Estrabismo da rótula - Apostilas - Fisioterapia, Notas de estudo de . Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
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Gustavo_G27 de Fevereiro de 2013

Estrabismo da rótula - Apostilas - Fisioterapia, Notas de estudo de . Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

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Apostilas sobre o tema do estrabismo da rótula. Anatomia do joelho, factores que determinam a instabilidade articular, exame clínico, prevenção, tratamento cirúrgico, tratamento fisioterapêutico.
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Licenciatura em Fisioterapia – 4º Ano

Estudo de caso

Estrabismo da rótula

Índice

Anatomia do Joelho 3

Complexo Articular do Joelho 3

Articulação fémuro-tibial: 3

Articulação fémuro-patelar: 4

Meniscos: 4

Fixações dos meniscos: 5

Cápsula articular: 6

Reforços da cápsula articular: 6

Ligamentos: 6

Tendão Rotuliano: 8

Biomecânica do Joelho 11

Estrabismo da rótula – Luxação lateral da rótula 19

 Incidência 20

 Mecanismo de luxação e subluxação da rótula 20

 Sintomatologia 21

 Classificação da instabilidade da rótula 22

 Classificação da luxação lateral da rótula 22

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 Factores que determinam a instabilidade articular 23

 Critérios para se avaliar a instabilidade da rótula 24

 Exame clínico 24

 Prevenção 25

 Tratamento Cirúrgico 25

 Tratamento Fisioterapêutico 28

Conclusão 33

Bibliografia 34

Anatomia do Joelho

Complexo Articular do Joelho

O complexo articular do joelho é composto por duas articulações distintas localizadas no interior de uma única cápsula articular: a articulação fémuro-tibial e fémuro-patelar. A primeira é formada pela extremidade distal do fémur e a extremidade proximal da tíbia. A articulação fémuro-patelar é formada pela rótula (ou patela) e pelo fémur (NORKIN E LEVANGIE, 2001).

A estrutura do joelho permite a sustentação de enormes cargas, assim como a mobilidade necessária para as actividades de locomoção (HALL, 2000).

Articulação fémuro-tibial:

A articulação fémuro-tibial é uma articulação sinovial em dobradiça modificada e é a maior articulação do corpo (MAGEE, 2002).

Os côndilos mediais e laterais da tíbia e do fémur articulam-se para formar duas articulações condilóides lado a lado (HALL, 2000).

Segundo Hamill e Knutzen (1999), na extremidade distal do fémur encontram-se duas superfícies convexas largas, os côndilos medial e lateral, separados pela incisura intercondilar na parte posterior e pelo sulco patelar ou troclear na parte anterior (ALBUQUERQUE, 2004).

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Os côndilos da tíbia, conhecidos como pratos tibiais, formam ligeiras depressões separadas por uma região conhecida como eminência intercondiliana (HALL, 2000).

As superfícies articulares da tíbia e do fémur não são congruentes, o que facilita os dois ossos a moverem-se em quantidade diferentes, guiados pelos músculos e ligamentos. Os dois ossos aproximam-se da congruência em extensão completa, que é a posição de aproximação máxima (close-pack-position). Por sua vez, a posição de repouso desta articulação é aproximadamente 25º de flexão (MAGEE, 2000).

O espaço entre a tíbia e o fémur é parcialmente preenchido por dois meniscos que são fixados à tíbia e aumentam a congruência da articulação (MAGEE, 2000).

Articulação fémuro-patelar:

Segundo Wallace, Mangine e Malone (1993) a articulação fémuro-patelar (fig. 1) é formada pela superfície anterior do fémur, sulco troclear, e as facetas posteriores da rótula (ALBUQUERQUE, 2004).

Figura 1- Joelho

Fonte: http://www.cjw-sportsclinic.com

É uma articulação plana modificada, sendo a superfície articular lateral da rótula mais larga. Esta contém a mais espessa camada de cartilagem do corpo e possui cinco facetas ou cristas: superior, inferior, medial, lateral e ímpar (MAGEE, 2002).

A rótula ou patela é um grande osso sessamóide localizado no tendão do músculo quadricípete (maior músculo anterior da coxa). A rótula mantém o tendão afastado da extremidade distal do fémur e assim modifica o ângulo do tendão entre o quadricípete e a tíbia. Esta mudança de ângulo amplia a força que pode ser aplicada pelo músculo na tíbia (SEELEY, 2003).

Chabra, Elliot e Miller (2001) referem que a rótula possui três funções principais: servir de fulcro para o quadricípete, aumentando a vantagem mecânica do mecanismo extensor do joelho; proteger a face anterior da articulação do joelho; melhorar a aparência da articulação em questão (ALBUQUERQUE, 2004).

Meniscos:

Os meniscos (fig. 2) são dois discos articulares de fibrocartilagem que se encontram localizados sobre os côndilos tíbiais. O menisco medial é em forma de C e o lateral em forma de O; ambos

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encontram-se abertos na área intercondilar e fixos às eminências intercondilares através dos cornos do menisco (SEELEY, 2003).

Os meniscos aumentam a concavidade dos côndilos tíbiais aumentando também a congruência articular.

Os meniscos têm duas grandes funções:

* Aumentar a congruência e contacto ósseo;

* Aumentar a área de distribuição de forças, diminuindo as zonas de sobrecarga (FONTENELLE; ABREU; ALBUQUERQUE RP, 2008).

Figura 2- Meniscos

Fonte: http://www.wgate.com.br

Fixações dos meniscos:

Os meniscos fixam-se aos côndilos tíbiais pelos ligamentos coronários e à rótula pelos ligamentos patelo-meniscais ou patelo-tíbiais (SEELEY, 2003).

Os cornos anteriores dos dois meniscos ligam-se através do ligamento transverso (SEELEY, 2003).

Menisco lateral (fig. 2):

* Fixação ao ligamento cruzado posterior (LCP)

* Fixação ao músculo poplíteo

* Ligamento menisco-femural posterior.

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As fracas fixações do menisco lateral permitem-lhe alguma mobilidade (FONTENELLE; ABREU; ALBUQUERQUE RP, 2008).

Menisco medial (fig. 2):

* Fixação ao ligamento colateral medial

* Fixação ao músculo semimembranoso.

