Infarto agudo do miocárdio - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
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Neymar28 de Fevereiro de 2013

Infarto agudo do miocárdio - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre o infarto agudo do miocárdio, causas, fatores, sintomas, tratamento, prevenção, fisiopatologia.
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SUMÁRIO:

I- Introdução

I I- Infarto agudo do miocárdio (IAM) ou enfarte agudo do miocárdio (EAM)

III- Causas do infarto agudo do miocárdio

IV- Fatores de risco para o infarto agudo do miocárdio

V- Sintomas do infarto agudo do miocárdio

VI- Tratamento do infarto agudo do miocárdio

VII- Prevenção do infarto agudo do miocárdio

VIII- Fisiopatologia

IX- Conclusão

X- Fonte

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I- INTRODUÇÃO

O infarto agudo do miocárdio, popularmente chamado de infarto ou ataque cardíaco, é caracterizado pela interrupção na passagem de sangue para o coração.

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Sua principal causa é o acumulo de placas de gordura no interior das artérias que levam sangue para o coração. E elas são geradas pela má alimentação, falta de atividade física e estresse.

O sinal clássico de um infarto agudo do miocárdio é uma dor em forma de aperto no lado esquerdo do peito, mas outros sintomas podem estar presentes como tontura, mal estar, enjoo, sensação de gases no estômago, sensação de aperto na garganta ou dor na axila ou no braço esquerdo.

O tratamento para o infarto agudo do miocárdio é feito com a toma de medicamentos que facilitem a passagem do sangue para o coração. Mas pode ser necessário a realização de uma cirurgia para a colocação de uma ponte safena, que consiste na colocação de uma nova artéria que leva o sangue da artéria entupida para o coração.

Após um quadro de infarto agudo do miocárdio é necessário que o paciente tenha novos e saudáveis hábitos de vida como alimentar-se corretamente e praticar algum tipo de atividade física, para que as chances dele vir a sofrer um novo quadro de infarto sejam reduzidas.

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II- Infarto agudo do miocárdio (IAM) ou enfarte agudo do miocárdio (EAM)

O que é infarto agudo do miocárdio?

Conceito: infarto agudo do miocárdio se refere à morte de parte do músculo cardíaco (miocárdio), que ocorre de forma rápida (ou aguda) devido à obstrução do fluxo sanguíneo das artérias coronárias para o coração. Popularmente e erroneamente conhecido como ataque cardíaco (um erro popular na interpretação do termo médico taquicardia é um processo de necrose (morte do tecido) de parte músculo cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio.

O infarto agudo do miocárdio (IAM), conhecido popularmente como infarto do coração, enfarte ou ataque cardíaco, é uma doença que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Muitas delas morrem ou têm problemas cardiológicos permanentes por não buscarem socorro médico de forma rápida. Atualmente existem excelentes tratamentos para o infarto agudo do miocárdio, que podem salvar vidas e prevenir incapacidades físicas. No entanto, o tratamento é mais efetivo quando iniciado dentro da primeira hora de início dos sintomas. Por isto, é tão importante reconhecer um episódio de infarto.

Causado pela redução do fluxo sanguíneo coronariano de magnitude e duração suficiente para não ser compensado pelas reservas orgânicas.A causa habitual da morte celular é uma isquemia (deficiência de aporte sanguíneo) no músculo cardíaco, por oclusão de uma artéria coronária. A oclusão se dá em geral pela formação de um coágulo sobre uma área previamente comprometida por aterosclerose causando estreitamentos luminais de dimensões igualitárias.

O diagnóstico definitivo de um infarto depende da demonstração da morte celular. Este diagnóstico é feito de maneira indireta, por sintomas que a pessoa sente, por sinais que surgem em seu corpo, por alterações em um eletrocardiograma e por alterações de certas substâncias (marcadores de lesão miocárdica) no sangue. O tratamento busca diminuir o tamanho do infarto e reduzir as complicações pós infarto. Envolve cuidados gerais como repouso, monitorização intensiva da evolução da doença, uso de medicações e procedimentos chamados invasivos, como angilplastia coronária e cirurgia cardíaca. O tratamento é diferente conforme a pessoa, já que áreas diferentes quando a localização e tamanho podem ser afetadas, e resposta de cada pessoa ao infarto ser particular.

