skripta kliničko laboratorijska dijagnostika, Skripte od Klinična biohemija

Preuzmite skripta kliničko laboratorijska dijagnostika i više Skripte u PDF od Klinična biohemija samo na Docsity! KLINIČKO LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA LABORATORIJSKO PRAĆENJE BOLESTI I DIJAGNOSTIČKI PRISTUP PACIJENTU 16. I 17. Vijek Šederna bolest – urin (mravi) Prva laboratorija osnovana je u Njemačkoj (18. I 19. Vijek – ZLATNO DOBA) 4. vijek – rudimentalne analize urina Laboratorijske pretrage – obuhvata širok spektar mjerenja različitih sastojaka krvi I analize bioloških uzoraka. Obrada materijala – definisana pravila I kontrolisani uslovi rada (ISO 15189:2006). Uloga medicinsko-laboratorijske dijagnostike – procjena stanja, doprinos u postavljanju dijagnoze. Svrha laboratorijske analize: potvrditi radnu dijagnozu, omogućiti praćenje liječenja, uputiti na eventualnu prognozu bolesti, pomoći u postavljanju konačne dijagnoze. Izazovi u fazi laboratorijske obrade – Obrada uzoraka - Ciljani dijagnostički pristup - Suradnja zdravstvenih I laboratorijskih profesionalaca - Redovno obnavljanje medicinsko-laboratorijskog protokola o pretragama s odgovarajućom specifičnošću I osjetljivošću u odnosu na kliničku dijagnozu - Izbor: jefitnije, brže, osjetljivije I testiranje ugodnije Faze lab. Procesa: - Predanalitička – ljekarski pregled, priprema pacijenta za analizu, uzorkovanje materijala, pravilna pohrana I transport u laboratoriju - Analitička – skup postupaka s uzorcima, obrade, analize I određivanje, na kraju nalaz - Postanalitička – procjena I provjera pouzdanosti rezultata, obrada podataka dobivenih analizama Za lipide, natašte, 12h; za šećer 4-6h TAT – turn around time – od kad je pacijent ušao do kad je izašao iz zdravstvene ustanove Interferencija – bilo koja tvar koja može ometati analizu u rezultat. Djeluje na tačnost postupaka. Ako su neprepoznate, mogu dovesti do nepotrebnog daljnjeg testiranja, netačne dijagnoze ili pogrešnog liječenja (loš ishod po pacijenta). Pogreška – 2 grupe: endogene I egzogene; fiziološke I metodološke (prema porijeklu nastanka) Prema dužini trajanja – dugotrajne I kratkotrajne Dugotrajni biološki faktori - Genetički: spol, rasa, nasljedna greška, sklonost ka oboljenju - Dob: novorođenčad, djeca, starije osobe, trudnice, adolescent - Ekološki: način prehrane, životni uslovi, fizički I biološki uslovi - Ciklične promjene: menstrualni ciklus, godišnje doba - Tjelesni nastroj: pušenje, alkoholizam, druge ovisnosti Kratkotrajni biološki faktori - Metabolički: gladovanje, stress, tjelesni napor, lokalne metaboličke promjene - Hemodinamski: položaj tijela - Dnevni ritam - Ćelijsko čišćenje Kratkotrajni metodološki faktori - Uzimanje krvi: vrsta uzorka krvi, postupak uzimanja, pribor, antikoagulansi - Manipulacija uzorkom: transport, temperature, odvajanje seruma/plazme, centrifugiranje, pohrana Prehrana - Hrana stimulira metaboličke I hormonske promjene - Za većinu pretraga, gladovanje 6-8h - Za određivanje lipida 12h - Porast lipida, glukoze, željeza, alkalne fosfataze, 30min nakon jela Stres - Utiče na promjene u metabolizmu ugljikohidata, masti I proteina posredstvom kateholamina I kortikosteroida - Porast glukoze, kod djece nakon vađenja krvi vod sa izvodnim kanalom (ductus cysticus) žučnog mjehura stvara glavni žučovod (ductus choledochus). Sistemom žučnih kanala izlučuje se žuč I u njoj otopljene tvari iz jetre u žučni mjehur. Funkcije jetre: - Sinteza holesterola - Apsorpcija I skladištenje masti - Detoksikacija egzogenih tvari - Uloge u metabolizmu - Konjugacija bilirubina - Metabolizam hormona - Sinteza žučnih kiselina METABOLIZAM I DETOKSIKACIJA ALKOHOLA LIJEKOVA STEROIDNIH HORMONA NESTEROIDNIH HORMONA INZULINA HORMONA RASTA SINTEZA I METABOLIZAM PROTEINA NEESENCIJALNIH AMINOKISELINA PROTEINA ZGRUŠAVANJA (protormbin) TRANSFERINA (transfer Fe) LIPOPROTEINA (transport holesterola) GLOBULINA (imunitet) ALBUMINA (onkotski pritisak) PRODUKCIJA TRIGLICERIDA I REGULACIJA FOSFOLIPIDA LIPOPROTEINA HOLESTEROLA ACETIC Co-A SINTEZA SINTEZA ŽUČNIH KISELINA PRETVORBA KAROTENA U VITAMIN A KONVERZIJA U AKTIVNI VITAMIN A KONVERZIJA FOLATA KONVERZIJA AMINOKISELINA U UREU Pohrana vitamina A, D, E, K, B12; minerala Zn, Fe, Mg, Cu; glikogena Uklanjanje eritrocita Podjela oboljenja jetre: - Klasifikacija: virusna, autoimuna, toksična, nasljedna, onkološka - Dijagnoza: lab. Pretrage, izotopni postupci, neinvazvni postupci, invazivni postupci AP/ALP – alkalna fosfataza DELTABILIRUBIN Konjugirani bilirubin konavelntno vezan za albumin. Pojavljuje se u serumu kada je hepatička ekskrecija bilirubina poremećena kod pacijenta sa hepatobilijarnom bolešću. Poluživot deltabilirubina je ekvivalentan poluživotu albumina, 2-3 sedmice. ɠbilirubin = ukupan bilirubin (nekonjugirani + konjugirani) REFERENTNI INTERVAL – VAN DER BERGHOVA METODA Normalna serumska koncentracija bilirubina 3-20 mikromola/L Referentni interval direktnog bilirubina <5 mikromola/L Hiperbilirubinemija 36-54 mikromola/L High-performance liquid chromatography (HPLC) Tečna hromatografija visokih performansi Fotometrijska metoda s diazo reagensom Uzorak za analizu ne smije biti hemolitičan ni lipemičan – imaju jaku interferenciju kod spektrofotometrije Kliničko značenje serumskog bilirubina – važan za dijagnozu jetrenih funkcija, hemolitičke anemije, svih vrsta žutica I hiperbilirubinemije kod novorođenčadi. Bilirubin u serumu pokazuje ravnotežu između proizvodnje I uklanjanja pigmenta u jetri. Hiperbilirubinemija u serumu se javlja kao posljedica: - Povišene proizvodnje bilirubina HEMOLIZA - Narušen unos, konjugacija ili izlučivanje GILBERTOV SINDROM - Vraćanje bilirubina iz oštećenog hepatocita ili žučnih vodova HOLESTAZA Bilirubin u urinu – bilirubinurija Upozorava na hepatobilijarnu bolest. Potvrda je hiperbilirubinemije uzrokovane konjugiranom bilirubinemijom. Moguće je otkriti vrlo niske koncentracije 0,9mikromola/L. konjugirani bilirubin se može naći u urinu dok je serumski u normalnim vrijednostima a klinička žutica se još nije pojavila. Također može I nestati iz urina prije nego se serumske koncentracije normalizuju kod pacijenata u fazi oporavka. Bhn Epidemiološki pokazatelji Žutica kod odraslih osoba je rijetka. Obično je povezana sa ozbiljnim oboljenjima sa incidencom do 40% kod pacijenata na odjelima intenzivne njege. U razvijenom svijeti, najčešći uzroci žutice su blokada žučnih kanala ili lijekovi. U nerazvijenim zemljama to su infektivni agensi (virusni hepatitis, leptospiroza, malarija). Faktori rizika povezani sa visokim nivoima bilirubina u serumu uključuju muški spol, bijelu rasu I aktivno pušenje. Kliničke manifestacije Francuska riječ – jaunisse – žuta Manifestuje se kao žučkasto oboljenje kože, beonjača I sluznica uslijed nagomilavanja bilirubina. Obzirom da se metabolizam bilirubina odvija u tri faze (prehepatična, hepatična I posthepatična)m disfunkcija bilo koje faze rezultira pojavom žutice. Bolesnici sa žuticom mogu biti bez simptoma (slučajan nalaz) ili ozbiljno stanje. Lažna žutica se može