Laser no tratamento Dentário - Apostilas - Odontologia, Notas de estudo de . Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA)
Michelle87
Michelle8728 de Fevereiro de 2013

Laser no tratamento Dentário - Apostilas - Odontologia, Notas de estudo de . Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA)

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Apostilas sobre o estudo do laser no tratamento dentário, microbiologia endodôntica, preparo químico-cirúrgico, terapia fotodinâmica.
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LISTA DE ABREVIATURAS

PQC - Preparo Químico-Cirúrgico

SCR - Sistema de Canais Radiculares

TFD - Terapia Fotodinâmica

FS - Fotossensibilizador

FSs - Fotossensibilizadores

SUMÁRIO

1. Resumo 3

2. Introdução 3

3. Objetivo 6

4. Revisão de Literatura 6

I. Microbiologia endodôntica 6

II. Preparo químico-mecânico 8

III. Terapia fotodinâmica 9

5. Discussão 11

6. Conclusões 13

7. Referências Bibliográficas 13

8. Painel 17

1. RESUMO

O presente estudo objetivou discutir os principais fatores que envolvem a terapia fotodinâmica e sua utilização no tratamento endodôntico por meio de uma revisão de literatura. O preparo químico-cirúrgico (PQC) é uma fase muito importante para o sucesso do tratamento endodôntico. Nesse sentido, metodologias são desenvolvidas a fim de garantir a máxima desinfecção do sistema de canais radiculares. A persistência de microrganismos remanescentes

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ao PQC ou a medicação intracanal está relacionada como a principal causa de insucesso na endodontia. O Enterococcus faecalis é fortemente associado ao fracasso da terapia endodôntica. A compreensão dos fenômenos que envolvem a interação laser/tecido é importante, uma vez que cada comprimento de onda reage com o organismo de uma maneira diferente, propiciando múltiplas aplicações para o laser em odontologia, como o preparo de canais radiculares. A terapia fotodinâmica desponta como uma promissora terapia antimicrobiana, sendo utilizada como auxiliar ao tratamento endodôntico. Muitos autores discutem e apresentam diferentes técnicas, tempo de aplicação, agentes fotossensibilizadores, soluções de irrigação, tipos de laser e os parâmetros de estudos in vivo e in vitro. Havendo ainda a necessidade de mais estudos a respeito da terapia fotodinâmica como auxiliar no tratamento do sistema de canais radiculares, pois há muitos estudos com resultados variados. Apesar disso, os resultados são positivos.

2. INTRODUÇÃO

O objetivo do tratamento endodôntico consiste em eliminar ou reduzir ao máximo o número de microorganismos do interior do sistema de canais radiculares (SCR)²⁰. A patologia a ser tratada pelo endodontista é a lesão perirradicular, já estando bem estabelecida a relação de causa-e- efeito entre os microorganismos e o desenvolvimento dessa lesão¹² ²⁵ ¹⁶.

Em 1894, MILLER¹⁵ já sugeria que os microorganismos eram os causadores das lesões perirradiculares, mas não estabeleceu uma relação direta de causa-e-efeito.

SUNDQVIST (1976)²⁵, por sua vez, confirmou a importância das bactérias para o desenvolvimento de lesões perirradiculares, em um estudo in vivo onde só encontrou microorganismos em canais de dentes despolpados com destruição óssea perirradicular.

Já MÖLLER et al. (1981)¹⁶ demonstraram que, nos casos de necrose pulpar séptica, houve o desenvolvimento de lesão perirradicular, enquanto nos casos de necrose asséptica, esses tecidos estavam desprovidos de inflamação e com indícios de reparação, o que também confirma a importância dos microorganismos para a ocorrência dessas lesões.

O sucesso do tratamento endodôntico, portanto, vai depender do controle microbiológico, da limpeza e modelagem do SCR e do vedamento tridimensional desse sistema através da obturação²¹. SCHILDER (1967)¹⁸ introduziu o conceito de limpeza e modelagem, estabelecendo objetivos que tinham como propósito não só produzir um preparo tridimensional, mas também preservar a posição e o tamanho do forame.

O preparo químico-cirúrgico (PQC) promove a limpeza e a modelagem do canal radicular com o uso de instrumentos endodônticos, de substâncias químicas e da irrigação-aspiração¹⁴. A modelagem dos canais radiculares é obtida com o uso de instrumentos endodônticos, objetivando uma conformação cônica-progressiva desses canais. Já a limpeza tem como objetivo a remoção de todo o tecido pulpar vivo ou necrosado, bem como a eliminação ou a redução ao máximo da concentração de microorganismos no interior do canal, para criar um ambiente propício à reparação dos tecidos perirradiculares¹⁴. Durante o PQC, a limpeza é alcançada

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através da ação dos instrumentos nas paredes dos canais, da ação química das soluções irrigadoras e da ação mecânica de fluxo e refluxo dessas soluções¹⁴.

