Infertilidade Humana - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
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Neymar28 de Fevereiro de 2013

Infertilidade Humana - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre a infertilidade humana, causas masculinas e femininas, diagnóstico, tipos de tratamento, terapias alternativas.
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Introdução

Infertilidade é uma doença que afeta um em cada dez casais em idade fértil, é muito importante que este casal procure assistência médica especializada. O primeiro passo do médico ou da clínica especializada é realizar exames no casal procurando as causas da baixa de fertilidade. Costuma-se chamar isto de Pesquisa Básica de Fertilidade. É fundamental que o casal procure o médico conjuntamente e que os exames sejam feitos no casal. Tal fato se justifica por dois motivo:

1. Primeiro pela oportunidade do especialista discutir o planejamento da pesquisa e depois do tratamento com o casal.

2. Segundo pela possibilidade de ambos terem problemas de fertilidade.

É um absurdo o tratamento de apenas um membro do casal sem conhecer se o outro tem capacidade reprodutiva plena. A Pesquisa Básica de Fertilidade mostra as causas da infertilidade. Os sintomas são silenciosos e confundem-se com a própria conseqüência: ausência de um bebê. De características confusas e multifacetadas, a infertilidade afeta todos os aspectos da vida dos "doentes" - a auto-estima, a capacidade de planejar o futuro, o próprio relacionamento do casal consigo e com os outros - e, claro, profundos sentimentos de culpa. A experiência da infertilidade conduz a um estado de frustração e nervosismo incomparáveis a quaisquer outras situações de saúde.

Causas da Infertilidade

Os exames realizados no casal identificam as principais causas de infertilidade. Das causas de infertilidade, 30% são de causa masculina, 30% de causa feminina, 30% são de causa feminina e masculina e 10% de causas indeterminadas. Em 30% dos casos ambos os membros do casal tem problemas. Após identificadas as causas será proposto ao casal um plano de tratamento.

Causas Masculinas

1. Diminuição do número de espermatozóides;

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2. Pouca mobilidade dos espermatozóides;

3. Espermatozóides anormais;

4. Ausência da produção de espermatozóides;

5. Vasectomia;

6. Dificuldades na relação sexual.

Causas Femininas

1. Distúrbios hormonais que impeçam ou dificultem o crescimento e a liberação do óvulo (ovulação);

2. Síndrome de Ovários Policisticos (Esta síndrome é caracterizada por sinais de hiperandrogenismo e/ou disfunção ovariana e/ou ovários policísticos ao ultra-som);

3. Problemas nas trompas ou tubas uterinas provocados por infecções, cirurgias;

4. Endometriose (é uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de endométrio em locais fora do útero);

5. Ligadura das trompas;

6. Muco cervical que impede a passagem dos espermatozóides.

Diagnóstico

Geralmente - pode ser feito quando o casal não engravida depois de 12 meses de tentativas, ou se a gravidez não segue em frente, não vai ao tempo certo. Se a mulher tem mais de 35 anos, costumamos diminuir o prazo de diagnóstico para seis meses de tentativas. Vários são os exames solicitados, uma vez que se faz necessário diagnosticar todas as possíveis causas de infertilidade que possam estar presentes. Os exames básicos incluem dosagens hormonais, ultra- sonografia e histerossalpingografia (teste das trompas) para as mulheres e espermograma (análise de sêmen) para os homens.

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Espermograma, Testes Funcionais e Preparo de Esperma - Todos os laboratórios de análises clinicas, fazem o espermograma. A grande maioria se utiliza de padrões ultrapassados de análise, o que dificulta a análise deste exame. Espermograma são avaliações realizadas nos espermatozóides, para identificar fatores que possibilitarão a compreensão da fertilidade do individuo. Exemplos : avaliação da presença de anticorpos no sêmen , avaliação da integridade da membrana citoplasmática, dentre outros. Estes testes não são realizados em espermogramas simples, e nem constam do manual da OMS. Estes testes foram desenvolvidos e aplicados em laboratórios especializados de Reprodução Humana. Preparo do esperma, é o nome dado à técnica de seleção e beneficiamento do sêmen com finalidade de inseminação artificial. Na natureza o esperma é o veículo que leva os espermatozóides do homem para a vagina. Lá depositado, os espermatozoides deixarão o esperma e nadarão até o colo do útero, onde sobreviverão. Na inseminação artificial, colocamos os espermatozóides diretamente dentro do útero. Para isto, teremos que separa-los do liquido espermático ( que não entra no útero). Nesta filtração fazemos também uma seleção dos mais móveis e morfologicamente normais, enriquecendo a amostra a ser inseminada. Todo este processo é feito em condições de assepsia , com meios de cultura especiais , evitando assim qualquer tipo de risco para o paciente. A partir daí, os exames são específicos para cada caso. Como nenhuma técnica de reprodução humana assistida têm resultado superior a 50% por tentativa, é fundamental que se faça um diagnóstico preciso, para correta orientação terapêutica.

