Doença de Alzheimer - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
Neymar
Neymar28 de Fevereiro de 2013

Doença de Alzheimer - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

PDF (295.7 KB)
10 páginas
1000+Número de visitas
Descrição
Apostilas sobre a doença de Alzheimer. Definição, sintomas, hipóteses etiológicas, genética e hereditariedade, envelhecimento da doença, evolução, diagnóstico, tratamento.
20pontos
Pontos de download necessários para baixar
este documento
baixar o documento
Pré-visualização3 páginas / 10
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Pré-visualização finalizada
Consulte e baixe o documento completo
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Pré-visualização finalizada
Consulte e baixe o documento completo

INTRODUÇÃO

A doença de Alzheimer, doravante chamada DA, caracterizada pelo neuropatologista alemão Alois Alzheimer em 1907, é uma afecção neurodegenerativa progressiva e irreversível de aparecimento insidioso, que acarreta perda da memória e diversos distúrbios cognitivos. Em geral, a DA de acometimento tardio, de incidência ao redor de 60 anos de idade, ocorre de forma esporádica, enquanto que a DA de acometimento precoce, de incidência ao redor de 40 anos, mostra recorrência familiar. A DA de acometimento tardio e a DA de acometimento precoce são uma mesma e indistinguível unidade clínica e nosológica.

À medida que a expectativa de vida torna-se mais elevada, especialmente em países desenvolvidos, tem-se observado um aumento da prevalência da DA. Essa afecção representa cerca de 50% dos casos de demência nos EUA e na Grã-Bretanha e se estima que corresponda à quarta causa de morte de idosos nestes países.

Do ponto de vista neuropatológico, observa-se no cérebro de indivíduos com DA atrofia cortical difusa, a presença de grande número de placas senis e novelos neurofibilares, degenerações grânulo-vacuolares e perda neuronal. Verifica-se ainda um acúmulo da proteína b-amilóide nas placas senis e da microtubulina tau nos novelos neurofibrilares. Acredita-se que a concentração das placas senis esteja correlacionada ao grau de demência nos afetados. Transtornos da transmissão da acetilcolina e acetiltransferases ocorrem freqüentemente nos indivíduos afetados.

As alterações observadas nos cérebros dos afetados podem também ser encontradas em idosos sadios, porém não conjuntamente e em tal intensidade. O curso da doença varia entre 5 e 10 anos e a redução da expectativa de vida situa-se ao redor de 50%.

O QUE É A DOENÇA DE ALZHEIMER (DA)?

Em geral, a DA acomete inicialmente a parte do cérebro que controla a memória, o raciocínio e a linguagem. Entretanto, pode atingir inicialmente outras regiões do cérebro, comprometendo assim outras funções. A causa da doença ainda é desconhecida e, embora ainda não haja medicações curativas, já existem drogas que atuam no cérebro tentando bloquear sua evolução, podendo, em alguns casos, manter o quadro clínico estabilizado por um tempo maior. Seu médico é o melhor conselheiro e apenas ele é capaz de avaliar a necessidade do uso dessas medicações. É importante que você saiba que, apesar de não haver tratamento curativo, podemos fazer muito em prol desses pacientes através de cuidados específicos e dirigidos a cada fase evolutiva, melhorando em muito a qualidade de vida dessas pessoas.

docsity.com

A DA recebeu este nome depois que o Dr. Alois Alzheimer descreveu, em 1906, as mudanças ocorridas no tecido cerebral de uma mulher que faleceu em decorrência do que era conhecido como uma forma de doença mental no idoso. Essas mudanças hoje são reconhecidas como características da alteração do tecido cerebral na doença de Alzheimer.

A DA afeta todos os grupos da sociedade, não tendo influência a classe social, o sexo, o grupo étnico ou a localização geográfica. Embora a DA seja mais comum em pessoas idosas, também as pessoas jovens podem ser afetadas.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA DA?

