Infecções cirúrgicas - Apostilas - Ginecologia_Parte1, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Pipoqueiro
Pipoqueiro11 de Março de 2013

Infecções cirúrgicas - Apostilas - Ginecologia_Parte1, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Ginecologia sobre o estudo das infecções cirúrgicas, infecções do sítio cirúrgico, infecções cirúrgicas específicas, patógenos em infecções cirúrgicas.
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Infecções cirúrgicas • Infecções do sítio cirúrgico

• Infecções cirúrgicas específicas • Patógenos em infecções cirúrgicas

• INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) Ocorrem após procedimento operatório: é a mais comum infecção que o cirurgião geral se depara ( 38%).

- Incisional superficial: pele e tecido subcutâneo. - Incisional profunda: plano fascial e músculos. - Órgão/espaço: Abscessos intra-abdominais, empiemas e mediastinites.

Infecções cirúrgicas Ocorrem entre 0 a 30 dias do procedimento e

até 1 ano após implantação de material estranho (telas, enxertos vasculares, etc).

Os microorganismos podem ser: exógeno (equipe cirúrgica, meio ambiente, etc.) e endógeno (relacionado ao paciente).

 Infecção ocorre quando a contaminação bacteriana possui mais de 105 microrganismos/g de tecido.

BACTÉRIAS ENVOLVIDAS MAIS COMUMENTE

Nas infecções do sítio operatório o Staphylococcus aureus é o mais comum.

Seguido pelo Staphylococcus coagulase negativo, Enterococcus e Escherichia coli.

Nas feridas limpas contaminadas e contaminadas a E. coli e outras Enterobacteriaceae são as mais comuns.

Causas e fatores de risco para ISC Podem ser: Fatores bacterianos, fatores relacionados ao

local das feridas e relacionados ao paciente.

- Fatores bacterianos: Virulência e carga bacteriana no sítio cirúrgico desenvolvendo infecção determinada por toxinas e pela resistência aos fagócitos e à destruição intracelular (cápsulas da Klebsiella e Streptococcus pneumoniae). Bactérias gram negativas liberam endotoxinas – componentes de superfície lipopolissacarídeo. Clostrídeos e estreptococos liberam exotoxina – infecção invasiva grave em menos de 24 horas.

- Fatores locais da ferida: a cirurgia rompe os mecanismos de defesa, como a pele e as mucosas do tubo digestivo.

- Fatores relacionados ao paciente: idade e comorbidades.

Fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico de acordo com os três principais determinantes de cada infecção

Microrganismos Local da ferida Paciente Infecção de sítio a distância

Técnica cirúrgica Idade

Longa permanência hospitalar no pré-op

Hematoma/Seroma Imunosupressão

Hospitalização recente Necrose Esteróides

Duração do procedimento Suturas Doença neoplásica maligna

Tipo de ferida Drenos Obesidade

Pacientes de UTI Corpos estranhos Diabetes

Antibioticoterapia prévia Desnutrição

Tricotomia pré-operatória com lâmina

Múltiplas comorbidades

N° de bactérias, virulência e resistência antimicrobiana

Transfusões, tabagismo, oxigênio, temperatura e glicemia.

Classificação de Ferida Cirúrgica de Acordo com o Grau de Contaminação

Ferida Limpa: Ferida cirúrgica não infectada, sem inflamação, as feridas são primariamente

fechadas, se necessário a drenagem é realizada em sistema fechado .

Ferida limpa – contaminada: Ferida cirúrgica na qual o os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário são

penetrados em condições controladas e sem contaminação grosseira.

Contaminada: Feridas traumáticas abertas, recentes, operações com quebra da técnica asséptica

ou contaminação grosseira por extravasamento do trato gastrointestinal, e incisões nas quais se depara com inflamação aguda não purulenta.

Ferida suja (infectada): Feridas traumáticas não recentes, com tecido desvitalizado e àquelas que

envolvem infecções clínicas existentes ou vísceras perfuradas. Os organismos causadores da infecção pós-operatória estavam presentes no campo operatório antes da infecção.

Escores do NNIS e Risco para Infecção do Sítio Cirúrgico(ISC)

Fatores de Risco • Tempo de procedimento >ou = 75% do tempo médio de cirugia. Ferida contaminada ou infectada. ASA III, IV, V. Número de Fatores de Risco -> Risco ISC% • 0 1,5% • 1 2,9% • 2 6,8% • 3 13,0% NNIS- Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Hospitalares.

