DII - Apostilas - Gastroenterologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Pipoqueiro
Pipoqueiro11 de Março de 2013

DII - Apostilas - Gastroenterologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Gastroenterologia sobre o estudo das DII, Doença de Crohn, Retocolite Ulceratica, manifestações extraintestinais das DII.
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DII: – duas formas dominantes: retocolite ulcerativa (RCU) e d. de Crohn (DC); – normalmente associam-se a outras dd. AI; – outras formas de DII (dx diferenciais): colite infecciosa (Salmonella, Shigella, E. coli,

CMV...) colite pseudomembranosa (C. difficile. Suspeitar em uso de ATB na HPP/HDA), tuberculose intestinal, enteroparasitoses (S. mansoni), diverticulite, colite microscópica, linfocítica ou colagenosa (hereditárias, raras), colite medicamentosa (AINES);

1- Doença de Crohn (DC): – caráter: recorrente; – segmento intestinal: qualquer um (+ comum: íleo terminal – ileocolite –, cólon); – continuidade: focal, descontínua, tem áreas não acometidas (diferente da RCU); – simetria: assimétrica; – camadas acometidas: transmural (diferente da RCU, que é só mucosa); – complicações sistêmicas / manifestações extraintestinais (= RCU); – da onde sai o dx: diarreia e dor por 1+ mês; – pode evoluir para: fissura/fístula pelo caráter transmural (ex.: fístulas enterovesicais); – curso natural: cicatrização de inflamação profunda por fibrose → deformidade → estenose

(diferente de RCU); – evolução: lenta; – raça: branca; – picos de maior incidência: 1º: 20 anos (+ comum), 2º: >50 anos; – caráter: familiar; – fatores: ambientais (tabaco, infecções entéricas, AINEs, alimentação) e genéticos (resposta

imunológica exagerada aos estímulos ambientais, determinada geneticamente); – mecanismos imunes: (causam / perpetuam a inflamação da mucosa intestinal); – localização das lesões: qualquer segmento do cólon:

– doença do cólon: acometido em 50% dos casos, + comum cólon distal; – ileocolite (maioria); – doença do intestino delgado: pode ser restrita (complicado, difícil ver). Íleo terminal

acometido em cerca de 80% dos casos; – doença anorretal: reto inalterado em 50% das colites; – esôfago / estômago;

– inflamação transmural: acomete todas as camadas, podendo estender-se à gordura mesentérica e linfonodos regionais;

– achados histopatológicos: – úlceras aftoides:

– manifestações macroscópicas mais precoces e frequentes da DC; – qualquer local do TGI (boca ao ânus – dx diferencial com afta, úlcera péptica...); – lesões profundas; – puntiformes ou lineares;

– fissuras; – fístulas: entre alças intestinais, órgãos vizinhos, parede abdominal, região perianal; – abscessos; – aderências entre alças (bridas); – estenose (pode demandar cirurgia); – o processo inflamatório é focal, então: áreas lesadas são entremeadas por áreas de

mucosa normal, com aspecto em “pedras de calçamento” (cobblestone); – clínica depende de localização, extensão, complicações, manifestações extraintestinais...;

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– dor abdominal: – onde: QID; – caráter: contínuo; – mais intensa: no período pós-prandial; – melhora: com evacuação; – ocorrência noturna (diferente de distúrbios funcionais, ex.: síndrome do intestino

irritável); – se houver acometimento do TGI superior: sintomas dispépticos;

– diarreia: – prevalência: comum; – episódios/dia: poucos (diferente RCU); – ocorrência noturna; – hemorragias digestivas baixas (oculto / hematoquezia / enterorragia); – tenesmo e urgência fecal quando há comprometimento anorretal; – constipação / obstrução intestinal (quando há estenose);

– febre: – prevalêsncia: 20-50% dos pacientes; – máx: 38,9º C; – febre de origem indeterminada – FOI; – causa: próprio processo inflamatório ou complicação (abscesso, fístula);

– perda ponderal (dx diferencial de CA): – causa: perda proteica pela mucosa intestinal lesada; – estado catabólico; – outra causa: ingestão inapropriada (dor / sitofobia); – consequências: desnutrição, retardo no crescimento, retardo maturação sexual;

