Diuréticos - Apostilas - Farmacologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Pipoqueiro
Pipoqueiro11 de Março de 2013

Diuréticos - Apostilas - Farmacologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Farmacologia sobre o estudo dos Diuréticos, definição, inibidores da anidrase, carbonica, diuréticos de alça, diuréticos tiazídicos.
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DIURÉTICOS

O Na+1 é o grande regulador de água no nosso organismo.

Nós absorvemos Na+1 no túbulo proximal, no ramo ascendente espesso da alça de Henle, no túbulo contorcido distal e no túbulo coletor, pois Na+1 é raro.

100% de creatinina são excretadas pelo nosso organismo. Podemos, portanto, relacionar a quantidade de creatinina com a função renal, já que o clearence dela é 100% renal.

O que o diurético faz, a grosso modo, é pegar esse Na+1 e colocar pra fora, aumentar a porcentagem desse íon no filtrado. Isso não vai alterar a concentração iônica do filtrado, pois vai haver excreção de água junto com o Na+1. Então, vamos usar diurético sempre que precisarmos remover líquido, para diminuir a pressão ou o edema.

Diminui a pressão, diminui a pressão hidrostática do glomérulo. A taxa de filtração glomerular também vai diminuir e com isso menos Na+1 na mácula densa. Ai a renina aumenta. A ideia é contrair a arteríola eferente para aumentar a pressão intraglomerular. Isso é atuação da angiotensina II.

Se quisermos reduzir a pressão hidrostática do glomérulo devemos usar inibidor da ECA (Captopril, Enalapril).

A redução do Na+1 também diminui a resistência da aferente.

A taxa de excreção do Na+1 é em função da pressão arterial média. Aumentei a PAM, aumentei a excreção de Na+1. Se variarmos a excreção de Na+1, variamos o Na+1 final (diferença do que a gente ingeriu para o que a gente eliminou). Se aumentarmos o Na+1 final, aumentamos a osmolaridade sanguínea e isso dá sede, isso vai mexer com ADH (seguramos água). Ai aumenta o volume de líquido extracelular. Quando aumenta a volemia, aumenta a pressão média. Aumentou a pressão média, a gente excreta Na+1. Aumentou a pressão média, a gente aumenta a excreção de Na+1. Diminuindo o Na+1, diminui o volume de líquido extracelular, diminui a pressão média. Por isso que no paciente hipertenso e no paciente com ICC a gente vai diminuir o Na+1 deles.

INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA (ZMAC)

Acetozolamida (Diamox) – tem sulfonamida. Não pode ser dada a um paciente alérgico a sulfa, pode dar reação cruzada.

Atua no túbulo contorcido proximal.

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Na membrana luminal encontramos um trocador Na+1/próton, o próton é excretado e o Na+1 entra. Na+1 é retirado da célula pela bomba de Na+1/K+1 e é reabsorvido. K+1 sai pelo canal de vazamento, voltando ao interstício. O próton é capturado por uma base, o bicarbonato. No que ele é capturado pelo bicarbonato, ele é convertido em ácido carbônico. É ai que entra a ZMAC IV. A ZMAC IV converte ácido carbônico em CO2 e água, quem tem livre acesso pela membrana. Dentro da célula, o CO2 e a água encontram a ZMAC II, que os converte em ácido carbônico. O próton é usado pra trocar com o Na+1 e o bicarbonato aproveita a energia do transporte do Na+1 para passar para o interstício. Logo, no túbulo contorcido proximal a gente reabsorve bicarbonato de sódio.

O Diamox inibe as duas enzimas (ZMAC IV e ZMAC II), ai não tem ácido carbônico dentro da célula, prótons, nem troca próton Na+1. Se não reabsorvemos Na+1, eliminamos água na urina.