A DA afeta cada pessoa de diferentes maneiras: em princípio, o impacto da doença sobre o sistema familiar pode ter maior ou menor grau, dependendo da percepção – pelo cuidador – dos déficits apresentados pelo portador. Por exemplo: mudanças cognitivas (memória, atenção, linguagem, etc.), funcionais (declínio na execução das AVDs/AIVDs) ou comportamentais (agitação, agressividade, etc.), e de como e em que proporção estes déficits estão interferindo no cotidiano do portador. Os sintomas da DA podem ser mais bem entendidos no contexto dos estágios de seu desenvolvimento: inicial, intermediário e avançado.

Nem todos os portadores de DA terão os mesmos sintomas – não existe um padrão único de evolução para todos os vitimados pela doença. A determinação de estágios ou fases serve como guia para verificar a progressividade da doença e ajudar os familiares/cuidadores a conhecerem os problemas potenciais, permitindo assim que seja feito um planejamento das necessidades futuras.

Estágio Inicial: o estágio inicial da doença é freqüentemente negligenciado e incorretamente considerado como “processo normal do envelhecimento”. Como o desenvolvimento da doença é gradual, fica difícil identificar exatamente o seu início. Neste estágio, a pessoa pode apresentar dificuldades com linguagem, desorientação de tempo e espaço, dificuldades para tomar decisões, dificuldades para lembrar fatos recentes, perda de iniciativa e motivação, sinais de depressão, perda de interesse nos hobbies e outras atividades.

Estágio Intermediário: com o progresso da doença, os problemas se tornam mais evidentes e restritivos. O portador de DA tem dificuldades com as atividades do dia-a-dia, além de esquecimento de fatos recentes e nomes das pessoas; maior dificuldade em administrar a casa ou negócios; necessita assistência na higiene pessoal; maior dificuldade na comunicação verbal; apresentar problemas de vagância (andar sem parar) e alterações de humor e de comportamento como agitação, agressividade, que pode ser física e/ou verbal), delírios (acreditar que está sendo roubado, que é traído pelo cônjuge, etc.), apatia, depressão, ansiedade, desinibição (despir-se em público, indiscrições sexuais, linguagem maliciosa, etc.).

docsity.com

Estágio Avançado: a dependência se torna mais severa, os distúrbios de memória são mais acentuados e o aspecto físico da doença se torna mais aparente. O portador de DA pode apresentar dificuldades para alimentar-se de forma independente, não reconhecer familiares, amigos e objetos conhecidos, dificuldade em entender o que acontece ao seu redor, dificuldade de locomoção, incontinência urinaria e fecal, comportamento inadequados em público, agressividade e agitação.

HIPÓTESES ETIOLÓGICAS

O fator genético é considerado atualmente como preponderante na etiopatogenia da DA entre diversos fatores relacionados. Além do componente genético, foram apontados como agentes etiológicos, a toxicidade a agentes infecciosos, ao alumínio, a radicais livres de oxigênio, a aminoácidos neurotóxicos e a ocorrência de danos em microtúbulos e proteínas associadas. É interessante ainda salientar que estes agentes podem ainda atuar por dano direto no material genético, levando a uma mutação somática nos tecidos.

A GENÉTICA E A HEREDITARIEDADE DA DOENÇA DE ALZHEIMER

Cerca de um terço dos casos de DA apresentam familiaridade e comportam-se de acordo com um padrão de herança monogênica autossômica dominante. Estes casos em geral, são de acometimento precoce e famílias extensas têm sido periodicamente estudadas.

A herança autossômica dominante, como se sabe, é aquela em que o afetado é heterozigoto para o gene dominante mutado (Aa), uma vez que o gene A é bastante raro na população e quase nunca serão encontrados afetados com o genótipo AA. Os afetados (Aa) têm 50% de chance de ter filhos (Aa) também afetados pela doença. Uma intrigante associação entre a DA e a síndrome de Down levou à descoberta do primeiro gene da DA no cromossomo 21, que é o cromossomo extra, envolvido na síndrome de Down. Indivíduos com síndrome de Down apresentam envelhecimento prematuro e praticamente todos apresentam doença de Alzheimer, clínica e neuropatologicamente confirmada, entre 40 e 50 anos de idade.

