Farmakoterapija oboljenja oka, Slajdovi od Imunologija

Preuzmite Farmakoterapija oboljenja oka i više Slajdovi u PDF od Imunologija samo na Docsity! FARMAKOTERAPIJA OBOLJENJA OKA Miroslav Savić Katedra za farmakologiju Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu • Ključni simptom koji mora da se proveri jeste da li je prisutan bol u oku. Ako je odgovor pozitivan, pacijent mora hitno da se uputi na oftalmološki pregled. Druga dva simptoma koja zahtevaju konsultaciju oftalmologa i u slučaja kada nema bola jesu fotofobija i konstantno zamućen vid • Oko se sastoji od glavnih i pomoćnih elemenata • Pomoćni elementi oka su očni kapci, suzne žlezde, vežnjača, trepavice, obrve i očni mišići • Glavni elementi su očna jabučica (bulbus oculi) i očni nerv (nervus opticus) Omotači očne jabučice su tunika fibrosa, tunica vasculosa i tunica sensoria Tunica fibrosa se sastoji od rožnjače (cornea) i beonjače (sclera) Tunica vaskulosa očne jabučice se sastoji od dužice (iris), cilijarnog tela (corpus ciliare) i sudovnjače (choroidea) Tunica sensoria je mrežnjača (retina), koja suštinski predstavlja izdanak mozga, izložen spoljašnjosti kao receptor za prevođenje obrazaca svetlosne energije koju prima u neuronske signale Unutrašnjost očne jabučice ispunjava staklasto telo Putevi primene leka u oko • U lokalne puteve primene koji treba da obezbede dostupnost lekovite supstance u tkivima prednjih i zadnjih struktura oka spadaju topikalna i injekciona primena • Kod topikalne primene, najčešća i najkorišćenija je formulacija kapi za oči, i većina oftalmoloških proizvoda je namenjena za primenu na oko, koja je komforna i cenovno prihvatljiva • Injekcije mogu da budu intravitrealne i periokularne (subkonjunktivalna, parabulbarna (sub-Tenon), peribulbarna, retrobulbarna), imaju prednosti kod težih oboljenja, posebno zadnjih struktura oka, i zahtevaju specijalističko angažovanje Posebno je intravitrealna primena ograničena neželjenim efektima vezanim za samu primenu, kao što je endoftalmitis • Periokularne injekcije su povezane sa boljom komplijansom pacijenata u odnosu na intravitrealne injekcije Putevi oticanja očne vodice: trabekularni ili konvencionalni put (plavo) i uveoskleralni ili nekonvencionalni put (narandžasto). Terapija glaukoma • Glaukom otvorenog ugla je bolest sa sporo progredirajućom optičkom neuropatijom podmuklog toka, koja postepeno usmrćuje ganglijske ćelije retine, i u većini slučajeva hroničnog toka dugo ne ispoljava simptome • Akutni glaukom izaziva ekstreman bol i crvenilo u oku, usled naglog povećanja intraokularnog pritiska, i zahteva hitno specijalističko zbrinjavanje • Visoki intraokularni pritisak (>22 mm Hg) je najveći poznati faktor rizika za glaukom, ali niti je neophodan niti dovoljan za izazivanje progresivne neuropatije optičkog nerva • Efikasnost terapije se procenjuje na osnovu bazalne vrednosti intraokularnog pritiska; u monoterapiji, oko 50% pacijenata sa glaukomom i 40% pacijenata sa očnom hipertenzijom ne postiže smanjenje očnog pritiska za 20% Terapija glaukoma • U slučaju neefikasnosti, odnosno nedovoljne kontrole intraokularnog pritiska monoterapijom, pristupa se primeni dva leka, s time da fiksna kombinacija može da ima prednost u odnosu na odvojeno ukapavanje dva rastvora • Analozi prostaglandina ispoljavaju izražen efekat smanjenja intraokularnog pritiska bez znatnijih sistemskih neželjenih efekata i postali su najkorišćeniji lekovi u inicijalnoj terapiji glaukoma i očne hipertenzije • Agonisti α 2 receptora, beta