O Diamox tem alguns problemas. No que o paciente perde Na+1, ele também perde bicarbonato na urina, o pH da urina fica alcalino. Com isso, estamos acidificando a célula, está gerando uma acidose metabólica e deixando prótons livres, ocorrendo uma troca próton Na+1. Portanto, o efeito do Diamox é autolimitado porque o diurético leva a uma acidose que compensa o efeito dele. Por isso não vamos ver uma grande débito urinário aumentado quando fazemos Diamox. Se esse paciente está fazendo alcalúria, está havendo uma alteração do clearence renal dos fármacos. Se o fármaco é um ácido em pH alcalino ele fica ionizado e o clearence renal aumenta. A aspirina, a penicilina é mais eliminada. Em compensação o fármaco básico vai ter seu clearence diminuído, pois em PH alcalino fica não ionizado. Ai o paciente vai ter risco de intoxicação por morfina, beta bloqueador, por acúmulo no sangue.

Se as bases tendem a se acumular, a amônia tende a se acumular.

O íon amônio sai na urina. Se alcalinizarmos a urina, a amônia volta para o sangue. Não tem problema de a amônia voltar para o sangue se o fígado estiver bem. Se a função hepática estiver ruim, como na cirrose, o paciente vai acumular material nitrogenado, lesando SNC. Este fenômeno se chama encefalopatia hepática. Portanto, não podemos dar Diamox para pacientes com cirrose.

Diamox é bom para paciente com alcalose metabólica, para preveni-la ou para compensá-la, pois ele causa acidose.

Também temos anidrase carbônica no SNC, na mucosa gástrica, no pâncreas e nos olhos. Nos olhos participa na formação do humor aquoso, no pâncreas suco pancreático, no estômago secreção péptica. Então, o Diamox pode reduzir a

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formação do humor aquoso, mas também do suco pancreático e gástrico. Isso é bom no paciente com glaucoma, mas pode causar má digestão. No SNC, a anidrase carbônica garante a despolarização neuronal. Então, se inibirmos a anidrase carbônica vamos ter uma tendência a contenção da despolarização neuronal. Isso faz com que o Diamox tenha um efeito anticonvulsivante. Já foi prescrito para epilepsia, mas na prática o efeito não é muito bom e ele sofre tolerância, ai temos que aumentar a dose e isso faz com o paciente urine muito.

Usado no tratamento do edema decorrente de ICC. Diamox não é de primeira escolha, pode ser usado combinado com diurético de alça.

Mal das montanhas – condição em que há alcalose metabólica.

Colírio de Drinzolamida ou Dorzolamida, para não precisar usar Diamox sistêmico e afetar o sistema cardiovascular.

Paciente toma aspirina e barbitúrico pra se matar. Para aumentarmos o clearence renal da aspirina (que é um ácido fraco) fazemos bicarbonato, em fármaco I. Em fármaco II, fazemos Diamox. Ele vai provocar alcalúria e na alcalúria aumentamos o clearence de ácidos fracos, como os barbitúricos, a aspirina.

O fosfato de Ca+2 precipita na alcalúria, então um paciente fazendo uso contínuo de Acetozolamida pode fazer cálculo renal.

O Diamox causa perda de potássio, gerando hipocalemia.

Todo anticonvulsivante, como o Diamox, causa sonolência, dormência pelo corpo, por ação central.

As bases vão ter seu clearence reduzido ao contrário do ácido, então aumenta o risco de intoxicação por anfetamina, antidepressivos, antiarrítmicos, entre outros fármacos.

DIURÉTICOS DE ALÇA

Paciente com edema grave

No ramo ascendente espesso da alça de Henle tem um triporte (simporte triplo) sódio, cloreto e potássio. É ai que vamos inibir a entrada de sódio para provocar um grande aumento da excreção de sódio e um grande aumento no débito urinário.

A Furosemida também tem uma porção sulfonamídica ligada ao anel aromático, portanto também podemos ver discrasias sanguíneas e reação alérgica cruzada em pacientes com alergia a sulfa.