pojaviti kod viška unosa hrane bogate keta-jkarotenom (tikvice, dinja, mrkva). Za razliku od žutice, karotenemija ne rezultira obojenošću sclera ili povišenim vrijednostima bilirubina. VRSTA ŽUTICE BILIRUBIN U SERUMU BOJA STOLICE URIN Ukupni Konjugirani/nekonjugira ni urobilinogen bilirubin HEMOLITIČKA Blago povišen snižen tamna povišen - OPSTRUKTIVNA Jako povišen povišen Aholična - + HEPATOCELUL ARNA Povišen proporcional no težini oboljenja Povišen varira Povišen + HIPERBILIRUBINEMIJU MOŽE IZAZVATI PRETEŽNO NEKONJUGIRANI ILI KONJUGIRANI BILIRUBIN NEKONUGIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA SMANJENOM JE NAJČEŠĆE KONJUGACIJOM NA lo ZVU: SMANJENIM Lata VJ Svoj USuu POVEĆANIM STVARANJEM Kej NJUCI TNE HIPERBILIRUBINEMIJA JE NAJČEŠĆE [Ura so eZ OPSTRUKCIJOM OTJECANJA ŽUČI IZ JETRE USPORENIM IZLUČIVANJEM ŽUČI IZ JETRE DISFUKCNIJOM HEPATOCITA kapilara pomoću Apo CII hidrolizira hilomikronske triglyceride na glicerol I masne kiseline. Oslobođene masne kiselina – mišićne ćelije – oksidacija – izvor energije. U ćelijama masnog tkiva – rezervna energija. Dolazi do druge izmjene apolipoproteina između hilomikrona I HDL čestica (vraćaju Apo CII I CIII u zamjenu za Apo E) koji posreduje u uklanjaju ostatnih hilomikrona iz krvi u jetru putem različitih receptora. Endogena sinteza – ovisna o količini lipida I ugljikohidrata unijetih hranom. Endogeni trigliceridi + holesterol + Apo B-100 = nativni VLDL – razmjena apolipoproteina sa HDL česticama. Dio VLDL-a u nepromijenjenom obliku pomoću Apo E ulazi preko receptora u srčane, mišićne I masne ćelije. Preostali dio se pomoću lipoproteinske lipase uz kofaktor Apo CII pregrađuje do IDL-a. 50% nastalog IDL-a se pomoću Apo E uklanja iz cirkulacije u jetru, a od ostatka se pod djelovanjem jetrene lipase I HDL čestica pretvara u LDL. 30% LDL čestica se preko Apo B-100 veže za LDL receptor na ćelijama jetre, nadbubrežne žlijezde, glatkih mišića I drugih perifernih organa, gdje se pod djelovanjem lizozomske kisele lipase oslobađaju holesterol I masne kiseline. Slobodni holesterol – gradivni materijal za membranu, sintezu steroidnih hormona, žučnih kiselina, vitamin ili novih lipoproteina. Revrzni put holesterola Prenos suvišnog holesterola. Višak slobodnog holesterola je toksičan za ćeliju, pa se mora odbaciti ili deponovati u vidu masnih kapljica nakon procesa esterifikacije. Process je posredovan HDL česticama uz ušečće apolipoproteina. KONTROLA METABOLIZMA LIPIDA inzulin Stimulira sintezu lipida u jetri, mišićima, masnom tkivu. Povećava aktivnost lipoproteinske lipase, inhibira sintezu VDL-a I razgradnju triglicerida u jetri I masnom tkivu Hormone štitne žlijezde Aktiviraju endogenu sintezu holesterola, aktiviraju sintezu LDL receptora I APO AC, povećavaju aktivnost acetilholesterol- aciltransferaze Hormone nadbubrežne žlijezde Kateholamini I glukokortikoidi potiču lipolizu u masnom tkivu Dislipoproteinemije Bolesti metabolizma lipoproteina. Posljedica su poremećene sinteze, pregradnje ili razgradnje lipoproteinskih čestica, zbog čega se mijenja njihova funkcija i/ili količina. Najčešće se javljaju kao sekundarne dislipoproteinemije. hiperholesterolemije hipertriglicideridemije Mješovita hiperlipoproteinemija Hipotireodizam Šećerna bolest Hipotiroidizam Nefrotski sindrom Pretilost Nefortski sindorm Trudnoća Alkoholizam Trudnoća Holestaza Hronična bubrežna bolest Sistematski eritematozni lupus HIV infekcija Lijekovi: ciklosporin, kortikosteroidi, imunosupresivni lijekovi, antiepileptici, anabolni steroidi Lijekoiv: oralni estrogeni, kortikosteroidi, lijekovi za sniženje krvnog pritiska, antiretrovirusni lijekovi, antipsihotici Lijekovi: kortikosteroidi, tiazidni diuretici, antiretrovirusni lijekovi Genski uslovljene dislipoproteinemije nastaju zbog poremećaja na nivou gena za apolipoproteine, receptore, prenosne proteine ili enzime uključene u metabolizam lipoproteina. Postoje: monogenske, poligenske, hiper, hipo, a-lipoproteinemije. Laboratorijske dijganostika dislipoproteinemije - 2 sedmice prije određivanja održavati stalnu tjelesnu masu - Dva dana prije uzorkovanja izbjegavati fizičku aktivnost, gladovanje, povećan unos hrane, konzumaciju većih količina alkohola, lijekova koji utiču na koncentraciju lipida - Uzorkovanje krvi obavlja se do 9h ujutro nakon 12-14h posta - Lipidni parametric se ne određuju tokom akutnih oboljenja (infarkt miokarda, trauma) - Konentracija holesterola I triglicerida u RBC su niže u odnosu na krv, pa se dobivaju lažno snižene vrijednosti - Odvojeni serum je stabilan 4 dana na +4°C, a duže se pohranjuje na -70°C - Prednost u dijagnostici ima upotreba svježeg seruma, obzirom da se smrzavanjem narušava struktura lipoproteinskih čestica Fridewaldova jednačina – LDL = ukupni holesterol – HDL – trigeliceridi / 2 – ovaj način je moguće primijeniti u uzorcima bez hilomikrona I triglicerdima – < 4,5mmol/L Diferencijalna dijagnoza se temelji na određivanju biohemijskih I molekularnih parametara specifičnih za pojedini oblik: - Lp(a) - Apolipoproteini - Elektroforeza lipoproteina - Genotip Apo E - Molekularna analiza gena za LDL receptore Lipidni profil - Kod promijenjenih vrijednosti ponovno određivanje nakon 2 sedmice do 3 mjeseca zbog bioloških varijacija (holesterol 5-10%, trigliceridi 20-30%). Kontrola pacijenata na antipidnoj terapiji Statini – 6-8 sedmica Fibrate – 12 sedmica Sljedeće kontrole – 6-12 mjeseci - ALT I CK – toksičan učinak na jetru I otkrivanje miopatije - Kontrolni nalazi – 8 sedmica nakon početka liječenja ili promjene doze ili vrste lijeka - Ukoliko povećanje ALT nije veće od 3x I CK 5x, kontrole se provode jednom godišnje Holesterol Kontrola holesterola daje uvid u trenutno stanje metabolizma lipoproteina I osnova je za procjenu rizika od ateroskleroze. Za određivanje konc. Ukupnog holesterola u serumu koriste se enzimske metode. Povećane vrijednosti ne moraju nužno značiti loš nalaz. Povišene vrijednosti – genske hiperholesterolemije, hiptireoza, akutna faza hepatitis, opstruktivna žutica, lipidna nefroza, nefritis, šećerna bolest Snižene vrijednosti – hipertireoza, ciroza, teški hronični hepatitis, učestalo kod malignih oboljenja Virusni hepatitis Hepatitis je upala jetre uzrokovana virusima (primarno hepatotropni virusi). Virusi imaju poseban afinitet prema jetrenom tkivu. Klinička slika, prognoza I terapija ovise o uzorku. Svjetski dan hepatitis je 28.07. Predstavlja veliki javnozdravstveni problem, posebno u endemičnim područjima. HAV Picornaviridae HBV Hepadnaviridae HCV Flaviviridae HDV Deltaviridae HEV Calciviridae HGV Flaviviridae TTV - transfusion transmitted virus SEN-V virus Hepatitis A Uzrokuje bolest prljavih ruku. Najčešće obolijevaju djeca I mlade odrasle osobe. Akutnog je toka, rijetko hroničan, mada ako pređe može dovesti do zatajenja jetre. Otkriven je 1973. Godine. Pripada porodici Picornaviridae, rodu Hepatovirus. Postoji jedan serološki tip sa 7 različitih genotipova. HAV ima sferičan oblik, veličine 27-29 nm, ikozedarne simetrije, ne posjeduje lipoproteinski omotač. Genom