Pneumonias - Apostilas - Pneumologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Tucupi
Tucupi11 de Março de 2013

Pneumonias - Apostilas - Pneumologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Pneumologia sobre o estudo das pneumonias, fisiopatogenia, predisponentes, critérios para admissão na UTI.
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Pneumonia – 20% das mortes de <5 anos no mundo; – pneumonias em conjunto com a Influenza são a sétima causa de morte nos EUA, e são a 1ª

causa de morte por doença infecciosa lá; – 915.000 casos de pneumonia em >65 anos cada ano nos EUA; – 22 a 42% dos adultos com PAC são internados (Entre 1.2% a 10% em UTI); – mortalidade entre os internados por pneumonia: 14%; – infecção aguda do parênquima pulmonar frequentemente associada a:

– achados de consolidação recente no exame físico e radiografia de tórax; – tosse, expectoração, falta de ar e dor torácica; – pelo menos um achado sistêmico: confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias, febre; – exclusão de outras condições que resultem em achados clínicos e/ou radiológicos

semelhantes; – predisponentes:

– idade : incidência muito maior nas crianças e idosos; – doenças pulmonares ; – tabagismo; – imunodepressão – SIDA, DM, corticoterapia, leucopenia, alcoolismo ; – desordens convulsivas;

– fisiopatogenia: – proliferação de agentes infecciosos (bactérias, vírus e fungos) que atingem o

parênquima pulmonar pela via inalatória (+ comum), aspiração da orofaringe e/ou sanguínea;

– o desenvolvimento da infecção no parênquima pulmonar pressupõe que o inócuo infectante tenha vencido as defesas orgânicas - virulência e/ou tamanho do inóculo;

– patologia: há preenchimento alveolar por exsudato inflamatório e consolidação alveolar; – comunitária – acomete o paciente fora do hospital ou surge até 48h pós-admissão; – hospitalar – surge após 48hda admissão hospitalar; – tosse – 82%; – febre – 78%; – dispneia – 40-90%; – estertores – 80%; – não existe combinação de achados da história e exame físico que confirmem ou afastem com

segurança absoluta o diagnóstico de pneumonia. Quando certeza diagnóstica é requerida, uma radiografia de tórax deve ser realizada;

– não há padrões radiológicos típicos que permitam a previsão com certeza do micro- organismo;

– dados clínicos são essenciais para avaliar a gravidade da PAC; – idosos com PAC mais frequentemente apresentam sintomas inespecíficos, podendo ter PAC

sem febre, outras patologias associadas e maior mortalidade; – aspiração é fator de risco para PAC em idosos, particularmente nos pacientes neurológicos e

em home care; – CURB-65:

– C → confusão; – U → ureia >50mg/dl; – R → respiratory rate ≥30 IRPM; – B → blood pressure sistólica < 90mmHg ou diastólica ≤ 60mmHg; – 65 → idade ≥ 65 anos; – pacientes com pontuação ≥2 devem ser hospitalizados;

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– mortalidade: – escore 0: 0.7%; – escore 1: 2.1%; – escore 2: 9.2%; – escores 3–5: 15–40%;

– critérios para admissão na UTI: – critérios menores:

– frequência respiratória ≥ 30 IRPM; – PaO2/FiO 2 ≤ 250; – infiltrados multilobares; – confusão/desorientação; – ureia ≥ 50mg/dl; – leucopenia < 4000 cels/dl; – trombocitopenia < 100.000 cels/dl; – hipotermia temperatura central <36 ºC; – hipotensão requerendo ressuscitação fluídica agressiva

– critérios maiores: – ventilação mecânica invasiva; – choque séptico com ou sem necessidade de aminas vasoativas;

– um critério maior ou três menores são indicação de internação em UTI; – dx radiológico:

– RX de tórax: – essencial para o diagnóstico e avaliação da gravidade; – identifica comprometimento multilobar; – sugere etiologias ou condições como abscesso ou tuberculose; – identifica condições coexistentes como obstrução brônquica e derrame pleural; – monitoriza a evolução e a resposta ao tratamento; – causas de falsos-negativos:

– avaliação clínica nas primeiras 24h dos sintomas; – neutropenia intensa (<500leucócitos/dl); – pneumonia por P. Carinni;

– TC de tórax: – na dúvida quanto a presença ou não de infiltrado; – se houver quadro clínico exuberante com RX normal; – para detectar complicações (derrame pleural loculado, abscesso não aberto); – para separar infiltrado pneumônico de massas;

– internados: – devem receber oxigênio e monitorizar a SpO2 > 94–98%; – avaliar a necessidade de reposição hídrica; – profilaxia para TVP com heparina de baixo peso molecular deve ser considerada; – idealmente, iniciar a terapia antibiótica em menos de 4h de internação;

– exames complementares: RX HC/bioquímica Gasometria Hemocultura Gram/cultura

Ambulatório sim sim

Hospital sim sim sim sim

Grave sim sim sim sim sim

Imunodeprimido sim sim sim sim sim

Falha de tto sim sim sim sim sim

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– etiologia: Ambulatorial Internados UTI

