Prevenção e o controle das infecções hospitalares - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)
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Neymar28 de Fevereiro de 2013

Prevenção e o controle das infecções hospitalares - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina. Centro Universitário do Pará (CESUPA)

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Apostilas sobre a prevenção e o controle das infecções hospitalares, lavagem de mãos, microorganismos e freqüência da lavagem de mãos, flora transitória das mãos.
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LAVAGEM DE MÃOS

A lavagem de mãos é tradicionalmente o ato mais importante para a prevenção e o controle das infecções hospitalares . Historicamente foi comprovada sua importância por Semmelweiss e merecido atenção das publicações clássicas mais importantes sobre infecções hospitalares. Semmelweiss, um dos pioneiros em controle de infecção hospitalar, reduziu as taxas de infecções puerperais através da determinação de o ato de lavagem das mãos com solução germicida, após as necrópsias e antes do atendimento a partos, em 1848 [1].

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Microorganismos e freqüência da lavagem de mãos

Elaine Larson, em 1981, demonstrou que 21% dos profissionais de saúde pesquisados apresentavam colonização das mãos com bactérias gram-negativas, quando comparados com 80% do grupo controle, que eram pessoas que não trabalhavam em hospitais. Dentre as 22 espécies de bactérias gram-negativas encontradas, 45% eram Acinetobacter e 39% eram Klebsiella-Enterobacter. Pessoas que lavavam as mãos mais de 8 vezes por dia eram menos colonizadas do que as que lavavam menos de 8 vezes [2]. Alguns estudos microbiológicos, segundo a mesma autora, demonstram que o aumento da freqüência da limpeza diminui a microbiota das mãos. Essa flora pode aumentar quando o número desse procedimento ultrapassar de 25 vezes por dia, devido ao ressecamento excessivo das mãos.

Pesquisa realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelo Serviço de Controle de Infecção, em 1990, para avaliar a freqüência e qualidade da lavagem das mãos por profissionais médicos e de enfermagem da unidade de Neonatologia, demonstrou que o número de vezes que os profissionais de enfermagem tocavam nos recém nascidos era 6 vezes maior do que a equipe médica. Dentre os profissionais observados, a equipe médica lavava mais as mãos do que a equipe de enfermagem, talvez pela menor freqüência da necessidade do ato pelos enfermeiros [3]. Em Neonatologia a totalidade dos os pacientes têm dependência total e a enfermagem é quem realiza todos os cuidados.

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Flora transitória das mãos

Microrganismos isolados ocasionalmente na pele que são rapidamente removidos pela lavagem ou anti-sepsia das mãos. Exemplos: alguns gram-negativos, tais como Escherichia coli.

Flora residente

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Microrganismos persistentemente isolados da pele da maioria das pessoas. Eles são de mais difícil remoção e é necessária a fricção vigorosa durante a lavagem das mãos. Exemplos: Staphylococcus coagulase-negativos, Corynebacterium sp, Acinetobacter sp, Propionibacterium e alguns membros da família Enterobacteriaceae.

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QUANDO LAVAR AS MÃOS

O ato de lavar as mãos depende basicamente de cultura como:

-antes de alimentar-se

-após ir à "toillete"

-após assoar o nariz

-sensação desagradável de estar com as mãos sujas ou que tocaram umidade.

O conforto também diz respeito à maior ou menor freqüência de lavar as mãos e depende:

- da localização da pia

- da higienização da pia

- do tipo de sabão

- da temperatura da água

- da possibilidade de secagem

Embora o conforto seja importante e racionalmente induza a maior freqüência de lavagem de mãos, ainda não existem pesquisas que comprovem o impacto na freqüência pela troca de um produto mais agradável [4].

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LAVAGEM X ANTISSEPSIA DE MÃOS

LAVAGEM COMUM

Remoção de sujidade e flora transitória

ANTISSEPSIA

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Remoção e destruição de flora transitória

ANTISSEPSIA - PREPARO CIRURGICO

Remoção, destruição da flora transitória e redução da flora permanente

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DECISÃO

LAVAGEM OU ANTISSEPSIA DAS MÃOS?