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No simporte triplo entram duas cargas negativas e duas positivas. Só que o potássio que entra pelo luminal, ele vaza pela própria luminal por um canal. O sódio que entrou vai ser trocado por potássio na basolateral. Depois esse potássio vaza carregando cloreto. Está entrando uma carga positiva do sódio e duas negativas do cloreto, está sendo gerado ai uma diferença de potencial transepitelial. Há acúmulo de carga negativa, gerando uma corrente de cátions. Então, no ramo ascendente espesso da alça de Henle, além de reabsorver sódio e cloreto, reabsorvemos também cálcio e magnésio.

Entramos com Lasix, inibimos o transporte triplo. Com isso, não entra sódio, não entra cloreto, o sódio fica na luz sendo eliminado na urina junto com água, a ddp transepitelial não vai surgir, não vai haver corrente de cálcio e magnésio. Portanto esse diurético espolia muito sódio, muita água, potássio, cálcio e magnésio.

Um diurético altamente espoliador tem riscos porque ele altera a composição eletrolítica do sangue, isso predispõe a arritmias. Portanto, esse diurético não vai ser prescrito para paciente com hipertensão arterial sistêmica, porque o risco não compensa o benefício. Se o paciente tem insuficiência renal, ai já justifica. Na ICC, ele é de primeira escolha.

Vemos alcalose hipocalêmica, pois a primeira coisa que sai é o cálcio.

Paciente com ICC fazendo edema agudo, damos Furosemida. No rim, esse fármaco age no túbulo, ela não age no sangue, ela tem que ser filtrada, só que ela não é filtrada, ela sofre secreção tubular ativa. O simporte triplo para, há excreção de sódio e água, bexiga enche, paciente urina. Em alguns segundos o edema já é aliviado, antes mesmo que eu veja um aumento do débito urinário. Na aula de nitrato vimos que pra aliviar o edema agudo, precisávamos reduzir pré-carga. Pra reduzir pré-carga temos que alterar complacência ou volume, então podemos fazer vênodilatação ou perda de volume (sangria). O diurético de alça por via venosa, por via oral não, produz venodilatação (por alguma razão eles aumentam a produção de prostaciclinas e PGE2). É por isso que o alívio é tão rápido. Claro que depois ele completa o serviço espoliando água, pra reduzir volume.

AINES inibe o efeito de betabloque, inibidor da ECA e principalmente do diurético.

Paciente com ICC – Furosemida oral.

Na síndrome nefrótica e na insuficiência renal, a Furosemida coloca o rim pra funcionar.

Usado na hipercalcemia por espoliar cálcio.

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Paciente com ICC usando Furosemida há dois anos está sentido ouvido cheio e dificuldade de audição. Por espoliar eletrólitos, a Furosemida provoca ototoxicidade (lesão de ouvido interno) que é irreversível. Além da Furosemida, alguns antibióticos também causam lesão de ouvido interno. É o caso dos aminoglicosídicos.

Lítio é um santo remédio pra quem tem transtorno afetivo bipolar, só que ele é altamente tóxico. Não vamos prescrever diurético nenhum para paciente que toma lítio, porque vamos mata-lo. Se você espoliar o sódio, o organismo vai segurar o que parece com ele, o lítio (ambos de família 1A), acumulando-o.

Podemos aumentar o efeito da amoxicilina e a amoxicilina pode diminuir o efeito da Furosemida. Os dois são transportados pelo mesmo carreador, se dermos os dois ao mesmo tempo vai haver competição. Os dois vão ficar no sangue, mas penicilina no sangue aumentada aumenta o efeito dela, Furosemida aumentada no sangue reduz o efeito porque a Furosemida pra fazer efeito tem que ser secretada pra ela agir no néfron, na luz do túbulo.

Vai acumular ácido úrico. Então paciente que usa Lasix cronicamente vai desenvolver gota. A Furosemida reduz a eliminação de ácido úrico porque há aumento da expressão dos carreadores no túbulo proximal, causando uma maior reabsorção de ácido úrico, ureia (se o fígado estiver bom não tem problema, mas na cirrose ocorre encefalopatia hepática).