predstavlja jednolančana RNA, veličine 7,8 kb. Otporan je u spoljašnjoj sredini. In vivo, HAV se umnožava u citoplazmi inficiranih hepatocita čovjeka. Kultivisanje virusa moguće je u kulturi humanih fibroblasta, hepatitis 2 stanicama, primarnoj kulturi hepatocita ili stanicama bubrega. Thesis majmuna u kojima izaziva citopatogeni hepatopatogeni efekat. Prenosi se fekalno-oralnim putem, kontaminirana hrana I piće. Izvor infekcije mogu biti I nedovoljno termički obrađene školjke I salate. Bolest se može raširiti socijalnim kontaktom, analnim I oralnim seksom. Rizične skupine su osobe bliske sa zaraženim, spolni partneri inficirane osobe, turisti, homoseksualci, ovisnici. Nakon infekcije formira se doživotni imunitet. Simptomi: inkubacija 2-6 sedmica, izlučivanje virusa stolicom 1-2 sedmice prije pojave znakova bolesti (stolica bijele boje – aholična, urin – boja poput kole). Dijagnoza se postavlja na osnovu epidemioloških podataka, kliničke slike, laboratorijskih nalaza (ALP viši u odnosu na AST). Mjere prevencije su lična higijena I higijena okoline, vakcinacija se preporučuje zdravstvenim radnicima, radnicima u proizvodnji hrane, osobama koje putuju u endemska područja, homoseksualcima I ovisnicima. Vakcinacija u dvije doze inaktivnog cjepiva, druga doza 5-12 mjeseci nakon prve doze. Hepatitis B Otkrio ga je Blumberg 1965. Godine u serumu bolesnika sa hroničnim hepatitisom B. Najvažniji antigen je Australia antigen HBsAg. Najrašireniji I najpoznatiji virus hepatitis. HBV je jedan od najmanjih virusa (42nm) koji inficira ljude. Pripada porodici Hepadnoviridae, rod Orthohepadnavirus. Hepatotropan je. Prepoznat je I njegov onkogenski potencijal zbog činjenice da povećava rizik od HCC. EM se u serumu uočavaju tri morfološka oblika: - Sferične čestica promjera 22nm – najbrojnije - Filamentozne – široke 22nm I duge preko 200nm - Kuglasta čestica poznata kao Daneovo tijelašce, predstavlja kompletni virus. Veličina mu je 42nm. Replikacija HBV je složen process koji se odvija u hepatocitima. U serumu oboljelih od hepatitis B, prisutno je najmanje kompletnih čestica virusa. Virusno jezgro je veličine 27-28nm, okruženo kapsidom (HBsAg) koju čine virusni nukleokapsidi. Spoljašnji omotač HBsAg je debljine 7nm. Virusni genom gradi cirkularna, djelimično dvolančana I jednolančana molekula DNA, veličine 3,2 kb. Genom kodira sintezu virusnih enzima protein kinase I reverzne transkriptaze. Postoje 4 grupe gena: - S gen – odgovoran za sintezu HBsAg - C gen – odgovoran za sintezu polipeptida, HBcAg I HBeAg - P gen – kodira sintezu terminalnih proteina I enzima - X gen – regulacija ekspresije virusnog genoma U BiH dominira D genotpi. Do 2009 godine identificirano je 9 genotipova, a 2015. I deseti genotip na području Azije. Dobro podnosi temperaturu od 60°C. unutar 10h gubi infektivnost. Zadržava antigenost zagrijavanjem na 100°C unutar 10min. temperature inaktivacije zavisi od koncentracije virusa I sredine u kojoj se izvodi. Inaktivira se u autoklavu na 121°C, pritisak 2 atmosfere u trajanju od 20 minuta; te postupkom sterilizacije suhom toplotom na temperature od 100-180°C u trajanju od 2h. otproan je na većinu poznatih dezinfekcionih sredstava (40% formalin, formaldehid I 70% alkohol). Osjetljiv je na natrij hipohlorit (15 minuta, dobro podnosi temperaturu od -20°C). Prisutan je u bolničkoj sredini, uzročnik intrahospitalnih infekcija. Najraširenija zarazna bolest u svijetu. Smatra se da 1/3 svjetske populacije tokom života dobije HBV. Važnu ulogu u karcinogenezi imaju genetski faktori domaćina I faktori okoline. Nađen je u krvi, spermi, slini, fecesu, urinu, žuči, likvoru, znoju, majčinom mlijeku, suzama, vaginalnom sekretu. Putevi prenosa su: putem krvi ili raznim tečnostima, pljuvačka, menstrualna krv, vaginalnoj I sjemenoj tečnosti; seksualni putem. Akcidentalna inokulacija – minimalna količina krvi ili tjelesnih tečnosti. Upotreba neadekvatno sterilisanih šprica I igala, perkutana ili intravenska aplikacija droga, tetoviranje, pirsing, akupunktura, perinatalni I azokonijalni put. Infekcija može biti akutna I hronična. Inkubacija traje od 2-6 mjeseci. Blaga infekcija, zatim ozbiljna, fulminentna – u roku od 10 dana. Akutna – akutna upala jetre sa hepatocelularnom nekrozom. U akutnoj fazi se javljaju mučnina, slabost, povraćanje, žutilo. Kod 60% inficiranih – asimptomatsko. Niska stopa smrtnosti. 1. IMUNO-TOLERANTNA FAZA – kod HBsAg pozitivne djece I mladih inficiranih u perinatalnom periodu ili ranom djetinjstvu. Može trajati godinama. Vrijednosti HBV DNA visoke (>200,000 IU/ml), ALT graničnih vrijednosti ili minimalno povišen. Jetru karakterizira minimalna upala, bez progresije na fibrozi. U ovoj fazi antiviralna terapija nije indicirana, ali je obavezno praćenje pacijenta 2. IMUNO-AKTIVNA FAZA - + HBsAg, povišen ALT koji korelira povišenom HBV DNA – simptomi su izraženi, patohistološki nalaz: hepatitis I fibroza. Ova faza traje od nekoliko sedmica do nekoliko godina I može rezultirati uspješnom serokonverzijom HBeAg, pozitivan u anti-HBe. Terapija može biti indicirana 3. INAKTIVNA ILI NEREPLIKATIVNA FAZA – dolazi do uspješne serokonverzije iz HBeAg, pozitivan u anti HBeAg. ALT je u referentnim granicama, HBV DNA nedektabilne vrijednosti. Serokonverzija u mlađem uzrastu znak je dobre prognoze sa značajno smanjenim rizikom od HCC I ciroze. Terapija nije indicirana, monitoring obavezan zbog moguće reaktivacija I razvoja HCC 4. FAZA IZBJEGAVANJA IMUNOLOPKOG ODGOVORA – pored HBeAg +; - osobe, aktivni hronični hepatitis se javlja kod 5-15% slučajeva. HBeAg- I anti-HBe + osoba koje su inaktivni nosioci virusa. HBeAg je nedetektabilan za razliku od anti-HBe, što se kavlja kao posljedica mutacije promotorskih regiona virusnog genoma. ALT I HBV DNA povišeni, prisutna je nekroza I inflamatorne promjene tkiva jetre I ubrzana je progresija ka cirozi. Terapija može biti indicirana. 5. FAZA REAKTIVACIJE – može nastati spontano ili biti potaknuta hemoterapijom I imunosupresivnom terapijom. Kod pacijenata HBV DNA perzistira u jetri, a HBsAg nije STADIJ ALT HBeAg HBV DNA Imuno tolerantan Normalan + ˄ Imuno aktivan ˄ +/- ˅ Imuno surveillance Normalan, blago povećan Većinom ˅ Imuno escape ˄ - ˄ ALGORITAM PRETRAGA ZA ODABIR BOLESNIKA I PRAĆENJE TERAPIJE INTERFERONOM Početna evaluacija laboratorijskih pretraga - Prisutnost HBsAg, HBeAg ili HBV DNA, višekratno povišene alk. Aminotransferaza, hronični hepatitis potvrđen biopsijom jetre Praćenje tokom terapije interferonom Svake 2-4 sedmice Albumin, bilirubin, ALT, AST, KKS, DKS Nakon 2-4 mjeseca HBsAg, HBeAg, PV I TSH Praćenje nakon završene terapije interferonom Nakon 2-3 mjeseca Albumin, bilirubin, ALT, AST, KKS Nakon 6 mjeseci HBsAg, HBeAg, PV, TSH Hepatitis C Svrstan je u porodici Flaviviridae, rod Hepacivirus. Sferičnog je oblika, veličine 30nm, bez virusnog omotača. Genom gradi jednolančana, linerana I pozitivna RNA, veličine 9,6 kb. Dokazano je da postoji 6 genotipova I preko 80 podtipova koji imaju različitu geografsku distribuciju. Genotip 1 I 4 su otporniji na antiviralnu