Trabalhoescrito, Teses de Bioquímica. Universidade Federal do Amapá (UNIFAP)
rogerandcarv
rogerandcarv16 de Junho de 2015

Trabalhoescrito, Teses de Bioquímica. Universidade Federal do Amapá (UNIFAP)

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Imunodeficiências primárias: aspectos relevantes para o pneumologista
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J Bras Pneumol. 2009;35(10):1008-1017

entre hospedeiro e agente agressor. Por exemplo, entre as décadas de 1950 e 1960, a descoberta da agamaglobulinemia congênita, da síndrome de DiGeorge e da imunodeficiência combinada grave foi um marco para a divisão da imuni- dade específica entre a resposta mediada por anticorpos (humoral) e a resposta mediada por células (celular) 15 anos antes da descoberta dos linfócitos B e T.(2) De forma semelhante, recente-

Introdução

As imunodeficiências primárias (IDPs) são um grupo de doenças raras e com expressão heterogênea, sendo geralmente o produto de defeitos genéticos do sistema imunológico e do seu desenvolvimento.(1) Representam extensa área de estudo em imunologia, fornecendo conhecimentos sobre o funcionamento dos diversos setores do sistema imunológico e de suas interações, bem como sobre as relações

Imunodeficiências primárias: aspectos relevantes para o pneumologista*

Primary immunodeficiency diseases: relevant aspects for pulmonologists

Pérsio Roxo Júnior

Resumo As imunodeficiências primárias são um grupo de doenças geneticamente heterogêneas que afetam diferentes componentes da imunidade inata e adaptativa, como neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, proteínas do sistema complemento, células natural killer e linfócitos B e T. O estudo dessas doenças tem fornecido importantes entendimentos sobre o funcionamento do sistema imune. Mais de 120 diferentes genes já foram identificados, cujas anormalidades são responsáveis aproximadamente 180 diferentes formas de imunodeficiências primárias. Pacientes com imunodeficiências primárias são frequentemente reconhecidos pela sua elevada suscetibilidade a infecções; porém, esses pacientes podem apresentar também várias outras manifestações, como doenças autoimunes, doenças inflamatórias e câncer. O propósito deste artigo é atualizar os principais aspectos das imunodeficiências primárias, especialmente em relação às manifestações clínicas relacionadas ao diagnóstico, enfatizando a necessidade do reconhecimento precoce dos sinais de alerta para essas doenças.

Descritores: Infecções respiratórias; Ativação do complemento; Síndromes de imunodeficiência; Fagócitos; Imunoglobulinas.

Abstract Primary immunodeficiency diseases comprise a genetically heterogeneous group of disorders that affect distinct components of the innate and adaptive immune system, such as neutrophils, macrophages, dendritic cells, complement proteins and natural killer cells, as well as T and B lymphocytes. The study of these diseases has provided essential insights into the functioning of the immune system. Primary immunodeficiency diseases have been linked to over 120 different genes, abnormalities in which account for approximately 180 different forms of these diseases. Patients with primary immunodeficiency diseases are most often recognized because of their increased susceptibility to infections. However, these patients can also present with a variety of other manifestations, such as autoimmune diseases, inflammatory diseases and cancer. The purpose of this article is to update the main aspects of primary immunodeficiency diseases, especially regarding the clinical manifestations related to the diagnosis, emphasizing the need for the early recognition of warning signs for these diseases.

Keywords: Respiratory tract infections; Complement activation; Immunologic deficiency syndromes; Phagocytes; Immunoglobulins.

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Pérsio Roxo Júnior. Av. Bandeirantes, 3900, CEP 14049-900, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Tel 55 16 3602-2478. E-mail: persiorj@fmrp.usp.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 3/2/2009. Aprovado, após revisão, em 31/3/2009.

Artigo de Revisão

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setor da resposta imunológica comprometido: 1) imunodeficiências humorais ou de anticorpos; 2) imunodeficiências celulares ou de células T; 3) imunodeficiências combinadas, envolvendo o comprometimento tanto da imunidade humoral quanto celular; 4) defeitos de fagócitos; e 5) deficiências do sistema complemento.