Tratamento

A infertilidade não se confunde com incapacidade de concepção. A ciência da reprodução humana desenvolveu nos últimos trinta anos conhecimentos e tecnologia capazes de contornar praticamente todas as condições de infertilidade. Pode-se dizer com absoluta tranqüilidade que um pouco de paciência, com boas doses de carinho e mútuo apoio do casal, combinados com a clínica médica vencem, hoje, quase todas as barreiras para a concretização do sonho de ter um filho. O tratamento da infertilidade é baseado na correção dos problemas diagnosticados na Pesquisa Básica de Fertilidade. Desta maneira é importante a correção ou tratamento dos problemas encontrados tais como infecções, problemas masculinos, e problemas femininos. Às vezes apenas uma orientação médica a respeito da maneira e dos dias das relações é suficiente para o objetivo de engravidar. Em outros casos existem modernas técnicas chamadas de Concepção Assistida. Para casos especiais existem as Clínicas de Reprodução Humana. A infertilidade tem estágios diferentes e para cada um deles um tratamento adequado.

Existem quatro classes de tratamentos para a infertilidade:

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• Terapia Hormonal - é usada para estimular o corpo da mulher a aumentar a atividade dos ovários que preparam os hormônios e óvulos para a reprodução, ou se a produção é feita na hora errada.

• Cirurgia - usada quando é preciso corrigir uma falha anatômica no corpo da mulher, ou do homem, que esteja relacionada à infertilidade.

• Inseminação artificial - um procedimento muito simples, que consiste em concentrar e introduzir o esperma diretamente no interior do útero. É o procedimento usado quando o volume ou a concentração de espermatozóides não é suficiente, ou quando a motilidade dos gametas decresce. Quando o muco cervical apresenta problemas, também utiliza-se a inseminação artificial.

• TRA - Tecnologias de Reprodução Assistida - são procedimentos mais sofisticados, aplicáveis a mais ou menos 30% dos casais que procuram ajuda para engravidar. O chamado Bebê de proveta ou Fertilização In vitro, ICSI, ovodoação, biópsia embrionária são algumas das técnicas que compõem as TRA. Destaca-se dentre estas a micromanipulação que servem para aumentar as chances de sucesso de gravidez. São técnicas sofisticadíssimas, que utilizam microscópios de tecnologia avançada, capazes de injetar um único espermatozóide dentro do óvulo.

Terapia Hormonal

Medicamentos hormonais cada vez mais puros e eficazes vem sendo desenvolvidos pela moderna biotecnologia. No passado os hormônios eram obtidos através da sua purificação na urina. Hoje por técnicas da engenharia genética já produzem hormônios sem a utilização materiais biológicos humanos, o que se traduz em um medicamento totalmente seguro e eficiente. No ciclo menstrual normal, em geral, um único folículo se desenvolve e, assim, só um óvulo estará à disposição para a gravidez. Em muitos casos, infertilidade é causada por desequilíbrios hormonais no homem ou a mulher. A terapia hormonal substitui ou incrementa o nível de hormônios de forma natural, propiciando o ambiente ideal para a fertilidade do casal. O desenvolvimento da ovulação nas mulheres e do esperma nos homens é controlado, principalmente, pelos hormônios FSH e LH. Já a preparação do útero é afetada pela produção de progesterona. Quando não há produção suficiente de um hormônio ou quando ele não é liberado no momento certo, as chances de concepção ficam drasticamente reduzidas. Hoje em dia, no entanto, os medicamentos hormonais, que substituem ou complementam a necessária dosagem hormonal, vem obtendo taxas de sucesso cada vez mais animadoras, tanto para induzir a ovulação quanto para a produção de espermatozóides. Este monitoramento é, geralmente, feito por ultra-som endovaginal

