Ginekologija skripta, Skripte od Ginekologija i akušerstvo

Preuzmite Ginekologija skripta i više Skripte u PDF od Ginekologija i akušerstvo samo na Docsity! GINEKOLOGIJA SKRIPTA PO ISPITNIM PITANJIMA 2017/2018. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 2 UVOD Skripta je osmišljena i pisana po aktuelno važećim ispitnim pitanjima Katedre ginekologije i akušerstva. Ideja je da pomogne studentima, odnosno posluži im kao kratki podsetnik za ponavljanje pred ispit. Svi odgovori su preuzeti iz odgovarajuće literature i nisu delo autora. Prema tome, zabranjeno je bilo kakvo umnožavanje, prodaja i/ili sticanje materijalne koristi. Treba dodati da su ginekološki problemi vrlo česti u opštoj populaciji i da naša zemlja i dalje zauzima neslavnu visoku poziciju po stopama mortaliteta od raka grlića materice, raka dojke i endometrijuma. Zato je od izuzetne važnosti da lekari budu upoznati sa simptomima bolesti, kako bi istu blagovremeno otkrili i lečili. Na kraju, jedan veliki deo gradiva ima i svoju praktičnu primenu u svakodnevnom životu, a tu možemo svrstati metode kontracepcije i zaštite od polno prenosivih bolesti, uzimajući u obzir broj abortusa koji se u Srbiji obavi svake godine, te rastuću rezistenciju mikroorganizama na dostupnu terapiju. Autori GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 5 nympholabialis) kao i od himena i njegovih zaostataka. Na sredini sulcus nympholabialis se nalaze izvodni kanali Bartolinijevih žlezda. Vestibulum vaginae je prostor ograničen unutrašnjom površinom malih usana i zamišljenom prednjom površinom himena. Neposredno ispod klitorisa, a iznad otvora vagine se kod žene nalazi spoljašnji otvor uretre (ostium uretrae externum), sakriven vaginalnim naborom. U erektilne organe žene ubrajamo dražicu (clitoris) i tremnu glavicu (bulbus vestibuli). Klitoris je erektilni organ koji odgovara kavernoznom telu penisa muškarca, dok su bulbusi vestibuluma vagine parna erektilna tela veličine i oblika masline, smeštena neposredno ispod gornje polovine ulaznog otvora vagine. UNUTRAŠNJI GENITALNI ORGANI Vagina se nalazi između spoljašnjih genitalnih organa i uterusa. Svojim slepo zatvorenim gornjim krajem gradi kružni prostor oko intravaginalnog dela grlića materice (fornix vaginae), dok svojim donjim krajem se otvara u vaginalni vestibulum (ostium vaginae). Vagina se nalazi iza mokraćne bešike i uretre, ispod uterusa, a ispred rektuma. Gornje dve trećine vagine leže iznad pelvične dijafragme, smeštene u fascijalnoj loži. Donja trećina vagine je sadržana u debljini vulve. Vagina predstavlja virtuelnu šupljinu kod koje razlikujemo dva zida, prednji i zadnji, kao i dve ivice. Na mestu pripoja vagine za vaginalni deo grlića se nalaze forniksi vagine. Dva lateralna i prednji forniks su plitki, dok je zadnji forniks najdublji. Deo zadnjeg forniksa, 1cm od pripoja vagine za grlić je prekriven peritoneumom koji gradi dno Duglasovog špaga. Kroz zadnji forniks vagine je Duglasov špag dostupan palpaciji i punkciji što je izuzetna prednost ginekologa da transvaginalnom punkcijom može ispitivati abdominalni sadržaj. Uterus se nalazi između pelvične dijafragme i peritoneuma karlične duplje. Uterus se nalazi iza mokraćne bešike, ispred rektuma i iznad vagine u koju se otvara svojim donjim krajem. Odozgo je prekriven vijugama tankog creva i sigmoidnim kolonom. Normalno je uterus u celini nagnut napred (anteversio), pri čemu i telo uterusa i grlić materice zaklapaju tup ugao otvoren put napred (anteflexio). Za čitavu ovu poziciju kažemo da je uterus u anteversofleksiji (AVF). Na uterusu razlikujemo materično telo (corpus uteri), sa dnom (fundus uteri), suženjem (isthmus uteri) i grlićem (cervix uteri). Grlić materice (cervix) je podeljen na supravaginalni i vaginalni deo. Zid uterusa je debljine oko 20mm u visini tela i oko 15mm na grliću. Zid se sastoji iz tri sloja idući od povrišine: • Perimetrijum (perimetrium uterii) • Miometrijum (myometrium uterii) • Endometrijum (endometrium uterii) U nivou spoljašnjeg materičnog ušća jednoredan cilindrični epitel cervikalnog kanala prelazi u pločastoslojevit epitel (bez orožavanja) koji oblaže spoljašnji deo vaginalnog grlića i vaginu. Upravo ovaj dodir dve vrste epitela predstavlja predilekciono mesto za nastanak premalignih, a zatim i malignih promena. Uterus je polupokretan organ koji je vezan sa tri para fibroznih veza za trbušni i karlični zid: • Lig. teres uteri (za prednji trbušni zid) • Ligg. lata uteri (za bočni trbušni zid) • Ligg. sacrouterina (za zadnji karlični zid) Kao što je rečeno, vaskularizaciju obezbeđuje a. uterina. Na svom putu a. uterina prolazi kroz bazu lig. latuma i na 2cm bočno od isthmusa materice ukršta ureter, prolazeći ispod njega. Ukrštanje a. uterine sa GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 6 ureterom je važna topografska tačka jer je na tom mestu ureter izložen lezijama tokom histerektomije. Nakon toga a. ovarica ide duž bočne ivice materice na kraju se deleći na tri završne grane za fundus, jajovode i jajnike. Jajovod se pruža od uterusa do jajnika. Zbog prisnog anatomskog odnosa jajnika i jajovoda, kao i zbog činjnice da često zajednički podležu patološkim procesima, u kliničkoj praksi se zajednički označavaju pod adneksima (adnexa uterina). Prosečna dužina jajovoda kreće se od 12-14cm, a promer od 1-8mm. Na jajovodu se razlikuju sledeći delovi: • Materični otvor (ostium uterinum tubae) • Materični deo jajovoda (pars uterina tubae) • Tesnac jajovoda (isthmus tubae uterinae) • Kruškasto proširenje (ampulla tubae uterinae) • Levak jajovoda (infundibulum tubae uterinae) Jajnik je parni organ koji pored reproduktivne ima i značajnu endokrinu ulogu. Jajnik leži u peritonelanom prostoru karlične duplje u svojoj jamici u završnoj račvi zajedničke bedrene arterije. Na jajniku se opisuju dve ivice (prednja i zadnja), dve strane (spoljašnja i unutrašnja), kao i dva kraja (gornji i donji). Jajnik je vezan za bočni zid karlice i za susedne pokretne organe vezama koje mu dozvoljavaju znatnu pokretljivost, a to su: lig. suspensorium ovarii, mesoovarium, lig. ovarii proprium i fimbriae ovaricae. Jajnik je građen od epitelnog omotača (epithelium ovarii) i jajničkog tkiva (stroma ovarii). Epitel ovarijuma je jednoredan, dok se stroma sastoji od korteksa i sudovnog pojasa. Upravo u korteksu strome su smešteni folikuli u različitim fazama zrelosti. Kao što je pomenuto, ovarijum ima dvostruku vaskularizaciju što ima praktični značaj u hirurgiji. Tokom histerektomije kada a. uterina obavezno mora biti podvezana, moguće je poštedeti jajnike koji su adekvatno vaskularizovani kroz aa. ovaricae. 2. Hormoni – uloga i njhihovo određivanje u ginekološkoj praksi Najvažniji hormoni hipotalamusa: • Gonadotropin-oslobađajući hormon (GnRH) • Tireotropin-oslobađajući hormon (TRH) • Oslobađajući hormon faktora rasta (GHRH) • Kortikotropin-oslobađajući hormon (CRH) • Dopamin (prolaktin inhibirajući faktor – PIF) • Somatostatin (SS) U ginekologiji i fiziologiji reproduktivnog sistema najznačajnije mesto zauzima oslobađajući hormon za gonadotropine (GnRH) koji se sintetiše u hipotalamusu i oslobađa ka hipofizi. Hipofiza potom sekretuje gonadotropine, konkretno folikulostimulirajući hormon (FSH) i luteinizirajući hormon (LH) u krvotok. U osnovi, sekrecija GnRH je pulsatilna i determiniše otpuštanje gonadotropina iz hipofize. Ovakva sekrecija određuje broj GnRH receptora na gonadotropnim ćelijama hipofize. I vrlo mali broj aktiviranih GnRH-receptora dovodi do maksimalnog odgovora hipofize. Sa druge strane, konstantna izloženost hipofize velikim koncentracijam GnRH dovodi do down-regulacije koja posledično smanjuje broj GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 7 raspoloživih receptora. Takođe, postoji negativna povratna sprega između sekretovanih gonadotropina i oslobađanja GnRH. U tom smislu, estrogeni imaju bifazično dejstvo na LH odgovor (u početku ga smanjuju, a posle toga povećavaju), dok na FSH imaju isključivo inhibitorno dejstvo. Sintetisani su i analozi GnRH i to kao agonisti ili antagonisti. Koriste se u farmakoterapiji infertiliteta. GONADOTROPINI Gonadotropini su primarni hormoni u procesu reprodukcije. Produkuje ih adenohipofiza koja je u direktnoj vezi sa hipotalamusom preko hipofizne peteljke i kompleksnom arterijsko-venskom hipofizno- hipotalamusnom portalnom sistemu. Biohemijski, FSH i LH su glikoproteini, a u istu grupu spada i tireotropni hormon. Pulsatilna sekrecija GnRH iz hipotalamusa ima za posledicu istu takvu sekreciju gonadotropina iz hipofize, a preko njih i steroidnih hormona iz ovarijuma. Sekrecija se razlikuje u pojedinim fazama menstrualnog ciklusa. Pulsevi FSH se karakterišu naglim porastom u toku 10-15 minuta koji je praćen nešto sporijim padom. Poluživot FSH je između 3-9 sati, dok je poluživot LH svega 20 minuta. Zbog toga su epizodične fluktuacije serumskog LH mnogo naglašenije nego što je to slučaj sa FSH. Gonadotropini se vezuju za svoj specifični receptor na ćelijskoj membrani, što je zatim praćeno aktivacijom ili inhibicijom adenilat-ciklaze, sa posledičnim promenama u intraćelijskoj koncentraciji cAMP. cAMP je sekundarni glasnik u ćeliji koji aktivira proteinske kinaze i pokreće kaskadu fosforilacija koja na kraju rezultuje stvaranjem steroidnih hormona. FSH je dominantan hormon u procesu folikulogeneze. Sa druge strane, u procesu steroidogeneze, oba hormona, FSH i LH, imaju važnu ulogu. Jedan od najznačajnijih procesa u toku reprodukcije je ovulacija. Ovulacija je trenutna pojava, a posledica je sinergizma dejstva GnRH, gonadotropina, steroidnih hormona i ovarijalnih parakrinih medijatora. Ovulacija se javlja oko 16 sati nakon pika LH tokom menstrualnog ciklusa. Mehanizam koji određuje koji će folikul nastaviti rast, a koji podleći atreziji zavisi od interakcije folikula u razvoju i nedovoljno je razjašnjen. Određivanje gonadotropina u serumu, kao i koncentracije steroidnih hormona, prolaktina, kortizola, tireoidnih hormona se danas rutinski radi. Najpopularniji su RIA, ELISA i hemiluminiscencija. Normalne vrednosti FSH: • U folikularnoj fazi: 4-13 mIU/mL • U periovulatornoj fazi: 5-22 mIU/mL • U lutealnoj fazi: 2-13 mIU/mL • U postmenopauzi: 20-140 mIU/mL Normalne vrednosti LH: • U folikularnoj fazi: 1-18 mIU/mL • U periovulatornoj fazi: 24-105 mIU/mL • U lutealnoj fazi: 40-20 mIU/mL • U postmenopauzi: 15-62 mIU/mL Niske vrednosti gonadotropina ukazuju na hipotalamo-hipofiznu insuficijenciju. Kliničkom slikom dominira amenoreja, kao i simptomi niske estrogenske produkcije. Za konačnu dijagnozu koristi se GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 10 poremećaja itd. Glikokortikoidi su glavni katabolički hormoni, regulišu metabolizam šećera, masti i proteina. Najviša koncentracija kortizola je ujutru, oko buđenja. 3. Dijagnostički postupci u ginekologiji Dijagnostički postupci u ginekologiji se mogu klasifikovati na neinvazivne i invazivne. Neinvazivni dijagnostički postupci su: • Ispitivanje funkcije jajnika (klinički i laboratorijski testovi) • Ultrasonografski pregled • Kolposkopija • Citodijagnostika • Radiološko ispitivanje • Urološko ispitivanje • Dijagnostika u infertilitetu ISPITIVANJE FUNKCIJE JAJNIKA Ciklične promene u jajnicima su pod kontrolom CNSa, hipotalamusa i hipofize. Međutim, jajnik nije pasivan organ, budući da on stvara hormone koji povratnom spregom utiču na funkcije moždanih centara. Da bi se ispitala funkcija jajnika, najpre se mora utvrditi postojanje ovulacije kliničkim i laboratorijskim testovima. Klinički testovi ispitivanja funkcije jajnika: • Merenje bazalne temperature • Procena cervikalnog faktora • Vaginalna citologija • Biopsija endometrijuma • Ultrazvučna dijagnostika • Laparaskopija Merenje bazalne temperature je najjednostavniji postupak. Merenje se vrši svakog jutra, posle prespavanih najmanje šest sati, bez uzimanja sedativa ili anksiolitika. Temperatura se meri uvek istim živinim termometrom sublingvalno, vaginalno ili rektalno, tokom najmanje tri ciklusa. Kod zdrave žene bazalna temperatura je bifazična. U folikularnoj fazi je niža nego u lutealnoj za 0.3-0.6C. Skok nastaje dan posle ovulacije kao posledica dejstva progesterona na termoregulacioni centar u hipotalamusu. Cervikalni faktor podrazumeva da cerviks štiti gornje delove genitalnog trakta od ushodnog kretanja mikroorganizama iz vagine i istovremeno stvara milje za penetraciju i transport spermatozoida. Kanal grlića materice obložen je sluzokožom koju čine trepljaste i sekretorne ćelije. Sekretornih ćelija je 20 puta više i njihova aktivnost zavisi od stimulacije estrogenima i gestagenima. To je zapravo praćenje količine i kvaliteta cervikalne sluzi (rastegljivost, viskoznost i kristalizacija), te otvorenost cervikalnog kanala i spoljašnjeg ušća materice. U ciklusu koji traje 28 dana cervikalne promene prate se od 9. do 17. dana. Količina sluzi ocenjuje se kvalitativno. Rastegljivost se ispituje povlačenjem sluzi iz kanala. Širenje ušća se svakodnevno evidentira. Fenomen kristalizacije se posmatra pod mikroskopom i zavisi od GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 11 količine natrijum-hlorida u periovulatornom periodu. Ukratko, cervikalni faktor je normalan ako je sluz u periovulatornom periodu: • Obilna • Rastegljiva (10-12cm) • Slabo viskozna • Pozitivnog fenomena kristalizacije • Cervikalni kanal treba da bude otvoren. Vaginalna citologija znači analizu deskvamiranih epitelnih ćelija uzetih iz forniksa vagine čime se može proceniti funkcija jajnika tokom menstrualnog ciklusa. Pod uticajem estrogena deskvamiraju povrišinske ćelije sa piknotičnim jedrom i acidofilnom citoplazmom, a progesteron dovodi do deskvamacije intermedijarnih navikularnih ćelija sa mehurastim jedrom i bazofilnom citoplazmom. Za procenu faze ciklusa uzima se nekoliko briseva, obično 1-3 nedeljno, a ukupno 12. Na osnovu opisanih citoloških promena izračunava se maturacioni, kariopiknotički i eozinofilni indeks i procenjuje uticaj estrogena i progesterona. Vaginalna citologija danas ima samo istorijski značaj. Biopsija endometrijuma dokazuje da pod uticajem hormona jajnika dolazi do cikličnih promena funkcionalnog sloja endometrijuma. Biopsija endometrijuma vrši se između 24. do 28. dana ciklusa malom kiretom ili Novakovom sondom. Dilatacija cervikalnog kanala po pravilu nije potrebna. Ultrazvuk dozvoljava praćenje rasta folikula u jajniku i promene debljine i izgleda sluzokože materice. Određivanje veličine folikula (folikulometrija) obično počinje 9. dana ciklusa. Treba znati da preovulatorni folikul pokazuje rast od oko 2mm/dan. Smatra se da je folikul veći od 19 mm zreo. Ruptura folikula kratko traje i takođe se može ultrazvučno dokazati. Laboratorijski testovi ispitivanja funkcije jajnika: • Hormoni, receptori i tumor-markeri • Kariotipizacija U ginekološkoj praksi određuje se nivo ovarijalnih hormona, gonadotropina, prolaktina, androgena, hormona štitaste žlezde i TSH, kortikosteroida i ACTH, insulina, IGF i SHBG. Kod pacijentkinja sa amenorejom, da bi se isključivo graviditet, neophodno je odrediti i nivo beta-hCG. Savremeno lečenje malignih tumora ovarijuma podrazumeva detekciju receptora za estrogene i progesteron, radi adekvatnog praćenja primenjene terapije. Kod postojanja adneksalnih tumora poželjno je odrediti i nivo tumorskih markera: • CA-125 • Alfa-fetoprotein • CEA • CA-15-3 • Beta-hCG Iako ovi markeri nisu strogo specifični oni ipak omogućavaju donošenje zaključaka o daljim dijagnostičko-terapijskim intervencijama. Pri tumačenju rezultata neophodno je znati referentne vrednosti za svaku laboratoriju. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 12 Kariotipizacija jeste genetski pregled neophodan kod pacijentkinja sa primarnom amenorejom, interseksualizmom, anomalijama genitalnih organa i prevremenom ovarijalnom insuficijencijom. Analiza se vrši u specijalizovanim laboratorijama. Kolposkopija je veoma važan optički metod u ranoj dijagnostici malignih tumora genitalnih organa žene. Savremeni kolposkopi sliku uvećavaju do 280 puta. Ovaj dijagnostički metod se u principu vrši pre bimanuelnog pregleda. Najpre se pregledaju spoljašnji genitalni organi, zatim se stavlja spekulum i sistematski pregleda vagina i grlić. Aplikovanjem rastovora 3% sirćetne kiseline uklanja se sluz, a epitel grlića bubri i eventualne promene postaju vidljivije. Premazivanjem grlića Lugolovim rastvorom zdravi delovi grlića prekriveni pločasto-slojevitim epitelom dobijaju tamnobraon boju, dok delovi epitela sa cilindričnim epitelom, displastičnim epiteom i maligno tkivo bez glikogena ostaju neobojeni. Premazivanje grlića rastvorom joda naziva se Šilerovom probom. Tako se unutar vagine mogu konstatovati aceto-white epitel, mozaicizam, leukoplakija, jod-negativni epitel, atipični krvni sudovi itd. Citodijagnostika je dijagnostički metod zasnovan na mikroskopskom pregledu ćelija koje spontano deskvamiraju sa epitelnih površina, punkcijom i aspiracijom različitih tumora. Citološki metod u kliničku praksu uveo je Papanikolau. Pre kolposkopskog i ginekološkog pregleda, neposredno posle aplikovanja spekuluma, uzima se štapićem (na čijem je vrhu vata) bris iz cervikalnog kanala i iz zadnjeg forniksa vagine. Dobijeni materijal se jednim potezom razmaže na staklenu pločicu. Fiksiranje preparata se vrši u rastvoru 95% etanola i etra u istim odnosima. Zatim sedi bojenje po Papanikolau metodi, nakon čega se pristupa mikroskopskom pregledu. Ovaj nalaz je najznačajniji u ranoj dijagnozi karcinoma grlića materice. Promene koje su karakteristične za malignu alteraciju: • Povećanje jedra i nukleoplazmatskog odnosa • Jedra su različite veličine i oblika • Postoje abnormalne mitoze, jedra su hiperhromatična • Postojanje eritrocita, makrofaga, nekrotičnih ćelija Prema Papanikolau metodi citološki nalaz u skriningu na karcinom se klasifikuje u pet grupa: • I grupa: negativan nalaz, normalne ćelije • II grupa: negativan nalaz, prisustvo inflamatornih ćelija • III grupa: suspektan nalaz, abnormalne i suspektne ćelije (podtipovi 1-3) • IV grupa: pozitivan nalaz, maligne ćelije u manjem broju • V grupa: pozitivan nalaz, mnogobrojne maligne ćelije Kolposkopija i citologija naravno nisu dovoljne za dijagnostiku malignog tumora. Definitivna dijagnoza se postavlja isključivo histopatologijom. Radiološka ispitivanja su sva ona koja koriste zračenje. Pomenimo histerosalpingografiju, mamografiju, angiografiju, CT i NMR. Nekad oblast snimanja nema veze sa malom karlicom. Recimo, kod primarne amenoreje radi se CT turskog sedla lobanje kako bi se isključilo postojanje adenoma hipofize. Kod pacijentkinja sa razvojnim anomalijama genitalnog sistema radi se npr. intravenska pijelografija. Urološka ispitivanja uključuju cistometriju (određivanje pritiska u bešici) i uretrocistografiju (korišćenjem kontrasta). O infertilitetu i ultrasonografiji će biti reči kasnije. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 15 U odnosu na etiološke faktore prevremeni pubertet se može podeliti na: • Pravi prevremeni pubertet (sa lučenjem GnRH) • Pseudopubertet (bez lučenja GnRH, estrogeni se luče nezavisno) • Izolovane manifestacije prevremenog polnog sazrevanja (recimo samo sazrevanje dojki) Kod prevremenog puberteta treba isključiti ekspazivne procese endokranijuma (tumori hipofize i dr.), ali i sprečiti patuljast rast do kojeg preuranjene visoke koncentracije estrogena mogu dovesti. Zakasneli pubertet jeste onaj kod kojeg se znaci puberteta ne pojave do 13. godine. Uglavnom se radi o urođenim anomalijama, a treba isključiti kraniofaringeom koji uništava hipotalamus i hipofizu. Kod Kalmanovog sindroma postoji deficit gonadotropina i anosmija (čulo mirisa nije prisutno). Naravno, kariotipizacija će otkriti Tarnerov sindrom i druge hromozomske poremećaje. Zakasneli pubertet ne mora uvek biti patološko stanje, ali se sve bolesti moraju isključiti. POLNA ZRELOST Menstrualni ciklusi postaju ovulatorni godinu ili dve dana nakon menarhe. Da bi se postigla potpuna polna i funkcionalna zrelost potrebno je još izvesno vreme. U periodu polne zrelosti žena je dostigla maksimalan telesni razvoj. Menstrualni ciklusi su redovni, a svakog meseca u jajniku sazreva po jedna jajna ćelija. U periodu polne zrelosti žene u proseku imaju 400-450 ovulacija za života. Prema tome ona je u ovoj fazi života sposobna da začne i da rodi dete. Anovulatorni ciklusi su kod zdravih žena retki. Menstrualno krvarenje ne narušava opšte stanje žene! Uobičajeni interval između dve menstruacije je 28 dana. Najkraći je 21 dan, a najduži 35 dana. Menstrualno krvarenje obično traje 3-5 dana kada se u proseku izgubi od 50-100mL krvi. Nenormalna krvarenja delimo na ona sa očuvanim i neočuvanim ritmom: • Intermenstrualno krvarenje se javlja u vreme ovulacije. Oskudno je i traje najviše jedan dan. • Premenstrualno krvarenje je takođe oskudno, par dana pred menstruaciju. • Postmenstrualno krvarenje se nadovezuje na menstruaciju. • Hipermenoreja je nenormalno obilna menstruacija uz očuvano trajanje i ritam. • Hipomenoreja je vrlo oskudna menstruacija očuvanog trajanja i ritma. • Polimenoreja je skraćen ciklus, na 21-25 dana. • Oligomenoreja je produžen ciklus na više od 30 dana. • Metroragija je krvarenje iz materice van predviđenog vremena, može biti juvenilno, adultno i klimakterično. • Amenoreja je izostanak menstruacije duži od šest meseci kod žene koja je prethodno imala menstruaciju. Primarna amenoreja znači da žena nikad nije dobila menarhu. KLIMAKTERIJUM Klimakterijum predstavlja prelazno doba između germinativnog perioda i senijuma. Karakteristika ovog perioda jeste gašenje ovarijalne funkcije, pa prema tome i reproduktivne sposobnosti žene. Jedan od najboljih indikatora nastupajućeg klimakterijuma jeste koncentracija FSH. Poslednje menstrualno krvarenje u životu žene naziva se menopauza. Uobičajeno je da se javlja između 44. i 55. godine života. U ovom periodu se mogu javiti valunzi, noćno znojenje, nesanica, palpitacje, GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 16 glavobolja, brzo zamaranje, depresija, gubitak libida i dispareunija. Tu su i znaci demineralizacije poput osteoporoze i artralgija. Posebno poglavlje će biti posvećeno klimakterijumu. 5. Fiziologija menstrualnog ciklusa Menstrualni ciklus se deli u tri faze: • Folikularna faza • Ovulacija • Lutealna faza Za svaku od ovih faza su karakteristične hormonske promene koje su u korelaciji sa funkcionalnim i morfološkim promenama reproduktivnih organa. FOLIKULARNA FAZA Folikularna faza menstrualnog ciklusa se u uobičajenim okolnostima završava oslobađanjem jedne zrele jajne ćelije. Prethodi mu proces sazrevanja koji traje 12-14 dana i rezultat je uticaja hormona na razvoj folikula od primordijalnog do preovulatornog stadijuma. Primordijalni folikul sadrži jajnu ćeliju (oocitu) zaustavljenu u fazi diplotena, što je profaza prve mejotičke deobe. Oocita je okružena jednim slojem ćelija granuloze. U preantralnom stadijumu dolazi do uvećavanja oocite koju tada okružuje zona pellucida. Dolazi do proliferacije ćelija granuloze, a teka sloj počinje svoju proliferaciju, pa folikul postaje senzibilisan na hormonski uticaj (sintetišu se receptori za FSH i LH). Dalja sudbina folikula zavisi upravo od hormonskog miljea. Granuloza ćelije sadrže FSH receptore i sposobne su da pretvaraju androgene u estrogene. Vezivanje FSH za receptore granuloza ćelija indukuje još veću ekspresiju receptora što je interesantan primer pozitivne povratne sprege u organizmu. U svakom stadijumu svog razvoja folikul može ili da nastavi da se razvija ili da podlegne atreziji. Ako se u folikularnoj fazi uradi ultrazvučni pregled, bez problema se može primetiti dominantni folikul koji će preživeti jer je većeg promera od svih ostalih. Još jednom treba naglasiti da se po teoriji dve ćelije – dva gonadotropina smatra da LH deluje na teka ćelije koje produkuju androgene, a FSH potom deluje na ćelije granuloze koje aromatizuju androgene i tako ih pretvaraju u estrogen. Najveći deo zapremine folikularnog folikula zauzima folikularni fluid. Ova tečnost je mešavina eksudata plazme i sekrecije ćelija granuloze. OVULACIJA Preovulatorni folikul doseže u prečniku 20mm. On tada dnevno produkuje oko 500 mikrogama estradiola. Ovulacija nastaje 10-12 sati posle LH pika, odnosno 36 sati nakon pika estradiola. Nagli skok LH potpomaže nastavak mejoze oocite, izaziva luteinizaciju ćelija granuloze i indukuje sintezu prostaglandina potrebnih za rupturu folikula. LUTEALNA FAZA Ruptura folikula je praćena ispuštanjem folikularne tečnosti i oslobađanjem oocite. Folikularni zid koji je izgrađen od bazalne membrane, teka i granuloza ćelija postaje izuvijan, a ubrzo granuloza ćelije podležu luteinizaciji i dobijaju karakterističan žućkast izgled. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 17 Lutealna faza traje između 12-17 dana. Odlika lutealne faze je vaskularizacija teke i granuloze. Kapilari prorastaju kroz sloj ćelija granuloze i dopiru do centralnog kavuma kako bi ga napunili krvlju. Vaskularizacija dostiže svoj maksimum 8. ili 9. dana ovulacije što je udruženo sa najvećim lutealnim nivoima progesterona i estradiola u krvi. Žuto telo (corpus luteum) je spospoban da produkuje i androgene. Prosečna dnevna sekrecija u lutealnoj fazi iznosi oko 20mg. Opadanje funkcionalne sposobnosti žutog tela dolazi između 9. i 11. dana ovulacije. U slučaju oplođenja, njegovu ulogu u gestaciji kasnije preuzima posteljica. PROMENE NA MIOMETRIJUMU I ENDOMETRIJUMU Određene morfološke karakteristike genitalnih organa u toku ciklusa su uslovljene promenama cirkulišućih koncentracija estrogena i progesterona. Endometrijum je sastavljen iz tri sloja: • Stratum compactum (stromalne ćelije i završeci uterinih žlezda) • Stratum spongiosum (izvijugane žlezde sa veoma malo strome) • Stratum basale (naleže na miometrijum) Stratum spongiosum + Stratum compactum = Stratum functionale koji trpi promene u toku ciklusa. Endometrijum je izuzetno bitan za normalan proces trudnoće jer omogućava transport spermatozoida do jajovoda, a zatim ishranu blastociste u periodu preimplantacije i na kraju implantaciju blastociste. Odmah po prestanku menstrualnog krvarenja, debljina endometrijuma iznosi 1-2mm. Zatim za vreme proliferativne faze, pod uticajem estrogena, dolazi do proliferacije epitelnih i stromalnih ćelija. Glikogeneza je najznačajniji proces u endometrijumu i počinje oko 10. dana ciklusa. Praktično endometrijum se priprema za buduću implantaciju i skladišti ogromne količine glikogena u endometrijum kako bi ishranjivao blastocistu. Izvijuganost krvnih sudova i žlezda takođe raste do maksimuma. Oko 6. dana po ovulaciji, endometrijum je najspremniji za implantaciju. To je period maksimalne vaskularizacije i glikogeneze. Ukoliko ne dođe do oplođenja, žlezde se iscrpljuju, dolazi do sinteze prostaglandina i pada progesterona što dovodi do konstrikcije krvnih sudova i miometrijuma. Nabujali funkcionalni sloj endometrijuma podleže ishemiji, propada i izbacuje se iz organizma ljuštenjem u vidu menstrualnog krvarenja. Ako pak dođe do oplođenja, biće prisutne sasvim drugačije koncetracije hormona i endometrijum će dalje podržavati rast blastociste. 6. Poremećaji menstrualnog ciklusa Poremećaji menstrualnog ciklusa se dele na: • Poremećaje ritma krvarenja • Poremećaje karaktera krvarenja • Kompleksne poremećaje POREMEĆAJI RITMA KRVARENJA Oligomenoreja (oligomenorrhoea) je izostanak menstruacije u periodu od šest nedelja do šest meseci, preciznije u intervalu od 35 dana do šest meseci. (sasvim druga definicija od prethodne?) GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 20 POREMEĆAJI OVULACIJE Poremećaji ovulacije su čest uzrok infertiliteta. Moguće je da se menstrualni ciklus redovno odigrava, da dođe do ovulacije, ali iz nekog razloga ne i do formiranja žutog tela ili razvoja folikula. Delimo ih na: • Neadekvatnu folikularnu fazu • Neadekvatnu lutealnu fazu • Neadekvatan skok gonadotropina • Luteinizacija nerupturiranog folikula (LUF sindrom) 7. Amenoreja Amenoreja je izostanak menstruacije. To nije bolest, već simptom koji mogu da prouzrokuju različiti etiološki faktori. Osnovna podela je na primarnu i sekundarnu amenoreju. Primarna amenoreja označava da menstruacija nije nastupila do 16. godine života, a nisu razvijene sekundarne polne karakteristike, ili ako nije nastupila do 14. godine života, a vidljive su sekundarne polne karakteristike. Sekundarna amenoreja je izostanak menstruacije u bilo koje doba posle menarhe i to u trajanju od 3 menstrualna ciklusa ili 6 meseci. U praksi amenoreje se dele na fiziološke i patološke. U fiziološke razloge za amenoreju spadaju detinjstvo, trudnoća, dojenje i postmenopauza. Patološke amenoreje se dalje dele na centralne (problem u hipotalamusu/hipofizi) i periferne (problem u reproduktivnim organima). POREMEĆAJI HIPOTALAMUSA Prvi je svakako Kallmanov sindrom koji se odlikuje deficitom GnRH i anosmijom. Dalje hipotalamus reaguje kod naglog gubitka telesne težine, prekomernog fizičkog vežbanja i anoreksije. Neki lekovi takođe mogu izazvati amenoreju. Ekspanzivni procesi u mozgu mogu oštetiti hipotalamus i izazvati sekundarnu amenoreju. POREMEĆAJI HIPOFIZE U poremećaje svrstavamo kongenitalne anomalije, hipopituitarizam, tumore i destruktivne lezije. Postpartalni hipopituitarizam (Šianov sindrom) uzrokuje amenoreju. Neretko se na radiografiji turskog sedla može konstatovati adenom hipofize, posebno prolaktinom koji uzrokuje amenoreju na dva načina: destrukcijom ostrvaca koja proizvode GnRH i sekrecijom prolaktina. POREMEĆAJI OVARIJUMA Sindrom policističnih jajnika (PCOS) treba pomenuti na prvom mestu. Dalje je tu prevremena ovarijalna insuficijencija, sindrom rezistentnih ovarijuma i Tarnerov sindrom. Sekundarno ovarijumi mogu biti uništeni malignim procesom, metastazama, zračenjem itd. POREMEĆAJI GENITALNOG TRAKTA Čista anomalija razvoja, odnosno agenezija materice i vagine naziva se sindrom Kister-Rokitanski. Moguće su izolovane agenezije grlića, kao i nepravilnosti vagine. Ašermanov sindrom označava zatvorenost unutrašnjosti materice usled mnogobrojnih priraslica. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 21 OBOLJENJA DRUGIH ŽLEZDA Amenoreja je prateći simptom hipertireoidizma i hipotireoidizma. Takođe se sreće kod Kušingovog sindroma i Adisonove bolesti. Dijagnoza amenoreje na prvom mestu podrazumeva isključivanje trudnoće. Rutinski se određuje serumski beta-hCG, a kod dužih amenoreja treba uraditi i ultrazvuk. Anamneza. Prethodni poremećaji menstrualnog ciklusa. Metaboličke bolesti. Problemi sa infertilitetom. Porodična anamneza o amenoreji. Operacije i intervencije. Vreme menarhe. Glavobolja, duple slike, povraćanje i galaktoreja (dDg: prolaktinom). Malaksalost, hronični umor, depresija, dobijanje ili gubitak težine (dDg: štitasta žlezda). Fizička aktivnost, gubitak težine, promene u ponašanju (dDg: izgladnjivanje). Talasi vrućine, nesanica, promene ponašanja (dDg: ovarijalna insuficijencija). Klinički pregled: Opšti i ginekološki. Opšti pregled uključuje inspekciju čitavog tela i računanje BMI. Postojanje sekundarnih seksualnih karakteristika. Testikularna feminizacija. Galaktoreja. Akne, masna koža, pojačana dlakavost, opadanje kose. Kvalitet kože, sjajne oči i egzoftalmus. Ginekološki pregled podrazumeva bimanuelni pregled, palpaciju i pregled spekulumom. Ultrazvuk se koristi za ispitivanje morfologije materice i adneksa. Laboratorija: FSH, LH, TSH, prolaktin, estradiol, testosteron, androstenedion, DHAE i SHBG. Visok nivo FSH ukazuje na perifernu leziju, a nizak nivo na centralnu leziju. Testovi: Progesteronski i estrogenski test. Komplikacije amenoreje uključuju sve komplikacije menopauze u smislu demineralizacije kostiju i prestanka protektivnog dejstva estrogena na KVS. Terapija: specifična i zavisi od etiološkog faktora koji je doveo do amenoreje. 8. Policistični ovarijumi, POS Ne samo nadbubreg, već i jajnik može biti uzrok hiperandrogenizma. Osim nekih retkih tumora koji izazivaju ovakva stanja, uglavnom je u pitanju sindrom policističnih jajnika (PCOS). Incidenca je negde oko 3,5% među ženama u reproduktivnom periodu. PCOS često prati hiperinsulinemija, a PCOS se inače češće javlja kod gojaznih pacijentkinja. Uz hiperinsulinemiju može se javiti acantosis nigricans. Inače, u slučaju da je pacijentkinja gojazna, često uz hiperinsulinemiju dolazi insulinska rezinstencija, a na kraju i DM2. Klinička slika: Problem zbog kojeg se pacijentkinje najčešće obraćaju ginekologu je neplodnost. Sledeći problem je dlakavost, odnosno izraženi hiruzitizam, posebno u predelu lica i grudi. Amenoreja je vodeći simptom u polovini pacijentkinja, a za njom ide gojaznost. Višak kilograma je prisutan još u pubertetu. Ponekad se čuju žalbe o dismenoreji. Često se sreću akne. Dijagnoza: Ultrazvuk. Laparoskopija. LH:FSH odnos je oko 2:1. Povećane vrednosti androgena. Patohistologija. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 22 Terapija: Infertilitet se leči indukcijom ovulacije (komifen-citrat ili rGnRH). Hirzutizam se leči uzimanjem oralnih kontraceptiva sa minimalnom dozom estrogena+progesterona. Po potrebi i kortikosteroidi. Istovetno se leče i uporne akne. Sintetski preparati estrogena uvek sa sobom nose rizik od maligniteta endometrijuma. Pratiti uterus i dojke. 9. Endometrioza Endometrijoza je oboljenje koje podrazumeva prisustvo endometrijalnog tkiva van uobičajenog mesta, dakle van materice. Taj endometrijum se naziva ektopičnim ili aberantnim endometrijumom. Patološke forme mogu makroskopski imati izgled implanta (jedva vidljive grupe ćelija), nodusa (čvorova), ognjišta (grupisani implanti) i endometrioma (cistična formacija). Svaki ektopični endometrijum reagije istovetno na hormone kao i endometrijum uterusa. Poseban entitet jeste adenomioza (adenomyosis) koja označava prisustvo endometrijuma u miometrijumu koji ne reaguje na hormonske stimulanse. U opštoj populaciji prevalenca je negde oko 3-10%. Etiologija endometrijoze nije sasvim razjašnjena. Sumnja se da je u pitanju retrogradni tok menstrualne krvi kroz tube koji u sebi sadrži endometrijum koji se potom implantira na različita mesta u peritoneumu. Klinička slika: Klasični simptomi su infertilitet, dismenoreja, dispareunija, pelvični bol i adneksalni tumori. Pelvični bol može biti od vrlo slabog do izuzetno oštrog, cikličan je po prirodi sa najvećim intenzitetom u premenstrualnom periodu. Nekad endometrioza zahvata urotrakt, pa nastaju ciklične hematurije. Ako zahvata creva, može nastati i crevna opstrukcija, pa sve do ileusa. Daleko najčešće se indikuje neadekvatna primena antibiotika jer se sumnja na inflamatorni proces infektivne prirode. Kada endometrioza zahvati jajnik ona razara njengovo plemenito tkivo i pravi priraslice. Ona remeti svojim hormonskim lučenjem i prirodni tok folikulogeneze. Dijagnoza: Eksplorativna laparoskopija. Endometriomi se vide kao čokoladne ciste, ali mogu biti i raznih drugih boja. Tumor markeri (CA-125). Transvaginalna ultrasonografija. Terapija: Hirurško lečenje (laparoskopijom ili laparotomijom) radikalno ili poštedno. Medikamentozni tretman oralnim kontraceptivima i analozima GnRH. 10. Dismenoreja, premenstrualni sindrom, hronični pelvični bol DISMENOREJA Kod određenog broja žena menstruacije su praćene jakim bolovima i poremećajima opšteg stanja poput glavobolje, mučnine, vrtoglavice i osećajem nelagodnosti. Takav poremećaj se naziva dismenorejom. Bolovi su lokalizovani u donjem delu trbuha i krstima. Dismenoreja nije bolest u užem smislu već sindrom bola različite etiologije. Dismenoreja se deli na primarnu dismenoreju čija je etiologija nejasna i sekundarnu dismenoreju koja je posledica nekog organskog oboljenja. Primarna dismenoreja se javlja u mlađem uzrastu, do godinu dana nakon menarhe. Ona uvek prati ovulatorne cikluse. Klinička slika je u vidu jakih, grčevitih bolova u trbuhu, nekoliko sati pre početka menstruacije. Pridruženi simptomi su glavobolja i mučnina što često izaziva radnu onesposobljenost. Sekundarna dismenoreja se deli na spazmodičnu i kongestivnu. Spazmodična dismenoreja se javlja kod mioma, polipa, cervikalne stenoze, urođenih anomalija uterusa. Karakteriše je bol u suprapubičnoj regiji GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 25 Protokoli za stimulaciju ovulacije: • Dugi protokol podrazumeva primenu GnRH agonista supkutano, a zatim gonadotropini. • Protokol sa GnRH antagonistima koristi ove preparate, ali i gonadotropine. • Kratki protokol podrazumeva GnRH agoniste + humane menopauzalne gonadotropine (hMG) Upravo ovom izuzetno jakom stimulacijom se dobija više zrelih folikula, za razliku od klasične prirodne folikulogeneze gde samo jedan folikul dostigne zrelost. Nakon što vodeći folikul dostigne veličinu od 18mm i par okolnih veličinu od oko 16mm, aplikuje se hCG u dozi od 10000 IU. Punkcija folikula i aspiracija oocite se vrši 35h nakon injekcije. Aspiracija se izvodi u opštoj anesteziji pod kontrolom transvaginalnog ultrazvuka. Nakon toga sledi obrada sperme i izdvajanje najvitalnijih spermatozoida. Takva tečnost se doda u posebne posudice u kojim se već nalaze oocite. Nakon 18h biolog kontroliše da li je došlo do fertilizacije. Relativno brzo zigot započinje ćelijske deobe i u periodu blastomere on se vraća transcervikalno u kavum uterusa. U kavum se ubacuju najviše tri embriona. Preostali kvalitetni embrioni mogu da se, uz saglasnost roditelja, zamrznu. Pacijentkinji se nakon uspešnog ET indikuju progestageni. Uspešna trudnoća se prvo dokazuje laboratorijski (beta-hCG) i kasnije klinički putem transvaginalnog ultrazvuka (gestacijski mešak i vitalni embrion). INTRATUBARNI TRANSFER GAMETA (GIFT) ILI ZIGOTA (ZIFT) Intratubarni transfer je metod asistirane reprodukcije u kome se oociti i spermatozoidi (ili zigot) ubacuju direktno u jajovode. Uslovi su da je makar jedan jajovod prohodan i da spermogram ne pokazuje veća odstupanja. Indikacije su idiopatska neplodnost, blaga oligospermija i astenospermija. Ubacuje se ne više od tri oocite i do 100000 spermatozoida. INTRACITOPLAZMATSKA INJEKCIJA SPERMATOZOIDA (ICSI) Postupak je istovetan sa postupkom IVF sve do dobijanja oocite. Potom se pripremaju i oocite i spermatozoidi. Treba naglasiti da se spermatozoidi mogu dobiti ejakulacijom ili testikularnom aspiracijom spermatozoida (TESA), odnosno ekstrakcijom iz bioptata testisa (TESE). Suština tehnike jeste da se u oocitu mikromanipulatorom ubacuje tačno jedan spermatozoid. Nakon uspešne oplodnje, embriotransfer je isti kao kod IVF. KRIOPREZERVACIJA Kod malgniteta, a pre odstranjenja gonada, može se pristupiti zamrzavanju muških i ženskih gameta. Recimo, u slučaju ovarijalnog ili testikularnog kancera, prvo se uzimaju zdrave jajne ćelije i spermatozoidi na zamrzavanje, a tek onda pristupa zračenju i hemioterapiji. Takođe, krioprezervacija je osnovni princip održivosti banki sperme gde slobodni davaoci daju svoje seme na zamrzavanje. Nažalost, za razliku od spermatozoida, manje od 10% oocita je vitalno nakon odmrzavanja. Pored gameta, mogu se zamrznuti i kompletni embrioni kako se u narednim pokušajima embriotransfera ne bi morala ponovo vršiti IVF ili ICSI. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 26 DONACIJA GAMETA I SUROGAT RODITELJSTVO Donori su anonimni, a sterlni pacijent je po uspešno završenoj trudnoći legalni otac deteta. Najčešće se radi muška anonimna donacija sperme, ređe ženska donacija oocite. Kod surogat roditeljstva, embrion roditeljskog para se transferuje u uterus surogat-majki. Sklapa se vrsta ugovora i nakon što je surogat-majka iznela trudnoću, ponovo se pristupa finalizaciji ugovora kako bi novorođenče i legalno bilo dete roditeljskog para. 13. Planiranje porodice Kontracepcija i planiranje porodice omogućavaju izbegavanje neželjenih trudnoća. Kontracepcija je privremena metoda sprečavanja trudnoće, dok je sterilizacija definitivni. ŽENSKA KONTRACEPCIJA ORALNA KONTRACEPCIJA Hormonska oralna kontracepcija je najefikasniji reverzibilni metod kontracepcije. Teoretski, kombinacija estrogena i progestagena sprečava neželjenu trudnoću u 99,9% slučajeva. Glavni razlog za neefikasnost oralne kontracepcije je nepridrižavanje pravila i nekorektna upotreba pilula. Oralnu kontracepciju delimo u dve velike grupe: • Kombinovana kontraceptivna pilula (estrogen i progestageni) uzima se 21 dan • Progestagenska terapija uzima se stalno Najčešće upotrebljivani estrogeni su mestranol i etinil-estradiol, a progestageni su derivati. Kontraceptivna pilula ometa skok gonadotropina u sredini ciklusa i tako sprečava ovulaciju. Aktivnost se ispoljava na nivou hipotalamusa, inhibicijom GnRH. Progestagenska komponenta prvenstveno inhibira LH pik, dok estrogenska inhibira FSH. Pod uticajem kombinacije estrogena i progestagena, endometrijum je tanak i atrofičan što rezultuje oskudnom, a ponekad i izostajućom menstruacijom. Dodatni korisni efekti oralne kontracepcije su: • Zaštita od inflamatornih bolesti male karlice • Zaštita od ektopične trudnoće • Zaštita od karcinoma endometrijuma • Zaštita od karcinoma ovarijuma • Smanjena učestalost benignih promena dojke • Uredan menstrualni ciklus, bez obilnih krvarenja, bolova i prateće anemije Neželjena dejstva i rizici primene oralne kontracepcije su: • Povećana tendencija ka tromboemboliji, AIM, HTA i cerebrovaskularnim patologijama • Poremećaj metabolizma ugljenih hidrata i hiperglikemija • Dislipidemija, odnsno poremećen LDL/HDL odnos • Potencijalno povišena sklonost ka karcinomu dojke (nije dokazano studijama!!!) • Povišena sklonost ka karcinomu jetre (1-2 na 100000 korisnica kontracepcije) GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 27 Kontraindikacije za korišćenje oralne kontracepcije: • Apsolutne kontraindikacije: trombofilija, prethodna tromboembolija, estrogen zavisne neoplazme i pozitivna porodična anamneza po tipu BRCA, oboljenja KVS • Relativne kontraindikacije: pušenje, starije pacijentkinje, hronična oboljenja tipa dijabetesa, hiperholesterolemije, depresija i migrena. PILULA ZA JUTRO POSLE U današnje vreme se savetuje uzimanje dve tablete normodozažnog kombinovanog oralnog kontraceptiva najkasnije 72h posle neplaniranog kontakta. Doza se ponavlja nakon 12h. Postkoitalna kontracepcija se dobro podnosi, a procenat trudnoća je manji od 0,5%. INTRAUTERUSNI ULOŽAK (SPIRALA) Najčešće u formi slova T, spirale ili omče. Fizički blokiraju prodor spermatozoida u ovarijume, a pošto su obloženi srebrom ili bakrom, deluju spermicidno. Ipak, može doći do spontane ekspulzije ili se pojaviti adaptacione tegobe. Treba obratiti pažnju da su pacijentkinje sa uloškom sklonije inflamatornim oboljenjima i infekcijama UGT. DRUGA SREDSTVA Kondom. Vaginalna dijafagma. Cervikalna kapa. Vaginalni sunđer. Spermicidi. RAČUNANJE PLODNIH DANA Fertilna sposobnost jajne ćelije traje 24h. Preživljavanje spermatozoida u genitalnom traktu žene je 72h. Od ovulacije do menstrualnog krvarenja u proseku prođe 14 dana. Dakle, treba oduzeti 14 dana od prosečnog trajanja ciklusa i od seksualnih odnosa se suzdržavati tri dana pre i tri dana posle toga. Osim računanja, žena može pratiti i skok bazalne temperature i kvalitet cervikalne sluzi. Dodajmo samo coitus interruptus što podrazumeva da muški partner oseti nadolazeći orgazam i da prekine koitus pre nego što nastupi ejakulacija. Ovo je izuzetno nepouzdana metoda jer zahteva saradnju oba partnera, samokontrolu muškaraca, a spermatozoidi mogu biti prisutni već u presemenoj tečnosti koja se sekretuje pre ejakulacije. STERILIZACIJA Hirurška sterilizacija žena se obično obavlja laparoskopski prilikom čega se na jajovode stavljaju klipsovi ili se prosto presecaju i podvezuju tube. Histerektomija usled nekih drugih ginekoloških oboljenja naravno čini pacijentkinju trajno infertilnom Hirurška sterilizacija muškaraca podrazumeva postupak vazektomije, podvezivanja vas defferensa. 14. Namerni prekid trudnoće Postupak je regulisan Zakonom o postupku prekida trudnoće u zdravstvenim ustanovama. Prema zakonskim odredbama prekid trudnoće se može izvršiti samo na zahtev trudne žene. Za prekid trudnoće lica mlađeg od 16 godina ili lica lišenog poslovne sposobnosti, potrebna je pismena saglasnost roditelja, odnosno staraoca. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 30 Transverzalni septum je retka nepravilnost. Može biti perforiran i neperforiran. Ako je perforiran septum onda pacijentkinja uglavnom nema simptome. Ako je septum intaktan onda su simptomi isti kao kod neperforiranog himena, ili atrezije vagine. Sve atrezije, bila to vagina ili grlić, se leče hirurški. Simptomi su kao kod neperforiranog himena, nakuplja se sluz i krv (ako je nastupila menarha) i u krajnjem slučaju nastaje hematoperitoneum. IZOSTANAK RAZVOJA MILEROVIH KANALA Ovoj grupi pripadaju aplazija i agenezija vagine i materice. Najpoznatiji je Kister-Rokitanski sindrom. Kliničkom slikom dominira kompletni ili parcijalni nedostatak vagine, primarna amenoreja. Interesantno je da su jajnici prisutni i funkcionalni, te pubertet nastupa normalno, samo bez menarhe. Često su pridružene i anomalije urinarnog trakta. Terapija je u vidu rekonstrukcije vagine. NEPOTPUNO SPAJANJE MILEROVIH KANALA U ovu grupu spadaju: • Sedlasta materica (Uterus arcuatus) • (Ne)potpuno pregrađena materica (Uterus (sub)septus) • Dvoroga materica (Uterus bicornis bicolis/unicolis) • Dvostruka materica (Uterus duplex) • Jednoroga materica (Uterus unicornis) kod izostanka samo jednog Milerovog kanala Nepravilnosti jajovoda i jajnika u retke i uključuju nedostatke dela jajovoda ili prekobrojnog jajnika. INTERSEKSUALIZAM Kada kod jedne osobe postoji tkivo jajnika i tkivo testisa, bez obzira na fenotipski izgled, radi se o pravom interseksualizmu (hermafrodismus verus). Ako pak postoji sam jedna vrsta gonada, a spoljašnji polni organi ne odgovaraju unutrašnjim onda je to pseudohermafroditizam. • Tkivo testisa + genitalije žene = muški pseudohermafroditizam • Tkivo jajnika + genitalije muškarca = ženski pseudohermafroditizam Disgenezija polnih žlezda je karakteristična za Tarnerov sindrom. Umesto gonada postoje samo polne trake. Javlja se hipergonadotropni hipogonadizam (GnRH se trudi, ali nema šta da luči gonadotropine). Tarnerov sindrom karakteriše polni infantilizam, nizak rast, kongenitalne anomalije, vrlo razmaknute mamile. Materica i jajovodi prisutni, ali umesto jajnika samo seksualne trake. Kariotip: 45,X0. Čista disgenezija gonada kod XY osoba daje fenotipski žene sa primarnom amenorejom. To je tzv. Svijerov sindrom i češći je uzrok disgenezije gonada nego Tarner. Klinefelterov sindrom je poseban oblik fenotipski muških osoba sa kariotipom 47, XXY. Oni su visoke, gracilne građe, smanjene dlakavosti i manje ili više izraženom ginekomastijom. Testisi su mali i čvrsti, a u spermogramu se konstatuje azospermija. Muški pseudohermafroditizam nastaje zbog poremećaja u sintezi androgena, nedostatka anti- Milerovog faktora ili proste rezistencije tkiva na androgene. Ovo poslenje će biti opisano u malo više detalja. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 31 Naime, kompletna neosetljivost tkiva na androgene jeste poznata pod imenom Morisov sindrom ili testikularna feminizacija. Fenotipski su to vrlo lepe i dopadljive žene sa očuvanim libidom i materinskim nagonom, najčešće sa dobro razvijenim grudima, a bez maljavosti. Lekaru se obraćaju zbog primarne amenoreje, retko pre toga. Treba pomenuti i Kalmanov sindrom – deficit lučenja gonadotropina koji se manifestuje izostankom puberteta i primarnom amenorejom. Kod ženskog pseudohermafroditizma uglavnom se radi o deficitu enzima. On se manifestuje kao maskulinizacija sa ili bez udružene hipertenzije (naime defekt je u adrenalnoj hiperplaziji). Pravi pseudohermafroditizam nastupa kad kod jedne osobe postoje obe vrste gonada. Psihoseksualna orijentacija ovih pacijenata je uglavnom muška, međutim mnogo je lakše rekonstruisati mešane polne organe u ženski fenotip nego u muški. Lečenje je multidisciplinarno. 17. Infekcije donjih genitalnih organa i polno prenosive bolesti Pod donjim genitalnim organima podrazumevamo vulvu, vaginu i vaginalni deo grlića materice. Ovi organi su pregledu dostupni golim okom i prekriveni su epitelom istog tipa. GONOREJA (Neisseria gonorrhoeae) Gram-pozitivna koka Neisseria gonorrhoeae. Mesto infekcije je grlić. Polovina pacijentkinja nema nikakve tegobe i za njih kažemo da su prenosioci. Ako se pojave simptomi, oni su u obliku dizuričnih tegoba, iritacije vulve, pojačanog vaginalnog sekreta. Ređe srećemo hiperemiju grlića i purulentni sadržaj uretre. Lokalna komplikacija je gonokokni vulvovaginitis, posebno kod dece. Bartolinijeve žlezde su često zahvaćene i iz njih je moguće primetiti isticanje gnojnog sadržaja. Gonoreja može imati i svoju orofaringealnu formu kada je prisutan blagi i nespecifični orofaringitis. Kod imunodeficijentnih, gonoreja se može ispoljiti u obliku sistemske infekcije, posebno kao gonorojični artritis, dermatitis, endokarditits i meningitis. Posebnu pažnju obraćamo na perinatalnu infekciju novorođenčada preko inficiranog porođajnog kanala kada se događa ophtalmia neonatorum. SIFILIS (Treponema pallidum) Izazivač Treponema pallidum, spiroheta. Prirodni tok bolesti prolazi kroz tri stadijuma: primarni, sekundarni i tercijarni sifilis. Patognomonični znak primoinfekcije jeste tvrdi šankr (ulcus durum). Lokacija šankra je najčešće na stidnim usnama, ređe na grliću. Nakon pojave šankra se javlja regionalna limfadenopatija. Sekundarni sifilis nastaje u slučaju da se lečenje ne započne. Sekundarne promene se manifestuju u obliku condylomata lata na vulvi i makulopapulozne ospe tela. Sekundarni sifilis traje do godinu dana, nakon čega simptomi nestaju. Ako se lečenje ni tada ne započne, sifilis ulazi u svoju tercijarnu fazu (lues), ali tek u trećini slučajeva. Tercijarni sifilis se manifestuje više godina nakon primoinfekcije u vidu pojave guma, neurosifilisa i kardiosifilisa. Dijagnoza: VDRL, PCR, ELISA. Ulcus durum – Treponema pallidum. Ulcus mole – Haemphilus ducreyi. HERPES INFEKCIJA (HSV-1 i HSV-2) Genitalni herpes je mahom izazvan HSV-2 tipom virusa, ali danas ga sve češće izaziva i HSV-1 virus zbog promena u uobičajenim seksualnim praksama. Promene se najčešće viđaju na velikim i malim usnama, zadnjoj komisuri, perineumu i anusu. Prodrom uključuje malaksalost, febrilnost, groznicu i natečenost GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 32 preponskih limfnih čvorova. Vezikule koje nastaju erupcijom su na eritematoznoj podlozi. One se mogu stapati i formirati veće lezije, čak i plitke ulceracije. Prisutne su i dizurične tegobe. Ako su promene na koži, pri zarastanju će se stvarati kraste, dok na sluzokožama neće. Grlić materice i vagina su zahvaćeni u oko polovine slučajeva. Papanikolau test može dokazati aktivnu virusnu infekciju. Terapija je aciklovirom. HUMANI PAPILOMA VIRUS (HPV) HPV je ustvari porodica epiteliotropnih virusa koji predominantno inficiraju kožu i mukozne membrane proizvodeći karakteristične epitelijalne proliferacije na mestima infekcije. Ponekad te benigne proliferacije, tzv. papilomi, imaju potencijal maligne alteracije. Kada dođe do infekcije, virus će zauvek ostati uspavan u bazalnim keratinocitima, a povremeno će dolaziti do reinfekcije u zavisnosti od imunskog odgovora domaćina. HPV može inficirati bilo koji deo vulve, a najčešće zadnju komisuru i male usne. Oko 10-15% žena sa promenama na vulvi ima šiljate kondilome (condylomata acuminata) grlića materice vidljive golim okom. Naravno najozbiljnija komplikacija HPV infekcije jeste maligna alteracija promena i posledični nastanak karcinoma grlića materice. Upravo zato se u razvijenom svetu danas sve više upotrebljava vakcina protiv onkogenih sojeva HPV (16, 18, 31 i 33) virusa koja štiti žene od karcinoma grlića koji je skoro isključivo izazvan ovim virusom. Terapija se sastoji u primeni podofilina, podofilotoksina, lasera, tečnog azota ili elektrokoagulacije promena. Recidiv je ipak čest. PARAZITI I PROTOZOE Pedikuloza – Phthirus pubis (stidna vaš) Th: 0,5% malation. Trihomonijaza – Trhichonomas vaginalis Th: Metronidazol. Kandidijaza – Candida albicans Th: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol. Bakterijska vaginoza – izazivači razni Th: metronidazol, klindamicin. TBC vulve – Mycobacterium tuberculosis Th: izonijazid, streptomicin, rifampicin, etambutol.. 18. Pelvične inflamatorne bolesti Cervicitis, endometritis i salpingitis se često ne mogu klinički odvojiti jedan od drugog. Naziv pelvična inflamatorna bolest (PIB) se koristi za parametritis, peritonitis, pa i za tuboovarijalni apsces. Mikroorganizmi svoj put započinju iz vagine, odakle se ascendentno šire na endometrijum, jajovode i jajnike. PIB mogu izazvati gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, kao i anaerobi. Posebno su za PIB sklone pacijentnkinje sa intrauterusnim uloškom (spiralom), a specifično one koje češće menjaju partnere. CERVICITIS Akutni cervicitis je upala sluzokože grlića materice uz prisustvo žutog gnoja i povećanje broja leukocita u cervikalnom mukusu. Izazivači su najčešće gonokok, hlamidija, mikoplazma i dr. ENDOMETRITIS Endometritis najčešće postoji udružen sa cervicitisom i saplingitisom. Šanse posebno povećavaju prisutni polipi, miomi ili karcinom. Izazivači su pretežno gonoreja i hlamidija. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 35 češanja po tipu ekskorijacija i fisura. U lečenju se primenjuju kortikosteroidne kreme uz izbegavanje agenasa koji isušuju kožu. Peroralno se mogu koristiti antihistaminici za ublažavanje svraba, a u slučaju infekcije po potrebi se ordiniraju antibiotske masti. BENIGNI TUMORI VULVE Sreću se dva tipa benignih tumora: solidni benigni tumori i retencione iste. Solidni benigni tumori su porekla mezehnima tipa fibroma, lipoma i mioma. U retencione ciste svrstavamo ciste znojnih i lojnih žlezda, odnosno njihovih izvodnih kanala. Operišu se jedino ako prave značajne smetnje. VULVARNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA (VIN) VIN je patološka promena koja ima maligni potencijal i predstavlja predstanje maligne bolesti. Uzročnik je na prvom mestu infekcija HPV i to onkogenim sojevima (16,18,31 i 33). VIN je najčešće asimptomatska bolest, ređe se javlja peckanje i svrab. Kao kod svake neoplazije, na histološkom preparatu se može videti anaplazija, atipija hiperhromatskih jedara itd. Zavisnosti od visine epitela u odnosu na bazalnu membranu određuje ste stepen VIN-a od 1 do 3. VIN-3 je zapravo carcinoma in situ. VIN-1 se samo prati, a uznapredovali stadijumi se hirurški tretiraju ekscizijom, nekad čak i totalnom vuvlvektomijom. BENIGNI TUMORI VAGINE Benigni tumori vagine su retki, a javljaju se u vidu cističnih formacija ili solidnih tumora. Solidni tumori su porekla mezehnima po tipu fibroma, lipoma, mioma itd. VAGINALNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA (VAIN) Etiopatogeneza i klinčka slika su isti kao i za VIN. Terapija uključuje lasersku vaporizaciju i primenu hemioterapije, 5-fluorouracila. BENIGNE PROMENE GRLIĆA MATERICE Benigne promene na grliću materice mogu biti epitelnog porekla, proliferativni procesi, retencione ciste i solidni tumori. Od promena epitelnog porekla treba pomenuti eritroplakiju koja predstavlja makroskopski vidljivu crvenu površinu oko spoljnog materičnog ušća. To je uglavnom ektopija cilindričnog epitela koji je iz cervikalnog kanala prešao na ektocerviks. Proliferacije na cerviksu se manifestuju pojavom cervikalnog polipa. Polip je okrugla ili izdužena tvorevina koja prominira iz cervikalnog kanala. Često ne daje nikakve simptome, međutim pojava polipa je često udružena sa neoplastičnim procesima, zato polipe treba hirurški odstraniti, a potom uraditi kiretažu. Od solidnih tumora su prisutni miomi i fibromi najčešće i treba ih odstraniti u slučaju infertiliteta. CERVIKALNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA (CIN) CIN predstavlja premalignu promenu kojoj se danas posvećuje najveća pažnja. To je asimptomatsko oboljenje i otkriva se samo pri kontrolnim pregledima, metodama kolposkopije i citodijagnostike. Patološke kolposkopske slike zahtevaju razjašnjenje uzimanjem biopsije. Biopsija se radi nakon aplikovanja 3% sirćetne kiseline i joda, te uzorkovanjem neobojene partije cerviksa. Po najnovijoj nomenklaturi ove promene se dele u dve grupe: • Skvamozne intraepitelne lezije niskog gradusa (LSIL) = condylomata plana ili CIN 1 • Skvamozne intraepitelne lezije visokog gradusa (HSIL) = CIN 2 ili CIN 3 GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 36 Evolucija bolesti je višegodišnja i spora. Promene tipa LSIL koje su ujedno HPV-negativne se samo prate. Ako je LSIL HPV-pozitivan onda ju je potrebno ukloniti nekom od metoda tipa laser, hladna koagulacija, krioterapija ili radio-talasna kauterizacija. Promene tipa HSIL se uklanjaju isključivo hirurškom ekscizijom. Ovim se sprečava progresija CIN u karcinom grlića materice. 21. Maligna oboljenja donjih genitalnih organa MALIGNE BOLESTI VULVE Karcinom vulve čini do 10% karcinoma genitalnog trakta. Uglavnom je to planocelularni karcinom vulve, ređe melanom ili adenokarcinom. Uglavnom se povezuje sa infekcijom HPV. Karcinom vulve je najčešće lokalizovan na labijama, tako da je lako vidljiv. Promene mogu biti diskretne, pa sve do oblika nekrotičnih verukoznih izraslina. Dijagnoza je histopatološki nalaz biopsije promene. Uglavnom se opisuje 4 stadijuma prirodnog toka bolesti, od lezija promera manjeg od 2cm pa sve do terminalnog stadijuma metastaza i rasejanosti po UGT i dalje. Terapija zavisi od stadijuma bolesti, u početnim fazama se može samo vršiti ekscizija promene, a nekad je potrebna i radikalna vulvektomija, sa radioterapijom, hemioterapijom itd. MALIGNE BOLESTI VAGINE Primarni karcinom vagine je najčešće tipa planocelularnog karcinoma, ređe su to adenokarcinomi ili melanomi. Uslov da se tumor proglasi primarno vaginalnim jeste da je grlić materice intaktan i zdrav. Ako to nije slučaj, smatra se da je primarni karcinom grlića materice koji se potom rasejao na vaginu. Klinička slika je nespecifična često asimptomatska, pa se nalaz dobija tek pregledom ginekologa ili nenormalnim vaginalnim brisom. Prirodan tok bolesti prolazi kroz 4 stadujuma, od lokalizovanog procesa ve do metastaza dalekih organa. Terapija je u obliku hirurške ekszicije, poštedne ili radikalne. Kada je operacija nemoguća, može se pokušati sa radioterapijom sa ingvinalnim limfnim čvorovima. 