Glicogenose Hepática Tipo I - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
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Neymar28 de Fevereiro de 2013

Glicogenose Hepática Tipo I - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre a definição de glicogenose hepática tipo I, sintomas da doença, casos clínicos.
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GLICOGENOSE HEPÁTICA TIPO I

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1 GLICOGENOSE HEPÁTICA TIPO I

1.1 Definição

Segundo Cristina V. S. Reis; et.al., glicogenose é uma doença acarretada por um erro metabólico hereditário, resultando em um desequilíbrio na concentração ou estrutura do glicogênio nos tecidos do organismo.

O glicogênio é uma forma de armazenamento de glicose (fonte de energia necessária para manter os processos celulares e a normoglicemia durante o jejum) encontrado no fígado e nos músculos de animais e seres humanos.

A glicogenose tipo I é caracterizada pela deficiência da enzima glicose-6-fosfatase hepática, responsável pela retirada de fosfato da glicose, deixando-a pronta para ser liberada pelo fígado. Sem a presença dessa enzima o fígado não consegue liberar a glicose na corrente sanguínea, acarretando em algumas conseqüências metabólicas, como hipoglicemia, acidose lática, hiperuricemia, hipofosfatemia, hiperlipidemia, disfunção plaquetária, complicações renais, adenomas e neoplasias hepáticas; que serão explicadas mais adiante.

Maria Cristina C. Oliveira afirma que a glicose-6-fosfatase é encontrada no fígado, rins, mucosa do intestino delgado e em pequenas quantidades nas células beta do pâncreas, adrenais, cérebro, baço, testículos e vesícula biliar. Além disso, a glicose-6-fosfatase hepática contém três proteínas transportadoras, sendo a tranferase1 responsável pelo transporte da glicose-6-fosfato através da membrana do retículo endoplasmático (RE); a transferase 2 responsável por transportar o pirofosfato para o lúmem do RE, e em sentido contrário, o fosfato liberado pela reação de degradação da glicose-6-fosfato; e a tranferase 3 que transporta a glicose, liberada pela hidrólise da glicose-6-fosfato, para fora do RE.

De acordo com Marisa L. V. Roquete, a glicogenose tipo I pode ser subdividida em glicogenose tipo Ia e tipo Ib, sendo a primeira causada pela ausência da enzima glicose-6-fosfatase, e a tipo Ib é causada pela ausência da proteína translocase 2. As glicogenoses tipo Ia e tipo Ib de se diferem apenas por alguns sinais característicos , sendo discutidas no decorrer do trabalho.

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1.2 Sintomas da doença

1.2.1 Hiperglicemia

De acordo com Cristina V.S. Reis et.al a glicogenose hepática pode provocar hipoglicemia, pois, a insulina diminui enquanto os níveis de glucagon se elevam. A hipoglicemia bioquímica pode não ser acompanhada de sintomas, devido à utilização do ácido láctico como substrato para o metabolismo cerebral. Em razão disso, torna-se pouco provável que os pacientes tenham lesão cerebral nesses episódios. Com o aumento da idade, há tendência para a diminuição da hipoglicemia, talvez por redução do consumo energético.

1.2.2 Acidose Láctica

Cristina V. destaca que o acumulo de lactato no sangue pode promover uma acidose láctica, pois o mesmo se encontra aumentado quatro vezes mais que os valores normais. O ácido láctico, produzido normalmente por processos anaeróbicos nos músculos e hemácias, é removido e metabolizado no fígado vias ciclo do ácido tricarboxílico e piruvato, desviado para a síntese de ácido graxo ou para a gliconeogênese. O acúmulo de ácido láctico na deficiência de G- 6-Pase é decorrente de sua não utilização para a gliconeogênese.

A autora ressalta a importância de se notar que mesmo com o tratamento ideal em que a glicose é mantida em níveis normais, a concentração de lactato não diminui totalmente até o valor habitual (entre 3-5 mmoles/l), possibilitando sua ação como protetor para o sistema nervoso central.

