Pré e pós operatório - Apostilas - Ginecologia_Parte2, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Pipoqueiro
Pipoqueiro11 de Março de 2013

Pré e pós operatório - Apostilas - Ginecologia_Parte2, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Ginecologia sobre o estudo do pré e pós operatório, feocromocitoma, avaliação hematológica, indicações de transfusões, distúrbios da coagulação.
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PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

FEOCROMOCITOMA É necessário um preparo cuidadoso com

bloqueadores α-adrenérgicos e β-adrenérgicos por pelo menos duas semanas antes da cirurgia da adrenal.

Podem ser utilizadas a Fenoxibenzamina ou um agente seletivo α1 como o Prazosin.

AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA

A anemia é a alteração mais frequente, seguida de distúrbios da coagulação.

A hipercoagulação com consequências de tromboses e embolias e as coagulopatias adquiridas e herdadas são as outras alterações possíveis.

INDICAÇÕES DE TRANSFUSÕES

Avaliar risco de isquemia. Se a perda estimada for de menos do que 30% da volemia,

provavelmente não haverá necessidade de transfusões no paciente normal previamente.

Se a hemoglobina (Hb) < 6 mg/dL – transfusão será necessária; entre 6 e 10 avaliar as condições clínicas e as perdas; se > 10 raramente será necessária.

Taquicardia ou hipotensão mantida e refratária à reposição de volume indica a necessidade de transfusão. A saturação baixa também é sinal de reposição.

DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO

A história de doenças hereditárias exige uma investigação pelo hematologista.

O uso de medicamentos como aspirina, anti-inflamatórios, Ginko-biloba e antiplaquetários (clopidogrel) antes da cirurgia são dados para uma avaliação mais profunda e suspensão dessas medicações por 7 a 10 dias antes da operação.

A plaquetopenia menor que 50.000 é um risco enorme de sangramento e se não se pode adiar a cirurgia provavelmente será necessária a transfusão de concentrado de plaquetas.

PACIENTES ANTICOAGULADOS

O uso de warfarin exige a suspensão uma semana antes da cirurgia até que o INR esteja abaixo de 1,5, e início do uso de heparina de baixo peso, que deve ser suspensa no dia anterior à cirurgia e reiniciada no dia seguinte.

RISCO DE TROMBOEMBOLISMO São fatores de risco de tromboembolismo:

História de embolia ou trombose venosa profunda prévia. Portador de câncer, obesidade, veias varicosas em MMII,

alterações cardíacas, doença inflamatória do intestino (retocolite ulcerativa e Crohn), síndrome nefrótica, gravidez, uso de estrogênio (suspender 4 semanas antes), idade avançada e paciente acamado por muito tempo.

Cirurgias longas, artroplastia de quadril, joelho, trauma de coluna, fratura de bacia.

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO

Enfaixar os MMII ou aparelhos de compressão intermitente.

Posição de Trendelemburg no per-operatório e no pós-op.

Exercícios respiratórios no pós-op. Deambulação precoce no pós-op. Heparina de baixo peso molecular. Em casos de extremo risco colocação de filtro de

veia cava antes da cirurgia.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

História de perda de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses ou de 5% em um mês sugerem desnutrição.

Os níveis de albumina e de pré-albumina ou a avaliação da imunocompetência (avaliação por testes de hipersensibilidade cutânea), além dos sinais clínicos (caquexia, ascite etc.), ajudam a avaliar o grau de desnutrição.

A meia-vida da albumina - 21 dias, da transferrina – 8 dias e da pré-albumina - 2 a 3 dias.

NUTRIÇÃO PRÉ-OP Os pacientes avaliados como desnutridos e portadores de

neoplasias gastrointestinais se beneficiarão com nutrição parenteral se a utilizarem por 7 a 10 dias antes da cirurgia.

Os índices de complicações pós-operatórias diminuem em cerca de 30 a 40%.

No pós-operatório a realimentação deve ser iniciada o mais precocemente possível e se não for possível o uso de dieta oral, pode-se iniciá-la através de sonda nasoenteral, ou eventualmente parenteral.

Os pacientes bem nutridos não se beneficiam com uso de nutrição parenteral no pré-operatório.

INSTABILIDADE PER-OPERATÓRIA

ANAFILAXIA Ocorre em 1: 4.500 cirurgias e levam o risco de mortalidade de 3 a 6%. Causas: relaxantes musculares, látex, indução com etomidato e

propofol, além das drogas narcóticas. Qualquer outra substância injetada também pode causar a anafilaxia como antibióticos, colóides, sangue, protamina e manitol.

Os sinais durante a cirurgia vão desde uma erupção cutânea, hipotensão, colapso cardíaco, broncoespasmo até a morte.

Uma vez aparecendo os sinais, deve-se suspender as substâncias utilizadas imediatamente, e iniciar epinefrina 0,3 a 0,5 mL 1:1000 via SC. Se muito grave usa-se a via venosa.

Anti-histamínicos IM e hidrocortisona 100 a 250 mg IV de 6/6 h.

ANAFILAXIA

A sensibilidade ao látex é a segunda causa mais frequente de anafilaxia, sendo a mais comum a de relaxantes musculares.

A história prévia de alergias ou a atopia aumentam as chances desses eventos.

HIPERTERMIA MALIGNA É mais frequente em crianças, alcança 1: 15.000 nos

meninos menores de 15 anos que é o grupo mais afetado.

É o resultado de um episódio agudo de hipermetabolismo e lesão muscular relacionado ao uso de halogenados ou de succinilcolina.

É uma condição autossômica dominante de pouca penetração. A história familiar pode falhar na detecção.

Na suspeita de ter ocorrido esse evento deve-se suspender essas medicações e iniciar dantrolene de sódio de 2 a 3 mg/kg IV.

RECOMENDAÇÕES GERAIS

Não há rotina estabelecida para se realizar exames complementares como padrão pré-operatório.

Iniciar com um exame clínico completo (anamnese e exame físico) e anotar tudo na ficha médica.

Onde houver suspeita de alteração procurar com exames complementares e se em dúvida pedir um parecer de um especialista naquela alteração encontrada.

ASA I - Homem com idade maior que 40 anos: Eletrocardiograma. - Mulher com idade maior que 50 anos - hemoglobina e ECG. - Idade acima de 60 anos - ECG, Raios X de tórax, Hematócrito,

Hemoglobina, Ureia ou Creatinina, Glicose. - Procedimento com sangramento acentuado previsível, em qualquer

idade - Hematócrito, Hemoglobina e tipagem sanguínea.

RECOMENDAÇÕES GERAIS

ASA II - exames compatíveis conforme a doença sistêmica que possui (se achar necessário, pedir avaliação do especialista).

ASA III ou maior - Avaliação pelos especialistas do estado clínico do paciente e dos exames necessários.

Em caso de algum item for positivo nas perguntas da história ou do exame físico, não hesitar em pedir o exame compatível com os achados, no entanto em caso negativo, não peça o exame por pedir, pois isso não acrescentará nada ao paciente.

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