Хронічна хвороба нирок IІІ стадії. Хронічний гломерулонефрит. Нефритичний синдром., Шпаргалки из Медицина

Скачай Хронічна хвороба нирок IІІ стадії. Хронічний гломерулонефрит. Нефритичний синдром. и еще Шпаргалки в формате PDF Медицина только на Docsity! ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО Кафедра внутрішньої медицини № 3 Зав. Кафедри: д-р. мед. наук Керівник групи: канд. мед. наук ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Чорноус Надія Іванівна Клінічний діагноз: Хронічна хвороба нирок IІІ стадії. Хронічний гломерулонефрит. Нефритичний синдром. СКХ. Дрібні конкременти. Солітарні кисти нирок. ХНН ІІ ст. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадії, 3-го ступеня. СН І ст. Куратор: студентка 5 курсу, групи, медичного факультету Початок курації 22.11.2023 р. Закінчення курації 1.12.2023р. Тернопіль-2024 р. I. РОЗПИТУВАННЯ ХВОРОГО (INTERROGATIO) 1.Паспортана частина 1. Прізвище, ім’я, по батькові: Чорноус Надія Іванівна 2. Стать: жіноча 3. Вік: 49 р. 4. Місце проживання: м. Тернопіль, вул.. Вільхова 2/12. 5. Освіта: вища. 6. Професія: ТзОВ «БМ БУД» бухгалтер 7. Місце роботи: ТзОВ «БМ БУД» бухгалтер, інвалід ІІІ групи. 8. Ким направлений хворий: сімейним лікарем. 9. Дата госпіталізації: 22.11.2023 р. 10.Дата виписки: 1.12.2023р. 2.Скарги хворого (querellae aegrot) Хвора скаржиться на біль в ділянці попереку, набряки нижніх кінцівок, підвищення артеріального тиску до 200/110 мм.рт.ст., почащений сечопуск вночі, періодичний головний біль, відсутність апетиту, помірну загальну слабкість. 3. Анамнез захворювання (anamnesis morbi). Пацієнтка вважає себе хворою впродовж останніх 10 років, коли вперше було виявлено протеїнурію. Артеріальна гіпертензія – близько 15 років. Лікувалась амбулаторно (канефрон, уролесан), до нефролога не скеровувалась. Лікувалась в липні 2021 року в нефрологічному відділенні, верифіковано Хронічний гломерулонефрит морфологічно не диференційований (2020). Від рекомендованої нефробіопсії та патогенетичного лікування відмовилась. На амбулаторному етапі отримує антигіпертензивну терапію Леркамен 10мг постійно, Моксонідин 0,2мг, Фармадипін епізодично. Останній раз знаходилась на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні в червні 2022р. Дане погіршення стану у вигляді вищеописаних скарг, відмічає впродовж останнього місяця. Скерована до нефролога. Госпіталізована в нефрологічне відділення КНПП «ТОКЛ» ТОР на до обстеження та лікуваня. Експертний анамнез: інвалід IІІ групи. 4.Анамнез життя (anamnesis vitae). Народилася 02.01.1974 р. року в м. Тернопіль. Єдина дитина в сім'ї. Росла і розвивалась в задовільних матеріально-побутових умовах. В фізичному та розумовому розвитку від однолітків не відставала. В 6 років пішла до школи. В школі вчилася на відмінно, охоче відвідувала уроки фізкультури. В шкільному колективі почувалася добре. Після закінчення 11-ти класів школи, вступила у ТНЕУ. Здобула вищу освіту. Працює за спеціальністю. Конфлікти в сім'ї заперечує. Матеріально-побутові умови розцінює як задовільні. На свіжому повітрі перебуває близько чотирьох годин на добу. Фізкультурою та спортом не займається, харчується в домашніх умовах регулярно 3-4 рази на день, раціон Х грудного хребця відростка Х грудного хребця Рухливість нижнього краю легень (екскурсія грудної клітки): Топографічні Рухливість нижнього краю, см Лінії Права Ліва Вдих Видих Сумарна вдих видих сумарна Середньоключична 2-3 2-3 4-6 -- -- -- Середня аксилярна 3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8 Лопаткова 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6 При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання над симетричними ділянками грудної клітки. Додаткові дихальні звуки (хрипи, шум тертя плеври, крепітація) відсутні. 