1.2.3 Hiperuricemia

Segundo Alagille D. a hiperuricemia resulta tanto da diminuição da depuração renal de urato, secundária à competição com o ácido láctico e outros, quanto do aumento da produção do ácido úrico. A síntese do ácido úrico é regulada pela biodisponibilidade do oxigênio, ácidos graxos, fosfato inorgânico e glicose. A degradação do ATP se acelera em resposta à hipoglicemia e ao glucagon, e sua ressíntese requer glicose. Dessa forma, ocorre acúmulo de ADP, que é convertido à xantina, hipoxantina e ácido úrico.

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Ghishan FK e Sidbury JB destacam que a gota, os cálculos renais e a nefropatia são as conseqüências da hiperuricemia.

1.2.4 Hipofosfatemia

Segundo Juliano Terra Lauar et.al, o fósforo, principal ânion do compartimento intracelular (CIC), participa da formação das membranas celulares, dos ácidos nucléicos e das proteínas do núcleo celular. No organismo, é encontrado sob a forma de fosfato e está envolvido em diversas etapas do metabolismo celular, isto é, regulação da atividade enzimática, participação do processo de armazenamento calórico e produção celular de energia. Desempenha, também, papel decisivo no fornecimento de oxigênio aos tecidos, sendo responsável pela concentração de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) e trifosfato de adenosina (ATP) nas hemácias. Assim, a homeostase do fósforo é essencial para a manutenção das atividades vitais. Juliano Terra ainda cita que a hipofosfatemia é um distúrbio hidro-eletrolítico que comumente acomete pacientes etilistas, principalmente casos graves que necessitam de hospitalização. Essa alteração tem repercussões importantes no organismo, pois o fósforo é essencial para a manutenção das atividades vitais.

De acordo com Ghishan FK a hipofosfatemia geralmente é vista durante os episódios hipoglicêmicos. A G-6-P não pode ser convertida em glicose e, conseqüentemente, o fosfato também não é liberado da molécula de G-6-P, resultando em depleção de fosfato intracelular. A hipofosfatemia ocorre por um desvio compensatório do fósforo extracelular para o interior da célula.

1.2.5 Hiperlipidemia

Segundo Calçado AC. Et.al a hiperlipidemia se deve ao aumento dos produtos glicolíticos como o NADP, NADH, fosfato, glicerol-3- fosfato e coenzima A, essenciais para a síntese de colesterol e ácidos graxos. A hepatomegalia acentuada na glicogenose se deve mais à deposição de gordura no fígado do que ao acúmulo de glicogênio nos hepatócitos.

Lee PJ et.al relata que o perfil lipídico sugere que os pacientes deveriam apresentar alto risco para doença coronariana. No entanto, não há relatos de doença isquêmica precoce em pacientes com glicogenose tipo I. Schmitz G destaca que apesar do aumento significante do nível de triglicérides na glicogenose tipo I, os pacientes têm o mesmo risco para aterosclerose que os indivíduos normais. A detoxicação dos radicais livres parece ser o principal fator de proteção para a integridade da membrana celular. A G-6-P, acumulada dentro da célula, pode

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ser transferida para o ciclo das pentoses, o que conduz a um aumento na produção de NADPH2 e ativação do sistema de detoxicação de radicais livres.

Outra sugestão proposta por Schmitz G que contribui para a prevenção do desenvolvimento precoce de aterosclerose está relacionada à diminuição da adesão plaquetária e, em conseqüência, um tempo de sangramento prolongado. A partir de estudos Greene HL indica que o manejo da dieta associa-se com a queda dos níveis de triglicérides, mas estes não chegam a alcançar valores normais. A associação de clofibrato e niacina tiveram sucesso no controle da trigliceridemia em pacientes que não responderam à dieta.

1.2.6 Disfunção plaquetária

Segundo Moses SW os mecanismos que provocam alteração na agregação e adesividade plaquetária não são conhecidos. Como conseqüência, os pacientes têm sangramentos nasais freqüentes e tendência para hemorragias durante procedimentos cirúrgicos. O controle metabólico da doença corrige essas alterações.