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Cirurgia

Alguns casos de infertilidade provocada por problemas anatômicos podem ser corrigidos cirurgicamente. Às vezes, a causa de infertilidade na mulher pode ter origem em infecções ou inflamações no aparelho reprodutor que deixaram cicatrizes. Esta condição pode ser corrigida, assim como problemas de endometriose, fibrose, e outros problemas uterinos ou tubários com técnicas cirúrgicas.

TRA

A grande maioria dos casais conseguem obter seu bebê com procedimentos relativamente simples sem tecnologia sofisticada, equilibrando hormônios, verificando compatibilidades e outras práticas clínicas rotineiras. No entanto, até 30% dos casais inférteis apresentam condições de saúde em que é preciso aplicar uma ou outra técnica avançada para buscar a gravidez - não porque as pessoas sejam mais inférteis nos dias atuais, mas as situações dos casais são diferentes: mulheres que adiam a primeira gravidez em busca da realização profissional, homens casados pela segunda vez que desejam reiniciar nova vida e nova família, enfim uma gama de situações sociais e culturais fazem o pano de fundo para a infertilidade e assim exigem mais tecnologia e acuidade clínica.

Há menos de 50 anos, pensar em introduzir um único espermatozóide dentro de um óvulo seria uma visão onírica do mais engenhoso ficcionista. Mas hoje em dia essa, e outras ousadias tecnológicas, são procedimentos corriqueiros nas clínicas especializadas e, mas do que rotina, passos certeiros para a concretização de família de casais que estão vivendo o drama da infertilidade.

As técnicas mais conhecidas e usualmente aplicadas são:

1. Fertilização in Vitro (FIV) - esta é a técnica mais comumente utilizada, pois atende a um grande número de problemas de infertilidade, especialmente aqueles relacionados aos fatores femininos. O chamado "bebê-de-proveta" é uma técnica com a qual se obtem excelentes índices de sucesso, com absoluta segurança em todo o processo. O procedimento é realizado em quatro fases. Na primeira, tem-se a estimulação ovariana com o hormônio foliculo-estimulante (FSH). O objetivo é estimular o crescimento do maior número possível de óvulos, pois assim aumentam

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as chances para fertilização e gravidez. Na segunda fase, um outro hormônio, chamado gonadotrofina coriônica humana (hCG) é utilizado para estimular a maturação dos óvulos.

Quando atingem o desenvolvimento ideal, estes óvulos são aspirados dos ovários e então são identificados e selecionados para se unirem com os espermatozóides (fase 3) - em um recipiente especial (que na verdade não é uma proveta) - para a formação de embriões (fase 4). Depois de formados, os embriões serão colocados em uma estufa, cujas condições ambientais são similares às da tuba uterina, em geral por 48 a 72 horas, até serem formados os blastocistos (embriões com oito ou mais células). Quando estiverem amadurecidos, aqueles que apresentarem melhores índices de qualidade serão transferidos para o útero materno, que a esta altura estará hormonalmente preparado para recebê-los.

2. ICSI - Microinjecao de espermatozóide diretamente no citoplasma do óvulo.

ICSI é a sigla de intra citoplasmatic sperm injection. O espermatozóide é introduzido no óvulo maduro, por meio de uma microscópica injeção. Esta técnica tornou-se o segundo grande marco na história da ciência da Reprodução Humana Assistida, depois do nascimento de Louise Brown, o primeiro bebê nascido com a utilização da FIV. É um requinte tecnológico da micromanipulação de gametas, semelhante a colocarmos algo dentro de um ovo, sem quebrar- lhe a casca. A microagulha que imobiliza e introduz o espermatozóide no citoplasma ocular tem uma espessura interna de 6 microns. O procedimento é realizado por profissionais especialmente treinados e tudo é feito por controle remoto, em menos de um minuto. O advento da ICSI trouxe também avanços científicos fantásticos para ciência da reprodução e para a ciência em geral. Técnicas de coleta de espermatozóides diretamente do testículo e do epidídimo, de apreensão e capacitação de gametas praticamente imóveis ou mesmo imaturos, puderam ser viabilizadas depois da ICSI. Esta é a técnica utilizada especialmente nos casos de infertilidade masculina, quando a produção de espermatozóides é pequena, rara ou praticamente nula. Com a ICSI, o fator masculino de infertilidade passou, praticamente, a não existir. Uma vez fertilizado o óvulo por meio da injeção de espermatozóide e formado o embrião, o procedimento é o mesmo da FIV. Os riscos que envolvem a ICSI são mínimos, pois os casais que serão submetidos ao procedimento são encorajados a fazer testes para detecção de doenças genéticas, como a fibrose cística.