terapiju. Većina infekcija protiče asimptomatski. Smatra se da se godišnje s HCV zarazi 3-4 miliona ljudi. Izvor je akutno ili hronično inficiran čovjek. Osnovni put širenja je kada krv inficirane osobe uđe u tijelo druge osobe (npr. Ubod na kontaminiranu iglu, transfuzija krvi, transplantacija organa, sa hepatitis C pozitivne majke na novorođenče). Vrlo česta među intravenoznim ovisnicima koji koriste tuđi pribor za ubrizgavanje droge. U povećanom riziku su I osobe na hemodijalizi. Znatno rjeđi je prenos spolnim putem. Ne prenosi se majčinim mlijekom, uobičajenim socijalnim kontaktom, druženjem, grljenjem, rukovanjem, poljupcem, Hranom, vodom. Obzirom da nije razvijena vakcina, kao mjera prevencije osim korekcije rizičnih ponašanja je skrining dobrovoljnih darivaoca krvi. Inkubacija traje 15-120 dana I razvoj oboljenj zavisi od imunog statusa inficiranog, genotipa HCV I veličine infektivnog inokuluma. Ponekad se javlja istodobno sa specifičnim sistemskim bolestima, uključujući stanja kao što su miješana krioglobulinemija, porphyria cutanea tarda I glomerulonefritis. Do 20% bolesnika sa alkoholnom bolesti jetre su nosioci HCV. Hronični hepatitis C uz alkoholnu bolest je glavna indikacija za transplataciju jetre. Alfa-fetoprotein viši od 100mikrograma/L upućuje na iznimno visok rizik od hepatocelularnog carcinoma. Po završetku akutne infekcije, razvija se tip secifičnog imuniteta koji ne pruža zaštitu od infekcije drugim tipovima hepatitis virusa. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza anti HCV ili HCV RNA. HCV se može otkriti nekoliko dana nakon infekcije, a anti-HCV kod više od 90% zaraženih nakon 5-6 mjeseci. Hroničn HCV infekciju karakteriše prisustvo HCV RNA duže od 6 mjeseci – to su kandidati za antivirusnu terapiju. Hepatitis D Pripada rodu Deltavirus. Hepatitis D virion je 36nm veličine, sadrži HDV RNA I delta antigen. HDV RNA je jednolančana, cirkularna I sastoji se od 1700 nukleotida. HDV je defektni RNA virus koji zahtijeva površinski antigen vriusa hepatitis B (HBsAg) za potpunu replikaciju I prijenos, dok je pun opseg HBV pomoćne funkcije neistražen. Uzrokuje teške forme hepatitis kod ljudi. Vrijeme inkubacije je 6-26 sedmica. Poznato je 8 različitih genotipa koji imaju različitu geografsku distribuciju. U BiH dominira genotip 1. Javlja se samo kod HBsAg + osoba, bilo kao akutna koinfekcija ili kao superinfekcija kod pacijenata sa hroničnim HBV. Hrnočna HDV infekcija dovodi do težeg oboljena jetre od hronične monoinfekcije HBV-om, sa ubrzanim tokom progresije fibroze, mogućim blago povećanim rizikom od hepatocelularnog carcinoma (HCC) I ranom dekompenzacijom kod potvrđene ciroze. Hronični HDV I dalje predstavlja značajan zdravstveni teret u srednjoj Evropi, što je posljedica imigracija. HDV je učestao kod osoba sa HIV-om koje su također HBsAg +. Dijagnosticira se visokim nivoom anti-HDV IgG I IgM, a potvrđuje se detekcijom HDV RNA u serumu. Hepatitis E Prenosi se fekalno-oralnim putem. Uzročnik je akutnog oboljenja koje se javlja sporadično ili u epidemijama koje su vezane za nizak higijenski standar. Genom gradi jednolančana RNA, liječenje je simptomatsko. Ima više različitih genotipova, ne napada samo ljude već I životinje (svinje – domaće, divlje, jelene, srne) – često obolijevaju lovci. Kamile su također jedan od najvećih rezervoara. Laboratorijska dijagnostika – nalaz specifičnih IgM I IgG antitijela u serumu, dokazivanje virusne RNA. Uzorci su krv I stolica. CIROZA JETRE Hronično stanje u kojem je arhitektonska struktura jetrenog tkiva jako narušena na karakterističan način. U osnovi promjene su tri istovremena procesa koja vode ka četvrtom element, koji je neposredna posljedica: - Propadanje jetrenog tkiva – jače ili slabije izražena nekroza - Reparacijsko bujanje – veziva u obliku pruga uz umnožavanje žučnih vodova - Dezintegracija arhitekture – jetrenog tkiva I hiperplazija jetrenih stanica - Opstrukcija vaskularnog korita – jetre koja dovodi do vrlo karakterističnog simptoma – masna jetra (hepatociti se mijenjaju masnim ćelijama) ETIOLOGIJA Virusna oboljenja Hepatitis B, C, D Autoimuna oboljenja Autoimuni hepatitis Primarna bilijarna ciroza Primarni sklerozni holengitis Hronična oboljenja žuči Ponavljajući bakterijski holangitis Stenoza žučnih puteva Kardiovaskularna oboljenja Budd-Chiarov sindrom Zatajenje desne strane srca Oslerova bolest Laboratorijski testovi ALT I AST POVIŠENI Zbog popuštanja jetre zbog oštećenja tkiva U određenim slučajevima mogu biti u normalnim koncentracijama Albumin sniženi Zbog disfunkcije organa jer se primarno stvaraju u jetri Bilirubin povišen Jetra ne može da ukloni bilirubin I dolazi do njegovog nakupljanja u kriv – žutica Kreatinin povišen Znak oštećenja bubrega koji se javlja u kasnom stadiju ciroze Protrombinsko vrijeme Usporeno zgrušavanje zbog disfunkcije organa I nedostaka sinteze faktora zgrušavanja II, V, VII I IX Natrij snižen GGT povišen LDH povišen Anemija Unutrašnja krvarenja Hepatitis markeri IMUNOLOGIJA – TEST ZA AUTOIMUNI HEPATITIS RAZLIČITE ETIOLOGIJE Test za Wilsonovu bolest Nakupljanje Cu Test za hematohromatozu Nakupljanje Fe Testovi za autoimunu bolest jetre ANA – antinukleinska antitijela SMA – antitijela na aktin glatke musculature AMH – antimitohondrijalna antitijela Biopsija jetre Ciroza je najvažniji etiološki faktor hepatocelularnog carcinoma, koji je peti po učestalosti karcinom u svijetu. Cirrhosis hepatic Rizik od razvoja HCC zavisi od osnove bolesti: - Nizak kada je osnovna bolest autoimuni hepatitis - Visok kada je osnovna bolest hronični hepatitis B sa virusnim opterećenjem koje je više od 10⁷ kopija/mL HCC – jako važni produkti određenih gljivica – aflatoksini, opasne gljivice na hrani, orašasti plodovi Prevencija Primarna – prevencija virusnih hepatitis u ciljanoj populaciji; univerzalna vakcinacija + HBIG serumi; antiviralna profilaksa kod visoko viremičnih majki; siguran seksualni odnos; upotreba jednokratnih igala kod IV ovisnika Sekundarna – prevencija HCC kod suspektnih osoba – antivirusna terapija kod hepatitis B I C; smanjiti ili prekinuti konzumaciju alkohola; konzumiranje hrane bez aflatoksina Tercijarna – rana detekcija HCC I tretman – rani terapijski tretman; kontinuirani pregledi I praćenje laboratorijskih nalaza LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA GASTROINTESTINALNIH OBOLJENJA Laboratorijski testovi u dijganostici GI oboljenja omogućavaju praćenje biohemijskih promjena u procesu probave I apsorpcije; praćenje funkcionalnih promjena organa unutar sistema OPŠTI TESTOVI – CILJANI TESTOVI – FUNKCIJSKI TESTOVI Hematološke pretrage: - KKS – pomaže u otkrivanju anemije - Snižene vrijednosti hematokrita I hemoglobin – upućuju na GI krvarenja, ulkusnu bolest, gastritis, pankreatitis, malapsorpcijski sindrom, maligna I druga oboljenja Poremećaj hemostaze – osnovne pretrage koagulacije: brojanje trombocita, APT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme), PV (protrombinsko vrijeme). Hormoni – najvažniji su gastrin I holescistokinin Gastrin Holecistokinin