DEPENDE DE:

* Intensidade do contato com o paciente ou fômites

* O grau de contaminação

* Suscetibilidade do paciente

* Tipo de procedimento que será realizado

Gradiente da escala de Fulkerson para contatos limpos a sujos do pessoal de enfermagem. |

Escala Contato com: |

1. ao manusear esterilizados. |

2. ao tocar objetos limpos ou lavados. |

3. materiais não necessariamente limpos, mas sem contato com pacientes(ex:papel) |

4. objetos de contato com pacientes, mas que não são necessariamente contaminados (móveis por exemplo) |

5. contato com materiais intimamente associados a pacientes, mas não contaminados ( aventais, roupas, pratos, material de cabeceira) |

6. direto com pacientes, mas mínimo e limitado ( apertar mão, verificar pulso). |

7. objetos com secreções de pacientes |

8. secreções, boca, nariz, área genital etc. |

9. materiais de contato com urina do paciente. |

10. urina. |

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11. materiais de contato com fezes do paciente |

10. fezes |

13. materiais com secreção ou excreção de local infectado. |

14. secreções ou excreções de local infectado. |

15. local infectado ( traqueostomia, ferida cirúrgica etc.) |

|

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ÁLCOOL GLICERINADO E SIMILARES

O uso de produtos como álcool glicerinado tem sido recomendado por alguns autores, considerando que a fricção das mãos com germicida é capaz de eliminar a maioria dos microorganismos transitórios [5] este procedimento irá evitar a disseminação de microorganismos. Sua utilização, portanto, poderá ser depois de todos os contatos no laboratório de microbiologia e naqueles procedimentos que são considerados como "muito sujos" na escala de Fulkerson [1] quando eles envolvem locais infectados (procedimentos de 13- 15). Este procedimento também pode ser realizado quando outros contatos classificados como "sujos" (procedimentos de 8-10), embora a lavagem com sabão comum seja aceitável.

O uso deste tipo de produto sem a lavagem de mãos é ainda bastante discutida em nosso meio, embora indicada no manual de lavagem de mãos do Ministério da Saúde do Brasil. Um dos motivos de tal discussão é exemplificado em estudos como o feito na Noruega [6] onde ficou demonstrada que ainda existia crescimento de microorganismos de mãos contaminadas com 104 microorganismos, e utilizado apenas álcool. Com este tipo de trabalho, adicionado a outros que demonstram a inefetividade de alguns germicidas à microorganismos resistentes [7] a questão continua a ser discutida [8].

No entanto, muitos tem sido os novos trabalhos indicando este produto e provando sua efetividade. Além disto no último Congresso Brasileiro de Infecções e Epidemiologia Hospitalar, autoridades na área como Didier Pittet e Andrea Voss defenderam com sólidos argumentos o uso de álcool glicerinado mostrando a redução de carga bacteriana com este tipo de produto.

Embora, como visto anteriormente, alguns autores ainda recomendem álcool glicerinado, ou sejam utilizados "lenços"com anti-séptico é difícil aceitar este procedimento como substituto de lavagem das mãos. Em alguns locais, pela dificuldade de acesso à uma pia e/ou necessidade de uma higiene rápida das mãos, a alternativa pode ser prática. No entanto, tão logo possível se sugere que as mãos sejam lavadas com água e tensoativo (sabão) que ajuda a seqüestrar a

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sujidade. Dependerá do grau de sujidade a ação do anti-séptico, já que os germicidas em geral são Inativados por matéria orgânica em maior ou menor grau [9].

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PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS:

Os produtos a serem utilizados podem ser:

* SABÃO COMUM = não degermante

* barra, líquido, pó

* A ação é mecânica pela remoção da sujidade e de microorganismos.

Não há preferência pelo sabão líquido em detrimento de sabão comum [9]. Embora durante alguns anos tenha sido indicado preferencialmente o sabão líquido, não existem estudos que comprovem a indicação preferencial.

* SABÃO DEGERMANTE = antimicrobiano

* barra, líquido, pó

* Ação: destruição ou inibição da reprodução de m.o.

OBSERVAÇÃO: pó para as mãos indisponível no mercado brasileiro.

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APRESENTAÇÃO DOS PRODUTOS

A pele representa papel importante na transmissão, menos por descamação acompanhada de microorganismos colonizantes transitoriamente do que pelas próprias mãos não lavadas ou lavadas impropriamente. Além disto a pele lesada por sabão de má qualidade combinado ou não com anti-séptico pode colonizar facilmente com outros microorganismos além daqueles das camadas mais profundas da pele.

O tipo de produto utilizado é um ponto importante no que se refere à lavagem de mãos. Desde os primeiros estudos do Centers for Disease Control (CDC) publicados em 1985 foi enfatizada a importância do recipiente que continha o produto. Sendo sabão líquido, o dispensador deveria ser descartável ou higienizado regularmente antes de reencher. Sendo em barra era importante que fossem pequenos para uma troca constante e colocação em saboneteiras vazadas[10],[11] para maior facilidade de higienização e escoamento da água. As recomendações iniciais definiam

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a necessidade do uso de sabão líquido em detrimento de sabão em barra. Hoje a recomendação não é restrita ao sabão líquido. Esta questão mudou face a descrição de contaminação também com a apresentação líquida. No entanto, recipientes com sabão líquido descartáveis podem ser mais seguros justamente por esta possibilidade de contaminação dos recipientes.