3. Biópsia de Embriões - Um exame genético realizado antes da implantação dos embriões. Um avanço extraordinário da ciência da reprodução humana que traz tranqüilidade para os casais que, por diversos motivos, precisam certificar-se da qualidade da saúde ou mesmo do sexo dos embriões que serão implantados no útero materno. Doenças genéticas como Síndrome de Down e a Síndrome do X Frágil podem ser evitadas graças a este procedimento tecnicamente complexo e absolutamente seguro. O estudo é feito com embriões com pelo menos oito células

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(terceiro dia de vida laboratorial). Uma a duas células (blastômeros) é retirada para serem analisadas - ou seja, cerca de 25% do embrião é retirado, mas sem nenhum prejuízo para a sua formação. O blastômero é então fixado para a avaliação citogenética com uso de técnicas como a hibridização in situ por fluorescência (FISH), que identifica os diferentes pares de cromossomos ou fragmentos específicos destes.

4. Ovodoação - uma opção particularmente importante para mulheres mais velhas, uma vez que está muito bem demonstrado cientificamente que um fator determinante para o sucesso da FIV é a idade do óvulo. Mulheres que sofrem de menopausa prematura também são candidatas à ovodoação. As doadoras de óvulos são muito bem selecionadas e sempre que possível com suas características físicas e psicológicas adequadas às da receptora dos óvulos. A questão de saúde - ausência de moléstias genéticas e metabólicas - também é cuidadosamente observada na seleção de doadoras. As taxas de sucesso depois da ovodoação, mesmo entre mulheres com mais de 40 anos, é aproximadamente a mesma obtida com a FIV para mulheres jovens.

5. Micromanipulacão - Algumas destas técnicas, que integram o rol da Tecnologia de Reprodução Assistida, promoveram revoluções não só científicas como também sociais se considerarmos que a partir da refinada manipulação de gametas, a ciência ousou fazer a clonagem humana.

6. Criopreservação (congelamento de embriões) - Muitas clínicas de tratamento da infertilidade humana dispõe de serviços de preservação de embriões. Uma vez congelados e armazenados, eles permanecem em perfeito estado para serem usados em futuro próximo. O congelamento permite que embriões remanescentes e/ou excedentes de uma FIV possam ser utilizados numa próxima tentativa, evitando assim uma nova estimulação hormonal e tornando- se um procedimento menos dispendioso financeiramente, pois os estágios de estimulação ovariana e coleta de óvulos serão dispensáveis - os embriões, afinal, estão prontos. Se o casal obtiver sucesso na primeira tentativa, os embriões permanecerão congelados.

Terapia Alternativa

A acupuntura é uma das alternativas no tratamento da infertilidade, tanto por fator masculino ou feminino. Mas antes de tudo, a acupuntura não é um método milagroso, é necessário também um acompanhamento com um médico esterileuta.

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Observa-se um aumento do fluxo sangüíneo para o útero, com aumento da espessura endometrial e portanto, maior receptividade aos embriões. A acupuntura diminui a ansiedade e o stress psicológico, através de pontos específicos, e pela liberação das endorfinas regulariza os hormônios do ciclo menstrual.

Como é realizado?

Na Reprodução Assistida (FIV/ICSI), a ACUPUNTURA é realizada 30 minutos antes e 30 minutos após a transferência de embriões. Utiliza-se pontos específicos distribuídos por todo o corpo da mulher, inclusive no pavilhão auricular, objetivando um maior aporte sangüíneo para o útero e uma diminuição do stress emocional. Mesmo em casais que não desejam fazer a fertilização in vitro, a ACUPUNTURA se mostrou eficaz na melhora dos parâmetros do espermograma, principalmente no aumento do número de espermatozóides e na melhora da sua morfologia. As sessões são realizadas 2x por semana, com duração em média de 30 - 40 minutos, utilizando-se a acupuntura e a moxabustão (bastão de artemísia, erva que produz um calor intenso nos pontos de acupuntura).