Ima nekoliko aktivnih oblika Crijevni hormone Najvažniji je osnovni oblik G17 – želučana sluznica Stimulira lučenje enzima pankreasa u lumen crijeva Njegova jutarnja koncentracija niža u odnosu na večernju Povišene vrijednosti kod poremećaja egzokrine funkcije pankreasa Biološki rast nakon obroka I konzumiranja kofeina Povišen kod celijakije Neuropeptidi Vazoaktivni polipeptid (VIP) Želučani inhibitorni peptid (GIP) Nalazi se u nervnom sistemu I crijevu U ćelijama dvanaestopalačnog criheva I mukozi jejunuma Djeluje kao neurotransmitter Stimulira sekreciju inzulina I potiče lučenje elektrolita u lumen crijeva Povišen kod Chronove bolesti Povišen kod gladovanja Povišen kod tumora pankreasa Povišen kod hipertrigliceridemije Enzimi Amilaza Lipaza Tripsin Skupina hidrolaza Hidrolizira estere glicerola I Djeluje na peptidne veze glucagon, somatostatin, pankreatični polipeptid), a egzokrini dio orodukuje enzime koji pomažu pri digestiji hrane (amilaza, lipaza, proteaza). Akutna upala pankreasa Obilježava je enzimska autodigestija organa. Razlikuju se akutni intersticijski (edematozni) - pankreatitis koji se može izliječiti I akutni nekrotizirajući pankreatitis. Najčešći etiološki faktori koji dovode do nastanka oboljenja su holelitijaza I upotreba alkohola. Rjeđi etiološki faktori su trauma abdomena, lijekovi, virusne infekcije, naljedni pankreatitis, hiperkalciemija, kongenitalne malforacije, tumori itd. Ključna je opstrukcija žučnih I pankreasnih vodova ili spazam Oddijeva sfinktera uz povećanje pritiska u glavnom pankreasnom izvodnom kanalu, što rezultira intrapankreatičnom aktivacijom enzima, aktivacijom upalne kaskade I poremećajem mikrocirkulacije. Poremećaj u ovisnosti od težine pripada dijagnostici hitnih stanja. Ciljevi dijagnostičkog pristupa jesu rana dijagnoza akutnog pankreatitisa I rana procjena težine bolesti. To znači da je tokom prvih 48h potrebno imati pouzdanu dijagnozu pankreatitisa. Osnovna pretraga je određivanje amilaze u serumu I urinu. Povišena amilaza u serumu je od drugog sata bolesti, a ostaje povišena do drugog dana. Tada se smanjuje zbog pojačanog lučenja bubregom. Povišena amilaza u urinu najviša je između 3. I 6. Dana bolesti. Uredan nalaz amilaze ne isključuje pankreatitis. Lipase također porastu, ali nešto kasnije od aktivnosti amilaze I sporije se normaliziraju. Laboratorijska dijagnostika: - Krvna slika – najčešće postoji leukocitoza sa pomakom u lijevo (dominiraju neutrofili) - Kalij je snižen obično zbog povraćanja - Snižen kalcij obliježava teške oblike akutnog pankreatitisa - Acidoza se javlja kod teških nekroza pankreasa - Povišeni bilirubin I alkalna fosfataza – češće u bilijarnom pankreatitisu, posebno pri zaglavljenju kamenca u terminalnom dijelu holedohusa RANSONOV INDEKS Prognoza: 0-2 znaka, mortalitet manji od 5%, 3-4 znaka mortalitet 20%, 5-7 znakova mortalitet 40%, 7-8 znakova moratlitet 90%. Hronična upala pankreasa Upala gušterače koja uzokuje razaranje ezgokrinog dijela žlijezde uz nadomjesnu fibrozu, a u kasnijim stadijima može dovesti I do razaranja endokrinog dijela gušterače. To je hronična upalna bolest koju karakterizira bol u trbuhu, ireverzibilne morfološke promjene I trajni gubitak funkcije. Dijeli se u tri skupine: - Hronični kalcifirajući pankreatitis - Hronični opstruktivni pankreatitis - Hronični upalni pankreatitis Etiologija – bolest mogu potaknuti toksično-metabolički faktori (alkohol, pušenje duhana), genetski faktori (mutacije kationskog tripsinogena ili mutacije gena za cističnu fibrozu). Glavni etiološki faktor je alkoholizam. Alcohol ima direktni toksični učinak, ali I mijenja sasstav pankreasnog soka tako da koncentracija citrata u soku pada a kalcija raste. Veliku ulogu ima I način prehrane, jer hrana bogata mastima I bjelančevinama potiče stvaranje proteinskih precipitate u kanalićima pankreasa koji formiraju čepove gdje se odlaže kalcij. Urođeni oblici hroničnog pankreatitisa: - Hronični kalcifirajući pankreatitis – nastaje u prve dvije deceije života uz napade boli I povraćanje - Cistična fibroza – najčešće autosomno nasljedni poremećaj Autoimuni hronični pankreatitis nastaje izolirano ili u sklopu autoimunosnih oboljenja kao što je Sjorgenov sindrom, primarna bilijarna ciroza ili upalna bolest crijeva. Kod mnogih bolesnika uzrok se ne može utvrditi, pa se ovaj hronični oblik naziva idiopatskim. Makroskopski gušterača je smanjena, bjeličasta, čvrsta I čvorasta. Na prerezu se mogu vidjeti dilatirani izvodni kanali, a u vezivu kalcifikati. Mikroskopski vidi se izražena fibroza koja nadomješta razorene acinuse u vodove. Preostali vodovi okruženi su vezivom u kojem se vide hronične upalne stanice I poneki očuvani Langerhansov otočić. Veći su izvodni kanalići često proširenog lumena. Sa kliničkog aspekta, hronični pankreatitis se može podijeliti na formu bez I sa komplikacijama. Najčešće komplikacije su: - Šećerna bolest – fluktacija glikemije u pankreatitisu je veća, a povećana je I sklonost hipoglikemijama - Steatoreja – oblik masne stolice (>5 dnevno) jedan su od tipičnih znakova hroničnog pankreatitisa. Gubitak velikih količina masti I bjelančevina dovodi do mršavljenja, razvoj ahipoalbuminskih edema, te do diskoloracije kože I kose - Pseudociste – pankreasni sok razlaže okolno tkivo pa se formira šupljina ispunjena nekrotičnim tkivom I tekućinom bogatom enzimima. U ovisnosti od komunikacije šupljine sa pankreasnim vodom dijeli se na aktivnu I inaktivnu - Opstrukcija žučnioh vodova – često se razvija kod bolesnika s hroničnim pankreatitisom. Mršav bolesnik s dugotrajnim bolovima u abdomen Lundthov test – test stimulacije sekretinom I test sekretin-holecistokininom spadaju u invazivne testove I koriste se za procjenu funkcionalne mase pankreasa. Neinvazivni testovi obuhvataju određivanje pankreatičnih enzima u stolici (kimotripsin I elastaza) ili određivanje produkata njihove katalitičke reakcije u urinu nakon oralne primjene sintetičkih supstrata ili u izdahnutom zraku. ŽUČNI MJEHUR Mali organ u obliku kruške smješten ispod jetre. Sastoji se od odnjeg šireg dijela (najčešća lokalizacija za stvaranje kamenca) I užeg dijela ‘’vrata’’ koji se sužava I dalje nastavlja u izvodni kanal. Žučni mjehur je malo mišićno spremište z agustu probavnu tečnost koju stvara jetra a koja Žučni napad – holelitijaza Jaka I oštra bol (kolika) se javljaju ispod desnog rebarnog luka I širi se pod desnu lopaticu, desno rame, desni pazuh ili prsni koš. Za žučne kolike tipično je da ta bol polako raste do jedne razine I zatim postepeno opada. Bolesnik često ima mučninu I povraća ili ima nagon na povraćanje. Žučniu koliku uzrokuje pomicanje žučnih kamenaca. Žučni kamenci ili pijesak koji začepi pankreasni vod uzrokuju pankreatitis. Najčešći uzroci: - Masna, teška, začinjena hrana – osobito prepržena ili kuhana na luku ili češnjaku, veće količine svježeg voća I povrća, kolači s masnim kremama I jajima, čokoladom I orasima, kolači ili hljeb rađeni od dizanog tijesta, jaja, mahunarke - Fizički posao – podizanje, dizanje teških tereta ili dizanje