4. Серцево-судинна система (systema cardiovascularium). Пульс на променевій артерії синхронний, ритмічний, частота 86 ударів в хвилину. Напруження, наповнення та висота середньої величини. Дефіцит пульсу відсутній. Капілярний пульс Квінке не спостерігається. Огляд та пальпація серцевої ділянки та ділянки великих судин: на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках розширення та пульсації вен не виявлено. Пульсація в надчерев’ї, яремній ямці відсутня. При огляді та пальпації серцевого горба не виявлено, верхівковий поштовх у V міжребер’ї на лівій середньоключичнії лінії. Площа 3×2,5, резистентний та сильний, позитивний. «Котяче муркотіння» відсутнє. Серцевий поштовх відсутній. Симптом Мюссе не спостерігається. Пульсація печінки відсутня. Варикозного розширення вен нижніх кінцівок немає. Позитивний венний пульс не спостерігається. Перкусія серця: Відносна серцева тупість: Межі: Права Ліва Верхня У пацієнтки В ІV міжребер’ї по правому краю грудини. В V міжребер’ї по лівій сере- дньоключичній лінії. Верхній край ІІІ ребра по лівій парастернальній лінії. У здорової людини В ІV міжребер’ї на 1 см назовні В V міжребер’ї на 1- 1,5см досередини Верхній край ІІІ ребра по лівій від правого краю грудини. від лівої сере- дньоключичної лінії. парастернальній лінії. Розміри поперечника відносної серцевої тупості серця: 12 см. Ширина судинного пучка: 7 см. Абсолютна серцева тупість: Межі: Права Ліва Верхня У пацієнтки В ІV міжребер’ї по лівому краю грудини. В V міжребер’ї на 1см досередини від лівої сере- дньоключичної лінії. Верхній край ІV ребра по лівій парастернальній лінії. У здорової людини В ІV міжребер’ї по лівому краю грудини. В V міжребер’ї на 1-1,5см досередин від лівої сере- дньоключичної лінії. верхній край ІV ребра по лівій парастернальній лінії. Аускультація серця: ритм серцевої діяльності правильний. ЧСС – 86 ударів за хвилину. Тони серця чисті, послаблені. Розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони не спостерігається. Шуми, шум тертя плеври, плеврокардіальний шум відсутні. Вимірювання тиску в плечовій артерії аускультативним способом: • Систолічний: 190 мм. рт. ст. • Діастолічний: 110 мм. рт. ст. • Пульсовий: 80 мм. рт. ст. 5. Органи травлення (Apparatus digestorii ). Огляд ротової порожнини: язик: звичайної форми, незбільшений, блідо- рожевого кольору, вологий, сосочки помірно виражені. Виразок, тріщин, рубців, відбитків зубів не спостерігається. Рухомість язика в нормі. Слизова оболонка ротової порожнини рожевого кольору, волога, без висипань, крововиливів, рубців, пігментації, виразок та плям Філатова. Ясна рожевого кольору, без кровоточивості, облямівок, виразок та гнійних виділень. М'яке та тверде піднебіння: рожевого кольору, без нашарувань, геморагії та виразок. Мигдалики: звичайної форми, незбільшені, не набряклі, рожевого кольору. Нашарувань, виразок та гнійних пробок нема. Зуби: правильної форми, блиск збережений, наявні каріозні, протезів нема. Неприємний запах з рота відсутній. Огляд живота: форма живота правильна, симетрична. Розширення підшкірних вен не спостерігається. Видимої на око перистальтики немає. Пупок втягнутий, гіперпігментація шкіри відсутня. Рубців, висипань не спостерігається. Окружність живота в ділянці пупка - 80 см. Поверхнева орієнтовна пальпація живота: напруження м'язів передньої черевної стінки відсутнє, болючості нема. Зони гіперестезії не спостерігається. Очеревиний синдром Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається. Підшкірних і пухлинних утворень не виявлено. Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за В.П. Образцовим і М.Д. Стражеском. Частина кишечника Властивості Сигмоподібна кишка Пальпується на протязі 2-3-ох см в лівій клубовій ділянці у вигляді м'якого рухомого циліндра, діаметром 2 см. Поверхня гладка, помірно щільна, неболюча при пальпації. Сліпа кишка Пальпується в правій клубовій ділянці у вигляді гладкої трубки діаметром 3 см, що розширюється донизу, неболюча. Бурчить, рухомість 2-3 см. Червоподібний відросток Не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки Пальпується в правій клубовій ділянці на протязі 12-ти см від місця впадіння в сліпу кишку, у вигляді гладкого циліндра, діаметром 1,5 см. Консистенція змінюється від щільної до м'якої, залежно від фази скорочення та розслаблення. Неболюча, бурчить, рухлива. Висхідний та низхідний відділ ободової кишки Пальпуються відповідно у ділянках правого і лівого фланків живота у формі гладкого неболючого циліндра. III.