Raiva - Apostilas - Saúde Coletiva, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Tucupi
Tucupi11 de Março de 2013

Raiva - Apostilas - Saúde Coletiva, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Saúde Coletiva sobre o estudo da raiva, transmissão, definição de caso, primeiras medidas a serem adotadas.
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RAIVA: – encefalite viral aguda transmitida por mamíferos, com dois ciclos principais de transmissão: urbano e silvestre; – letalidade de 100%; – passível de eliminação no seu ciclo urbano, por se dispor de medidas eficientes de prevenção tanto em relação

ao ser humano quanto à fonte de infecção; – agente etiológico: vírus rábico pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae; – reservatório: no ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o

principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são: macaco, raposa, coiote, chacal, gato-do-mato, jaritataca, guaxinim e mangusto;

– transmissão se dá pela penetração do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas;

– vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central;

– período de transmissibilidade: nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do animal acontece, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas;

– definição de caso: – suspeito: todo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite rábica, com antecedentes ou não de

exposição à infecção pelo vírus rábico; – confirmado: todo caso suspeito comprovado laboratorialmente ou todo indivíduo com quadro clínico

compatível de encefalite rábica associado a antecedentes de agressão ou contato com animal suspeito (associação epidemiológica), com evolução para óbito;

– critério clínico-laboratorial: detecção de anticorpos específicos, pela técnica de soro neutralização em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinação contra a raiva; demonstração do antígeno pela técnica de imunofluorescência direta, e isolamento do vírus através da prova biológica (PB) em camundongos ou células, ou por meio da reação de cadeia pela polimerase (PCR);

– critério clínico-epidemiológico: paciente com quadro neurológico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de síndrome paralítica com progressão para coma e morte, geralmente por insuficiência respiratória, sem possibilidade de diagnóstico laboratorial mas com antecedente de exposição a provável fonte de infecção em região com comprovada circulação de vírus rábico. Mesmo nos casos nos quais a suspeita foi aventada após o óbito, a possibilidade de exumação deve ser considerada, visto que atualmente se dispõe de técnicas laboratoriais que, no seu conjunto, apresentam grande sensibilidade e especificidade;

– caso descartado: todo caso suspeito com imunofluorescência e prova biológica negativa ou que durante a investigação teve seu diagnóstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia, ou todo caso suspeito que não tenha evoluído para óbito;

– notificação: todo caso humano suspeito de raiva é de notificação individual, compulsória e imediata aos níveis municipal, estadual e federal;

– primeiras medidas a serem adotadas: – assistência médica ao paciente: toda pessoa com histórico de exposição deve procurar assistência médica

e, conforme avaliação, receber vacinação ou soro-vacinação ou, ainda, acompanhamento durante o período de observação animal;

– proteção da população: logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de raiva, deve-se organizar um bloqueio vacinal em cães e gatos em até 72 horas após a notificação, em um raio de 5km ou mais, dependendo da zona de abrangência (zona urbana ou rural) onde o paciente foi agredido, não sendo necessário aguardar resultados de exames laboratoriais para confirmação do caso suspeito. É necessária, ainda, a captura e o envio de amostras de animais da área de atuação para o diagnóstico laboratorial e/ou comprovação da circulação viral;

– identificação do paciente: preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência;

– coleta de dados clínicos e epidemiológicos: para confirmar a suspeita diagnóstica – anotar na ficha de investigação dados da história, manifestações clínicas e antecedentes de exposição às prováveis fontes de infecção;

– análise dos dados: identificar as falhas da vigilância epidemiológica, assistência e dos serviços de saúde que propiciaram a ocorrência de caso humano e em animais domésticos;

– encerramento de casos: – confirmado por critério clínico-laboratorial (isolamento viral, sorologia ou histopatologia) – pacientes com

sintomatologia compatível, na qual a imunofluorescência ou exame histopatológico ou a inoculação em camundongos foi positiva para raiva;

– confirmado por critério clínico-epidemiológico – paciente com sintomatologia compatível, cujo histórico permite realizar vínculo epidemiológico entre o caso suspeito e a região de ocorrência, com comprovada

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circulação do vírus rábico, que selaria o diagnóstico de raiva; – caso descartado – caso notificado cujos resultados de exames laboratoriais foram negativos, afastando a

hipótese de raiva, ou pacientes com evolução incompatível com raiva; – instrumentos disponíveis para o controle:

– limpeza do ferimento com água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infecção;

– antissépticos que inativem o vírus da raiva (povidine ou gluconato de clorexidina ou álcool iodado); – anamnese completa, utilizando-se a ficha de atendimento antirrábico humano, visando a indicação correta

do tratamento profilático; – características do ferimento:

– local do acidente – acidentes que ocorrem em regiões próximas ao sistema nervoso central (cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito inervados (mãos, polpas digitais e planta dos pés) são graves porque facilitam a exposição do sistema nervoso ao vírus;

– profundidade do acidente – os acidentes devem ser classificados como superficiais (sem presença de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, além de aumentar o risco de exposição do sistema nervoso, oferecem dificuldades à assepsia. Mas vale ressaltar que os ferimentos puntiformes são considerados como profundos e algumas vezes não apresentam sangramento;

– extensão e número de lesões – deve-se observar a extensão da lesão e se ocorreu apenas uma única lesão ou múltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou várias;

– classificação: – acidentes leves:

– ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;

– lambedura de pele com lesões superficiais; – acidentes graves:

– ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé; – ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo; – lambeduras de mucosas; – lambeduras de pele onde já existe lesão grave; – ferimentos profundos causados por unha de gato; – quaisquer ferimentos causados por morcego;

– características do animal: – estado de saúde do animal no momento da agressão – avaliar se o animal estava sadio ou apresentava

sinais sugestivos de raiva; – possibilidade de observação do animal por 10 dias – mesmo se o animal estiver sadio no momento do

acidente, é importante que seja mantido em observação por 10 dias; – animais silvestres – morcego de qualquer espécie, micos (sagüi e “soin”), macaco, raposa, guaxinim,

quati, gambá, roedores silvestres, etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que nesses animais a patogenia da raiva não é bem conhecida;

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– soro antirrábico: poderá ser indicado se houver dúvidas ou conforme a análise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina;

– profilaxia pré-exposição: – indicada para pessoas que, por força de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas

permanentemente ao risco de infecção pelo vírus da raiva, tais como profissionais e estudantes das áreas de medicina veterinária;

– esquema: 3 doses; – dias de aplicação: 0, 7, 28; – local de aplicação: músculo deltóide ou vasto lateral da coxa (não aplicar em glúteo); – controle sorológico: a partir do 14º dia após a última dose do esquema; – resultados:

– insatisfatório – se o título de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse caso, aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após o reforço;

– satisfatório – se o título de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml; – conduta em caso de exposição ao vírus da raiva em pacientes que receberam esquema de pré-exposição:

– devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como, por exemplo, os que receberam mais de uma vez o esquema completo de pós-exposição e vários esquemas de re-exposição. O risco de reações adversas às vacinas aumenta proporcionalmente ao número de doses aplicadas. Nestes casos, se possível, solicitar a avaliação sorológica;

– esquemas de reexposição, conforme o esquema e vacina prévios e a vacina a ser utilizada por ocasião da reexposição:

– vacina: – contraindicaçõeo – não tem, devido à gravidade da doença que apresenta letalidade de aproximadamente

100%. Sempre que possível, recomenda-se interrupção do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores, ao iniciar vacinação. Não sendo possível, tratar a pessoa como imunodeprimida;

– eventos adversos – as vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura são seguras. No entanto, como qualquer imunobiológico, deve-se ficar atento a possíveis reações de maior gravidade, principalmente neurológicas ou de hipersensibilidade;

– manifestações locais: dor, prurido, edema, enduração e pápulas urticariformes; – manifestações neurológicas: incidência em vacinas produzidas em cultivo celular é muito baixa e não

podem ser associadas com certeza às vacinas. Apesar da baixa frequência desses eventos, é importante que se avalie e acompanhe todos os indivíduos com sinais e sintomas inespecíficos que podem estar relacionados com comprometimento do sistema nervoso. Todos casos de manifestações neurológicas devem ser notificados;

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– conduta clínica: avaliação e tratamento imediato e específico das manifestações neurológicas; avaliação da necessidade da continuação do esquema (se necessário, utilizar vacina isenta de albumina humana).

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