utega u teretani ili slični fizički napori kod osoba koje imaju kamen u žuči - Psihičke tegobe – nervosa, stalna nervna napetost koja dulje vrijeme traje iz dana u dan udruženo s neredovitom ili nepravilnom prehranom ili bez nje - Trudnoća ili period naposredno nakon poroda – zbog hornmonalih promjena koje pogoduju nastanku žučnih kamenaca ili zbog pritiska djeteta na izvodni žučni vod Akutna upala žučne kese – holecistitis acuta Upala zida koja najčešće nastaje zbog trajnog začepljenja uzrokovanog kamenom ili pijeskom u žučnom vodu ili vratu. Simptomi su napad nagle I jake boli koja je često propraćena mučninom, povraćenjem, gorznicom I povišenom tjelesnom temperaturom. Dešava se I kod tumora žučne kese ili žučovoda, a rjeđe kod oštećenja tokom operacije, hroničnog oboljenja pankreasa I infekcije parazitima Ascaris lumbricoides. Žučni kamenci kod djece Rijetko se javljaju I dijele se na kamence sa: - Crnim pigmentom (48%) – nastaju kada žuč postane preazisćena sa kalcijumovim solima nekonjugiranog bilirubina. Javljaju se kod hemolitičkih poremećaja, a mogu se razviti I uz parenteralnu ishranu - Holesterolske (22%) – javljaju se kod prezasićenosti žuči holesterolom I sastoje se od 70- 100% holesterola sa primjesom proteina bilirubina I karbonata - Kalcijum karbonatske (24%) - Dominantno proteinske (3%) - Smeđe pigmentirane (5%) – nastaju u prisustvu bilijarne staze I bakterijske infekcije. Sastoje se od kalcijuma bilirubinata I kalcijevih soli masnih kiselina. Češće se javljaju u žučnim kanalima nego u žučnoj kesi Laboratorijska dijagnostika Prednost u dijagnostici imaju radiološke metode - Leukocitoza u lijevo - Povišen ALT I AST - Povišen bilirubin (ne kod svih pacijenata) - Povišen ALP (kod 25% pacijenata) - Povišena amilaza I lipaza blago povišena ATEROSKLEROZA Progresivna, upalna, hronična bolest zidova kardiovaskularnog sistema. Zahvata aorte I arterije srca I mozga. Zbog oštećenja endotela I više različitih uzročnika, karakteriše je pojava plakova čiji se sadržaj mijenja I povećava tokom razvoja bolesti. Plak je nakupina lipida, upalnih ćelija (monocita, makrofaga), ćelija glatkih mišića I vezivnog tkiva (kolagen, glikozaminoglikani) u zidovima krvnih žila. Posljedica – smanjenje elastičnosti I lumena kardiovaskularnog sistema - začepljenje lumena I pucanje plaka i/ili krvne žile. Započinje u dječijoj dobi. Kliničke manifestacije u odrasli dobi ovise o: - Mjestu nastanka plaka - Veličini - Sastavu Razlikuju se srčano-žilne I moždano-žilne manifestacije, kao I bolesti perfirenih krvnih sudova. Najteže komplikacije su akutni koronarni sindrom I modani udar. Patogeneza: - Metabolizam lipida - Upala - Regulacija krvnog pritiska - Trombociti I sistem koagulacije I fibrinolize - Određeni geni sa genskim varijantama Udurženi riziko faktori – dislipoproteinemija, debljina, dijabetes, pušenje, povišen krvni pritisak. Rizični faktori za oštećenje endotela: Rizični faktor Djelovanje dislipoproteinemija Stvaranje slobodnih radikala kisika Pojačana sinteza malog LDL-a Smanjena funkcija HDL-a - Izmijenjeni LDL privlači upalne ćelije I potiče stvaranje adhezijskih molekula - Povećana aktivacija receptorskih čistića debljina Hiperglikemija Hiperinzulinemija Povišen krvni pritisak Mehaničko oštećenje endotela Angiotensin II potiče izlučivanje upalnih citokina I stavranje adhezijskih molekula pušenje Direktna toksičnost Vazokonstrikcija Stvaranje slobodnih radikala kisika Pojačana aglutinacija trombocita Smanjena fibrinoliza Glikacija LDL-a Povećana adhezivnost trombocita Stvaranje slobodnih radikala kisika Faza I – oštećenje endotela I imuni odgovor Počinje kada dođe do oštećenja unutrašnjeg sloja zida arterija (tunica intima). Površina intima obložena je endotelnim ćelijama. Tanka obloga (endotel) – barijera između krvi I zida arterije. Do oštećenja endotela dovode: - Visok nivo LDL holesterola - Toksini – iz duhanskog dima - Visok krvni pritisak koji traje dugo Oštećenje endotela - nakupljanje holesterola iz krvi na mjestu povrede – imuni odgovor – bijela krvna zrnca (monociti) se kreću kroz arteriju, skupljaju I dovode do upale unutar arterije. Klasifikacija šećerne bolesti Razlikujemo nekoliko tipova šećerne bolesti. - Šećerna bolest tipa 1 - Šećerna bolest tipa 2 - Gestacijski dijabetes - Druge vrste šećerne bolesti Prijašnji naziv inzulin-ovisan I inzulin-neovisan šećerna bolest više se ne koristi, jer I osobe sa šećernom bolešću tipa 2 također primjenjuju inzulin radi dobre regulacije dijabetesa. Izraz inzulin-neovisna šećerna bolest izazvao je dosta nesporazuma. Oko 90% osoba sa šećernom bolešću ima dijabetes tipa 2. Patofiziologija šećerna bolesti tipa 1 Prema mehanizmu nastanka dijelimo ga na autoimunu I idiopatsku. Autoimuni tip 1 oblilježava genetička predispozicija koja se može očitovati pojavom drugih autoimunih bolesti (npr. Hashimoto). Najčešće se povezuje sa histokompatibilnosti na 6. Hromosomu. Obično se manifestacija bolesti povezuje sa nekim okidačem, a to mogu biti brojni antigeni. Najčešće nastanku šećerne bolesti prethodi virusna infekcija. S druge strane, tip 1 šećerne bolesti često se povezuje sa ranim izlaganjem osobe koja ima genetičku predispoziciju antigenima iz kravljeg mlijeka. Brzina oštećenj abeta stanica razlikuje se kod pojedinaca I manifestacija DM1 može se pojaviti u neonatalnom razdoblju, te u djetinjstvu odnosno adolescenciji. Može se pojaviti I poslije ali tada govorimo o latentnom autoimunom diabetes kod odraslih. U idiopatskoj šećernoj bolesti nisu pozitivni biljezi autoimunosti. Taj oblik šećera ponekad nazivamo šećerna bolest tip 1,5.klinička slika može da bude potpuno asimptomatska, ali se mogu pojaviti I jasno izraženi simptomi: poliurija, polidipsija, polifagija, gubitak tjelesne težine, osjećaj umora, zamagljeni vid. Patofiziologija šećerne bolesti tipa 2 Kompleksna interakcija: - Genetskih (HNFA4, TCF7L2, IDE, EXT2, HHEX, ALX4, CDKAL1) - Okolišnih faktora – uz ulogu epigenetike (normalan fiziološki fenomen regulacije gena uključen u razvojne procese I diferencijaciju ćelija – ćelija se mijenja funkcionalno, ali raspored nukleotida ostaje isti) Inzulinska rezistencija Prekomjeran energetski unos I sjedilački način života – pretilost. Kliničke posljedice – brojne I heterogene. Razvijena IR se smatra osnovnim patofiziološkim mehanizmom za nastanak dijabetesa – označava oštećeni biološki odgovor na inzulin. Manifestuje se smanjenjim inzulinom stimuliranim transportom I metabolizmom glukoze u adipocitima I skeletnim mišićima, kao I smanjenom supresijom otpuštanja glukoze iz jetre. Na osjetljivost perifernih tkiva na inzulin utiču dom, tjelesna masa, etička pripadnost, tjtlesna aktivnost. Inzulinski učinak Ostvaruje se vezanjem I aktivacijom receptora na površini ćelije čime počinje kaskada fosforilacijskih I defosforilacijskih događaja stvaranjem sekundarnih glasnika. Primarni učinak inzulina je translokacija GLUT4 na površinu ćelije (u skeletnim mišićima I masnom tkivu) – omogućen ulazak glukoze u periferna tkiva. Kod IR smanjena je translokacija