Fracturas do angulo da Mandibula - Apostilas - Odontologia, Notas de estudo de . Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA)
Michelle87
Michelle8728 de Fevereiro de 2013

Fracturas do angulo da Mandibula - Apostilas - Odontologia, Notas de estudo de . Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA)

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Apostilas sobre as fracturas do ângulo da mandíbula, influência dos terceiros molares na fractura do ângulo da mandíbula, diagnóstico de fractura do ângulo da mandíbula, tratamento de fractura do ângulo da mandíbula.
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FRACTURAS DO ÂNGULO DA MANDÍBULA NAS EXTRACÇÕES DE 3os MOLARES

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Cirurgia Maxilofacial

ÍNDICE

Introdução 3

Discussão 5

1. Fractura do ângulo da mandíbula 5

2. Influência dos 3os molares na fractura do ângulo da mandíbula 6

3. Diagnóstico de fractura do ângulo da mandíbula 10

4. Tratamento de fractura do ângulo da mandíbula

Conclusão 11

Bibliografia

3.1

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INTRODUÇÃO

O traumatismo da região facial causa frequentemente lesões dentárias, dos tecidos moles e dos principais componentes do esqueleto da face, nomeadamente mandíbula, maxila, zigomáticos, complexo naso-orbito-etmoidal e estruturas supra-orbitárias. Além disso, estas lesões podem ter implicações em outras regiões do corpo. 1

A traumatologia maxilofacial difere da das outras regiões do corpo por diversas razões:

- O risco de comprometimento das vias respiratórias;

- A presença de dentes que constituem um auxílio na estabilização e alinhamento das fracturas;

- A excelente vascularização da face que permite uma mais rápida recuperação.

Os locais mais frequentes de fracturas ao nível da face são, por ordem descendente de frequência, osso nasal, ossos zigomáticos, mandíbula, especialmente na região condilar e fracturas dentoalveolares. 2

Relativamente às fracturas mandibulares, dependendo do tipo de lesão, da direcção e da força de impacto, podem ocorrer em diversas localizações anatómicas:

Outro tipo de classificação distingue as fracturas consoante a extensão da lesão nas mesmas:

A) Galho verde: as fracturas do tipo galho verde englobam fracturas incompletas com mobilidade do osso;

B) Simples: ocorre uma completa transecção do osso com mínima fragmentação na região fracturada;

C) Cominutiva: ocorre fragmentação óssea em diversos segmentos;

D) Composta: ocorre exposição da margem do osso fracturado ao meio externo.

As fracturas mandibulares podem ainda ser classificadas como favoráveis ou desfavoráveis, dependendo da angulação e da força de tracção muscular proximal e distal às mesmas:

Numa fractura favorável (B), a força de tracção muscular resiste ao deslocamento da fractura, enquanto que numa desfavorável (A) a força de tracção muscular provocará um deslocamento dos segmentos fracturados. 1

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A extracção dos 3os molares é o procedimento mais comum em cirurgia oral. Pode estar associada a determinadas complicações como: disfunção dos nervos lingual e alveolar inferior, osteíte alveolar, infecção secundária, hemorragia e fracturas nomeadamente do ângulo da mandíbula. 3

Quando ocorre uma fractura, o médico dentista tem que estar atento e preparado para a saber reconhecer, se necessário com recurso a meios de diagnóstico apropriados, bem como adoptar as medidas mais adequadas para solucionar o problema. A fractura deve ser reduzida e resolvida utilizando fixação intermaxilar ou técnicas de fixação interna, e em muitos casos o paciente deve ser enviado para um cirurgião oral e maxilo-facial. 4

DISCUSSÃO

1. FRACTURA DO ÂNGULO DA MANDÍBULA

A fractura do ângulo da mandíbula é definida como sendo uma fractura localizada posteriormente ao 2º molar, estendendo-se de qualquer ponto da curva formada pela junção do corpo e do ramo da mandíbula, na área retro-molar, até qualquer ponto na curva formada pelo bordo inferior do ramo da mandíbula. 5