Eu posso fazer Lasix de modo agudo pra remover líquido o que eu não posso fazer é cronicamente, o problema é ambulatório não emergência.

Contraindicado em paciente com insuficiência renal limítrofe porque ele ainda não tem doença renal, mas ele vai ter se dermos esse fármaco.

Estamos dando Furosemida ao paciente, mas ele não está respondendo mais, teve tolerância, temos que dar doses menores em um intervalo menor, deixa correndo na veia o tempo todo, ou usar outros diuréticos e fazer um bloqueio sequencial, tomando cuidado pra n secar o paciente.

O melhor é dar o diurético antes do almoço, pois quando este chegar ao sangue vai ter sal lá, então o efeito vai ser maior.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

No túbulo contorcido distal temos o simporte sódio/cloreto e é ai que atuam os tiazídicos.

Tratamento de escolha ambulatorial para HAS.

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A partir desse simporte, o cloreto entra, sai pelo canal de vazamento e o sódio q entrou é trocado com o potássio na basolateral.

Tiazídicos assim como o de alça precisa estar na luz pra exercer seus efeitos, mas ele é filtrado e o de alça não. Chegou à luz, inibiu o sítio do cloreto (tem alta afinidade).

Em uma intoxicação por outro ametal do grupo 7ª, podemos usar o Higroton para aumentar a excreção renal.

No túbulo distal nós temos um trocador sódio/cálcio na membrana basolateral e isso gera uma corrente de cálcio através da célula tubular. Então essa bomba de sódio é poderosa porque ela joga o sódio que vem da luz para o interstício e devolve o sódio que vem do interstício. Ai damos tiazídicos, inibindo a entrada de sódio pela luz. Automaticamente vai acabar entrando mais sódio pela basolateral. Só que quanto mais sódio entrar pela basolateral, mas cálcio entra no interstício. Então o tiazídico é um espoliador de sódio, de magnésio, de potássio, mas é um poupador de cálcio.

Podemos ver hiperuricemia porque se aumentarmos o fluxo de água distal para compensar o nosso mecanismo aumenta a reabsorção proximal de ácido úrico, de ureia. Se o organismo aumenta a reabsorção de ureia eu não posso dá diurético tiazídico pra um paciente com cirrose porque ele vai desenvolver encefalopatia hepática.

Paciente perdeu sódio, água, diminuiu volemia, diminuiu pré-carga, menos retorno venoso, menos pressão diastólica final, menos estiramento, menos contratilidade e frequência, o débito diminui. Em longo prazo, menos volume no sangue também diminui resistência, a pressão vai diminuir. Só que diminuindo a pressão, diminui a perfusão renal, ai o rim reclama liberando renina. A pressão que havia diminuído aumenta. A gente dá inibidor da ECA, betabloque, pra esse paciente.

A liberação de insulina é proporcional à glicemia. Porque aumentou a glicemia a glicose entra por GLUT-2. O ATP bloqueia o canal de potássio na célula beta, fazendo com que esse íon se acumule na célula, esta despolariza. No que ela despolariza abre canal de cálcio voltagem dependente, entrando cálcio. Os grânulos de insulina são liberados. Ai damos diazóxido ou tiazídico, eles abrem esse canal, ai o potássio vaza. A célula beta fica hiperpolarizada. A insulina não sai. Então o tiazídico, dependendo da dose pode causar hipoglicemia. Tiazídico, portanto, não é uma boa escolha para diabéticos.

ICC – começamos com o de alça.

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Em gestantes o de alça é mais seguro que o tiazídico. Mas se a mulher já usava o tiazídico é como se ela já estivesse adaptada a ele, então em geral é meio seguro. Mas por ser uma gravidez de risco tem que haver acompanhamento. Se percebermos atraso no crescimento fetal ou de pré-eclâmpsia temos que suspender o tiazídico.