O propósito desta revisão é fornecer ferra- mentas para o reconhecimento de pacientes com suspeita de IDP, para que os mesmos possam ser rapidamente investigados e encaminhados para tratamento em centros especializados.

Epidemiologia

Embora sejam consideradas doenças de inci- dência rara, estima-se que as IDPs ocorram em mais de 1 a cada 2.000 nascimentos.(8) De acordo com Conley e Stiehm,(11) na faixa etária pediátrica, aproximadamente metade dos pacientes com infecções respiratórias recorrentes são saudá- veis, 30% têm alergia, 10% possuem patologias crônicas, e 10% podem ter imunodeficiência.

Grandes variações geográficas e raciais na prevalência e distribuição das IDPs já foram demonstradas em vários estudos epidemioló- gicos, sendo que muitos países desenvolvidos apresentam casuísticas bem definidas. Essas variações podem estar relacionadas a caracterís- ticas genéticas de cada população e a diferenças no tocante à disponibilidade dos recursos labo- ratoriais diagnósticos, especialmente de métodos de identificação molecular.(12)

Casuísticas de muitos locais do mundo apontam as imunodeficiências humorais como as mais frequentes, sendo responsáveis por aproximadamente metade dos casos,(13,14) e as deficiências dos componentes do sistema complemento como as mais raras.(15,16)

Há uma preponderância no sexo mascu- lino (5:1), já que algumas IDPs são ligadas ao cromossomo X. A incidência de algumas doenças específicas é de 1:1.000 para defi- ciência de IgA (no Brasil); entre 1:66.000 e 1:75.000 para imunodeficiência comum vari- ável; de 1:100.000 para agamaglobulinemia ligada ao X; entre 1:183.000 e 1:200.000 para doença granulomatosa crônica; entre 1:30.000 e 1:100.000 para imunodeficiência combinada grave; e entre 1:10.000 e 1:50.000 para angioe- dema hereditário.(15,17)

mente, a importância dos defeitos de função das células natural killer(3) e de sinalização dos deno- minados toll-like receptors(4,5) vem se tornando foco de atenção em IDPs.

Fenótipos clínicos derivados de um deter- minado genótipo podem ser muito variados, dependendo de diferentes fatores. Dessa forma, a relação existente entre as características gené- ticas e os fenótipos clínicos não é linear, mas uma complexa expressão de defeitos moleculares regulados por fatores endógenos e exógenos, o que pode justificar a grande heterogeneidade fenotípica observada.(6) Nos últimos anos, um número substancial de genes envolvidos com a imunidade e suas funções tem sido identificado através do estudo de pacientes portadores de IDPs. Enquanto essas doenças são tradicional- mente consideradas como sendo predisponentes para infecções causadas por um grande número de diferentes patógenos, um número crescente de imunodeficiências com elevada suscetibili- dade para infecções por germes específicos tem sido descrito.(7)

Essas doenças representam constantes desa- fios para os médicos que atuam em serviços de atenção primária, onde infecções recorrentes são causas muito frequentes de procura por atendi- mento médico. Isso reforça a observação de que o diagnóstico das IDPs tem sido tardio, prova- velmente pelo pouco conhecimento dos médicos em relação a essas doenças, o que aumenta o risco de complicações e de morte secundárias às infecções e a outras comorbidades.(8) Além disso, muitos casos têm sido diagnosticados de forma incorreta, resultando na adoção de medidas terapêuticas inapropriadas.(9)

Desde o relato da primeira IDP por Bruton,(10) em 1952 (agamaglobulinemia ligada ao cromos- somo X ou agamaglobulinemia congênita), aproximadamente 180 diferentes tipos de IDPs já foram descritos, com a identificação de mais de 120 genes envolvidos,(7) o que tem tornado a classificação dessas doenças cada vez mais complexa. Nesse sentido, desde 1970, um comitê internacional de especialistas em IDPs se reúne regularmente a cada 2 anos, com o objetivo de atualizar a classificação desse grande grupo de doenças, com enfoque em aspectos clínicos, genéticos e moleculares.(2,7)

A despeito dessa grande complexidade, as IDPs podem ser didaticamente divididas em cinco grandes grupos, de acordo com o

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um mito. Seu espectro clínico é muito amplo e heterogêneo. Usualmente, suas manifestações clínicas iniciam-se na infância, embora algumas possam iniciar-se após a segunda ou terceira décadas de vida, como a imunodeficiência comum variável.(18) Dessa forma, as IDPs não são doenças restritas à faixa etária pediátrica.