As fortes fixações do menisco medial limitam-lhe a mobilidade sendo, por isso, mais susceptível de lesão (FONTENELLE; ABREU; ALBUQUERQUE RP, 2008).

Cápsula articular:

A cápsula articular é um prolongamento fibroso tenso que vai da parte inferior do fémur à parte superior da tíbia. Envolve as articulações fémuro-tibial e fémuro-patelar (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

Reforços da cápsula articular:

* Posteriormente: ligamento poplíteo

* Lateral e medialmente: ligamentos colaterais

* Anteriormente: tendão rotuliano e a rótula

* Antero-medial e Antero-lateralmente: expansões mediais do vasto medial e laterais do vasto lateral na direcção dos ligamentos colaterais (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

Ligamentos (fig. 3):

Devido á incongruência das superfícies articulares o papel dos ligamentos é de resistir à extensão excessiva, ao stress de valgo e de varo, às rotações da tíbia ou fémur, ao deslocamento anterior ou posterior da tíbia ou fémur, aos movimentos combinados de rotação da tíbia com deslocamentos antero-posteriores (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

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Ambos os ligamentos colaterais ficam sob tensão em extensão completa. O ligamento colateral medial é um ligamento largo que se fixa aos côndilos mediais do fémur e da tíbia. O menisco medial tem fixação neste ligamento, o que contribui para frequente ruptura deste menisco quando há estiramento excessivo no ligamento colateral medial. Este ligamento resiste: ao stress de valgo, especialmente com o joelho em extensão, à rotação lateral da tíbia e à rotação lateral da tíbia combinada com deslocamento anterior (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

O ligamento colateral lateral tem a forma de um cordão arredondado, fixa-se no côndilo lateral do fémur, resiste ao stress de varo, à rotação lateral da tíbia e à rotação lateral da tíbia com deslocamento posterior (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

Os ligamentos posteriores encontram-se tensos na posição de extensão e resistem à hiperextensão (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

Os ligamentos cruzados são intra-articulares, situados exteriormente à membrana sinovial, nomeados de acordo com a inserção tíbial. Ambos os ligamentos possuem duas bandas, são enrolados sobre si próprios e entre ambos, são cruzados em todos os planos, excepto no horizontal (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

O ligamento cruzado anterior resiste ao deslocamento anterior da tíbia, á rotação medial do joelho, algumas fibras estão em tensão durante a flexão e em máxima tensão em extensão completa (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

O ligamento cruzado posterior é mais pequeno e menos oblíquo que o ligamento cruzado anterior, resiste à rotação medial do joelho, limita o deslocamento posterior da tíbia, algumas fibras apresentam tensão em extensão completa e máxima tensão em flexão (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

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Figura 3- Ligamentos cruzados e colaterais do joelho

Fonte: http://www.auladeanatomia.com

Tendão Rotuliano (fig. 4):

O tendão rotuliano tem a sua inserção, em cima, no vértice da rótula, e em baixo, na tuberosidade anterior da tíbia, segue depois obliquamente para baixo e um pouco para fora (SEELEY, 2003).

Figura 4- Tendão rotuliano

Fonte: http://www.orthopedie-genou.com

Na face posterior, o tendão vai relacionar-se, em baixo, com a bolsa serosa pré-tíbial e, em cima, com a massa adiposa anterior do joelho (SEELEY, 2003).

Este tendão é reforçado por formações aponevróticas dispostas em três planos: no plano profundo, onde estão localizadas as asas da rótula e os ligamentos menisco-rotulianos. No plano médio constituído pela expansão dos vastos e no plano superficial, formado pela aponevrose de inserção do tensor da fáscia lata (POZZI, KONKEWICZ, 2003).

Músculos com inserção no joelho:

São quatro os principais músculos da articulação do joelho, bícipete fémural, semitendinoso, semimembranoso e quadricípete.

No entanto muitos outros ajudam nesta articulação tão complexa que é o joelho como: sartório, tricípete sural, grácil, tensor da fáscia lata, entre outros.

* Músculo Quadricípete:

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Este músculo (Fig. 5) é responsável pela flexão da coxa e extensão do joelho e é constituído por: recto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio.

Origens:

Recto Femoral: Espinha ilíaca antero-inferior e face postero-superior da borda do acetábulo;

Figura 5- Músculos da coxa-vista anterior

Fonte: http://www.auladeanatomia.com

Vasto Medial: linha intertrocantérica, linha espiral e septo intermuscular medial

Vasto Lateral: linha intertrocantérica, grande trocanter,

tuberosidade glútea, porção superior do lábio lateral da linha áspera e septo intermuscular lateral;

Vasto Intermédio: Face anterior e lateral do fémur e septo intermuscular lateral.

Inserção:

Rótula, na margem proximal e lateral, tuberosidade da tíbia, sobre o ligamento da rótula, extremidade proximal da tíbia, na região lateral da tuberosidade da tíbia sobre o retináculo da rótula.

* Músculo Sartório:

Este músculo (Fig. 5) realiza os movimentos de flexão, rotação lateral e abdução da coxa e flexão do joelho.

Origem:

Espinha ilíaca Antero superior.

Inserção:

Superfície Antero-medial da diáfise tibial (pata de ganso).

* Músculo Tensor da fáscia lata:

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Este músculo é responsável pela estabilização do joelho na extensão e pelos movimentos de flexão, abdução e rotação medial da coxa.

Origem:

Espinha ilíaca Antero superior e lábio externo da crista ilíaca.

Inserção:

Extremidade lateral da tíbia, sobre o trato ílio-tibial do côndilo lateral.

* Músculo Grácilis:

Este músculo realiza os movimentos de flexão, adução e rotação medial.

Origem:

Ramo inferior da púbis.

Inserção:

Trato iliotibial que se fixa ao côndilo lateral da tíbia.

* Músculo Bicípite femoral:

Este músculo é responsável pelos movimentos de extensão da coxa e flexão do joelho. Este músculo apresenta uma curta e uma longa porção (Fig. 6).

Origem:

Curta porção: linha áspera, linha supracondilar lateral do fémur e septo intermuscular lateral.

Longa porção: face medial da tuberosidade isquiática.

