Disartria, Projetos de Aquisição de Dados. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)
Andressa007
Andressa0075 de Junho de 2015

Disartria, Projetos de Aquisição de Dados. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)

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Alteração da fala
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UNILUS

Disartria

Andressa da Costa Salgueiro Luiza kelli de Sousa

SANTOS 2015

Disartria

Trabalho apresentado à disciplina de desenvolvimento do sistema miofuncional, oral e cervical,1°ano do curso de Fonoaudiologia. Profª. Luciana Rajabally

SANTOS 2015

Disartrias

“A disartria refere-se a um grupo de distúrbios da fala resultantes de alterações no controle muscular dos mecanismos envolvidos na produção oral decorrentes de uma lesão no sistema nervoso central ou periférico que provoca problemas na comunicação oral devido a uma paralisia, fraqueza ou incoordenação da musculatura da fala” (Darley, Aronson, Brown, 1969).

Apesar de os quadros serem extremamente variáveis, a maior parte dos pacientes apresenta características comumente observadas: imprecisão na articulação das consoantes, monoaltura, monointensidade e velocidade lenta da fala. Essas características poderão variar, ou ainda, não estar presentes em alguns quadros, como veremos a seguir. Devemos considerar que existem diversos tipos de disartrias e que as alterações neurológicas também são muito distintas nos diversos quadros. Sem dúvida, as disartrias formam um grupo diversificado de distúrbios da fala (Yorkston, 1996).

Apesar de as primeiras definições de disartria enfatizarem a alteração da articulação, entendemos por “fala’’ um processo decorrente da participação conjunta e harmoniosa de cinco bases motoras, a saber: respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia (Darley, Aronson, Brown, 1969; Netsell, Daniel, 1979; Fazoli, 1997; Ortiz, 1997; Mayo, 1998; Kaye, 2000; Freed, 2000).

Sabemos que as bases da respiração, fonação, articulação e ressonância compõem o sistema musculoesquelético periférico da fala (Mayo, 1998).

Admitimos estarmos diante de um quadro de disartria quando o paciente apresenta uma lesão no sistema nervoso central e/ou periférico que ocasionou o comprometimento dessas bases motoras e, portanto, não apenas da articulação.

As primeiras definições deram origem a uma discussão terminológica, uma vez que seria inadmissível compreender a disartria apenas como uma alteração da articulação. Assim, também surgiram outros nomes para esse quadro que podem ser considerados sinônimos. Os nomes parecem-nos pertinentes, pois, quando avaliamos a voz, a ressonância, a articulação, a prosódia e a respiração. Assim, inserir o termo “fonia’’ aos então radicais DYS + ARTHROUN, pode trazer a vantagem de esclarecer melhor, já no nome, a que distúrbio de fala estamos referindo.

Por outro lado, o uso do termo disfonia neurológica mostra que essa alteração da “voz’’, assim entendida de forma ampla, tem origem neurológica.

Existem diversos tipos de disartria. As disartrias diferenciam- se por características da fala e, principalmente, da voz muitos distintas. O comprometimento neurológico e o tipo de etiologia

neurológica também são fatores que nos auxiliam no diagnóstico diferencial entre as disartrias. Fica claro, nesse tipo de abordagem, que entendemos por diagnóstico fonoaudiológico uma avaliação minuciosa das alterações de fala, associada à história e a pareceres da avaliação neurológica.

É importante ressaltar que cada uma das disartrias diferencia- se das outras por diversos fatores (1) a emissão oral diferente nos diversos quadros, (2) a localização da lesão e (3) o tipo de disfunção neuromuscular resultante (Ortiz,2004; Mayo,1998).

Descreveremos a seguir, os tipos de disartrias e suas caraterísticas.

Disartria Flácida

Foi o primeiro tipo de disartria descrito. Tem como características básicas: voz soprosa, monoaltura, articulação imprecisa das consoantes e hipernasalidade.

Características por probabilidade de aparecimento (Darley, Aronson, Brown, 1969; Freed, 2000):

• Hipernasalidade;

• Consoantes imprecisas;

• Voz soprosa;

• Monoaltura;

• Emissão nasal;

• Inspiração audível;

• Qualidade vocal rouca;

• Frases curtas;

• Intensidade reduzida, altura grave e vocal Fry também são características descritas por alguns autores (Fazoli, 1997).

