Infecção Endodontica - Apostilas - Odontologia, Notas de estudo de . Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA)
Michelle87
Michelle8728 de Fevereiro de 2013

Infecção Endodontica - Apostilas - Odontologia, Notas de estudo de . Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA)

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Apostilas sobre a Infecção Endodontica, teorias da Infecção Focal, bacteremia, doenças sistêmicas a partir de focos de infecção oral.
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1 INTRODUÇÃO

No início do séc. XX, o médico patologista inglês Wiliam Hunter questionou a forma como os dentistas de sua época tratavam os focos de infecção oral, levando-o a propor extrações seriadas como a forma mais eficaz de prevenção de doenças sistêmicas como: endocardite bacteriana, atrite reumatóide, nefrite, abscesso hepático, abscesso cerebral. Por muitas décadas, discutiu-se a eficácia e a eficiência do tratamento endodôntico na eliminação dos reservatórios de bactérias causadoras destas patologias.

As bactérias encontradas nestes focos orais acessam a corrente sangüínea principalmente durante a manipulação odontológica (exodontias; colocação de implantes e reimplantação de dentes; procedimentos periodontais cirúrgicos e não-cirúrgicos; instrumentação endodôntica além do ápice radicular ou cirurgia endodôntica; colocação inicial de bandas ortodônticas e etc.), ocasionando um processo denominado bacteremia.

Tais bacteremias quando decorrem de procedimentos odontológicos invasivos, podem originar riscos reais para a saúde de pacientes propensos a desenvolver infecção bacteriana. Indivíduos com baixa imunidade, idade avançada ou com algum comprometimento específico, tal como, presença de válvulas cardíacas, tornam-se vulneráveis a aquisição de doenças sistêmicas através da migração bacteriana. Com o passar dos anos, estudos mostraram que a bacteremia causada por procedimentos endodônticos eram ínfimas, quando comparadas com outros procedimentos odontológicos, como extrações dentárias e periodontais, sugerindo que a endodontia era viável na prevenção desta enfermidade.

A institucionalização da Endodontia como especialidade odontológica em meados da década de 60 possibilitou a sua organização e evolução, reafirmando sua importância e respeito perante a comunidade científica. Uma explosão de novas técnicas, novos materiais, novos equipamentos. A tecnologia hoje permite um controle do tratamento endodôntico de tal maneira que se atinja índices de sucesso comprovados em diversos estudos próximos a 95%, assegurando a especialidade como um das principais formas de tratamentos dos focos de infecção oral.

É surpreendente que um assunto tão incompletamente estudado e compreendido - a possível relação entre as doenças infecciosas bucais e o aparecimento de condições patológicas sistêmicas - tenha sido virtualmente abandonado pela Odontologia (WEINE, 2002).

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Teorias da Infecção Focal

A doença focal de origem estomatológica tem sido reconhecida desde a antiguidade, já aceita pelos egípcios entre 3700-1500ac. No papiro de Erbs é encontrada a seguinte citação: ”as

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dores em seu ombro, em sua cabeça e em seus pés provém de seus dentes. Não recobrarás a saúde antes de deixá-los extirpar” (CAMPOS, 1980).

No ano de 400 dC, Hipócrates também relacionou as alterações dos dentes com as enfermidades do resto do corpo.

A origem da teoria da infecção focal data de 1888, o Dr. Miller sugeriu que a polpa necrosada poderia atuar como centro de infecção, resultando em um abscesso alveolar (MILLER, 1888). Em 1904, o Dr. Frank Billings reportou, pela primeira vez, uma correlação positiva entre a doença oral e a endocardite e definiu um foco de infecção como “uma área circunscrita de tecido infectado, com organismos patogênicos” (BILLINGS, 1904).

William Hunter (1910), um respeitado médico patologista inglês, criticou severamente os dentistas americanos por permitirem de acordo com sua opinião, a permanência de doenças infecciosas bucais nos seus pacientes sem um tratamento adequado. A partir de então, e durante 25 anos seguintes, dentro de contexto um tanto quanto exacerbado, o medo da ação dos “produtos sépticos fatais da boca” (sic) como conseqüências de tratamentos deficientes dos quadros infecciosos dos dentes despolpados. Fez virtualmente, desaparecer a terapêutica endodôntica nos Estados Unidos (BELLIZZI & CRUZE, 1980).

Existem indícios científicos de que as doenças infecciosas bucais, ao contrário do que é pacificamente aceito no presente, têm condições de atuar como focos de disseminação de microorganismos patogênicos, com efeitos metastáticos sistêmicos, especialmente em pessoas com saúde comprometida e em idosos. Entretanto, Hunt foi longe demais, pois condenou as restaurações dentárias e assim desencadeou uma onda de extrações de dente desnecessárias, com a finalidade de tratar vários tipos de doenças degenerativas (LIMEBACK, 1988).

Hunter criticou veementemente a Odontologia protética dos Estados Unidos em particular, afirmando que capas de ouro, pontes e próteses estavam sendo construídas ao redor em cima de infecções sérias e que, ao contrário de eliminar a infecção, estas restaurações eram responsáveis por sua perpetuação. Tudo indica que as doenças bucais possuem também suficiente potencial para gerar desequilíbrios na homeostasia dos organismos, comprometendo a saúde como todo (WEINE, 1995).

O termo “infecção focal” foi apresentado à comunidade médica por Frank Billings em 1912 e a sua proposição era que dentes ou tonsilas infectadas poderiam ser os responsáveis pela produção de vários tipos de doenças nos seres humanos, tais como: artrite, reumatismo, nefrite, apendicite, endocardite e outras doenças de origem desconhecida. Billings escreveu em 1912: “Eu penso que não há dúvidas que processos degenerativos insidiosos que ocorrem nos pacientes de idade madura são devidos à lenta intoxicação de infecções focais localizadas em algum lugar do organismo” (BILLINGS, 1912; 1913; 1914).

Rosenow defendeu a teoria da infecção focal onde uma doença distante pode ser provocada por um foco isolado de infecção ou um reservatório de bactérias (ROSENOW, 1940; 1953).

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"Essa teoria fez com que a Odontologia conservadora entrasse em um período de total descrédito. Os médicos, quando não encontravam a causa de algumas doenças, ordenavam extrações em massa, e observaram que certos estados patológicos desapareciam após eventuais extrações desses dentes", detalha o Dr. Imura (2004). Ele completa que "essa coincidência levou muitos clínicos a concluírem que esses estados patológicos não eram primários, mas dependentes de um foco de infecção sediado na cavidade bucal". Então, se um paciente apresentasse comprometimento na função de algum órgão, atribuía-se o problema a um foco de infecção bucal e, portanto, recomendava-se a extração dos dentes do indivíduo. "Essa crença, infelizmente, ainda persiste em alguns países subdesenvolvidos”.