S. pneumoniae 22% M. pneumoniae 18% C. pneumoniae 16%

Vírus respiratório H. influenzae 4%

S. pneumoniae 17% M. pneumoniae 6% C. pneumoniae 6%

(V. respiratório) 7% H. influenzae

Legionella spp

S. pneumoniae 20% Bacilos-negativos H. influenzae 6% Legionella spp S. aureus 5%

Pseudomonas aeruginosa: portadores de bronquectasias difusas, associados ou não à fibrose cística, DPOC avançada, tratados com cursos repetidos de antibióticos, usuários de corticoides, internação recente em hospital;

– Gram: – 1: coloração com cristal violeta; – 2: fixação com lugol estabiliza a coloração com o cristal violeta. Todas as bactérias se

coram em azul ou púrpura; – 3: extração com álcool ou outro solvente. Descora algumas bactérias (Gram negativas) e

não outras (Gram positivas); – 4: coloração secundária com safranina. As bactérias Gram positivas já estão coradas com

o cristal violeta e permanecem azuis. As bactérias Gram negativas se coram em rosa; – esclarece:

– se são Gram positivas ou negativas; – sua morfologia [bacilos, cocos, espiraladas, pleomórficas (formas variadas)]; – ocorrência celular de forma isolada, em cadeias ou em pares; – tamanho das células;

– pneumonia pneumocócica: – é a mais comum; – diplococos gram positivos em pequenas cadeias; – com fatores predisponentes conhecidos ou não (virose recente, alcoolismo, DM,

esplenectomia, leucemia, mieloma, AIDS); – pneumonia típica, alveolar, com derrame pleural;

Streptococcus pneumonie: – principal causa de pneumonia; – acomete jovens e idosos; – clínica:

– doença aguda; – febre elevada; – calafrios; – dor pleurítica;

– RX: – consolidação homogênea; – imagem periférica; – segmentar ou lobar; – broncograma aéreo;

– pneumonia por Haemophilus influenzae: – coco-bacilo gram negativo; – colonização normal transitória em até 30% dos pacientes; – predisponentes: alcoolismo, doença maligna, DM, desnutrição; – causa broncopneumonia;

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– pneumonia por Mycoplasma pneumoniae: – bactérias sem parede celular; – via inalatória; – infecções febris de VAS; – pneumonia atípica; – infiltrado reticular; – epidemiologia:

– crianças e jovens; – surtos; – creches e militares; – meses frios;

– clínica: – início insidioso; – mialgias; – IVAS; – tosse seca intensa;

– RX: – infiltrado ou consolidação; – unilateral; – peri-hilar ou basal;

– pneumonia por vírus: – infiltrado pulmonar difuso; – tosse seca ou produtiva não purulenta na ausência de culturas para bactérias; – influenza A; – zoster disseminado; – herpes simples; – vírus sincicial respiratório (VSR) em crianças; – em adultos: influenza B, citomegalovírus, H1N1;

– pneumonia por Clamydia pneumoniae e psittaci: – bactérias intracelulares obrigatórias; – pneumonia atípica; – infiltrados reticulares uni ou bilaterais a partir dos hilos para as bases; – broncopneumonia; – Clamydia psittaci:

– psitacose; – risco ocupacional: patógeno de aves domésticas (periquitos, papagaios, pombos,

galinhas, patos); – sintomas 1-2 semanas após exposição. Linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia; – tto com macrolídeos;

– pneumonia por Legionella pneumophila: – epidemiologia:

– idosos; – tabagistas; – DPOC; – renais crônicos; – corticoterapia;

– clínica: – atípica; – cefaleia, mialgias;

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– diarreia, vômitos; – hematúria, insuficiência renal; – confusão mental, agitação; – febre, tosse ; – dispneia, IRA;

– RX: – consolidações heterogêneas; – bilaterais; – derrame pleural; – cavitações ocasionais;

– pneumonia por Staphilococcus aureus: – Gram positivos, agrupados e em cachos; – semelhante à pneumonia pneumocócica segmentar; – associada a epidemias de influenza; – elaboração de enzimas (coagulase, catalase, hialuronidase, betalactamase) e toxinas

(hemolíticas, necrotizante, epidermiolítica, enterotoxina) – via aerógena (mais comum em crianças); – via hematogênica (mais comum em adultos); – lesões pulmonares necrotizante, cavitadas, bilaterais, frequentemente associadas a

empiema ou piopneumotórax; – tto: oxacilina 0,5-2g IV 4/4h; – epidemiologia:

– crianças e lactentes; – pós gripe; – infecções cutâneas (porta de entrada); – coma/TCE; – cateteres e sondas; – renal crônico;

– clínica: – quadro agudo e tóxico; – dor pleurítica; – tosse produtiva; – hemoptoicos;

– RX: – broncopneumônico; – cavidades ; – derrame pleural; – evolução rápida (diária);