As características podem variar de acordo com o comprometimento neurológico.

Comprometimento Neurológico

A disartria flácida é causada por uma lesão no neurônio motor inferior, ou seja, trata-se de uma lesão do sistema nervoso periférico.

A lesão pode afetar qualquer ponto da condução nervosa: corpo celular, axônio, junção mioneural ou músculo. Por esse motivo são comuns as seguintes características: flacidez, fraqueza, atrofia e fasciculações (Mayo, 1998). As disartrias flácidas podem ser produzidas por lesões dos nervos cranianos ou disfunções dos nervos espinais. Os nervos cranianos que, quando acometidos, causam a disartria flácida: o XII, responsável pela inervação da musculatura da língua; o X, responsável pela inervação da musculatura da laringe e do véu palatino; o VII, responsável pela musculatura facial; e o V, responsável pela inervação da mandíbula e da boca.

Etiologias mais comuns da disartria flácida

Entre as etiologias mais comuns para esse tipo de alteração neurológia e, consequentemente, para esse tipo de disartria, estão: traumatismo cranioencefálico fechado, distúrbios vasculares, AVC em trono encefálico, esclerose lateral amiotrófica (ELA), esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré.

Disartria Espástica

Características principais: voz áspera com esforço, emissão tensa-estrangulada, monotonia, articulação imprecisa das consoantes e hipernasalidade. A musculatura da fala está sempre comprometida nos três níveis: fonatório, ressonantal e articulatório.

Características por probabilidade de aparecimento (Darley, Aronson, Brown, 1969; Freed, 2000):

• Consoantes imprecisas;

• Monoaltura;

• Voz rouca;

• Monointensidade;

• Intensidade reduzida;

• Velocidade lenta;

• Hipernasalidade;

• Emissão tensa-estrangulada;

• Voz soprosa;

• Tonicidade excessiva;

• Quebras de frequência;

• Frases curtas;

• Vogais distorcidas;

• Choro ou riso indiferenciados; ¹

• Possível presença de voz áspera e instabilidade na emissão (Fazoli, 1997).

¹ A labilidade emocional descrita nesses casos, observada muitas vezes como choro ou riso incontroláveis, também é decorrente do comprometimento corticobulbar bilateral. Esse comprometimento resulta na perda do controle do trato piramidal inibitório, que é responsável pelas respostas comportamentais/ expressivas de uma emoção.

Comprometimento Neurológico

A disartria Espástica é causada por uma lesão no neurônio motor superior bilateral, que pode ocorrer em qualquer ponto do trato corticobulbar.

Essa lesão acarreta o aumento do tônus muscular com espasticidade, porém, também ocorrem fraqueza e velocidade reduzida dos movimentos.

Existe um comprometimento bilateral das vias piramidais e extrapiramidais. Assim, uma lesão do neurônio motor superior relacionada ao sistema piramidal implica comprometimento dos tratos corticobulbar e corticoespinal. As características decorrentes seriam fraqueza e lentidão na execução dos movimentos. Por sua vez, uma lesão no neurônio motor superior relacionada ao sistema extrapiramidal traria como características fraqueza acompanhada de aumento de tônus muscular, espasticidade e reflexos musculares anormais.

Etiologias mais comuns na Disartria Espástica

Entre as etiologias mais comuns para esse tipo de alteração neurológica e, consequentemente, para a disartria Espástica, estão: esclerose lateral amiotrófica (ELA), AVC em tronco encefálico, traumatismo cranioencefálico fechado, esclerose múltipla, múltiplos AVCs, entre outras.

Pacientes disártricos que tiveram AVC em um dos hemisférios cerebrais normalmente apresentam algumas características desse tipo de disartria.

Disartria do Neurônio Motor Superior Unilateral

O quadro se assemelha a uma disartria espástica “leve”.

Características por probabilidade de aparecimento (Darley, Aronson, Brown, 1969; Freed, 2000):

• Consoantes imprecisas;

• AMR (alternate motion rate) lento;

• Voz rouca;

• AMR impreciso;

• AMR irregular;

• Velocidade lenta;

• Quebras articulatórias irregulars;

• Hipernasalidade leve.