Entre os testes de diagnóstico para a detecção de danos do músculo cardíaco disponíveis estão o eletrocardiograma (ECG), o raio X do peito, e vários exames de sangue.

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III- Causas do infarto agudo do miocárdio

Trata-se de uma doença onde há a deposição de placas de gordura por dentro das paredes das artérias coronárias (as artérias coronárias são vasos sanguíneos que irrigam o coração)

Quando estas placas de gordura causam obstrução ao fluxo sanguíneo das coronárias para o coração, o músculo cardíaco sofre pela falta de sangue/oxigênio e começa a morrer. Por isso, o tratamento deve ser feito rapidamente, no sentido de desobstruir as artérias coronárias e evitar a morte do músculo cardíaco.

Outra causa relacionada ao infarto agudo do miocárdio é a ocorrência de um severo espasmo coronariano. O espasmo coronariano se refere ao colamento das paredes das artérias coronárias, impedindo o fluxo sanguíneo ao coração. Embora não se saiba ao certo o que causa o espasmo das artérias coronárias, muitas vezes esta condição está relacionada a:

•Uso de determinadas drogas, como a cocaína

•Dor intensa ou estresse emocional.

•Exposição ao frio extremo.

•Hábito de fumar cigarro.

IV- Fatores de risco para o infarto agudo do miocárdio

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Alguns fatores de risco podem aumentar as chances de desenvolver uma doença arterial coronariana (DAC) e ter um infarto do coração. Alguns fatores de risco podem ser controlados, outros não:

1) hereditariedade: se na família existirem parentes próximos que tiveram infarto, angina ou foram operados do coração antes dos 60 anos, é preciso estar atento, porque aspectos genéticos são relevantes para o desenvolvimento da doença;

2) pressão arterial: controlar a pressão arterial e mantê-la em níveis adequados é fundamental para prevenir doenças cardíacas. Considera-se pressão arterial normal a que se encontra entre a máxima de 12 e a mínima de 8;

3) diabetes: o controle da glicemia (nível de açúcar no sangue) é indispensável, especialmente se a pessoa já for portadora da doença. Os diabéticos, às vezes, sofrem infartos subclínicos, que não provocam o sintoma convencional de dor no peito. Nesses casos, mal-estar, sudorese, náuseas e até vômitos são atribuídos a algum problema de menor importância;

4) colesterol: o controle do metabolismo das gorduras tem de ser sistemático e permanente. Existem medicamentos eficazes que ajudam manter o valor do colesterol total abaixo de 200 e elevar o nível de sua fração protetora, o HDL, conhecido como o bom colesterol. Exercícios físicos favorecem o aumento do HDL; o cigarro o diminui;

5) triglicérides: em geral, os triglicérides sobem quando há aumento da ingestão de carboidratos;

6) tabagismo: a nicotina é um dos mais agressivos fatores de risco das doenças cardiovasculares. Ficar longe do cigarro é a única opção para quem quer e precisa prevenir-se.

V- Sintomas do infarto agudo do miocárdio

Nem todas as pessoas têm dor no peito de forma intensa e aguda como mostra a TV e os Cinemas. Os sinais e sintomas do infarto podem variar de pessoa para pessoa.

Dentre os sintomas mais comuns, podemos citar:

•Dor no peito ou desconforto torácico: são os sintomas mais comuns do infarto. A dor ou desconforto ocorrem geralmente no centro do peito, com características do tipo pressão ou aperto, de grau moderado a intenso. Geralmente, a dor pode durar por vários minutos ou parar e voltar novamente. Em alguns casos, a dor do infarto pode parecer com um tipo de indigestão, queimação no estômago ou azia.

Outros sintomas observados durante um infarto são:

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•Sensação de desconforto nos ombros, braços, dorso (costas), pescoço, mandíbula ou no estômago. Algumas pessoas podem ainda sentir uma sensação de dor tipo aperto nos braços e sensação de incômodo na língua ou no queixo.

•Palidez da pele, suor frio pelo corpo, inquietação, palpitações e respiração curta também podem ocorrer.

•Pode haver também náuseas, vômitos, tonturas, confusão mental e desmaios

Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio

O diagnóstico é feito pela análise dos sintomas, histórico de doenças pessoais e de familiares, e pelos resultados de exames solicitados. Abaixo segue uma lista de exames para diagnóstico do infarto agudo do miocárdio:

•Eletrocardiograma (ECG): na presença de um infarto, geralmente há alterações no eletrocardiograma que o identifica. Este exame pode mostrar também a presença de arritmias cardíacas causadas pelo próprio infarto.