Recipiente para produto líquido:

* Recipiente rígido, descartável, acionado com o pé ou acionado com a mão ou cotovelo, ou célula foto elétrica.

* Recipiente tipo "sachet" descartável, acionado com a mão. A higiene interna deste tipo de saboneteria não deve ser esquecida. Deve haver rotina de limpeza sistemática.

* Recipiente não descartável: limpeza sistemática antes de reencher. Deve ser esvaziado o recipiente, higienizado e só então preenchido.

Recipiente para produto sólido.

* A saboneteira deve permitir drenagem resíduos. Deve haver rotina de limpeza sistemática.

Quando a opção é utilizar para sabão de glicerina em barra, o ideal é que seja cortado em pequenos pedaços.

Quando a opção é sabão líquido e os dispensadores não são descartáveis é necessária rotina para a manutenção das mesmas higienizadas da forma ideal.

As apresentações disponíveis no mercado nacional para sabonetes e anti-séptico em recipiente descartável são semelhantes. São encontrados três tipos:

a) acionado com o pé em sistema de bomba com pressão em frasco com vasos comunicantes. A ponta damangueira é colocada externamente em uma das extremidades do frasco impulsionando ar.

b) sistema de "pump".

c) tipo "sachet"

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ANTI-SEPSIA DAS MÃOS

* MÃOS CONTAMINADAS E ANTI-SÉPTICOS

* CARACTERÍSTICAS DOS ANTI-SÉPTICOS

* ANTI-SEPSIA PRÉ OPERATÓRIA DAS MÃOS

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* ÁLCOOL(60% A 90%): etílico, n-propílico, isopropílico

* GLUCONATO DE CLOROHEXIDINA (0,5% c/álcool; 2%; 4%)

* IODO E IODÓFOROS (0,05%... 10%; 2%)

* TRICLOSAN(0,3%;1%;2%)

* PARA-CLORO-META-XYLENOL

* MÃOS X LUVAS X CREMES

MÃOS CONTAMINADAS E ANTISSÉPTICOS

A questão do uso de anti-sépticos em áreas onde existem pacientes com maior risco de adquirir infecções hospitalares, como Centros de Tratamento Intensivos (CTIs) e/ou quando as mãos ficam grosseiramente contaminadas é bastante evidente no estudo Norueguês [6] citado anteriormente. Após contaminação grosseira das mãos com (104 ) microorganismos a lavagem de mãos com anti-séptico associado foi bem mais efetiva no que se refere a microorganismos residuais do que sabão comum. Mesmo assim, a redução da contaminação ocorreu apenas após repetidos usos dos diferentes anti-sépticos, à semelhança dos trabalhos de Larson [2].

Embora as evidências científicas sejam escassas, a utilização de anti- sépticos em algumas situações especiais pode ser recomendada: no cuidado a recém nascidos, no cuidado a pacientes com imunossupressão por patologia (como leucêmicos) ou induzida por terapêutica como em uso de quimioterapia e/ou transplante e medula óssea. Além destas situações, a recomendação clássica mais evidente é antes de procedimentos invasivos, como as cirurgias.

Por outro lado, a escolha de anti-sépticos, à semelhança de soluções desinfetantes para materiais e descontaminação dirigida de ambientes deve considerar o espectro de ação. Embora o espectro de ação seja importante, e seja estudado este aspecto, é conveniente lembrar que não necessariamente um amplo espectro de ação é necessário para determinadas situações. Em berçários, por exemplo, seria necessário um anti-séptico que fosse ativo contra mycobactérias? Além disto, a forma de transmissão de tuberculose pulmonar é bem conhecida e não está descrita transmissão através das mãos. Ocorre que a preocupação com a patogenicidade de determinados microorganismos é tão importante, que dificilmente se deixa de dar atenção a estes microorganismos no momento de se definir o espectro exigido.

Talvez estas questões não sejam fáceis de ser equacionadas, pois a preocupação com vírus e principalmente Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) é uma questão real . O espectro de ação é importante para soluções anti-sépticas para as mãos e ainda recentemente tem merecido estudos a respeito buscando o anti-séptico ideal [12], [13], [7] .

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CARACTERÍSTICAS DOS ANTI-SÉPTICOS

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Os anti-sépticos podem ser usados como complementação após a higiene com sabão comum. Um tensoativo (sabão) adicionado de anti-séptico é conhecido como degermante no mercado brasileiro.