Este primeiro gene a ser identificado na DA revelou-se surpreendentemente como o responsável pela proteína precursora da b-amilóide (APP), a qual, como já mencionado, deposita-se intensamente nas placas senis dos cérebros de afetados. Estudos de ligação e de associação da DA com marcadores genéticos moleculares, que são fragmentos de DNA conhecidos e já mapeados nos cromossomos, têm revelado, até o momento, pelo menos 5 ou 6 genes envolvidos no aparecimento desta afecção, os quais podem ser verificados na tabela 1.

O rationale dos estudos ou da análise de ligação genética com marcadores conhecidos de DNA decorre do comportamento de genes em um mesmo cromossomo (ligados) durante a meiose e

docsity.com

permitiu a descoberta da maior parte dos genes mencionados. Este método pode ser simplificadamente explicado a seguir.

Os estudos de associação tratam de pesquisas caso-controle em que se investiga se um determinado marcador de DNA está mais freqüentemente associado a casos com a afecção.

Os produtos de cada um dos principais genes associados à DA podem ser também verificados na tabela 1. O gene da APP localizado no cromossomo 21 e seu papel patogênico têm sido amplamente investigado em função do acúmulo da proteína b-amilóide em cérebro de afetados.A apoliproteína E4 é uma variante da proteína carregadora de lipídeos ApoE, cujo gene se localiza no cromossomo 19. Esta proteína interage in vitro e in vivo com a b-amilóide, indicando sua atuação patogênica neste metabolismo. A proteína presenilina 1 (PS1), cujo gene está mapeado no cromossomo 14, e a presenilina 2 (PS2), cujo gene situa-se no cromossomo 1, estruturalmente bastante semelhantes entre si, tratam-se provavelmente de proteínas de membrana que atuam no transporte celular. A participação das presenilinas 1 e 2 em mecanismos de apoptose através da interação com caspases foi ainda demonstrada. Acredita-se, porém, que apoptose não seja o mecanismo mais freqüente de morte neuronal na DA. O produto do quinto gene associado à DA, situado no cromossomo 12, é a a-2 macroglobulina, a qual também interage com a proteína b-amilóide in vitro e cujo alelo normal parece ainda ter efeitos protetores para as células. Experimentalmente esta macroglobulina impede a formação da proteína b-amilóide insolúvel e protege as células neuronais em cultura contra a toxicidade desta proteína. Foi ainda descrita uma protease, a catepsina D, que também participa do metabolismo da b-amilóide, cuja alteração foi associada recentemente a casos esporádicos de DA. A apoptose indesejada que ocorre no mal de Alzheimer, despertou-se rapidamente interesse nas caspases como alvos terapêuticos desde que foram descobertas em meados da década de 90.

Diversos genes em diferentes cromossomos foram ainda associados à DA. Em nosso laboratório, na Disciplina de Genética da Unifesp/EPM, por meio de estudos de regiões cromossômicas predisponentes a quebras - sítios frágeis cromossômicos -, verificamos que o sítio 6q21, onde se localiza o gene da enzima superóxido dismutase mitocondrial, está associado à DA. Esta associação vem apoiar a hipótese de a DA ser uma doença de radicais livres de oxigênio. Observamos ainda, outras regiões de fragilidade cromossômica, como o sítio 6p21, onde se localizam os genes de microtulina e do complexo de histocompatibilidade MHC e o sítio 17q21 onde se localiza o gene da microtubulina tau. A ocorrência de uma variante alélica do gene da serotonina, atuando como um fator de risco à DA de acometimento tardio, foi também caracterizada. Variantes polimórficas do gene da interleucina-6 foram identificadas como fatores que retardam a idade de acometimento da DA e reduzem o risco de casos esporádicos de DA.