Logo após as divulgações de Hunter, Billings e Rosenow e já se refazendo lentamente do impacto inicial (principalmente neste período), a ciência odontológica procurou métodos mais satisfatórios através de mais estudos e pesquisas, nos seus diversos ramos (DE DEUS, 1992).

Em 1920, Price afirmou que as bactérias do canal dentário, que permanecem após o tratamento endodôntico da raiz, assim como as toxinas produzidas por essas bactérias como agentes causais de doenças. O pesquisador implantou dentes tratados endodonticamente sob a pele de animais e constatou que muitos acabavam por apresentar as mesmas doenças observadas nos pacientes: artrite, endocardite, doenças respiratórias, reumatismo e nefrite. Também escreveu que muitos dos seus pacientes que apresentavam doenças degenerativas, sentiram alívio após a extração do dente doente (PRICE, 1923).

Em 1926, Thayer (CAMPOS, 1980), destacou que, além dos focos periapicais, as infecções gengivais deveriam ser consideradas como sedes de infecção tão ou mais importantes do que as periapicais, responsabilizando-as pelo desencadeamento de várias doenças sistêmicas. No entanto foi enfatizada a necessidade da remoção dos dentes como medida para a eliminação do foco de infecção. Como conseqüência, as primeiras décadas deste século se constituíram na época áurea das “extrações arbitrárias”, quando os profissionais executavam a extração de todos os dentes, mesmo sem indícios de estarem infectados, em todos os casos em que o conhecimento clínico não explicava as manifestações sistêmicas (CAMPOS, 1980).

A partir de 1937, iniciou-se uma reação progressiva contra o extremismo radical. Muitos autores demonstraram exagero de algumas experiências feitas até em tão. Conforme citação de Sommer, Ostrander e Crowley, em 1937, Logan comentava que os termos presença de microorganismos e infecção não são sinônimos, disse ainda aqueles autores: “Desde que foi amplamente provado que culturas dentes extraídos não tinham significância, foram feitos estudos sobre dentes intactos, via canal radicular, por Walter (1934), Grossman (1938), Sommer (1939), Coolidge (1940) e Morse e Yates (1941), mostrando que culturas válidas poderiam ser obtidas através dos canais radiculares (DE DEUS, 1992).

Em 1938 o Dr. R.L. Cecil e D. M. Angevine realizaram estudo com 156 pacientes com artrite reumatóide que tinham dentes despolpados e tonsilas extruídos porque foram considerados como focos de infecção. 52 dos pacientes com dentes extraídos: 47 não melhoraram e 3

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pioraram os sintomas. Cecil sugeriu que a teoria da infecção focal fosse reformulada e a remoção arbitrária destes focos reduzidos (CECIL & ANGEVINE, 1938).

Em 1994, Meinig observa que bactérias escondidas nos túbulos dentais após tratamento da raiz do canal dentário podem causar doenças sistêmicas degenerativas. Meinig também era favorável à retirada cirúrgica do dente infectado e do dente tratado endodonticamente.

Ainda em 1994 a Associação Americana de Endodontistas enviou para o conhecimento público folhetos desacreditando a teoria do foco de infecção e da extração indiscriminada de dentes. Repetiu o mesmo procedimento em 2000, levando ao público especializado a sua posição oficial, e assim, pois fim as dúvidas que ainda existiam sobre esse asssunto.

2.2 Bacteremia

Com a infecção pulpar, o egresso de bactérias e seus produtos aos tecidos perirradiculares induzem alterações inflamatórias e imunológicas no periápice na tentativa de conter a disseminação da infecção, estabelecendo-se com isso, um equilíbrio entre defesa e agressão (SIQUEIRA JÚNIOR, 1996; RÔÇAS, 2002). Acredita-se que a incidência de bacteremia após manipulação dentária gira em torno dos 17 a 94%, dependendo da moléstia de base e do tipo e da duração da manipulação (HEIMDAH, 1990).

Estudando a incidência de bacteremia que se segue à manipulação endodôntica, incluíram três tipos de procedimento dentário: exodôntico, periodôntico e endodôntico, chegando à conclusão que o último procedimento é o que oferece menores possibilidades para produção de bacteremia. Na realidade, o tratamento endodôntico é preferível à extração em muitos pacientes portadores de várias enfermidades sistêmicas (DE DEUS, 1992).

Moléstias sistêmicas podem ser provocadas por microorganismos provenientes da cavidade oral: artrite, nefrite, abscesso hepático, abscesso cerebral, mediastinite, endocardite bacteriana, meningite, etc. Muitos destes casos são provocados pela bacteremia que se segue a uma manipulação durante o tratamento dentário. Essas bacteremias geralmente são transitórias, pois o sistema imune de vigilância infecciosa é rapidamente acionado nas pessoas sem doenças crônicas debilitantes (DEBELIAN, 1994).

Episódios bacterêmicos podem ocorrer mesmo diante de atividades comuns do dia-a-dia, como escovar os dentes. No entanto, estas bacteremias não são quantitativa e qualitativamente significantes para causarem colonização e infecção metastática, mesmo em pacientes que apresentem condições cardíacas favoráveis para o desenvolvimento de endocardite infecciosa. A incidência e magnitude das bacteremias odontogênicas são diretamente proporcionais ao grau de inflamação e infecção presentes nas estruturas da cavidade oral. Portanto, procedimentos cirúrgicos em pacientes com higiene oral deficiente, em presença de infecção e inflamação nos

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tecidos moles e duros da cavidade oral, são altamente bacterêmicos (ALFTER & SCHWENZER, 1995).

A incidência e a quantidade de bacteremia são relativamente baixas para o tratamento não- cirúrgico do canal radicular, mas microorganismos podem ser extruídos através do ápice radicular (BAUMGARTNER, 1991). Um estudo populacional concluiu que tratamentos dentários, em geral, não parece fator de risco para endocardite bacteriana (STROM, 1998).

Indivíduos com distúrbios cardiovasculares como hipertensão, angina do peito, enfarte do miocárdio, arritmia, aterosclerose, insuficiência cardíaca congestiva e cardiopatia chagásica são pacientes especiais que exigem do cirurgião-dentista condutas mais cautelosas (BURKET, 1973); (FEJFAR, 1974); (FREDERICO, 1982).