22. Benigni i maligni tumori uterusa Na materici mogu da se jave benigni i maligni tumori. Od benigni tumora je najčešći fibromiom, a od malignih karcinom. Sarkomi ovog organa su veoma retki. FIBROMIOM MATERICE Fibromiomi su benigni tumori materice građeni od glatke muskulature i vezivnog tkiva. Oni čine 95% svih benignih tumora genitalnih organa žene. Najčešće se javljaju kod žena između 35. i 45. godine. Javljaju se kod žena koje su rađale i kod žena koje nisu rađale. Njihov rast zavisi od funkcije jajnika, pa oni ne nastaju pre puberteta ni posle menopauze. U nastanku fibromioma najvažniju ulogu ima hormonska disfunkcija jajnika, odnosno hiperestrogenemija. Zbog toga se kod žena sa fibromiomima materice često dijagnostikuje PCOS i hiperplazija endometrijuma. Fibromiomi su građeni od glatkih mišićnih ćelija i ćelija vezivnog tkiva materice. Od muskulature materice fibromiom je odvojen pseudokapsulom. Solitarni fibromiomi su okruglog oblika. Miomatozni čvorovi su veoma podložni sekundarnim promenama. Tako nekroza i torzija nastaju kod subseroznog fibromioma na peteljci i intramuralnog fibromioma. U fibromiomu može nastati kalcifikacija i GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 37 miksomatozna degeneracija. Ruptura krvnih sudova i pseudokapsule su praćeni znacima hemoragičnog šoka. Maligna alteracija je jako retka. Prema lokalizaciji fibromioma na materici razlikujemo ih na: • Telu materice • Istmusu materice • Grliću materice • Okruglim vezama materice Druga podela firbomioma je prema lokalizaciji i pravcu rasta i to na: • Subserozni fibromiom koji raste prema karličnoj duplji; • Intramuralni fibromiom u zidu materice; • Submukozni fibromiomi koji rastu prema materičnoj duplji; • Intraligamentarni fibromiomi u širokim materičnim vezama. FIBROMIOM TELA MATERICE Ovo je ujedno najčešća lokalizacija fibromioma materice. Subserozni fibromiom raste prema spoljašnjoj strani materice, prema serozi. U daljem rastu može se odvojiti od zida materice i biti vezan s njim samo peteljkom. Kod ovakvih fibromioma može doći do torzije peteljke i do nekroze fibromioma. Intramuralni fibromiom se razvija u zidu materice. Kako se on povećava, koncentrično hipertrofiše i muskulatura zida materice. Ako koncentrična hipertrofija izostane, onda se fibromiom u daljem rastu razvija ili prema serozi ili prema mukozi. Submukozni fibromiom se razvija prema šupljini materice i izbočuje endometrijum. Zbog kontrakcija materice on sve više ispunjava šupljinu, a kasnije može biti potisnut u grlić. Može se desiti da se kroz cervikalni kanal „rodi“ u vaginu, a čak može i na peteljci da visi ispred vulve. Klinička slika je različita, a zavisi od veličine i lokalizacije fibromioma, smera rasta i patoloških promena tumorskog tkiva. Jedan deo žena nema nikakve tegobe. Najčešći simptomi su krvarenje, bol i pritisak na okolne tegobe. Krvarenje se javljaja kod čak polovine žena. Nastaje zbog oslabljenih kontrakcija materice, a zatim zbog hiperplazije i deformiteta endometrijuma. Na kraju menstrualni ciklus može biti potpuno poremećen sa metroragičnim krvarenjima. Kod pacijentkinja sa izrazitim krvarenjem može nastati anemija i hipoproteinemija. One mogu biti blede, naduvenog lica, osećati lupanje srca i glavobolju. Koža postaje suva, a na genitalnoj sluzokoži se javljaju ragade. Sve to se opisuje pod sindromom Plamer-Vinson. Ponekad ogromni fibromiomi pritiskaju i vrše kompresiju na venske sudove uzrokujući čak i trombozu. Pritisak na bešiku i rektum imaju svoje posebne manifestacije. Ako takav veliki fibromiom uđe u torziju oko svoje peteljke, javlja se jak bol praćen povraćanjem, temperaturom i osetljivim trbuhom. Dijagnoza: Ginekološki + ultrazvučni pregled. Najteže se dijagnostikuju intramuralni fibromiomi. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 40 Terapija: Hirurško lečenje prema nalazu u obliku klasične ili proširene histerektomije. Zračenje. SARKOM MATERICE Sarkom materice je veoma maligni tumor vezivnog i mišićnog tkiva materice. Češće je na telu nego na grliću materice. Naglo povećanje materice u postmenopauzi je uvek sumnjivo na sarkom. Brzo se javljaju metastaze, uglavnom hematogenim putem. Prognoza loša. 23. Benigni i maligni tumori jajovoda i jajnika BENIGNI TUMORI JAJNIKA FUNKCIONALNE CISTE JAJNIKA Benigni tumori jajnika su uglavnom asimptomatski, javljaju se kod mlađih žena i najčešće se radi o funkcionalnim cistama koje posle određenog vremena spontano nestaju. Funkcionalne ciste jajnika su jednostavno uvećan oblik ciste koja se formira u ovarijumu tokom normalnog ovarijalnog ciklusa. Ove ciste se stvaraju u reproduktivnom periodu i povezane su sa procesom ovulacije. Dele se na folikularne ciste i ciste žutog tela. Folikularne ciste nastaju ukoliko izostane ovulacija. Tada vodeći folikul nastavlja da raste i sekretuje folikularnu tečnost. Na taj način se formira folikularna cista dijametra od 3 do 10 cm. Ona po pravilu spontano nestaje posle nekoliko nedelja. Cista žutog tela nastaje po završenoj ovulaciji, malih promera, ali vrlo bolna. Test na trudnoću je negativan, a tumefakt po pravilu nestaje posle menstruacije što ga razlikuje od endometrioze i ektopične trudnoće. BENIGNE NEOPLAZME JAJNIKA U UŽEM SMISLU Serozni cistadenom i cistadenofibrom su najčešće benigne ovarijelne neoplazme. Čine približno četvrtinu benignih ovarijalnih tumora. Epitel cistadenoma je cilindričan, a unutrašnja površina glatka. Ponekad se u zidu ciste viđaju kalcifikovane čestice, tzv. psamomska tela. Cistadenofibrom sa druge strane ima i cistične, ali i solidne delove. Terapija je hirurška i što više moguće poštedna da se sačuva zdravo tkivo jajnika. Mucinozni cistadenom čini sledeću četvrtinu benignih tumora jajnika. Ovaj tumor dostiže izuzetno velike dimenzije, pa može ispuniti i ceo abdomen sa težinom i preko 20 kg! Pacijentkinje se žale na rast trbuha, otežano disanje i sedenje. Tumor je spolja gladak, lobularan, a iznutra multilokularan i ispunjen mukusom. Dermoidna cista se naziva drugačije benignim cističnim teratomom. Poreklom je iz primordijalnih klicnih ćelija i čine je diferentovani produkti sva tri klicna lista. Tumor je sivobele boje, inkapsuliran, često ispunjen masnim tkivom, dlakama, pa čak i koštanim elementima i zubima (Rokitanski protuberancija)! Tekom se razmatra diferencijalno dijagnostički kod sumnje na karcinom endometrijuma zbog neregularnog krvarenja u postmenopauzi. Produkuje estrogene. Fibrom je sličan tekomima, ali nije hormonski aktivan. Sadrži ćelije koje produkuju kolagene i masno tkivo. Međutim, može se komplikovati izlivima u peritoneum i pleuru (Majgsov sindrom). GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 41 MALIGNI TUMORI JAJNIKA Učestalost malignih tumora jajnika je značajna, a njihova smrtnost velika. Znaci i simptomi bolesti se javljaju tek u odmaklom stadijumu bolesti. 90% malignih tumora jajnika je epitelnog porekla. Većina ih se otkrije tek kada metastaziraju. Prognoza je prilično loša na petogodišnjem nivou. Rana detekcija je od najvećeg značaja. Maligni potencijal karcinoma jajnika je vrlo veliki. Diseminacija se odvija invazijom na okolne organe, transabdominalno, limfogeno i hematogeno. Etiopatogeneza nije dovoljno razjašnjena. Maligni epitelni tumori jajnika su najzastupljeniji i dele se na: • Serozni cistadenokarcinom • Mucinozni cistadenokarcinom • Endometrioidni maligni tumori • Tumori svetlih ćelija Terapija je hirurška i hemioterapija. Standardna hirurška procedura se sastoji od obostrane adneksektomije, histerektomije, omentektomije i uklanjanja metastaza. Hemioterapija ide nakon zahvata, kao adjuvantna terapija. Maligni tumori germinativnog porekla čine manje od 5% malignih tumora jajnika. Najčešće se javljaju kod dece i adolescenata. Kao tumor markeri se koriste onkofetalni proteini (AFP i beta-hCG). Dele se na: • Disgerminom • Tumori endodermalnog sinusa • Nediferencirani teratomi • Embrionalni karcinom jajnika • Horiokarcinom jajnika Tumori porekla gonadalne strome čine oko 6% ovarijalnih neoplazmi. Uglavnom se radi o granuloza tumorima ili tekomu. Karakteristika ovih tumora jeste da su funkcionalni, odnosno hormonski aktivni. Delimo ih na: • Granuloza tumore / produkuju estrogen • Sertolijeve tumore / produkuje androgene • Sertoli-Lajdigove tumore / produkuje androgene DIJAGNOSTIKA I LEČENJE OVARIJALNIH TUMORA Većina simptoma proističe od strane gastrointestinalnog trakta po tipu mučnine, gađenja, povraćanja, dispepsije, opstipacije i tupog bola. Gubitak apetita i telesne težine su vrlo važni klinički parametri koji uglavnom upućuju na malignu prirodu tumora. Neretko se javlja ascites koji može da zamaskira realni gubitak težine pacijentkinje. Treba uraditi bimanuelni pregled i ultrazvuk, a zatim laboratoriju sa tumor markerima, hepatogramom i sedimentacijom. Ako se konstatuje promena, dalja dijagnostika uključuje CT i NMR. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 42 TUMORI JAJOVODA Vrlo su retki i obično benigni. Najveći deo benignih tumora izaziva neprohodnost jajnika i infertilitet. Diferencijalno treba razmatrati razvojne anomalije jajovoda. Od malignih tumora jajovoda mogući su adenokarcinom, horiokarcinom i sarkom jajovoda. Međutim njihova incidenca je zanemarljiva. 24. Poremećaji statike genitalnih organa POREMEĆAJI MATERICE Materica je smeštena u sredini male karlice, a svojim dnom (fundus uteri) dodiruje terminalnu liniju, dok se grlić materice (cervix uteri) nalazi u nivou interspinalne ravni. Vagina i materica „stoje“ zahvaljujući vezama koje čine oble materične veze (ligg. rotunda), jajničke veze (ligg. ovarii proprium) i sakrouterine veze (ligg. sacrouterina). Pored vezivnog aparata, potporu materici daje i karlično dno (diaphragma pelvis). Kada opisujemo položaj služimo se sledećim pojmovima: • Positio – položaj materice u karlici • Versio – odnos uzdužne osovine materice prema uzdužnoj osovini vagine • Flexio – odnos uzdužne osovine tela materice i uzdužne osovine grlića • Inversio – izvrtanje materice Normalno je materica u anteverzofleksiji (AVF). Ukoliko je materica podignuta od uobičajene pozicije, govori se o elevaciji. Ako se okrene oko svoje ose, to je torzija materice. Kada je materica spuštena od uobičajene pozicije, radi se o descenzusu ili subtotalnom prolapsu. Totalni prolaps nastaje kada telo materice izlazi ispred vagine, povlačeći sa sobom i vaginalne zidove. Elevacija materice uglavnom nastaje zbog tumora u maloj karlici i nakupljanjem sadržaja u Duglasu. Tumori takođe mogu gurati matericu u stranu. Pomeranje materice unazad je normalno kod pune mokraćne bešike. Međutim materica i urođeno može biti u retroverziji, kada se uzdužna osovina materice i vagine seku pod uglom koji je okrenut ka nazad. Ako retroverzija nije fiksirana, ona se može hirurški korigovati (tzv. zavaljena materica). Lečenje suptotalnog i totalnog prolapsa materice je hirurško, a indikuju se i vežbe za jačanje mišića karličnog dna. 25. Medikamentozna terapija u ginekologiji Glavne terapijske grupe čine: • Hormoni • Antibiotici • Uterotonici • Oksitocička sredstva • Citostatici GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 45 27. Bolesti dojke Mlečna žlezda vodi poreklo od ektoderma i njen začetak je prisutan već u četvrtoj nedelji gestacije. Dojka se nalazi na srednjoj trećini prednjeg zida grudnog koša, nekoliko centimetara u stranu od medijalne linije. Na sredini prednje površine dojke nalazi se bradavica na kojoj se otvaraju 15-25 ductusa lactiferusa. Bradavica je okružena areolom, na kojoj se nalaze više malih kvržica, nazvanih Montgomerijevim tuberkulumima. Dojka je obavijena fascijom. Površna pektoralna fascija obavija dojke i u kontinuitetu je sa površnom abdominalnom fascijom. Donja strana fojke leži na dubokoj pektoralnoj fasciji. Spoj ovih dveju fascija čine fibrozne trake nazvane Kuperovim ligamentima. Ispod areole nalazi se areolarni mišić, koji se sastoji od cirkularnih i radijalnih vlakana. Masno tkivo okružuje žlezdu koja se sama sastoji od ekstretornog i sekretornog dela. Medijalni deo dojke vaskularizuje unutrašnja torakalna arterija. Limfa se drenira u aksilarne, parasteralne, supra- i infaklavikularne limfatike. Inervacija je obezbeđena vratnim i brahijalnim pleksusima. Centralni histološki elemant dojke je mlečni kanal (ductus lactiferus). Obložen je kockasto cilindričnim jednoslojnim epitelom, a spolja se nalazi bazalna membrana sa mioepitelijalnim ćelijama. U prisustvu estrogena, epitel proliferiše i postaje višeslojan. Telarha (razvoj dojki) je prvi znak puberteta i započinje normalno između 9. i 13. godine. Estrogen stimuliše dalji razvoj duktalnog sistema, a progesteron alveola. Pubertetski razvoj grudi ima 5 faza. Veliki broj hormona ostvaruje svoje efekte na tkivo dojke. To su TSH, ACTH, prolaktin, insulin, kortikosteroidi, testosteron, TSH i hormoni štitaste žlezde, estrogeni i progesteron. Razvojne anomalije dojke su: • Asimetrija dojki (obično leva veća od desne) • Akcesorne dojke • Amastija i atelija • Atrofija dojki • Makromastija (prevelike dojke) DIJAGNOSTIKA U upotrebi su sledeće dijagnostičke metode: • Fizikalni pregled (inspekcija, palpacija) • Ultrazvuk dojke • Mamografija • Galaktografija • Punkcija tankom iglom • Citologija bioptata • Laboratorija (hormoni i tumor markeri) • Genetika (BRCA1 i BRCA2) GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 46 BENIGNE BOLESTI DOJKE Benigne promene se mogu klasifikovati na sledeći način: • Normalan nalaz (adenoza, apokrina metaplazija i mikrociste) • Poremećaji diferencijacije i involucije (fibroadenom, sklerozirajuća adenoza, makrociste itd.) • Patološki nalaz (mastitis, apsces, fistula, veliki fibroadenom i atipična hiperplazija) Mastodinija predstavlja bol i napetost u grudima, koja može biti ciklična i vezana za određene faze menstrualnog ciklusa ili neciklična i vezana za određene organske promene na dojkama. Kod ciklične mastodinije bol spontano prestaje po započinjanju menstrualnog krvarenja. Dijagnostika obuhvata anamnezu, klinički pregled, UZ, hormonski status i biopsiju tankom iglom. U terapiji se ordiniraju vitamini A i E, analgetici, bromokriptin i gama linoleinska kiselina. U steroidnoj terapiji svoje mesto imaju oralni hormonski kontraceptivi, kao i gestageni u obliku masti. Naravno, ako je uzrok bola organski poremećaj, potrebno je (hirurško) lečenje primarnog uzroka. Fibrocistična bolest ili degeneracija predstavlja benigno stanje koje se manifestuje palpabilnim obostranim promenama u dojkama koje tokom ciklusa menjaju veličinu, bolnost i lokalizaciju. Nastaje zbog proliferacije duktalnog, alveolarnog epitela ili strome. Prisutna je u 90% žena reproduktivne dobi. Znaci displaznog stanja dojki su asimptomatski čvorići, bol i osetljivost grudi, iscedak iz bradavice. Dijagnoza obuhvata anamnezu, pregled, biopsiju i mamografiju. U terapiji se koriste isi preparati kao i kod mastodinije. Fibroadenom dojke je benigni tumor mlečne žlezde koji nastaje proliferacijom strome oko duktusa. Postoje trip tipa fibroadenoma: običan, gigantski i filoidni. Običan fibroadenom je karakterističan za mlađi uzrast. Može spontano da regredira. Nikada maligno ne alteriše. Palpatorno se radi o čvrstim, pokretnim, neosetljivim i dobro ograničenim tumorima. Uglavnom u gornjim spoljašnjim kvadrantima dojke. Gigantski fibroadenom je ime dobio zbog prečnika koji obično prevazilazi 5 cm. Hirurška terapija. Filoidni fibroadenom je još veći sa prečnikom i preko 20 cm. Raste jako brzo, recidivira nakon ekszicije i može maligno da alteriše. Galaktoreja predstavlja sekreciju iz dojki van perioda laktacije. Može biti spontana ili samo na pritisak, unilateralna ili bilateralna. Boja sekreta varira od beličastog do tamno crvenog. Deli se na funkcionalnu i patološku. Funkcionalna galatkoreja je uglavnom uzrokovana stresom, uzimanjem lekova ili prosto idiopatska. Patološka galaktoreja je uglavnom zbog karcinoma ili adenoma hipofize. Dijagnoza se postavlja anamnezom, pregledom, UZ, laboratorijom i galaktografijom. Terapija je etiološka i uvek treba isključiti postojanje adenoma hipofize. Infekcije dojke mogu se dogoditi u svakom životnom dobu. Daleko su češće u periodu laktacije. Mastitis koji nastaje može biti difuzno-intersticijalni ili u formi apscesa. Izazivači su uglavnom Staphylococcus aureus, Escherichia colli, Streptococcus spp. i anaerobi. Mastitis može imatu akutni ili hronični tok. Kliničkim pregledom se konstatuje eritem, bolni tumefakt, febrilnost i regionalna limfadenopatija. Dijagnoza podrazumeva UZ i aspiraciju tankom iglom kao i mikrobiološku analizu gnoja. Terapija je kauzalna, a po potrebi se radi ekscizija apscesa ili drenaža. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 47 MALIGNE BOLESTI DOJKE Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žene i čini priblično četvrtinu svih maligniteta. Faktori rizika su godine života, lična i porodična anamneza, paritet, rana menarha, kasna menopauza i gojaznost. Skrining postoji i uključuje samopregled, godišnji pregledi ginekologa, UZ dojki i mamografija koja se posle 50. godine radi jednom godišnje. Karcinom dojke se javlja najčešće u gornjem spoljašnjem kvadrantu. Malignitet prvo daje metastaze limfogeno, a kasnije i hematogeno u jetru, kosti, pluća, mozak i druge organe. Postoji više histoloških tipova karcinoma dojke, ali su četiri najčešća: • Skirusni karcinom dojke • Medularni karcinom dojke • Adenokarcinom dojke • Intraduktalni karcinom dojke Simptomi su uglavnom u vidu neravnog, fiksiranog i nejasno ograničenog čvorića u dojci. Čest postoji unilateralna hemoragična sekrecija, hronični dermatitis i promene na koži (pomorandžina kora). Dojka je u uznapredovalim stadijumima deformisana, uvučene bradavice i ulceracijama, a tada postoji i regionalna aksilarna limfadenopatija. Dijagnoza se postavlja mamografijom, biopsijom tankom iglom, punkcijom ili hirurškom ekscizionom biopsijom tumora. Obavezno se radi RTG grudnog koša i koštanog sistema, UZ abdomena kao i kompletna laboratorija sa hepatogramom. Obavezno je odraditi osetljivost tumora na estrogene i progesterone, kao i dva tumor-markera CEA i CA-15-3. TNM klasifikacija je uobičajena T (0-4) N (0-3) M (0-1). Prema tome se onda gleda stadijum bolesti: • Stadijum I: T1, N0 i T1,N1 • Stadijum II: T0, N1, i T2, N0, i T2, N1 • Stadijum III: T3, bilo koji N i M0 • Stadijum IV: T4 i bilo koji N i M Način lečenja zavisi od stadijuma. Osnovna terapija obuhvata operaciju sa zračnom terapijom, a ako je tumor osetljiv mogu se koristiti i hormoni. Prognoza nije loša u početnim stadijumima, kasnije sumorna. 28. Menopauza i premenopauzalna tranzicija Klimakterijum je period prelaska iz reproduktivne faze u senijum. Počinje oko 45. godine života, a završava se oko 65. godine života. Deli se na: • Premenopauzu • Perimenopauzu • Menopauzu • Postmenopauzu Premenopauza počinje oko 40. godine života i završava se menopauzom. Udružena je sa minimalnim fluktuacijama polnih hormona i iregularnim menstrualnim ciklusima, nešto dužim i intenzivnijim krvarenjima. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 50 • Smetnje u pasaži creva, ileus (zbog priraslica ili karcinomatoze) • Ektopična trudnoća i komplikacije • Ruptura ovarijalne ciste • Torzija adneksa • Nekroza i torzija mioma • Preneseni bol urolitijaze 30. Sudsko-medicinski problemi u ginekologiji Sve što predstavlja sadržaj ginekologije, akušerstva i perinatologije, pod određenim uslovima i okolnostima može biti predmet sudsko-medicinskog razmatranja. Najčešće su to: • Polni odnosi (ginekološki pregled u cilju potvrđivanja prethodnog silovanja npr.) • Utvrđivanje i diferencijacija pola (genetički pol, fenotipski pol, psihološki pol itd.) • Polne i oplodne sposobnosti (ispituju se i ženska i muška reproduktivna sposobnost) • Trudnoća (da li je prisutna ili nije u skladu sa tvrdnjama žene i po nalogu suda) • Pobačaj (izvođenje legalnog asistiranog pobačaja po važećim zakonskim propisima) • Porođaj (komplikacije porođaja, smrt trudnice, smrt novorođenčeta) • Puerperijum (postpartalne komplikacije, infekcije ili smrt). GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 51 Deo II AKUŠERSTVO GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 52 1. Gametogeneza, fertilizacija i implantacija GAMETOGENEZA Gametogeneza je proces razvoja primarnih germinativnih ćelija u zrele polne ćelije, spermatozoide i jajne ćelije. Spermatogeneza je proces stvaranja funkcionalnih spermatozoida, a oogeneza proces stvaranja zrele jajne ćelije. Podsetimo da je Y-hromozom taj koji determiniše pol. On sadrži poseban gen za muški pol, tzv. faktor diferencijacije testisa (TDF ili SRY gen). U odsustvu Y hormozoma, razviće se ženski pol. Nevezano za pol, primordijalne germinativne ćelije dolaze u germinativni nabor migracijom iz žumančane kese u toku embrionalnog razvoja kod oba pola. Od ovih ćelija, u zavisnosti od pola, mitozom nastaje više stotina spermatogonija, odnosno oogonija. Sve dalje deobe su mejotičke, što znači da dolazi do redukcije broja hromozoma sa diploidnog (46) na haploidni (23). Kod žena, krajem 28. nedelje gestacije broj oogonija se mitotičkim deobama povećava na oko 5-7 miliona. Određen broj ovih oogonija odmah započinje mejozu. Mejoza se sastoji iz više faza: profaza, metafaza, anafaza i telofaza. Konkretno će ove oogonije svoju deobu zaustaviti u profazi (konkretno u potfazi koja se zove diploten). Tako se formiraju primarni oociti, ćelije čija je mejoza zaustavljena u diplotenu, sve dok žensko dete ne uđe u pubertet i procesom folikulogeneze mejoza bude nastavljena sve do ovulacije. Dakle, broj budućih folikula žene je definisan već in utero. Međutim, on se do puberteta još više smanjuje i žene u proseku u pubertet ulaze sa oko 400 hiljada primarnih oocita u svojim jajnicima. Bitno je istaći da je svaki od ovih primarnih oocita obavijen slojem pljosnatih ćelija somatskog porekla i tako zajednički grade formaciju koja se naziva primordijalni folikul. U pubertetu, sa uspostavljanjem fukcije hipotalamusa i neurohipofize, počinje endokrina funkcija jajnika. Tako nastupaju ovulacije kada se nastavlja redukciona mejotička deoba jajne ćelije. Odabrane oocite ciklično završavaju prvu mejozu i ulaze u drugu mejotičku deobu. To se dešava malo pred ili u toku ovulacije. Pod zrelom oocitom smatramo jajnu ćeliju koja je zaustavljena u metafazi druge mejotičke deobe, kada se ona praktično može videti golim okom. Zrela oocita je tada okružena granuloznim ćelijama koje prave formaciju koju zovemo corona radiata. Između coronae radiate i oocite se formira prozračna zona pellucida sastavljena od glikoproteina. Kao što smo rekli, druga mejoza oocite je zaustavljena u metafazi i nije završila svoju deobu. Do završetka deobe će doći isključivo u slučaju penetracije spermatozoida. Neverovatna je informacija da se tek tada završava proces deobe oocite koja je započeta još u toku intrauterinog života žene. Drugim rečima, jajna ćelija koja nosi polovinu naslednog materijala budućeg novorođenčeta stara je koliko i majka i njena deoba je trajala više decenija u zavisnosti od trenutka oplođenja. Što se spermatogeneze tiče, osnovna razlika jeste da se mejozom dobijaju četiri funkcionalna spermatozoida (za razliku od oogeneze koja daje samo jednu zrelu jajnu ćeliju). Druga razlika jeste što se kod muškaraca spermatogonije mitotički umnožavaju tokom čitavog reproduktivnog perioda, te stalno nastaju uslovno rečeno „sveži“ spermatozoidi. Za razliku od žena, koje u normalnim okolnostima ovuliraju samo jedan vodeći folikul, u ejakulatu muškarca se nalazi više miliona spermatozoida. Takođe, proces sazrevanja spermatozoida se ne zaustavlja samo u seminifernim kanalićima testisa, već oni GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 55 Kompletna embriogeneza je završena u 11. nedelji gestacije. Kako embrion tada ima sve karakteristike ljudskog bića, on se od tog momenta naziva fetusom. FETALNI PERIOD Fetalni period se odlikuje brzim rastom, dok je diferenciranje tkiva manje izraženo. U trećem mesecu fetus udvostručava svoju težinu. Glava je velika, čelo je vrlo izraženo, oči su postavljene napred i razvijaju se očni kapci. Bubrezi počinju da stvaraju primarni urin. Jetra je do 12. nedelje glavni hematopoezni organ, a posle toga njenu ulogu preuzima slezina. U tom periodu se i dalje sa sigurnošću ne razlikuje pol, ako uzimamo razvijenost genitalija. Pol fetusa se može odrediti tek tokom četvrtog meseca. U šestom mesecu se pojavljuju keratinozne strukture kao što su kosa, dlake, trepavice i nokti. U sedmom mesecu dolazi do deponovanja potkožnog masnog tkiva. Fetus koji je prevremeno rođen u sedmom mesecu je sposoban da preživi. Koštana srž preuzima središte hematopoeze. U devetom mesecu kod muškog pola dolazi do spuštanja testisa u skrotum i završava se razvoj fetusa. Lanugo dlačice su iščezle, nokti dosežu ivice prstiju. Oba testisa su spuštena, a kosti lobanje su čvrste. Obim lovanje je veći od obima drugih delova tela fetusa. ORGANOGENEZA PO SISTEMIMA Kardiovaskularni sistem KVS vodi poreklo od mezoderma. Zbog kompleksnosti procesa deobe, anomalije srca su najčešće kongenitalne anomalije deteta. Srce počinje sa otkucajima u 6. nedelji gestacije. Frekvenca od oko 140/minuti se uspostavlja krajem prvog trimestra i održava se sve do rođenja. Respiratorni sistem Jedan od najvažnijih dešavanja u razvoju fetalnih pluća je sekrecija surfaktanta. Surfaktant nastaje u alveolarnim epitelnim ćelijama, pneumocitima tip II, koje luče smešu lipoproteina. Ova supstanca je neophodna za normalno funkcionisanje pluća. Pluća su spremna za disanje nakon 35. nedelje gestacije. Digestivni sistem Počinje od strukture koje se naziva primarno crevo. Od endoderma će se nazvati epitel i žlezde. Ostali delovi kao što su mišićno i vezivno tkivo razvijaju se od mezoderma. Mezoderm takođe igrađuje mezenterijum i peritoneum. Hematopoeza u jetri počinje od 6. nedelje gestacije. Urinarni sistem Urinarni sistem se razvija u tri faze i to su pronefros, mezonefros i metanefros. Prvi nefroni počinju da se razvijaju u 8. nedelji gestacije. Karakteristično je da se bubrezi na početku embrionalnog razvoja nalaze u karlici da bi se kasnije premeštali u abdomen i naviše. Od 4. do 7. nedelje dolazi do podele kloake na zadnji (anorektalni) i prednji (urogenitalni) sinus. Sam urgogenitalni sinus se deli na urinarni i genitalni deo. Iz urinarnog dela nastaće mokraćna bešika i uretra. Genitalni sistem Gonade nastaju od mezoderma i primarnih germinativnih ćelija koje iz zida žumančane kese migriraju u gonadne nabore u 4. nedelji razvoja embriona. Iako je pol embriona genetski određen od samog GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 56 početka, gonade nemaju karakteristike pola sve do 7. nedelje embrionalnog razvoja i ovaj period se naziva indiferentni stadijum. Što se gonada tiče, prvo se razvijaju Wolf-ovi, a zatim i Muller-ovi kanali. Kod muškog pola od Wolf-ovih kanala će nastati semeniferni putevi, a kod žeskog pola od Muller-ovih kanala će se dalje razvijati jajovodi, materica i najveći deo vagine. Od primarnih seksualnih traka će se stvoriti ili testisi ili ovarijumi. 3. Razvoj i morfologija posteljice i pupčanika RAZVOJ POSTELJICE Posteljica je privremeni organ, specifičan za trudnoću, preko kojeg se uspostavlja veza između trudnice i ploda. Njen normalan razvoj i funkcija je jedan od osnovnih preduslova nesmetanog napredovanja trudnoće. Ona predstavlja jedinstvo tkiva dva organizma među kojima se razvija imunotolerancija. Sa fetusom je posteljica povezana preko pupčane vrpce,a zajedno sa amnionom čini strukturnu celinu koja ograničava prostor ispunjen plodovom vodom. Razvoj posteljice počinje još od implantacije blastociste u endometrijum. Podsetimo da se nakon implantacije, trofoblast deli na dve vrste ćelija: citotrofoblastne i sinciciotrofoblastne ćelije. Sinciciotrofoblast u vidu pipaka prodire između ćelija sluzokože materice, prolazi kroz njenu bazalnu membranu i uranja (kači se) za stromu. Nakon ovog postupka, formira se horion – primitivna posteljica. Horion je histološki gledano zajednica citotrofoblasta, sinciciotrofoblasta i ekstraembrionalnog mezenhima. Bujajući produžeci sinciciotrofoblasta se međusobno spajaju, ograničavajući i izdvajajući delove decidualno izmenjenog endometrijuma koje hidrolitički razlaže i „jede“. Na kraju, hidrolizom sinciciotrofoblast razara i male krvne sudove, čime se uspostavlja lakunarno jezerce krvi. Ćelije citotrofoblasta za to vreme proliferišu i prodiru u resičaste izdanke sinciciotrofoblasta u vidu stubića, koji su uronjeni u krvne lakune. Tako nastaju primarne resice, a lakune postaju intervilozni prostor. Na isti način se ekstraembrionalni mezenhim uvlači u središte primarnih resica čime nastaju sekundarne resice. Ćelije mezenhima unutar resica počinju da se diferenciraju u krvne kapilare i arterio- vensku mrežu. Kada se taj proces završi, takvu strukturu nazivamo tercijarnim resicama horiona. Funkcionalna veza majke i ploda uspostavlja se preko slobodnih resica uronjenih u krv majke. Da podsetimo, decidua basalis je izmenjeni funkcionalni deo endometrijuma iz kojeg nastaje maternalni deo posteljice. Čupavi horion je deo horiona okrenut prema decidui, iz njega se razvija fetalni deo posteljice. Dakle, posteljica nastaje iz čupavog horiona i bazalne decidue i svoj puni morfološki razvoj i funkciju dostiže krajem trudnoće. Već u 12. nedelji gestacije placenta se može definisati ultrazvučnim pregledom. U terminu, težina posteljice je oko 500 g. Za funkcionisanje posteljice, od suštinskog značaja su strukture koje se nalaze između interviloznog prostora koji sadrži krv majke i resica koje sadrže krv ploda. Te strukture se nazivaju uteroplacentarna, odnosno hematoplacentarna membrana. U sastav UPM ulaze: • Endotel kapilara • Vezivno tkivo resice • Bazalna membrana resice GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 57 • Sloj ćelija citotrofoblasta i sloj ćelija sinciciotrofoblasta Kada razvijanje resica dođe u svoj terminalni stadijum, odvija se skoro neposredan kontakt između protoka krvi majke (intervilozni prostor) i protoka krvi ploda (stroma resica). U terminu, placenta ima oko 12 metara kvadratnih resične površine za fetomaternalnu razmenu. FETALNE MEMBRANE Fetalne membrane oblažu uterusnu duplju i u potpunosti okružuju fetus, to su horion i amnion. Horion i amnion imaju anatomski različita porekla. Amnion je prvi ovojak ploda i njegove ćelije imaju svojstva sekretornih ćelija. Rastom ploda, amnion naleže na glatki horion formirajući horioamnion, nov ovojak ploda. A nakon naleganja horioamniona na deciduu parijetalis uterusa nastaje jedinstveni ovojak ploda – amnionska kesa. Na početku porođaja, deo amnionske tečnosti i deo horioamniona formiraju vodenjak, on deluje kao klin koji pomaže u dilataciji unutrašnjeg ušća grlića materice. PUPČANIK Pupčanik (funiculus umbilicalis) je vrpca koja povezuje plod i posteljicu. Izgrađen je od sluznog tkiva u kome se pružaju jedna vena i dve arterije. Spolja je prekriven epitelom amniona. Mala količina vezivnog tkiva koja daje pupčaniku gumolika svojstva naziva se Whartonova pihtija. U pupčaniku vena je ta koja nosi oksigenisanu krv od placente do fetusa, a dve arterije je vraćaju. Pupčanik nema ni nerve ni limfu. U terminu, pupčana vrpca je duga 30-100 cm i ima oko 2 cm u prečniku. Procenjuje se da je ukupan protok krvi kroz pupčanik oko 500mL/min. PREGLED POSTELJICE Već je pomenuto da je posteljica okruglog ili ovalnog oblika, prečnika do 20 cm i debljine oko 4 cm, težine oko 500 g. Sve ukupno podseća na pogaču. Ima svoju fetalnu i maternalnu stranu. Maternalna strana ima tamno crvenu boju venske krvi i izdeljena je brazdama na 10-30 kotiledona. Odljubljivanje posteljice i njeno rađanje ponekad za posledicu ima zaostajanje kotiledona i ovojaka. Ovo je razlog zašto se posteljica pažljivo pregleda, da delovi nisu ostali u uterusu porodilje. 4. Fiziološka uloga posteljice i plodove vode Funkcije posteljice se dele na hormonske, respiratorne, nutritivne i eksretorne. Hormonska funkcija posteljice U posteljici se sintetišu i sekretuju steroidni i peptidni hormoni. Sledeći hormoni nastaju u posteljici: • Estrogeni • Gestageni • Androgeni • Humani horionski gonadotropin (hCG) • Humani placentni laktogen (HPL) • Humani horionski adenokortikotropin, tireotripin itd. Humani horionski gonadotropin (hCG) je glukoprotein sastavljen iz dve podjedinice. Ono što merimo u serumu jeste beta-hCG odnosno njegova beta subjedinica. Stvara ga sinciciotrofoblast placente. hCG ima GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 60 Koagulacioni status: Trudnoća je stanje fiziološke hiperkoagulabilnosti jer se organizam priprema na gubitak krvi tokom porođaja. Raste koncentracija svih faktora koagulacione kaskade. PT i PTT se povećavaju, međutim broj trombocita se zbog hipervolemije smanjuje. Funkcija leukocita: Trudnoća je stanje blage imunosupresije, a leukocitoza može biti fiziološka. Titar antitela pada zbog hemodilucije. Kao posledica opisanih promena trudnoću i puerperijum prati povećana osetljivost na infekcije i češća pojava autoimunih bolesti. KARDIOVASKULARNE PROMENE Srčana frekcenca i udarni volumen rastu u trudnoći. EKG: Nema specifičnih promena osim devijacije električne ose u levo (zbog pomeranja srca). Pritisak: Normalno periferni otopor opada dok volumen krvi i frekvenca rastu, pa pritisak ostaje u granicama normale. Do polovine trudnoće i sistolni i dijastolni pritisak padaju, a nakon toga postepeno rastu. RESPIRATORNE PROMENE Dijafragma se podiže za oko 4 cm. Ukupni kiseonični kapacitet raste, a smanjuje se arterijsko-venska razlika u koncentraciji kiseonika. Prisutna je fiziološka tahipnea. UROLOŠKE PROMENE Glomerularna filtracija i renalni protok plazme značajno rastu. Prisutna je fiziološka glikozurija i ponekad proteinurija. Većina žena ima prvo iskustvo inkontinencije u trudnoći, posebno višerotke. Prisutne su nokturije. GASTROINTESTINALNE PROMENE Abdominalni organi menjaju svoju poziciju u abdomenu, što je posebno značajno za dijagnostiku nekih oboljenja, na prvom mestu akutnog apendicitisa. Pasaža želuca i creva je usporena. Većina trudnica ima gorušicu. Dupliranje serumske ALF je placentarnog porekla. Ukupna količina plazme se povećava, ali je koncentracija smanjena zbog hemodilucije. Česta pojava u trudnoći su hemoroidi zbog kompresije na donju šuplju venu. 6. Dijagnoza i nadzod trudnoće i stanja ploda Simptomi i znaci trudnoće su opisani kao: • Nesigurni simptomi i znaci trudnoće • Verovatni simptomi i znaci trudnoće • Sigurni simptomi i znaci trudnoće Nesigurni simptomi i znaci trudnoće Svrstavamo sve ono što se vidi u trudnoći, ali i van nje. Dakle, mučnina, gađenje, povraćanje, potreba za kiselom hranom, nagle promene raspoloženja, trnjenje u ekstremitetima, malaksalost i zamaranje. Verovatni simptomi i znaci trudnoće To su uvek prisutne i vidljive promene na genitalnim organima i dojkama kod žene u trudnoći. Vrlo retko se takve promene mogu videti u nekim oboljenjima. Pre svega tu se ubraja izostanak menstruacije. Zatim sledi razmekšanje grlića, lividitet vulve i vagine, kao i hiperpigmentacija kože. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 61 Naravno, trudnoću prati povećanje obima trbuha. Bimanuelnim pregledom se na prednjem zidu uterusa može napipti razmekšanje, u 6. nedelji to nazivamo Hegarovim znakom. Mogućnost fleksije mekanog fundusa prema cerviksu postaje moguće, taj znak nazivamo MekDonaldov. Nakon 8. nedelje trudnoće razmekšanje uterusa postaje difuzno. Povećanje dojki je takođe karakteristično. Sigurni znaci trudnoće Palpacijom trbuha i vaginalnim pregledom od 18. nedelje pipaju se delovi fetusa i njegovi pokreti. Auskultacija srčanih tonova ploda je moguća tek u odmakloj trudnoći. Razvoj ultrazvučnih aparata omogućio je utvrđivanje trudnoće već 7. dana po izostanku menstruacije, kada se može uočiti gestacijski mešak. Treba biti oprezan da se on ne pomeša sa pseudogestacijskim meškom kod ektopične trudnoće. LABORATORIJA Određuje se beta jedinica humanog horionskog gonadotropina (beta-hCG). On se može detektovati i u serumu i u urinu. Test je valida već posle 7-10 dana od izostanka menstruacije, a karakteristično je njegovo dvostruko povećanje na svakih 48h sve do 6. nedelje gestacije. NADZOR TRUDNICE I PLODA • Prekoncepcijski program. To je uklanjanje faktora koji bi doprineli rizičnoj trudnoći. Kontrola hroničnih bolesti, redukovanje telesne težine, mikrobiološke analize. Stomatološka služba. Nadzor teratogenih lekova. Prekid pušenja. Uzimanje folne kiseline. • Prvi pregled u trudnoći. Anamneza. Računanje verovatnog termina porođaja (VTP) prema Negelovom pravilu. Merenje visine, težine, TA. Ginekološki bris i Papanikolau test. Određivanje krvne grupe i Rh faktora. Analiza KKS. Po potrebi urin i urinokultura. Mikrobiološke analize na HIV, sifilis, gonoreju, hepatitis i TORCH po potrebi. Izdvajanje visokorizičnih trudnoća. • Kontrolni pregledi u trudnoći. Do 7. meseca se trudnica kontroliše jednom mesečno, zatim od 7. do 9. meseca dva puta mesečno, a potom jednom nedeljno do porođaja. Izmeriti TA, pitati za tegobe, fizikalni pregled. Utvrditi prisustvo kontrakcija i pokrete ploda. ODREĐIVANJE TERMINA TRUDNOĆE – NEGELOVO PRAVILO VTP = (datum prvog dana poslednje menstruacije) + 7 dana – 3 meseca + godinu dana. Ostali akušerski pregledi koji će biti detaljnije opisani u posebnom delu jesu: • Spoljni akušerski pregled (veličina materice i visina fundusa) • Bimanuelni pregled (Leopoldovi hvatovi, prednjačeći deo i karlične mere) • Auskultacija srčanih tonova ploda (danas zamenjeno CTG) • Ultrazvučni pregled (prvi transvaginalni, drugi transabdominalni) • Biohemija i laboratorija (Triple-test: alfa-fetoprotein, b-hCG i nekonjugovani estriol) • OGTT • Rh-D antitela • Higijensko-dijetetski režim 7. Fiziologija i inicijacija porođaja, mehanizam normalnog porođaja GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 62 Porođaj (partus) je potpuno istiskivanje i izvlačenje ploda, posteljice, pupčanika i plodovih ovojaka kroz porođajne puteve u spoljnu sredinu nakon 20. nedelje