Opšti i lokalni anestetici, Slajdovi od Farmakologija

Preuzmite Opšti i lokalni anestetici i više Slajdovi u PDF od Farmakologija samo na Docsity! HELP! | CAN'T FEEL MY FINGERC OR Toes! "7 S Opšti i lokalni anestetici Snežana Mugoša Hirurška anestezija (bolesnik ne reaguje na bolne draži) može se postići na dva načina: •Opšta anestezija (duboko besvjesno stanje) – Analgezija – Arefleksija – Atonija skeletne muskulature •Lokalna anestezija (očuvana svijest) – Odsustvo bola u ograničenom dijelu tijela Farmakokinetika inhalacionih anestetika Krajnji cilj primjene anestetičkih gasova i para je postizanje određene koncentracije ovih sredstava u tkivu velikog mozga. Koncentracija u velikom mozgu zavisi od koncentracije u krvi, a ona zavisi od parcijalnog pritiska anestetičkog sredstva u alveolarnom vazduhu. Kada se postigne ravnoteža, parcijalni pritisci gasa u tečnoj i gasnoj fazi se izjednačavaju. Farmakokinetika inhalacionih anestetika Inhalacioni opšti anestetici spadaju u grupu hemijski inertnih (nereaktivnih) supstanci, a to znači da se resorbuju, raspodeljuju i eliminišu, a da pri tome ne podliježu značajnijoj hemijskoj promjeni u organizmu. Faktori koji regulišu brzinu resorpcije Koncentracija anestetika u mješavini gasova (koncentracija veća, resorpcija brža-posebno u početku udisanja) Plućna ventilacija (minutni volumen disanja veći, brzina resorpcije povećana) Preuzimanje anestetika u krv • Brzina prolaska kroz alveolarnu membranu (atelektaze i emfizem značajno usporavaju prodiranje anestetika u krv) • Rastvorljivost anestetika u krvi • Minutni volumen srca i plućna cirkulacija (što je veći minutni volumen srca, to se brže anestetik ispira iz alveola- brži efekat) • Parcijalni pritisak anestetičkog sredstva u arterijskoj i venskoj krvi (povećanje parcijalnog pritiska anestetičkog sredstva u arterijskoj i venskoj krvi, sve se više usporava brzina resorpcije) Mehanizam djelovanja Inhalacioni anestetici i većina intravenskih anestetika deprimiraju spontanu i evociranu aktivnost neurona u mnogim regionima mozga. Novija istraživanja • Anestetici modifikuju jonske struje (brzi kanali), nastaje hiperpolarizacija membrane aktivacijom K kanala (Ach, DA, NA, 5-HT) • Pored toga, primarni molekularni cilj za mnoge anestetike je kompleks GABAA-receptor-hloridni kanal (potenciranje inhibitorne transmisije). Stadijumi opšte anestezije Kada je riječ o stadijumima opšte anestezije, primarna je diferencijalna os,etljivost neurona i nervnih puteva prema anesteticima. 1. Stadijum opšte anestezije (substantia gelatinosa u dorzalnim rogovima kičmene moždine, prekid senzorne transmisije u spinotalamičkom traktu-analgezija bez gubitka svijesti) 2. Stadijum opšte anestezije (mali inhibitorni neuroni-ćelije tipa Golgi II) 3. Stadijum opšte anestezije (progresivna depresija ascendentnih puteva u retukularnom aktivacijskom sistemu- stadijum hirurške anestezije, relaksacija skeletnih mišića) 4. Stadijum opšte anestezije (depresija neurona respiratornog i vazomotornog centra) Minimalna alveolarna anestetička koncentracija U kliničkim uslovima nije moguće određivati koncentraciju anestetika u mozgu. Korisna procjena anestetičke moći leka dobija se zahvaljujući činjenici da je u opštoj anesteziji parcijalni pritisak anestetika u mozgu jednak onome u plućima (ravnotežno stanje). Minimalna alveolarna anestetička koncentracija (MAC) je koncentracija lijeka u disajnoj smješi pri kojoj postoji nepokretljivost (nereaktivnost) kod 50% bolesnika izloženih bolnoj draži (hirurški rez). Četiri stadijuma opšte anestezije Prva dva stadijuma se najčešće teško diferenciraju 1.Analgezija (svijest i osjećaj dodira očuvani) 2.Ekscitacija, delirijum (počinje sa gubitkom svijesti, završava sa gubitkom refleksa konjunktive). Premedikacijom se skraćuje. 