Segundo um trabalho científico, publicado na Universidade Federal de São Paulo, sob a forma de tese de doutorado, a acupuntura parece ser eficaz no tratamento da infertilidade de causa masculina. As principais indicações para o uso da acupuntura no tratamento da infertilidade são mulheres com endometriose, síndrome dos ovários policísticos, anovulação crônica, ansiedade e em homens, alterações no espermograma como oligospermia (diminuição do número de espermatozóides) e principalmente leucospermia (aumento de leucócitos no esperma). Doenças que não podem ser tratadas pela acupuntura é o pólipo endometrial, o mioma uterino, malformações uterinas, doenças das trompas com oclusão total, que têm tratamento cirúrgico por laparoscopia ou histeroscopia. Além disso, a acupuntura pode também reduzir o desconforto pós operatório de cirurgias e minimizar os sintomas da tensão pré - menstrual, colaborando para um bem estar global da paciente.

Possibilidades de Sucesso

Os índices de sucesso do tratamento usando as técnicas descritas acima são quase tão bons como os naturais, talvez até melhores. O índice de gravidez em Inseminação Intra Uterina após Indução de Ovulação é de aproximadamente 20 % aumentando para até 80 % após algumas tentativas se não houver outras causas de infertilidade. Em casos de Fertilização In Vitro o índice cresce até 25 % por tentativa e em ICSI até 56 % por tentativa.

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Um alerta importante: Mesmo os tratamentos de reprodução humana de alta tecnologia tem resultados piores nas mulheres acima de 35 anos. No entanto uma das etapas mais importantes do tratamento é o aconselhamento honesto a todos os casais que estão tratando de infertilidade.

O tratamento por si só gera expectativas e frustrações e os casais devem receber orientação adequada.

Prevenção

Muitas pessoas não notam sintomas de fertilidade até tentarem uma gravidez.

Atualmente mais e mais casais adiam seu desejo de engravidar até que as condições financeiras e psicológicas o permitam. Logo que iniciam sua vida sexual iniciam também métodos de contracepção para prevenir uma gravidez sem, antes, verificar se podem ser férteis.

Pré-nupcial

Exames simples como espermograma no homem e exame ginecológico e dosagem dos principais hormônios nas mulheres, realizados no pré-nupcial, poderiam selecionar casais que deveriam ter uma pesquisa básica de fertilidade aplicada antes de usarem métodos anticoncepcionais por longos períodos. Não são os métodos anticoncepcionais que causam a infertilidade, aliás pesquisas recentes mostram que eles preservam a fertilidade, mas o não diagnóstico de problemas simples que podem causar infertilidade. Considerando-se que quanto menor a idade maior a chance dos tratamentos darem certo é que vemos a importância do exame pré-nupcial na vida dos casais.

Cigarros e maconha

Outra maneira de evitar a infertilidade é parar de fumar quando se tenta um nenê. E isto vale tanto para homens como para mulheres. O fumo de tabaco ou maconha reduz a produção de espermatozóides no homem e, nas mulheres, parece ter uma ação na idade reprodutiva além de reduzir a probabilidade de gravidez e nascimentos em fertilização assistida.

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Dietas e desordens alimentares

Não parece que dietas bem balanceadas tenham um efeito benéfico sobre a fertilidade apesar de fazerem bem à saúde como um todo. No entanto o excesso de exercícios e as desordens alimentares podem ser uma causa de infertilidade. É importante que doenças metabólicas como o diabetes e as desordens do colesterol sejam corrigidas em casais que estejam tentando filhos. Mulheres com alto nível de colesterol podem não ovular mesmo que menstruem. Mulheres que desejam engravidar deveriam tomar quantidade suficiente de ácido fólico ( 400 mcg por dia ou 0,4 mg ) para evitar malformações do tubo neural. Em homens com baixa contagem de espermatozóides multivitaminas e sais minerais podem melhorar este aspecto. Desordens alimentares como a bulimia e a anorexia durante muitos anos da vida da mulher podem ter impacto negativo na fertilidade. Nestas condições, mulheres não ovulam mesmo tendo menstruação normal. Nestes casos o tratamento da desordem alimentar deve preceder o tratamento da infertilidade. Pesquisas recentes mostram que dietas saudáveis podem melhorar a função dos ovários na síndrome dos ovários policísticos. O excesso de exercício é, também, uma causa importante de parada de ovulação com conseqüente infertilidade. Também no homem o excesso de exercícios pode ter ação sobre os espermatozóides.