•Dosagem de enzimas cardíacas: quando as células do músculo cardíaco começam a morrer, há a liberação de uma grande quantidade de enzimas cardíacas na circulação sanguínea. Por isso faz-se a dosagem dessas enzimas para diagnosticar o infarto. Muitas fezes são feitas várias dosagens no decorrer do dia para melhor avaliação e diagnóstico. As enzimas mais pesquisadas são a Troponina, CK-Total, CK-MB, Mioglobina TGO e LDH.

•Angiografia coronariana: consiste na passagem de um cateter através de um vaso sanguíneo (cateterismo), que visa mapear e estudar a circulação coronariana do coração. Caso este procedimento identifique uma obstrução coronariana, pode se feita uma angioplastia no mesmo momento para desobstruir a coronária e restaurar o fluxo sanguíneo normal para o coração. Algumas vezes, durante a angioplastia, pode ser necessária a colocação de um “stent” (um pequeno tubo em forma de mola) para manter a artéria coronária aberta e desobstruída.

VI- Tratamento do infarto agudo do miocárdio

O tratamento precoce pode prevenir e limitar os danos causados ao músculo cardíaco. O importante é agir rápido diante dos primeiros sintomas de infarto agudo do miocárdio, procurando um atendimento médico prontamente.

Alguns tratamentos são iniciados pelo médico diante da primeira suspeita de infarto do miocárdio, mesmo antes do diagnóstico ser confirmado definitivamente. São eles:

•Inalação de oxigênio, para melhor oxigenação no músculo cardíaco.

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•Aspirina, para prevenir formação de trombos ou coágulos sanguíneos.

•Nitroglicerina: trata-se de um medicamento utilizado para reduzir a sobrecarga de trabalho do coração e melhorar o fluxo de sangue pelas artérias coronarianas.

•Tratamento da dor torácica com analgésicos. A presença da dor pode piorar um quadro de infarto agudo do miocárdio.

Uma vez feito o diagnóstico de infarto do miocárdio (ou quando a suspeita é muito forte) são iniciados tratamentos mais específicos para tentar restaurar fluxo sanguíneo para o coração o mais rápido possível. Os tratamentos incluem medicamentos e procedimentos médicos.

Os medicamentos mais utilizados pelos médicos são:

•Trombolíticos: medicações que dissolvem o trombo ou coágulo no interior das coronárias.

•Beta-bloqueadores: diminuem a sobrecarga do coração.

•Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA): controlam a pressão arterial e reduzem a tensão do músculo cardíaco.

•Anticoagulantes: previnem a formação de trombos ou coágulos.

•Antiagregantes plaquetários: também previnem a formação de trombos.

•Outras medicações para reduzir a dor, ansiedade ou tratar arritmias.

Quando as medicações não conseguem parar o processo de infarto, são necessários procedimentos médicos para melhor tratamento. Os procedimentos mais utilizados para desobstruir as coronárias são a angioplastia e procedimentos do tipo ponte de safena (a safena é uma veia da perna que é transplantada para o coração no lugar da artéria coronária obstruída). Este procedimento de transplante de vasos sanguíneos para substituir a artéria coronária, que está obstruída, pode ser feito também com artérias mamárias (do tórax) e artérias radiais (dos antebraços). Diante do que foi exposto, todo tratamento deve ser prescrito e acompanhado por médicos, de preferência em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

VII- Prevenção do infarto agudo do miocárdio

A prevenção baseia-se em um maior controle e tratamento dos fatores de risco listados anteriormente, bem como adotar hábitos de vida mais saudáveis.

Dentre as principais recomendações, podemos citar:

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•Seguir uma dieta balanceada, rica em frutas e verduras. Com baixa quantidade de gorduras e sal.

•Perder peso, em caso de obesidade ou sobrepeso.

•Parar de fumar.

•Praticar atividades físicas regularmente, sob orientação médica.

•Tratar adequadamente doenças como o colesterol alto, hipertensão arterial e diabetes mellitus.