O ângulo é uma região anatómica única na mandíbula que estabelece a transição entre a região dentada e edêntula e está frequentemente associada a 3os molares impactados. Além disso, esta região está relacionada com a musculatura mastigatória e constitui uma área de menor resistência, visto conter um bordo superior fino e osso basilar fino. 6 Krimmel e Reinert 7 defendem que a diminuição da resistência óssea pode ser causada por atrofia fisiológica, osteoporose, processos patológicos (i.e., lesões quísticas, lesões malignas, processos inflamatórios) ou pode ser secundária a uma intervenção cirúrgica.

Para Subhashraj 8, a maior ou menor propensão para a ocorrência de fracturas vai depender da resistência da mandíbula, a qual varia devido a inúmeros factores, como:

* Presença de musculatura forte e activa;

* Volume de tecidos moles presentes;

* Padrão das cargas oclusais;

* Características biomecânicas da própria mandíbula, tais como a densidade óssea, massa e estruturas anatómicas que criem áreas de fraqueza.

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2. INFLUÊNCIA DOS 3OS MOLARES NA FRACTURA DO ÂNGULO DA MANDÍBULA

Segundo o modelo biomecânico, a presença de 3os molares enfraquecia o ângulo mandibular, visto reduzir a massa óssea desta região, levando a uma maior susceptibilidade à fractura. Seria portanto de supor que, quanto mais impactados estivessem os 3os molares, maior seria o risco de fractura. No entanto, estudos recentes vieram demonstrar que tal não se verifica e inclusivamente referem que os 3os molares que se encontram num nível mais superficial constituem um maior factor de risco do que aqueles que se encontram num plano mais profundo. 6

Actualmente, a remoção profilática dos 3os molares é justificada por algumas razões 6:

- Não apresentarem nenhuma função específica na cavidade oral;

- A sua remoção prevenir o desenvolvimento de quistos ou tumores;

- A sua extracção numa idade adulta acarretar um maior risco de complicações.

É de salientar a possível ocorrência de fracturas do ângulo da mandíbula relacionadas com a nossa prática clínica diária, na extracção de 3os molares, podendo ocorrer intra- operatoriamente ou pós-operatoriamente, no entanto é um fenómeno raro. Segundo o estudo de Alling et al. 9, a incidência intra-operatória é de 0,0033% e a nível pós-operatório de 0,0042%.

As principais causas de fractura intra-operatória iatrogénica são a instrumentação imprópria e a força excessiva exercida pelo clínico, sendo a secção do dente antes da fractura algo a considerar.

As fracturas durante a cirurgia são mais comuns no lado esquerdo da mandíbula (cerca de 70% do total), comparando com o lado direito, visto que o cirurgião tem maior acesso a este último.

Quanto às fracturas pós-operatórias, a principal causa parece ser a força mastigatória, nomeadamente em doentes com dentição completa. Nestes pacientes, o stress da força mastigatória imposto ao osso pós-cirúrgico, ou seja, que ainda não está restabelecido e calcificado, conduz à fractura. Outras causas predisponentes podem ser a osteíte pós-extractiva, exodontia de dente sem remoção óssea suficiente e trauma maxilofacial. 6

Um estalido referido pelo paciente é um dos principais indicadores de uma possível fractura mandibular. Nem sempre estas fracturas são detectáveis radiograficamente, daí a necessidade de um controlo radiográfico contínuo de 7 a 10 semanas.10 Segundo estudos recentes, a tomografia computorizada constitui um exame mais fiável no diagnóstico de fracturas mandibulares do que as radiografias panorâmicas. 6

Como qualquer outro acto cirúrgico podem surgir complicações aquando a extracção dos 3os molares, ou complicações que advêm desta, algum tempo mais tarde. O tipo de

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complicação é bastante variável, estando relacionado com múltiplos factores. Neste sentido, para os médicos dentistas que realizam extracções de 3os molares com frequência é importante compreender a causa destas complicações. 4

No estudo de Chrcanovic et al. 6 foram analisados determinados factores predisponentes para fracturas:

Durante a cirurgia extractiva:

1. Magnitude de dente incluso:

Os dentes totalmente impactados apresentam maior incidência de fracturas mandibulares, presumivelmente devido à quantidade de osso que é necessária remover durante o acto cirúrgico para a sua extracção, pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular.