Idade

A fertilidade e as chances de tratamento da infertilidade diminuem com a idade. A fertilidade declina bruscamente a partir da idade de 35 anos. Se possível mulheres deveriam iniciar a construção de sua família durante seus 20 anos ou no início dos 30.

Posição da relação sexual.

Não parece ter influência a posição sexual no índice de sucessos de gravidez. No entanto a posição papai-mamãe com o homem por cima e uma penetração profunda durante a ejaculação são recomendados pela maioria dos médicos. Não levantar ou se lavar antes de 20 minutos de terminada a relação também parece ser importante. Duchas vaginais depois da relação são sempre condenáveis tanto para mulheres que desejam engravidar como para as que não desejem.

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Dias férteis

Um casal é fértil somente seis dias por mês. E muito fértil somente em menos dias. Se bem que isto não funcione quando se tenta evitar uma gravidez é importante para quem quer ficar grávida. Sinais externos como a temperatura basal, muco cervical e testes de LH na urina podem aumentar a chance de um casal encontrar sua data mais fértil durante o ciclo. Pesquisas recentes mostram que os dias mais férteis de um ciclo de 28 a 30 dias são o 12º 13° e 14º.

Temperatura do testículo

A espermatogênese, formação dos espermatozóides, ocorre em temperatura abaixo da temperatura corporal. Em homens com baixa contagem de espermatozóides é importante evitar o uso de roupas apertadas, ficar sentado muito tempo, ou trabalhar perto de fontes de muito calor. Em homens com espermograma normal não parece se tornar um problema significativo.

Aborto Repetitivo

O aborto repetitivo é aquele que acontece três ou mais vezes consecutivas. Cerca de 3% da população feminina em idade reprodutiva sofre com o aborto repetitivo e cerca de 80% dos casos estão relacionados a alterações no sistema de defesa do organismo da mulher, que passa a atacar o embrião, como se fosse um inimigo. Depois da alegria da gravidez, vem a frustração de um aborto. Para algumas mulheres isso pode acontecer várias vezes, até mesmo com as que fazem inseminação artificial ou fertilização in vitro. O aborto ocorre, geralmente, até o terceiro mês de gestação e atinge cerca de 15% dos casais em idade reprodutiva, sendo que de 2% a 5% dos episódios são de abortos recorrentes. O aborto repetitivo pode ser causado por alterações genéticas (4%), endócrinas (20%), anatômicas (15%), infecciosas, hematológicas, imunológicas e ambientais, além de causas desconhecidas.

As causas ambientais têm maior incidência de abortos espontâneos em pessoas com hábito de ingestão excessiva de café, álcool e tabagismo. Gases anestésicos também podem elevar o risco de aborto. Em torno de 20% a 40% dos casais não sabem a causa precisa dos abortos e muitas vezes da infertilidade, o que eleva o campo de novas pesquisas. Estudos feitos na década de 90 concluíram que a mulher precisa de uma adaptação para engravidar. O sistema imunológico de algumas mulheres não consegue reconhecer o embrião e passa a atacá-lo. Isso

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acontece porque o feto contém informações genéticas do pai que não são aceitas pelo organismo da mãe.

Bibliografia

• http://www.gineco.com.br/reproducao.htm

• http://www.clinicadale.com.br/aborto_repeticao2.htm

• http://www.fertilicidade.com.br/huntington

• http://www.clinicadale.com.br/avaliacao_esperma.htm

• http://saude.hsw.uol.com.br/infertilidade.htm

• http://www.oncoguia.com.br/252/orientacoes_multidisciplinares/reproducao/criopreservacao_ do_semen.html

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