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Porção terminal do túbulo distal e túbulo coletor é ai onde vamos encontrar os canais silenciosos e a bomba silenciosa de sódio. Eles são silenciosos porque eles são invisíveis, porque eles não estão ali o tempo todo. Os canais de sódio só aparecem na presença de aldosterona (mineralocorticoide). Corticoide é esteroide e tem receptor nuclear, que fazem com que haja produção de RNAm e transcrição da PIA (proteína induzida por aldosterona). Entre as PIAs está o canal de sódio e a bom de sódio. O sódio foi absorvido no túbulo proximal e trocado por próton, mas ainda tem muito sódio na luz. Ai quando chega na alça ele é reabsorvido junto com cloreto e potássio. Sobrou sódio ainda. Ai ele passou no túbulo distal e é reabsorvido com cloreto. Ainda sobrou sódio. Esse sódio que está no túbulo coletor ele entra por esse canal e sai na bomba, entrando potássio. No néfron inteiro nós temos canais de vazamento de potássio, menos no túbulo coletor e na porção terminal do túbulo distal. Então o potássio que entrou, só tem um lugar pra sair, no canal de sódio. Então, quanto mais sódio entrar, mais potássio sai. Por isso que o maior efeito adverso de qualquer diurético é espoliar potássio. Se dermos cronicamente diurético a um paciente ele faz hipocalemia, podendo levar a arritmia.

Se diminuirmos a produção de aldosterona, não terá canal de sódio, não terá perda de potássio. Quem faz isso é o Captopril, por isso o inibidor da ECA leva a hipocalemia. Betabloque diminui a renina, inibidor da ECA impede a produção de angio II e n tem produção de aldosterona, Losartan e Aliskiren idem.

Médico fez tiazídico para hipertenso idoso negro e diz pra ele aumentar a ingestão de potássio. Médico muda de Lasix para Lasolactona, ele precisa necessariamente tirar a reposição da potássio da dieta desse paciente, senão o paciente vai fazer hipercalemia, vai fazer arritmia do mesmo jeito. Se estamos fazendo Furosemida com inibidor da ECA não precisamos repor potássio, se não ele faz hipercalemia.

Amilorida – bloqueia o canal de potássio.

Espironolactona – que bloqueia o receptor de aldosterona. ICC grave.

Porque o paciente com cirrose faz hiperaldosteronismo secundário? Efeito de primeira passagem, tudo que é absorvido pelo plexo mesentérico é destruído pelo

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fígado, incluindo a aldosterona. Se o fígado estiver ruim, o nível de aldosterona vai aumentar, ai o paciente retém líquido.

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Tiram água de compartimentos que elas não penetram.

Manitol não é absorvido por via oral, mas ele poder ser administrado por essa via, ele vai tirar água da mucosa intestinal e preparar o cólon pra um procedimento de endoscopia, colonoscopia ou uma cirurgia.

Quando jogamos no sangue, ele passa pela circulação sistêmica sem entrar na célula. Ele tira água de dentro da célula. Quando ele passar pelo rim, ele é filtrado e leva junto com ele água, muita água. Diurético osmótico é o diurético de maior débito urinário. Ele não espolia sódio, ele espolia água. Mas é claro que a água vai acabar levando esses íons por lavar tudo.

Água sai de dentro da célula e vai para o interstício, aumenta a volemia, diminui a viscosidade do sangue, “afinando” o sangue, diminui renina, aumenta PGEs. Isso vai passar pelo rim e levar água.

Se aumenta volume, aumenta pré-carga. Podemos dar Manitol para pacientes com ICC? Não.

Paciente tem glaucoma agudo congestivo, não podemos dar Buscopam (atropínico) caso ele tenha uma cólica biliar por exemplo. Os atropínicos tem três contra-indicações: hiperplasia prostática, glaucoma de ângulo fechado e diarreia infecciosa.

Glicerina vira glicose no fígado. No diabético a glicerina pode aumentar a glicemia.

Se tem sangramento craniano ativo, a barreira está rompida, o Manitol vai para o interstício e a água vai ficar ai. O edema do paciente aumenta.

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