Lesões Plexo Lombo-Sacral - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
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Neymar28 de Fevereiro de 2013

Lesões Plexo Lombo-Sacral - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre as lesões plexo lombo-sacral, tipos de nervos, características clínicas, tipos de lesões.
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Plexo LOMBAR

*Nervo Ilio-hipogastrico(1): O nervo ílio-hipogástrrico (T12,L1), divide-se em um ramos ilíaco (lateral) que se dirige à pele da parte lateral superior da coxa e num ramo hipogástrico (anterior) que desce anteriormente para a pele que recobre a sínfise.

* Nervo Ilio-Inguinal(2): é distribuído à pele da parte medial superior da coxa e à raiz do pênis e escroto ou monte púbico e lábio maior.

* Nervo Genito-Femoral(3): divide-se em ramo genital, em direção ao músculo cremaster suprindo a pele do escroto ou lábios vaginais, e ramo femoral, para a pele da parte supeior média da coxa.

* Lesoes dos 3 nervos: perda da sensibilidade ou dor em sua distribuição pode ter valor na localização de lesões da medula espinhal e lesões nas raízes. A dor referida na sua distribuição ocorre em doenças da pelve renal e ureter.

* Nervo cutâneo Lateral da coxa(5): dividi-se em vários ramos distribuídos à pele do lado antero-lateral da coxa. Lesao: A lesão tem importância clínica porque este nervo é freqüentemente sede de parestesia e ocasionalmente dor (meralgia parestésica de Roth). Os sintomas compreendem insensibilidade, formigamento e dor sobre a superfície externa e anterior da coxa, mais marcada quando se deambula ou se permanece de pé.

* Nervo Femoral (4): O nervo femoral ó o maior ramo do plexo lombar. Os ramos motores acima do ligamento inguinal inervam os músculos sartório, pectíneo e quadríceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutâneos anteriores da coxa para a superfície ântero- medial da coxa e o nervo safeno para o lado medial da perna e pé. LESAO: As lesões do nervo femoral freqüentemente comprometem também nervo obturatório. Sintomas motores. A paralisia do músculo ílio-psoas determina a incapacidade de flexionar a coxa sobre o tronco. Se o ilíaco isoladamente estiver paralisado, a flexão da coxa estará enfraquecida. Na paralisia do quadríceps estão ausentes tanto a extensão da perna quanto o reflexo patelar. O andar é difícil (impossível no comprometimento bilateral) e os pacientes utilizam-se de marchas pseuso- escavante, freqüentemente tornando mais firmes suas coxas com a ajuda de suas mãos. O andar para trás é mais fácil. Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida na distribuição cutânea do nervo femoral. A dor ocorre com as lesões irritativas e freqüentemente é mais acentuada no joelho.

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*Nervo Obturatorio(6): Os ramos motores da divisão posterior inervam os músculos obturatório externo e adutor magno. Os ramos motores da divisão anterior inervam os músculos adutor longo, curto e o músculo grácil. Os ramos sensitivos do ramo anterior do nervo fornecem inervação para a articulação do quadril e uma pequena área de pele sobre a parte interna média da coxa. Lesao: O nervo obturatório pode ser comprometido pelos mesmos processos que afetam o nervo femoral; é rara a paralisia isolada. Não são incomuns a pressão exercida pelo útero grávido e lesão durante o trabalho de parto complicado. A rotação externa e a adução da coxa são prejudicadas e é difícil cruzar as pernas. Freqüentemente não é significante a perda sensitiva. A síndrome de Howship-Romberg é causada pela pressão exercida sobre o nervo obturatório por hérnia do obturador (rara). O principal sintoma é dor, que se irradia para baixo do lado interno da coxa e frequentemente é mais acentuada na altura do joelho.