Comprometimento Neurológico

Como o próprio nome diz, esta disartria é causada por uma lesão do neurônio motor superior unilateral.

Essa diferença é extremamente importante, porque a maioria dos nervos cranianos que inervam a musculatura da face recebe informações bilaterais dos neurônios motores superiores do sistema piramidal e extrapiramidal, exceto os da parte inferior da face da língua (Freed, 2000). Desta forma, a mandíbula, o véu palatino e a laringe ficam relativamente preservados. Assim, diferentemente do que ocorre na disartria espástica, grande parte dos músculos responsáveis pela articulação, ressonância e fonação continua sendo inervada, o que leva a alterações mais sutis na fala. A maior alteração observada na fala é a distorção moderada de fonemas bilabiais e consonantais linguais. Lesões subcorticais, especialmente da cápsula interna, geralmente conferem maior gravidade ao quadro do que lesões corticais (Mayo,1998).

Etiologias mais comuns na disartria do neurônio motor superior unilateral

Entre as etiologias mais comuns para a disartria do neurônio motor superior unilateral estão: AVC na região cortical, subcortical ou no tronco encefálico, tumores e traumatismo cranioencefálico.

Disartria Hipocinética

Principais características: intensidade reduzida, voz monótona, qualidade vocal rouca e/ou soprosa, altura grave, alterações de fluência, imprecisão articulatória, redução na tessitura da voz falada e ressonância hipernasal.

Características por probabilidade de aparecimento (Darley, Aronson, Brown, 1969; Freed, 2000):

• Monoaltura;

• Diminuição da prosódia;

• Monointensidade;

• Consoantes imprecisas;

• Períodos de pausas inapropriadas;

• Acelerações curtas na velocidade de fala;

• Voz áspera;

• Voz soprosa;

• Variável mudança na velocidade da fala.

Comprometimento Neurológico

A doença mais comumente relacionada a esse tipo de disartria é a doença de Parkinson.

Na fonação, a fisiologia poderia estar relacionada à rigidez muscular, acarretando fechamento incompleto das pregas vocais, movimentos de adução e abdução assimétricos, dificuldade de sonorização e dessonorização. Como percepção dessas alterações, pode haver mudanças na fonação, soprosidade/rouquidão, voz trêmula, monoaltura, Monointensidade e uma gama de fonação reduzida. Interferindo na ressonância, podemos ter o funcionamento velofaríngeo normal ou rígido. No caso de rigidez corre fechamento reduzido, assim, como na percepção, podemos ter voz normal ou hipernasal. Em casos de maior comprometimento, a nasalização pode atingir diversos segmentos fonêmicos.

Na articulação, podemos ter fraqueza no controle muscular, rigidez, aceleração, tremor de lábios e língua e perceberemos a articulação imprecisa, com contrastes acústicos mal definidos e velocidade acelerada ou reduzida; e, no caso de velocidade reduzida, ocorrerão curtas acelerações na fala. A velocidade pode ser normal em alguns casos (Tjaden, 2000).

A progressão da doença pode variar de paciente para paciente, sendo um fator permanente e constante a progressão dos sintomas “motores”.

Disartria Hipercinética

Principais características: voz áspera, distorção na articulação das vogais, interrupção articulatória irregular com variável imprecisão articulatória e alterações prosódicas.

Esse tipo de disartria é facilmente identificado pela presença de movimentos involuntários.

Características por probabilidade de aparecimento (Distonia):

• Consoantes imprecisas;

• Distorção de vogais;

• Quebras articulatórias irregulares;

• Voz áspera;

• Qualidade vocal tensa-estrangulada;

• Monoaltura;

• Monointensidade;

• Pausas inapropriadas;

• Frases curtas;

• Intervalos prolongados;

• Fonemas prolongados;

• Excesso de variação de intensidade;

• Falta de tonicidade;

• Quebras de voz na fala espontânea;

• Outras características menos evidenciadas: ritmo lento e soprosidade.

A distonia pode produzir diferentes efeitos na fala, em decorrência das contrações musculares relativamente letas e imprecisas. Os movimentos distônicos interferem no posicionamento dos articuladores e têm uma tendência a produzir hiperadução das pregas vocais (Mayo, 1998).