Os procedimentos odontológicos realizados em pacientes com anomalias cardíacas não aumentam os riscos de endocardite infecciosa, sendo de pouco valor a profilaxia antibiótica (STROM, ABRUTYN, BERKIN, 1999).

A profilaxia antibiótica sistêmica diminui o risco de endocardite infecciosa, mas não elimina por completo a sua ocorrência, devendo estar o clínico alerta aos sintomas associados a essa condição, como por exemplo, febres persistentes (DAJANI, A. S. et al. 1997; American Dental Association, 1989)

De acordo com as recomendações da American Heart Association (AHA) de 1997, os procedimentos dentários que oferecem maior risco de bacteremias são os que se seguem: exodontias; colocação de implantes e reimplantação de dentes; procedimentos periodontais cirúrgicos e não-cirúrgicos; instrumentação endodôntica além do ápice radicular ou cirurgia endodôntica; colocação inicial de bandas ortodônticas; injeções no intraligamento periodontal; profilaxia quando o sangramento é esperado; colocação subgengival de fibras ou fitas com antibióticos. Há, portanto, recomendação para o uso profilático de antibióticos quando da realização dos procedimentos odontológicos citados nos pacientes considerados de alto risco.

A AHA tem atualizado os seus protocolos para cobertura profilática com antibióticos para pacientes sistematicamente comprometidos (DAJANI, 1997).Para pacientes que não sejam alérgicos a penicilina é recomendada como profilaxia em uma dose de 2g de amoxicilina, uma hora antes do procedimento dentário ( ADA, 1997). Para pacientes de alto risco a AHA recomenda profilaxia antibiótica da endocardite para instrumentação do canal radicular, em cirurgias paraendodônticas e para injeções anestésicas locais e intraligamentares ( BAUMGARTNER, 2007)

As bacteremias induzidas por tratamento odontológico podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da Endocardite Infecciosa, podendo originar cardiopatias, lesões cerebrais, pulmonares, hepáticas e renais. A bactéria na corrente sanguínea pode alojar-se nas já anormais ou danificadas válvulas cardíacas como aquelas encontradas em doenças adquiridas ou

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congênitas, após febre reumática ou no endocárdio próximo a defeitos anatômicos congênitos (RAPOSO et al, 1998).

Se bactérias do tecido pulpar infectado alcançar o tecido perirradicular e o sistema imunológico se tornar incapaz de impedir a invasão, um paciente antes saudável mostrará sinais e sintomas de um abscesso perirradicular agudo, celulite ou ambos. O paciente também pode mostrar manifestações sistêmicas como febre, cefaléia, linfadenopatias e náusea. O dente serve como foco de infecção periapical e uma propagação secundária, metastática para os espaços faciais da cabeça. A bacteremia ocorre na hora do procedimento odontológico e não da extrusão de bactérias do dente não-vital ou de dentes tratados endodonticamente. (BAUMGARTNER, 2007)

Nenhuma evidência científica existe de que as bactérias remanescentes nos túbulos dentinários após o tratamento endodôntico que tenha sido apropriadamente realizado, são fontes de doenças crônicas sistêmicas (COHEN, 2007).

2.3 Doenças Sistêmicas a partir de focos de infecção oral

A Endocardite Infecciosa (E.I.) é uma das mais graves doenças infecciosas, podendo causar morbidez ou mortalidade. Usualmente, resulta de bacteremias presença de bactérias na corrente sanguínea que provocam a vegetação de válvulas cardíacas ou endocárdio mural por um agente microbiológico que, na maioria dos casos são bactérias (WAHL & WAHL, 1993; ROBBINS et al., 1996; DAJANI et al ., 1997; RAPOSO et al., 1998).

Segundo SMITH & ADAMS (1993), WAHL & WAHL (1993), CHILD et al. (1996), WARD et al (1996), MARTINIANO & MARTINIANO (1999), os agentes etiológicos significativos para o desenvolvimento da Endocardite Infecciosa (EI) são: Streptococcus viridans - Fazem parte da flora normal da orofaringe, podendo chegar a corrente sanguínea por brechas na mucosa oral. Causam mais da metade dos casos de Endocardite, não relacionadas ao uso de drogas e como são organismos de baixa virulência, somente apresentam uma base de apoio nos corações portadores de doença subjacente ou predisposição. Geralmente, são muito sensíveis a penicilina; Staphylococcus aureus - Contribuem com cerca de 20 a 30% dos casos relacionados, muitas vezes, ao uso de drogas . São organismos extremamente virulentos, podendo infectar válvulas normais. Resistentes a Penicilina em 90% dos casos. Clamídias; Fungos - A Candida albicans causa a maioria das E.I.

A Endocardite bacteriana é uma doença que incide em todas as faixas etárias, entretanto a maior freqüência se encontra na faixa dos 20 aos 50 anos de idade, tendo um pior prognóstico em indivíduos mais idosos e em portadores de outras doenças (GRINBERG, 1997). Seu índice de mortalidade é de 30%, sendo que outros 30% dos pacientes acabam tendo que passar por uma cirurgia para trocar a válvula danificada por uma artificial (TARRÍO, 1994).

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Geralmente há desenvolvimento da Endocardite lnfecciosa em pacientes com defeitos cardíacos estruturais onde existem fatores que facilitam a colonização bacteriana e o conseqüentemente desenvolvimento de uma infecção focal diante de uma bacteremia (DAJANI, 1994). Entretanto, a EI pode se desenvolver mesmo em paciente sem qualquer defeito cardíaco (HELFRICK, 1994); (FDI, 1994).

A artrite reumatóide (AR) a uma doença inflamatória sistêmica, subaguda ou crônica, recorrente, pertencente ao grupo das doenças difusas do colágeno, que acomete principalmente as articulações. Sua evolução a marcada por freqüentes exacerbações agudas que alem de dolorosas, levam a impotência funcional, principalmente devido aos focos destrutivos que as manifestações inflamatórias agudas imprimem as estruturas cartilaginosas e ósseas das articulações envolvidas. Ultimamente foi proposto o nome de doença reumatóide, porque podem se reencontradas Iesões extra-articulares (BONOMO, 1980).