Medidas Preventivas para Infecções do Sítio Cirúrgico

Período de Ação – Pré-operatório – Em relação ao microrganismo:

Estadia pré-operatória breve, banho com antissépticos, tratar infecções a distância, profilaxia antimicrobiana quando indicada.

- Em relação à ferida: Remoção de pelos apropriada ou não remoção.

- Em relação ao paciente: Otimizar nutrição, controle de glicemia e parar de fumar.

Medidas Preventivas Per-operatória

- Em relação ao microrganismo: Assepsia e antissepsia, evitar derramamento de material entérico.

- Em relação à ferida : Técnica cirúrgica: hematoma/seroma, boa perfusão, desbridamento completo, evitar espaços mortos, suturas mofilamentares, uso justicados de dreno (fechado), limitar uso de suturas, fechamento primário retardado quando indicado.

- Em relação ao paciente: aquecimento intra-operatório, oxigenar bem no per- e no pós-operatório, reposição volêmica adequada, controle da glicemia.

Medidas Preventivas Pós- Operatório

- Em relação ao microrganismo: Proteger a incisão por 48 a 72 horas, remover drenos o mais

precocemente possível e evitar a bacteremia pós-operatória.

- Em relação à ferida: Curativo por 48 a 72 horas. Se estiver contaminada, deixar aberta por 5 dias e depois, se em condições, pode fechar a incisão (deixe os fios de nylon passados, mas não amarrados).

- Em relação ao paciente: Nutrição enteral precoce, oxigênio suplementar quando necessário e

controle da glicemia.

Profilaxia antimicrobiana Eficaz se usada de maneira correta e adjuvante de uma conduta cirúrgica

adequada, A dose terapêutica previne infecção em feridas contaminadas.

Início: - Na indução anestésica IV mantendo níveis terapêuticos no intra- operatório (seroma/hematoma); Dose única é suficiente. Cirurgias prolongadas: doses repetidas em intervalos de 1 a 2 meias-vida da droga; Não indicado para cobertura por mais de 12 horas. Ex: operação de câncer gástrico, úlceras ou sangramentos, procedimentos de alto risco biliar em pacientes > 60 anos de idade, etc.

Antibioticoprofilaxia é ineficaz quando ocorre contaminação contínua. Ex: Paciente com traqueostomia/entubação traqueal. Com cateteres urinários, com cateteres venosos central, com drenos de ferida torácicas.

Infecções cirúrgicas específicas

• Infecções não necrotizantes de partes moles - Abscesso subcutâneo: centro necrótico sem suprimento sanguíneo com restos de tecidos locais, leucócitos mortos e bactérias. Achado clínico - Inchaço com sinais de inflamação e elevada sensibilidade. TRATAMENTO: drenagem + antibioticoterapia.

- Celulite: infecção com suprimento de sangue e tecidos intactos, resposta inflamatória aguda, congestão dos vasos e estase, aumento da permeabilidade endotelial, edema intersticial e infiltração de leucócitos polimorfonucleares. Não há coleção purulenta. TRATAMENTO: antibioticoterapia apropriada.

Hérnia com tela e abscesso drenado

Infecções necrotizantes de partes moles Acomete o tecido subcutâneo profundo, fáscia superficial profunda,

músculo ou combinação entre os três. Descrita como gangrena gasosa ou fasciíte necrotizante.

CARACTERÍSTICAS: - Ausência de limites precisos, a pele sobre a infecção tem aparência

normal nos estádios iniciais e tecidos subjacentes muito comprometidos com tecido necrótico.

- Comprometimento sistêmico – sepse. - Partes moles tensas, dolorosas, equimose ou bolhas na pele. - Presença de gás no exame físico (crepitação) e na radiografia 

gravidade (gás associado a infecção = morte dos tecidos). - São polimicrobianos: espécies de estafilococos e estreptococos em

combinação com anaeróbios. São chamadas infecções com gás, mas não são gangrena gasosa.

- A única gangrena gasosa que não é causada porClostridium e tem infecção de partes moles, o agente etiológico é S. pyogenes β hemolítico.

- Na história clínica não tem trauma nem cirurgia prévia.

Clostridium Infecção por Clostridium: infecção e necrose dos

músculos – MIONECROSE, mortalidade entre 16 a 45%. Essas infecções são chamadas de gangrena gasosa.

TRATAMENTO: desbridamentos repetidos (às vezes de 24/24h), antibióticos de amplo espectro, cuidados com suporte em UTI.

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