Endocrinologia - Apostilas - adrenal, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Pipoqueiro
Pipoqueiro11 de Março de 2013

Endocrinologia - Apostilas - adrenal, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Endocrinologia sobre o estudo da córtex adrenal, medula adrenal, zonas corticais, Cushing, controle de secreção do cortisol.
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ADRENAL: – córtex adrenal:

– produção de hh. esteroides; – origem no mesoderma;

– medula adrenal: – produção de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina); – origem na crista neural;

– pouco visíveis em exames de imagem por serem muito pequenas. Melhor com TC e RM; – zonas corticais:

– glomerulosa → aldosterona; – não tem enzima 17-alfa-hidroxilase (P450c17), precursora dos esteroides e, por isso,

seu produto final é mineralocorticoide; – principal regulador da produção: SRAA (aumenta na hipovolemia, desequilíbrio

Na+/K+...); – fasciculada → cortisol e corticosterona \ regulação por eixo hipo- – reticulada → DHEA, androstenodiona (androgênios adrenais) / tálamo-hipofisário;

– irrigadas por ramos de artérias renais, epifrênica inferior e aorta; – drenagem direita à veia renal e à esquerda pela veia renal à VCI; – esteroides vêm do colesterol (principal substrato); – cortisol:

– principal glicocorticoide circulante; – principal regulador das zonas fasciculada e reticulada: ACTH;

– aldosterona: – principal mineralocorticoide circulante; – principal regulador da zona glomerulora: renina (SRAA);

– distúrbios de função córtico-suprarrenal: – produção excessiva ou deficiente:

– aldosterona (hiperaldosteronismo/hipoaldosteronismo); – cortisol (Cushing/insuficiência adrenal); – androgênio (síndromes de virilização);

– distúrbios mistos: hiperplasia adrenal congênita;

– Cushing: – excesso de glicocorticoide (hipercortisolismo), seja por obesidade, estresse, injeções

crônicas...; – sintomas e sinais consequentes à exposição crônica do organismo a altos níveis

circulantes de glicocorticoides; – ações do cortisol:

Local Ação Efeito

Osso Inibe osteoblastos; estimula osteoclastos

Osteoporose;

Músculo Diminui colágeno; diminui síntese proteica

Miopatia; pele fina;

diminui cicatrização

Rim Aumenta clearance de água livre

Fígado Aumenta gliconeogênese; diminui captação periférica de glicose

Diabetes

Sistema imune Diminui linfocina; diminui prostaglandinas

Anti-inflamatório

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TGI Diminui absorção de cálcio Osteoporose;

Cérebro Desconhecido Depressão; psicose

– controle de secreção do cortisol: – CRH (41aác → núcleo paraventricular, hipotálamo); – ACTH (39aác → hipófise);

– pró-opiomelanocortina; – receptor: ptn G (adenilato ciclase);

– cortisol (zona fasciculada da adrenal): – ritmo circadiano; – secreção episódica com padrão diurno; – frações livre (10%) e ligada a ptns plasmáticas (CBG); – receptor intracelular nuclear; – a dosagem de cortisol só serve se for feita pela manhã e à noite, para avaliar o ritmo

circadiano. Uma só vez não serve, pois pode haver estresse que aumente;

– causa mais comum de síndrome de Cushing: exógena (uso crônico de corticoides); – pseudocushing: estresse, depressão, alcoolismo; – ACTH dependente:

– adenoma hipofisário secretor de ACTH (Doença de Cushing) ~90%: – melhor exame é RM, que mostra microadenoma hipocaptante;

– secreção ectópica de ACTH ~10%: – Carcinoides: brônquio; timo e pâncreas; – feocromocitoma; – carcinoma medular de tireoide; – carcinoma pulmonar de pequenas células;

– secreção ectópica de CRH – raro (tumor hipotalâmico praticamente não existe); – ACTH independente:

– adenoma adrenal ~ 60%; – carcinoma adrenal ~ 40%:

– Cushing + virilização recente + massa adrenal normalmente é CA (raro); – hiperplasia macronodular adrenal; – displasia adrenal nodular primária pigmentada;

– clínica: – pelo excesso de glicocorticoide, mineralocorticoide e androgênios; – fáscies cushingoide (face em “lua cheia”, com pletora); – obesidade centrípeta; – aumento de gordura supraclavicular; – giba; – aumento de circunferência abdominal;