Inserção:

Figura 6- Músculos da coxa - vista Posterior

Fonte: http://www.auladeanatomia.com

Face lateral da cabeça do perónio.

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* Músculo Semitendinoso:

Este músculo (Fig. 6) realiza os movimentos de extensão da coxa e flexão e rotação medial do joelho.

Origem:

Tuberusidade isquiática (face medial).

Inserção:

Parte superior da face medial da tíbia e fáscia da perna.

* Músculo Semimembranoso:

Este músculo (Fig. 6) realiza os movimentos de extensão da coxa e flexão da perna.

Origem:

Tuberusidade isquiática.

Inserção:

Extremidade proximal da tíbia, abaixo do côndilo medial, parte inferior da cápsula do joelho, ligamento poplítio oblíquo, fáscia do músculo poplítio.

* Músculo tricíps sural:

Este músculo (Fig.7) é constituído pelos Gastrocnémios e Solear. Realiza o movimento de flexão do joelho e flexão plantar do pé.

Origem:

Gastrocnémio (medial e lateral): face poplítea do fémur, proximal ao côndilo medial e face poplítea do fémur, proximal ao côndilo lateral.

Solear: região posterior da cabeça do perónio, quarto superior da face posterior do perónio, linha do músculo sóleo e margem medial da tíbia.

Inserção:

Figura 7- Músculos da perna - vista Posterior

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Fonte: http://www.auladeanatomia.com

Tuberosidade do calcâneo (face posterior).

* Músculo poplíteo:

Este músculo é responsável pelos movimentos de flexão do joelho.

Origem:

Face lateral do côndilo lateral do fémur, dorso do menisco lateral.

Inserção:

Face posterior da tíbia acima da linha do músculo sóleo.

Biomecânica do Joelho

O complexo articular do joelho, além de ser responsável pela mobilidade do membro inferior, tem um papel importante no suporte de grande parte do nosso peso corporal (SPENCE, 1991) durante actividades estáticas e dinâmicas. Numa cadeia cinemática fechada, a articulação do joelho trabalha em conjunto com a coxo-femoral e o tíbio-társica (entre outras articulações do pé) para suportar o peso do corpo na postura estática erecta. Numa cadeia cinemática aberta, o joelho permite que haja mobilidade do pé no espaço (CAMANHO E HERNENDEZ, 2007).

O joelho é uma articulação intermédia do membro inferior. É principalmente, uma articulação com apenas um grau de liberdade, realizando flexão/extensão num plano sagital em torno de um eixo coronal (eixo X, fig. 8). Contudo de forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade: a rotação externa e interna sobre um plano transverso e um eixo longitudinal (eixo z, fig. 8) da perna, que só ocorre quando a perna esta flectida (CAMANHO E HERNENDEZ, 2007).

Figura 8- Mobilidade da femoro-tibial

Fonte: http://www.gustavokaempf.com

Para além dos movimentos de flexão/extensão, e rotações a articulação do joelho pode também realizar deslocamentos tibiais ou femurais (anterior e posteriores) e posteriormente

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alguma abdução e adução através de forças de varo e valgo. Todavia, estes movimentos não fazem parte da função da articulação do joelho, mas sim parte do tremendo custo do compromisso entre mobilidade e estabilidade (SPENCE, 1991).

Figura 9- Deslocamentos tibial ou femoral

Fonte: http://www.gustavokaempf.com

Do ponto de vista mecânico a articulação do joelho é bastante complexa. Se por um lado possui bastante estabilidade em extensão máxima (close-pack-position), uma vez que nesta posição o joelho realiza grandes esforços devido ao peso corporal, por outro lado, o joelho adquire uma grande mobilidade a partir de um certo grau de flexão que é necessária na corrida e na orientação óptima do pé em relação às irregularidades do chão. Contudo como já foi descrito anteriormente a articulação do joelho possui uma elevada incongruência articular o que faz numa posição de grande mobilidade (flexão) o sujeito esteja mais susceptível a lesões ligamentares e dos meniscos, enquanto, numa posição de maior estabilidade (extensão) o sujeito está mais susceptível a fracturas articulares e a rupturas ligamentares. Estas duas funções são contraditórias em termos de biomecânica, pois quanto maior for a mobilidade, menor será a estabilidade e vice-versa (SPENCE, 1991).

Quando observamos os movimentos realizados pelo complexo articular do joelho verificamos que a rótula no movimento de flexão mantém-se na chanfradura femural verificando-se apenas uma translação vertical até a incisura intercondiliana ocorrendo um encaixe, sob os côndilos na flexão extrema, enquanto, na extensão, a face posterior da rótula fica dirigida directamente para trás (SPENCE, 1991).

Figura 10- Movimentos da rótula durante a flexão/extensão

Fonte: Spence, 1991

A rótula realiza dois tipos de movimento sobre a tíbia, dependendo se a articulação fémuro- tibial realiza movimentos de flexão-extensão ou rotações (KAPANDJI, 2000).

No movimento de flexão-extensão, a rótula desloca-se segundo o plano sagital (KAPANDJI, 2000).

Na posição de extensão do joelho, a rótula está estendida (NORKIN E LEVANGIE, 2001). A partir desta posição, a rótula recua, ao mesmo tempo que báscula sobre si própria. Assim, a sua face

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posterior, que se encontra orientada para trás, orienta-se para trás e para baixo (fig. 11) durante a flexão máxima (KAPANDJI, 2000).

Figura 11- Deslocamentos da rótula sobre a tíbia nos movimentos de flexão e extensão

Fonte: Kapandji, 2000

Nos movimentos de rotação, a rótula desloca-se no plano frontal, em relação à tíbia. Em rotação neutra, o ligamento menisco-patelar tem direcção ligeiramente obliqua para baixo e para fora. No movimento de rotação medial, o fémur realiza rotação lateral, relativamente à tíbia, deslocando a rótula para fora. Isto acontece porque o ligamento menisco-patelar fica com direcção oblíqua para baixo e para dentro. Durante a rotação lateral, acontece o contrário. Ou seja, o fémur ao realizar a rotação medial sobre a tíbia, desloca a rótula para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica com direcção oblíqua para baixo e para fora, no entanto, mais oblíquo para fora do que na rotação neutra (fig. 12).