Em função da grande complexidade da anatomia interna do SCR, sabe-se que nenhuma técnica empregada no PQC é capaz de eliminar todos os microorganismos e a eventual permanência deles no interior dos canais está relacionada ao insucesso endodôntico¹⁴.

A medicação intracanal pode reduzir os microorganismos que, após o PQC, permaneceram nos istmos, nas ramificações, nos canais acessórios, nos deltas apicais e nos túbulos dentinários²¹.

As técnicas atuais para a desinfecção do SCR incluem a instrumentação, a irrigação com agentes antimicrobianos e a medicação intracanal²¹. No entanto, novos procedimentos para aprimorar a desinfecção do SCR vêm sendo desenvolvidos, dentre os quais o uso do laser de baixa potência¹⁹ ² ⁸.

A terapia fotodinâmica (TFD) faz uso de um fotossensibilizador (FS) não tóxico ativado pela luz do laser na presença de oxigênio. A exposição do FS à luz resulta na formação de um derivado do oxigênio, como o oxigênio singlet e radicais livres capazes de induzir danos e até a morte dos microorganismos¹³.

A TFD tem sido estudado como procedimento promissor na eliminação de bactérias, em casos de doenças pulpares¹⁹ ² ⁴ ⁹, doenças periodontais²³, peri-implantite e cáries. FSs como o azul de metileno e o azul de toluidina , vêm sendo testados em associação ao laser de baixa intensidade na tentativa de se alcançar efeitos bactericidas²³ ⁷ ² ⁸.

3. OBJETIVO

O objetivo da presente revisão foi avaliar a eficácia antibacteriana adicional da terapia fotodinâmica utilizando o laser odontológico com o azul de metileno ou com o azul de toluidina como fotossensibilizadores após o preparo químico-cirúrgico de canais infectados com uma cepa endodôntica de Enterococcus faecalis, como coadjuvantes na terapia endodôntica.

4. REVISÃO DE LITERATURA

I. Microbiologia endodôntica

Bactérias e seus subprodutos desempenham um importante papel no desenvolvimento e na manutenção das lesões perirradiculares¹² ¹⁶ ²⁵. A composição da microbiota e a sua localização no interior do canal radicular dependem da disponibilidade de oxigênio, do acesso e da disponibilidade de nutriente, do sinergismo e/ou competição entre espécies e das defesas do hospedeiro¹¹. Na infecção endodôntica a maioria das células bacterianas encontra-se em suspensão no canal principal, mas podem ocorrer grandes aglomerações bacterianas aderidas às paredes do canal, formando um biofilme de multicamadas e multiespécies, estabelecendo-se assim, portanto, uma comunidade clímax. As bactérias desses aglomerados podem estender-se para

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o interior dos túbulos dentinários, o que provoca uma infecção intratubular²¹.

SIQUEIRA et al. (2001)²⁰ analisaram o padrão da infecção primária de quinze dentes unirradiculares recém-extraídos com lesão perirradicular aderidas aos respectivos ápices. Esses dentes foram submetidos ao microscópio eletrônico de varredura, sendo então observada intensa colonização bacteriana, com predomínio da forma cocos, constatando-se ainda ocasionalmente a presença de fungos. O padrão de colonização demonstrou uma organização de comunidade clímax em alguns casos, com penetração de bactérias nos túbulos dentinários.

Utilizando o método da reação em cadeia da polimerase para investigar a prevalência de patógenos endodônticos na porção apical das raízes de dentes extraídos com lesões perirradiculares, SIQUEIRA et al. (2005)²¹ detectaram a presença de Pseudoramibacter alactolyticus em 44% dos casos, Treponema denticola em 26%, Fusobacterium nucleatum em 26%, Porphyromonas endodontalis em 17%, Filifactor alocis em 9%, Dialister pneumosintes em 4%, Porphyromonas gingivalis em 4% e Tannerella forsythensis em 4%. SOUZA et al. (2005)²⁴, utilizando a técnica do checkerboard para hibridização DNA-DNA, observaram uma incidência de 100% de Fusubacterium nucleatum ss. vincentii em dentes com infecção primária, bem como uma grande prevalência de Capnocytophaga sputigena, Capnocytophaga ochracea, Streptococcus constellatus, Veillonella parvula, P. gingivalis, Prevotella melaninogenica e Streptococcus sanguinis. As conclusões desse estudo confirmam a constatação de ser polimicrobiana a infecção endodôntica, com predomínio de anaeróbios estritos²¹.

