que pode ser discreta ou muito intensa, na dependência do volume do sangramento retroplacentário.

Hemorragia externa na maioria dos casos. Se ocorrer trabalho de parto, sua evolução geralmente é rápida, independentemente da idade gestacional. Havendo hipertonia uterina, as contrações do trabalho de parto podem não ser percebidas. Os batimentos cardíacos fetais geralmente indicam anormalidades de vários tipos.

2.6 Diagnóstico

Exames paraclínicos:

Diminuição do número de trombócitos;

Prorrogação do Tempo Quick (protrombina) e Howell (tromboplastina) respectivamente tempo de sangramento e tempo de coagulação;

Baixa concentração de fibrinogênio (síndrome de consumo);

A aparição dos produtos de degradação da fibrina (monômeros de fibrina);

Teste do Kleihauer – para evidenciar as hemácias fetais na circulação materna;

Hemoglobina ou hematócrito – as taxas podem ser normais ou baixas;

Pode ser útil também:

Exame de urina que pode avisar sobre proteinuria (albuminuria) e presença dos cilindros no sedimento;

Uma amnioscopia pode mostrar modificações do liquido amniótico.

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O mais útil exame, porém é o ultrassom, especialmente porque pode oferecer, concomitantemente, dados sobre a viabilidade fetal:

Avaliação do volume do hematoma;

Diagnóstico diferencial com a placenta prévia;

A imagem característica é uma área linear ou bicôncava, bem delimitada e sem eco.

2.7 Tratamento

Repouso ao leito, exceto quando o sangramento é potencialmente letal, quando o feto apresenta sofrimento ou quando a gestação está próxima do termo;

Monitorização da frequência cardíaca fetal;

Transfusão sanguínea e reposição do volume de líquido;

Antibióticos (pela suscetibilidade a infecções causada pela perda sanguínea);

Uso de corticosteroide para acelerar a maturidade pulmonar fetal;

Parto cesáreo (quando o sangramento persiste ou piora);

Apoio emocional.

2.8 Assistência de Enfermagem

Exame físico;

Verificação constante de sinais vitais: a cada 15 minutos;

Cateterismo vesical de demora: para medir o fluxo urinário, que propicia uma avaliação indireta da volemia circulante e do fluxo renal;

Pulsão venosa em veias calibrosas: para infusão de volume e, em casos mais graves, para medida da Pressão Venosa Central;

Mensuração do fundo uterino;

Observação constante.

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2.9 Conduta no parto

Feto vivo: a escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. Sempre realizar amniotomia por diminuir a área de sangramento, prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. Feto vivo fora do período expulsivo, cesariana imediata.

Feto morto: se a condição materna permitir e a evolução do trabalho de parto for rápida, pode-se aguardar algumas horas (4 a 6) para uma resolução por via vaginal. Quando ocorre o óbito fetal significa que existe maior área ou maior tempo de descolamento – consequentemente maior será a probabilidade de complicações (coagulopatia, lesão renal, choque). Sempre realizar amniotomia. Pode ser administrada ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto. Hemocomponentes podem e devem ser administrados durante a evolução do trabalho de parto ou da cesárea, conforme a situação clínica e os achados laboratoriais.

Placenta Prévia (PP)

3.1 Conceito

A placenta prévia, também conhecida como placenta de inserção baixa, é uma complicação da gravidez causada pelo posicionamento da placenta, que se implanta na parte inferior do útero, cobrindo parcial ou totalmente o colo do útero. A placenta fica implantada, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero, a partir da 20ª semana de gestação.

Sua incidência vem crescendo em consequência do aumento de partos operatórios; de três a seis mulheres entre cada mil grávidas tem o problema.

3.2 Classificação

Placenta Prévia Total (ou central): a placenta obtura completamente o orifício do colo;

Placenta Prévia Parcial: a placenta obtura quase total o orifício interno do colo;

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Placenta Prévia Marginal: a margem da placenta esta em contato com o orifício interno do colo;

Placenta Prévia Lateral: a margem inferior da placenta não chega ate o orifício interno do colo.