gestacije. Ako do porođaja dođe pre 38. gestacijske nedelje govorimo o prevremenom porođaju. Između 38. i 42. nedelje govorimo o terminskom porođaju, a posle 42. nedelje o posleterminskom porođaju. Definicija normalnog porođaja jeste da je to porođaj između 38. i 42. gestacijske nedelje, obavljen vaginalnim putem, uz dejstvo prirodnih porođajnih snaga, gde plod prednjači glavom. Kod prvorotke porođaj u proseku traje 12-14h, a kod višerotke 6-8h. POROĐAJNA DOBA Porođaj delimo u četiri porođajna doba od kojih je najduže prvo. I PRVO POROĐAJNO DOBA Tokom trudnoće je normalno da se sa vremena na vreme pojave fiziološke kontrakcije, koje se nazivaju Brakston-Hiksovim kontrakcijama. One se ređe javljaju, aritmične su, iregularne, slabe i bezbolne. Ponekad mogu zaličiti na porođajne kontrakcije kada dovode u zabludu i trudnicu i lekara. Prvo porođajno doba počinje sa prvim pravim porođajnim kontrakcijama, a završava se izravnanjem, istanjenjem i kompletnom dilatacijom grlića materice (10 cm). Funkcionalno se deli na latentnu i aktivnu fazu. Prave porođajne kontrakcije predstavljaju nevoljno grčenje materice i karakteriše ih trostruka progresija: dolaze sve ranije, traju duže i jačeg intenziteta. To traje dok se porođaj ne uhoda kada imamo 3-4 kontrakcije u 10 minuta, kada traju između 45 i 90 s. Dilatacija grlića je u tom trenutku obično oko 4 cm. Latentna faza traje oko 8,5 sati u prvorotke i oko 5 sati u višerotke. Dilatacija grlića materice je spora i ne prelazi 0,6 cm/h. Materične kontrakcije nisu posebno bolne i trudnica je dobrog opšteg stanja. Akitvna faza traje oko 5 sati u prvorotke i oko 2 sata u višerotke. Odlikuje se intenzivnim, ritmičnim i bolnim kontrakcijama koje na kraju dovode do potpune dilatacije grlića i polaganog spuštanja prednjačećeg dela ploda kroz koštani deo porođajnog kanala. U ovoj fazi se grlić dilatira mnogo većom brzinom nego što je bio slučaj u latentnoj fazi. II DRUGO POROĐAJNO DOBA Drugo porođajno doba započinje momentom kompletne dilatacije i završava se rađanjem ploda. Normalno traje između 1-2 sata. Produžava se ukoliko je trudnica primenila epiduralni blok. Intenzivnim porođajnim kontrakcijama se u drugom porođajnom dobu pridružuju i porođajni naponi, a to su kontrakcije mišića dijafragme, prednjeg trbušnog zida i međice. Naponi započinju refleksno, mada ih trudnica može sama započeti odnosno pojačati. Ključni pokreti koje čini plod počinju angažovanjem pri čemu glava prođe svojim biparijetalnim prečnikom ulaznu ravan male karlice i najnižom tačkom dosegne nivo interspinalne linije. Sledi fleksija glave, kada se brada ploda prisloni na grudnu kost i izbaci okcipitalni deo glave. Fleksija omogućava da glava prođe kanal svojim najmanjim prečnikom (9,5 cm). Posle toga pod dejstvom kontrakcija sledi unutrašnja rotacija kojom se okcipitalna kost iz poprečnog položaja dovodi pod luk simfize. Oslanjajući se na simfizu, glava vrši ekstenziju što joj omogučava postepeno pojavljivanje iz vagine. Na kraju se GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 65 • Normalno uhranjena, odgovarajuće porođajne težine • Ugojena, prevelike porođajne težine Prema trajanju trudnoće i rođenju deteta, delimo ih na: • Prevremeno rođenu – nedonoščad (pre navršene 37. gestacijske nedelje) • Terminsku – ročnu (između navršene 37. nedelje i započete 42. nedelje) • Prenešenu novorođenčad (posle navršene 42. nedelje) Prosečna porođajna težina: 3500 – 4250 grama Prosečna telesna dužina: 52 cm Prosečan obim glave: 36 cm Prosečan obim grudi: 30 – 33 cm Ovo su podaci za mušku decu, devojčoce su za 1 – 2 cm manje i 500 grama lakše. U prvom i petom minutu života novorođenčeta akušer u porođajnoj Sali, a pedijatar u dogovoru sa anesteziologom u operacionoj sali procenjuju sposobnost deteta da uspostavi i održava osnovne vitalne funkcije. Sve se upisuje u Listu za novorođenče, važan neonatološki dokument. Klinička procena životnih sposobnosti neonatusa se radi po metodi Apgarove (tzv. Apgar skor). ZNAK 0 1 2 SRČANA RADNJA Odsutna Ispod 100 Preko 120 RESPIRATORNA FUNKCIJA Odsutna Iregularna Dobra, plač, prvi krik MIŠIĆNI TONUS Odsustvo pokreta Blaga fleksija ekstremiteta Brani se REFLEKSNI ODGOVOR Bez odgovora, mlitavo Počinje da reaguje Kašalj, kijanje, plač BOJA KOŽE Plava, bleda, hladna Telo ružičasto, ekstremiteti plavi Potpuno ružičasta i topla Prema Apgar zbiru, zdravom i funkcionalno sposobnom decom svrstavaju se novorođenčad čiji je skor u prvom i petom minutu između 8 i 10. Apgar zbir između 4 i 7 poena u istom vremenskom razdoblju dobijaju novorođenčad ugrožena perinatalnom asfiksijom. Ona nisu sposobna da bez pomoći stručnog lica započnu i normalno održavaju životne radnje. Izgledom ovakve dece dominira plava boja, posledica periferne cijanoze. Najteža forma perinatalne asfiksije jeste Apgar zbir od 1 do 3. Ova vrsta asfiksije se naziva i belom asfiksijom jer je novorođenče upadljive blede boje kože. Na kraju, ocena po Apgarovoj 0 označava prenatalnu i intrapartalnu smrt. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 66 Prema pomenutoj kliničkoj proceni dete se ili šalje na odeljenje za novorođenu decu i priprema se za prvi podoj ili se šalje na stimulaciju vitalnih funkcija ili reanimaciju. Zdravoj deci se obrađuje pupčanik, kupaju se, mere i stavlja im se identifikaciona tračica, pokazuju se majci i odnosi se na odeljenje za zdravu novorođenu decu. 9. Nepravilnosti porođaja uslovljene porođajnim putevima Tok i ishod porođaja zavise od tri osnovna faktora: • Karakteristike porođajnog kanala • Karakteristike porođajnog objekta • Porođajne snage KARAKTERISTIKE POROĐAJNOG KANALA Porođajni kanal je put kojim plod i posteljica jednim imenom označeni „porođajnim objektom“ prolaze u toku porođaja na svom putu prema spoljašnjoj sredini. Porođajni kanal ima svoj koštani i meki deo. Koštani deo porođajnog kanala Koštani deo porođajnog kanala podrazumeva koštani prste kojeg sačinjavaju dve karlične kosti, sakralna i kokcigealna kost. Za akušera poseban značaj ima kaudalni deo karlice koji tzv. mala karlica. Upravo od prostranstva male karlice i veličine ploda zavisi ishod normalnog porođaja. Granicu između velike i male karlice predstavlja terminalna linija (linea terminalis) koju čine promontorijum, linea arcuata, greben pubične kosti i simfiza. Karlica je u prostoru postavljena tako da sa horizontalnom ravni stvara ugao od 55-60 stepeni, što se u akušerstvu naziva karličnim nagibom ili inklinacijom. PREČNICI I RAVNI MALE KARLICE Pravi opstetrički prečnik (conjugata vera obstetrica) spaja zadnju ploču simfize sa najizbočenijom tačkom promontorijuma. Dužina ovog prečnika nije merljiva, mada on u proseku iznosi 11 cm. Dijagonalni prečnik (conjugata diagonalis) je udaljenost donje ivice simfize do najizbočenijeg mesta na promontorijumu i veći je za oko 1,5 cm od pravog opstetričkog prečnika (taman za debljinu kosti). Njegova dužina iznosti oko 12,5 cm. Poprečni prečnik (dimatera transversa) je najduži prečnik ulaza karlice i on spaja najudaljenije tačke terminalne ravni i iznosi oko 13,5 cm. Kosi prečnici karlice su desni (I) i levi (II) koji iznose oko 12,5 cm. Obim ulaza u malu karlicu iznosi ukupno oko 42 cm. U sredini male karlice svi prečnici su uglavnom jednaki sa dužinom od oko 12 cm. Na izlazu karlice poprečni prečnici postaju sve kraći, a uzdužni sve duži zbog čega je izlaz karlice uzdužno ovalan. Obilm izlaza je u proseku 10 cm manji od obima ulaza i iznosi oko 32 cm. Poprečni prečnik izlaza koji spaja sedalne bodlje ima dužinu od oko 10,5 – 11 cm. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 67 Uzdužni prečnik izlaza koji spaja donju ivicu simfize i vrh kokcigealne kosti iznosi 11 cm. Ovaj prečnik se može povećati za 2 cm pomeranjem kokcigealne kosti. Karlica takođe ima svoje najuže mesto koje se naziva tesnacem (angustia pelvis), a poklapa se sa mestom najizraženije zakrljivenosti prema osovini karlice, pa ga nazivamo još i kolenom karlice. MEKI DEO POROĐAJNOG KANALA Meki deo porođajnog kanala čini donji uterusni segment (isthmus uterii), grlić, vagina i dno karlice. Dno karlice je zatvoreno međicom, koja se sastoji od kože, veziva, masnog i mišićno-fibroznog tkiva. Zbog uspravnog stava čoveka ono je izuzetno razvijeno jer mora da pruža potporu organima. Srećom, zbog hormonskih promena u toku trudnoće, tkivo genitalne regije postaje elastično i rastegljivo. SUŽENE KARLICE I POROĐAJ Podela suženih karlica se određuje prema Caldwell-Moloy klasifikaciji i to na: • Ginekoidni tip • Androidni tip • Antropoidni tip • Pljosnati tip Ginekoidni tip karlice je najčešći oblik ženske karlice i zasupljen u oko 50% žena. Ulaz je ovalan ili okrugao, poprečni prečnik je bliži promontorijumu. Androidni tip ili tzv. muška karlica se sreće u oko 30% žena. Poprečni prečnik je vrlo blizu promontorijuma, a sve ukupno karlični ulaz ima oblik klina. Antropoidni tip karlice karakteriše divergencija zidova i široki sedalni usek, sreće se u oko 25% žena. Platipeloidni (pljosnati) tip karlice se sreće u manje od 3% žena i karakteriše je kratak pravi prečnik na ulazu (10 cm) i znatno duži poprečni prečnik (13 – 13,5 cm). Uglavnom je ovo posledica rahitisa. Klinička podela suženih karlica sele se na: • Karlice sa suženjem karličnog ulaza • Karlice sa suženjem karlične sredine • Opšte sužene karlice • Kombinacije DIJAGNOZA SUŽENJA KARLICE Dijagnostika može biti anatomska i funkcionalna. Anatomska podrazumeva spoljašnja merenja, palpaciju, inspekciju Mihaelisovog trougla, merenje conjugate diagonalis, ultrazvučne preglede i izuzetno RTG karlice. Glavni dijagnostički znak za usku karlicu u funkcionalnom smislu jeste da glavica na početku porođaja stoji visoko i da je pokretna nad karličnim ulazom u koji se ne može utisnuti. Karlice sa suženjem karličnog ulaza Odnosi se na karlice kod kojih je conjugata vera manja od 10 cm. U terminu porođaja je prosečni bitemporalni dijametar glave bebe između 95 i 98 mm. Porođaj kod ovakvih trudnica je često produžen, glavica je retko angažovana, a cerviks retko kompletno dilatiran. U uslovima sužene karlice, na najnižem GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 70 sistema. Opšta iscrpljenost i pothranjenost doprinosi lošoj kontraktilnosti. Lokalni uzroci su prosto loše razvijena materica, kongenitalne anomalije materice i prerastegnutost zida materice (zbog polihidroamniona recimo). Terapija za hipoaktivni porođaj ne sme da se ordinira za Brakston-Hiksove kontrakcije koje nisu porođajne kontrakcije ili za latentnu fazu prvog porođajnog doba kada se one ni ne očekuju. Ako se utvrdi da se radi o pravom hipoaktivnom porođaju onda se primenjuju preparati oksitocina u obliku lagane intravenske infuzije (5 IU oksitocina u 5% glukozi). Ako farmakološki pristup ne pomogne, prođaj se mora završiti operativno. HIPERAKTIVAN POROĐAJ Hiperaktivan porođaj je kvantitativni poremećaj koji se manifestuje hiperdinamijom (intenzitet kontrakcije veći od 50 mmHg), polisistolijom (više od 5 kontrakcija unutar 10 minuta) i produženim trajanjem kontrakcija. Bazalni tonus je često iznad 12 mmHg, a aktivnost uterusa veća od 250 MJ. Dijagnoza se postavlja klinički i tokografski. Takav porođaj se brže završava od normalnog. Na prvi mah se može pomisliti da je to pozitivna stvar, međutim tokom kontrakcija uterusa dolazi do prekida u snabdevanju fetusa oksigenisanom krvlju majke. Ako su kontrakcije tako učestale, jake i produžene može doći do fetalne asfiksije. Lečenje se sastoji u brzoj primeni tokolitika kako bi se suzbile prejake kontrakcije. SPAZMODIČNAN POROĐAJ Spazmodičan porođaj je zajedničko ime za više kvalitativnih poremećaja uterusne kontraktilnosti, a nastaje zbog multifokalnog ekscitacijskog potencijala miometrijuma. Kod inverzije kontraktilnosti recimo najjače kontrakcije su u istmusu materice, a gradijent je suprotnog smera, pa takav porođaj ne napreduje. Drugi mnogo teži poremećaj jeste inkoordinacija uterusa, a u okviru nje fibrilacija uterusa kada se svaki deo miometrijuma kontrahuje za sebe. Postoje dva klinička oblika spazmodičnog porođaja: • Šikeleov sindrom • Demlenov sindrom Lečenje treba da bude hitro i vrši se kombinacijom analgetika, spazmolitika i anksiolitika. Sve lekove bi trebalo davati oprezno. Ne treba oklevati da se porođaj završi operativno u slučaju komplikacija. 11. Nepravilnosti porođaja izazvane poremećajima prezentacije, položaja i rotacije Patološki položaji su kosi položaj i poprečni položaj. Kosi položaj podrazumeva položaj u kome osovina tela ploda sa osovinom tela trudnice zaklapa oštar ugao. Ne mora nužno da predstavlja problem čak iako se konstatuje pred porođaj jer dejstvom kontrakcija on najčešće prelazi u uzdužni položaj. Ponekad čak i akušer može spoljnim manipulacijama da osovine ploda i trudnice učini podudarnim. Poprečni položaj znači da osovine ploda i trudnice zaklapaju prav ugao. Odmah je jasno da je takav porođaj nemoguće završiti, pa je poprečni položaj značajan uzrok i maternalne i fetalne smrti. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 71 ROTACIONE ANOMALIJE U rotacione anomalije spadaju: • Zadnji potiljačni stav glave • Visoki pravi stav glave • Niski poprečni stav glave Zadnji potiljačni stav glave se javlja kada mala fontanela iz bočne pozicije ne rotira napred pod simfizu već pozadi prema sakralnoj kosti. Ovo se vrlo retko dešava, uglavnom usled slabosti trbušnog zida trudnice ili kod malog/mrtvog ploda. Visoki pravi stav glave sreće se vrlo retko i tada je potrebno staviti porodilju na bok kako bi se pokušalo sa prirodnom rotacijom. Ako ne uspe, porođaj završiti carskim rezom. Niski poprečni stav glave nastupa kada se ne dogodi unutrašnja rotacija, tako da sutura sagitalis ostane u poprečnom prečniku duže od pola sata. Trudnica treba da se postavi na bok, tamo gde su leđa ploda. Akušer može da pomogne rotaciju glave. Ukoliko ne uspe, koristiti vakum ili forceps. DEFLEKSIONI STAVOVI Defleksioni stavovi su u stvari stavovi glavom sa nepovoljnim, defleksionim držanjem. Postoje tri defleksiona stava u zavisnosti šta je tačka vodilja: • Temeni stav, sa najmanjim stepenom defleksije • Čeoni stav, kada je tačka vodilja čelo • Lični stav, sa najvećim stepenom defleksije kada je tačka vodilja lice. Podsetimo, u karličnom ulazu glavica ploda se u uobičajenim okolnostima angažuje tako da je sagitalna sutura jednako udaljena i od simfize i od promontorijuma. Kada je sagitalna sutura: • Bliža promontorijumu, govodimo o prednjem (Negeleovom) asinklitizmu; • Bliža simfizi, govorimo o zadnjem (Licmanovom) asinklitizmu. Negeleovov prednji položaj je dosta povoljniji u odnosu na zadnji, Licmanov asinklitizam. Radi se o tome da je moguće da dođe do „podvlačenja“ lobanjskih kosti jedna pod drugu, pa se na kratko smanjuje biparijetalni prečnik, što omogućava bebi da prođe kroz porođajni kanal. U slučaju Licmanovog asinklitizma to nije moguće, pa se porođaj završava operativno. 12. Puerperijum Puerperijum ili babinje, započinje odmah posle rađanja posteljice i traje obično 6-8 nedelja. Tokom ovog perioda se dešavaju značajne anatomske i fiziološke promene, kako na genitalnim organima, tako i na svi drugim organima žene. GENITALNI ORGANI Najizraženije promene u puerperijumu dešavaju se na genitalnim organima. Tokom 280 dana koliko traje gravidna amenoreja, uterus postepeno raste da bi se za samo 6-8 nedelja u puperperijumu vratio na svoju uobičajenu veličinu. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 72 Snažne kontrakcije miometrijuma dovode do značajnog smanjenja uterusnih dimenzija. Samo posle 48 sati nakon porođaja, uterus se vraća u dimenzije koje je zauzima u 14. nedelji trudnoće, a tokom prve nedelje puerperijuma njegova težina se prepolovi. Tokom druge nedelje već nije moguće palpirati uterus u abdomenu, već samo u pelvisu. Tokom treće nedelje puerperijuma, težina uterusa je oko 100 grama. Kompletna proliferacija endometrijuma dešava se već u prve dve nedelje puerperijuma. Tih prvih nedelja se iz materične šupljine odstranjuju krvavi sadržaji sa ostacima decidue koje nazivamo lohijama. Lohije tokom vremena menjaju boju, prvo su krvave, zatim tamno žute i na kraju bezbojne. Cerviks je već tokom prva 2-3 dana u potpunosti formiran, ali dilatiran 2-3 cm. Potrebno je 6 nedelja da se vulva i vagina vrate u svoje normalno stanje, međutim več tokom 3 nedelje se primećuje znatno poboljšanje u smislu vraćanja na pregravidno stanje. Epiziotomije zarastaju per primam. Menstrualni ciklus se uspostavlja u periodu od 8 do 10 nedelja kod žena KOJE NE DOJE. Sa druge strane, što je duža laktacija, veća je mogućnost kasnijeg javljanja menstrualnog krvarenja. Uglavnom su prve menstruacije anovulatorne, a kasnije se i to normalizuje. Postpartalna amenoreja je uslovljena minimalnom aktivnosti gonadotropina u toku prve 2-3 nedelje puerperijuma. Kompletna eliminacija hCG iz cirkulacije se događa unutar 15 dana. Kardiovaskularni sistem. U prvih 72h cirkulišući volumen krvi se smanjuje za 20%. On je delom uslovljen gubitkom krvi na porošaju i značajnijim porastom diureze. Sa padom volumena pada i udarni volumen srca, a time i arterijska tenzija. Urinarni trakt. Nekoliko nedelja je potrebno da bi se adaptirao urinarni trakt u smislu smanjenja glomerulske filtracije i klirensa na pregravidne nivoe. Jetra. Sintetska funkcija jetre se vraća na pregravidni nivo unutar tri nedelje. Prednji trbušni zid. Lagane vežbe pomažu zatezanje m. rectus abdominisa. Jedino što uglavnom zaostaje su strije na koži. 13. Preterminski i postterminski porođaj I preterminski i postterminski porođaji su potencijalno veoma opasni, prvenstveno sa stanovištva prenatalnog morbiditeta i mortaliteta. PRETERMINSKI POROĐAJ Prevremeni porođaj je svaki porođaj koji nastupi između 20. i 37. gestacijske nedelje. Novorođenče koje se donese preterminskim porođajem se zove nedonoščetom ili prematurusom. Incidenca preterminskih porođaja je oko 5-10%. Prematurusi su ugroženi nezrelošću organa, ali posebno pluća i centralnog nervnog sistema. Najčešće komplikacije su ARDS, intraventrikularna hemoragija, otvoren ductus arteriosus, retinopatija, sepsa, nekrotizirajući enterokolitis. Etiologija prevremenog porođaja je multifaktorijelna i nedovoljno istražena. Svakako da svi klasični fatkori rizika doprinose u nekoj meri (pušenje, alkohol, droga, infekcije, trauma, stres i drugo). U posebnom riziku su trudnice koje su već imale prevremeni porođaj, zatim one sa razvojnim anomalijama GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 75 VOĐENJE TRUDNOĆE Bitno je uraditi opsežan ultrazvuk i utvrditi vrstu placentacije. Ako se potvrdi monohorijalni tip placentacije, neophodno je isključiti disproporcionalni rast blizanaca što bi ukazivalo na feto-fetalnu transfuziju. Preventivno se majkama suplementira gvožđe i folna kiselina u dvostruko većim dozama. Takođe dijetetski režim se pojačava. U cilju sprečavanja preterminske trudnoće, preventivno se primenjuju tokolitici i aplikacija serklaža na grlić materice. POROĐAJ BLIZANACA Kada oba blizanca prednjače glavom, to je idealan slučaj. Prvo se promišlja rađanje prvog blizanaca, a onda i drugog. Ipak, carski rez je vrlo čest u blizanačkim trudnoćama, a nažalost i postpartalna krvarenja i komplikacije, o čemu treba misliti na vreme. 