3.Hirurška anestezija (smanjen tonus mišića, gubitak refleksa, disanje pravilno) 4.Medularna paraliza (neželjeni stadijum, kada se anestetik predozira). Počinje sa paralizom disanja. Dejstva inhalacionih anestetika na organske sisteme Kardiovaskularni sistem Pad arterijskog krvnog pritiska, bradikardija, tahikardija, aritmija (senzibilizacija prema kateholaminima) Respiratorni sistem Povećana frekvencija disanja ali smanjena minutna ventilacija (plitko disanje). Depresija mukocilijarnog aparata (nakupljanje sluzi) CNS Povećani krvotok (nepoželjno zbog tumora, povreda mozga itd) Bubrezi Smanjena glomerularna filtracija Jetra Smanjen krvotok Uterus Sem azotnog oksidula, relaksacija uterusa Isparljivi opšti anestetici Halotan Isparljiva tečnost, uvođenje u anesteziju je relativno brzo. Nedostaci: • Hipotenzija • Depresija disanja • Srčane aritmije • Nepotpuna relaksacija skeletnih mišića • Rijetko: oštećenje jetre, maligna hiperpireksija (70% završava letalno) Anestetički gasovi Azotni oksidul (N2O) Veseli gas, gas smijavac, najmanje toksičan od svih do sada poznatih opštih anestetičkih sredstava. Slab anestetik, i u najvećim dozvoljenim koncentracijama ne može dovesti bolesnika u treći stadijum anestezije. Zbog toga se primjenjuje uvijek u tzv. kombinovanoj anesteziji (zajedno sa npr. halotanom). Toksičnost isparljivih i gasovitih anestetika Hronična toksičnost se može ispoljiti kod bolesnika kod ponovljenih anestezija ali i kod osoblja iz operacionih sala. Hepatotoksičnost (halotan), češća kod gojaznih bolesnika. Maligna hiperpireksija (u visokom procentu ugrožava život). Liječenje – i.v. primjena dantrolena, normalizacija acidobazne i elektrolitne ravnoteže. Nefrotoksičnost (metoksifluran) Karcinogenost – povećana incidencija karcinoma kod zaposlenih u OP bloku. Kauzalni odnos još nije u potpunosti utvrđen, većina sala danas ima uređaje za odstranjivanje anestetičkih para i gasova iz vazduha u sali. Reproduktivna sposobnost – povećana incidencija pobačaja ? Hematotoksičnost – N2O, megaloblastna anemija (inhib. aktivnosti metionin-sintetaze) Intravenska anestezija Opšta anestezija se može izazvati intravenskim ubrizgavanjem ljekova: • Midazolam (benzodiazepin) • Etomidat (opšti anestetik) • Propofol (opšti anestetik) • Tiopenton-natrijum (barbiturat) • Ketamin (derivat fenciklidina) Etomidat Brzo nastajanje uvodne anestezije (nekoliko sekundi) Neželjeni efekti • Mioklonus • Supresija adrenokortikalne funkcije (inhibicija sinteze steroida) Propofol Izuzetno značajan intravenski anestetik. Po brzini nastupanja anestezije sličan intravenskim barbituratima ali je oporavljanje brže. Ne izaziva povraćanje i ne pokazuje kumulativne efekte poslije produžene infuzije. Stoga je veoma popularan za tzv. dnevnu hirurgiju. Farmakokinetika Poluvrijeme eliminacije lijeka – 1 do 3 sata. Dejstva Depresija disanja Sniženje krvnog pritiska Reakcije preosjetljivosti (crvenilo kože, bronhospazam) U odnosu na BZD i barbiturate veoma skup Tiopenton-natrijum Izaziva kratkotrajnu opštu anesteziju. Ovaj efekat zavisi ne samo od doze već i od brzine ubrizgavanja. Brzo ubrizgavanje (gubitak svijesti); sporo ubrizgavanje (pospanost bez gubitka svijesti) Poslije velikih doza nastupa paraliza respiratornog centra i zastoj disanja. Farmakokinetika Brzo izčezava iz krvi (brzo se raspodeljuje po svim tkivima, posebno masnim). Buđenje 5 do 10 minuta posle ubrizgavanja. Iz depoa se oslobađa postepeno ,pa bolesnik nije odmah sposoban da ustane i hoda. Neželjeni efekti Depresija i zastoj disanja (primena