GLUT4, smanjen broj inzulinskih receptora I smanjena aktivnost tirozinske kinase inzulinskog receptora. Rizični faktori za nastanak DM2 - Preuhranjenost ili pretilost (BMI veći ili jednak 25 kg/m2) - Tjelesna neaktivnost/sjedilački način života - Pozitivna porodična anamneza (I koljeno) - Pripadnost određenim etničkim skupinama - Gestacijski dijabetes ili rođenje beba sa porođajnom masom 4kg ili više - Arterijska hipertenzija - Dislipidemija (HDL < 0,9mmol/L i/ili trigliceridi >2,8mmol/L) - Sindrom policističnih jajnika - Predijabetes, bez oštećenja tolerancija glukoze, HbA1c veći ili jednak 5,7% - Klinička stanja povezana sa IR - Pozitivna anamneza kardiovaskularne bolesti Disfunkcija β ćelija pankreasa U vrijeme otkrivanja DM2 2,50% beta ćelija nestane zbog apoptoze. Dva dodatna faktora su: - Dediferencija beta ćelija – smanjeno lučenje inzulina, ali kontinuirano lučenje hormona koji imaju suprotan učinak inzulinu (glucagon I somatostatin) - Disfunkcija beta ćelija Kod osoba sa DM2 poveća je bubrežni prag za glukozu – povećana reapsorpcija glukoze u proksimalnim tubulima bubrega. Reapsorpcija glukoze proporcionalno se povećava do koncentracije glukoze od 10mmol/L što je bubrežni prag za glukozu. Hronične komplikacije - Vaskularne – makrovaskularne (promjene na koronarnim, moždanim I perifernim arterijama – što može rezultirati anginom pectoris, akutnim srčanim infarktom, tranzitornim ishemijskim napadima, moždanim udarom I ishemijom ekstremiteta) I mikrovaskularne (promjene na krvnim žilama oka I bubrega – dijabetička retinopatija I nefropatija) - Nevaskularne – promjene na živcima – dijabetička poluneuropatija Laboratorijska dijagnostika šećerne bolesti Testovi probira kod asimptomatske populacije – određivanje glukoze na taste, OGGT i/ili mjerenjem Hb1Ac akreditiranim laboratorisjkim metodama Postavljanje dijagnoze I inicijalna procjena statusa bolesnika – potvrda hiperglikemije mjerenjem glukoze u venskoj plazmi u akreditovanom laboratoriju, određivanje HbA1c Glukoza u venskoj plazmi > ili jednaka 7,0 mmol/L ili glukoza u venskoj plazmi 2h nakon OGGT > ili jednaka 11,1 mmol/L ili Hb1Ac > ili vednak 6,5% (48mmol/L) ili nalaz glukoze u plazmi veći ili jednak 11,1 mmol/L, kod osoba sa simptomima šećerne bolesti ili hiperglikemijskom krizom. Glukoza Visoke intraindividualne biološke varijaije 4,5-12%. Akreditirane laboratorijske metode: Uv fotometrija sa heksokinazom ili spektrofotometrija sa glukoza.oksidazom. uzorak je venska plazma. Uzorak raditi u najkraćem roku zbog glikolitičkih procesa in vitro, jer dolzi do snižavanja koncntracije glukoze u prosjeku 5-7%/h. koncentracija glukoze u punoj krvi je 11% veća u odnosu na plazmu, uz normalan hematokrit. U uzorcima venske I kapilarne krvi natašte nema razlike u koncentracijama. Vrijednost u kapilarnoj krvi je 20-25% veća u odnosu na kapilarni 2h nakon obroka ili opterećenja glukozom u OGGT-u (razlog je potrošnja glukoze u tkivima). Kontrola glikemije: POCT (glukometar). - Epruvete – standardizirane sa antikoagulansom ovisnim o metodi (litij-heparin, kalij- EDTA, oksalat) - Pacijent ne mora biti natašte - Analit u uzorcima pune krvi stabilan 7 dana na 4°C I godinu dana na -70ºC - Klinički značajnim smatraju se promjene od +/- 55 (5mmol/mol) - Nalaz >6,4 (>47mmol/mol9 može se koristiti u postavljanju dijagnoze šećerne bolesti, ukoliko su priključena druga stanja (trudnoća, DM1, hronične bolesti, terapija) Interpetacija rezultata određivanja HbA1c IFCC mmol/mol NGSP % Referentni interval za zdrave osobe 20-42 4,0-6,0 Dijagnostičke granične vrijednosti (djeca I odrasli) - Visok rizik za DM/preddijabetes - Šećerna bolest - Terapijski cilj - Potrebna promjena terapije - 40-46 - >ili jednako 48 - 53 - 64 - 5,8-6,4 - >ili jednako 6,5 - 7,0 - 8,0 Na konc. Glukoze utiče biologija molekule Hb: - Patofiziološka stanja koja skraćuju životni vijek eritrocita (akutno krvarenje, hemolitička anemija, neke hemoglobinopatije) neovisno od metode - Promjena u eritropoezi (usporena, anemija zbog nedostatka željeza ili vitamin B12) dovodi do ppovećanja udjela HbA1c - Terapija eritropoetinom, unos željeza, hronična bolets jetre dovodi do smanjenja udjela HbAc - Promjena u brzini glikacije – alkoholizam I hronična bolest bubrega povećava udio HbA1c, vitamin C I E, te aspirin snižavaju udio HbA1c Vrijednost HbA1c raste sad obi (0,1% svakih 10 godina nakon 30. Godine). Bjelci imaju oko 0,4% nižu vrijednost u odnosu na crnce. Rezltati HbA1c ispod donje granice referentnog interval I iznad 15% određuju se ponovo po mogućnosti alternativnom metodom sa različitim analitičkim pristupom. Kada nalaz Hb1Ac nije u korelaciji sa kliničkom slikom pacijenta, određuju se alternativni biljezi, npr. Fruktozamin koji daje uvid u prosjećnu koncentraciju glukoze u zadnje 2-3 sedmice. Određivanje dva puta godišnje kod pacijenta sa zadovoljavajućom regulacijom glikemije I češće kod promjene terapije ili lošom regulacijom. Genski biljezi DM1 Ograničene kliničke vrijednosti za skrb oboljelih. Potpora za noenatalni dijabees I ispravnu klasifikaciju hiperglikemija sa dominantnom porodičnom anamnezom (MODY – maturity onset diabetes of young). Potvrđena povezanost sa glavnim genskim sistemom tkivne podudarnosti (MHC) DM2 U 5% slučajeva prenos je autosomno-dominantan MODY1 – mutacija u genu za nuklearn faktor 4a MODY2 – mutacija u genu za enzim glukokinazu MODY3 – mutacija u genu za nuklearni hepatocitni faktor 1a Uzorci: Dnk izlirana iz leukocita venske krvi uzorkovane u standardizirane epruvete sa dodatkom EDTA Dnk se estrahuje unutar tri dana I može pohraniti na -80ºC Metoda – PCR URIN KAO BIOLOŠKI UZORAK Urin je glavni ekskret organizma, proizvod je lučenja bubrega. Tečnost kojom se iz organizma izlučuju krajnji proizvodi metabolizma I drugi sastojci koji se u organizmu nalaze u višku. Pregled urina je jedan od najvažnijih I najčešće korištenih laboratorijskih testova procjene zdr. Stanja. Koristi se kao probirni I/ili dijagnostički test. Biohemijski sastav urina Urea N (azot iz uree) Urea Kreatinin N Kreatinin Mokraćna kiselina N Mokraćna kiselina Aminokiselina N Aminokiselina Amonijak N N/10 kiselina Natrij Kalij Kalcij Magnezij Hloridi Ukupni sulfati Neorganski sulfati Neorganski fosfati pH urina Fizikalna mjerenja, Mikroskopski pregled segmenta, hemijsko ispitivanje testnom trakom Tri faze: predanalitička, analitička I postanalitička Predanalitička faza Definira kvalitetu primernog uzorka, ovisi o dobroj informisanosti pacijenta I kvaliteti pripreme. Upute I upozorenja – zbog čega se traži pretraga I kako se postupa prije I poslije prikupljanja primarnog uzorka. Važna zbog varijabilnosti samog uzorka. Fizikalna mjerenja izgled Kod zdravih osoba bistra tekućina Stajanjem se može zamutiti uslijed taloženja soli Do zamućenja dolazi kod prisustva bilo kojeg elementa urina (rbc, wbc, bakterije, epitelne ćelije, kristali) Najčešći urozak zamućenja je kontaminacija genitalnim sekretom miris Nije intenzivan (blag) kod zdravih osoba Uticaj imaju prehrana I lijekovi (antibiotici) Kod ketonurije