Tromboembolismo pulmonar - Apostilas - Pneumologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)
Tucupi
Tucupi11 de Março de 2013

Tromboembolismo pulmonar - Apostilas - Pneumologia, Notas de estudo de . Faculdade Medicina Estadual (ISEP)

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Apostilas de Pneumologia sobre o estudo do tromboembolismo pulmonar, trombose venosa profunda, fatores de risco, sintomas, probabilidade clínica.
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Tromboembolismo Pulmonar: – embolia pulmonar (EP): gotículas de gordura, bolhas aéreas, líquido amniótico, neoplasias, fragmentos de

cateter, coágulos; – trombose venosa profunda (TVP): coágulos formados no sistema venoso, habitualmente nos membros

inferiores; – tromboembolismo pulmonar (TEP): associação de TVP e EP; – 5 milhões de episódios de TVP anuais nos EUA, dos quais 650.000 evoluem para EP; – 50 a 200.000 mortes anuais; – 3ª causa mais comum de doença cardiovascular; – fatores de risco conhecidos e prevenção eficaz; – dos pacientes que morrerão por TEP, 75-90%, morrerão nas primeiras 2h do evento agudo; – tríade de Wirchow: estase sanguínea + injúria da parede vascular + hipercoagulabilidade; – fatores de risco: obesidade, imobilização prolongada (IAM, ICC, DPOC, viagens), doença maligna, doença

cardiopulmonar associada, tromboembolismo prévio, uso de contraceptivos ou reposição hormonal, gravidez, cesariana e puerpério, tromboses de cateteres venosos, grandes cirurgias - tempo anestésico > 30 min, cirurgias ou traumas ortopédicos nos MMII, trombofilias;

– EP é secundária a TVP dos membros inferiores em cerca de 90% dos casos; – em 50% dos casos de TVP não encontramos seus sinais clássicos (dor, calor, rubor e edema); – trombos confinados abaixo das panturrilhas apresentam baixo risco embólico quando comparado aos

localizados acima; – em 75% dos casos de EP permanece trombo residual servindo como fonte potencial de recorrência; – sinais de EP:

– taquipneia (FR>16/min); – taquicardia (FC>100bpm); – acentuação de B2; – cianose (EP maciça); – febre (incomum);

– sintomas de EP: – dispneia inexplicada; – dor torácica pleurítica; – apreensão, ansiedade; – síncope (EP maciça); – hemoptise; – sudorese (incomum);

– probabilidade clínica: – sintomas apresentados pelo paciente podem ser explicados por outra patologia?; – existem fatores de risco presentes?; – 2 presentes: alta probabilidade; – 1 presente: média probabilidade; – nenhum presente: baixa probabilidade;

– critérios de Wells (mais usados): Critérios de Wells para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP): tabela de avaliação clínica para predição pré-teste da probabilidade de TEP

Critérios Pontos

Suspeita de tromboembolismo venoso 3

Alternativa menos provável que EP 3

FC>100bpm 1,5

Imobilização ou cirurgia nos 4 semanas anteriores 1,5

Tromboembolismo venoso ou EP prévia 1,5

Hemoptise 1

Malignidade 1

Escore de risco Probabilidade de EP (%) Interpretação do risco

0-2 pontos 3,6% Baixo

3-6 pontos 20,5% Moderado

>6 pontos 66,7% Alto

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– exames inespecíficos para dx: – ECG:

– padrão típico: S1Q3T3 (S profunda em dI, Q profunda em dIII e T negativa em dIII); – alterações + frequentes: taquicardia sinusal e alt. regularização ventricular; – onda p pulmonale (apiculada) e desvio do eixo para direita;

– radiografia de tórax: – pode ser completamente normal (especialmente em TEP subsegmentar, por circulação colateral); – alterações + frequentes: elevação da hemicúpula diafragmática, derrame pleural e atelectasias

laminares; – corcova de Hampton (infarto pulmonar na periferia ao RX ou TC, bastante opaco, sem broncograma

aéreo); – sinal de Westermarck (visto mais na TC. Oligoemia: há diferença nas densidades pulmonares por

obstrução de vaso, ou seja, uma parte é mal/não é perfundida); – gasometria arterial:

– padrão típico: hipoxemia arterial e alcalose respiratória; – gasometria normal não descarta o diagnostico;

– ecocardiografia (transtorácico); – D-dímero sanguíneo:

– se negativo, é baixíssima a chance de EP. Se positivo, não quer dizer muita coisa; – papel estabelecido, principalmente, para descartar TEP; – elevado em uma série de outras condições; – deve ser utilizado em pacientes com baixo ou intermediário risco de EP;

– exames específicos para dx: – eco-doppler (duplex-scan) dos MMII:

– sensível e específico para trombos proximais (sistema femoral e ilíaco profundo); – pode ser utilizado como exame inicial se for facilmente disponível;

– cintilografia V/Q (ventilação/perfusão): – PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis): VPP (valor preditivo

positivo) e suspeita clínica: Categoria cintilográfica Suspeita clínica

Alta Baixa

Alta 96% 88%

Intermediária 66% 28%

Baixa 40% 6% – a perfusão fica diminuída e a ventilação preservada à cintilografia;

– ecocardiografia transesofágica; – angio TC (TC helicoidal) de tórax:

– alta sensibilidade e especificidade para êmbolos proximais; – não é muito bom para êmbolos subsegmentares, pois o contraste pode não chegar à periferia, apesar

de novas tecnologias estarem permitindo uma melhora; – contraste iodado; – fácil realização e interpretação; – largamente disponível;

– ressonância nuclear magnética; – arteriografia pulmonar:

– “padrão-ouro”na TEP; – necessidade de hemodinâmica disponível; – riscos:

– complicações significativas: 1,2%; – mortalidade: 0,45%; – PCR: 0,36%; – necessidade de transfusão: 0,18%;

– estratégia de investigação em EP maciça: ecocardiograma urgente → angioTC/RM ou arteriografia pulmonar → trombólise;

– estratégia de investigação em EP não-maciã: cintilografia V/Q → ecodoppler de MMII → angioTC/RM ou arteriografia pulmonar;

– tto com heparina: – previne novas deposições de coágulos

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– permite que os mecanismos naturais de fibrinólise destruam o coágulo; – modos de administração:

– venosa contínua: 1250-1500 U/h; – subcutânea: 17500 U a cada 12 h;

– HBPM: 1 mg/kg a cada 12 h (enoxaparina); – controle: PTT em 1,5 a 2,5 vezes o basal do paciente (60-80 seg) para a de alto peso;

– tto com anticoagulante oral: – iniciar junto com a heparina; – 5 a 10 mg por dia; – suspender heparina quando TAP estiver na faixa por 2 dias consecutivos; – controle semanal do TAP (INR entre 2 e 3);

– tto com trombolíticos: – indicações: instabilidade hemodinâmica, hipoxemia refratária, hipocinesia VD ao Eco; – drogas:

– rt-PA (alteplase): 100 mg por 2h; – estreptoquinase: 250.000 U por 30 min seguido de 100.000U/h por 24h;

– filtros de veia cava, indicações: – complicações da anticoagulação; – contraindicação ao uso de anticoagulantes; – TEP recidivante apesar de terapia correta; – risco de morte iminente em caso de nova embolia;

– profilaxia de TEP: – métodos mecânicos:

– compressão pneumática intermitente; – meias de compressão gradual;

– métodos farmacológicos: – heparina não fracionada (HNF); – heparina de baixo peso molecular (HBPM); – anticoagulante oral; – aspirina não é útil;

Obs.: PSAP (pressão estimada de artéria pulmonar) normal = <20mmHg.

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