Figura 12- Deslocamentos da rótula sobre a tíbia nos movimentos de rotação axial

Fonte: Kapandji, 2000

A função do mecanismo da articulação fémuro-patelar é influenciada vigorosamente por estabilizadores dinâmicos (estruturas contrácteis) e estáticos (estruturas não contrácteis) da articulação. Essa estabilidade baseia-se na interacção entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos. Um estabilizador dinâmico, o músculo quadricípete femoral, é constituído por quatro músculos inervado todos pelo nervo femoral, são eles: vasto lateral (desvia-se lateralmente do eixo longitudinal do fémur), vasto intermédio (paralelas ao eixo longitudinal do fémur), recto femoral e vasto medial (KAEMPF, et al).

O Vasto medial tem fibras longas com orientação vertical, desviando-se medialmente em relação ao eixo longitudinal do fémur em 18º e fibras oblíquas com orientação horizontal desviando medialmente em relação ao eixo longitudinal do fémur de aproximadamente 55º (KAEMPF, et al).

O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho (fig. 13). O vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial (longo) e o recto femoral produzem todos um torque de extensão do joelho. O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extremamente importante na contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a rótula lateralmente (KAEMPF, et al). A função primária do músculo vasto

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medial oblíquo, para Lieb e Perry (in PLACZEK et al, 2004), é opor-se a tensão do vasto lateral, evitando, deste modo, a subluxação lateral da rótula.

Figura 13- Ângulos de inserção do vasto medial e lateral

Fonte: Pozzi, Kpnkewicz, 2003.

O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afectam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento da rótula (KAEMPF, et al).

Os estabilizadores estáticos da articulação fémuro-patelar incluem a parte lateral projectada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o trato ílio-tibial (tensor da fáscia lata), o tendão quadricípital e o tendão rotuliano. O tendão rotuliano controla as forças que agem sobre a rótula para produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendão quadricípital resiste as forças que causam o deslocamento inferior da rótula (KAEMPF, et al).

Normalmente, a rótula só se desloca de cima para baixo e não transversalmente uma vez que está muito bem encaixada na sua fenda pelo quadricípete. Quanto maior é a flexão (a), maior a força de coaptação da rótula contudo esta força vai diminuindo e em hiperextensão (b) a rótula tende a deslocar-se. Esta deslocação (d) pode ocorrer, porque o tendão do quadricípete e o ligamento meniscopatelar formam um ângulo obtuso aberto para fora (fig. 14) (KAPANDJI, 2000).

Figura 14- Diferentes forças de coaptação da rótula nos movimentos de flexão/extensão

Fonte: Kapandji, 2000.

Do ponto de vista mecânico a rótula é extremamente importante uma vez que melhora o desempenho do aparelho extensor, aumenta o ângulo de ataque do tendão do quadricípete pois funciona como apoio para a alavanca, que o quadricípete exerce sobre o joelho no momento de extensão da perna ou de travar um agachamento, centralizando as suas forças. Deste modo pode-se compreender porque as pessoas que apresentam problemas na rótula não conseguem descer rampas ou escadas sem sentir dor, nem realizar exercícios na cadeira extensora. Por outro lado, a rótula protege os côndilos do desgaste e também protege o tendão rotuliano do atrito (SPENCE, 1991).

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Diversos autores expuseram a teoria, que o alinhamento da rótula anormal é com frequência a causa subjacente de instabilidade e dor (FULKELSON, 1997; GRELSAMER, 2000). De facto um movimento anormal da rótula pode levar a algumas consequências se esta instabilidade não for corrigida.

O que impede, efectivamente, o movimento lateral exagerada da rótula, ou seja, a luxação da rótula, é a face externa da tróclea (fig.15), que é muito mais proeminente, relativamente à interna (KAPANDJI, 2000).

Figura 15- Proeminência da face externa da tróclea em relação à interna

Fonte: Kapandji, 2000.

Numa malformação congénita, a face externa da tróclea (fig.16) pode apresentar-se menos desenvolvida ou igual à face interna. Assim, a rótula pode não estar suficientemente fixa, e por isso, pode luxar para fora no movimento de extensão. Este é, então, o mecanismo da luxação recidivante da rótula (KAPANDJI, 2000).

Figura 16- Malformação congénita – face externa da rótula menos desenvolvida que a interna

Fonte: Kapandji, 2000

Estrabismo da rótula – Luxação lateral da rótula

Durante años la articulación femoro-patelar fue el cajón de sastre o compartimento olvidado de la rodilla, tanto para traumatólogos como para fisioterapeu

Durante anos, a articulação fémuro-patelar foi a “lixeira” ou um compartimento esquecido do joelho, tanto por fisioterapeutas como, por qualquer outro, profissional de saúde. Hoy en día su patología y tratamiento han avanzado ampliamente, pero con el aliciente de que aun encontramos secretos no resueltos como el origen real del dolor, que medio diagnostico es el mas eficiente o que tiene mas fiabilidad a la hora de la curación , el tratamiento conservador fisioterapéutico o la cirugíHoje, sua patologia e gestão têm avançado muito, mas com segredos que ainda estão por resolver como a verdadeira fonte de dor, o meio de diagnóstico mais eficiente e o tratamento fisioterapia ou cirurgia conservadora mais adequada (GONZALEZ).

A luxação da rótula é uma perda da relação anatómica normal entre o sulco femural distal e a rótula (MERCK). Quando a luxação da rótula dá-se para a lateral pode ser devido à ruptura dos

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estabilizadores mediais da rótula, pode neste processo arrancar um pequeno fragmento de osso condral, formando um corpo livre dentro da articulação. As superfícies da cartilagem articular fémuro-patelar, devido à força compressiva intensa, também são lesadas. Com o passar do tempo, as estruturas mediais estabilizadoras da rótula cicatrizam, mas enfraquecidas não conseguem resistir às forças de deslocamento para lateral, continuando a ocorrer deslocamentos parciais (subluxação) ou até mesmo luxações completas, e em cada episódio de subluxação ou luxação completa há uma piora da condição das superfícies articulares (MIWA, 2002).