A escolha de um anti-séptico é baseado na análise dos seguintes aspectos

* MODO DE AÇÃO

* ESPECTRO DE AÇÃO

* RAPIDEZ DE AÇÃO

* PERSISTÊNCIA

* SEGURANÇA E TOXICIDADE

* INATIVAÇÃO POR MATÉRIA ORGÂNICA

* DISPONIBILIDADE DO PRODUTO

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ANTI-SEPSIA PRÉ OPERATÓRIA DAS MÃOS

Durante muitos anos a prática de utilizar escovas para o preparo pré operatório das mãos e complementação com produto iodado e álcool foi uma recomendação aceita. Além disto os trabalhos descreviam qual o número de vezes que cada superfície dos dedos palmas , dorso das mãos etc. deveria ser escovado. À medida em que os conhecimentos foram evoluindo, e sendo realizadas novas pesquisas as indicações se tornaram mais comprovadas. Hoje, as recomendações para este procedimento são as seguintes [2] :

* A escovação deve restringir-se às unhas e espaços interdigitais.

* Não há necessidade de escovação de antebraços. A escovação da pele nestes locais sensíveis pode ocasionar microlesões que serão propícias para a multiplicação de microorganismos colonizantes das camadas mais profundas da pele.

* A lavagem das mãos com tensoativo (sabão) e complementação com produto alcoólico com iodo metalóide está cada vez mais em desuso embora ainda recomendado no território nacional. Os produtos com iodo necessitam para agir com os microorganismos de percentual de iodo que é liberado gradativamente, o que não tem sido comprovado pelos produtos citados. Aos poucos estão sendo substituídos por produtos a base de Polivinil-pirrolidona- iodo que liberam o iodo gradativamente.

* A utilização de degermante à base de clorohexidina e polivinil- pirrolidona- iodo é a opção mais utilizada e aceita atualmente.

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* Após a escovação das unhas e espaços interdigitais, friccionar os antebraços vigorosamente.

* O enxágües será realizado após o uso dos produto degermante com as mãos para cima deixando a água escorrer pelos antebraços.

* Poderá ser realizada complementação com produto alcoólico após a secagem das mãos com compressas esterilizadas.

* As luvas cirúrgicas serão colocadas com técnica asséptica: A) Após a secagem com compressas esterilizadas; B) A pós a secagem com compressas esterilizadas, utilização de anti- séptico alcoólico e secagem natural.

* A apresentação de 70% (ou 70º - semelhante à 70%) de álcool + 0,5% Clorohexidina pode ser utilizada como complementação da degermação com clorohexidina.

* A utilização de PVPI alcoólico como complementar pode causar dermatite de contato quando utilizado sob as luvas.

* Não há recomendação de utilizar álcool puro como complementação à lavagem de mãos com degermante, pois os compostos à base de clorohexidina e PVPI contém ação residual e o álcool não.

TIPOS DE ANTI-SÉPTICOS

* ÁLCOOL(60% A 90%): etílico, n-propílico, isopropílico

* GLUCONATO DE CLOROHEXIDINA (0,5% c/álcool; 2%; 4%)

* IODO E IODÓFOROS (0,05%... 10%; 2%)

* TRICLOSAN(0,3%;1%;2%)

* PARA-CLORO-META-XYLENOL

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ÁLCOOL(60% A 90%): etílico, n-propílico, isopropílico

Características:

* Desnaturação das proteínas.

* Ação contra Gram positivos, gram negativos, bacilo da tuberculose, fungos, vírus (HBV,HIV,RSV), não esporicida.

* Mínima toxicidade.

* Ação rápida, mas sem açào residual.

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* Atividade varia de 15 segundos para alguns gram negativos gradativamente a 1 minuto, 3minutos, 4minutos, 7minutos conforme resistência dos microorganismos.

* Inativado por matéria orgânica, embora não inativado por quantidade mínima de sangue.

* Causa ressecamento da pele.

* Com Glicerina a (2%). A adição de glicerina a 2% parece minimizar o problema do ressecamento da pele.

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GLUCONATO DE CLOROHEXIDINA (0,5% c/álcool; 2%; 4%)

* Ruptura membbrana ocorrendo uma precipitação do conteúdo celular.

* Ação contra Gram positivos, gram negativos, bacilo da tuberculose, fungos, vírus (HBV,HIV,CMV,INFLUENZA)

* Com o uso repetido seu espectro de iguala ao do álcool.

* Possui açào residual de 6 horas.

* Possui toxicidade por contato direto com ouvidos e olhos de recém nascidos.