Desta forma, a genética da DA mostra uma herança complexa, decorrente de diversos genes e da interação entre estes e o meio ambiente. Como proceder, portanto, ao aconselhamento genético?

docsity.com

Tendo em vista a heterogeneidade genética da DA, com pelo menos cinco ou seis genes principais responsáveis além de outros provavelmente envolvidos, torna-se difícil realizar um aconselhamento genético com base em um único modelo teórico e mendeliano. Assim, para estimar-se a recorrência da DA em famílias de afetados, utilizam-se os chamados riscos empíricos, que são estimativas baseadas em estudos populacionais e em famílias de afetados.

Utilizando-se de dados epidemiológicos de mortalidade e morbidade da população norte- americana, por exemplo, Breitner estimou que os filhos de afetados teriam, aos 70 anos de idade, um risco de 16% de manifestar a DA, aos 80 anos, um risco de 19% e aos 90 anos, um risco de 50% de recorrência da doença, o qual é igual ao risco esperado de acordo com herança autossômica dominante. O risco aos 80 anos é de 4 a 5 vezes maior que o observado em familiares de indivíduos controles.

A estratégia atual é identificar os principais genes responsáveis pela DA, que possam explicar a maioria dos casos desta afecção. Como pode ser observado na tabela I, os genes já identificados e determinantes diretos da doença representam uma pequena fração dos casos de DA que ocorrem na população (1 a 2%). O gene da ApoE4, considerado um fator de risco para a DA, abrange cerca de 50% de todos os casos. A subseqüente identificação dos genes diretamente responsáveis pela maioria dos casos de DA, poderá então permitir a realização de diagnósticos moleculares de predisposição genética a esta afecção. No momento, contudo, a maioria dos serviços de genética não têm recomendado diagnósticos moleculares pós-natal ou pré-natal das mutações dos genes da DA já descritos, nem isoladamente nem conjuntamente.

O ENVELHECIMENTO E A DOENÇA DE ALZHEIMER

A DA é considerada uma síndrome progeróide genética, uma vez que está associada ao envelhecimento e apresenta um evidente componente genético.

Assim, investigamos sob diversos aspectos a progéria ou síndrome de Hutchinson-Gilford, a progéria do adulto ou síndrome de Werner, a síndrome de Cockayne, a doença de Alzheimer e a síndrome de Down, entre muitas outras. Em todas elas observamos: deficiência de reparo do DNA, ciclo celular mais lento, instabilidade cromossômica, perda do cromossomo 21 no envelhecimento da síndrome de Down, perda do cromossomo X no envelhecimento das mulheres normais, sítio frágil cromossômico 6p21 na DA e na síndrome de Down e principalmente diminuição da atividade dos genes ribossômicos, investigada citogenética e molecularmente.

Por outro lado, pesquisa colaborativa internacional, da qual participamos, mapeou, clonou e identificou o gene responsável pela síndrome de Werner, considerado na literatura o primeiro gene do envelhecimento. O produto deste gene trata-se de uma helicase do nucléolo, a qual tem a função de manter a integridade do processamento do RNA ribossômico. Estes achados referendaram nossa hipótese de o mecanismo comum ao envelhecimento normal e patológico

docsity.com

ser a alteração da atividade dos genes ribossômicos. Interessante ainda é destacar que a fração 28S do RNA ribossômico foi associada à apoptose celular e que na levedura a duração da vida clonal – ou do "envelhecimento" – é controlada pelo acúmulo de rRNA na célula. É possível, ainda, que esta alteração da atividade de genes ribossômicos possa sinalizar e desencadear processos de envelhecimento por meio de um mecanismo epigenético.