Características por probabilidade de aparecimento (Coréia):

• Produção de movimentos rápidos, tensos e travados;

• Consoantes imprecisas;

• Intervalos prologados;

• Variação na frequência;

• Monoaltura;

• Voz áspera;

• Pausas inapropriadas;

• Distorção de vogais;

• Excesso de variação de intensidade;

• Fonemas prolongados;

• Quebras articulatórias irregulares;

• Monointensidade;

• Quebras na articulação;

• Qualidade vocal tensa-estrangulada.

Outras características descritas: a característica da voz áspera pode aparecer de modo intermitente, o mesmo ocorrendo com a soprosidade. Além disso, o paciente pode apresentar incoordenação respiratória muito evidente (Fazoli, 1997).

Comprometimento Neurológico

A disartria hipercinética está associada a uma lesão no sistema extrapiramidal, principalmente no gânglio basal ou em suas conexões, que são importantes no controle dos movimentos.

As etiologias mais comuns para uma disartria hipercinética são: coréia de Huntington e coréia de Sydenham, distonia, tremor vocal essencial, entre outras.

Disartria Atáxica

Características básicas: Voz áspera com esforço, tensa- estrangulada, interrupção articulatória irregular, acentuação excessiva, mas sem diferenciação da silaba tônica ou do elemento frasal mais importante, excesso de altura assistemática, tremor vocal.

Características por probabilidade de aparecimento:

• Consoantes imprecisas;

• Variação prosódica;

• Quebras na articulação;

• Distorção das vogais;

• Voz áspera;

• Fonemas prolongados;

• Intervalos prolongados;

• Monoaltura;

• Monointensidade;

• Velocidade lenta.

Comprometimento Neurológico

As lesões cerebelares representam o comprometimento neurológico esperado para esse tipo de disartria. Podem ocorrer lesões no cerebelo ou em vias neurais que conectam o cerebelo às outras estruturas do sistema nervoso central.

Disartria Mista

A disartria mista se caracteriza por observar características de diversos tipos de disartria um mesmo quadro.

Alguns exemplos desta associação são observados principalmente nas doenças progressivas, pois várias áreas distintas do sistema nervoso central são comprometidas com o avanço da doença.

Exemplos:

• ELA (disartria flácida e espástica)

• Esclerose múltipla (disartria espástica e Atáxica)

• Doença de Wilson (disartria espástica, Atáxica e hipocinética)

Avaliação das Disartrias

Para avaliar as alterações que aparecem nos distúrbios motores da fala, devemos considerar aspectos como gama, força, amplitude e velocidade de cada um dos movimentos envolvidos nesse complexo processo.

Além de considerar esses três importantíssimos aspectos, em uma avaliação bem feita devem constar aspectos subjetivos e objetivos, igualmente importantes para a conclusão diagnóstica do quadro e para verificarmos o quanto a comunicação do paciente é realmente eficiente, ou está prejudicada nas situações do dia-a-dia.

É importante também que se faça uma gravação da fala do paciente durante a avaliação para termos o registro para a comparação dos dados pré, durante e pós-tratamento.

Procedimentos de Avaliação

Ilustraremos a seguir alguns procedimentos que podem ser utilizados na avaliação de cada uma das bases motoras.

Respiração

Na avaliação da respiração, fatores como capacidade vital, tipo e velocidade da respiração devem ser investigados. A respiração pode ser abdominal, mista, torácica, clavicular e/ou inversa quanto ao tipo. O padrão inverso (expansão torácica durante e expiração) é comumente encontrado em alterações neurológicas. A velocidade da respiração pode ser medida em ciclos por minuto. Um ciclo respiratório nada mais é do que uma inspiração e uma expiração. Normalmente contamos os ciclos realizados durante 30 segundos e multiplicamos por dois para obtermos e média por minuto. A capacidade vital deve ser medida com a ajuda de um espirômetro e, considerando-se que encontraremos uma alteração, por estarmos avaliando

especificamente pacientes disártricos, deve estar no mínimo em 80% do previsto.