As doenças cardiovasculares, dentre elas o infarto agudo do miocárdio, são as principais causas de morte no Brasil. Segundo dados do DATASUS, cerca de 66.000 pessoas morrem todos os anos devido ao infarto do coração em nosso país. Cerca de 60% dos óbitos por infarto acontecem na primeira hora após o início dos sintomas. Diante disto, vale à pena ressaltar que o rápido reconhecimento dos sintomas, bem como o pronto atendimento médico são de fundamental importância para um melhor tratamento desta doença bem como para evitar complicações e mortes prematuras.

CUIDADOS :

O prognóstico, ou seja, a previsão de evolução, será tanto mais favorável quanto menor a área de infarto e mais precoce o seu tratamento.

Repouso absoluto no leito evitando movimentos bruscos;

- Oxigenioterapia (Constante, umidificado)

- Verificar sinais vitais de 2 em 2 horas (observando alterações nos mesmos, arritmias ou choque cardiogênico);

- Controle hídrico rigoroso (evitar sobrecarga cardíaca);

- Prestar cuidados de higiene no leito;

- Administrar medicamentos prescritos;

- Manter ambiente tranqüilo;

- Orientar os familiares a evitarem conversas excessivas e assuntos desagradáveis;

- Oferecer dieta leve, hipossódica e hipolipédica;

- Orientar o paciente para a alta;

- Evitar alimentos ricos em carboidratos e gorduras, bebidas alcoólicas, fumo e café;

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- Repouso relativo: nas 1º 8 -12 semanas, retomando gradativamente à vida normal;

- Manter a tranqüilidade emocional, equilíbrio entre sono, repouso e atividades física evitando excessos;

- Procurar o hospital se ocorrerem sintomas de recidiva;

VIII- Fisiopatologia

Lesão da artéria coronária:

O suprimento de sangue para o coração é feito através das artérias coronárias, que surgem diretamente da artéria aorta na valva aórtica, preferencialmente chamada de valva semilunar aórtica ou valva semilunar esquerda. São duas as principais artérias coronárias: a artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda que logo se bifurca em duas grandes artérias, a artéria descendente anterior e artéria circunflexa.

A interrupção do suprimento ou fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco é causada pela obstrução de uma artéria coronária ou de um de seus ramos.

A obstrução é causada mais frequentemente pela formação de um coágulo (ou trombo) sanguíneo sobre uma placa aterosclerótica no interior de uma das artérias coronárias.

Este trombo costuma ocorrer sobre uma placa aterosclerótica que sofreu alguma alteração, como a formação de uma úlcera ou a ruptura parcial da placa. Esta placa, antes da alteração que a instabilizou, pode ser suficientemente pequena para passar despercebida pelos métodos habituais de diagnóstico. Ou seja, um paciente com "exames normais" pode vir a ter um infarto do miocárdio por um processo muito breve, as vezes de poucos minutos.

Uma placa é considerada vulnerável (ou imatura) quando apresenta risco de ruptura. Quando a placa apresenta uma cápsula espessa (placa madura) torna-se menos propensa a ruptura. Não existe um método aceito para determinar qual placa é vulnerável e qual não, mas, após necrópsias, se verificou que as placas com propensão a romper costumam ter mais conteúdo de lipídeos e menos fobrose.

Quando ocorre a ruptura da placa, existe exposição de colágeno efragmentos de tecido conjuntivo da região subendotelial. As plaquetas,células do sangue, se aderem e se agregam ao local da ruptura. As plaquetas liberam substâncias que desencadeiam o processo de coagulação, resultando na formação do trombo.

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Consequências da oclusão:

A falta de circulação impede a chegada de nutrientes e de oxigênio (isquemia) ao território arterial a jusante. A isquemia determina redução imediata e progressiva da contratilidade do miocárdio. A dinâmica da movimentação normal deíons, em especial potássio,cálcio e sódio , começa a se alterar. Isto gera uma instabilidade elétrica.

Como o ritmo cardíaco depende deste fluxo de íons e elétrons, podem ocorrer arritmias já precocemente no infarto. A morte nesta fase do infarto não costuma ser por que não existe força nos músculos, mas por que os músculos perdem a capacidade de trabalhar coordenados, tornando-se ineficientes. São músicos sem maestro.

A partir de 20 minutos de oclusão, parcelas progressivamente maiores do miocárdio entram irreversivelmente em necrose. Essa inicia-se na região subendocárdica, metabolicamente mais ativa, estendendo-se para a epicárdia sob a forma de uma "onda de necrose", completando-se em cerca de 6 horas.