3.3 Etiopatogenia

Dentre os fatores mais frequentemente implicados na etiologia da placenta prévia destacam-se:

Gravidez múltipla;

Idade avançada da mãe;

Úteros cicatriciais;

Fibromas uterinas, malformações;

Multiparidade (80-85% dos casos);

Passado ginecológico rico em curetagens, metropatias uterinas, especialmente endometrites;

Uso de drogas ilícitas e fumo;

Placenta prévia anterior.

3.4 Sintomas

Os sinais e sintomas de uma placenta prévia podem variar, mas usualmente as grandes perdas sanguíneas vaginais recorrentes, indolores e de início e cessar súbitos durante o terceiro trimestre da gravidez são os mais comuns; no entanto as contrações prematuras, o bebê em posição transversal, o tamanho do útero ser bem maior que o normal (de acordo com a idade gestacional) são outros sintomas que podem indicar esta complicação.

Ainda não se sabe o porquê da placenta prévia surgir antes do parto. Quando surge no parto, é devido ao fato de a placenta estar situada acima do colo do útero que entra em dilatação, deslocando-se da parede uterina.

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3.5 Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e ultra-sonográfico. Clinicamente, pela anamnese, é relatada perda sanguínea por via vaginal, indolor, súbita, de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos. A ultra- sonografia confirma o diagnóstico e a localização placentária. Frente a um diagnóstico de placenta prévia por ultra-som, é necessário, principalmente em casos de pacientes com cicatrizes uterinas, solicitar avaliação sobre a existência ou não de acretismo placentário. Essa informação é de enorme utilidade para planejamento do parto e para prevenção da morbimortalidade associada a essa condição.

Quando o exame ultra-sonográfico não é possível, o toque deve ser feito de forma cuidadosa (precavendo-se contra eventual, porém possível, perda sanguínea placentária maciça) e, de preferência, em ambiente com recursos cirúrgicos.

Se a ecografia do segundo trimestre indicar uma placenta prévia não fique preocupada, pois, à medida que a sua gravidez avançar a sua placenta provavelmente irá subir, deixando de ser um problema: à medida que o útero se expande a placenta tem tendência a subir para a parte superior do útero, pois é o local onde consegue obter mais fornecimento de sangue.

Ainda que a placenta prévia seja detectada na fase final da gravidez, existe a hipótese dela subir, no entanto, quanto mais tarde surgir esta complicação, mais difícil é a placenta subir. Se for detectada placenta prévia na ecografia do segundo trimestre é comum fazer mais ecografias de rotina para verificar a deslocação da placenta.

3.6 Complicações associadas

Hemorragia Grave: hemorragia é o achado clínico mais comum na placenta prévia, podendo inclusive evoluir para choque hipovolêmico.

Acretismo placentário: caracterizado pela invasão excessiva do trofoblasto no miométrio, resultando em hemorragia significativa quando o obstetra tenta efetuar a dequitação. Diante desse diagnóstico, além da hemotransfusão serão necessárias manobras que vão desde curagem e curetagem até histerectomia, conforme a extensão e o grau do acretismo placentário.

3.7 Tratamento

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Duas condutas orientam o tratamento da placenta prévia, contemporização e intervenção, aquela indicada antes da maturidade fetal (36-37 semanas), essa se há garantias da viabilidade fetal. Vários fatores influenciarão no tratamento da placenta prévia. A idade gestacional, a viabilidade fetal, o volume de sangramento vaginal, a classificação da placenta prévia, a apresentação fetal, a posição e a situação fetal, o grau de dilatação cervical e a presença ou não de contrações uterinas são variáveis que indicarão a conduta correta.

Em gestações menores de 37 semanas, a conduta será expectante, desde que o sangramento não coloque a gestante em risco. Usualmente será aconselhada a descansar e a não ter relações sexuais. Em gestações acima de 37 semanas, a conduta será a interrupção da gravidez. A cesariana é a via de eleição na placenta prévia. A via de parto vaginal é reservada para pacientes com placenta prévia marginal e apresentação cefálica, mas a placenta tem tendência para se desprender com muita antecipação e isso pode impedir o fornecimento de oxigênio ao feto. Além disso, a mãe pode sofrer uma hemorragia maciça.