Questões instigantes então surgem neste novo contexto. Será o envelhecimento uma seqüência de eventos estritamente programados, caracterizando-se como a fase final do processo de diferenciação do organismo ou poderá ser decorrente da ação aleatória de mutações casuais? Evidências experimentais apóiam ambas as hipóteses, sugerindo a participação de fatores genéticos e não-genéticos neste processo. Foram ainda descritos genes que apresentam antagonismos pleiotrópicos ao longo da vida, ou seja, os mesmos genes atuam de maneira diversa no organismo no decorrer do tempo. Os genes da DA poderão apresentar antagonismos pleiotrópicos? Será o controle da expressão gênica exclusivamente genético, ou seja, decorrente unicamente da variação na seqüência de bases do DNA, ou poderá ser epigenético?

Essas questões fascinantes vêm agora orientando nossas pesquisas acerca do envelhecimento celular e das doenças a ele associadas.

EVOLUÇÃO

A evolução da piora é em torno de 5 a 15% da cognição (consciência de si próprio e dos outros) por ano de doença, com um período em média de oito anos de seu início e seu último estágio. Com a progressão da doença passa a não reconhecer mais os familiares ou até mesmo a não realizar tarefas simples de higiene e vestir roupas. No estágio final necessita de ajuda para tudo. Os sintomas depressivos são comuns, com instabilidade emocional e choros. Delírios e outros sintomas de psicose são frequentes, embora difíceis de avaliar nas fases finais da doença, devido à total perda de noção de lugar e de tempo e da deterioração geral. Em geral a doença instala-se em pessoas com mais de 65 anos, mas existem pacientes com início aos quarenta anos, e relatos raros de início na infância, de provável cunho genético. Podem aparecer vários casos numa mesma família, e também pode acontecer casos únicos, sem nenhum outro parente afetado, ditos esporádicos.

POR QUE O DIAGNÓSTICO É IMPORTANTE?

Quanto antes for feito o diagnóstico, mais o familiar/cuidador poderá se preparar para atender melhor ao portador e principalmente conhecer as expectativas futuras. O diagnóstico inicial é o primeiro passo para planejar o futuro. Não existe um teste único para o diagnóstico. O diagnóstico de DA é feito através de cuidadosa história do paciente relatada por seu familiar

docsity.com

junto com o exame físico e mental do paciente. É importante excluir outras hipóteses diagnósticas que causam perda de memória como infeções, problemas tireoidianos, etc.

O diagnóstico de DA somente é confirmado com a necropsia, no exame de tecidos cerebrais após a morte.

OS RECURSOS PARA O TRATAMENTO DA DA

São ainda bastante modestos, e quase que só medidas gerais (amparo e cuidados ao paciente) e puramente sintomáticas (sedação, tratamento da insônia) podem ser adotadas. É muito importante orientar a família para lidar com este tipo de doente e como se estruturar para conviver longo tempo com um paciente cuja dependência é cada vez maior. Os cuidados devem ser proporcionados (de modo ideal) por uma equipe multidisciplinar incluindo médicos, enfermeiras, psicólogo, fisioterapeuta, assistente social e entidades de apoio. O paciente, sempre que possível deve permanecer no seio da família, e aqui o papel do cuidado é essencial.

Os fármacos são utilizados principalmente nos distúrbios comportamentais: ansiolíticos (benzodiazepínicos),neurolépticos (haloperidol, tioridazina), hipnóticos, antidepressivos. Os tratamentos preconizados para os distúrbios da esfera cognitiva e intelectiva têm sido decepcionantes: tiamina, piracetam, anticolinesterásicos, lecitina de soja. Em 1986, Summer e col. Propuseram um tratamento à base de tetra-hidrominoacridina (tacrina). Entretanto, é discutível a eficácia desta droga, além do que vem sendo testada na DA é o L-Deprenyl.

NOVAS DIRETRIZES PARA EVITAR O MAL

Pela primeira vez em 25 anos, especialistas em medicina estão propondo uma grande mudança nos critérios para diagnosticar e tratar o mal de Alzheimer mais cedo.