PLEXO SACRAL

* Nervo Gluteo Superior(10): O nervo glúteo superior (L4, L5, S1). inerva os músculos glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata. LESAO: Nervo glúteo superior (L4,L5,S1). Raramente comprometido de maneira isolada. A paralisia dos músculos glúteos médio e mínimo enfraquece a abdução da perna, que interfere com a deambulação e determina a inclinação da pelve para o lado oposto quando o paciente repousa sobre o membro afetado. Pode-se testar a força do abdutor contra a abdução passiva.

* Nervo Gluteo Inferior(11): O nervo glúteo inferior (L5,S1,S2) vai em direção ao músculo piriforme. LESAO: Lesado mais freqüentemente do que o glúteo superior, apesar de raras vezes isoladamente. A paralisia do músculo glúteo máximo e fraqueza conseqüente do poder de extensão do quadril torna difícil para o paciente elever-se de uma posição sentada ou correr, pular e subir escadas. Nas lesões unilaterais, a contração das nádegas é assimétrica.

* Nervo Cutaneo posterior da coxa(9): Os ramos perineais dirigem-se para a pele da superfície medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lábio maior. Os nervos glúteos inferiores estendem-se para a região glútea lateral inferior, e os ramos cutâneos da coxa, para a porção posterior da coxa em direção ao lado medial. Os ramos colaterais das divisões anteriores estendem-se para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior (vindos de L4,L5 e S1) e para os músculos obturatório interno e gêmeo superior (vindos de L5,S1 e S2). LESAO: Nervo cutâneo posterior da coxa (isquiático menor). A dor em sua distribuição pode ocorrer com lesões parciais e irritativas do plexo ou das raízes. A interrupção completa é seguida por perda sensitiva em sua distribuição.

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* Nervo Isquiatico(7): O nervo isquiático é o maior nervo do corpo. Os ramos da coxa inervam os músculos do jarrete. Os ramos do tronco tibial passam para os músculos semitendinoso e semimembranoso, a cabeça curta do bíceps femoral, e para o músculo adutor magno. Um ramo do tronco fibular comum inerva a cabeça curta do músculo bíceps femoral. LESAO: A lesão do nervo isquiático pode resultar de uma hérnia de disco intervertebral (núcleo pulposo protuído). Luxações do quadril ou tentativa à redução das mesmas; lesão no parto sobre a criança através de tração sobre as pernas, ou lesão na mãe decorrente de compressão exercida pelo feto ou pelo fórceps.

* Características clínicas:

* A) Sinais Motores

* a. Paralisia dos músculos do jarrete – a flexão da perna é perdida (ou enfraquecida em lesões parciais, que freqüentemente poupam os músculos semitendinoso e semimenbranoso).

* b. Paralisia de todos os músculos da perna e pé, causando uma marcha escarvante e incapacidade para se permanecer em pé sobre os calcanhares ou dedos. É impossível correr.

* c. Perda do reflexo aquileu e do reflexo plantar.

* B) Distúrbios Sensitivos. A sensibilidade é perdida sobre a face externa da perna e todo o pé, exceto para as porções do arco do pé e do maléolo interno. A dor causálgica acha-se freqüentemente presente com lesões irritativas ou parciais particularmente do tronco tibial.

* C) Lesões atróficas. A atrofia dos músculos comprometidos ocorre, porém ela pode ser mascarada com edema.

* D) Alterações vasomotoras e tróficas. É comum o edema da perna e pé, com a pele estando seca e descolorida. Freqüentemente é vista hiperqueratose plantar. Lesões leves à sola do pé podem causar ulcerações que se reparam lentamente.

* E) Lesões parciais. As lesões parciais produzem paralisia dissociada de prejuízo maior tanto para o tronco tibial quanto para o fibular comum, ou de lesão parcial a ambos. O nervo fibular comum dificilmente sofre maiores prejuízos.

* F) Sinal “F-ab-re-e” de Patrick (de doença da articulação do quadril). Com o calcanhar da extremidade dolorosa colocado sobre o joelho oposto, o joelho afetado permanece elevado e não pode ser abaixado em direção ao leito sem ocorrer dor. Em resumo, a dor ocorre na tentativa de flexão, abdução e rotação externa eextensão simultaneantente (F-ab-re-e). Na dor isquiática, a dor do joelho do lado afetado acha-se somente discretamente e pode ser abaixado em direção ao leito sem ocorrer dor ou rotação da pelve.