O músculo quadricípete, durante sua contracção, tende a luxar lateralmente a rótula. Isto só não ocorre devido as particularidades anatómicas, principalmente devido à força elevada do vasto medial, a cápsula medial e os retináculos. São muitos os factores predisponentes à luxação da rótula, sendo que é mais frequente a luxação completa inicial ocorrer devido a uma lesão ou trauma, e dificilmente ocorre espontaneamente (MIWA, 2002).

Estudo de Caso

O paciente é jogador de futebol e já em Março de 2009 queixou-se ao massagista do clube (Marinhas) de dores no tendão rotuliano, tendo-lhe sido diagnosticado tendinite do rotuliano. Andou a fazer tratamento mas sem sucesso, posteriormente dirigiu-se a dois médicos. O primeiro receitou-lhe Medrol e proibiu de treina durante um mês. Mas após este período as dores permaneceram e dirigiu-se a um segundo médico que o encaminhou para cirurgia. No dia 28 de Abril de 2010 foi operado no hospital Santa Maria (Porto), ao joelho esquerdo (estrabismo da rótula ou luxação lateral da rótula). No dia 17 de Maio de 2010 iniciou a fisioterapia no Centro de reabilitação funcional e desportiva de Fão.

* Incidência

As luxações da rótula acometem principalmente as mulheres, na idade adolescente, sendo que a sua frequência diminui com a idade. Os pacientes com luxação da rótula tendem a apresentar recidivas, principalmente os pacientes adolescentes (PLACZEK et al, 2004).

Estudo de caso

O C.R.C.B é do sexo masculino, tem 26 anos e é estudante universitário, curso de desporto.

* Mecanismo de luxação e subluxação da rótula

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A luxação da rótula pode acontecer, segundo Placzek et al (2004), devido a:

1. Mecanismo típico de rotação externa da tíbia associado a um stress em valgo e flexão do joelho, devido a uma forte contracção muscular;

2. Traumatismo directo ou golpe na rótula, com o joelho em ligeira flexão, o qual empurra a rótula lateralmente.

Estudo de caso

O paciente não refere no relato pessoal qualquer traumatismo ou golpe na rótula, mas apresenta rotação externa da tíbia. O que leva a supor que se trata de um mecanismo típico de luxação da rótula segundo Placzek et al (2004).

* Sintomatologia

Os sintomas são sobretudo dor fémuro-patelar (sintoma que nem sempre apresentam) e instabilidade do joelho na realização de certas tarefas (PLACZEK et al, 2004).

Segundo Pozzi e Kpnkewicz (2003): “ Bilateralidad y comienzo insidioso tipifican el síndrome rotuliano” Insall Los síntomas fundamentales Segundose

* D Dor - Síntoma principal del síndrome, es espontáneo, localizado en la cara anterior o antero-interna de la rodilla, empeora en determinadasPrincipal sintoma, é espontânea, localizada na região anterior do joelho, pior em determinadas posições.

* Dor difusa na face anterior do joelho;

* Dor exacerbada pela transposição de escadas e em descidas acentuadas;

* Palpação dolorosa das facetas postero-laterais da rótula.

* Hiper-mobilidade rotuliana, sinal de “Smillie” (fig. 17);

Figura 17- Sinal de Smillie

Fonte: Pozzi; Kpnkewicz, 2003

* Crepitação;

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* Episódios de falência;

* Edema e derrame;

* Bloqueios;

* Dificuldades na extensão do joelho; La rotula alta y el ángulo Q (ver después) aumentado son los factores mas determinantes de la inestabilidad, fácilmente evaluables mediante la radiol

* INEInstabilidadePor anomalías en el recorrido rotuliano, durante la flexión la rotula no se encaja o lo hace mal ela tróclea femo - A rótula alta e o aumento do ângulo Q são os factores mais decisivos da instabilidade, levando por vezes a quedas ou perdas de equilíbrio.

Grande tendência à flexão inexplicada do joelho, que provoca quedas ou perdas de equilíbrio (dificuldade na marcha).

Estudo de caso

O paciente apenas referia dores no tendão rotuliano esquerdo.

* Classificação da instabilidade da rótula

Segundo Pozzi et al (1993), existem três formas de instabilidade da rótula:

1. Instabilidade rotuliana maior

- É a forma mais grave de instabilidade e caracteriza-se pelas luxações permanentes e habituais, e pela grande incapacidade e limitação funcional.

2. Instabilidade rotuliana objectiva

- Neste caso, o paciente sofreu, pelo menos, um episódio de luxação da rótula, podendo apresentar-se de duas maneiras:

a) Luxação recidivante – na qual ocorreram vários episódios de luxação;

b) Luxação traumática – ocorreu um único episódio de luxação, que é seguido de quadro de dor e instabilidade.

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3. Instabilidade rotuliana potencial

- Neste tipo de instabilidade, o paciente nunca tinha sofrido nenhum episódio de luxação. O paciente queixa-se de dor e episódios de possíveis bloqueios rotulianos.

* Classificação da luxação lateral da rótula

Se produce cuando se alteran solos o en asociación cualquiera de los elementos de guía y control del aparato extensor de la rodilla, bien sean alteraciones óseas (patela magna, Hipoplasia de condilo externo), Alteraciones musculares (Hipoplasia de vasto interno) o Alteraciones ligamentosas (retracción de aleta rotuliana exteSegundo Miwa (2002), a classificação da luxação lateral da rótula é a seguinte:

1. Luxação congénita ou por alteração crónica de alinhamento do aparelho extensor: o bebé já nasce com a luxação lateral de rótula, apresentando-se hipoplásica (rasa), deslocada para lateral e com pouca mobilidade (MIWA, 2002).

2. Luxação traumática: o trauma é o factor responsável pelo deslocamento da rótula em um joelho normal. O atropelamento é o mais comum (MIWA, 2002).

3. Luxação habitual em flexão ou extensão.

3.1. Em extensão: ocorre quando o indivíduo tem uma rótula alta e quando estica o joelho activamente, a rótula lateraliza e sai da tróclea do fémur com um ressalto bem visível.

3.2. Em flexão: ocorre quando o joelho é flectido (dobrado), e o bloqueio em flexão é o sinal clínico mais claro. Este bloqueio geralmente apresenta um ângulo entre 30 e 60 graus, quando a rótula é fixa contra a troclea e o factor causal mais comum é a fibrose do músculo quadricípete, quando notamos uma predominante retracção do músculo vasto lateral (MIWA, 2002).