A história de uma febre reumática ou de uma cardiopatia reumática nunca deve ser subestimada. Os indivíduos com cardiopatias congênitas ou aqueles portadores de cardiopatias reumáticas (doença cardíaca reumática) e prótese valvular são susceptíveis à endocardite bacteriana. Estes pacientes devem submeter-se a pré-medicação com antibiótico quando do tratamento odontológico cruento e outros tratamentos odontológicos. O profissional deve saber os perigos de uma endocardite bacteriana subaguda e ainda, que a enfermidade, na maioria das vezes, não se desenvolve antes de duas ou mais semanas após a produção da bacteremia. Por muitos anos, a sepsia oral, amígdala e seios ósseos infectados foram considerados causas importantes da artrite supurada. Entretanto, estudos repetidos têm demonstrado que, na significância dessas infecções orais localizadas e em todos os eventos, as infecções orais são raros antecedentes de infecção supurada das articulações (DE DEUS, 1992).

Malmstron (1975) estudando 36 reumatóides e 22 controles não conseguiu observar tais alterações e Torabinejad (1983), também não conseguiu observar aumento da produção de imunocomplexos em lesões periapicais dentárias trabalhos que de modo algum invalidam a teoria exposta acima.

Alguns pesquisadores fizeram hipótese muito interessante: as lesões periapicais dentárias de pacientes com artrite reumatóide aumentam a produção de imunoglobulinas e de componentes do complemento e desta forma contribuem para o aparecimento da artrite reumatóide (SIQUEIRA JÚNIOR, 2006).

Matilla em 1989 encontrou associação positiva entre infecção dental e o infarto agudo do miocárdio. Como a ligação entre as doenças bucais e os acidentes vasculocerebrais não é óbvia, para explicar o presumido papel da microbiota bucal nesses quadros, Syrgänen e cols. (1989) especularam sobre as possibilidades das endotoxinas chegaram a corrente através circulatória por meio de bacteremias assintomáticas. De acordo com Rams & Slots (1992), a incidência de abscessos cerebrais produzidos por bacteremias oriundas de focos odontológicos, é relativamente baixa, no entanto, a mortalidade observada dentro dos casos descritos é

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surpreendentemente alta. O abscesso pulmonar pode ser um quadro mórbido causado pela aspiração de bactérias provenientes da microbiota bucal (SLOTS, 1996).

Nos últimos anos a teoria do foco infeccioso ressurgiu com os epidemiologistas evidenciando a associação entre a doença periodontal com doenças que estão aumentando de freqüência na atualidade, como o infarto do miocárdio, o derrame cerebral, o diabetes e os problemas de gravidez (DE STEFANO, 1993; MATILLA, 1995; GENCO, 1996; BECK, 1996; 2000).

Matilla, em 1995 em trabalho prospectivo envolvendo 214 coronariopatas concluiu que as infecções dentárias possuem maior significado estatístico com a incidência de eventos agudos coronarianos do que os seguintes fatores de risco : hipertensão arterial, diabetes, fumo, colesterol, idade e status sócio-econômico.

Kinane, em 2000, em animais de experimentação mostrou que essas bactérias na placa provocam o aumento de proteínas que induzem a agregação plaquetária (PAAP: proteínas associadas à agregação plaquetária). As PAAP aumentam a freqüência cardíaca, aumentam a pressão arterial, reduzem a contratilidade cardíaca e provocam a formação de placas de ateroma nos animais. . A infecção crônica local produz alterações atróficas e degenerativas à distância (ZHURAKOVSKII, 2002).

Ainda em 2002, Kulacz em seu livro: “As raízes das doenças: conexão odontologia e medicina” implicando o foco de infecção bucal como agente etiológico de vários tipos de doenças de causa desconhecida e de doenças degenerativas, incluindo a artrite reumatóide, a nefrite e as doenças cardiovasculares, incluindo o infarto do miocárdio e o derrame cerebral.

2.4 Endodontia: conceito e evolução

A Ciência Endodôntica representa a manifestação de conhecimentos baseados em evidências científicas de boa procedência, analisados sob a ótica, a reflexão, a intuição e o bom senso de pesquisadores, idealistas e estudiosos (ESTRELA, 1999). Endodontia é o ramo da Odontologia que estuda a morfologia, fisiologia e patologia da polpa dental e dos tecidos perirradiculares. Seu estudo e sua pratica englobam as ciências básicas, incluindo biologia da polpa dental, etiologia, diagnóstico, prevenção e tratamento das doenças e injurias da polpa associadas às condições perirradiculares. (IMURA, 2004); É a ciência e a arte, não é apenas um problema um problema técnico, mas sim e principalmente, biológico (LEONARDO, 2005).

A endodontia é a especialidade odontológica preocupada com manutenção da polpa dentária em um estado de saúde e o tratamento da cavidade pulpar. Clinicamente tem por objetivo controlar e prevenir as infecções que acometem a polpa e os tecidos perirradiculares. Uma vez instituída a terapia endodôntica, através de um preparo químico-mecânico e obturação adequada, o profissional desequilibra a interação previamente estabelecida a favor do hospedeiro, possibilitando a reparação tecidual (ALVES, 2004).

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IMURA (2004), os procedimentos odontológicos, especialmente os endodônticos, eram realizados de modo totalmente empírico. “Esses conceitos empíricos (MURGEL, 2004) eram passados pelos grandes professores quase como uma religião”. A fase das experimentações, baseadas, obviamente, em erros e acertos, foi substituída por uma nova fase, em 1890, com as evidências apontadas por MILLER da presença de bactérias no interior dos canais radiculares: a fase germicida. IMURA (2004) completou: passou-se a aplicar no interior dos canais radiculares os mais irritantes medicamentos para destruir as bactérias, como tricresol formalina e paramonoclorofenol.

A descoberta, em 1895, dos raios X pelo alemão Wilhelm Conrad Roentgen trouxe um avanço significativo para a Endodontia. A radiografia passou a ser um elemento importante para o diagnóstico das patologias pulpares e perirradiculares e, durante a terapia endodôntica, para mensurar o comprimento do canal. (GROSSMAN, 1987). O uso da radiografia é obrigatório no diagnóstico de qualquer condição dental. Em endodontia, a radiografia é a o auxílio mais importante, pois é o único método todo confiável para se obter informações necessárias sobre o espaço do canal pulpar e tecidos periapicais que não são possíveis de observar a olho nu (WEINE, 1998).

Todavia, algumas técnicas (técnica de CLARK, técnica de LE MASTER, técnica triangular de rastreamento radiográfico) foram preconizadas com o objetivo de facilitar a identificação de raízes, canais, localização de dentes inclusos, corpos estranhos, processos patológicos, perfurações, instrumentos fraturados, etc. (ESTRELA, 2004).