As manifestações mais típicas das IDPs são infecções de repetição. Essa elevada predispo- sição se apresenta em uma ou mais dimensões clínicas das infecções, como a virulência dos patógenos, sítio de infecção (localizado ou generalizado), gravidade (grau de lesão teci- dual), persistência ou resistência à terapêutica e frequência de recaída ou de reinfecção.(19) Predominam infecções por microorganismos específicos ou por germes de baixa virulência. Embora possam ter pequena expressão clínica, na maioria das vezes os quadros infecciosos apre- sentam evolução grave e prolongada, resposta inadequada à antibioticoterapia habitualmente utilizada e elevados riscos de complicações e hospitalizações.(20) No tocante a esses aspectos, muitas vezes é difícil estabelecer os limites entre

Patogenia

A maioria das IDPs é determinada por herança autossômica ligada ao cromossomo X e herança autossômica recessiva, embora algumas delas não tenham padrão de herança definido e possam ser encontradas em mais de um membro da família. A identificação da herança genética envolvida é essencial para o posterior aconselha- mento genético.

Esse grupo de doenças é resultante de distúr- bios heterogêneos, envolvendo defeitos de vários setores do sistema imunológico ou defeitos em uma única proteína produzida por uma linhagem celular específica. Esses defeitos gênicos podem afetar enzimas, proteínas estruturais, moléculas de transdução de sinais ou proteínas de reparo do DNA.(18)

Diagnóstico

A primeira etapa para o diagnóstico das IDPs é o reconhecimento que, embora sejam consi- deradas doenças raras na população geral, elas representam uma realidade médica e não apenas

Quadro 1 - Características clínicas das imunodeficiências primárias. Características Defeito predominante de

célula T Defeito predominante de

célula B Defeito de fagócito

Defeito de complemento

Idade de início Precoce Após os anticorpos maternos serem

catabolizados (5-12 meses) ou no final da infância

Precoce Qualquer idade

Patógenos mais frequentes

Micobactérias, pseudomonas, CMV, EBV,

varicela, enterovírus, Candida sp., Pneumocystis

jirovecii

Streptococcus pneumoniae, Hib, Staphylococcus aureus,

Campylobacter sp.

S. aureus, Pseudomonas

sp., Serratia sp., Klebsiella sp., Candida sp., Nocardia sp., Aspergillus sp.

Neisseria meningitidis,

Escherichia coli enterovírus

giárdia, criptosporidium

Alterações mais comuns

Crescimento inadequado, diarreia crônica,

candidíase persistente

Infecções sinopulmonares, sintomas gastrointestinais,

má absorção, artrites, meningoencefalite

Celulite, abscessos, adenite,

periodontite, osteomielite

Meningite, artrite, septicemia, infecções

sinopulmonares

Características especiais

Doença enxerto vs. hospedeiro causada

pelas células maternas ou transfusão de sangue não irradiado, inflamação

pós-vacinal por BCG, tetania hipocalcêmica

Autoimunidade, linfoma, timoma, paralisia pela

vacina oral contra poliomielite

Retardo na queda do coto

umbilical, dificuldade de cicatrização

Vasculites, lúpus sistêmico, dermatomiosite, glomerulonefrite,

angioedema

CMV: citomegalovírus; EPV: Epstein-Barr vírus; e Hib: Haemophilus influenzae tipo B. Adaptado de Woroniecka & Ballow.(23)

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grave.(29) Deficiências específicas quantitativas ou da atividade citotóxica das células natural killer podem estar particularmente associadas a infecções fatais ou disseminadas causadas pelo vírus herpes zoster,(30,31) embora haja a descrição, também, de outras infecções virais, como condi- lomatose vulvar recorrente associada a carcinoma cervical e infiltrado pulmonar.(32)