* G) Sinal de Lasègue (de doença do nervo isquiático). A dor acha-se ao longo do trajeto do nervo isquiático quando este é estirado através de flexão da coxa sobre o abdome e

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estendendo-se a perna na altura do joelho. Quando sentado em uma cadeira, o paciente torna- se incapaz de estender totalmente o joelho por causa de dor.

*Nervo Fibular comum: Os ramos emitidos na fossa poplítea são sensitivos e compreendem os ramos articulares superior e inferior para a articulação do joelho e o nervo cutâneo lateral da sura, que se junta ao nervo cutâneo medial da sura (do nervo tibial) para formar o nervo sural, inervando a pele da superfície dorsal inferior da perna, o maléolo externo e o lado lateral do pé e do quinto dedo. Os três ramos terminais são o recorrente articular e os nervos fibulares superficial e profundo. O nervo articular recorrente acompanha a artéria tibial anterior recorrente, inervando as articulação tíbio-fibular e do joelho e um ramo para o músculo tibial anterior. O nervo fibular superficial desce ao longo do septo intermuscular para fornecer ramos motores para os músculos fibulares longo e curto, ramos cutâneos para a porção ântero-inferior da perna e ramos cutâneos terminais para o dorso do pé, parte do hálux e lados adjacentes do segundo ao quinto dedos até as segundas falanges. O nervo fibular profundo (tibial anterior), desce pelo compartimento anterior da perna. Ramos motores dirigem-se para o tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro. Os ramos articulares inervam as articulações tíbio-fibulares inferior e do tornozelo. Os ramos terminais dirigem-se para a pele dos lados adjacentes dos dois primeiros dedos e para o músculo extensor curto dos dedos e articulação adjacente. LESAO: Características clínicas:

1. Distúrbios motores. A paralisia dos músculos extensores, abdutores do pé causa incapacidade para se extender (dorsifletir) o pé ou falanges proximais dos dedos, resultando em “pé-caído”; incapacidade para se abduzir e everter o pé ou para se permanecer em pé sobre o calcanhar afetado; e marcha escarvante (o paciente eleva alto o joelho e o pé fica suspenso flexionado e aduzido).

2. Movimentos suplementares. Leve extensão do pé pode acompanhar a flexão vigorosa dos dedos. A extensão leve dos dedos pode ocorrer quando há relaxamento súbito dos flexores.

3. Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida sobre o dorso do pé e face externa da perna. Raramente a dor acha-se presente e, se estiver, freqüentemente é leve.

4. Lesões atróficas. As alterações vasomotoras e tróficas não são acentuadas; os músculos envolvidos atrofiam-se.

5. Lesões parciais. Estas são infrequentes; elas produzem paralisia dissociada, como por exemplo, perda de atividade do músculo tibial anterior isoladamente ou somente dos extensores dos dedos.

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6. Biópsia. A biópsia do nervo sural pode ser realizada sob anestesia local, cerca de 1 cm acima do maléolo lateral. O nervo sural é um nervo sensitivo adequado para biópsia a fim de se determinar diagnóstico patológico em pacientes com neuropatias e atrofias nervosas