O reconhecimento da Endodontia como especialidade odontológica em 1963 pela Associação Americana de Odontologia e, em 1975, no Brasil, pelo Conselho Federal de Odontologia, deu início a uma fase de sua consolidação (CORDEIRO, 2004).

Os três maiores progressos no campo da endodontia estão ligados ao avanço geral em todas as disciplinas das ciências da saúde: os antibióticos para os controles das infecções graves; anestésicos profundos para o controle da dor e a negação da teoria da infecção focal para sua verdadeira posição. Os progressos relacionados diretamente com a prática do tratamento endodôntico foram centralizados na aplicação de tempo e práticas dinâmicas de tratamento: padronização dos instrumentos e materiais de obturação; padronização nos preparos das e das técnicas de obturação; técnicas aprimoradas de especificação, implantes endodônticos e dentaduras sobrepostas; uso de instrumentos cortantes de alta rotação; utilização racional de auxiliares; equipamento pré-embalado e pré- esterilizado e desenvolvimento rápido de radiografias (INGLE, 1979).

Ainda no campo específico da endodontia procura-se , entre outras atividades: a simplificação consciente do trabalho visando o aumento da produtividade; a prática endodôntica a quatro ( ou a mais ) mãos; a utilização adequada do pessoal auxiliar; a introdução de novas técnicas e instrumentos de utilização simples e acessíveis a todos os membros da comunidade odontológica, como: (a) a reintrodução do ultrassom , já agora em bases reais, através de

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aparelhos rápidos , de pequeno porte, com efeito piezelétrico; (b) a racionalização e simplificação no uso das técnicas de instrumentação renovadas; (c) a introdução de aparelhos eletro-eletrônicos, servindo como adjuntos na prática endodôntica; (d) a simplificação e aumento da eficiência no uso dos cones de guta-percha na técnica de obturação dos canais radiculares e a crescente aceitação da técnica de condensação lateral de Schilder entre nós ( DE DEUS,1992).

O microscópio, o localizador apical, o MTA (agregado de trióxido mineral) e a instrumentação rotatória são marcos que divisam as fases da Endodontia. "São recursos que nos permitem precisão nos procedimentos, do estresse, rapidez nas consultas e, principalmente, melhora no prognóstico dos casos" Toda evolução tecnológica ocorrida principalmente nas duas ultimas décadas facilitou de maneira significativa o tratamento endodôntico e elevou os padrões de qualidade e índices de sucesso. Nos dias atuais, pelos conhecimentos clinico - científicos do profissional aliados a esse arsenal de materiais, instrumentos e aparelhos, nasce uma nova era na Endodontia (IMURA, 2004).

Considerando que o nível técnico da especialidade, nos últimos 20 anos, ocorreu em ritmo acelerado e em nível bastante elevado cientificamente, faz-se necessário a atualização de conhecimento para os profissionais, como também de incluir-lhes o sentido de responsabilidade, pois: a melhor interpretação do mecanismo bioquímico da inflamação, das infecções e da biologia apical e periapical; recentes achados imunológicos; evolução da farmacologia e da terapêutica; padronização dos instrumentais endodônticos e materiais obturadores; aparecimento de novos instrumentos, como os de níquel e titânio, novas técnicas e aparelhos; necessidade de um maior aprimoramento da habilidade manual e sensibilidade tátil; racionalização na seleção dos casos para o tratamento; a possibilidade de rizogênese incompleta dos dentes que perderam a vitalidade pulpar; a recente evolução cirúrgica, a utilização do ultra- som, do MTA, o emprego do microscópio eletrônico operatório cirúrgico, etc. (LEONARDO, 2005). Observou ainda que muitos princípios e conceitos foram mudados, mudando a história da Endodontia em alguns aspectos.

Em 1996 a Associação Dental Britânica revisou literatura de quase 30 anos e proclamou que a extração dentária com a finalidade de tratamento de doenças sistêmicas seria considerada procedimento “não ético”.

Estudos recentes demonstraram que apesar de todos os cuidados nos procedimentos de tratamento de canal e ao uso dos mais sofisticados bactericidas locais, ainda persistem bactérias enclausuradas no canal dentário tratado (PETERS, 1995, BUCK, 1999, 2001).

Estudos realizados pela University of Washington mostraram, aproximadamente 95% de sucessos nos tratamentos endodônticos. Este número se compara favoravelmente com outros relatos de sucesso (INGLE, 1979).

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Strindberg escreveu sobre a taxa de efetividade, baseando seus critérios no momento no qual o canal era preenchido se o preenchimento passava do ápice radiográfico, ficava exatamente sobre ele ou não o atingia. Todos os reagiram com sucesso de mais de 90% de sucesso nos casos (WEINE, 1992).

O fracasso na cura de uma lesão perirradicular após tratamento endodôntico é provavelmente relacionado com microorganismos remanescentes no sistema de canais radiculares que alcançam os tecidos perirradiculares. Estudos recentes de dentes tratados endodonticamente necessitando de retratamento mostram a prevalência de bactérias facultativas Gram positivas em um número bem pequeno de canais radiculares. O E. Faecalis tem sido o microorganismo predominante em canais em processo de retratamento (HANCOK, 2001).

Segundo a Associação Americana de Endodontistas, mais de 30 milhões de tratamento de canal são feitos anualmente nos Estados Unidos com sucesso de 90%. Segundo eles o tratamento de canal é seguro e não cria doenças degenerativas.

LEONARDO (2005) apresenta na tabela (em anexo) porcentagens do sucesso/fracasso de tratamentos de canais radiculares, com base em avaliações radiográficas de casos realizados por especialistas, últimos 20 anos.

Estudos biológicos e epidemiológicos demonstraram que a terapia endodônticos é segura e que resulta na manutenção dos dentes (BAUMGARTNER, 2007). O maior objetivo do tratamento endodôntico é a eliminação bacteriana e do tecido substrato que sustenta o crescimento bacteriano no sistema de canais radiculares. O uso de soluções irrigadoras bactericidas, medicação entre consultas e o uso de técnicas modernas de obturação produz uma alta taxa de sucesso previsível (COHEN, 2007).

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Considerando a importância e a inter-relação das patologias dentárias e as doenças sistêmicas este trabalho se propõe através de revisão de literatura mostrar a eficácia do tratamento endodôntico no que se referem à prevenção enfermidades sistêmicas por meio da eliminação de focos de infecção.