Na ausência de adequada circulação colateral, 50% da massa miocárdica em risco sofre necrose na primeira hora e 70% em 3 a 4 h.

Remodelação ventricular:

O grau de disfunção ventricular esquerda é um dos fatores de risco mais importantes na sobrevida pós IAM. Cerca de 30% a 50% dos pacientes apresentam sinais de dilatação ventricular, dependendo do local e extensão do infarto, da perviabilidade ou não da artéria ocluída, da intensidade da circulação colateral e dos fatores que aumentam a tensão ventricular.

A remodelação começa dentro de horas e continua por vários meses, mesmo após a cicatrização histológica da área infartada, a qual dura de seis semanas a seis meses. No processo de remodelação observa-se a expansão da área infartada, fenômeno precursor de aneurisma ventricular. Essa remodelação dependerá do tamanho e da transmuralidade do infarto, do processo de cicatrização adequado, da intensidade das forças mecânicas que atuam sobre a parede ventricular.

Vista do peito mostrando as zonas de dor no infarto agudo do miocárdio (vermelho escuro= área mais típica, vermelho claro = outras áreas possíveis).

O sintoma mais importante e típico do IAM é a dor ou desconforto intenso retroesternal (atrás do osso esterno) que é muitas vezes referida como aperto, opressão, peso ou queimação, podendo irradiar-se para pescoço,mandíbula,membros superioresdorso.

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Frequentemente esses sintomas são acompanhados pornáuseas,vômitos, sudorese, palidez e sensação de morte iminente. A duração é caracteristicamente superior a 20 minutos. Dor com as caraterísticas típicas, mas com duração inferior a 20 minutos sugere angina do peito, onde ainda não ocorreu a morte do músculo cardíaco.

Pacientesdiabéticos, idosos e as mulheres têm maior probabilidade de apresentarem uma dor ou desconforto atípico, ou seja, com características e intensidade diferentes da descrição acima.

Vista das costas.

É possível a ocorrência de IAM sem dor. Este é o chamado infarto silencioso. Um infarto silencioso só será identificado na fase aguda se, por coincidência, um eletrocardiograma ou uma dosagem deenzimas cardíacas for feita enquanto ele ocorre.

Os achados dependerão da extensão do infarto. Na maioria das vezes os pacientes apresentam- se desconfortáveis, ansiosos, com sinais de liberação adrenérgica. Naqueles em que a área necrosada supera os 40% da massa ventricular esquerda têm alto risco de evoluírem comInsuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão e choque cardiogênico.

Diagnóstico

A Organização Mundial de Saúde determina que para o diagnóstico de IAM é necessária a presença de critérios diagnósticos em três áreas:

Clínica

Eletrocardiográfica.

Bioquímica

Complicações:

O infarto é um processo de necrose, morte celular. Imediatamente após sua ocorrência se inicia o processo de cicatrização local e readaptação do miocárdio restante as necessidades do corpo. Se não surgirem complicações, após alguns meses o processo cicatricial estará completo.

Podem, no entretanto, ocorrer outras doenças decorrentes do infarto. São as chamadas complicações pós infarto.

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Sua gravidade se encontra dentro de uma faixa bem ampla de possibilidades, desde a morte súbita ou incapacidade permanente, até a ausência total de consequências para a vida futura do infartado.

São complicações possíveis:Arritmias cardíacas,Distúrbios de condução ou bloqueios,Insuficiência cardíaca, Disfunções das válvulas cardíacas, Aneurisma cardíaco,Ruptura cardíaca, seja do septo intervemntricular, seja da parede externa do coração, Pericardiopatias, tromboembolia sistêmica,choque cardiogênico.

