Nutriçao Enteral - Apostilas - Enfermagem, Notas de estudo de . Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Pamela87
Pamela8727 de Fevereiro de 2013

Nutriçao Enteral - Apostilas - Enfermagem, Notas de estudo de . Universidade Federal da Bahia (UFBA)

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Apostilas sobre a nutrição enteral, definição, indicações e vantagens, vias de acesso, tipos de sondas, tipos de nutrição, cuidados da enfermagem, desvantagens e complicações.
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NUTRIÇÃO ENTERAL

A desnutrição, freqüente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional.

De acordo com a Resolução RDC n° 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 6/7/2000, nutrição enteral (NE) defini-se como: “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para o uso por sonda ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme as necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” e o paragrafo 5.6.1 do mesmo diz que “o enfermeiro é responsável pela administração da NE e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar”

INDICAÇÕES E VANTAGENS:

Indicada para pacientes impossibilitados de ingestão oral, seja por patologias ou disfunção do trato gastro-intestinal, por intubação oro-traqueal, por distúrbios ou acidentes neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios. Indicado também nos casos em que o paciente apresentar risco nutricional ou desnutrição, por apresentar ingestão inadequada para suprir suas necessidades diárias tais como trauma, anorexia, alcoolismo, queimaduras.

É vantajosa em relação à nutrição parenteral na medida em que mantém o fluxo sangüíneo mesentérico, e a flora intestinal mais equilibrada, ajuda na preservação da estrutura e função dos intestinos, do fígado e da imunidade, permite utilização mais eficiente dos nutrientes com menor risco de infecção e de complicações metabólicas, além de ter menor custo.

VIAS DE ACESSO:

As vias de acesso é o local por onde é introduzida a sonda para a administração da dieta enteral. Por tanto deve-se determinar o tempo de nutrição enteral para escolher a via de acesso.

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A sonda nasoenteral é utilizada quando o paciente permanece um tempo inferior a seis semanas sem alimentar-se por via oral. Após este período é indicada a ostomia (buraco) realizado na parede do abdômen, para a passagem da dieta enteral.

* Via naso ou orogástrica: inserida no nariz ou boca até o estômago;

* Naso ou oroentérica (duodeno e jejuno): inserida no nariz ou boca até o intestino; para pacientes com alto risco de aspiração, refluxo, retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e vômitos;

* Gastrostomia/ Jejunostomia: as sondas são colocadas sem procedimento cirúrgico no estômago ou jejuno e trazidas para fora através da parede abdominal para permitir a via de acesso para a alimentação, tudo isso por via endoscópica;

Os alimentos são administrados diretamente no estômago ou no intestino por uma destas sondas. A dieta fornecida por sonda é chamada dieta enteral e é planejada para fornecer todos os nutrientes normalmente ingeridos pela boca e que são essenciais à recuperação e à manutenção da sua saúde.

TIPOS DE SONDAS:

Enfatizaremos as mais utilizadas que são as sondas nasogástricas e nasoentericas:

Sonda de Levin - possui uma luz única, manufaturada com plástico ou borracha, com aberturas localizadas próxima à ponta; as marcas circulares contidas em pontos específicos da sonda servem como guia para sua inserção

Sonda de Dobhoff - Sonda utilizada com freqüência para alimentação enteral, sendo que como característica possui uma ponta pesada e flexível.

Sonda Nutriflex - possui 76 cm de comprimento e uma ponta pesada de mercúrio para facilitar a inserção.

TIPOS DE NUTRIÇÃO:

A nutrição enteral deve ser balanceada para atender as necessidades do paciente, quem determina o valor nutricional da dieta, sua distribuição calórica e o fracionamento da dieta é o nutricionista. Entre elas:

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Dieta caseira ou artesanais ou Blender: com alimentos naturais preparada em casa, liquidificada e coada. Neste tipo de dieta deve haver uma combinação adequada de alimentos para que esta supra a necessidade nutricional do paciente. Porém como qualquer têm seus malefícios e benefícios entre eles com essa dieta existe maior risco de contaminacao na manipulação, mas é de menor custo.