3.2 Objetivos Específicos

1) Mostrar a importância da infecção focal na causa das doenças sistêmicas.

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2) Explicar o processo como ocorre tais patologias após a manipulação odontológica;

3) Relacionar as principais enfermidades sistêmicas ocorridas em decorrência da manipulação endodôntica.

4) Ressaltar a evolução técnica-científica por que passou a endodontia nestes últimos anos e mostrar os índices de sucesso do tratamento endodôntico.

4 METODOLOGIA

Este é um estudo de natureza exploratória através de uma revisão de literatura sobre a relação entre as infecções endodônticas e as doenças sistêmicas onde foram consultados livros textos, artigos científicos publicados em revistas nacionais e internacionais indexadas, teses, monografias e documentos eletrônicos acessíveis em bancos e bases de dados da Bireme e Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO).

5 DISCUSSÃO

As infecções bucais são relacionadas a comprometimentos sistêmicos desde antiguidade. Campos (1980) encontrou relatos que datavam de 1500 aC mostrando a íntima relação entre doenças focais de origem estomatológicas enfermidades em outras partes do corpo, onde recomendavam a remoção do elemento dentário para o restabelecimento da saúde geral. Outro estudioso da antigüidade Hipócrates em 400 dC também associava as alterações nos dentes às doenças no restante do organismo.

Muitos anos depois, surgiram estudiosos reafirmando que infecções focais localizadas na região oral realmente causariam doenças sistêmicas assim iniciou-se a Era da Teoria da Infecção Focal. Neste período, autores como Miller (1988), Billings (1904) iniciaram estudos, análises e conceituação do termo focos de infecção. E seu possível envolvimento com doenças sistêmicas. Com estes novos conceitos, houve uma mudança no comportamento dos profissionais de odontologia deste período, principalmente depois das declarações revolucionárias do médico inglês Hunter (1910) condenando-os por serem responsáveis por permitirem que seus pacientes permanecessem com infecção por muito tempo devido principalmente a um tratamento inadequado. Acreditava que os microorganismos presentes nestes focos de infecção disseminar-

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se-iam pela corrente sangüínea e provocariam um efeito maléfico sistêmico. Estas críticas puseram a Odontologia em uma situação desconfortável, pois segundo este mesmo pesquisador a única forma de tratar e eliminar os pontos de infecção, seria a remoção total elemento dentário (BELLIZZI & CRUZE, 1980; LIMEBACK, 1988; WEINE, 1995).

Após as duras críticas feitas por Hunter outros estudiosos deram apoio a teoria da infecção focal. Billings (1912) e Rosenow (1940) contribuíram para a divulgação e aprimoramento da mesma. Afirmaram ter provas de os focos de infecção orais eram responsáveis por patologias como: artrite, reumatismo, nefrite, apendicite, endocardite e outras doenças de origem desconhecida. “Doenças distantes podiam ser provocados por reservatórios de bactérias”. IMURA (2007) afirmou que essa teoria fez com que a Odontologia conservadora entrasse em descrédito, pois os médicos quando não encontravam explicação para os problemas de seus pacientes responsabilizavam os dentes que apresentavam focos de infecção e estes eram condenados à extração. Assim observaram quando eram removidos estes dentes havia uma melhora substantiva da saúde dos mesmos. Provocando extrações em massa neste período. Outros autores (Thayer,1926; Meinig,1994) apoiaram a extração como a melhor maneira para tratar

A endodontia, como uma modalidade da Odontologia Conservadora, também ficou desacreditada, pois ia de encontro às mutilações estavam sendo efetuadas. Price (1920) afirmou que bactérias remanescentes no canal dentário após o tratamento endodôntico se tornariam focos capazes de provocar patologias eram outros locais distantes. As infecções endodônticas (de origem relacionada a bactérias do canal radicular e regiões vizinhas), foram consideradas de risco e possivelmente poderiam provocar alterações sistêmicas. Segundo Thayer (1926) afirmou que as lesões periapicais e infecções periodontais podiam ser considerados sede de bactérias viáveis. Já Meinig (1994), mostrou-se a favor da remoção de dentes infectados e dentes tratados endodonticamente, por também acreditar que as bactérias remanescentes nos túbulos dentinários podem causar lesões degenerativas.

Em contrapartida, a partir de 1937 iniciou-se um movimento contra o extremismo os autores Sommer, Ostrander e Crowley, mostraram a partir de seus estudos, as diferenças entre a presença de microorganismo e infecção. Ainda foi provado por estes autores que culturas de dentes extraído não têm muita significância. Cecil e Angevine (1938) mostraram através de seus estudos a pouca participação da remoção dos focos dentários na melhoria dos sintomas de pacientes com artrite reumatóide.

A bacteremia é a o termo que expressa o acesso das bactérias na corrente sangüínea. Esta é a principal maneira que permite a essa atingira sítios em todo organismo, provocando infecções sistêmicas. Acredita-se que as bacteremias sucessivas a procedimentos odontológicos sejam os principais sejam um grande risco, a incidência de bacteremia após manipulação dentária gira em torno dos 17 a 94%, dependendo da moléstia de base e do tipo e da duração da manipulação (HEIMDAH, 1990).

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A bacteremia é principal responsável de causar moléstias sistêmicas como: artrite, nefrite, abscesso hepático, abscesso cerebral, mediastinite, endocardite bacteriana, meningite, etc. Segundo alguns autores (SIQUEIRA JÚNIOR, 1996; RÔÇAS, 2002) o egresso de bactérias na região periapical e induz ao sistema imunológico, provocado inflamações com a intenção de conter a infecção. Essas bacteremias geralmente são transitórias, pois o sistema imune de vigilância infecciosa é rapidamente acionado nas pessoas sem doenças crônicas debilitantes (DEBELIAN, 1994).

Para Baumgartener (2007) a bacteremia ocorre na hora do procedimento odontológico e não da extrusão de bactérias do dente não-vital ou de dentes tratados endodonticamente diferentemente do que pensam outros autores.

Não são todos os procedimentos na clínica odontológica responsáveis por provocar a bacteremia capaz de levar problemas ao paciente. Brender e cols. relacionaram como principais riscos três tipos: exodôntico, periodôntico e endodôntico. Ainda afirmou que este último era o que ofereceria menores riscos. Alfter & Schwenzer (1995), afirma que procedimentos simples podem ser que ocorrem no dia-a-dia como escovar os dentes, isso porque levam certa quantidade de bactérias á corrente sangüínea. Contudo, este mesmo autor afirma que não são todas bacteremias que são quantitativa e qualitativamente significantes para causarem colonização e infecção metastática, mesmo em pacientes que apresentem condições cardíacas favoráveis para o desenvolvimento de endocardite infecciosa.