Tratamento:

Devem-se levar em conta as características da dor, os antecedentes de doença cardiovascular, idade e fatores de risco na determinação da conduta inicial do paciente ao serviço médico. Com base nessa clínica, no ECG e nos marcadores séricos de necrose, obtém-se a estratificação inicial do risco para óbito ou IAM. Medidas básicas iniciais devem incluir: obtenção dos sinais vitais, oxigenação por cateter ou máscara, obtenção de acesso venoso, monitorização do risco cardíaco e saturação de O2, administração de 200 mg de aspirina por via oral, nitrato sublingual 5 mg, obtenção de ECG, administração endovenosa de morfina em situações de dor intensa sem melhora com nitrato. Pacientes candidatos a terapêutico para recanalização coronariana, farmacológica ou mecânica são aqueles em que o ECG mostra-se supradesnivelamento do segmento ST que não reverte após a administração de nitrato ou com bloqueio completo de ramo esquerdo novo. Paciente de alto risco para IAM, que devem ser encaminhado para Centros de Terapia Intensiva, são aqueles cujo ECG se mostra com um infradesnivelamento do segmento ST além de 1 mm ou ondas T invertidas com alta voltagem em múltiplas derivações. Alternativa para esses paciente é o uso de drogas endovenosas para estabilização de quadro clínico e o estudo cinecoronariográfico precoce em até 24 horas (imediatamente em casos refratário a medicação inicial). O tratamento farmacológico se faz com várias drogas atuantes em diferentes mecanismos da doença. Dentre os antiplaquetários podemos destacar a Aspirina (ação por inibição da ciclo-oxigenase no metabolismo do ácido aracdônico), os derivados tienopiridínico (antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo ADP, clopidrogel, ticlopidina) e os antagonista dos receptores glicoproteicos IIb-IIIa (abciximab). Dezenas de estudos já comprovaram os efeitos benéficos da aspirina como conduta inicial, correlacionada com o menor grau de mortalidade, associada ou não a estreptoquinase.

Outra classe de medicamento útil no IAM são os antitrombínicos que têm ação sinérgica com os antiplaquetários. Podemos destacar as heparinas que atuam acelerando a ação da antitrombina circulantes, precipitando a inibição da trombina IIa e dos fatores IX e Xá. Medicamentos anti- isquêmicos têm função importantíssima no controle da sintomatologia do paciente. Os Nitratos têm seus efeitos benéficos através da redução da pré-carga e pós-carga, diminuindo o consumo de oxigênio, atuam também por diminuição do vasoespasmo coronariano e tem potencial inibição da agregação plaquetária. Os Betabloqueadores diminuem o consumo de oxigênio pelo miocárdio, controlando a frequência cardíaca e a pressão arterial, reduzindo a contratilidade. Podemos destacar metoprolol, propranolol. As contra indicações do seu uso é o broncoespasmo,

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hipotensão, bradiarritmias e insuficiência ventricular esquerda. Também são medicamentos bastante estudados em pesquisas multicêntrincas, que determinaram uma diminuição significativa em casos de infarto e óbito.

IX- Conclusão

O enfarte agudo do miocárdio é a principal causa de morte nos países industrializados. Das mortes resultantes de enfarte, a maior parte é rápida, na primeira hora, em geral por uma arritmia severa denominada Fibrilação ventricilar . Nos Estados Unidos, cerca de 25% das mortes são devidas a este problema que dá um número absoluto em torno de um milhão e quinhentas mil pessoas a cada ano. Um em cada 25 pacientes com alta hospitalar morre no primeiro ano pós enfarte. A mortalidade pós enfarte é diferente conforme a faixa etária, sendo maior nas faixas etárias avançadas.Cerca de 60% dos óbitos acontecem na primeira hora após início dos sintomas.

A grande batalha do cardiologista concentra-se na prevenção secundária, isto é, no atendimento a pessoas que já tiveram uma doença coronariana – angina, arritmia, infarto do miocárdio – ou fizeram cateterismo. Vencida a fase aguda da doença, elas entram num programa de prevenção secundária, ou seja, identificação e controle de todos os fatores de risco. Se forem fumantes, não têm escolha: precisam parar de fumar.

A Hipertensão, diabetes, níveis elevados de colesterol recebem atenção e cuidados específicos. Procura-se orientar esses pacientes em relação ao nível de estresse, pois devem redimensionar as atividades e descobrir uma forma menos desgastante de encarar os problemas do dia a dia.

X- Fontes:

1- Agudo do Miocárdio. Portal Banco de Saúde. www.portalsaofrancisco.com.br/.../infarto- agudo-do-miocardio/index...Miocardio: Guia 2008, acesso:12-10-12:

2-www.bancodesaude.com.br/infarto-miocardio/infarto-agudo-miocardio-acesso:12-10-12

3-www. Infarto scielo.br/pdf/ramb/v50n2/20786.pdf- acesso:13-10-12

4- Drauzio varela.com.br – acesso:13-10-12

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