Deficiências fagocíticas devem ser conside- radas em pacientes com abscessos cutâneos e profundos, bem como infecções respiratórias, neurológicas e do sistema retículo-endotelial por estafilococos, bactérias gram negativas e fungos.(8)

Indivíduos portadores de deficiências dos componentes terminais do sistema complemento geralmente apresentam infecções por bactérias do gênero Neisseria.(13)

Dessa forma, quatro aspectos são essenciais para que o clínico possa suspeitar de IDP:

• História e exame físico sugestivos • Infecções por patógenos específicos e/ou

de baixa virulência • Associação com síndromes genéticas • História familiar positiva para IDP São aspectos importantes da história clínica

a idade de início, localização, etiologia provável, frequência e gravidade das infecções, bem como a presença de complicações pós-infecciosas, hospitalizações e reações pós-vacinais graves causadas principalmente por vacinas constituídas de agentes vivos atenuados, como BCG, polio-

o que é e o que não é normal. As condições de higiene, a prevalência de determinados pató- genos e a disponibilidade de vacinas devem ser considerados.(19) Os critérios de normalidade são geralmente baseados em testes laboratoriais da competência imunológica; porém, nem sempre existe correlação clínico-biológica. Dessa forma, pacientes com doenças infecciosas específicas, mas sem alterações imunológicas detectáveis, são frequentemente negligenciados.(21)

A idade de início, o tipo de patógeno e a localização das infecções podem sugerir a natu- reza do distúrbio imunológico (Quadro 1).

A resposta imunológica mediada por anti- corpos é o principal mecanismo de defesa contra patógenos respiratórios.(22) Dessa forma, imunodeficiências humorais cursam predomi- nantemente com infecções sinopulmonares por bactérias extracelulares encapsuladas e, secundariamente, com infecções gastrintesti- nais por enterovírus e Giardia lamblia. Formas graves de agamaglobulinemia congênita ou de imunodeficiência comum variável podem evoluir com complicações, como bronquiectasias, doenças gastrintestinais, malignidade e autoi- munidade.(23,24) Também é comum a associação entre alterações da imunidade humoral e asma. Os padrões de disfunção da imunidade nesses casos são variáveis. Elevados níveis de IgG4,(25,26) deficiência de IgG2(27) e deficiência de IgA(28) já foram descritos. Em nossa experiência, há associação, também, entre agamaglobulinemia congênita, imunodeficiência comum variável e deficiência específica de anticorpos aos polissa- carídeos com níveis normais de imunoglobulinas com asma grave, com melhora clínica da mesma após reposição de gamaglobulina i.v. (dados não publicados). Possivelmente, essa melhora dos parâmetros clínicos seja decorrente da signi- ficativa redução das infecções respiratórias, as quais apresentam importante papel no desen- cadeamento de exacerbações e na intensificação do processo inflamatório brônquico nesses pacientes.

Deficiências específicas da imunidade celular ocasionam infecções graves por patógenos de replicação intracelular, como vírus, fungos, micobactérias e salmonelas.(8) Crianças com infec- ções respiratórias causadas por Pneumocystis jirovecii podem ser portadoras de disfunções graves da imunidade celular, como síndrome de hiper-IgM ou imunodeficiência combinada

Quadro 2 - Os “Dez Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária”.

1. Duas ou mais pneumonias no último ano 2. Quatro ou mais novas otites no último ano 3. Estomatites de repetição ou monilíase por mais de dois meses 4. Abscessos de repetição ou ectima 5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) 6. Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica 7. Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por micobactéria 9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência 10. História familiar de imunodeficiência

Adaptado da Fundação Jeffrey Modell.(17)

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como baixa implantação de orelhas, microg- natia, hipertelorismo e úvula bífida, associadas à cardiopatia congênita sugerem síndrome de DiGeorge.(36) O exame clínico do tecido linfoide é essencial. A ausência de tonsilas palatinas (na ausência de cirurgia) ou de gânglios linfáticos, mesmo em vigência de infecções graves, é um forte indício de agamaglobulinemia congênita ou de imunodeficiência combinada grave. Por outro lado, o hiperdesenvolvimento de tecido linfoide com hepatoesplenomegalia sugere doença granulomatosa crônica.(8)

Em 1999, a Fundação Jeffrey Modell em conjunto com a Cruz Vermelha Americana publi- caram os “Dez Sinais de Alerta” para IDP com o objetivo de facilitar o raciocínio clínico acerca dos pacientes que necessitam de investigação laboratorial. Esse conjunto de pontos de alerta foram adaptados ao nosso meio pelo Grupo Brasileiro de Imunodeficiência(17) e encontram-se no Quadro 2. A presença de um ou mais desses dez sinais de alerta torna obrigatória a investi- gação laboratorial para uma possível IDP.