Medidas objetivas, como tempos máximos de fonação, relação /s/-/z/, número de palavras por expiração, entre outras, podem facilitar a compreensão da gravidade do quadro quando comparadas ao esperado para população normal. Muitas vezes, tais medidas, aparecem na avaliação da base respiratória nos protocolos de disartria, em vez de aparecem na base fonatória. Normalmente solicitamos os tempos máximos de fonação do /a/, do /i/, do /s/ e do /z/ e calculamos a relação /s/-/z/. Muitos protocolos sugerem que façamos três medidas de cada tempo máximo de formação solicitado. Podemos usar melhor medida como referência, ou fazer uma média entre os três, caso as medidas não estejam discrepantes. Caso contrário, é melhor repetir a tarefa, para evitarmos dados conflitantes na avaliação. Na avaliação de palavras emitidas por expiração na contagem de 1 a 20 e média de palavras emitidas por expiração na leitura de um texto padrão. Sabendo-se o número de palavras que o texto contém (entendendo-se por palavra qualquer elemento do texto, tanto as palavras de classe aberta quanto fechada), basta dividir o número total de palavras pelo número de inspirações realizadas durantes a leitura do texto.

Fonação

Na avaliação da fonação, podemos nos valer de recursos tecnológicos que nos trazem maior precisão, porém, também é muito importante a avaliação subjetiva de aspectos como qualidade vocal, frequência, intensidade, ataque vocal e estabilidade de emissão.

Seguimos critérios como os de Behlau, Rodrigues, Azevedo, Gonsalves & Pontes (1997), Pinho (2004), para classificação da qualidade vocal: rouca, soprosa, áspera, gutural, bitonal, trêmula, pastosa, astênica, tensa, monótona, crepitante, rugosa, molhada, presbifônica. O ataque vocal pode ser isocrônico, brusco ou aspirado. A intensidade pode estar adequada, alta ou baixa, bem como a altura/frequência pode ser adequada, grave ou aguda. Devem ser observadas ainda prováveis instabilidades ou flutuações na frequência (jitter) ou na intensidade (shimmer).

Ressonância

Na avaliação da ressonância, devemos verificar o movimento velar quanto à possibilidade de realização de séries sucessivas com velocidade adequada. Normalmente pedimos a emissão de cinco / a/ com um intervalo de um segundo entre eles e, da mesma forma, observamos também se o movimento é consistente e simétrico, se ocorre deterioração na produção de séries sucessivas, ou ainda, nos casos mais graves, se há mínima movimentação ou ausência de movimentação do véu. Após a análise sobre o movimento especificamente, é importante verificar quais tipos de impressões acústicas podemos ter e se estas são compatíveis com o observado na avaliação do movimento. Para essa avaliação é interessante realizarmos e emissão de séries sucessivas de palavras que distinguem apenas quanto ao traço de nasalidade com pau versus mau ou pato versus mato. Além disso, a leitura gravado do texto deve ser novamente ouvido e analisada pelo avaliador, que deve verificar se os traços de nasalidade foram mantidos ou não durante a mesma. Assim, são possíveis ressonâncias oral e nasal normais, emissões orais e nasais não-balanceadas, hiponasalidade ou hipernasalidade leve a severa e, ainda, nos casos mais graves, podemos encontrar uma fala completamente mascarada pela hipernasalidade.

Articulação

Na avaliação de articulação, deve haver três diretrizes, avaliação dos movimentos isolados e alternados envolvendo a musculatura da face, avaliação dos movimentos da fala e, também, verificação quantitativa da inteligibilidade da fala. Da mesma forma que foi descrito nas outras bases motoras, é importante sempre verificar a performance do paciente nas séries de movimentos, e os parâmetros a serem observados são: se os movimentos ocorrem com a força, amplitude e velocidade esperadas, se são simétricos, se há movimentos associados, se os movimentos são consistentes e regulares, se ocorre deterioração progressiva na performance, se há tremor ou fasciculação e quando estes ocorrem e, ainda, nos casos mais graves, se os movimentos são muito grosseiros, ou se o paciente não é capaz de realiza-los.