Dietas industrializadas (completas e incompletas): dieta pronta, balanceada, contendo todos os nutrientes necessários de acordo com a patologia que o paciente apresenta. As suas composições podem variar de acordo com aos produtos adquiridos por licitação de cada instituição de saúde. As opções disponíveis são:

- Padrão: fórmula polimérica (com nutrientes intactos, necessitando de digestão total), normoprotéica (10% a 15% do valor calórico total ou VCT são fornecidos por este nutriente), normocalórica (contendo 1,0 – 1,3 kcal/ml), sem sacarose, com ou sem fibra (dependendo da licitação anual) e utilizada para a maioria dos pacientes, inclusive diabéticos.

- Hiper-hiper: fórmula polimérica, hiperprotéica (> 15% do VCT), hipercalórica (> 1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrição hídrica ou que necessitam de um aporte calórico alto (> de 2500 kcal).

- Oligomérica: é uma formulação com nutrientes parcialmente hidrolisados (ou “prédigeridos”), indicada para pacientes com distúrbios de absorção.

- Nefropata: dieta especializada, hipoprotéicas (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalórica (> 1,3 kcal/ml), indicada para pacientes com insuficiência renal crônica ou aguda que não estejam em esquema de diálise.

- Encefalopatia Hepática: formulação especializada, normoprotéica, rica em aminoácidos ramificados, indicada para pacientes com hepatopatia crônica em encefalopatia hepática graus III e IV.

- Módulo de Proteína: utilizado quando, após cálculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na fórmula padrão ou hiper-hiper.

- Módulo de Glutamina: a glutamina é o aminoácido mais abundante no organismo em indivíduos não hipermetabólicos. Em situações de stress metabólico, pode tornar-se um nutriente condicionalmente essencial. Deve ser utilizada com avaliação criteriosa do estado clínico e nutricional do paciente. A dosagem recomendada é de 0,3 a 0,6 g/kg/dia. Por ser instável em solução, a glutamina deve ser administrada o mais rapidamente possível após a sua diluição.

- Fibra solúvel: nutriente essencial para os colonócitos, a fibra solúvel pode ser adicionada à NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, controlando obstipação e diarréia, melhorar o controle glicêmico e o perfil lipídico.

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CUIDADOS DA ENFERMAGEM:

* A Resolução RCD No 63/2000 determina que é responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via oro/nasogástrica ou transpilórica. Este procedimento pode ter complicações graves como inserção inadvertida na árvore traqueobrônquica e pneumotórax.

* Segundo a Resolução COFEN No 277/2003, o enfermeiro deve: “assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilórica) assegurando o posicionamento adequado por avaliação radiológica.”

* Utilizar uma sonda para nutrição enteral (SNE) de poliuretano ou silicone, número 8 ou 12. Reservar a sonda de maior diâmetro (12) para pacientes recebendo várias medicações pela sonda ou necessitando de controles freqüentes do volume residual gástrico.

* As sondas de cloreto de polivinil (PVC) ou sondas de Levin, utilizadas excepcionalmente para NE, devem ser substituídas por sondas de poliuretano ou silicone na primeira troca (prazo máximo de 48 horas).

* Confirmar, com o médico responsável, a ausência de contra-indicação para passagem da SNE por via nasal (fratura de base do crânio). Nestes casos, a sonda poderá ser introduzida por via oral.

* Inserir a SNE e conferir a sua posição, conforme técnica padronizada.

* Encaminhar o paciente ao serviço de radiologia, para realização de uma radiografia simples de abdômen para verificação da posição da sonda ou solicitar a realização do exame no leito. Verificar a posição da sonda no RX com o médico responsável. Iniciar a NE logo após a confirmação da posição da sonda.

“O RX não substitui a avaliação de enfermagem, pois as sondas inicialmente bem posicionadas podem se deslocar.”