As novas diretrizes de diagnósticos, apresentadas em um encontro internacional sobre a doença no Havaí, dizem que novas tecnologias como tomografias e ressonâncias serão usadas para detectar a doença, mesmo antes de haver problemas de memória ou outros sintomas.

Caso sejam adotadas este ano, alguns estudiosos prevêem um aumento de duas a três vezes no número de diagnósticos. De acordo com a Associação de Alzheimer, 5,3 milhões de americanos têm a doença.

As empresas farmacêuticas também podem ser ajudadas, já que se pesquisa o desenvolvimento de novas drogas que combatam a doença precocemente. Hoje, não existem medicamentos que alterem o curso do mal de Alzheimer.

docsity.com

O desenvolvimento das diretrizes começou há um ano, pois, com a nova compreensão da doença, ficou claro que o velho método de diagnóstico, que exige a existência da demência em progresso e exames patológicos, estava ultrapassado.

Contudo, os pesquisadores agora estão convencidos de que a doença está presente uma década ou mais antes da demência. Hoje em dia a demência é vista como estágio avançado do processo.

As novas diretrizes incluem estágio pré-clínico da doença, moderada redução da capacidade cognitiva devido ao mal de Alzheimer e, por fim, demência causada pelo mal, como critérios para três estágios da doença.

Pela primeira vez, os diagnósticos procuram identificar a doença à medida que ela for se desenvolvendo usando resultados dos chamados marcadores biológicos – exames como tomografias, ressonâncias magnéticas e punção lombar, que revelam indicadores de mudança no cérebro. Testados recentemente, eles ainda não foram formalmente aprovados para o diagnóstico da doença, além da possibilidade de serem caros para o paciente.

Acredita-se que acrescentar marcadores biológicos para um diagnóstico será um grande avanço. Os médicos terão que aprender novos termos: Alzheimer pré-clínico, em estágio inicial, e o mal de Alzheimer em si. Pacientes que forem ao médico com problemas de memória podem receber pedidos de exames de marcadores biológicos.

A mudança se estende além de médicos e pacientes, Os novos critérios de diagnóstico acarretam conseqüências para advogados, seguradoras e programas de compensação de funcionários.

docsity.com

CONCLUSÃO

O mal de Alzheimer, como descrito acima, é uma doença muito complexa, de difícil diagnóstico, mesmo tendo sido caracterizada a mais de um século. Os avanços da medicina quanto a um diagnóstico mais preciso foram muito pequenos nesses mais de 100 anos. Até o momento não existe um tratamento curativo para a DA. Algumas medicações específicas (estabilizadoras) podem retardar a progressão da doença; outras (comportamentais) podem ajudar a minimizar a freqüência e a gravidade dos distúrbios de humor e comportamento. Uma série de atividades poderá ser desenvolvida pelo portador e junto a ele, estimulando-o e preservando habilidades atuais, facilitando assim o dia-a-dia do familiar/cuidador. É oportuno manter-se informado, atualizando-se com profissionais especializados que atuam com portadores e seus familiares. A comunidade científica vem trabalhando arduamente em pesquisas que, ao final, talvez possam oferecer melhores condições para o tratamento da DA, especialmente aquelas relacionadas ao tratamento medicamentoso. Os familiares/cuidadores devem procurar atualizar-se sobre a DA, buscando informações sobre novos medicamentos junto ao médico que atende ao portador.

docsity.com

BIBLIOGRAFIA

www.abraz.com.br

www.scielo.br

www.abcdasaude.com.br

docsity.com

comentários (0)
Até o momento nenhum comentário
Seja o primeiro a comentar!
Esta é apenas uma pré-visualização
Consulte e baixe o documento completo
Docsity is not optimized for the browser you're using. In order to have a better experience we suggest you to use Internet Explorer 9+, Chrome, Firefox or Safari! Download Google Chrome