Para a avaliação dos movimentos quanto à gama, amplitude e velocidade, podemos utilizar os movimentos dos lábios, como séries (sempre com no mínimo cinco movimentos) de protrusão e estiramento, estalidos sucessivos, entre outros. Esses movimentos

podem ser, em seguida, solicitados junto com a emissão de fala, solicitando-se séries de /pa/ e de /i-u/. Entre os vários movimentos de língua, podemos solicitar séries de lateralização, protrusão, retração e elevação e abaixamento da ponta da língua tocando os lábios. Para a emissão de fala, podemos pedir séries de /ka/ – /ta /.

Da mesma forma, durante a fala, esses aspectos devem ser avaliados com a observação da presença de movimentos faciais associados, distorção fonêmica, nenhuma mudança na posição dos articuladores ou desempenho muito prejudicado.

Outro procedimento de avaliação é a mensuração da resistência lingual ativa (RLA). Nessa medida, temos que observar se o paciente consegue manter um movimento quando é imposta resistência ao mesmo. O paciente deve ser capaz de manter um dado movimento sem anormalidades por seis a sete segundos.

Um aspecto fundamento a ser observado na fala do indivíduo disártricos é a inteligibilidade. Apesar da avalição da fala disártrica ter assumido várias formas, nas últimas décadas, tem-se verificado uma tendência crescente de utilização das medidas de inteligibilidade como parte da avaliação de indivíduos com disartria.

Prosódia

Para avaliar a prosódia, temos que verificar a capacidade do paciente em conseguir modular a fala no seu aspecto mínimo, ou seja, conseguir enfatizar a sílaba tônica dentro das palavras. Na fala, devemos verificar a marcação da prosódia dentro das frases e entre estas, devendo o paciente ser capaz de realizar a marcação adequada no término das sentenças. Podemos observar inadequação esporádica na marcação da sílaba tônica ou inadequação esporádica na terminação da frase, pausas inadequadas para respiração, monotonia acentuada, decréscimo da entonação ou da inflexão do tempo, inadequada ou excessiva entonação e nenhuma mudança de entonação nas sentenças e entre elas, inflexão monótona, velocidade anormal ou, ainda, nos casos mais graves, incapacidade para se comunicar através de palavras-chave. Na avaliação da disartria, a velocidade da fala é um fator importantíssimo e é também um parâmetro a ser observado nessa base. A velocidade pode ser avaliada com diversos parâmetros distintos, como leitura de sílabas, palavras de diferentes extensões, frases e textos. Utilizamos em nossa avaliação, a

velocidade de fala durante a conversação e durante leitura de texto de pacientes disártricos.

Terapia

Antes de iniciar a intervenção terapêutica, é fundamental conhecer a etiologia da disartria, pois, como já analisado, algumas aparecem como manifestação de doenças progressivas / degenerativas do sistema nervoso e, neste caso, a terapia tem objetivos diferentes.

Halpern sugeriu seis fatores que influenciam o tratamento de pacientes disártricos. Esses fatores são:

- Estado neurológico e história: lesões subcorticais bilaterais, doenças degenerativas e disartrias que apresentam disfagias associadas tendem a apresentar pior prognóstico. Alem disso, não basta conhecer a doença que o paciente apresenta e sua evolução, é necessário conhecer em que momento da evolução da doença o paciente está.

-Idade: Crianças geralmente apresentam melhor prognóstico do que os adultos e, entre os adultos, pacientes mai idosos apresentam pior prognóstico.

-Presença de ajustes automáticos: em resposta á lesão, alguns pacientes desenvolvem mecanismos compensatórios que podem melhorar ou prejudicar a articulação. Os ajustes, no entanto, também podem facilitar a articulação de pacientes que apresentam prognóstico ruim.

-Tratamento multidisciplinar: a intervenção multidisciplinar normalmente favorece a recuperação do paciente.

-Personalidade do sujeito: o otimismo e a motivação com o tratamento são pontos importantes que favorecem o prognóstico. No entanto, nem todos os pacientes são capazes de se manterem otimistas após a lesão cerebral.

-Sistema de “suporte”: o paciente deve ter outras ocupações além da terapia. Familiares e pessoas próximas podem ter um papel fundamental na recuperação do paciente.

Embora muitos tipos de disartrias tenham sido descritos, a terapia deve ser centrada numa analise minuciosa das manifestações da desordem em questão.