4. Luxação recidivante: episódios agudos e repetidos de luxação lateral completa da rótula e frequentes subluxações, que levam à degeneração da superfície articular da rótula (MIWA, 2002).

* Factores que determinam a instabilidade articular

Um aumento do ângulo Q pode levar a uma subluxação lateral da rótula. Se se associar um retináculo frouxo, uma rótula alta e um músculo vasto medial fraco, a rótula pode facilmente, nos primeiros 30º de flexão do joelho, subluxar. Se o côndilo lateral do fémur for achatado, a

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articulação fémuro-patelar torna-se instável, ainda que a rótula esteja sobre o sulco troclear (PLACZEK et al, 2004).

Existem certas características anatómicas que os pacientes típicos de luxações patelares apresentam. Segundo Placzek et al (2004), estas características são as seguintes:

. Valgo

. Côndilo femural lateral raso

. Tendão rotuliano alongado

. Vasto medial deficiente

. Inserção lateral do tendão rotuliano

. Sulco rotuliano raso

. Pés planos

. Ângulo Q aumentado

. Frouxidão ligamentar

Estudo de caso

O paciente apresenta a inserção (tuberosidade anterior da tíbia) lateral do tendão rotuliano (rotação externa da tíbia) e possivelmente esteja associado um vasto medial deficiente.

* Critérios para se avaliar a instabilidade da rótula

Para Placzek et al (2004), a instabilidade da rótula pode ver avaliada segundo duas abordagens: estática e dinâmica.

. Abordagem estática – o examinador desliza a rótula lateralmente. Se esse movimento for superior a 50% da largura da rótula total, conclui-se que a rótula é instável;

. Técnica dinâmica – o examinador observa o alinhamento da rótula enquanto o paciente se movimenta, entre os 30º de flexão e a extensão completa. Se durante este movimento a rótula de deslocar para lateral, de uma forma abrupta, nos últimos graus de extensão, pode se considerar que a rótula é instável.

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* Exame clínico

Durante o exame do paciente, deve-se observar:

* Alteração do ângulo Q (fig. 18): O ângulo Q é uma linha traçada desde a espinha ilíaca antero- superior (EIAS) até o meio da rótula, e a outra linha é feita do meio da rótula até a tuberosidade anterior da tíbia. O ângulo formado pela intersecção destas linhas determina a divergência do quadricípete. Quando este ângulo atinge 20 graus ou mais, a tracção do músculo quadricípete irá facilitar a rótula a deslocar-se para a lateral. As causas mais comuns que levam ao aumento do ângulo Q são: rotação interna do fémur, rotação externa da tíbia, joelho valgo, inserção lateral do tendão rotuliano (MIWA, 2002).

Figura 18- Ângulo Q

Fonte: http://www.gustavokaempf.com

* b)Atrofia do músculo quadricípete, principalmente o vasto medial (MIWA, 2002).

La alteración cartilaginos

* Prevenção

Para Marczyk (2006), os pacientes com hipermobilidade global e joelhos em valgo necessitam de um tratamento muscular eficaz, com predomínio no fortalecimento do vasto medial. Quando ocorre uma luxação da rótula há uma grande possibilidade de se tornar recidivante, com predomínio nos jovens.

* Tratamento Cirúrgico

Ao longo dos anos houveram alguns estudos a cerca desta articulação, fémuro-patelar. No século XIX, houve um enorme desenvolvimento e evolução, surgindo métodos cirúrgicos. O primeiro tratamento cirúrgico de que se tem notícia foi creditado a Heller (1850), que constava

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de uma escarificação do aspecto medial da cápsula articular, esperando, assim, provocar uma contractura cicatricial (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Fowler (1871) foi o primeiro a desenvolver a patelectomia num paciente (16 anos) com luxação recidivante da rótula (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Championniére (1885) deu ênfase à profundidade troclear, usando para correcção um aprofundamento por osteotomia, tendo sido posto em causa por Scheling (1885) (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Foram surgindo novas cirurgias, como a de Roux (1888), que preconizava a transposição da tuberosidade anterior da tíbia medialmente, fixando com um parafuso (fig.19) (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Figura 19- Procedimento de Roux.

Fonte: Pozzi; Kpnkewicz, 2003

No século XX, o Goldwait (1899, publicada em 1904) (fig. 20) desenvolveu uma técnica cirúrgica que consistia na transposição da metade lateral do tendão rotuliano medialmente (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Figura 20- Procedimento de Goldwait.

Fonte: Pozzi; Kpnkewicz, 2003

Krogius (1904) (fig. 21) idealizou uma técnica semelhante a técnica actual de realinhamento proximal do músculo vasto medial oblíquo (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Figura 21- Procedimento de Krogius

Fonte: Pozzi; Kpnkewicz, 2003

Albee (1915) (fig. 22) sugeriu a trocleoplastia com elevação do côndilo lateral (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Figura 22- Procedimento de Albee.

Fonte: Pozzi; Kpnkewicz, 2003

Hauser (1938) (fig. 23) descreveu um procedimento que talvez tenha sido o mais utilizado ate aos dias de hoje, consistia numa transferência medial e distal do tendão rotuliano, associado a libertação do retináculo e imbricação do retináculo medial (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

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Figura 23- Procedimento de Hauser.

Fonte: Pozzi; Kpnkewicz, 2003

Revendo os dados históricos da patologia da articulação fémuro-patelar e os seus progressos e falhas, nota-se que os conceitos existentes há aproximadamente um século, como os de Roux, Krogius e Albee, são ainda pertinentes, e fazem crer que, apesar de todo o avanço tecnológico, as ideias de base anatómica e fisiológica são fundamentais (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Cirurgia - Plastia do vasto medial oblíquo (VMO)

A plastia do VMO (fig. 24) é uma cirurgia particularmente importante, deve ser feita sempre que houver uma displasia do VMO. Sugere-se, portanto, a técnica do realinhamento proximal de Hughston, em que o VMO é reposicionado em relação ao aspecto supermedial da rótula, feito a 45º de flexão (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

Figura 24- Plastia do vasto medial oblíquo. Realinhamento proximal de Hughston.