No caso específico dos pneumolo- gistas, deve-se suspeitar de IDP nas seguintes situações:

• Duas ou mais pneumonias no último ano • Bronquite crônica sem histórico de

tabagismo • Manifestações respiratórias graves secun-

dárias à vacina BCG • Infecções respiratórias causadas por pató-

genos de baixa virulência (micobactérias típicas ou atípicas, fungos e protozoários)

• Complicações pulmonares pós-infecciosas (empiema, fístulas, bronquiectasias, pneu- matoceles, abscessos, fibrose pulmonar)

• Asma grave ou de difícil controle

mielite oral, rotavírus, febre amarela, tríplice viral e varicela. Por exemplo, pacientes com doença granulomatosa crônica podem apresentar quadros sistêmicos por Mycobacterium bovis após o uso de BCG, e pacientes com agama- globulinemia congênita podem desenvolver poliomielite após receber a vacina Sabin.(33)

Embora infecções recorrentes sejam as mani- festações mais frequentes, outras condições também podem estar associadas às IDPs, como quadros alérgicos graves, asma, neoplasias do sistema linfo-hematopoiético, autoimunidade, doença inflamatória crônica intestinal e endo- crinopatias.(34,35)

Com relação à história familiar, é impor- tante questionar sobre consanguinidade entre os pais, antecedentes de infecções recorrentes, morte por infecções graves, neoplasias ou autoi- munidade em outros membros da família e abortamento espontâneo de causa desconhecida na história materna. É comum a presença de doenças autoimunes em familiares de pacientes com imunodeficiência comum variável ou defi- ciência de IgA. A presença de consanguinidade aumenta as possibilidades de doenças de padrão autossômico recessivo, como algumas imunode- ficiências combinadas graves e algumas formas de doença granulomatosa crônica. Por outro lado, uma história familiar negativa não exclui a possibilidade de IDP, uma vez que a doença do filho pode ter sido causada por uma nova mutação.(36)

O exame físico deve ser completo, minucioso e sistematizado. O desenvolvimento ponderosta- tural está frequentemente comprometido devido às infecções recorrentes e crônicas ou à própria IDP, na dependência de sua gravidade. Dessa forma, a evolução ponderostatural pode ser normal em formas leves de IDP, como deficiência de IgA e deficiência específica de anticorpos aos polissacarídeos com níveis normais de imunoglo- bulinas. O clínico deve estar atento à presença de caracteres fenotípicos anormais (fácies, tipo de cabelo, presença de alterações cutâneas). Eczema crônico localizado em área não carac- terística de atopia em pacientes com fronte proeminente e ponte nasal alargada sugere síndrome de hiper-IgE.(37) Petéquias e eczema em crianças do sexo masculino sugerem síndrome de Wiskott-Aldrich. Úlceras orais e gengivoesto- matites recorrentes podem ser encontradas nos defeitos de fagócitos. Alterações sindrômicas,

Quadro 3 - Principais exames de triagem para imunodeficiências primárias.

1. Hemograma completo 2. Dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA e IgE) 3. Radiografias de cavum e tórax 4. Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia 5. Teste de redução do NBT 6. Complemento hemolítico total (CH50) 7. Sorologia para HIV

NBT: nitroblue tetrazolium.