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (DIAGNOSIS PRAELIMINARIS). На основі скарг хворого на біль в ділянці попереку, набряки нижніх кінцівок, підвищення артеріального тиску до 200/110 мм.рт.ст., почащений сечопуск вночі, періодичний головний біль, відсутність апетиту, помірну загальну слабкість. -даних історії захворювання: Вважає себе хворою впродовж останніх 10 років, коли вперше було виявлено протеїнурію. Артеріальна гіпертензія – близько 15 років. Лікувалась амбулаторно (канефрон, уролесан), до нефролога не скеровувалась. Лікувалась в липні 2021 року в нефрологічному відділенні, верифіковано Хронічний гломерулонефрит морфологічно не диференційований (2020). Від рекомендованої нефробіопсії та патогенетичного лікування відмовилась. На амбулаторному етапі отримує антигіпертензивну терапію Леркамен 10мг постійно, Моксонідин 0,2мг, Фармадипін епізодично. Останній раз знаходилась на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні в червні 2022р. Дане погіршення стану у вигляді вищеописаних скарг, відмічає впродовж останнього місяця. Скерована до нефролога. Госпіталізована в нефрологічне відділення КНПП «ТОКЛ» ТОР на до обстеження та лікуваня. -даних історії життя: Інвалід ІІІ групи. Туберкульоз, гепатит та венеричні захворювання заперечує. Переливань крові та операції не було. Контакт з туберкульозними та інфекційними хворими протягом 21-го дня заперечує. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські засоби, пил, шерсть тварин, пилок рослин заперечує. -результатів об’єктивного обстеження: загальний стан при поступленні середньої важкості. Нормальної будови тіла, задовільного живлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Щитоподібна залоза та периферичні лімфатичні вузли не збільшені. АТ-190/110 мм.рт.ст. ЧСС-86 уд/хв., ритмічний. ЧД- 16/хв. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по лівій середньоключичної лінії. Площа 3×2,5, резистентний та сильний, Межі відносної серцевої тупості: права по правому краю грудини, верхня - по верхньому краю III ребра зліва, ліва у міжребер'ї V по лівій середньоключичній лінії. Ширина судинного пучка: 7 см. Аускультативно діяльність серця ритмічна, акцент II тону над аортою. Над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне. Печінка +0.5 см з під краю реберної дуги. Селезінка та нирк не пальпуються. При постукуванні в області косто-вертебральних синусів відмічається болючості. Сечопуск вільний, не болючий. Діурез: ніктурія (2 л/д) – зі злів хворої. Стілець без пат домішок, 1 р/д На основі вищенаведених даних можна поставити попередній діагноз: Хронічна хвороба нирок. Хронічний гломерулонефрит. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ ст.., 3-го ст.. ІV. ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ 1.План обстеження 1.Загальний аналіз крові. 2.Біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, сечова кислота, загальний білок, холестерин, АЛТ, АСТ, білірубін загальний, Nа, К, Са, Р ). 3.Загальний аналіз сечі. 4. Коагулограма 5. Бактеріологічне дослідження сечі. 6. Реакція Вассермана. 7.Визначення групи крові та резус-фактора. 8.Аналіз калу на яйця гельмінтів. 9.Добова протеїнурія. 10.Аналіз сечі за Нечипоренком 11.УЗД ОЧП і нирок 12. Електрокардіографія (ЕКГ). 13 Визначення ШКФ. 14.Рентгенографія ОГП. 15. Консультація офтальмолога. 2.Результати загальних лабораторно-інструментальних методів обстеження. 1.Загальний аналіз крові (22.11.2023): Показник Результат Норма Еритроцити 3,8*1012/ л (3,8-4,7)*1012/ л Гемоглобін 120 г/л 120-140 г/л Гематокрит 35,0% 35-50 % Колірний показник 0,85 0,85-1,05 Ретикулоцити 0,5% 0,2–10% Тромбоцити 300*109/л (180-320)*109/л. Лейкоцити 7,73*109/л (4.0-9.9)*109/л Нейтрофіли : 8 * 109/л 1-6 * 109/л -юні 0,2% (0,1-1 %) -паличкоядерні 6% 1-6%, -сегментоядерні 64% 47-73% Еозинофіли 3% 0,5–5% Базофіли 1% 0–1,0% Лімфоцити 23% 17-37 %, Моноцити 4% 3% - 11% ШОЕ 15 мм/год 2-15мм/год Середній об’єм еритроцитів (MCV) 81,6 фл 80-97 фл Сережній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН) 28 пг 26,5-33,5 пг Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС) 344 г/л 315-350 г/л Індекс розподілу еритроцитів (RDW-CV) 13,6% 10-15 % Середній обсяг тромбоцитів (MPV) 7,9 фл 6,5-11 фл Тромбокрит (PCT) 0,200% 0,108-0,282% Анізокрит (PDW) 16 9-17 Висновок: патологічних змін не виявлено 2.