Alguns fatores podem ser importantes para a variação desta bacteremia, levando a maior ou menor risco aos pacientes da clínica endodôntica. A incidência e magnitude das bacteremias odontogênicas são diretamente proporcionais ao grau de inflamação e infecção presentes nas estruturas da cavidade oral. Portanto, procedimentos cirúrgicos em pacientes com higiene oral deficiente, em presença de infecção e inflamação nos tecidos moles e duros da cavidade oral, são altamente bacterêmicos. (ALFTER & SCHWENZER, 1995). Indivíduos com distúrbios cardiovasculares como hipertensão, angina do peito, enfarte do miocárdio, arritmia, aterosclerose, insuficiência cardíaca congestiva e cardiopatia chagásica são pacientes especiais que exigem do cirurgião-dentista condutas mais cautelosas (BURKET, 1973); (FEJFAR, 1974); (FREDERICO, 1982).

Os procedimentos endodônticos são segundo alguns autores, considerados de baixo risco. A incidência e a quantidade de bacteremia são relativamente baixas para o tratamento não- cirúrgico do canal radicular, mas microorganismos podem ser extruídos através do ápice radicular (BAUMGARTNER, 1991). Um estudo populacional concluiu que tratamentos dentários, em geral, não parece fator de risco para endocardite bacteriana (STROM, 1998). Isso é questionado pela AHA (1997), pois em seus relatórios mais recentes inclui o tratamento endodôntico (instrumentação endodôntica além do ápice radicular ou cirurgia endodôntica) como de risco de bacteremias principalmente em pacientes debilitados.

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Um profissional atual deve manter um alto nível de conhecimento sobre o controle das infecções endodônticas e/ou orais. Torna-se para isso inevitável saber no seu dia-a-dia identificar momentos e situações clínicas para o uso da profilaxia antibiótica. Algumas situações clínicas devem ser relatadas por ser primordial a utilização de medidas mais cautelosa, tais como: hipertensão, angina do peito, enfarte do miocárdio, arritmia, aterosclerose, insuficiência cardíaca congestiva e cardiopatia chagásica (BURKET, 1973); (FEJFAR, 1974); (FREDERICO, 1982); (RAPOSO et al, 1998). ADA (1989) e DJANI (1997) garantem que a profilaxia antibiótica diminui o risco de endocardite apesar de não evitar por completo.

A American Heart Association (AHA) de 1997 incluiu em seus relatórios procedimentos endodônticos entre outros odontológicos como de risco para pacientes debilitados no que se refere a provocar bacteremia. A instrumentação endodôntica além do ápice radicular e cirurgia endodôntica devem ser precedidas de profilaxia antibiótica em pacientes de alto risco (AHA, 1997);(BAUMGARTNER, 2007). Segundo a ADA (1997) o protocolo de cobertura para pacientes não-alérgicos à penicilina é de 2g de amoxicilina 1h antes do procedimento. Os pacientes alérgicos deverão fazer o uso de Clindamicina 600mg 1h antes do procedimento.

Já para alguns autores, os procedimentos odontológicos incluindo os procedimentos endodônticos são de pouca relevância na causa de doenças sistêmicas, sendo de pouco valor a profilaxia antibiótica (STROM, ABRUTYN, BERKIN, 1999). Para COHEN (2007) afirma não haver evidências que bactérias que permaneçam após a realização do tratamento endodôntico bem realizado sejam responsabilizadas pela causa de doenças sistêmicas.

A endocardite infeccsiosa é a principal e mais estudada doença sistêmica resultante de bacteremia após intervenção nos focos de infecção endodôntico e odontológico. Segundo WAHL & WAHL (1993); ROBBINS et al.(1996); DAJANI et al .(1997); RAPOSO et al.(1998) bactérias presentes na corrente sangüínea alojam-se válvulas cardíacas ou endocárdio mural. Smith & Adams (1993), Wahl & Wahl (1993), Child et al. (1996), Ward et al (1996), Martiniano & Martiniano (1999) afirmam que os principais agentes infectantes dessas regiões não apenas bactérias e citam outros agentes infecciosos: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Clamídias; Candida albicans. A maior probabilidade de ocorrência quando existem sítios onde esses microorganismos possam se alojar como cita DAJANI (1994), os defeitos cardíacos são os principais sítios. Já Helfrick (1994) e FDI (1994) afirmam que a ocorrência da endocardite infecciosa é independente da presença destes sítios ou defeitos.e podem ocorrer em qualquer paciente.

Grinberg (1997) observou em seus estudos que é uma doença que atinge todas as idades preferencialmente 2ª a 5ª década, onde é pior o prognóstico. A relevância do tratamento desta doença é revelada com os índices de mortalidade mostrados por este mesmo autor que é 30%.

Outra patologia pode ser relacionada às infecções orais são artrites reumatóides. Estas são lesões inflamatórias sistêmicas que ocorrem principalmente nas articulações, levam a perca da função devido aos focos destrutivos que as manifestações inflamatórias agudas imprimem as

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estruturas cartilaginosas e ósseas das articulações envolvidas como afirma Bonomo (1980). Júnior (2006) cita que autores relacionam lesões periapicais ao aumento de artrite reumatóide devido o aumento de imunoglobulinas e do sistema complemento. Malmströn, 1975; Torabinejad, 1983 não observaram esse aumento e discordam que as lesões periapicais aumentem os riscos de artrite reumatóide.

Em seu livro de 2002 De Deus, o autor relata que pacientes com febre reumática, cardiopatas reumáticos, cardiopatas congênitas e portadores de válvulas não devem ser subestimados, pois oferecem reais riscos de endocardite infecciosa após eventos que levem a bacteremia transitória. Também afirmou que apesar de por muitos focos orais serem responsabilizados como causa da artrite supurada, estudos recentes mostram que infecções orais são raros antecedentes desta patologia.

Doenças como infarto agudo do miocárdio, abscessos cerebrais e pulmonares também são envolvidos a quadros de bacteremias relacionas a bactéria ou suas toxinas após manipulações odontológicas de infecções orais. (MATILLA, 1989; SYRGÄNEN e cols,1989; RAMS & SLOTS, 1992; SLOTS, 1996 KULACS, 2002; ZHURAKOVSKII, 2002).