* Relatados raramente sintomas respiratórios.

* É pouco irritante da pele, sendo que esporadicamente algumas pessoas podem apresentar suscetibilidade.

* 15 segundos, boa reduçào de microorganismos mais frequentemente encontrados nas mãos.

* Aumenta o espectro com o aumento da exposição. No entanto 30seg = 5min

* Conhecida como clorohexidina degermante quando associada a tensoativo.

* A apresentaçào de 70% (ou 70º - semelhante à 70%) de álcool + 0,5% Clorohexidina pode ser utilizada como complementação da degermação com clorohexidina.

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IODO E IODÓFOROS (0,05%... 10%; 2%)

* Age por penetração e oxidaçào da parede celular.

* O produto mais utilizado deste grupo é o iodo + polivinilpirrolidona iodo (PVPI). À medida em que aumenta a solubilidade, aumenta o iodo livre disponível. O iodo livre é o respnsável pela ligação com os microorganismos.

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* Embora seja efetivo em concentrações inferiores pela disponibilidade de iodo a contaminação é mais provável por se r mais instável.

* A concentrações indicadas são de 1a2mg/L de iodo livre.

* Espectro de ação: Gram positivos, Gram negativos, fungos, vírus, bacilo da tuberculose, esporos.

* Desvantagens: irritação, alergia e absorção pelo organismo.

* Possui ação residual, mas inferior à da clorohexidina.

* Inativado por matéria orgânica.

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TRICLOSAN(0,3%;1%;2%)

* Ruptura da parede celular.

* Ação contra Gram positivos e Gram negativos; fungos; ação muito limitada contra vírus

* Absorvido, mas não mutagênico e não alergênico.

* Rapidez intermediária, possui ação residua

* Pouco inativado por matéria orgânica

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PARA-CLORO-META-XYLENOL

* Ruptura da parede celular por inativação enzimática.

* + EDTA (ác.ethylenodiaminotetraaético) p/Pseudomonas

* ação contra G+ e G-(<) razoável p/FUNGOS e VÍRUS

* Pouco irritante.

* Rapidez intermediária.

* Anti-séptico inferior a clorohexidina e PVPI.

* Pouco afetado por matéria orgânica.

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SECAGEM DAS MÃOS

* Não usar toalhas de tecido de rotina onde há atendimento a pacientes.

* Utilizar compressas esterilizadas no preparo cirúrgico.

* Secagem com ar quente. Apesar de menor número de microorganismos, o processo é ruidoso e demorado, além de levantar sujeira do piso.

* Toalhas de papel. A qualidade é importante para que não solte partículas. O papel pode ser reciclado apenas se garantida a ausência de microorganismos pelo processo de tratamento.

* Cuidar o local de colocação do suporte.

* A limpeza do suporte de toalha também deve ser sistemática.

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MÃOS X LUVAS X CREMES

* O uso de luvas serve para eivtar tocar matéria orgânica diretamente.

* Não lavar mãos enluvadas [14].

* Retirar as luvas imediatamente após o procedimento. Lavar as mãos após usar luvas.

* A utilização de anti-séptico ou sabão comum pode levar a ressecamento da pele ou reações alérgicas.

* O uso de luvas anti-alérgicas e/ou cremes minimiza os problemas de alergia.

* Os cremes e loções devem ser despensados de forma a que não haja contaminação.

Muitas publicações enfatizam que o uso de luvas não é superior à lavagem de mãos, bem como enfatizam os cuidados a serem considerados quando do uso de luvas [15], [14],[16]. Embora a lavagem de mãos com água e sabão e em algumas situações com anti-séptico seja um tema comum, o estudo relacionado ao uso de luvas também merece atenção especial. Com o incentivo à utilização das precauções universais houve um incremento na utilização de luvas que promovem uma falsa sensação de segurança a quem as usa. Independentemente da discussão de lavar as mãos antes e/ou após o uso de luvas quem as veste não sente o desconforto da mão úmida ou suja (que psicologicamente gera certa urgência de lavar as mãos). Neste caso se o indivíduo não estiver consciente desta necessidade acaba contaminando objetos, pessoas,

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ambientes e a si próprio [17],[18],[19]. Surto de Acinetobacter em terapia intensiva pelo uso inadequado de luvas[18] .

Apenas a orientação para lavagem de mãos não é suficiente. Deverá ser seguida uma orientação conjunta sobre lavagem de mãos ,técnica asséptica e uso correto de luvas. Além disto a lavagem de mãos enluvadas também é contra-indicada pois é insuficiente para remover determinados microorganismos que podem ficar aderidos à borracha das luvas [20].

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