15. Karlična prezentacija Karlična prezentacija je vid uzdužnog porođaja u kome plod prednjači karlicom ili nožicama. Karlična prezentacija je češća kod prematurusa. Ovakva prezentacija je praćena većim brojem komplikacija, i neretko se kod ploda registruju anomalije. Incidenca je manja od 5%. Etiološki faktori koji dovode do karlične prezentacije su: • Veći broj fetusa • Polihidroamnion • Hidrocefalija • Prethodna karlična prezentacija • Uterusne anomalije • Tumori karlice Tipovi karlične prezentacije (KP): • Potpuna - ako fetus prednjači karlicom i obema nogama fleksiranim u kuku i kolenu; • Nepotpuna i to trtična, kolena i nožna, gde je češći prolaps pupčanika. Dijagnoza se postavlja Leopoldovim hvatovima, akušerskim pregledom, ultrazvukom. Rizik maternalnih i fetalnih komplikacija kod karlične prezentacije (KP) je mnogostruko povećan. MEHANIZAM POROĐAJA Dilatacija grlića kod KP je obično sporija. Karlica ne vrši dovoljan pritisak na cervikalne ganglije, pa i naponi mogu biti nešto slabiji. Rekli smo da je i prolaps pupčanika češći. Mehanizam KP karakterišu tri rotacije: rotacija karlice, rotacija ramena i rotacija glave. Pre početka porođaja mora biti ispunjeno nekoliko uslova: dilatacija grlića je kompletna, učinjena je epiziotomija i osigurana je pomoć asistenta. Porođaj se započinje tek kada se u vulvi vide nogice ili kukovi ploda. Kada se plod rodi do glavice, tada se vrši završna ručna pomoć po Brahtu. Naime, plod držimo za butine, prebacujemo na trbuh majke tako da se leđa utisnu u prednji trbušni zid, što olakšava defleksiju glave. Sve vreme pomoćnik vrši pritisak iznad simfize, što olakšava njen degažman. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 76 KOMPLIKACIJE Dužina porođaja i prolaps pupčanika. Kompresija pupčanika i fetalna hipoksija. Zaostala ručica je isto veliki problem. Apgar skor je obično manji. Uglavnom se pribegava carskom rezu. 16. Krvarenja u prvoj polovini trudnoće Prvu polovinu graviditeta predstavlja period od pet lunarnih meseci, drugim rečima četiri i po kalendarska meseca, 20 gestacionih nedelja ili 18 nedelja trudnoće. Krvarenje u prvoj polovini trudnoće predstavlja krvarenje iz vagine čiji uzrok može biti sama trudnoća ii patološke promene vulve. POBAČAJ Po definiciji pobačaj je prekid trudnoće pre 20. nedelje trudnoće gde koncept može, a ne mora biti izbačen. Može se podeliti na rani pobačaj do 12. nedelje i kasni pobačaj posle 12. nedelje. Po etiologiji se govori o namernim i spontanim pobačajima. Namerni pobačaj (abortus arteficialis) može biti terapijski kada se trudnoća prekida zbog bolesti majke ili ploda. Elektivni pobačaj je do 12. nedelje gestacije, odnosno 10. nedelje trudnoće na zahtev majke. Spontani pobačaj (abortus spontaneus) se savremeno definiše kao neželjeni prekid trudnoće pre 24. ili 22. nedelje, odnosno one trudnoće kada je plod lakši od 500 grama. Nakon ovog perioda, odnosno ako je plod teži od 500 grama, govorimo o prevremenom porođaju zato što se očekuje da plod preživi. Etiologija spontanog pobačaja je raznovrsna. Neki autori govore da je čak 70% svih spontanih pobačaja rezultat abnormalnog razvoja ploda. Neretko se dešava da se razviju plodovi ovojci i placenta, ali da razvoj embriona izostane. Do pobačaja, srećom retko, može doći i jatrogeno usled invazivnih prenatalnih dijagnostičkih metoda kakve su amniocenteze, biopsije horionskih čupica itd. Sledeće po učestalosti su infekcije majke i ploda koje često rezultuju spontanim pobačajima. Plod je posebno osetljiv u prvom trimestru, odnosno u fazi embriogeneze kada bilo kakav poremećaj može da indukuje pobačaj. Spontani pobačaj se obično deli na biohemijski i klinički pobačaj. Biohemijski pobačaj označava prekid trudnoće koja se nije mogla klinički dokazati. Klinički pobačaj se deli na rani i kasni. Granica između ta dva jeste 16. gestacijska nedelja. Ako je žena imala tri ili više sukcesivna spontana pobačaja govorimo o ponovljenim spontanim pobačajima čija incidenca uopšte nije tako retka. Preteći pobačaj (abortus imminens) se manifestuje krvarenjem različite jačine. Ako je plod živ, trudnoću je moguće zadržati. Započet pobačaj (abortus incipiens) odlikuje još jače i bolnije krvarenje. Međutim, ukoliko je plod živ, trudnoću je i dalje moguće zadržati. Pobačaj u toku (abortus in tractu) podrazumeva pored krvarenja i bolova da su plod i njegovi delovi već u cervikalnom kanalu. Nepotpun pobačaj (abortus incompletus) znači da trudnica anamnestički daje podatak da je iz vagine ispao ugrušak i/ili parče sunđerastog tkiva. Konstatuje se dilatiran grlić. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 77 Potpun pobačaj (abortus completus) znači da je krvarenje već prestalo, a grlić je zatvoren. Pre toga je iz vagine ispao ugrušak ili parče sunđerastog tkiva. Od ostalih vrsta pobačaja pomenimo zadržani pobačaj kod kojih je plod mrtav, ali ostaje još neko vreme u materici zajedno sa svojim ovojcima i placentom. Drugi pobačaji su uzrokovani febrilnim stanjem i sepsom. Siptomi spontanog pobačaja najpre uključuju krvarenje iz vagine različitog intenziteta. Uz krvarenje se javljaju pubični bolovi i oticanje plodove vodice. Naravno, nije svako krvarenje znak pobačaja. Recimo, još u periodu implantacije se mogu javiti oskudna krvarenja – tzv. implantacijsko krvarenje. Dijagnoza spontanog pobačaja se postavlja detaljnom anamnezom, ginekološkim pregledom, ultrazvukom, određivanjem beta-hCG. Diferencijalno treba misliti o ektopičnoj trudnoći, krvarenja iz polipa, te nekih patoloških promena vagine i grlića nevezanih za trudnoću. Kod pretećeg pobačaja ima izgleda da se spasi trudnoća, a u manjoj meri to isto važi i za započete pobačaje. Terapija je tada slična, preparati gestagena i strogo mirovanje. U ostalim stadijumima pobačaja plod je mrtav i pristupa se dovršavanju pobačaja, što uglavnom podrazumeva hirurški zahvat. Par meseci nakon pobačaja treba pristupiti detaljnim ginekološkim i sistemskim pregledima kako bi se eventualno utvrdio uzrok pobačaja. To podrazumeva različite ginekološke preglede, mikrobiološke testove, laboratorijske uzorke, hormonski status itd. Ako se pobačaji ponavljaju, obavlja se genetko savetovalište oba partnera, određivanje kariotipa itd. Svakako ako se utvrdi uzrok pobačaja treba ga lečiti pre započinjanja sledeće trudnoće. KRVARENJA ZBOG PROMENA NA GRLIĆU, VAGINI I VULVI Ako se isključi pobačaj, apsolutno je opravdano uraditi kolposkopiju. To ne utiče na ishod trudnoće. Treba se posebno fokusirati na grlić, zidove vagine i vulvu. Kolposkopski nalaz je izmenjen tokom trudnoće!!! Nabrojmo neke razlike: • Jače izražena hiperemija grlića • Često se viđaju retencione ciste • Kod višerotki moguća je ektopija cilindričnog epitela • Prisustvo decidualnog polipa Naravno, krvarenje može biti i zbog nekog malignog procesa na pomenutim donjim polnim organima žene. U tom slučaju postoje tačno određeni protokoli da li je moguće održati trudnoću pa započeti sa terapijom maligniteta ili ne. 17. Krvarenja u drugoj polovini trudnoće Mada se trudnoća klasično deli na trimestre od po 13 nedelja, pristup vaginalnom krvarenju u trudnoći je takav da se ona deli u dve polovine, pre i posle 20. nedelje gestacije. Odmah treba reći, krvarenja u drugoj polovini trudnoće su vrlo retka i dele se na opstetrička i neopstetrička. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 80 od posteljice i umbilikalni krvni sudovi prolaze amnion i horion bez potpore Whartonove pihtije i ostalih tkiva placente, takoreći oni su izloženi i ’goli’. S obzirom da je volumen krvi ploda mali, i beznačajno vaginalno krvarenje tada može dovesti do fetalne smrti. Na vasa praevia treba posumnjati kod kasnih bezbolnih vaginalnih krvarenja kod kojih je prisutan značajan fetalni distres. Inače je dijagnoza ovog stanja teška. Hitan carski rez je jedini način da se spase plod. RUPTURA UTERUSA Ruptura uterusa je teško i urgentno hirurško stanje koje se obično dešava na slabim mestima zidova gravidne materice, obično su to ožiljci od prethodnog carskog reza i nekih ginekoloških operacija. Placenta acreta, increta i percreta su stanja u kojima posteljica vrši invaziju materice, činići ga slabijim. Klinički znaci rupture su nagli prestanak bola i nadražljivosti materice, gubitak pretkodno normalne kontraktilnosti i abnormalnost fetalnog srčanog rada. Dekompenzacija majke i ploda nastaje naglo i indikovan je hitan carski rez. Još treba dodati da uzrok vaginalnog krvarenja u poodmakloj trudnoći može biti posledica normalne dilatacije grlića. Obično je oskudno i javlja se neposredno posle izlaska sluznog čepa. To je znak da je porođaj započeo. 18. Šok u akušerstvu i diseminovana intravaskularna koagulopatija (DIK) Prema vremenu nastanka razlikujemo: • Akutno postpartalno krvarenje • Odloženo (kasno) postpartalno krvarenje. Akutno postpartalno krvarenje označava veći gubitak krvi (više od 500 mL unutar 24h nakon porođaja). Ovo krvarenje može nastati pre, tokom i posle rađanja posteljice, a sreće se u do 10% porođaja. Teško postpartalno krvarenje koje prelazi u hemoragični šok ređe je i sreće se jednom na sto porođaja. Odloženo (kasno) postpartalno krvarenje nastaje u periodu puerperijuma sa najvišom incidencom oko 7. dana nakon porođaja. Uglavnom je uslovljeno retencijom posteljičnog tkiva. Predisponirajući faktori se dele na obstetričke i maternalne. U opstetričke (porođajne) faktore rizika spadaju: carski rez, disfunkcionalni porođaj, povrede porođajnog kanala, placenta previja, tokolitička terapija itd. U maternalne faktore spadaju: koagulopatija, anomalije materice, multiparitet, miotonička distrofija, OKAT u trudnoći, starije porodilje. Akutno krvarenje se može završiti fatalno, što je danas na sreću retko. Međutim, jedna od njegovih podmuklih sekvela jeste Šianov sindrom. To je poseban poremećaj gde akutno krvarenje izaziva insuficijenciju prednjeg režnja hipofize, odnosno njen infarkt. Izostanak laktacije je uglavnom prvi sindrom jer je smanjena sekrecija prolaktina. Zatim se registruje nedostatak ACTH, TSH, gonadotropina... Terapija postpartalnog krvarenja se sastoji u sledećem: • Održavanje volumena cirkulišuće tečnosti (koloidni i kristaloidni rastvori i transfuzije) • Obezbeđivanje perfuzije vitalnih organa • Održavanje tkivne oksigenacije • Smanjenje anksioznosti i kardiopulmonalnog stresa (morfijum p.p) GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 81 Najčešći uzroci postpartalnog krvarenja su: • Atonija uterusa (Th: oksitocin, prostaglandin, hirurgija) • Laceracije genitalnog trakta (Th: hirurgija) • Zaostali deo posteljice (Th: manuelna revizija, instrumentalna kiretaža, hirurgija) • Inverzija uterusa (Th: manuelno reponiranje, hirurgija) • Diseminovana intravaskularna koagulopatija – DIK (Th: korekcija šoka, acidoze i ishemije) 19. Gestacijske trofoblastne bolesti Gestacijske trofoblastne bolesti čine neoplazme trofoblasta i stanja koja su predispozicija za neoplazmu. U ove bolesti spadaju stanja kao što su hidatiformna mola, invazivna mola, gestacijski horiokarcinom i trofoblastni tumor placentnog ležišta. Parcijalna mola nastaje oplođenjem jajne ćelije sa dva ili tri spermatozoida i njen najčešći kariotip je triploidni (69, XXY). Kod nje postoji formiran fetus sa delimičnom ili totalnom trofoblastnom hiperplazijom. Totalna mola predstavlja koceptus bez embriona sa generalizovanim edemom placente. Nastaje kao rezultat oplođenja prazne jajne ćelije sa dva ili tri spermatozoida. Invazivna mola se javlja kada kompletna ili parcijalna mola prodiru duboko u miometrijum. Ova invazija je dosta dublje u odnosu na uobičajeno mesto implantacije blastociste. Ona dalje može metastazirati u pluća, vulvu, cerviks i vaginu. Iako je histološki benigno oboljenje, ponaša se kao maligna bolest. Horiokarcinom je maligni tumor koji nastaje iz trofoblasta bilo koje vrste trudnoće, a najčešće posle totalne hidatiformne mole. Slično izgleda i trofoblastni tumor placentnog ležišta, međutim on ima uglavnom benigan tok. Klinička slika: Pacijentkinje se najčešće javljaju zbog krvarenja iz materice nakon izostanka menstruacije. Ultrazvučnim pregledom se konstatuje odsustvo fetusa i prisustvo vezikula (fenomen snežne mećave). Nivoi beta-hCG su značajno povišeni. Sve gestacijske trofoblastne bolesti prolaze sledeće stadijume: • Stadijum I: bolest je ograničena samo na telo materice • Stadijum II: bolest se proširila na adnekse, pelvis i vaginu • Stadijum III: postoje metastaze u plućima • Stadijum IV: postoje udaljene metastaze U suštini, dobra i loša prognoza se razlikuju prema nivou serumskog beta-hCG, trajanju simptoma i postojanju udaljenih metastaza (mozgu, jetri). Dijagnoza: Laboratorijsko određivanje serumskog beta-hCG. Ultrazvučni pregled. CT i NMR. Terapija: hemioterapija, selektivna embolizacija krvnih sudoba, hemioterapija i histerektomija. Hemioterapeutik za lečenje gestacijskih trofoblastnih bolesti jeste metotreksat. Prognoza je obično vrlo dobra i pacijentkinje niskog rizika se uglavnom izleče u 100% slučajeva. Poželjno je da žena nakon izlečenja sačeka izvesno vreme pre planiranja sledeće trudnoće. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 82 20. Hipertenzivni sindrom u trudnoći Svako povećanje od 30 mmHg sistolnog i 15 mmHg dijastolnog pritiska u trudnoći (posebno u trećem trimestru) smatra se nenormalnim. Često je prisutno pojednostavljeno, ali opravdano mišljenje da se krvni pritisak viši od 140/90 mmHg ne može prihvatiti kao normalan. Pritisak se meri u mirovanju, u ležećem položaja, dva puta (mora da prođe više od 6h između merenja). Hipertenzivni sindrom u trudnoći se deli u tri osnovne grupe: • Hipertenzije specifične za trudnoću (indukovana, preeklampsija i eklampsija) • HTA koja prethodi trudnoći (bilo koje etiologije) • Kombinacije prethodna dva PREEKLAMPSIJA Preeklampsija je najznačajniji entitet u okviru hipertenzivnog sindroma. Predstavlja multisistemski poremećaj organizma. Pored hipertenzije, karakteristični su proteinurija i oticanje, posebno lica i gornjih ekstremiteta. Preeklampsija se javlja u blagoj, umerenoj i teškoj formi, a na podelu prvenstveno utiču visina krvnog pritiska i stepen proteinurije. Ne treba zanemariti ni druge brojne faktore. Teža preeklampsija se može javiti sa oligurijom, nesvesticama, glavoboljom, plućnim edemom, cijanozom, kongestijom jetre, trombocitopenijom, povišenjem serumske uree i kreatinina itd. Blaga preeklampsija TA: do 160/110. Proteinurija do 0,3 g/24h. Bez vidljivih otoka lica i šaka. Umerena preeklampsija TA: do 160/110. Proteinurija do 5 g/24h. Otoci uglavnom prisutni. Teška preeklampsija TA: preko 160/110. Proteinurija veća od 5g/24h. Otoci prisutni. EKLAMPSIJA Eklampsija je teža forma hipertenzivne bolesti sa pojavom toničko-kloničkih grčeva (konvulzija). Uglavnom se razvija iz teže forme preeklampsije, sa visokim rizikom za majku i plod. DRUGI POREMEĆAJI Kasna tranzitorna hipertenzija je najčešće neočekivana, nastaje u drugoj polovini trudnoće ili neposredno pred porođaj. Teško se razlikuje od preeklampsije. Nema značajnije proteinurije. HELLP sindrom je specifična varijanta hipertenzivne bolesti trudnice. Povezana je sa hemolizom (Hemolysis), povišenim enzimima jetre (EnsymesLiver) i smanjenim brojem trombocita (LowPlatelets). INCIDENCA ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Odmah posle anemije, hipertenzivni sindrom je najčešća medicinska komplikacija trudnoće. Procenjuje se da povišeni krvni pritisak bude prisutan u oko 5-10% trudnoća. Faktori rizika su starost trudnice, vaskularna i renalna patologija, gestacijski dijabetes, gojaznost, feohromocitom, SLE. Svakako veliku ulogu igra genetika, imunološka neprilagođenost, disfunkcija endotela, dislipidemija. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 85 Klinička slika, komplikacije tokom trudnoće i dinamika rasta fetusa, kao i perinatalni ishod pokazuju jasnu korelaciju sa dužinom bolesti. U pregestacijski dijabetes se svrstavaju trudnice od grupe B do R po klasifikaciji Vajtove. Dijagnoza dijabetesa se postavlja ako je glikemija našte veća od 7 mmol/L u dva odvojena uzorka, odnosno ako postoji patološki oralni test opterećenja glukozom (OGTT). OGTT otkriva ranu insulinsku rezistenciju, ali i dijabetes ako se izmeri glikemija veća od 11 mmol/L. Komplikacije uključuju povećan rizik od hipertenzije, infekcija, polihidroamniona i spontanih pobačaja. Kod ploda se mogu javiti ozbiljne anomalije tipa abnormalne organogeneze, povećane telesne težine, ARDS i metaboličke acidoze. Nadzor pacijentkinje se obavlja pre i tokom trudnoće. Pre trudnoće, treba odrediti prisustvo i stepen mikroangiopatije, EKG, klirens bubrega i proteinuriju. Postiže se idealna glikoregulacija insulinom. Oralni antidijabetici su kontraindikovani u trudnoći. Tokom trudnoće se glikemija određuje jednom nedeljno, našte i 2h posle obroka. Jednom u trimestru se radi HbA1c. Za praćenje ploda koristi se ultrazvuk, double i tripple test. Radi se procena fetomaternalne cirkulacije i kardiotokografija. Porođaj se planira terminski ako nije bilo komplikacija. GESTACIJSKI DIJABETES (GDM) Gestacijski dijabetes je označen grupom A u klasifikaciji Vajtove. Uobičajena skraćenica je GDM. GDM je najčešći medicinski problem tokom graviditeta. Češći je kod gojaznih trudnica. Dijagnoza gestacijskog dijabetesa se postavlja kada je oralni test tolerancije glukoze (OGTT) patološki. Konkretno, za potvrdu dijagnoze jedna glikemija u testu treba da bude viša od sledećih vrednosti: • Našte 7,0 mmol/L • Posle 1h 9,5 mmol/L • Posle 2h 8,2 mmol/L • Posle 3h 7,2 mmol/L Ako je glikemija našte veća od 7 mmol/L onda je dijagnoza GDM izvesna. Terapija GDM: Dijetetski režim. U suprotnom, humani insulin. Uglavnom je racionalna dijeta dovoljna. Najčešća porođajna komplikacija je vezana za prekomernu težinu bebe i to je uglavnom distokija ramena sa pratećom frakturom klavikule. Postoje i kasne komplikacije dijabetesa na plod. Smatra se da ta deca i sama mogu imati poremećaje glikemije u kasnijem životu, pa čak i dislipidemije i probleme sa KVS. 22. Bolesti srca i hematološki poremećaji u trudnoći Učestalosti bolesti srca u trudnoći se kreće od 1-2%. U toku trudnoće dolazi do značajnih promena kardiovaskularnog sistema. Pomenimo povećanje volumena plazme i udarnog volumena srca za po 50%, srčane frekvence za 20% i srednjeg arterijskog pritiska za 10%. Smanjuje se periferni otpor za 20%. Oboljenja srca u trudnoći se mogu podeliti na tri grupe: • Stečena oboljenja KVS GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 86 • Urođena oboljenja KvS • Poremećaji KVS zbog ranijih operacija/intervencija Prvu grupu trudnica čine bolesnice kod kojih samo težak fizički napor uzrokuje anginozni bol. Drugu grupu trudnica čine bolesnice kod kojih uobičajene aktivnosti uzrokuju anginozni bol. Treću grupu trudnica čine bolesnice kod kojih lake aktivnosti uzrokuju anginozni bol. Četvrtu grupu trudnica čine dekompenzovane bolesnice koje bol osećaju i tokom mirovanja. Pomenimo najčešće srčane bolesti: • Mitralna stenoza i insuficijencija • Aortna stenoza i insuficijencija • Stenoza trikuspidne valvule • ASD i VSD, otvoreni ductus arteriosus • Koarktacija aorte DIJAGNOZA I NADZOR Za dijagnozu bolesti srca se koriste anamneza, klinička slika, fizikalni pregled, EKG, eho-kardiografija, kateterizacije srca. Trudnicama iz prve i druge grupe se savetuje mirovanje i izbegavanje napora. Porođaj se završava vaginalno uz pomoć vakuuma ili