Quanto à manutenção de sonda podemos afirmar que é dever do enfermeiro:

* Com uma manutenção adequada, as sondas para nutrição enteral têm uma boa durabilidade, porém deve ser verificada a integridade da sonda, caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou secreções aderidas, deverá ser desprezada. Ao final da terapia, a sonda enteral deverá ser desprezada.

* Para fixação da sonda, desengordurar a região da face para melhorar a aderência. Essa fixação deve ser trocada quando necessário, modificando a sua posição em caso de irritação ou

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lesão cutânea. Cuidado para não tracionar a asa do nariz, pois, além de desconforto, poderá provocar isquemia, ulceração e necrose.

* Em caso de sonda oroenteral, evitar que o paciente morda a SNE, colocando uma cânula de Guedel, se necessário.

* Realizar higiene das narinas com cotonetes embebidos de água, soro fisiológico ou loção de ácidos graxos essenciais.

* Para lavar a SNE e hidratar o paciente, utilizar água filtrada, em frascos individuais identificados.

* Manter a permeabilidade da SNE, injetando 10 a 20ml de água com uma seringa, após administração de medicamento, NE ou aspiração de suco gástrico. Administrar os medicamentos um a um, lavando a sonda entre as medicações, evitando assim interações físico-químicas que podem obstruir a sonda.

* Em caso de obstrução, injetar água sob pressão moderada, em seringa de 20ml ou mais; A pressão excessiva pode provocar rachadura na sonda.

* Verificar a posição da sonda por aspiração de líquido gástrico/duodenal e ausculta de borborigmo na região epigástrica ou no quadrante abdominal superior esquerdo.

* Toda vez que houver duvida sobre a posição da sonda, solicitar a realização de RX simples de abdômen e visualizar a sonda com o médico responsável antes de iniciar a administração de NE.

* Quando o acesso pós-pilórico é necessário, recomenda-se o controle do pH do líquido aspirado uma vez por dia (pH duodenal = 6 - 8).

ADMINISTRAÇÃO:

Conforme via utilizada, são necessários cuidados específicos, tanto locais (fixação, higienização, curativo) como gerais (movimentação, adequação do volume e da velocidade de infusão).

A administração da dieta enteral ocorre de duas maneiras: intermitente e contínua.

Intermitente | Contínua |

Oferecida em períodos fracionados | Oferecida em 12 ou 24 horas sem pausa |

A administração intermitente pode ser administrada de duas maneira :

Bolus - Administração da dieta enteral com o auxílio de uma seringa de 50 mL. Método que deve ser utilizado com muito rigor para evitar transtornosdigestivos devido a uma administração rápida demais.

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Gravitacional - Administração da dieta em frasco por gotejamento, suspenso em suporte. Permite uma utilização mais lenta que o bolus e muitas vezes é melhor tolerada.

A forma contínua consiste numa administração por gortejamento contínuo com bomba de infusão. A dieta pode ser administrada em períodos de 12 a 24h, em função da necessidade do paciente. Esta deve ser administrada lentamente, entre 1-2 gotas por segundo.

A padronização dos horários é importante para que não esqueça nenhuma administração, além de ser fundamental que receba todos os horários pré-estabelecidos. Caso não consiga administrar ou esqueceu um horário, não se deve tentar compensar aumentando o volume ou o tempo de gotejamento, já que isto pode causar distenção gástrica e diarréia.

DESVANTAGENS:

A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa, necesidade repouso intestinal, hemorragia digestiva alta, perfuracão intestinal e em certos tipos de fístulas e no "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula.

COMPLICAÇÕES:

* Obstrução da sonda

* Saída ou migração acidental da sonda

* Erosões nasais, necrose e abcesso de septo nasal

* Sinusite aguda, rouquidão, otite

* Esofagite, Ulceração esofágica e estenose

* Ruptura de varizes de esôfago

* Fístula traqueo esofágica

* Complicações pulmonares (pneumonia, pneumotórax, etc)

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