– pneumonia por aneróbios: – prevalência pouco conhecida; – flora dominante de VAS; – gengivites, afecções bucais; – pneumonia aspirativa; – abscesso de pulmão; – empiema; – evolução crônica; – segmentos pulmonares pendentes; – tto: clindamicina 600mg IV 6-8h;

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– pneumonia por Pneumocystis jirovecy: – defeito na imunidade mediada por células; – manifestação inicial para dx de AIDS; – tosse não produtiva, febre e dispneia por semanas; – linfopenia <1000/ml e CD4 <200/ml; – hipoxemia; – infiltrado intersticial bilateral; – escarro induzido, lavado broncoalveolar múltiplo; – tto com trimetoprim-sulfametoxazol;

– pneumonia por Klebsiella pneumoniae: – entre os Gram negativos, é o que mais causa pneumonia comunitária; – epidemiologia:

– > 40 anos; – alcoólatras; – diabéticos; – DPOC;

– clínica: – aspiração de secreção de orofaringe; – doença aguda grave; – febre; – expectoração abundante; – dor pleurítica; – calafrios; – manifestações do TGI;

– RX: – consolidação homogênea; – broncopneumonia; – lobos superiores; – pneumonia do “lobo pesado”; – cavitação;

– tto das PACs: – beta-lactâmicos:

– têm anel beta-lactâmico em sua estrutura; – penicilinas; – cefalosporinas; – carbapenemas (inibidor de B-lactamase); – monobactâmicos; – ácido clavulânico (inibidor de B-lactamase); – sulbactam (inibidor de B-lactamase); – tazobactam (inibidor de B-lactamase);

– macrolídeos: – eritromicina; – claritromicina; – azitromicina;

– quinolonas: – levofloxacin; – ciprofloxacin; – moxifloxacin;

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Ambulatorial

Previamente hígido:

Doenças associadas ou antibiótico nos últimos 3 meses:

Macrolídeo (azitromicina, claritromicina) ou B-lactâmico

Quinolona (levofloxacina, moxifloxacina) ou β-lactÂmico

+ macrolídeo Internados não-graves Quinolona ou β lactamico +

macrolídeo

UTI

Sem risco de pseudomonas:

Com risco de pseudomonas:

β lactâmico + macrolídeo ou quinolona

β lactâmico anti-pseudomonas (cefepime, piuperacilina- tazobactam, imipenem,

meropenem) + quinolona – duração do tratamento: com boa resposta ao esquema adotado (em até 72h) manter por

7-10 dias; – em suspeita de Pseudomonas ou Legionela tratar por 14 – 21 dias;

– pneumonia hospitalar: – após 48 h de hospitalização (mortalidade 33 a 50%); – PAVM após 48h de ventilação mecânica (mortalidade 33 a 50%); – germes mais comumente associados: E.coli, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas,

estafilococos; – dx: um novo infiltrado pulmonar + síndrome infecciosa (febre de início recente,

expectoração purulenta ou tosse); – patogênese:

– necessidade dos patógenos alcançarem o trato respiratório inferior sobrepujando os mecanismos de defesa [tosse, mecanismo mucociliar, Complemento, anticorpos, células (macrófagos, linfócitos etc.)];

– particularidades do ambiente hospitalar: – comorbidades frequentemente associadas; – colonização por germes multirresistentes – transferência de microrganismos de

pacientes a paciente via profissionais de saúde; – suporte ventilatório invasivo (TOT); – uso de antibioticoterapia ; – sondas e cateteres; – posição de decúbito; – utilização de redutores da acidez gástrica;

– dx diferencial: – hemorragia alveolar; – SDRA (síndrome do desconforto respiratório do adulto); – embolia ou infarto pulmonar; – congestão pulmonar; – atelectasias;

– tto da PAH/PAVM: – suspeita clínica/radiológica → cultura quantitativa de secreção respiratória → fatores

de risco para patógenos resistentes: – baixo risco:

– menos de 5d no hospital, sem uso de ATB nos últimos 15d, sem outros

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fatores de risco; – patógenos prováveis: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Oxa-S,

enterobactérias sensíveis (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp, S. marcescens);

– alto risco: – mais de 5d no hospital, com uso de ATB nos últimos 15d, outros fatores de

risco (neurocirurgia, corticoide, ventilação mecânica prolongada, SARA); – patógenos prováveis: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp,

Stenotrophomonas maltophilia, enterobactérias multirresistentes, S aureus Oxa-R;

– considerar padrão local de resistência: – betalactâmico + inibidor de betalactamases não anti pseudomonas:

– fluoroquinolonas; – cefalosporina de 3ª geração não anti pseudomonas;

– anti pseudomonas: – betalactâmicos + inibidor de betalactamases; – cefalosporinas de 4ª geração; – carbapenêmicos; – quinolonas; – aminoglicosídeos; – monobactâmicos;

– anti estafilococos: – glicopeptídeos; – oxazolidinonas; – estreptograminas.

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