blokatori i inhibitori karboanhidraze variraju u efektu na intraokularni pritisak kada se primene u monoterapiji, ali imaju slične aditivne efekte kada se primene zajedno sa analozima prostaglandina Terapija glaukoma • U izboru leka za određenog pacijenta sa glaukomom treba u obzir uzeti profile neželjenih efekata, učestalost doziranja i efikasnost snižavanja intraokularnog pritiska u toku noći • Dok se profil i učestalost sistemskih neželjenih efekata znatno razlikuju, većina klasa lekova koji se koriste lokalno kod glaukoma imaju slične profile lokalnih neželjenih efekata, koji su značajnim delom vezani za prisustvo konzervansa • Analoge prostaglandina odlikuje niz karakterističnih lokalnih neželjenih efekata: izduživanje/isticanje trepavica, pigmentacija kapaka, pigmentacija dužice (promena boje oka), produbljivanje nabora gornjeg kapka KONJUNKTIVITISI • Približno 1% svih poseta lekarskim ordinacijama u primarnoj zdravstvenoj zaštiti povezano je sa konjunktivitisom, koji može da bude infektivne i neinfektivne etiologije • Alergijski konjunktivitis je najčešći neinfektivni oblik, ali i najčešći uzrok zapaljenja vežnjače uopšte, i javlja se kod 15-40% populacije, češće u proleće i leti • Najčešći uzročnici infekcije su virusi i bakterije, s time da je virusni konjunktivitis češći kod odraslih, a posebno je raširen od proleća do jeseni • Bakterijski konjunktivitis predstavlja većinu (50-75%) slučajeva kod dece, javlja se tokom cele godine, a posebno zimi ALERGIJSKI KONJUNKTIVITIS • Alergijski konjunktivitis, u akutnom, sezonskom (prvi po učestalosti) ili perenijalnom (drugi po učestalosti) obliku, predstavlja blaži i mnogo češći (oko 98%) oblik alergije na oku, dok se po kliničkoj slici po pravilu teži oblici (vernalni keratokonjunktivitis, atopijski keratokonjunktivitis, džinovski papilarni konjunktivitis, kontaktni dermatokonjunktivitis) javljaju u preostalih 2% slučajeva • Blagi slučajevi alergijskog konjunktivitisa mogu da se kratkotrajno tretiraju topikalnim lekovima kao što su kombinacija dekongestiva i antihistaminika, stabilizator mastocita, ili agensi dvojnog dejstva. Umereni do teški slučajevi mogu da zahtevaju dužu primenu navedenih lekova, uz moguće uključivanje antihistaminika za sistemsku primenu • Kod refraktarnih slučajeva može da bude neophodna primena topikalnih kortikosteroida i topikalnih nesteroidnih antiinflamatornih lekova. Imunoterapija, primenjena supkutano ili intranazalno, može da se razmotri kod perzistentnih teških slučajeva koji su refraktarni na konvencionalni tretman Klasa lekova Lekovi Mehanizam dejstva Česti ili važni neželjeni efekti Komentar Topikalni Nafazolin α-adrenergički agonisti Odskočna hiperemija, Indikovani kod crvenila i okularni Tetrahidrozolin (uglavnom α1, osim medikamentozni iritacije oka izazvane, na dekongestivi Fenilefrin brimonidina*, koji je α2 konjunktivitis, primer, prašinom, vetrom, Efedrin agonist) folikularna reakcija, plivanjem, dimom, zagađenim Brimonidin* kontraindikovani u vazduhom; brimonidin* glaukomu zatvorenogse ispituje za primenu ugla kod crvenila oka Topikalni Ketorolak Inhibicija Osećaj paljenja, Odobreni uglavnom za nesteroidni Flurbiprofen COX-1 i COX-2 svrab, kod osoba sa kontolu post-operativne antiinflamatorni Indometacin sa inhibicijom faktorima rizika, inflamacije; pojedini lekovi Diklofenak sinteze različite promene na (diklofenak) i kod sezonskog Nevanak prostaglandina rožnjači alergijskog konjunktivitisa Topikalni okularni Antazolin Kompetitivna blokada