veštačkog disanja) Aritmije Oprez Stanje šoka Morfin Oštećenje jetre Insuficijencija miokarda Kada se dodatno primijene inhalacije mješavine N2O i kiseonika kod bolesnika nastaje stanje koje se naziva neuroleptanestezija. U ovom stanju je svijest ugašena, pa se mogu izvoditi teži hirurški zahvati. Prednosti • Produženje analgezije i u postoperativnom periodu • Odsustvo neželjenih toksičnih efekata (srce, jetra, bubrezi) • Odsustvo srčanih aritmija Nedostatak Depresija disanja Opioidna analgetička anestezija Za izazivanje opšte anestezije u posljednje vrijeme se koriste velike doze opioidnih analgetika (kardiohirurgija). • Morfin • Fentanil • Sulfentanil • Alfentanil Nedostatak Postoperativna depresija disanja Reanimacija Vještačko disanje Primjena antagonista (nalokson, naltrekson) Balansirana anestezija Podrazumijeva primjenu svih do sada spomenutih ljekova i principa kako bi se postigla optimalna anestezija. Prešli smo dug put ..... Horace Wells, američki zubar, je 1844. prvi izvadio zub koristeći ”gas smijavac”. Podjela lokalnih anestetika prema hemijskom sastavu ESTRI • kokain • prokain • hlorprokain • tetrakain • benzokain AMIDI • lidokain • bupivakain • mepivakain • etidokain • prilokain • ropivakain • artikain Zavisno od mjesta i načina aplikacije mogu se izazvati sljedeće vrste lokalne anestezije: Površinska anestezija (sluzokoža oka, ždrijela, usta, traheja, urogen. trakt). • Tetrakain • Proksimetakain • Benzokain Infiltraciona anestezija (ubrizgavanje u određeni dio tijela). • Prokain • Lidokain Regionalna anestezija (ubrizgavanje u neposrednu blizinu n. stabla, pleksusa) • Prokain • Lidokain Spinalna anestezija Anestetik se ubrizgava u cerebrospinalnu tečnost ispod završetka kičmene moždine (kod odraslih u nivou L2; kod dece L3). Kod operacija u donjem dijelu trbuha, na nogama, kod carskog reza i operacije prostate. L-lumbalni pršljen Epiduralna anestezija Anestetik se ubrizgava u epiduralni prostor. Koristi se i za tzv. bezbolni porođaj. Visoke koncentracije anestetika mogu uzrokovati depresiju disanja ploda. Mehanizam dejstva Lokalni anestetici su stabilizatori membrane. Ovo dejstvo nastaje zbog njihovog vezivanja za Na kanale i blokade ulaska natrijuma u ćeliju. • Što je molekul lokalnog anestetika manji i lipofilniji utoliko je brže njegovo djelovanje na natrijumski kanal. • U dijelovima nerva ispod i iznad mjesta zahvaćenog lokalnim anestetikom, sprovođenje nadražaja je normalno. Lokalni anestetici na prvom mjestu blokiraju mala nemijelinska vlakna (postganglijska, senzorna) a tek zatim velika mijelinska vlakna. Zato se gubitak funkcija odvija sljedećim redom: • Bol • Toplota • Dodir • Propriocepcija • Tonus skeletnih mišića Oporavak nastupa obrnutim redom. Opšta (sistemska) dejstva lokalnih anestetika KVS Vazodilatacija Antiaritmijsko delovanje CNS • Početno, stimulacija (anksioznost, tremor, razdražljivost, konvulzije) • Kasnije, depresija (hipotenzija, depresija disanja, stupor, koma) Ostala dejstva • Antihistaminska • Antiholinergička Način aplikacije Površinska anestezija Aplikacija putem premazivanja vidljivih sluzokoža, sprej, ukapavanje u oko. Lokalni anestetici slabo prodiru kroz keratinizovani sloj intaktne kože, pa se ne koriste za anesteziju kože. Infiltraciona anestezija Infiltracija tkiva određene regije (priprema za hirurški rez za apendektomiju) U rastvoru je uvek prisutan vazokonstriktor. Regionalna (blok) anestezija Ubrizgavanje u neposrednu blizinu nerva (mandibularni nerv u stomatologiji) U rastvoru je uvek prisutan vazokonstriktor. Spinalna anestezija Ubrizgavanje u subarahnoidalni prostor. Epiduralna anestezija Ubrizgavanje u epiduralni prostor.