1.2.7 Complicações renais

Reitsma-Bierens WCC. et.al relata que um problema importante na glicogenose I é a doença renal progressiva. Parece que um considerável número de pacientes, após um período de hiperfiltração renal silenciosa, desenvolve danos renais com proteinúria, hipertensão e disfunção renal subseqüente. Na biópsia renal encontra-se glomeruloesclerose focal, com a intensidade da fibrose proporcional ao grau de insuficiência renal.

Chen Y-T, relata existir estudos confirmando que a disfunção renal ocorre predominantemente a partir da segunda década de vida. A proteinúria constitui a apresentação clínica típica. O aumento da excreção de beta 2-microglobulina é um indicador sensível de lesão túbulo- intersticial. O autor ainda ressalta que o tratamento dietético da glicogenose acompanha-se da melhora das alterações renais. A rápida resposta ao tratamento pode explicar a razão pela qual a disfunção renal não é encontrada mais frequentemente.

1.2.8 Adenomas e neoplasias hepáticas

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Segundo os autores Fink AS e Coire CI, os adenomas hepáticos se desenvolvem em cerca de 50 a 70% dos pacientes com glicogenose tipo I a partir da segunda e terceira décadas de vida. As complicações que podem acontecer nos adenomas são hemorragia aguda e transformação maligna. A presença de sintomas agudos pode indicar hemorragia dentro do tumor. Os tumores são múltiplos, pequenos e não capsulados.

O adenoma hepático na glicogenose predomina no sexo masculino na proporção de 2:1, enquanto os adenomas de outras origens predominam no sexo feminino. A histologia é semelhante à de outros adenomas, segundo o autor Bianchi L. Ainda relata que a patogênese não está bem esclarecida. Algumas hipóteses incluem desequilíbrio da relação glucagon/ insulina; sobrecarga de glicogênio celular; ativação protooncogene.

2 CASOS CLINICOS DE GLINOGENOSE TIPO 1a

De acordo com Nordlie RC, os pacientes com glicogenose não são capazes de liberar a glicose do fígado, a hipoglicemia seguindo pequenos períodos de jejum e a hepatomegalia são os sinais mais comuns dessa afecção. No entanto, o quadro clínico pode variar consideravelmente. Alagille D relata que classicamente, a doença é descrita no período neonatal. Segundo os autores mencionados os lactentes apresentam abdome protuberante e hipoglicemia com poucas horas de jejum ou após infecções. Os sintomas decorrentes da hipoglicemia incluem a palidez, fome excessiva, sudorese e crises convulsivas. Já o autor Poenaru L descreve que ao exame físico nota-se obesidade troncular contrastando com as extremidades finas, facies de boneca e hepatomegalia. O fígado tem consistência habitual, superfície lisa, não dolorosa e pode atingir a fossa ilíaca direita e o flanco esquerdo. Kliegman RM destaca que o retardo estatural instala-se rapidamente e pode ser dominante na apresentação clínica. Existe tendência para adiposidade exagerada, e a musculatura é pouco desenvolvida.

Segundo Kliegman nas crianças maiores podem ser encontrados xantomas, principalmente nos joelhos, cotovelos e nádegas. Quando os xantomas estão presentes no septo nasal, podem contribuir para epistaxes. O atraso de idade óssea e a osteoporose associada a fraturas também podem ser evidenciados, em conseqüência da acidemia persistente e do balanço negativo de cálcio.

3 CASOS CLÍNICOS DE GLICOGENOSES TIPO 1 b

Segundo Parscau L. as glicogenoses 1a e 1b são clinicamente muito semelhantes, exceto por alguns sinais característicos. A glicogenose 1b é complicada adicionalmente por infecções piogênicas gengivoestomatite (caracteriza-se por iniciar lesões maculares, evoluindo para

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úlceras superficiais dolorosas à alimentação), recorrente (em ordem decrescente de freqüência, os principais sítios de infecção foram otite, pneumonia, infecções cutâneas, particularmente perianal, infecções do trato urinário, raramente sepse e osteomielite) e doença inflamatória intestinal relacionadas à neutropenia e disfunção de neutrófilos, não observadas no tipo Ia. Wendel U. caracteriza as doenças sendo causadas principalmente por estafilococos e algumas bactérias gram-negativas.

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