Netsell e Daniel sugeriram as bases para reabilitação deste distúrbio, que se baseava na análise de cada um dos componentes da fala: (1) músculos e estruturas da respiração; (2) laringe/ fonação; (3) área do véu palatino/ressonância; (4) base da língua; (5) ponta da língua; (6) lábios; (7) mandíbula/articulação. A partir desta análise, os autores propuseram que a seleção e a hierarquia dos procedimentos terapêuticos seguem diretamente a fisiologia de funcionamento e a severidade de cada um dos componentes envolvidos.

Lapointe considerou os processos motores básicos descritos anteriormente - respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia - como os pontos fundamentais para o tratamento. Acrescenta-se que o trabalho adequado para as alterações evidenciadas em cada uma das bases também deve considerar a tríade gama/força, amplitude e velocidade dos movimentos. Assim sendo, o trabalho que poderá ser realizado em cada uma das bases é extremamente variável ao se considerar a diferença que se pode encontrar em cada paciente em função da compreensão da fisiologia da alteração em questão.

Respiração

Para esta base, devem ser escolhidos exercícios específicos para as alterações de forca da movimentação diafragmática, amplitude e velocidade. Alterações na amplitude normalmente geram frases curtas, inspiração freqüente, fonação por curto período, entre outras. Alterações de velocidade podem gerar aumento do tempo de pausa entre as palavras, escape de ar durante a fonação, entre outras.

Fonação

Nesta base podem ser observadas inúmeras manifestações vocais que deverão ser cuidadosamente interpretadas para a escolha dos

exercícios corretos. Para esta enorme variabilidade de alterações, caberão todos os exercícios já propostos para as demais alterações vocais, de origem não neurológica, logicamente escolhendo-os em função da alteração identificada no distúrbio neurológico específico.

Ressonância

As manifestações mais comuns são a hipo ou a hipernasalidade. A hipernasalidade esta frequentemente associada à alteração ou ausência de movimentação do véu palatino. As condutas serão diferentes dependendo da severidade e da causa deste comprometimento. Poderá existir a indicação de exercícios para melhora da movimentação e consequente fechamento do véu, como também poderá existir a não indicação de intervenção terapêutica para esta manifestação, com consequente indicação do recurso de utilização de próteses. De fato, diversos autores concordam que os exercícios de estimulação e fortalecimento do véu podem melhorar o fechamento velofaríngeo com restrições.

Articulação

Podem ser utilizadas as mais variadas técnicas neste trabalho. É importante ressaltar que alguns autores afirmam que o trabalho com a articulação deve se iniciar com um treino auditivo, para quer o paciente adquira uma compreensão clara do problema. Na escolha dos exercícios motores puros, o terapeuta não poderá se esquecer do objetivo: melhorar a força, a amplitude e/ou a velocidade dos movimentos. Quando os três mecanismos estão alterados, o trabalho com o parâmetro velocidade deve ser postergado. Concomitantemente, a melhora da condição da movimentação deve ser reforçada na produção da fala, com exercícios específicos de produção fonêmica. Por fim, o terapeuta deve lembrar trabalhar a inteligibilidade da fala na produção espontânea, realizando trabalho com a fala encadeada.

Prosódia

Alterações de prosódia podem ser minimizadas trabalhando-se com altura e intensidade. Nos casos mais graves, pode-se solicitar ao paciente que identifique a sílaba tônica e aumente a intensidade da voz, marcando-a adequadamente. Pode-se realizar a mesma estratégia dentro da frase solicitando-se ao paciente, por exemplo, que identifique numa frase o elemento principal e que aumente a intensidade de voz neste elemento durante a sua produção. Também se deve trabalhar com marcadores básicos da entonação e melodia, bem como com a marcação do conteúdo afetivo/ emocional da fala, como marcadores de euforia, tristeza, surpresa, afirmações, surpresa, afirmações, interrogações, entre outros. Às vezes pode ser necessário realizar um treino anterior, preparatório, podendo-se melhorar a variação da altura com a facilitação do uso de uma escaleta.

Referências:

ORTIZ, Karyn Zazo (Org.) Distúrbios neurológicos adquiridos, Fala e deglutição

Tratado em Fonoaudiologia

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