– náuseas e vômitos; – anorexia; – sintomas gerais: astenia, mialgia; – doença perianal:

– até 50% dos pacientes com DC; – pode ser a manifestação clínica inicial, que motiva consulta; – dor / desconforto; – incontinência gases e/ou fezes; – sinais inflamatórios locais e/ou sistêmicos; – fissuras, fístulas, ulcerações, abscessos, estenose, doença perineal;

– exame físico: – dor à palpação na fossa ilíaca direita, com massa palpável; – sinais obstrução intestinal (estenose); – exame região anal e genitália; – exame físico completo, pela possibilidade de manifestações extraintestinais;

– complicações: fístulas, estenoses; – complicações incomuns: hemorragia digestiva baixa maciça, megacólon tóxico, perfuração.

2 – Retocolite Ulceratica (RCU): – crônica; caráter recorrente; – local: cólon (+ comum: reto e cólon esquerdo); – contínua, ascendente; – restrita à mucosa (erosões, não transmural);

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– complicações sistêmicas / manifestações extraintestinais; – 3-20 vezes mais incidente que DC; – um pouco mais comum em mulheres; – em homens: bimodal 15-35 anos / 60-70 anos; – em mulheres: 15-35 anos; – raça branca discretamente mais comum; – caráter familial (HFam em cerca de 15% dos casos); – fatores ambientais e genéticos; – mecanismos imunológicos; – relação com tabaco: este parece ter efeito protetor. A doença se manifesta após cessar

tabagismo, é reativa em períodos sem fumar e mais comum em não-fumantes; – localização das lesões:

– início no reto, evolução ascendente; – reto e cólon esquerdo: + comum; – proctosignoidite; – proctite (só reto); – pancolite / colite universal;

– início insidioso / abrupto; – surtos de exacerbação intercalados com períodos de acalmia; – diarreia:

– sintoma predominante; – inúmeros episódios/dia; – fezes líquidas; – muco, pus ou sangue; – desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos;

– dor abdominal: + comum no QIE; – febre; – emagrecimento; – sintomas gerais; – classificação da gravidade do surto agudo:

manifestações extraintestinais das DII: – DII pode acometer praticamente todos os órgãos e sistemas; – acontece em até 20% dos pacientes com DII – efeito local ou sistêmico (complexos imunológicos circulantes, Ags bacterianos); – podem preceder, acompanhar ou surgir após as manifestações intestinais; – uma ou múltiplas associadas; – ósteo-articulares: artralgia, artrite, sinovite, espondilite anquilosante, sacroileíte,

baqueteamento digital, osteopenia, osteoporose, osteomalácia; – artralgia e artrite (mais comum em DC) são as manifestações extraintestinais mais

comuns. Não evolui com deformidade. Mono ou poliartrite migratória. Assimétrica. Mais comum em: joelho, tornozelo, quadril, cintura escapular, cotovelo;

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– cutâneo-mucosas: eritema nodoso (mais comum em DC, na d. intestinal ativa, associação com artrite), pioderma gangrenoso (mais comum em RCU), alopécia, acne, estomatite aftoide, glossite, queilite;

– oftalmológicas: uveíte, esclerite, episclerite, úlcera de córnea, blefarite, conjuntivite; – hepatobiliares: aumento de aminotransferases (surtos de agudização, medicamentos,

nutrição parenteral total, esteatose), colangite esclerosante primária, hepatite crônica ativa;

– nefrológicas: hidronefrose, nefrolitíase, abscesso renal/perinéfrico, ITU; – vasculares: tromboflebite, vasculite, poliarterite nodosa; – hematológicas: anemia (mais comum na DC), neutropenia, trombocitopenia,

trombocitose; – hepáticas: colangite esclerosante (mais comum em RCU); – pancreáticas: pancreatite aguda ou crônica; – pulmonares: alveolite, vasculite, pneumonia eosinofílica; – cardíacas: pericardite, miocardite; – musculoesqueléticas: miosite, dermatomiosite; – neurológicas: neuropatia periférica, perineurite;