Se a hemorragia for abundante, podem ser necessárias várias transfusões de sangue. Se a perda de sangue for pouco importante e o nascimento não estiver iminente, normalmente recomenda-se o repouso na cama. No caso de a hemorragia se deter, pede-se à mulher que comece a caminhar. Se a hemorragia não se repetir, geralmente dá-se alta, desde que lhe seja fácil voltar de novo ao hospital no caso de ser necessário.

Dependendo da fase da gestação, podem ser administradas injeções de esteroides para ajudar o bebê a desenvolver melhor os pulmões.

3.8 Assistência de Enfermagem

Quando uma gestante é admitida com o diagnóstico de placenta prévia com hemorragia, deve ser feita avaliação do tipo de placenta prévia, da idade gestacional, da ocorrência de trabalho de parto e da intensidade da hemorragia. A conduta em gestações pré- termo é geralmente expectante, exceto se o volume de sangramento for de tal intensidade que provoque risco materno-fetal. A conduta expectante não significa passividade; implica vigilância materna, de vitalidade e maturidade fetal. A melhor conduta vai depender das variáveis acima, sendo obrigatória a cesárea nos casos de placentas centrais.

Determinar a extensão da perda sanguínea:

Observar a história do inicio do sangramento, sua duração, quantidade e sintomas associados;

Observar os tampões perineais para verificar a quantidade de sangramento.

2. Proporcionar reposição sanguínea:

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Puncionar acesso venoso;

Requisitar o tipo sanguíneo e prova cruzada;

Administrar líquido e sangue como prescrito;

Controlar a administração e eliminação;

Minimizar as possibilidades de sangramento adicional.

3. Não fazer exame vaginal e retal.

4. Repouso no leito em posição confortável.

5. Reduzir a ansiedade:

Manter a paciente e a família avisadas do plano de tratamento;

Compartilhar esperanças realísticas das consequências para mãe/feto/neonato;

Estabelecer com a paciente uma relação de confiança.

6. Controlar os sinais vitais materno e fetal:

Auscultar BCF de 30/30 minutos;

Verificar dinâmica uterina de 1/1 hora;

Estar alerta para sinais de choque, investigando sinais de dor e desconforto;

Prestar cuidados de rotina no pré e pós-parto;

Observar rigorosamente loquiação e involução uterina.

Conclusão

Embora possam ser provocadas por fatores de risco diversos, é importante ressaltar que essas patologias obstétricas podem ser evitadas com um bom pré-natal. No programa, deve-se manter um rigoroso controle da pressão arterial; além disso, a grávida deve priorizar uma vida saudável, garantindo uma boa nutrição e ficando longe de álcool, cigarro e drogas.

A realização deste trabalho nos possibilita, enquanto membros da área da saúde, adotar medidas apropriadas para lidar com possíveis complicações na gestação e/ou parto e prestar melhor assistência à gestante e/ou parturiente.

Referências Bibliográficas

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BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Saúde da Mulher. Urgências e Emergências Maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. 2ª. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.

ZANOTELLI, Silvana. Manual de Apoio Pedagógico de Saúde da Mulher. Passo Fundo: Centro de Ensino Médio Integrado UPF, 2009.

OLIVEIRA, Maria Emília de; MONTICELLI, Marisa; BRÜGGEMANN, Odaléa Maria. Enfermagem Obstétrica e Neonatológica: textos fundamentais. 2ª. ed. Florianópolis: Cidade Futura, 2002.

COMPLICAÇÕES da Gravidez. Disponível em: . Acesso em: 4 out. 2010.

PLACENTA Prévia. Disponível em: . Acesso em 4 out. 2010.

GRAVIDEZ de Alto Risco. Disponível em: . Acesso em 4 out. 2010.

DESCOLAMENTO de Placenta – Como prevenir. Disponível: . Acesso em 5 out. 2010.

BLOG da Zazou Gestante. Disponível em: . Acesso em 4 ou. 2010.

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