Fonte: Pozzi; Kpnkewicz, 2003

Estudo de caso

O paciente foi submetido a uma Plastia do vasto medial oblíquo associada ao realinhamento proximal de Hughston (mas sem informação).

* TratamentoTRATAMIENTO FISIOTERAPICO Fisioterapêutico

Tras un exhaustivo análisis y exploración física del paciente, lograremos conocer de forma individual la interacción de factores que han provocado la aparición del síndrome, podremos entonces plantear un tratamiento.

Tabela 1- Protocolo de reabilitação pós-operatório da luxação lateral da rótula.

Fonte: Mark, D; Weber, Ph; William, R; Woodall, M; (2005)

| Semana 1 | Semana 2-4 | Semana 4-6 | Semana 6 |

Avaliação | Dor;Cicatriz;Derrame articular/ edema;Flexão activa do joelho;Fortalecimento do quadricípete (vasto medial);Extensão passiva do joelho;Mobilidade da rótula;Flexibilidade dos isquiotíbiais e tensor da fáscia lata. | Dor;Marcha;Cicatriz;Derrame articular/

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edema;Amplitudes articulares do joelho;Mobilidade da rótula;Fortalecimento do quadricípete (vasto medial). | Amplitudes articulares;Fortalecimento muscular do quadricípete (vasto medial);Mobilidade da rótula;Equilíbrio em pé;Auto-avaliação do estado funcional. | Testes funcionais;Testes de força;Auto-avaliação do estado funcional. |

Tratamento | Tratamento analgésico;Controlo do derrame/edema;Mobilização activa do joelho (flexão);Exercícios de fortalecimento do quadricípete;Mobilização passiva ao joelho (extensão);Mobilização da rótula;Alongamento dos isquiotíbiais e tensor da fáscia lata. | Tratamento analgésico;Controlo do derrame/ edema;Massagem à cicatriz;Mobilização activa do joelho (flexão e extensão);Mobilização da rótula;Fortalecimento do quadricípete;Fortalecimento geral;Exercícios de flexibilidade geral;Progressão dos miniagachamentos. | Fortalecimento geral;Exercícios de resistência;Exercícios de neuro-proprioceptividade;Progressão dos saltos e da passada; Progressão da corrida. | Fortalecimento geral;Exercícios de resistência;Séries de exercícios relacionados com o desporto (praticado pelo atleta). |

Objectivos | 75% do peso corporal;Aumento da mobilidade rotuliana;Extensão passiva do joelho (completa);Elevação da perna esticada sem retardo da extensão. | 100% do peso corporal (sem canadianas);Mobilização activa no arco de movimento de 0º a 110º;Mobilização da rótula normal;Boa flexibilidade. | Amplitudes articulares completas;Fortalecimento muscular sem dor. | Retorno as actividades desportivas. |

La estadística nos da un 50% de patologías resueltas satisfactoriamente, siendo mayor el resultado en adultos jóvenes diagnosticados de hiperpresion rotuliana externa.Los objetivos del tratamiento son tres disminuir el dolor, reequilibrar las musculaturas implicadas y lograr al fin una buena movilidad rotuli

Para ello recomiendo a continuación un programa de fisioterapia dividido en 2 partes Y también la facilitación muscular propioceptiva (FNP) o técnica kabat que ayudara en las ultimas fases del tratamiento a potenciar y mejorar las sensaciones propioceptivas de la rodilla aTras estas dos fases y habiendo logrado una mejora objetiva de los signos y síntomas, llega la readaptación al gesto deportivo o actividades de la vida diaria del paciente, siempre bajo un control estricto por el fisioterapeuta.Após esta intervenção, alcançada uma melhoria objectiva dos sinais e sintomas, a reabilitação do movimento desportivo ou actividades de vida diária do paciente, sempre sob controlo rigoroso por parte do fisioterapeuta.Deberemos instruirle para mantener una actividad dinámica regular beneficiosa para su rodilla, que evite la recaída manteniendo un correcto sincronismo. Deve ser incentivado a manter actividade regular dinâmica benéfica para o joelho, para evitar recaídas e manter a sincronização correcta (MARK; WEBER; WILLIAM; WOODALL; 2005).

Le podemos recomendar una serie de ejercicios, bien domiciliarios o en gimnasio que le mantengan con una buena base muscular y sobre todo la importancia de realizar estiramientos periódicos para mantener la elasticidad logradaèÉ É recomendada uma série de exercícios, seja em casa ou no ginásio, para que mantenha uma boa base muscular e, especialmente, a

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importância do alongamento regular para manter a flexibilidade alcançada. Por ultimo se aconsejara al paciente sobre las actividades perjudiciales para su rodilla, dándole consejos sobre higiene postural y corrección articular.Finalmente, o paciente é orientado sobre as actividades prejudiciais ao seu joelho, dando conselhos sobre a postura correcta e saúde das articulações (MARK; WEBER; WILLIAM; WOODALL; 2005)

Estudo de caso

O paciente foi operado dia 28 de Abril de 2010. No dia 24 de Maio de 2010 foi-lhe efectuada a primeira avaliação (4 semanas após a cirurgia). Sendo efectuado/proposto o seguinte tratamento:

* Tratamento efectuado/proposto (dia 25/5/2010):

* Ionização com Salicilato de Sódio ao joelho esquerdo;

* Fortalecimento do vasto medial durante 20minutos (electroestimulação) com um peso no membro inferior esquerdo;

* Ultra-som ao joelho esquerdo;

* Cinesioterapia activa e resistida ao joelho esquerdo;

* Cinesioterapia da rótula esquerda;

* Contrair-relaxar para o ganho de flexão do joelho esquerdo;

* Treino neuro-proprioceptivo ao joelho esquerdo (plataforma vibratória);

* Bicicleta durante 20 minutos;

* Exercícios de fortalecimento tronco (abdominais, paravertebrais, entre outros), membros superiores (peitorais, bicípite, tricípete, entre outros) e membros inferiores (quadricípete, isquiotíbiais, entre outros);

* Cadeira do quadricípete associada a electroestimulação ao vasto medial do quadricípete recorrendo ao Método de Dotte;

* Alongamentos da cadeia lateral dos membros inferiores (tracto ílio-tibial);

* Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais, tricípete sural, tendão de Aquiles e aponevrose plantar), o paciente encontra-se em pé com os joelhos em extensão e faz flexão do tronco (tentando chegar com as mãos aos pés);

* Massagem ao joelho esquerdo;

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* Crioterapia ao joelho esquerdo durante 15 minutos,

* Exercícios para o paciente fazer em casa (fortalecimento e alongamento).