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Linfopenia persistente (menos que 3.000 linfó- citos/mm3 em crianças menores de 2 anos de vida) sugere deficiências da imunidade celular ou combinada.(36,41)

A determinação de imunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA e IgE) constitui o primeiro passo na avaliação da imunidade humoral e permite o diagnóstico de deficiências quantitativas de imunoglobulinas, como agamaglobulinemia congênita, imunodeficiência comum variável e deficiência de IgA, bem como de alterações humo- rais associadas a outros defeitos, como síndrome de hiper-IgE e síndrome de hiper-IgM.(36) Alguns pacientes podem não produzir anticorpos contra antígenos específicos, embora os níveis de imunoglobulinas sejam normais. Dessa forma, pacientes que permanecem soronegativos, mesmo com evidências de infecção, devem ser investigados.(42) A radiografia de cavum também tem utilidade na avaliação inicial da imunidade humoral, pois permite a visualização do tecido adenoideano, o qual pode estar ausente em algumas IDPs, como na agamaglobulinemia congênita e na imunodeficiência comum vari- ável.(43)

A imunidade celular pode ser inicial- mente avaliada através do hemograma, que pode evidenciar linfopenia; da radiografia de tórax, objetivando a visualização da imagem tímica; e dos testes cutâneos intradérmicos de hipersensibilidade tardia. Os antígenos mais frequentemente utilizados são candidina, PPD, tricofitina, estreptoquinase-estreptodornase e caxumba. Esses testes não têm utilidade diag- nóstica em crianças com menos de 1 ano de vida devido à grande possibilidade de resultados falso-negativos e são considerados normais

Avaliação da competência imunológica

A avaliação da competência imunológica é essencial para a definição diagnóstica das IDPs. Porém, há duas grandes limitações para sua reali- zação: o elevado custo dos exames laboratoriais e o pequeno número de laboratórios especiali- zados disponíveis para a realização dos mesmos. Dessa forma, recomenda-se que a investigação laboratorial deva iniciar-se por testes de triagem, de baixo custo e fácil execução, de acordo com a história clínica e o exame físico.(38) Para tanto, é importante que se considere a realidade econô- mica de cada centro.

Os principais testes de triagem para a investi- gação de IDPs em nosso meio encontram-se no Quadro 3. Muito cuidado deve ser dispensado na interpretação dos resultados, que devem ser sempre comparados aos valores de referência para indivíduos da faixa etária correspondente.

O hemograma com contagem diferencial de células é essencial para todos os pacientes com suspeita de IDP e fornece importantes informa- ções sobre possíveis citopenias (neutropenia, linfopenia ou plaquetopenia) ou alterações quali- tativas celulares, como, por exemplo, presença de inclusões citoplasmáticas gigantes advindas do complexo de Golgi e lisossomos em neutró- filos e plaquetas, em pacientes com síndrome de Chediak-Higashi,(39) ou redução do tamanho e da função das plaquetas, sugerindo síndrome de Wiskott-Aldrich, a qual também vem acom- panhada de plaquetopenia.(40) Uma redução importante de todas as séries celulares pode estar presente em algumas imunodeficiências combinadas graves, como a disgenesia reticular.

Quadro 4 - Principais condições clínicas relacionadas ao aumento de suscetibilidade a infecções.

Condições clínicas Exemplos Distúrbios circulatórios Cardiopatias congênitas, doença falciforme, diabetes, nefrose Distúrbios obstrutivos Estenose uretral ou ureteral, asma, rinite alérgica, bloqueio de tuba auditiva, fibrose

cística, corpo estranho Defeitos tegumentares Eczema, queimaduras, fratura de crânio, anormalidades ciliares Fatores microbiológicos Supercrescimento microbiano devido ao uso de antibióticos, infecções crônicas por

organismos resistentes, reinfecção contínua (abastecimento de água contaminada, contato frequente com pessoas infectadas, equipamentos de inalação contaminados)

Colocação de dispositivos externos

Shunt ventricular, cateter venoso central, válvula cardíaca artificial, cateter urinário

Imunodeficiências secundárias

Desnutrição, prematuridade, linfoma, esplenectomia, uremia, terapia imunossupressora, enteropatia perdedora de proteínas

Adaptado de Conley & Stiehm.(11)

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• Restabelecer as condições nutricionais e de micronutrientes,

• Adotar dietas sem alimentos crus e mal cozidos.