exame físico: – dor à palpação (na fossa ilíaca direita, com massa palpável na DC) (na fossa ilíaca

esquerda na RCU); – desidratação, desnutrição; – sinais obstrução intestinal (estenose na DC); – exame região anal (buscando d. perianal); – exame região perineal (fístulas na DC); – exame físico COMPLETO (manifs. Extra-intestinais);

exames laboratoriais: – hemograma completo; – VHS, PCR; – proteinas; – eletrólitos; – exame de fezes; – testes sorológicos (pANCA para RCU e ASCA para DC);

avaliação por imagem: – radiografia simples de abdome; – exames baritados (clister opaco, trânsito de delgado); – US, TC, RNM;

avaliação endoscópica: – EDA para diagnóstico diferencial em pacientes com sintomas dispépticos; – colonoscopia com avaliação de íleo terminal e biópsia: método de escolha na avaliação

da DII (precisa de preparos, é feito no hospital); – retossigmoidoscopia: acometimento retal em todos com RCU e cerca de 50% dos casos

de DC (precisa dos mesmos preparos da colonoscopia, mas é feito no consultório); – tto:

– objetivos: induzir remissão (alívio sintomático), evitar recorrências, previnir e tratar complicações;

– medidas gerais: – orientação dietética: corrigir déficits nutricionais, garantir aporte calórico adequado; – evitar tabagismo na DC; – analgésicos (AINEs e aspirina são contra-indicados);

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– antibióticos (infecção secundária – abscesso); – antidiarreicos e antiespasmódicos (cautela – megacólon tóxico);

– principais medicamentos: – corticoides:

– eficazes em induzir remissão – drogas de escolha na fase aguda; – ineficazes na manutenção; – efeitos adversos importantes; – via oral, IV, retal; – melhora clínica: redução gradual da dose, em paralelo à introdução de salicilatos; – prednisona, budesonida, deflazacort;

– salicilatos: – compostos contendo ácido 5-aminossalicílico (5-ASA); – sulfassalazina (5-ASA + sulfapiridina) / mesalazina (5-ASA livre); – liberação no íleo distal e cólon – ação local; – eficaz nas formas leve e moderadas da RCU e DC do cólon; – via oral, enema, supositório; – interfere com absorção de folato (anemia megaloblástica);

– imunomoduladores: – azatioprina e 6-mercaptopurina (metabólito ativo); – resposta clínica tardia (3-6 meses); – indicações:

– pacientes refratários aos corticoides e aminossalicilatos; – exacerbação dos sintomas com retirada do corticoide; – doença perianal/fístulas na DC;

– opções em formas graves e refratárias de DII: ciclosporina, tracolimus, micofenolato mofetil, talidomida;

– infliximab: – neutraliza atividade do TNF-alfa e seus receptores (têm ação pró-inflamatória); – uso IV; resposta em 8 semanas; – indicações:

– DC ativa moderada ou grave; – refratários aos corticoides e aminossalicilatos; – exacerbação dos sintomas com retirada do corticoide; – doença perianal/fístulas na DC;

– cirurgia: de exceção, quando houver complicações (estenose com obstrução, doença perianal, megacólon tóxico);

megacólon tóxico: – dilatação progressiva do cólon, com estiramento da parede intestinal; – pode resultar em perfuração; – 3-5% dos pacientes com RCU; mais raro na DC; – sinais e sintomas: dor e distensão abdominal, febre, taquicardia; – tto: colectomia de urgência (total com ileostomia; reconstrução em 2º tempo) ou

colostomia descompressiva; – CA de cólon:

– incidência maior que na população geral; – RCU > DC; – relacionado à extensão (cólon - pancolite) e tempo de doença; – vigilância nos portadores de DII;

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– não há consenso mundial. Sugere-se colonoscopia a cada 2 anos em portadores de RCU;

CARACTERÍSTICAS RCU DC Distribuição Simétrica Assimétrica

Comprometimento contínuo Sempre Excepcional Áreas preservadas Não Frequentes

Comprometimento retal Quase sempre Muitas vezes ausente Sangramento profundo Comum Raro Pedra de calçamento Ausente Característica

Úlceras Raras Comuns

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