* Tratamento efectuado/proposto (dia 7/6/2010):

* Ionização com Salicilato de Sódio a ambos os joelhos;

* Fortalecimento do vasto medial (corrente de Kotz) durante 15 minutos, o paciente sentado na marquesa com um rolo debaixo dos joelhos, associar extensão activa dos joelhos;

* Ultra-som a ambos os joelhos;

* Crioterapia aos joelhos (gelo dinâmico);

* Cinesioterapia da rótula (bilateral);

* Treino neuro-proprioceptivo aos joelhos (plataforma vibratória);

* Bicicleta durante 20 minutos;

* Exercícios de fortalecimento tronco (abdominais), membros superiores (peitorais, bicípite, tricípete, entre outros) e membros inferiores (quadricípete, isquiotíbiais, entre outros);

* Cadeira do quadricípete (Método de Dotte);

* Alongamentos da cadeia lateral dos membros inferiores (tracto ílio-tibial);

* Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais, tricípete sural, tendão de Aquiles e aponevrose plantar);

* Massagem aos joelhos;

* Massagem miofascial ao tensor da fáscia lata (ambos os membros inferiores);

* Crioterapia aos joelhos durante 15 minutos (gelo estático).

* Tratamento efectuado/proposto (dia 14/6/2010):

* Ultra-som a ambos os joelhos;

* Bicicleta durante 20 minutos;

* Exercícios de fortalecimento tronco (abdominais), membros superiores (peitorais, bicípite, tricípete, entre outros) e membros inferiores (quadricípete, isquiotíbiais, entre outros);

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* Cadeira do quadricípete (Método de Dotte);

* Alongamentos da cadeia lateral dos membros inferiores (tracto ílio-tibial);

* Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais, tricípete sural, tendão de Aquiles e aponevrose plantar);

* Corrida durante 10-15 minutos;

* Magnetoterapia durante 30 minutos;

* Massagem aos joelhos;

* Crioterapia aos joelhos durante 15 minutos (gelo estático);

* Hidroterapia (1vez por semana).

1º parte Tratar el dolor y restituir los valoreFase de trabajo en camilla fundamentalme

Conclusão

A luxação lateral da rótula é um deslocamento intermitente ou permanente da rótula desde o sulco troclear (HULSE, 2003).

Em algumas circunstâncias, o factor iniciante da luxação lateral da rótula de origem congénita é a hipoplasia do vasto medial. Filogeneticamente, o vasto medial é o último músculo do grupo quadricípete a se desenvolver. A importância deste músculo é o de contrabalançar a acção do vasto lateral podendo levar ao deslocamento lateral da rótula (OLMSTEAD, 1996).

Após ser feita uma análise exaustiva do paciente e do exame físico, vamos atender individualmente a interacção dos factores que levaram ao surgimento da síndrome, podemos, então, propor um tratamento. Siempre totalmente adaptado a nuestro caso concreto. Sempre plenamente adaptado ao nosso caso (MIWA, 2002).

A correcção cirúrgica da instabilidade fémuro-patelar é baseada única e exclusivamente na reconstituição da anatomia normal, portanto qualquer procedimento que tende a manter a rótula alinhada à força terá um resultado catastrófico. Não há uma técnica cirúrgica que possa ser usado em todos os casos. Cada detalhe anatómico deve ser analisado e, se necessário, corrigido (POZZI; KPNKEWICZ, 2003).

É de grande importância, no tratamento fisioterapêutico, agir sobre os tecidos envolvidos, reduzindo sinais e sintomas (dores, edemas, hematomas). Posteriormente, um fortalecimento do músculo vasto medial do quadricípete, para manter a rótula estável, reduzindo risco de recidivas (MIWA, 2002).

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Bibliografia

Internet:

* http://www.gustavokaempf.com.br, data de consulta 27/05/2010

* http://www.cjw-sportsclinic.com, data de consulta 2/07/2010

* http://www.wgate.com.br, data de consulta 2/07/2010

* http://www.orthopedie-genou.com, data de consulta 2/07/2010

* http://www.efisioterapia.net, data de consulta 2/07/2010

* http://www.auladeanatomia.com, data de consulta 7/06/2010

Artigos:

* Bolfer, L. Fanucchi, L. Nunes, R. Meyer, M. Sotelo, A. Maia, R. Luxação lateral congénita da patela - relato de caso. Disponível em http://www.projetodiretrizes.org.br, data de consulta 7/06/2010;

* Pozzi, J. konkewicz, E. Nora, B. (1993). Tratamento cirúrgico das instabilidades rotulianas, Revista Brasileira de Ortopedia, Volume 28, Numero 5, Maio. Disponível em http://www.rbo.org.br, data de consulta 7/06/2010;

* Ferdinando, M. (2008). Correlação do quadro clínico da instabilidade Femoropatelar com os achados no exame Radiográfico, Curso de Medicina da Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma. Disponível em http://200.18.15.7/medicina/tcc/2008_2/2008_02_t176.pdf, data de consulta 7/06/2010;

Livros:

* Seeley, R., Stephens, T., Tate, Ph. (2003), Anatomia e Fisiologia, Editora Lusociência, Sexta edição, Brasil.

* Wilk, A. (2005), Reabilitação física do atleta, Editora Elsevier, Terceira edição, Rio de Janeiro, Brasil.

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* Kapandji, I. (2000), A Fisiologia articular, Editorial Médica Panamericana, Quinta edição, Rio de Janeiro.

* Netter, F. (2004), Atlas de Anatomia Humana, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, Editora Artemed, Terceira edição, New York.

* Hebert, S., Xavier, R., Pardini, A., Barros, T. (2007), Ortopedia e traumatologia, Princípios e prática, Editora Artemed, Terceira edição, São Paulo, Brasil.

* Maxey, L., Magnusson, J., (2003), Reabilitação pós-cirúrgica para pacientes ortopédicos, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Brasil.

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