• Evitar aglomerações. • Realizar lavagens nasais com solução fisio-

lógica frequentemente. • Realizar a drenagem das secreções através

de fisioterapia respiratória. Drogas mucolí- ticas, como N-acetilcisteína, eventualmente podem ser utilizadas por via inalatória, a depender do grau de viscosidade das secreções.

• • Evitar vacinas constituídas de agentes vivos atenuados (BCG, Sabin, rotavírus, tríplice viral, febre amarela e varicela) em algumas IDPs, especialmente nos casos de deficiências graves da imunidade celular e agamaglobulinemias. Nesses casos, parentes ou outros moradores do domicílio do paciente não devem receber a vacina Sabin, devido ao risco de transmissão das cepas vacinais. Por outro lado, vacinas de agentes inativados ou constituídas de subunidades podem ser administradas com segurança aos pacientes imunodeficientes,(8) embora sua eficácia seja menor. Pacientes com deficiências de componentes termi- nais do sistema complemento podem se beneficiar da imunização contra bacté- rias encapsuladas, especialmente Neisseria meningitidis.

• Quando necessário, infundir hemoderi- vados somente se previamente irradiados, com o intuito de evitar reações enxerto vs. hospedeiro.

• Realizar tratamento agressivo e precoce das infecções com antimicrobianos, sempre que possível baseando-se no isola- mento prévio dos patógenos de culturas de fluidos orgânicos e no antibiograma. As opções e doses são similares às utilizadas para pacientes imunocompetentes, mas geralmente o período de utilização é mais longo. Quadros graves devem ser preferen- cialmente tratados em ambiente hospitalar, optando-se por antibioticoterapia i.v.(43) A utilização de antibióticos profiláticos (com rodízios a cada 3 meses) está indi- cada para algumas IDPs, em pacientes que apresentam suscetibilidade a infecções por agentes específicos.(13,46) Por exemplo,

quando da formação de pápula maior que 2 mm de diâmetro.(44)

Os distúrbios de fagócitos podem ser inicial- mente avaliados através do hemograma, que fornece ferramentas para o diagnóstico de neutropenia, e do teste de redução do nitroblue tetrazolium, o qual avalia o metabolismo oxida- tivo dos neutrófilos e encontra-se muito alterado em pacientes portadores de doença granuloma- tosa crônica.(45)

O teste mais utilizado como triagem para a avaliação da atividade lítica global da via clás- sica do complemento é o CH50.(36)

Considerando-se a elevada prevalência da AIDS, recomenda-se que todos os pacientes com infecções recorrentes sejam submetidos à soro- logia para o HIV.

É importante ressaltar que a triagem laboratorial pode ser normal em algumas IDPs, como por exemplo, em defeitos seletivos da imunidade celular ou na disfunção de células natural killer.(13) Apesar disso, pacientes com elevado grau de suspeita clínica devem ser encaminhados para a avaliação imunológica especializada.

Diagnóstico diferencial

A abordagem no diagnóstico diferencial das causas de infecções recorrentes deve ser abran- gente, considerando-se que várias condições, além das IDPs, são responsáveis por aumento da suscetibilidade a infecções(11) e encontram-se listadas no Quadro 4.

Tratamento

Deve ser instituído assim que o diagnós- tico for confirmado, evitando-se possíveis complicações. A abordagem multidisciplinar é essencial, envolvendo médicos (especialmente imunologistas pediatras e clínicos, pneu- mologistas, infectologistas, reumatologistas, endocrinologistas, gastroenterologistas e onco- hematologistas), enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais e fonoaudiólogos. O tratamento pode ser dividido em geral e específico.

As medidas terapêuticas gerais compreendem(44): • Adotar padrões de higiene ambiental e

pessoal rigorosos. • Educar pacientes e familiares sobre a

doença.

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granulomatosa crônica e o fator esti- mulante de colônias de granulócitos em pacientes com neutropenias congênitas.(44)

• Terapia de reposição enzimática: utilizada com sucesso em uma forma de imunode- ficiência combinada grave, denominada deficiência de adenosina desaminase (ADA).(50)

• Terapia gênica: representa o procedimento mais promissor para a maioria das IDPs graves. Há relatos de pacientes portadores de imunodeficiência combinada grave ligada ao cromossomo X, deficiência de ADA e doença granulomatosa crônica ligada ao cromossomo X que foram beneficiados por essa modalidade de tratamento.(51,52)

Prognóstico e seguimento

A expectativa e a qualidade de vida dos pacientes portadores de algumas IDPs têm melhorado significativamente, favorecidas prin- cipalmente pelo melhor manejo clínico das infecções e de outras comorbidades, bem como pelo desenvolvimento de antimicrobianos de elevada potência e de alternativas terapêuticas específicas,(35) como a infusão de imunoglobu- linas e outras já discutidas.