Біохімічний аналіз крові (22.11. 2023): Показник Результат Норма Загальний білок 69,6 г/л 64-83г/л Альбуміни 39 г/л 35-52 г/л Холестерин 6,37 ммоль/л 2,61-5,2 ммоль/л Калій 4,29 ммоль/л. 3,5-5,1 ммоль/л. Креатинін 169 мкмоль/л 44-106 мкмоль/л Сечовина 11 ммоль/л. 2,76-8,07 ммоль/л. Глюкоза 4,67 ммоль/л. 3,3-5,5 ммоль/л. Кальцій 2,51 ммоль/л. 2,1-2,55 Фосфор 1,44 ммоль/л 0,87-1,45 ммоль/л Сечова кислота 498 мкмоль/л 202,3-416,5 мкмоль/л Натрій 145 ммоль/л. 135-148 ммоль/л. Загальний білірубін 6,4 мкмоль/л 7,2-21 мкмоль/л. АсАТ 9,3 од/л 0-40 Од/л АлАТ 13,8 од/л 0-41 Од/л, Висновок: підвищення рівня холестерину (6,37 ммоль/л), креатиніну (169 мкмоль/л) та сечовини (11 ммоль/л.), сечової кислоти (498 мкмол/л). 3.Загальний аналіз сечі (12.11. 2023): Показник Результат Норма Кількість 100,0 мл Колір Солом’яно-жовта Солом’яно-жовта Прозорість Прозора Прозора Права нирка, розміром 101x38 мм. Розташування типове. Паренхіма товщиною 13 мм, збережена, ехогенність дещо підвищена, ехоструктура однорідна. Чашечково-мисочковий комплекс не розширений. Гіперехогенні включення 2-3 мм. Візуалізуються конкременти 7 мм і 6 мм, та анехогенні утвори 23 мм, 13 мм, 15 мм і 9 мм. Ліва нирка розміром 101х41 мм. Розташування типове. Паренхіма товщиною 12 мм, витончена, ехогенність дещо підвищена, ехоструктура однорідна. Чашечково-мисочковий комплекс не розширений. Гіперехогенні включення 2- 3 мм. Візуалізуються конкременти 6 мм та анехогенні утвори 21 мм, 24 мм і 10 мм. Висновок: Ознаки хронічної ниркової недостатності. В лівій нирці присутні анехогенні утвори (максимальний розмір – 24 мм), в правій нирці присутні анехогенні утвори ( максимальний розмір – 23 мм). 12. Електрокардіографія (ЕКГ) (22.11.2023р): Висновок: ЧСС 82 уд/хв.. Електрична вісь серця 21 градус, помірно зміщена вліво. Синусовий ритм. Часткова блокада лівої передньої гілки пучка Гіса. Вольтажні ознаки гіпертрофії ЛШ. 13. Визначення ШКФ (23.11.2023р.) Висновок: Швидкість клубочкової фільтрації (CKD-EPI): - 30 мл/хв/1,73м2 (виражена НН – ІІ ст. ХНН) 14.Рентгенографія ОГП (22.11.2023р): Висновок: легеневі поля без вогнищево-інфільтративних змін. Незначне розширення лівої межі серця. 15. Консультація офтальмолога (24.11.2023р). Висновок: Фонова ангіопатія судин сітківки обох очей. V.ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК Код форми за ЗКУД !__!__!__! __!__!__!__! Код закладу за ЗКПО !__!__!__! __!__!__!__! МОЗ України ________________________________ _ найменування закладу МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА 004/о Затверджена наказом МОЗ України 26.07.99 р. № 184 Т Е М П Е Р А Т У Р Н И Й Л И С Т О К Карта № 1 Прізвище, ім'я, по батькові: Юхимчук Петро Богданович Палата №1 Дата 2022р. 28.0 9 29.0 9 30.0 9 01.1 0 02.1 0 03.1 0 04.1 0 05.1 0 06.10 07.1 0 08.1 0 09. 10.10 11.1 10 0 День хвороби День перебування в стаціонарі 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 П АТ Т0 Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В Р В 140 200 41 120 175 40 100 150 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Дихання 18 17 18 19 18 17 19 16 18 17 17 17 18 Вага 60 60 59,8 59,5 59,5 59,5 59,5 59,4 59,4 59,3 59,3 59,3 59,3 59,3 Випито рідини, мл 2200 2000 2200 1800 0 1800 1800 1300 1200 1300 1300 1200 1200 1300 1300 Добова кількість сечі, мл 2500 00 2300 00 2500 00 2000 00 2000 00 2000 00 1500 0 1500 00 1500 00 1500 00 1400 1400 1500 1500 Випорожнення + + + + + + + + + + + + + + Ванна + - - - - - + - - - - - - + Ванна VІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА 1.