No estudo realizado por CHU et al. (2005)⁵, observaram os autores que os gêneros prevalentes foram Prevotella, Peptostreptococcus, Actinomyces e Campylobacter, bem como que a quantidade média de espécies por canal foi de 4,6. Esse estudo também confirmou a natureza polimicrobiana da infecção endodôntica primária, com predomínio de espécies Gram-negativas. E. faecalis, uma espécie bacteriana Gram-positiva anaeróbia facultativa, é muito associada à persistência da infecção intra-radicular²⁰ ²² ¹⁰ ⁶. A alta resistência do E. faecalis ao hipoclorito de sódio (NaOCl) e ao hidróxido de cálcio [Ca(OH)2] pode resultar na sua permanência após o término do tratamento endodôntico e por isso essa espécie bacteriana está associada a infecções persistentes²⁰ ⁶ ¹⁷.

EVANS et al. (2002)⁶ observaram que o E. faecalis é resistente ao Ca(OH)2 quando este está com pH 11,1 ou menos. Quando ocorre uma elevação no pH do meio, a bactéria tende a preservar seu pH intracelular através de uma bomba de prótons. O correto funcionamento dessa bomba é crítico para a sobrevivência do E. faecalis em ambientes alcalinos e quando o pH atinge 11,5, esse mecanismo mostra-se sobrecarregado, o que leva à morte o microorganismo.

Os microorganismos estabelecidos no interior do SCR não podem ser atingidos pelos mecanismos de defesa do hospedeiro. Por isso, as infecções de origem endodôntica devem ser tratadas tanto por procedimentos mecânicos quanto por substâncias químicas²⁰.

II. Preparo químico-cirúrgico (PQC)

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O objetivo do tratamento endodôntico consiste em eliminar ou reduzir o número de bactérias no interior do SCR. Essa redução é conseguida pelo PQC do SCR, auxiliado pelo uso da medicação intracanal²⁰.

Sabe-se que nenhum protocolo atual é capaz de eliminar por completo os microorganismos do interior do canal de modo a torná-lo estéril. Por isso, vários estudos científicos buscam técnicas com o objetivo de reduzir ao máximo a infecção do canal radicular³.

A irrigação desempenha um importante papel na eliminação dos microorganismos do canal radicular. Os irrigantes são usados durante o tratamento endodôntico com o objetivo de remover debris, lubrificar paredes dentinárias, dissolver matéria orgânica e atuar como antibacteriano²⁰.

A medicação intracanal é um importante auxiliar na desinfecção de dentes com lesão perirradicular, já que se sabe que os procedimentos químico-cirúrgicos sozinhos não são capazes de erradicar a infecção do SCR²⁰.

III. Terapia fotodinâmica (TFD)

A TFD é uma nova estratégia antimicrobiana que envolve a combinação de um fotossensibilizador (FS) não tóxico, uma fonte de luz e o oxigênio. O FS ativado reage com o oxigênio molecular para produzir um derivado do oxigênio altamente reativo, o oxigênio singlet, que induz o dano ou a morte dos microorganismos. Foi estabelecido que o FS que possui pronunciada carga catiônica pode rapidamente se ligar e penetrar nas células bacterianas, e por isso esses componentes mostram um alto grau de seletividade para matar microorganismos quando comparados com as células do hospedeiro⁹ ¹³.

Um FS ideal deve ser não tóxico e apresentar toxicidade local só depois da ativação pela luz¹³. Alguns corantes estão sendo utilizados como agentes FS, como o azul de metileno e o azul de toluidina, entre outros¹³.

Com o objetivo de avaliar a ação antimicrobiana da TFD, CASTRO et al. (2006)⁴ utilizaram o azuleno a 25% associado ao Endo-PTC como FS por cinco minutos, e o laser diodo na potência de 35 mW e 685 nm de comprimento de onda por três minutos, de forma combinada ou separada. Em seguida, compararam os resultados com o resultado obtido mediante o uso de NaOCl a 1% por quinze minutos em tubos de ensaio contendo uma suspensão de E. faecalis. Concluíram que o NaOCl apresentou uma ação bactericida, enquanto a TFD teve um efeito bacteriostático em culturas de E. faecalis, e que o laser ou corante utilizados de forma isolada não exercem nenhuma inibição do crescimento bacteriano. SOUKOS et al. (2006)²³ testaram o poder antimicrobiano do laser diodo com o uso do azul de metileno a 25 μg/ml em canais radiculares de dentes extraídos contaminados com E. faecalis e em suspensões bacterianas de P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum nucleatum, P. micros, P. endodontalis e E. faecalis. A instrumentação dos canais radiculares foi realizada com instrumentos rotatórios, e a irrigação com NaOCl a 6% e EDTA a 17% para remoção de smear layer. Os dentes foram então

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autoclavados e contaminados com E. faecalis por um período de três dias. A TFD realizada nesses canais foi capaz de reduzir em 97% a quantidade de células bacterianas viáveis, enquanto o azul de metileno ou o laser puros reduziram em 83,2% e 56,6% respectivamente. Após cinco minutos em contato com a suspensão, o azul de metileno eliminou a P.endodontalis e P. intermedia, enquanto o laser sozinho não apresentou nenhum efeito antibacteriano. A TFD realizada em suspensão, por sua vez, debelou por completo P. gingivalis, F. nucleatum nucleatum e P. micros, reduzindo a viabilidade do E. faecalis em 53%.