2. Tipo de angulação do dente:

Os dentes inclusos distoangulados são considerados normalmente como os mais difíceis de extrair e os que requerem maior osteotomia. Também já foi descrito que uma posição distoangular está associada a uma posição mais lingual, sendo assim esta parede cortical encontra-se bastante fina, o que cria uma maior predisposição para fracturas. Contudo, o estudo de Lizuka et al 11 não revelou qualquer relação entre o tipo de angulação do dente e o tipo de fractura.

3. Raízes longas:

Terceiros molares com raízes mais compridas ocupam mais espaço ósseo, enfraquecendo a região, bem como aumentam a prevalência de quistos e tumores.

4. Idade do paciente:

Com o aumento da idade ocorre diminuição da elasticidade óssea, aumento da prevalência de osteoporose, estreitamento do ligamento periodontal e aumento do risco de anquilose dos 3os molares, que complicam a sua remoção, exigindo maior osteotomia, o que enfraquece a mandíbula. Em pacientes mais jovens a remoção dos sisos é mais fácil, estando a mandíbula menos enfraquecida.

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5. Experiência do profissional:

Pode pensar-se que a fractura mandibular, bem como qualquer outra complicação decorrente do acto cirúrgico possa estar relacionada com a utilização de técnicas incorrectas ou com a experiência do médico dentista.

No entanto, segundo estudos tem pouca ou nenhuma influência na incidência de fractura, sendo que num estudo de Sisk et al 12 apenas 28% das fracturas ocorreram em cirurgias realizadas por médicos com menos de 5 anos de prática clínica.

6. Presença de quistos ou tumores em redor do 3o molar incluso:

Estudos de Guven et al 13 provaram que a incidência deste tipo de patologia em 3os molares é muito baixa, sendo apenas de 3,1%.

Girod et al 14 provaram que o desenvolvimento de quistos e tumores demora cerca de 2-13 anos nesta região. Deste modo, quanto maior o tempo de impactação, maior o risco de desenvolvimento destas lesões.

7. Doenças sistémicas ou medicações que diminuem a força óssea:

Medicações prolongadas com glucocorticoides (Kaiser et al) 15 aumentam a velocidade da perda de osso, aumentando o risco de fractura óssea, principalmente após a exposição prolongada, sendo o seu efeito directamente proporcional ao tempo de exposição.

Outros factores que diminuem a força óssea são a osteoporose, tabaco e álcool, doença gastrointestinal, (diminui a absorção de vitamina D), hipercetonúria, nefrolitíase, anticonvulsionantes, tirotoxicose, doença renal e do fígado, mielomas múltiplos, mastocitose sistémica, lúpus eritrematoso, artrite juvenil idiopática, doença renal crónica e outras desordens no metabolismo mineral e do osso.

8. Infecções pré-operatórias na região do 3M:

Segundo o estudo de Perry e Goldeberg, 16 64% dos pacientes que apresentavam fractura no ângulo da mandíbula devido à exodontia do 3M, apresentavam infecções prévias na zona. Estes achados estão de acordo com o maior risco de pericoronarite aguda em 3M erupcionados, verticalmente posicionados acima ou abaixo do plano oclusal e que foram parcialmente encapsulados com tecidos moles e duros.

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A infecção crónica, não só provoca descalcificação e destruição óssea, como também inflamação no masséter, pterigoideu interno e consequente trismus .