Хронічний гломерулонефрит потрібно диференціювати з хронічним пієлонефритом. На відміну від ХГН, хворі на ХПН скаржаться на біль у поперековій ділянці, дизурію, безпричинне підвищення температури тіла. Із анамнестичних даних диференціально-діагностичне значення мають наявність захворювань, які можуть впливати на розвиток сечокам'яної хвороби (цукровий діабет, аднексит тощо), а також уроджені аномалії нирок та сечових шляхів. Сечовий синдром характеризується невеликою (до 0,5-0,7 г на добу) протеїнурією, лейкоцитурією, наявністю в сечі активних лейкоцитів і переважанням нейтрофілів, високим ступенем бактеріурії (100 тис. мікробних тіл і більше в 1 мл сечі). Інколи, найчастіше при вторинному пієлонефриті, спостерігають еритроцитурію. Важливе діагностичне значення має УЗД. 2. ХГН потрібно дифернціювати з первинною артеріальною гіпертензією. Про гіпертонічну хворобу можна думати в тих випадках, коли артеріальна гіпертензія за багато років передувала розвитку сечового синдрому і набряків, які в таких хворих зазвичай є наслідком серцевої недостатності. При хронічному гломерулонефриті, навпаки, протеїнурія і гематурія, а також набряки найчастіше передують розвитку артеріальної гіпертензії за багато років або із самого початку поєднуються з підвищенням AT. Крім того, у більшості хворих на хронічний гломерулонефрит сечовий синдром більше виражений, ніж при гіпертонічній хворобі. Рівень AT у хворих на гіпертонічну хворобу порівняно з хронічним гломерулонефритом вищий, зміни з боку серця, судин очного дна і головного мозку більше виражені, гіпертонічний криз, ішемічна хвороба у вигляді стенокардії та інфаркту міокарда трапляються частіше. При гіпертонічній хворобі нирковий плазмотік знижується раніше, ніж величина клубочкової фільтрації, а при хронічному гломерулонефриті, навпаки, раніше зменшується кліренс ендогенного креатиніну. 3. Туберкульоз нирок зазвичай виникає на тлі туберкульозного ураження інших органів (легень). В анамнезі таких хворих, як правило, є вказівки на ознаки туберкульозної інтоксикації (субфебрилітет, слабкість, пітливість тощо), дизурійні явища, біль у поперековій ділянці. Сечовий синдром характеризується переважанням лейкоцитурії і меншою мірою – еритроцитурії над незначною протеїнурією. Під час бактеріоскопічного дослідження сечі можна втявити мікобактерії туберкульозу. Провідне діагностичне значення мають УЗД. VІІ. ЩОДЕННИКИ №1. (24.11.2023): Дані розпитування та фізикального обстеження Лікування Скарги: загальну слабкість, біль в поперековій ділянці, головний біль. Об’єктивний стан: загальний стан середньої важкості. Нормальної будови тіла, задовільного живлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Щитоподібна залоза та периферичні лімфатичні вузли не збільшені. АТ- 140/85 мм.рт.ст. ЧСС-80 уд/хв., ритмічний. ЧД- 17/хв. Аускультація серця – тони ритмічні, дещо приглушені. Над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне. Живіт м'який, не болючий. Печінка 0,5 см з під краю реберної дуги. Селезінка та Режим: палатний. Дієта: №7 (обмежений вміст білка та солі) Медикаментозна терапія: Гіпотензивна терапія: 1. Ко-Амлесса (діюча речовина: 8 мг периндоприлу, 2,5 мг індапаміну, 10 мг амлодипіну) Rp: Tab. Co-Amlessi № 20 D.S. по 1 таблетці щоранку до прийому їжі. Перфузійні розчини: 2. Р-н Глюкози 5% 200 мл в/в кр. 1 р/д. - перфузійний розчин. Дані розпитування та фізикального обстеження Лікування Стан хворого значно покращився. Скарг немає. Об’єктивний стан: задовільний. Нормальної будови тіла, задовільного живлення. Шкірні покриви блідо- рожеві, чисті. Щитоподібна залоза та периферичні лімфатичні вузли не збільшені. АТ-130/90 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд/хв., ритмічний. ЧД- 18/хв. Аускультативно діяльність серця ритмічна, тони дещо приглушені. Над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне. Живіт м'який, не болючий. Печінка 0,5 см з під краю реберної дуги. Селезінка та нирки не пальпуються. При постукуванні в області косто-вертебральних синусів не відмічається болючіості. Сечопуск вільний, не болючий. Діурез достатній (1.5л/добу). Стілець без пат домішок. 1 р/д. Побічні дії ліків не відмічаються. Проведено конрольні лабораторні дослідження: ЗАК, ЗАС, Бх крові – патологічних змін не виявлено. Пацієнтка виписується з покращенням стану. Режим: палатний. Дієта: №7 (обмежений вміст білка та солі) Медикаментозна терапія: Гіпотензивна терапія: 1. Ко-Амлесса (діюча речовина: 8 мг периндоприлу, 2,5 мг індапаміну, 10 мг амлодипіну) Rp: Tab. Co-Amlessi № 20 D.S. по 1 таблетці щоранку до прийому їжі. Перфузійні розчини: 2. Р-н Глюкози 5% 200 мл в/в кр. 1 р/д. - перфузійний розчин. Rp.: Sol. Glucosae 5% 200,0 S. в\ в кр 1 р\д 3. Р-н Нефротект 250 мл в/в кр 1 р/день - препарат для парентерального харчування пацієнтів з порушеннями функцій нирок. Rp.: Sol. Nephrotecti 250,0 S. вводити в\в. кр. 1 р\день 4. Р-н Ксилату 200.0 в/в кр 1 р/день – перфузійний розчин. Розчини електролітів. Rp.: Sol. Ksilati 200,0 S. вводити в\в. кр. 1 р\день. 5. Хофітол -для зменшення рівня сечовини в крові (гіпоазотемічні препарати): Rp: Tab. Chophytoli 0,2 N. 60 D. S. По 1 таблетці 2 рази на добу за 15 хв до їжі. Протягом 2-х тижнів. 