Em um estudo in vivo, GARCEZ et al. (2007)⁹ analisaram amostras de vinte canais de incisivos e caninos com lesão perirradicular confirmada radiograficamente. Os canais foram instrumentados pela técnica crown-down e

irrigados com NaOCl a 2,5%, sendo a smear layer removida com EDTA a 17%.

A TFD foi realizada com o PEI-ce6 como FS e com o laser diodo com 40 mW de potência. Amostras foram coletadas antes e após a instrumentação, posteriormente à TFD, após uma semana com Ca(OH)2 e após uma segunda aplicação do laser. Concluíram que houve uma redução significativa da carga

bacteriana, e que a segunda TFD é ainda mais eficaz.

5. DISCUSSÃO

Diversos estudos avaliaram a eficácia da TFD, fazendo uso do E. faecalis para contaminar as amostras a serem avaliadas⁴ ⁹ . Outros estudiosos, contudo, utilizaram diferentes microorganismos, como S. intermedius¹⁹, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis, transformadas em bactérias bioluminescentes⁹, ou ainda S. anginosus e F. nucleatum. FIMPLE et al. (2008)⁷, por sua vez, serviram-se de um biofilme multiespécies, com Actinomyces israelli, F. nucleatum nucleatum, P. gingivalis e P. intermedia.

Entre os estudos que utilizaram o E. faecalis como marcador biológico, não existe consenso sobre o período ideal de incubação, podendo este variar de vinte e quatro horas a quatro semanas.

Estudos não demonstram diferença estatística significativa entre as técnicas manuais e rotatórias quanto à capacidade de redução bacteriana intracanal²⁰. O NaOCl é a solução irrigadora mais recomendada e utilizada pelos dentistas, devido não só às suas propriedades favoráveis, como eficácia antimicrobiana, mas também por sua capacidade solvente de tecidos necrosados e vivos¹ ³.

No entanto, não existe consenso quanto à concentração ideal a ser utilizada, variando de 0,5% até 5,25%.

Os procedimentos para a coleta microbiológica descritos na literatura variam bastante. Entre os autores que estudaram a eficácia da TFD, BONSOR et al. (2006)² utilizaram instrumentos com

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raspas de dentina do canal radicular para realização da coleta, enquanto FIMPLE et al. (2008)⁷ fizeram a análise microbiológica através da solução que extravasou do forame apical.

O protocolo para a realização da TFD ainda não está bem definido, existindo diversas variáveis, entre as quais o tipo e a concentração do FS a ser usado e os parâmetros do laser, bem como o tempo e a técnica de aplicação do FS e do laser. Os FS mais utilizados pelos autores que estudaram a TFD foram o azul de metileno⁷ e o azul de toluidina² ⁸ ⁹.

É por isso que em muitos estudos a fibra ótica foi utilizada acoplada ao bico da caneta do laser, para que a luz irradiasse no interior do canal radicular aproximando-se o máximo possível do terço apical² ⁷ ⁹.

As comparações entre os resultados dos estudos em que foi realizada a TFD são difíceis, porque cada autor utiliza diferentes tipos e concentrações do FS, bem como distintos parâmetros do laser, de tempo e de técnica de aplicação do FS e do laser.

Os resultados sugerem que a TFD pode ser utilizada como importante auxiliar no tratamento endodôntico convencional na desinfecção do SCR. No entanto, novos estudos ainda precisam ser desenvolvidos, visando à busca de parâmetros de luz e de FS ideais para a eliminação dos microorganismos do interior do SCR.

6. CONCLUSÕES

De acordo com as metodologias estudadas, pode-se concluir:

1º - a terapia fotodinâmica utilizando o laser diodo com azul de metileno ou com azul de toluidina apresenta um efeito antibacteriano adicional ao PQC;

2º - não houve diferença na eficácia antibacteriana entre:

- a terapia fotodinâmica com azul de metileno e a terapia fotodinâmica com azul de toluidina;

- a terapia fotodinâmica com azul de metileno e a aplicação exclusiva do laser e do azul de metileno;

- a terapia fotodinâmica com azul de toluidina e a aplicação exclusiva do laser.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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