9. Exame pré-operatório inadequado:

O diagnóstico cuidadoso do dente a extrair e a identificação de maior risco de complicações durante a cirurgia é de extrema importância, de modo a podermos realizar todas as medidas profiláticas possíveis.

Após a cirurgia extractiva:

1. Ponto temporal após a cirurgia:

Estudos distintos apontam diferentes períodos de maior risco de fractura do ângulo mandibular. Segundo o estudo de Lizuka et al, 17 esse período prolonga-se até uma semana. Contudo, conforme Libersa et al 18 este abrange três semanas e, de acordo com Perry et al, 16 vai de duas a três semanas, correspondendo este último ao tempo necessário para que o tecido de granulação seja substituído por tecido conjuntivo.

2. Infecção pós-operatória

3. Sexo do paciente:

Diversos estudos mostram níveis significativamente mais elevados de força mastigatória em homens, quando comparados com as mulheres 16,18. Ao mastigar, a força requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir pode causar forças de stress consideráveis nos ossos que estão enfraquecidos pela cirurgia e assim desenvolver fracturas mandibulares pós- operatórias, ou seja, que surgem após as extracções. 18

4. Bruxismo:

É compreensível que pacientes com bruxismo apresentem maior predisposição para as fracturas mandibulares, após cirurgia dos 3os molares, quando a mandíbula se encontra enfraquecida. Este dado pode ser justificado pelo facto destas patologias afectarem a força de mastigação 19. No entanto, esta relação é controversa.

5. Atletas:

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As lesões maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de desporto e as fracturas são uma sequela bastante comum. No final da segunda semana, após cirurgia dos 3os molares, os pacientes normalmente já se sentem bem devido ao desaparecimento da dor pós- operatória (Libersa et al.) 18. Este atenuamento do desconforto dá uma falsa sensação de segurança, que pode levar os pacientes que são atletas activos a voltarem a praticar desporto intenso, aumentando o risco de fractura mandibular tardia na região do ângulo mandibular fragilizada pela cirurgia.

3. DIAGNÓSTICO DE FRACTURA DO ÂNGULO DA MANDÍBULA

Segundo Roth e colaboradores 20, a Tomografia Computorizada assume-se como o exame ideal para o diagnóstico de fracturas mandibulares, obtendo resultados superiores quando comparada com a radiografia panorâmica.

Como referido anteriormente, as fracturas mandibulares nem sempre são diagnosticadas radiologicamente (Iizuka et al) 17, principalmente se não houver deslocamento patológico dos fragmentos.

Aquando do acto cirúrgico, o clínico pode aperceber-se da fractura da mandíbula no momento em que um estalido é ouvido. Nos casos que se encontram no período pós-operatório não muito prolongado, o principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular continua a ser a audição de um estalido (Woldenberg et al.) 21. Já nos casos em que decorreu bastante tempo após a cirurgia, o diagnóstico é mais complexo.

A presença de osteomielite e o atraso de cicatrização podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrização se prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura com a indicação para realização de radiografias periódicas de controlo (Iizuka et al.) 17

No estudo realizado por este Iizuka et al. 17 13 dos 17 pacientes que sofreram fractura mandibular reportaram um som tipo estalido, no entanto nem sempre associado a sensação dolorosa imediata. No entanto, após este som distinto, foi reportada a presença de inchaço na zona do ângulo mandibular respectivo. A média de dias decorridos entre cirurgia e fractura foi de 19±4 dias. O tempo decorrido até o diagnóstico radiológico, com conhecimento da data da fractura, foi de 10±4 dias.

4. TRATAMENTO DE FRACTURA DO ÂNGULO DA MANDÍBULA

O objectivo do tratamento é trazer as extremidades da fractura à sua posição anatómica correcta com a maior precisão, de modo a que a consolidação do osso seja possível.