forcepsa kako bi se što napor u toku kontrakcija redukovao. Bolesnicama iz treće i četvrte grupe se savetuje prekid trudnoće. Ako to nije opcija, radi se carski rez uz epiduralnu anesteziju. HEMATOLOŠKI POREMEĆAJI Podsetimo se da se u toku trudnoće volumen plazme povećava za 50%, kao i celokupna masa eritrocita za 20%. Kako je povećanje volumena plazme veće i brže od povećanja broja eritrocita, dolazi do hemodilucije i fiziološke anemije kod trudnica. Ona je najizraženija oko 30. nedelje trudnoće. Ipak, u toku trudnoće mogu da nastanu i prave anemije, a najčešća je hipohromna sideropenijska anemija. SIDEROPENIJSKA ANEMIJA Ova anemija nastaje usled nedostatka gvožđa. U toku trudnoće trudnici treba oko 1200mg čistog gvožđa. Puno ime anemije je mikrocitna hipohromna (sideropenijska) anemija. Anemične trudnice se obično žale na brzo zamaranje, slabost i malaksalost, lupanje srca, dispneju i vrtoglavicu. Laki i srednje teški oblici anemije ne utiču na zrelost ploda. Suplementacija gvožđem u trudnoći se ne sprovodi rutinski. Sprovodi se samo ako je hemoglobin niži od 105 g/L, a hematokrit niži od 0,32. Dnevno se tada daje od 60 do 120mg gvožđa. U težim slučajevima treba dodati i folnu kiselinu i vitamin B6. Ostali vidovi anemije se retko javljaju, pomenimo samo neke: • Hiperhromna makrocitna (nedostatak folne kiseline) • Perniciozna anemija (nedostatak B12 vitamina) • Hemolitička anemija (uglavnom zbog antitela) • Anemija srpastih ćelija (veoma retka) • Veoma, veoma retke anemije: sferocitoza, talasemija, aplastična pancitopenija GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 87 POREMEĆAJI TROMBOCITA Tromocitopenija uglavnom treba da ukaže na pojavu HELLP sindroma. Dalje, trombocitopenija se javlja kao potrošna koagulopatija kod DIK, abrupcije placente i drugih težih hemoragija. Na kraju, trombocitopenija može da bude glavni simptom oboljenja koje se zove trombocitopenička purpura (TTP), kada postoji sklonost ka spontanim pobačajima i krvarenjima. Leči se davanjem derivata krvi. 23. Sistemske bolesti, oboljenja ostali sistema organa u trudnoći SISTEMSKE BOLESTI Produktima gena nasleđenih od oca, embrion, fetus i trofoblast su prirodna imunološka meta. Konceptus je intrauterini semialogeni graft koji je imunološki tolerisan. Zaštitu mu omgućavaju lokalni imunomodulatorni činioci koje produkuju sinciciotrofoblast i citotrofoblast. Oni regulišu lokalnu supresiju odgovora majke. Izostanak ove imunotolerancije rezultuje prekidom trudnoće ili poremećajima. Najčešća imunološka oboljenja koja se sreću tokom trudnoće su SLE, antifosfolipidni sindrom, trombocitopenična purpura, neonatalna tromocitopenija i mijastenija gravis. SISTEMSKI LUPUS ERITEMATODES (SLE) SLE je sistemsko oboljenje više organa koje zahvata vezivna tkiva. Bolest ne remeti fertilnost pacijentkinja, osim ako je u fazi egzarcerbracije. Postoje tačno određeni ARA kriterijumi za dijagnostiku SLE. Imunološki testovi koji potvrđuju bolest su pozitivna antinuklearna antitela (ANA), pozitivna anti- DNK antitela, pozitivna anti-Ro i anti-La, antikardiolipinska antitela i lažno pozitivni VDRL. SLE povećava rizik od spontanog pobačaja, preterminskog porođaja i prsnuća ovojaka ploda. Nije loše pomenuti i neonatalni lupusni sindrom koji nastaje prolaskom maternalnih antitela klase IgG koja oštećuju tkiva fetusa. Terapija uključuje NSAIL, kortikosteroide, azatioprin, plazmaferezu itd. ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM Antifosfolipidni sindrom (APLS) je autoimuno oboljenje koje se karakteriše prisustvom povišenog titra cirkulišućih antifosfolipidnih antitela: antikardiolipinskih i lupus antikoagulanasa. APLS dovodi do arterijskih i venskih tromboza, autoimune trombocitopenije, hemolize i smrti ploda. Trudnoća i uzimanje oralnih kontraceptiva povećavaju rizik od tromboze kod žena sa APLS. Najčešće komplikacije u trudnoći su ponovljeni spontani pobačaji, intrauterusni zastoj u rastu, preeklampsija i uteroplacentarna insuficijencija. Terapija uključuje imunosupresiju, nisko-molekularni heparin i aspirin. URINARNI TRAKT Već je rečeno da urinarni sistem prolazi kroz značajnu adaptaciju u toku trudnoće. To uključuje povećanje glomerulane filtracije, dilataciji pijelokaliksnog sistema, povećanje ukupnog renalnog krvotoka. U trudnoći treba lečiti i asimptomatske bakterijurije prema antibiogramu. Ako dođe do razvoja cistitisa, treba pojačati terapiju. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 90 da zatrudni treba da bude regulisan pre nego što se upusti u trudnoću, a za virusne infekcije to osobito važi za MMR, HBV i HPV vakcinu. BAKTERIJSKE I PARAZITARNE INFEKCIJE U TRUDNOĆI INFEKCIJE STREPTOKOKOM Asimptomatska vaginalna infekcija Streptococcus spp. je prisutna kod 15% trudnica. Ona može biti uzrok mnogih komplikacija u trudnoći (horioamnionitis, prevremena ruptura ovojaka, preterminski porođaj i puerperalna sepsa), ali najvažnija je pojava neonatalne sepse. Polovina novorođenčadi biva inficirano u toku porođaja, posebno ako se radi o preterminskoj trudnoći. Kod preživelih beba, česte su neurološke sekvele. Davanjem intrapartalne antibiotske profilakse (penicilin G, ampicilin ili eritromicin) može se prevenirati neonatalna sepsa LISTERIOZA Listerija je redak, ali moćan uzročnik neonatalne sepse. Prenosi se kontaminiranom hranom i vodom. Dijagnoza se postavlja kultivisanjem bakterije. Postoji mogućnost transplacentarne infekcije ploda koja se ispoljava diseminovanom infekcijom sa mikroapscesima. Smrtnost je velika. TOKSOPLAZMOZA Protozoa Toxoplasma gondii se prenosi u cističnoj formi preko termički nedovoljno obrađenog svinjskog ili goveđeg mesa, ili u formi oocita preko mačjeg fecesa. Polovina žena je već imunizovana, posebno ako drže mačke kao kućne ljubimce. Toksoplazma ima sposobnost transplacentarne transmisije, ali samo kod primoinfekcije majke. Toksoplazma može kod novorođenčeta izazvati horioretinitis, leziju CNS, hepatosplenomegaliju i značajne trajne sekvele. POLNO PRENOSIVE BOLESTI U TRUDNOĆI SIFILIS Prirodan tok sifilisa jeste da prolazi kroz tri faze: primarni, sekundarni i tercijarni sifilis. Ako primarni i sekundarni sifilis prođu nezapaženo, žena može ući u dug period latence pre nego što se pojavi tercijarni sifilis, a za to vreme ima pravo da zatrudni. Nažalost, sumnja na sifilis se onda javlja tek kod smrti ploda ili rođenja deteta sa tipičnim znacima kongenitalnog sifilisa. Upravo zbog toga skrining test na sifilis treba obaviti u toku trudnoće (VDRL). Treponema ima sposobnost transplacentarne infekcije ploda i ostavlja tipične sifilitične sekvele. Terapija obuhvata primenu penicilina G u istim dozama kao i van trudnoće. GONOREJA Skrining test na gonoreju treba uraditi u ranoj trudnoći. Često je infekcija gonorejom udružena sa infekcijom hlamidijom trahomatis. Infekcija je skoro uvek ograničena na donji genitalni trakt, a ponekad može izazvati sepsu i udruženu ospu, septički artritis, meningitis itd. Infekcija gonorejom može izazvati spontani pobačaj, preterminski porođaj, prevremenu rupturu ovojnica i puerperalnu sepsu. Leči se antibioticima, cefalosporinima. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 91 HLAMIDIJA Obavlja se skrining na Chlamydia trachomatis u ranoj trudnoći. Uticaj na trudnoću je sličan kao kod gonoreje. Vertikalna perinatalna infekcija često izaziva konjuktivitis koji se manifestuje kasnije nego gonoroični. HERPES SIMPLEKS VIRUS (HSV) HSV-2 obično izaziva genitalne infekcije, ali to može biti i HSV-1. Prethodna HSV-1 infekcija može da ublaži primoinfekciju HSV-2 zbog unakrsne reakcije antitela. Terapija aciklovirom se smatra bezbednom u trudnoći. HSV nema sposobnost transplacentane infekcije ploda. Skoro sve infekcije ploda nastaju tokom porođaja, prolaskom kroz porođajni kanal. Infekcija novorođenčeta može biti diseminovana, lokalizovana i asimptomatska. Zato se kod aktivne HSV infekcije tokom porođaja ipak donošenje bebe završava operativno, carskim rezom. HIV INFEKCIJA I AIDS HIV ima sposobnost vertikalne transmisije, tako da se skrining treba obaviti u ranoj trudnoći. Kod HIV pozitivnih trudnica su česti preterminski porođaji, zastoj rasta ploda i mrtvorođenost. Vertikalna transmisija može biti transplacentarna, intrapartalna ili laktaciona. Trostruka terapija u trudnoći podrazumeva kombinovanu primenu dva nukleozidna analoga i jednog nenukleozidnog analoga ili proteaznog inhibitora. Bitno je da se viremija HIV-a svede na nedetektabilnu ako je ikako moguće, jer je tada mogućnost transmisije teoretska. Daje se i profilaksa na porođaju, kao i elektivni carski rez. HPV INFEKCIJA Kod trudnica inficiranih HPV, tokom trudnoće može doći do naglog rasta šiljatih kondiloma izazvanog imunosupresijom. Kondilomi se skidaju u trećem trimestru klasičnim metodama (dermatološkim ili hirurškim) kako bi porođaj bio neometan. Nije potrebno završavati trudnoću carskim rezom. 25. Rh i ABO aloimunizacija Aloimunizacija je imunizacija na antigene druge jedinke ili vrste. Imunizacija trudnice na Rh i ABO- antigene fetalne krvi uzrok je hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta (HBFN), poznate i pod imenom fetalna eritroblastoza (erythoblastosis fetalis). Klinička slika varira od skoro asimptomatske od fatalnog ishoda još in utero. Težina bolesti zavisi najviše od vremena kada je majka senzibilisana i od visine titra u njenoj cirkulaciji, te transplacentarnog prenosa IgG antitela. RH SENZIBILIZACIJA Rh antigeni su smešteni u fosfolipidima membrane eritrocita i raspoređeni su po površini eritrocita u nepravilnim grupicama. Najčešći i najpotentniji antigen je D-antigen, koji se pojavljuje sam ili u kombinaciji u 97% senzibilisanih trudnica, pa se govori o D-imunizaciji. Osobu koja na eritrocitima ima Rh-D antigen nazivamo Rh-pozitivnom (Rh+). Učestalost Rh+ osoba je najviša kod Azijata, a generalno je visoka u opštoj populaciji. Gen za Rh-D antigen se nasleđuje dominantno, tako da ako je jedan roditelj homozigot (DD), dete će sigurno biti Rh-pozitivno, a ako je jedan roditelj heterozigot, a drugi negativan, dete ima 50% šanse da bude Rh-pozitivno. Na kraju, dva roditelja heterozihota za Rh-D antigen imaju Rh- negativno dete tek u 25% slučajeva (Mendelova pravila nasleđivanja). GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 92 Ukupni rizik od nastanka Rh-imunizacije zavisi od nekoliko faktora, a to su: prevencija, paritet, ABO- konstalacije, krvarenja i eventualnih intervencija u toku trudnoće. Ako majka i plod nisu iste ABO krvne grupe, rizik za senzibilizaciju majke Rh-D antigenom se smanjuje. Ukratko, za stvaranje Rh-antitela (anti-D antitela) imuni sistem trudnice/porodilje mora doći u dodir sa fetalnim Rh-pozitivnim eritrocitima. Naravno, ukoliko je sama majka Rh-pozitivna cela priča pada u vodu jer ne može biti senzibilisana na antigene koja i sama poseduje u cirkulaciji. Pri prvom kontaktu sa Rh-D antigenom u majke se prvo stvaraju IgM antitela koja nemaju sposobnost transplacentarnog transporta. Pri drugom i sledećim kontaktima u roku od 1-2 nedelje, stvaraju se IgG antitela koja imaju sposobnost transplacentarnog transporta. IgG antitela u fetalnom krvotoku oblažu fetalne eritrocite i privlače makrofage, a posledica je raspadanje (hemoliza) eritrocita u retikuloendodelijalnom sistemu fetalne slezine. Više je posledica ovakve hemolize: • Fetalna anemija • Pojačana eritropoeza fetusa (sa pratećom retikulocitozom) • Hepatosplenomegalija • Pojava eritroblasta u fetalnoj cirkulaciji zbog ubrzane hematopoeze • Trombocitopenija • Fetalni ascites i hidrops • Srčana dekompenzacija Fetusi sa teškom HBFN imaju karakterističan izgled. Telesna masa je povećana zbog retencije vode i hidropsa. Glava je velika, ali je posebno naglašen trbuh zbog hepatosplenomegalije. Danas se kod svih Rh-negativnih trudnica radi jednom mesečno testovi na eventualnu pojavu Rh-antitela u serumu. Ukoliko se antitela pojave određuje se njihov titar. Zatim se radi amniocenteza za određivanje bilirubina i kordocenteza za određivanje fetalnog hemoglobina i hematokrita. Naravno, ultrazvuk se koristi za pregled unutrašnjih organa ploda i eventualne hepatosplenomegalije. Kod trudnica koje su se imunizovale u tekućoj trudnoći (primoimunizacija) uglavnom nije potrebna nikakva intervencija, dete će biti rođeno zdravo. Kritičan titar antitela koji dovodi to fetalnog hidropsa jeste 1/64. Kada će se primeniti invazivne dijagnostičke i terapijske metode govori nam ultrazvuk tako što se pazi na pojavu polihidroamniona, fetalni ascites, zadebljanje placente. Kada se ginekolog odluči za izvođenje amniocenteze, na osnovu koncentracije bilirubina u plodovoj vodi se može proceniti stepen anemije fetusa metodom po Lajliju. Lečenje HBFN se sprovodi pre i posle porođaja. Kod najtežih formi skoro da je neizbežna intrauterina smrt. Terapija izbora je intrauterina intravaskularna transfuzija kada se pod kontrolom ultrazvuka u pupčanu venu transfunduju isprani O-negativni eritrociti. GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 95 Povećana produkcija urina se sreće kod DM majke i uremije (osmotska diureza). Ostala oboljenja dovode do hiperdinamske cirkulacije sa posledičnim povećanjem diureze. U kliničkoj slici dominira uvećana materica, mnogo više nego što je adekvatno prema gestacijskoj starosti. Kod akutnog polihidroamniona se još može javiti bol u trbuhu, osećaj rastezanja, otežano disanje i oticanje. Dijagnoza se postavlja merenjem visine fundusa, telesne težine majke i ultrazvučno. Čak je moguće na osnovu dimenzija najvećeg džepa plodove vode klasifikovati polihidroamnion u grupe. Najveći broj slučajeva prolazi bez dijagnoze, kao idiopatski polihidroamnion. Terapija uključuje primenu tokolitika radi sprečavanja pobačaja i prevremenog porođaja. Može se hirurški vršiti derivacija plodove vode amniocentezom. Ako je anomalija fetusa izrazita, može se pristupiti prekidu trudnoće. Uvek u puerperijumu razmišljati o atoniji uterusa i posledičnom krvarenju. OLIGOAMNION Definicija oligoamniona podrazumeva smanjenu količinu plodove vode. Anamnion je potpuni izostanak plodove vode. Ultrazvučno se dijagnostikuje i to indeksom amnionske tečnosti – AFI. AFI je zbir vertikalnih dimenzija najvećeg džepa plodove vode u četiri kvadranta uterusa. Oligoamnion može biti rezultat: • Hronične fetalne hipoksije • Kongenitalne anomalije urgogenitalnog trakta fetusa • Poremećaja hromozoma • Postterminskih trudnoća • Prevremenog prsnuća plodovih ovojnica • Dehidratacija majke • Upotrebe NSAIL Klinička slika podrazumeva manju matericu i manju pokretljivost ploda unutar nje. Dijagnoza se postavlja merenjem visine fundusa, ultrazvukom i AFI indeksom. Prognoza je loša zato što je oligoamnion uglavnom udružen sa teškim anomalijama fetusa, anastaje i do hipoplazije pluća. Terapija ponekad može uključivati amnioinfuziju (upumpavanje tečnosti u amnion), ali to je retko rešenje. U slučaju teških malformacija ploda razmišljati o prekidu trudnoće. Ako je atrezija donjih urinarnih puteva u pitanju, može se postaviti veziko-amnionski šant. KOREKTABILNE ANOMALIJE PLODA Lekove možemo davati: • Transplacentarno • Putem kordocenteze • Fetusu intramuskularno i intraperitonealno GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 96 Hirurgija se primenjuje kod hidropsa, spine bifide, meningomijelocele, dijafragmalne hernije, opstruktivnih uropatija i određenih anomalija srca. Tad govorimo o antenatalnoj hirurgiji. Antenatalna hirurgija svoju primenu ima nakon organogeneze, a pre poslednjeg trimestra trudnoće. Jer ako se anomalija otkrije u trećem trimestru, prosto je bolja opcija indukovati preterminski porođaj nego operisati in utero. Hirurške operacije in utero još obuhvataju punkcije raznih tečnih kolekcija i postavljanje drenaže između fetusa i amniona. 28. Prenatalna dijagnostika, genetsko savetovanje i invazivne procedure U većini razvijenih zemalja smatra se da trudnice treba da imaju tri do četiri obavezna ultrazvuka. U rizičnim trudnoćama taj broj je veći. Kod fetusa se najčešće mere biparijetelni prečnik (BPD), transverzalni abdominalni dijametar (TAD) i fetalni femur (FL). Tako se može proceniti gestacijska starost, dinamika fetalnog rasta, a i proceniti telesna težina ploda. Korist ultrazvuka je nesumnjiv u dijagnostici poremećaja placente. Pre svega to su placenta previja i abrupcija placente. Procenjuje se zrelost posteljice (cm) i količina plodove vode (AFI). Već je bilo reči da se ultrazvukom najbolje antenatalno dijagnostikuju fetalne anomalije. Postpartalno ultrazvuk zadržava najveću primenu u dijagnostici, jer za razliku od ostalih imidžing metoda, jednostavan je, jeftin i nema štetnog zračenja. Danas su u upotrebi i ultrazvučne mašine koje sliku prikazuju u 3D. INDIKACIJE ZA PRENATALNU DIJAGNOSTIKU Prenatalnu dijagnostiku treba sprovesti: • Ako je u bližoj porodici ili u prethodnim trudnoćama bilo dece sa malformacijama na porođaju, mentalnom retardacijom, hromozomskim poremećajima ili genetskim bolestima • Ako je bilo više spontanih gubitaka trudnoće • Ako je bilo prethodnih neonatalnih smrti • Ako postoji neki od predisponirajućih faktora tipa majke koja je starija od 35 godina, hromozomske nepravilnosti kod jednog ili oba roditelja • Ako je aktuelna trudnoća udružena sa teratogenim faktorima, abnormalnim koncentracijama AFP, abnormalnim nalazima tripple-testa i ultrazvučnim anomalijama. NEINVAZIVNI DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI ULTRAZVUK Određuje se: • Dužina ploda od temena do trtice (CRL) • Srčana frekvenca • Nuhalno prosvetljenje • Sagledavaju se detaljno moždane komore • Pregled grudnog koša i srca GINEKOLOGIJA I AKUŠERSTVO: Skripta po ispitnim pitanjima 97 • Registrovanje želuca i pripoja pupčanika • Vizuelizacija bubrega i bešike • Kičmeni stub sa osvrtom na vratni i lumbalni deo kičme • Položaj posteljice i količina plodove vode • Biparijetalni dijametar glave (BPD), obim trbuha (TAD) i dužina butne kosti (FL) BIOHEMIJSKI TESTOVI TRIPLE TEST Uzima se krv majke i u serumu se određuje nivo: • Humani horionski gonadotropin (hCG) • alfa-fetoprotein (AFP) • nivo estriola Viši nivo hCG, zajedno sa nižim nivoom AFP i estriola upućuju na trizomiju 21 (Daunov sindrom). INVAZIVNA DIJAGOSTIKA BIOPSIJA HORIONSKIH ČUPICA Genske i hromozomske karakteristike horionskog tkiva su identične sa fetalnim. Intervencija se sprovodi posle 8. nedelje gestacije. Iz uzorka se može utvrditi kariotip fetusa, metabolički poremećaji, DNK analiza i fetalne infekcije. AMNIOCENTEZA Predstavlja punkciju amnionske kese i uzorkovanje plodove vode u kojoj se nalaze ćelije fetusa. Rana amniocenteza se radi tokom drugog trimestra, od 16. nedelje gestacije. U uzorku se odvajaju ćelije i pravi se kultura pa se vrše sve analize koje važe i za biopsiju čupica. Od biohemije same tečnosti radimo: • alfa-fetoprotein i acetilholinesterazu (CNS) • alfa-1-antitripsin, transferin, albumin (bubrezi) • razni enzimi (metabolički poremećaji) • hiperplazije nadbubrega (17-hidroksiprogesteron) • toksoplazma • procenu zrelosti fetalnih pluća • bilirubin kod sumnje na HBFN itd. KORDOCENTEZA Punktira se pupčanik i uzima se fetalna krv za određivanje različitih markera i analiza. Praktično sve analize krvi koje se rade kod adultne osobe rade se i iz fetalne krvi. Kordocenteza se može raditi pod navođenjem ultrazvuka od 22-23. nedelje gestacije.