A redução do número de infecções e de hospitalizações frequentemente faz com que os pacientes percam a regularidade do acom- panhamento clínico, o que pode trazer graves consequências. A decisão sobre a frequência de avaliação dos pacientes com IDP depende de vários aspectos, como o tipo de IDP, as condi- ções clínicas e a idade.(35) De um modo geral, os pacientes devem ser avaliados, com história clínica e exame físico completos, pelo menos a cada 6-12 meses regularmente, e, sempre que possível, por um imunologista clínico com trei- namento em IDPs.(13) Pacientes com complicações pulmonares devem ser submetidos à espirometria e a exames de imagem seriados. Recomenda-se vigilância para as doenças infecciosas, autoi- munes e neoplásicas, devido ao elevado risco de associação das mesmas com IDPs.(53)

Considerações finais

A despeito dos avanços obtidos, as IDPs ainda representam um grande desafio em seu diagnós- tico e tratamento. Considerando-se que muitas dessas doenças manifestam-se primariamente

pacientes com síndrome de hiper-IgM e deficiências graves da imunidade celular devem ser submetidos à profilaxia com sulfametoxazol e trimetoprim, por serem mais propensos à pneumonia causada por P. jirovecii.(8)

• Realizar o tratamento das comorbidades e de suas complicações.

As medidas terapêuticas específicas somente devem ser empregadas quando o diagnóstico estiver bem estabelecido e variam conforme a IDP. Os principais procedimentos disponíveis e suas indicações são os seguintes:

• Terapia de reposição de imunoglobulina: é o tratamento de escolha para pacientes com algumas imunodeficiências humorais, especialmente agamaglobulinemia congê- nita, imunodeficiência comum variável e casos graves de deficiência específica de anticorpos com níveis normais de imuno- globulinas. Também está indicada em pacientes portadores de imunodeficiên- cias combinadas graves. Não há indicação de seu uso na deficiência de IgA, exceto em casos selecionados, cujos pacientes apresentem associação com deficiência específica de anticorpos aos polissaca- rídeos. A via de administração pode ser intravenosa (mais utilizada) ou subcutânea. As preparações contêm anticorpos neutra- lizantes contra uma grande variedade de patógenos bacterianos e virais, refletindo a memória imunológica dos doadores.(47) Essa modalidade de tratamento tem se mostrado muito eficaz, com significativa redução da incidência de infecções respi- ratórias, especialmente pneumonias, bem como das taxas de hospitalizações devido a infecções, repercutindo na redução da morbidade e da mortalidade.(48)

• Transplante de medula óssea ou de células- tronco: é o tratamento de escolha para as imunodeficiências celulares e combinadas graves, embora possa ser uma terapia alternativa para outras IDPs, como defici- ências de fagócitos (por exemplo, doença granulomatosa crônica ligada ao cromos- somo X), síndrome de Wiskott-Aldrich e síndrome de Chediak-Higashi.(8,49)

• Imunomoduladores: são citocinas de grande aplicabilidade clínica em algumas imunodeficiências, como IFN-γ na doença

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com infecções recorrentes do trato respiratório, é de extrema importância que o pneumologista esteja atento aos pontos de alerta para se pensar em IDP para que os casos suspeitos possam ser adequadamente encaminhados para centros especializados. O diagnóstico preciso e a adoção de medidas terapêuticas apropriadas precoce- mente poderão melhorar as condições clínicas, prevenir complicações e aumentar a expectativa de vida desses pacientes.

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Sobre os autores

Pérsio Roxo Júnior Professor Assistente Doutor. Serviço de Imunologia, Alergia e Reumatologia, Departamento de Puericultura e Pediatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil.

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