*Nervo Tibial: Ramos motores estendem-se para os músculos gastrocnêmio, plantar, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do pé e flexor longo do hálux. Um ramo sensitivo, o nervo cutâneo medial da sura, reúne-se ao nervo cutâneo lateral da sura, ramo do fibular comum para formar o nervo sural (safeno externo), que inerva a pele da parte dorso- lateral da perna e face lateral do pé. Os ramos articulares passam para as articulações do joelho e tornozelo. Há dois ramos terminais (bem como numerosos ramos pequenos articulares não mensionados). O nervo plantar medial envia fibras motoras para o músculo flexor curto dos dedos, abdutor do hálux, flexor curto do hálux e primeiro lumbrical; e ramos sensitivos para a face medial da planta do pé, superfícies plantares dos três e meio dedos mediais e para as falanges distais dos mesmos dedos. O nervo planter lateral (comparável ao nervo ulnar da mão e braço) envia ramos motores para todos os pequenos músculos do pé, exceto para aqueles inervados pelo nervo plantar medial; e ramos sensitivos para as porções laterais da planta do pé, superfície plantar dos 1 ½ dedos laterais e para as falanges distais destes dedos.

LESAO: Lesões que afetam o nervo tibial:

As lesões do plexo sacral e nervo isquiático freqüentemente comprometem fibras do nervo tibial. A paralisia tibial isolada freqüentemente é devida à lesão no ou embaixo do pescoço poplíteo, como por exemplo decorrente de ferimentos por armas de fogo ou brancas, acidentes automobilísticos ou fraturas da perna. A lesão do nervo tibial é muito menos comum do que o a lesão do nervo fibular devido à sua localização mais profunda e curso mais protegido.

Características clínicas:

1. Sinais motores. Incapacidade para se obter a flexão plantar, a adução ou inversão do pé, a elevação do pé freqüentemente resulta em contratura do tibial anterior; incapacidade para se flexionar, abduzir (separar) ou aduzir os dedos; incapacidade de se permanecer em pé na ponta dos dedos. A deambulação é difícil, fatigante e freqüentemente dolorosa. O pé pode tornar-se deformado devido à fibrose da articulação tíbio-tarsal, e a ação sem oposição dos flexores dorsais pode produzir “pé-em-garra”. O reflexo aquileu encontra-se ausente.

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2. Movimentos suplementares. Flexão plantar débil pelo fibular longo.

3. Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida na planta do pé (exceto na borda interna), nas superfícies laterais do calcanhar e nas superfícies plantares dos dedos e falanges distais. A dor de natureza causálgica grave é comum com as lesões incompletas e irritativas.

4. Lesões atróficas. Ocorre atrofia da região posterior da perna e dos músculos do pé. Pode ser mascarada por edema.

5. Alterações vasomotoras e tróficas. Estas são comuns. O pé torna-se edemaciado, descolorido e frio. São freqüentemente vistas alterações ungueais e hipotricose. Ulceras tróficas podem ocorrer sobre os maléolos, calcanhares e dedos.

7. Síndrome do túnel do tarso. A perda de sensibilidade e dor envolvendo a porção medial anterior do pé e o hálux adjacente podem ser devidas à compressão do nervo plantar medial. Pancadas leves sobre o maléolo medial, logo acima da margem do retináculo flexor podem produzir parestesias na área afetada.

* Nervo Pudendo(8): Os ramos motores estendem-se do quarto nervo sacral para os músculos coccígeo, elevador do ânus e esfíncter externo do ânus. O nervo pudendo (pudico) de S2-S4 acompanha a artéria pudenda interna através do forame e cruzando a espinha isquiática, onde reentre a porção inferior da pelve, via forame isquiático menor e canal de Alcock, na parede lateral da fossa ísquio-retal. Neste ponto ele se divide em (1) nervos retais inferiores para o esfíncter anal externo e pele adjacente; (2) nervos perineais; e (3) nervo dorsal do pênis. Os nervos perineais têm um ramo profundo, que atravessa o diafragma uro-genital (após dar ramos para os músculos elevador e esfíncter do ânus) para inervar os músculos dos compartimentos perineais e alguns ramos sensitivos para a uretra; e uma ramo superficial, que se divide em nervos escrotais posteriores ou labiais posteriores. O nervo dorsal do pênis obliquamente através do diafragma uro-genital, fornece um ramo para o corpo cavernoso do pênis e passa para frente para inervar a pele do dorso do pênis. Na mulher, este nervo é pequeno e inerva o clitóris.

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