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– estrias violáceas (por proteólise do colágeno); – hipertensão arterial (por excesso de mineralocorticoide); – osteopenia; – fraqueza muscular proximal (por catabolismo proteico e hipocalemia) ; – sangramento fácil; – alterações psicológicas (depressão, psicose); – infecção fúngica superficial (depressão do sistema imune); – intolerância glicídica (acantose nigricans); – hiperpigmentação; – sinais de hiperandrogenismo:

– hirsutismo; – disfunção gonadal (amenorreia, impotência); – acne; – virilização (alopécia temporal, clitoromegalia, voz grossa);

– laboratório: – intolerância glicídica; – hipocalemia, com hipernatremia; – anemia de doença crônica; – leucocitose, com neutrofilia e eosinopenia; – densitometria óssea com osteopenia;

– dx da síndrome por confirmação do hipercortisolismo: – cortisol Livre Urinário (CLU) na urina de 24hs:

– 3-4 coletas em 24h; – normal até 100mcg; – sensibilidade e especificidade = 95-100%; – 10-15% dos pacientes terão pelo menos um (1/4) CLU normal; – função renal e volume urinário; – causas de falso positivo: depressão; ovário policístico; alcoolismo; obesidade;

– teste de supressão noturna com 1mg (15mcg/kg em crianças) de dexametasona: – esteroide administrado às 23h, deve inibir produção de cortisol por FB-; – se o cortisol das 08:00 for <1,8mcg/dL, exclui hipercortisolismo; – se tiver hipercortisolismo, o cortisol matinal vai estar normal ou aumentado; – sensibilidade ~100%; – especificidade = 87%; – falsos positivos: obesidade; alcoolismo; doenças psiquiátricas; stress; CBG

aumentado; resistência aos glicocorticoides; não ingestão ou absorção aumentada da DMS; uso de drogas que aumentem a deposição da DMS (rifampicina, troglitazona, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital); erro no laboratório;

– falsos negativos: IRC; hepatopatia crônica; – cortisol plasmático à meia-noite:

– admissão hospitalar por 48h; – dosagem do cortisol plasmático às 00:00; – sensibilidade 94% e especificidade 100% (para Cushing e pseudocushing); – falsos positivos: infecções; doença aguda;

– teste de supressão com baixa dose de dexametasona (2mg, 0,5mg de 6/6h, por dois dias) - Liddle 1;

– ausência do ritmo; – dx diferencial da síndrome pela etiologia do hipercortisolismo;

– ACTH plasmático:

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– cuidados na coleta; – fazer 2 dosagens; – método: IRMA (10 a 60 pg/mL; sens= 2pg/mL); – se diminuído, < 5pg/mL, é adrenal; – se normal ou aumentado, >10pg/mL, é ACTH dependente; – adenomas hipofisários têm ponto de ajuste alterado para a inibição pelo

glicocorticoide, mas retêm uma capacidade parcial de responder à dexametasona em altas doses, então fazer Liddle 2. Mesmo assim é difícil de diferenciar laboratorialmente do tumor ectópico, então torna-se útil fazer cateterismo do seio petroso inferior;

– teste de supressão com alta dose de dexametasona (8mg) - Liddle 2 (clássico e modificado): – Dexametasona 2mg VO de 6/6h por 48h / 8mg VO às 23hs (crianças: 120

mcg/kg); – dosagem do cortisol plasmático basal e 6h após a última dose ou CLU no 2º dia /

cortisol plasmático na manhã seguinte às 8hs; – supressão > 50% - Doença de Cushing (DC); – se não suprimir, é ACTH independente (adrenal) ou produção ectópica de ACTH

(fazer prova do CRH, cateterismo de seio petroso); – doença de Cushing: 20% não suprimem; – secreção ACTH ectópica: 10-20% suprimem (carcinoide brônquico = 55%);

– teste do CRH / DDAVP (ADH, semelhante ao CRH, ativa hipófise): – 10mcg IV; – tempos: basal, 15, 30, 45, 60, 90; – na doença de Cushing: cortisol >20% e ACTH >35%; – na secreção ectópica de ACTH: cortisol e ACTH não aumentam (sem receptor);