Muitas vezes, mesmo sem métodos terapêuticos, ocorre uma cicatrização óssea espontânea. Apenas quando temos um fragmento com grande mobilidade devido a uma fractura extensa ou com interposição de tecido mole é que não ocorre cicatrização.

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O grau de mobilidade é muito importante para sabermos qual o tratamento mais adequado. Fracturas com movimento ligeiro cicatrizam sem medidas terapêuticas, enquanto fracturas com grande mobilidade dos fragmentos requerem fixação com splints (indirecta) ou osteossíntese (directa):

Fixação indirecta

Este procedimento consiste na imobilização dos fragmentos da fractura através de splints ao dente ou à mandíbula, formando uma ponte no local desta. Esta é geralmente efectiva na vizinhança do corpo da mandíbula.

Em fracturas do ângulo ou do ramo da mandíbula, é necessário adicionalmente fixação na maxila (fixação intermaxilar), tendo a maxila de estar igualmente com splint.

Fixação directa (osteossíntese)

Este procedimento garante a união das extremidades da fractura imediata.

Um método de fixação directa consiste na utilização de arames interósseos que permitem a adaptação das extremidades da fractura através de suturas em buracos previamente formados com arames, sendo necessários splints adicionais para a imobilização.

Podemos também fazer fixação intermedular com arames. Nesta técnica (menos comum), o arame passa numa direcção axial transversa sem necessidade de splints adicionais 1, 2

O tipo de método de tratamento mais adequado varia consoante o tipo de fractura, competindo ao clínico decidir qual o mais adequado.

CONCLUSÃO

Actualmente é recomendada a extracção profilática dos terceiros molares. Mas será adequado fazê-lo sabendo que existe um risco aumentado para fractura do ângulo? Duan et al. 22 defendem que depende da situação em questão. Em pacientes com 3M inclusos e com alto risco de sofrerem forças traumáticas baixas, a extracção profilática pode ser feita. Se for em pacientes sujeitos a forças traumáticas moderadas ou elevadas, tal não é recomendado.

Huelke et al. 23 defendem que as fracturas de ângulo ocorrem mais frequentemente em regiões dentadas que em edêntulas. Estes achados são confirmados por Amaratunga 24 e Halazonetis 25.

Reitzik et al. 26 referem que o terceiro molar é um factor de risco devido ao espaço ósseo ocupado pelo dente, o que fragilizaria o ângulo mandibular . Assim, segundo esta teoria, a

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profundidade do dente implicaria um maior risco de fractura do ângulo. No entanto, estudos recentes, como o de Halmos et al 27, contrariam este modelo. Existe portanto a necessidade de desenvolver um novo modelo biomecânico mais consistente com as observações clínicas.

Meisami et al. 28 sugeriram um modelo que define que a força mandibular deriva da manutenção da integridade da cortical óssea e não da medular. Como tal, a posição mais superficial do 3M interrompe a integridade da cortical da linha oblíqua externa, produzindo um ponto de fraqueza na mandíbula e tornando-a mais susceptível à fractura.

Aquando da extracção dos terceiros molares, o clinico deve ter alguns cuidados:

- Correcto procedimentos clínicos; Aplicação de forças adequadas; Boa visualização; Secção do dente, se necessário; Remoção profilática deve ser realizada antes dos 20 anos de idade. 2

Exige-se especial atenção em determinadas situações:

Presença de qualquer patologia sistémica ou medicação que diminua a densidade óssea; Pacientes com mais de 25 anos de idade (especialmente homens); Dentes com raízes próximas do canal dentário inferior; Pacientes com bruxismo; Atletas activos. 2

Bibliografia

1. Miloro, Michael. Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. Hamilton, Ont.: B C Decker, 2003. Print;

2. Dimitroulis, George. Illustrated lecture notes in oral & maxillofacial surgery. Chicago: Quintessence Pub., 2008. Print;