Matilla (1995) depois de estudos com cardiopatas relacionou infecções dentárias como mais relevantes com eventos agudos coronarianos que os seguintes fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes, fumo, colesterol, idade e status sócio-econômico.

A endodontia é uma especialidade que estuda a morfologia, fisiologia e patologia da polpa dental e dos tecidos perirradiculares, baseados em evidências científicas de boa procedência, analisados sob a ótica, a reflexão, a intuição e o bom senso de pesquisadores, idealistas e estudiosos. Não é apenas um problema um problema técnico, mas sim e principalmente, biológico (ESTRELA, 1999) (IMURA, 2004); (LEONARDO, 2005). Esta especialidade tem como objetivo a reparação tecidual através do controle e eliminação das infecções que acometem polpa. (ALVES, 2004), assim dá-se a importância a uma técnica endodôntica biológica possibilitando um maior nível de sucesso.

Uma evolução nessa especialidade foi observada, permitindo a realização do tratamento de uma forma menos empírica, passando por várias fases, até chegar na endodontia contemporânea, em que há uma utilização de novas técnicas, novos equipamentos e novos conhecimentos. A descoberta do raio-X em 1895 e sua importância no diagnóstico, demais fases do tratamento endodôntico tiveram sua importância reconhecida por Grossman (1987), novas técnicas de radiografias como Le Master, Clark e a técnica triangular de rastreamento radiográfico também considerados importantes para o desenvolvimento da eficácia e eficiência do tratamento de canais (LEONARDO, 2005).

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Cordeiro (2004) divulgou que a especialidade teve sua consolidação em 1963, com o reconhecimento como especialidade. No Brasil, isto ocorreu em 1975 pelo Conselho Federal de Odontologia.

Ingle (1979), De Deus (1992), Imura (2004) e Leonardo (2005) enumeraram todos os fatores que consideraram importantes na evolução da endodontia. Novas técnicas, utilização do ultra- som, padronização dos instrumentais, utilização do MTA, microscopia eletrônica, instrumentos rotatórios, localizador apical e muitos outros podem ser responsáveis por um crescente número de casos com sucesso, credenciando a especialidade endodôntica como tratamento eficaz para eliminação das infecções endodônticas e assim evitar bacteremias que levariam a doenças sistêmicas.

A eliminação dos microorganismos do sistema de canais radiculares é considerada como parâmetro de índice de sucesso. Índices de sucesso de mais de 90% foram observados nos estudos de autores como Ingle (1979), Leonardo (2005) e os levantamentos da Associação Americana de Endodontistas. Assim, torna-se evidente que o sucesso da terapia endodôntica torne-a segura e indicada para substituir a cultura extrações sumárias realizadas por muitas décadas. Em 1996 a Associação Britânica de Endodontista considerou “antiética” a eliminação de dentes infectados para o tratamento de doenças sistêmicas. O fracasso se dá principalmente segundo Hancock (2001) com a permanência de microorganismos nos canais depois de realizado o tratamento do canal.

Um menor número de autores não concorda que a técnica endodôntica é segura e que não há uma eliminação completa das bactérias do interior dos canais, o que contra indicaria a especialidade no tratamento das infecções endodônticas. (PETER, 1995, BUCK, 1999, 2001).

Observa-se assim que a apesar de os procedimentos endodônticos serem capazes de levar uma carga de bactérias na corrente sangüínea, podendo ser responsabilizados por algumas doenças. Sabe-se que com a evolução científica da endodontia e seu crescimento tecnológico, hoje é capaz de eliminar as bactérias do sistema de canais radiculares, tornando o tratamento seguro, rápido e eficaz com índices de sucesso que asseguram que é o tratamento odontológico de orais e escolha para eliminar os focos de infecção, prevenindo os pacientes de agravos sistêmicos.

6 CONCLUSÃO

Ao fim do trabalho, tem-se a certeza de que:

• Os focos de infecções endodônticos são responsáveis por várias doenças sistêmicas;

• A bacteremia durante os procedimentos odontológicos são responsáveis em algum grau pelo aparecimento de patologias sistêmicas;

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• As doenças sistêmicas resultantes de infecções endodônticas são passíveis de tratamento efetivo;

• O tratamento endodôntico tem margens de sucesso com mais de 90%, sendo indicado para eliminação dos focos infecciosos;

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8 ANEXOS

TABELA 1 – Avaliação do sucesso e do insucesso do tratamento de canais radiculares realizados por especialistas nos últimos 20 anos (Estudo Controlado).

|ANO |AUTORES |PORCENTAGES DE |TEMPO DE |

| | |SUCESSO |PROSERVAÇÃO |

|1983 |Swatz et al. |89,6% |6 meses – 20 anos |

|1985 |Ingle & Bakland |91,54% |2 anos |

|1986 |Pekruhn |91,1% |1 ano |

|1987 |Byström et al. |85% |2 – 5 anos |

|1987 |Ørstavik et al. |95% |1 – 4 anos |

|1987 |Akerblom & Hasselgreen |89% |2 – 12 anos |

|1988 |Shah |84% |0,5 – 2 anos |

|1993 |Smith et al. |88%(biopulpectomia) |5 – 13 anos |

| | |82%(necropulpectomia) | |

|1993 |Yoshimura et al. |83%(biopulpectomia) |6 meses – 1 ano |

| | |76%(necropulpectomia) | |

|1995 |Friedman |90,2%(biopulpectomia) |0,5 – 1,5 ano |

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| | |73%(necropulpectomia) | |

|1999 |Trope et al. |74%(hidróxido de cálcio) |1 ano |

| | |64%(sessão única) | |

|2003 |Rodrigues Araújo Filho |89,8% (sessão única) | |

|2004 |Field et al. |ENDODONTISTA I- 82,7% |6 meses-4 ano |

| | |ENDODONTISTA II- 81,8% | |

| | |ENDODONTISTA III- 90,6% | |

| | |ENDODONTISTA IV- 95,2% | |

|2004 |Kojima et al. |82,8%(biopulpectomia) |- |

| | |78,9%(necropulpectomia) | |

|2004 |Imura et al. |93,7%(biopulpectomia) |18 meses |

| | |88,4%(necropulpectomia) | |

|2004 |Bussey |82% (sessão única) |8,1 meses |

| | |80% (duas sessões) | |

|2004 |Shipp et al. |91,5%(diabéticos) |_ |

| | |85,5%( não diabéticos) | |

| |MÉDIA GERAL DE SUCESSO |84,94% | |

FONTE: LEONARDO (2005)

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