– cateterismo bilateral e simultâneo dos seios petrosos inferiores: – DDAVP 10mcg IV; – tempos: basal, 3, 5, 10; – doença de Cushing: gradiente do ACTH central e periférico >2 ou 3; – secreção ectópica: gradiente de ACTH central e periférico <1,8; – sensibilidade de 100%; – falsos positivos: secreção ectópica CRH, hipercortisolismo cíclico; – falsos negativos: variação anatômica (seio hipoplásico/assimétrico);

– exames de imagem (RM de sela túrcica; TC de abdômen; TC tórax);

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– tto da doença de Cushing: – cirurgia transesfenoidal - de escolha; – radioterapia - 2ª linha, caso a cirurgia não resseque todo o tumor, pois causa pan-

hipopituitarismo; – adrenalectomia bilateral – doença de Cushing grave, não curada com a cirurgia

transesfenoidal nem RXT: – cursa com síndrome de Nelson se o tumor crescer novamente. Aumenta ACTH e

causa hiperpigmentação, pois é formado por um precursor, a POMC, que também forma MSH;

– drogas - Cetoconazol (pré-operatório; pós RXT); – tto da síndrome de Cushing:

– por secreção ectópica de ACTH: – ressecar tumor; – QT; – drogas (cetoconazol);

– por adenoma adrenal: adrenalectomia unilateral; – por carcinoma adrenal: adrenalectomia unilateral + mitotane;

– Aldosterona: – órgãos-alvo principais: rins, mucosa GI e glândulas salivares e sudoríparas; – ação em céls c/ atividade Na/K ATPase; – ligação a receptores intracitoplasmáticos específicos → complexo hormônio-receptor

transportado p/ núcleo, interagindo c/ cromatina e promovendo síntese de RNAm específico;

– excesso de mineralocorticoide = HAS, edema postural e hipocalcemia; – clínica: fraqueza, nictúria e parestesias; – aldosteronismo primário:

– baixa atividade de renina +ausência de elevação da atividade da renina em resposta à postura ereta;

– independente do SRAA; – causas mais comuns do excesso de mineralocorticoides independentemente de SRAA:

– adenoma adrenocortical secretor de aldosterona: – doença de Conn; – tumor único, até 3 cm (carcinoma >4 cm); – TC abdome p/ localização; – tto: cirúrgico (adrenalectomia unilateral);

– hiperplasia bilateral das cels secretoras da aldosterona: – TC: glds normais ou hiperplasia; – tratamento: espironolactona (antagonista específico dos mineralocorticoides);

– câncer supra-renal; – hiperplasia supra-renal congênita: deficiência de 11 OH-ase ou 17 OH-ase; – hiperaldosteronismo passível de supressão pelos glicocorticoides; – obs.: 65% dos casos são tumorais;

– Deficiência de glicocorticoide: insuficiência adrenal: – insuficiência primária: é na adrenal, compromete todos os hh. corticais; – insuficiência secundária: é central, na hipófise, inibe ACTH, compromete cortisol e

androgênios (hh. das zonas fasciculada e reticular); – insuficiência terciária: é central, no hipotálamo;

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– principal causa de insuficiência primária: doença de Addison: – autoimune; – diminui produção de glico e mineralocorticoides por lesão adrenocortical (só córtex);

– outras causas de i. primária: – doenças infecciosas (TB, CMV, histoplasma, coccidioidomicose, fungos, HIV); – drogas (cetoconazol, mitotano); – neoplasia com metástase para adrenal; – linfoma; – defeito familiar de glicocorticoide; – adrenalectomia bilateral; – hemorragia adrenal; – doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose); – adrenoleucodistrofia; – bactérias em imunossuprimidos (sepse por meningococo, Klebsiella...);

– insuficiência secundária: – isolada é rara; – mais comum: pan-hipopituitarismo;

– terciária: – hipotalâmica (CRH); – retirada de corticoides após uso prolongado (desmamar após 5d de uso); – infiltrativas (sarcoidose) ou tumorais;

– na IAR central há atrofia das camadas fasciculada e reticular e mantém-se a produção mineralocorticoide (SRAA), então tem sintomas mais sutis;

– classificação quanto ao modo de instalação: aguda ou crônica; – IAR crônica, suspeita clínica:

– astenia; – anorexia; – emagrecimento; – náuseas e vômitos; – hiperpigmentação (primária, pela POMC, excesso de ACTH); – hipotensão arterial (+ na primária porque também atinge glomerulosa); – avidez por sal (+ na primária porque também atinge glomerulosa); – tonturas; – diarreia; – mialgia; – artralgia; – fisiopatologia: ausência de cortisol não estimula gliconeogênese (DM), reduz

mobilização de proteínas e lipídeos a partir dos tecidos, gerando lentidão na mobilização de energia + alteração peculiar da coloração da pele com pigmentação por melanina por feedback, já que o ACTH se liga aos receptores de MSH;

– IAR aguda, suspeita clínica: – hipertermia; – náuseas e vômitos; – dor abdominal; – distúrbio hidreletrolítico; – desidratação; – hipotensão arterial; – choque refratário; – confusão mental;

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– coma; – fisiopatologia: a ausência de secreção de aldosterona reduz a reabsorção tubular

renal → eliminação de sódio (hiponatremia), cloro e água pela urina (reduz volume do LEC, aumenta concentração de hemácias, acidose leve), hipercalcemia → hipovolemia = hipotensão → DC cai → choque;

– repor hidrocortisona mesmo antes dos exames para não chocar; – dx:

– níveis baixos de cortisol basal (não exclui deficiência parcial); – testes provocativos estimuladores da secreção hormonal:

– de hipoglicemia: administrar insulina até chegar a <40mg de glicose, já que hipoglicemia é estímulo para liberar cortisol. Dosar este antes e depois da hipoglicemia. Normal é um pico de cortisol >18-20mcg/dL ou aumento >8mcg/dL, afastando IAR. Esse teste não diferencia IAR primária de central;

– de ACTH: também não diferencia se é central ou primária, mas define que há IAR;

– dosagem de ACTH: – define etiologia; – ACTH > 200 pg/ml c/ cortisol <10 ug/dl: primária; – ACTH < 50 pg/ml c/ cortisol <10: secundária;

– laboratório: – hipoglicemia – hiponatremia – hipercalemia – hipercalcemia – anemia N/N com eosinofilia e neutropenia – cortisol normal ou diminuído, com ACTH normal ou aumentado;

– dx laboratorial: – cortisol basal matinal:

– normal: 5 a 25 mcg/dl; – abaixo de 3mcg/dl: IAR; – abaixo de 18 mcg/dl: testes de estímulo;

– ACTH (VR: 5 a 30pg/ml): – IAR primária: 80 a 100 pg/ml; – IAR secundária e terciária: <20 pg/ml, mas sempre pesquisar outras deficiências

endócrinas; – teste de estímulo com 250µg de ACTH para avaliação de reserva glicocorticoide:

– indicação: diagnóstico de insuficiência adrenal – protocolo:

– punção venosa com scalp, coleta basal de cortisol; – ACTH sintético 250µg IV; – tempo: 0, 30 e 60 minutos após ACTH;

– na insuficiência adrenal primária: as adrenais já estão sob estímulo do ACTH endógeno;

– na insuficiência secundária (deficiência de ACTH): atrofia das zonas fasciculada e reticular;

– normal: pico de cortisol > 20 µg/Dl; – doença de Addison: pico de cortisol < 15 µg/dL; – usuários de glicocorticoides: pico de cortisol < 19 µg/dL;

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– teste de tolerância à insulina: – documentar hipoglicemia (glicemia < 40 mg/dL); – riscos: hipoglicemia grave e crise convulsiva generalizada; – natureza desagradável dos sintomas;

– imagem: – TC e RNM de abdome; – RX de tórax; – RNM de sela; – pesquisa de outras doenças autoimunes;

– tto IAR aguda: – hidrocortisona 100 mg IV 8/8h (200 a 400 mg/d); – não esperar resultado dos exames para medicar, senão pode chocar;

– tto IAR crônica: – prednisona 2,5 mg/dia a 7,5 mg/dia (glico); – hidrocortisona 15 a 20 mg (manhã) e 5a 10 mg (tarde); – fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/dia (mineralo);

– acompanhamento clínico: – acompanhar PA, peso, eletrólitos; – uso pelo paciente de cartão de identificação; – sempre ajustar dose em stress, infecção, sepse, hemorragia, trauma, cirurgia;

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