6. Клівас - гіполіпідемічний засіб. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази. Rp .: Tab. Clivas 0,005 D.t.d.N.20 S. перорально 1 таблетку на ніч. 7. Ентеросгель по 1 стол. ложці 3р/д через 1,5 год після їжі, курсом щомісячно. Rp.: Past. "Enterosgel" 225,0 D.S.: Перорально, по 1 ст. ложці 3р/д через 1,5 години після їжі. VІІІ. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ (DIAGNOSIS TERMINALIS) На основі скарг хворого на біль в ділянці попереку, набряки нижніх кінцівок, підвищення артеріального тиску до 200/110 мм.рт.ст., почащений сечопуск вночі, періодичний головний біль, відсутність апетиту, помірну загальну слабкість. -даних історії захворювання: Вважає себе хворою впродовж останніх 10 років, коли вперше було виявлено протеїнурію. Артеріальна гіпертензія – близько 15 років. Лікувалась амбулаторно (канефрон, уролесан), до нефролога не скеровувалась. Лікувалась в липні 2021 року в нефрологічному відділенні, верифіковано Хронічний гломерулонефрит морфологічно не диференційований (2020). Від рекомендованої нефробіопсії та патогенетичного лікування відмовилась. На амбулаторному етапі отримує антигіпертензивну терапію Леркамен 10мг постійно, Моксонідин 0,2мг, Фармадипін епізодично. Останній раз знаходилась на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні в червні 2022р. Дане погіршення стану у вигляді вищеописаних скарг, відмічає впродовж останнього місяця. Скерована до нефролога. Госпіталізована в нефрологічне відділення КНПП «ТОКЛ» ТОР на до обстеження та лікуваня. -даних історії життя: Інвалід ІІІ групи. Туберкульоз, гепатит та венеричні захворювання заперечує. Переливань крові та операції не було. Контакт з туберкульозними та інфекційними хворими протягом 21-го дня заперечує. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські засоби, пил, шерсть тварин, пилок рослин заперечує. -результатів об’єктивного обстеження: загальний стан при поступленні середньої важкості. Нормальної будови тіла, задовільного живлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Щитоподібна залоза та периферичні лімфатичні вузли не збільшені. АТ-190/110 мм.рт.ст. ЧСС-86 уд/хв., ритмічний. ЧД- 16/хв. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по лівій середньоключичної лінії. Площа 3×2,5, резистентний та сильний, Межі відносної серцевої тупості: права по правому краю грудини, верхня - по верхньому краю III ребра зліва, ліва у міжребер'ї V по лівій середньоключичній лінії. Ширина судинного пучка: 7 см. Аускультативно діяльність серця ритмічна, акцент II тону над аортою. Над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне. Печінка +0.5 см з під краю реберної дуги. Селезінка та нирк не пальпуються. При постукуванні в області косто-вертебральних синусів відмічається болючості. Сечопуск вільний, не болючий. Діурез: ніктурія (1,5 л/д) – зі злів хворої. Стілець без пат домішок, 1 р/д • даних додаткових методів обстеження: 1.Загальний аналіз крові (22.11.2023р): всі показники в нормі. 2.Біохімічний аналіз крові (22.11.2023р): підвищення рівня холестерину (6,37 ммоль/л), креатиніну (169 мкмоль/л), сечовини (11 ммоль/л.), сечової кислоти (498 мкмоль/л). 3.Загальний аналіз сечі (22.11.2023р): наявний білок в сечі (0,77 г/л), еритроцитурія (5 в п/з) та циліндрурія (6 в п/з) та зниження питомої ваги сечі (гіпостенурія) (1,009 г/мл). 4.Коагулограма (24.11.2023): всі показники в нормі. 5..Бактеріологічне дослідження сечі (22.11.2023р): росту патогенної мікрофлори не виявлено. 6..Добова протеїнурія (23.11.2023р.): добова протеїнурія – 0,77 *2,5=1,925г/л. 7.Аналіз сечі за Нечипоренком (23.11.2023р.): підвищена кількість лейкоцитів та еритроцитів. 8.