Sedacija, iritacija, Simptomatski tretman antihistaminici Feniramin histaminskih receptora suvoća oka sezonskog alergijskog Levokabastin (svi blokiraju H1, a konjuntivitisa Emedastin pojedini i H2, H3, i/ili H4 receptore) Topikalni Kromolin Inhibicija degranulacije Glavobolja, Kromolin neaktivan na stabilizatori Nedokromil sodium mastocita i oslobađanjaosećaj paljenja mastocitima humanevežnjače; mastocita Pemirolast histamina nedokromil za prevenciju i Lodoksamid tretman različitih oblika alergijskog konjunktivitisa Topikalni agensi Ketotifen Blokada H1 receptora, receptora i Glavobolja, Terapija i prevencija dualnog dejstva Azelastin inhibicija degranulacije hiperemija, simptoma sezonskog Epinastin mastocita i oslobađanjapaleći osećaj, alergijskog konjunktivitisa; Bepostatin histamina gorak ukus, terapija simptoma perenijalnog Olopatadin suvoća oka alergijskog konjunktivitisa; Alkaftadin olopatadin i alkaftadin se primenjuju jednom dnevno Topikalni Triamcinolon Inhibicija Povećani intraokularni Neophodno koristiti uz veliki kortikosteroidi Deksametazon fosfolipaze A pritisak, stvaranje oprez; inflamatorna stanja Fluorometalon dovodi do inhibicije katarakte, odloženo prednjeg segmenta oka, kao Hidrokortizon sinteze prostaglandina zaceljivanje rana, što je keratitis, uveitis, skleritis Prednizolon i leukotriena glavobolja, faringitis, akutna faza ili teški alergijski Rimeksalon rinitis konjunktivitis Akutni konjunktivitis • Virusni uzroci – uključuju adenovirus, Herpes simplex • Bakterijski uzročnici – uključuju Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae • Ophthalmia neonatorum – konjunktivitis usled gonoreje ili hlamidije u toku prvog meseca života Incidencija • Konjunktivitis je najčešći uzrok crvenila oka • Konjunktivitis je odgovoran za 44% svih problema sa okom koji se sreću u opštoj praksi [Manners 1997]. • 2-5% svih konsultacija u opštoj praksi povezano je očima [Manners 1997]. • Virusni konjunktivitis je češći od bakterijskog [Baum 1995]. Simptomi i znakovi • „Crveno oko“ (difuzna hiperemija konjunktive) • Senzacija nelagodnosti/paljenja/peska u oku, koja nije bolna • Minimalni pruritus • Vid je obično normalan- iako su ‘krmelji', posebno pri buđenju, uobičajeni • Fotofobija blaga ili nije prisutna. Može da bude unilateralni ili bilateralni, iako obično počinje u jednom oku • Povezanost sa infekcijom gornjeg respiratornog trakta, vodeni sekret i preaurikularna limfadenopatija ukazuju na virusnog uzročnika • Purulentan sekret ukazuje na bakterijski uzrok. • Obično u anamnezi kontakt sa osobom sa sličnim simptomima Steroidi i infekcije • Pacijenti sa kancerom – Candida endophthalmitis – Cytomegalovirus retinitis – Toksoplazmoza oka • Topikalni steroidi mogu da potenciraju infekcije – Herpes simplex keratitis – Gljivični keratitis Primena anti-VEGF lekova (Stewart MW. The expanding role of vascular endothelial growth factor inhibitors in ophthalmology. Mayo Clin Proc. 2012;87:77-88) Moguće sistemske komplikacije anti-VEGF terapije -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 Time (weeks) Pegaptanib : VISION (VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularisation) studija 45% Relativna razlika P<.01† Pegaptanib 0.3 mg od 0 do 102 nedelje (n=133) Uobičajena nega od 0 do 102 (n=107) P ro s e č n a p ro n m e n a o š tr in e v id a Godina 1 godina 2 Indikovan u tretmanu neovaskularne (vlažne) senilne makularne degeneracije, na svakih 6 nedelja intravitrealno (9 injekcija godišnje) Blefaritis Kontaktni dermatitis