3. Woldenberg Y. et al. Iatrogenic mandibular fracture associated with third molar removal can it be prevented?; 2007 Jan 1; 12 (1): E70-2;

docsity.com

4. Moios, Ana Rita Mendes. Fracturas mandibulares na extracção de terceiros molares. Tese de Mestrado, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina Dentária. Lisboa, 2011;

5. Kelly D. et al. A Survey of facial fractures related to teeth and edentulous regions, J.Oral Surg. 1975; 33: 146-149;

6. Chracanovic BR, Custódio AL.Considerations of Mandibular angle Fractures during and after surgery for removal of third molars: a review of the literature, Oral Maxillofac. Surg. 2010 Jun; 14(2): 71-80 Review PMID: 20091416;

7. Krimmel, Michael et al. Mandibular Fracture After Third Molar Removal, J Oral Maxillofac Surg. 58:1110-1112, 2000;

8. Subhashraj K. A Study on the impact of mandibular third molars on angle fractures, J.Oral Maxillofac. Surg. 2009 May; 67 (5): 968-72;

9. Alling CC, Alling RD (1993). Indications for management of impacted teeth. W.S. Saunders, Philadelphia, pp 46-64;

10. Wagner KW, Schoen R. Complicated late mandibular fracture following third molar removal. Wongchuensoontorn C, Schmelzeisen R. 2007;

11. Lizuka T, Tanner S, Berthold H (1997) Mandibular fractures following third molar extraction. A retrospective clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg 26:338-343;

12. Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW, Joy ED Jr (1986) Complications following removal of impacted third molars: The role of the experience of the surgeon. J Oral Maxillofac Surg 44:855- 859;

13. Guven O, Keskin A, Akal UK (2000) The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 29: 131-135;

14. Girod SC, Gerlach KL, Krueger G (1993) Cysts associated with long-standing impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 22:110-112;

15. Kaiser H, Kley HK (1997) Cortisontherapie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart;

16. Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture after third molar surgery: a survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug;58(8):858-61.;

docsity.com

17. Iizuka T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following third molar extraction. A retrospective clinical and radiological study, Int J Oral Maxillofac Surg. 1997 Oct;26(5):338-43;

18. Libersa P, Roze D, Cachart. Immediate and late mandibular fractures after third molar removal.J Oral Maxillofac Surg. 2002 Feb;60(2):163-5; discussion 165-6;

19. Kraszewski J, Swider M, Nowicki Z (1978). Bruxism as a complicating factor in mandibular fractures. Czas Stomatol 31:1147-1149;

20. Roth FS, Kokoska MS,Awwad EE, Martin DS, Olson GT, Hollier LH et al (2005). The identification of mandible fractures by helical computed tomography and panorex tomography. J Craniofac Surg 16:394-399;

21. Woldenberg Y. et al. Iatrogenic mandibular fracture associated with third molar removal can it be prevented?; 2007 Jan 1; 12 (1): E70-2;

22. Duan DH. et al. Does the presence of mandibular third molars increase the risk of angle fracture and simultaneously decrease the risk of condylar fracture? J. Oral Maxillofac. Surg. 2008 Jan; 37 (1): 25-8;

23. Huelke DF. et al. Mandibular fractures as related to the site of trauma and the state of dentition, J. Dent. Res. 1961 Dec; 1262;

24. Amaratunga NAS. A comparative study of the clinical aspects of edentulous and dentulous mandibular fractures, J. Oral. Maxillofac. Surg. 1988; 46: 3;

25. Halazonetis JA. The “weak” regions of the mandibule, Br. J. Oral Surg. 1968; 6: 37;

26. Reitzik M. Are mandilbular third molars a risk for angle fractures? A retrospective cohort study, J. Oral Maxillofac. Surg. 1965; 53: 649-650;

27. Halmos DR et al. Mandibular third molars and angle fractures, J. Oral Maxillofac. Surg., 2004 Sep; 62 (9): 1076-81;

28. Meisami T. et al. Impacted third molars and risk of angle fracture, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 140-144;

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