УЗД ОЧП (24.11.2023р.):Ознаки хронічної неркової недостатності. В лівій нирці присутні анехогенні утвори (максимальний розмір – 24 мм), в правій нирці присутні анехогенні утвори ( максимальний розмір – 23 мм). 9.Електрокардіограма (22.11.2023р): ЧСС 82 уд/хв.. Електрична вісь серця 21 градус, помірно зміщена вліво. Синусовий ритм. Часткова блокада лівої передньої гілки пучка Гіса. Вольтажні ознаки гіпертрофії ЛШ. 10. Визначення ШКФ (23.11.2023р): Швидкість клубочкової фільтрації (CKD- EPI): - 30 мл/хв/1,73м2 (що відповідає ІІ ст. ХНН). 11.Рентгенографія ОГП (22.11.2023р): легеневі поля без вогнищево- інфільтративних змін. Незначне розширення лівої межі серця. 12. Консультація офтальмолога (24.11.2023р): Фонова ангіопатія судин сітківки обох очей. На основі вищенаведених даних можна виділити наступні синдроми: •Нефритичний синдром. •Гіпертензивний синдром •Синдром хронічниї ниркової недостатності (ІІІ стадії, швидкість клубочкової фільтрації (CKD-EPI): - 30 мл/хв/1,73м2) •Дизуричний синдром (Ніктурія, поліурія -2 л/д). •Інтоксикаційний (загальна слабкість, головокружіння, швидка втомлюваність). На основі вищенаведених даних можна поставити заключний діагноз: Хронічна хвороба нирок IІІ стадії. Хронічний гломерулонефрит. Нефритичний синдром. СКХ. Дрібні конкременти. Солітарні кисти нирок. ХНН ІІ ст. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадії, 3-го ступеня. СН І ст. IX. ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ ХВОРОБИ 1. Принципи терапії даного захворювання: ХНН ІІ ст. Вторинна артеріальна гіпертензія ІІ стадії, 3-го ступеня. СН І ст. Поступила зі скаргами: на біль в ділянці попереку, набряки нижніх кінцівок, підвищення артеріального тиску до 200/110 мм.рт.ст., почащений сечопуск вночі, періодичний головний біль, відсутність апетиту, помірну загальну слабкість. -дані історії захворювання: Вважає себе хворою впродовж останніх 10 років, коли вперше було виявлено протеїнурію. Артеріальна гіпертензія – близько 15 років. Лікувалась амбулаторно (канефрон, уролесан), до нефролога не скеровувалась. Лікувалась в липні 2021 року в нефрологічному відділенні, верифіковано Хронічний гломерулонефрит морфологічно не диференційований (2020). Від рекомендованої нефробіопсії та патогенетичного лікування відмовилась. На амбулаторному етапі отримує антигіпертензивну терапію Леркамен 10мг постійно, Моксонідин 0,2мг, Фармадипін епізодично. Останній раз знаходилась на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні в червні 2022р. Дане погіршення стану у вигляді вищеописаних скарг, відмічає впродовж останнього місяця. Скерована до нефролога. Госпіталізована в нефрологічне відділення КНПП «ТОКЛ» ТОР на до обстеження та лікуваня. -дані історії життя: Інвалід ІІІ групи. Туберкульоз, гепатит та венеричні захворювання заперечує. Переливань крові та операції не було. Контакт з туберкульозними та інфекційними хворими протягом 21-го дня заперечує. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські засоби, пил, шерсть тварин, пилок рослин заперечує. -результати об’єктивного обстеження: загальний стан при поступленні середньої важкості. Нормальної будови тіла, задовільного живлення. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Щитоподібна залоза та периферичні лімфатичні вузли не збільшені. АТ-190/110 мм.рт.ст. ЧСС-86 уд/хв., ритмічний. ЧД- 16/хв. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по лівій середньоключичної лінії. Площа 3×2,5, резистентний та сильний, Межі відносної серцевої тупості: права по правому краю грудини, верхня - по верхньому краю III ребра зліва, ліва у міжребер'ї V по лівій середньоключичній лінії. Ширина судинного пучка: 7 см. Аускультативно діяльність серця ритмічна, акцент II тону над аортою. Над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно дихання везикулярне. Печінка +0.5 см з під краю реберної дуги. Селезінка та нирк не пальпуються. При постукуванні в області косто-вертебральних синусів відмічається болючості. Сечопуск вільний, не болючий. Діурез: ніктурія (1,5 л/д) – зі злів хворої. Стілець без пат домішок, 1 р/д • дані додаткових методів обстеження: 1.Загальний аналіз крові (22.11.2023р): всі показники в нормі. 2.Біохімічний аналіз крові (22.11.2023р): підвищення рівня холестерину (6,37 ммоль/л), креатиніну (169 мкмоль/л), сечовини (11 ммоль/л.), сечової кислоти (498 мкмоль/л). 3.Загальний аналіз сечі (22.11.2023р): наявний білок в сечі (0,77 г/л), еритроцитурія (5 в п/з) та циліндрурія (6 в п/з) та зниження питомої ваги сечі (гіпостенурія) (1,009 г/мл). 4.Коагулограма (24.11.2023): всі показники в нормі. 5..Бактеріологічне дослідження сечі (22.11.2023р): росту патогенної мікрофлори не виявлено. 6..Добова протеїнурія (23.11.2023р.): добова протеїнурія – 0,77 *2,5=1,925г/л. 7.Аналіз сечі за Нечипоренком (23.11.2023р.): підвищена кількість лейкоцитів та еритроцитів. 8.УЗД ОЧП (24.11.2023р.):Ознаки хронічної неркової недостатності. В лівій нирці присутні анехогенні утвори (максимальний розмір – 24 мм), в правій нирці присутні анехогенні утвори ( максимальний розмір – 23 мм). 9.Електрокардіограма (22.11.2023р): ЧСС 82 уд/хв.. Електрична вісь серця 21 градус, помірно зміщена вліво. Синусовий ритм. Часткова блокада лівої передньої гілки пучка Гіса. Вольтажні ознаки гіпертрофії ЛШ. 10. Визначення ШКФ (23.11.2023р): Швидкість клубочкової фільтрації (CKD- EPI): - 30 мл/хв/1,73м2 (що відповідає ІІ ст. ХНН). 11.Рентгенографія ОГП (22.11.2023р): легеневі поля без вогнищево- інфільтративних змін. Незначне розширення лівої межі серця. 12. Консультація офтальмолога (24.11.2023р): Фонова ангіопатія судин сітківки обох очей. • Проведене лікування: Режим: палатний. Дієта: №7 (обмежити вміст білка та солі) Медикаментозна терапія: Гіпотензивна терапія: 1. Ко-Амлесса (діюча речовина: 8 мг периндоприлу, 2,5 мг індапаміну, 10 мг амлодипіну) Rp: Tab. Co-Amlessi № 20 D.S. по 1 таблетці щоранку до прийому їжі. Перфузійні розчини: 2. Р-н Глюкози 5% 200 мл в/в кр. 1 р/д. - перфузійний розчин. Rp.: Sol. Glucosae 5% 200,0 S. в\ в кр 1 р\д 3. Р-н Нефротект 250 мл в/в кр 1 р/день - препарат для парентерального харчування пацієнтів з порушеннями функцій нирок. Rp.: Sol. Nephrotecti 250,0 S. вводити в\в. кр. 1 р\день 4. Р-н Ксилату 200.0 в/в кр 1 р/день – перфузійний розчин. Розчини електролітів. Rp.: Sol. Ksilati 200,0 S. вводити в\в. кр. 1 р\день. 5. Хофітол -для зменшення рівня сечовини в крові (гіпоазотемічні препарати): Rp: Tab. Chophytoli 0,2 N. 60  D. S. По 1 таблетці 2 рази на добу за 15 хв до їжі. Протягом 2-х тижнів. 6.Клівас - гіполіпідемічний засіб. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази. Rp .: Tab. Clivas 0,005 D.t.d.N.20 S. перорально 1 таблетку на ніч. 7. Ентеросгель по 1 стол. ложці 3р/д через 1,5 год після їжі, курсом щомісячно. Rp.: Past. "Enterosgel" 225,0 D.S.: Перорально, по 1 ст. ложці 3р/д через 1,5 години після їжі. Фізіотерапевтичне лікування: не показане Санаторно-курортне лікування: не показане. Після проведення лікування стан хворого покращився. В задовільному стані 1.12.2023р. виписана зі стаціонару. • Рекомендовано: постійне диспансерне спостереження в сімейного лікаря та нефролога. Контроль протеїнурії, рівня гемоглобіну, холестерину, ШКФ щомісяця. • Профілактика: спрямована на стабілізацію та гальмування прогресування захворювання, і включає дотримання режиму, дієти, санацію вогнищ інфекції під постійним диспансерним спостереженням. Хворим протипоказані щеплення, вакцинації. XІ. ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА. 1.Практичний посібник з внутрішньої медицини, або Кишенькова книжечка сімейного лікаря. За ред. професора Н. В. Пасєчко, Проф. Н. І. Ярема. Частина ІІ. Тернопіль: «Підручники та посібники». 2020 р -430 ст. 2.Хухліна О.С. Внутрішня медицина та професійні хвороби: діагностика та лікування: Навчальний посібник. Вид. 4-те перероблене. Чернівці: БДМУ, 2020. 462 с. 2.Пропедевтика внутрішніх хвороби з доглядом за терапевтичними хворими / За загс. Ред. А.В. Плішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 ст. 3. Основи внутрішньої медицини / За заг. Ред. Швед М.І., Пасєчко Н.В. – Тернопіль: Укрмедкнига 2020 р.- 828 ст. 4.Посібник. – Ч. ІІ Кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини / За редакцією професора М.А. Станіславчука. - Вінниця: ООО «Вінницька міська друкарня», 2016. – 426с. 5. Національний підручник / Л.А. Пиріг, Д.Д. Іванов, О.І. Таран (та ін.); за ред. академіка НАМН України, д.м.н., проф. кафедри нефрології та нирково-