javlja se voćni miris (gladovanje, DM, malaprosprcija) boja Kod zdrave osobe žuta do svijetložuta (pigment urobilin/urohrom) Endogeni uzroci promjene boje: hemoglobin, myoglobin, bilirubin, biliverdin, urobilin Taman urin – nedovoljan unos tečnosti Svijetao urin – pretjeran unos tečnosti Jarko tamno žuta Vitamin, diabetes, hipotireoza, infekcije narandžasta Cvekla, mrkva, vitamin B I C, lijekovi (Rifampicin) Mliječno bijela Bakterijska infekcija, pigmenti, lijekovi roza Cvekla, kupina, lijekovi, hemoglobin, mioglobin smeđa Sena, bilirubin, hepatitis crvena Lijekovi, boje, hrana, hemoglobin, infekcija, pijesak, kamenac Plava Šparoge, pseudomonas infekcija, lijekovi Zelena crna Fava grah, lijekovi, proteus infekcija ljubičasta PUB infekcija Relativna volumenska masa ili sepcifična težina načela mjerenja: mjerenje jonske koncentracije – promjena boje indikatora – ovisi o konc. Kationa u urinu I kapacitetu pufera potiskivanje tečnosti hidrometrijom – urinometar kalibriran na temperaturu urina od 15°C – osjetljiva metoda, ovisna o glukozi, proteinima I temperature mjerenje loma zraka svjetlosti u otopini refraktometrom – srazmjerno je broju čestica – ovisi o glukozi, proteinima I baždarenosti instrumenata Osmolarnost urina Definicija: kvantitativna mjera koncentracijskog kapaciteta bubrega da koncentrira ili razrjeđuje urin. Najbolji parametar za procjenu. Sa starenjem se sposobnost koncentracije urina smanjuje. Smanjenje je prvi znak bubrene insuficijencije, javlja se I prije povišenja uree I kreatinina. Procjenjuje se opterećenjem ili ograničavanjem unosa tečnosti/12h. pH urina približno 6 jedinica. Načelo mjerenja temelji se na načelu smjese indikatora i predstavlja grubi raspon vrijednosti. pH urina mjera je hidrogenskih jona u urinu i kod zdravih osoba se kreće od slabo kisele do slabo bazne reakcije. Povišenje pH predstavlja infekciju mokraćnog trakta, star uzorak protoka primarnog urina. Alimentarna glikozurija → posljedica povećanog unosa glukoze hranom. Ketonska tijela Obuhvataju aceton, acetocetnu kiselinu i β-hidrokismaslačnu kiselinu. Normalno se pojavljuju se u vrlo malim količinama (< 0,5 mmol/L). Ketonurija - pojava ketonskih tijela u urinu. Uzroci: gladovanje, povišena temperatura, povraćanje. Dobar pokazatelj u hitnim stanjima, nekontrolisanom dijabetesu, kod pedijatrijskih pacijenata i trudnica. Princip mjerenja se bazira na Legalovoj reakciji natrijeva nitroprusida + acetocetna kiselina (u alkalnom mediju) → crveni spoj. Određivanje se mora vršiti u svježem urinu, jer sa stajanjem acetocetna kiselina prelazi u aceton. Bilirubin Prisustvo u urinu je pokazatelj hepatocelularne bolesti jetre ili opstrukcije u jetri, koja je posljedica svakog stanja u kojem je ↑ konjugirani bilirubin u krvi. Princip mjerenja: bilirubin + dionazijeva so (u kiseloj sredini) → azo boja. Kod dugog stajanja bilirubin oksidira → lažno negativni rezultati. Lažno pozitivni rezultati → neki lijekovi. Referentna vrijednost: negativan; 0,0 mmol/L. Urobilinogen Nastaje bakterijskom razgradnjom bilirubina i oko 50% urobilinogena nastalog u crijevima reapsorbira se u portalni krvotok i ponovo izlučuje preko jetre. Pojavljuje se u vrlo malim količinama (< 17 mmol/L), većinom se izlučuje fecesom. U urinu se bilježi ↑ kod bilo kojeg stanja u kojem je poremećeno stvaranje bilirubina i bilo koje bolesti gdje je poremećena reapsorpcija iz portalnog krvotoka. Načelo mjerenja: urobilinogen + reaktanti (ovisno o proizvođaču) → crvena azo boja. Proteini Ukupni proteini u urinu su mješavina visokomolekularnih (albumin, transferin i α2- makroglobulin) i niskomolekularnih proteina (α1-makroglobulin, Ig lakih lanaca) koji su nastali filtracijom plazme, proteina iz bubrega (Tamm-Horsfallow protein) i onih iz urinarnog sistema → različite proteinurije. Načelo mjerenja: promjena boje indikatora zbog promjene sadržaja proteina u puferiranom mediju, uz konstantan pH. Proteini se preko amino grupe vežu za anionske grupe indikatora → promjena boje. Proteinurije - Pojava proteina u urinu u granicama većim od fizioloških. Ovisi o mjestu poremećaja, funkcionalnim poremećajima i patološkim stanjima. Ovisno o mjestu poremećaja Glomerularna Povećana propusnost glomerula Većinom albumin Tubularna Poremećena tubularna reapsorpcija Normalni niskomolekularni protein Prekomjerna Povećana koncentracija Abnormanih niskomolekularnih plazmatskih proteina Laki lanci paraproteina sa hemoglobinom, mioglobinom i Bence-Jonseovim proteinima postrenalna Abnormalna sekrecija u US U urinu prisutni proteini koji se oslobađaju u postrenalnom dijelu sistema primarno kod upalnih stanja I malignih oboljenja Mikroalbuminurija Važan i zaseban klinički entitet. Predikcija nefropatije kod dijabetičara. Određivanje albumina je osjetljiviji test za utvrđivanje bubrežne bolesti u odnosu na ukupne proteine. Nakon testiranja testnom trakom, kod pozitivnih vrijednosti koriste se refrentne metode. Obavezno je uraditi mikroskopski pregled sedimenta urina. Pojava proteina u urinu kod dijabetičnih bolesnika ili sa primarnom hipertenzijom najavljuje koronarni rizik. Nitriti Načelo mjerenja: Grissov nitritni test Eschericihiae coli. Nalaz potvrđuje prisustvo uropatogenih bakterija. Nitrati se u prisustvu uropatogenih bakterija (E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus) reduciraju u nitrite uz aktivnost nitritne reduktaze. Postoje i uropatogene bakterije koje ne posjeduju nitritnu reduktazu (Enterococcus spp, Staphylococcus spp), ali to ne umanjuje vrijednost testa. Mikroskopska obrada sedimenta urina Kvalitativna analiza. Podjela: automatizirana I manuelna (zlatni standard) Hemoglobinurija Hemoglobin u urinu → hemolitička anemija, transfuzija inkompatibilne krvi, odnosno u stanjima intenzivnijeg raspada eritocita koje rezultira ↑ koncentracije hemoglobin. Oksihemoglobin → urinu daje crvenkastu boju. U kiselom mediju hemoglobin prelazi u methemoglobin (urin smeđe boje). U urin se može izlučiti i mioglobin. Leukociti u urinu Normalno se mogu naći u urinu, ali je povećan broj glavni marker za infekciju urinarnog sistema i za neinfektivne bolesti bubrega. Leukocitourija sa bakteriurijom posljedica je upale mokraćnog mjehura (cistitisa) ili bubrega (pijelonefritis) Prema porijeklu leukocitourija može biti: 1. Bubrežnog porijekla → infekcija gornjih dijelova urinarnog sistema, akutni glomerulonefritis, intersticijski nefritis, refluks, opstrukcija mokraćnih puteva itd., 2. Donjeg dijela urinarnog trakta → cistitis, kamenac u mjehuru, karcinom mjehura itd., 3. Iz uretre i prostate → urethritis različite etiologije (npr. spolno-prenosive infekcije), prostatitis itd., 4. Bolest susjednog organa → apendicitis, karcinom uretusa, rektuma itd. Broj Lkc na nalazu se ispisuje samo ako je provedena mikroskopska analiza sedimenta! Eozinofilni granulociti, makrofazi i limfociti se normalno ne nalaze u urinu zdravih osoba. Eozinofilni granulociti → urinarne infekcije. Makrofazi → upala. Limfociti → hronične upale, virusna oboljenja, odbacivanje bubrežnog transplantata. Epitelne ćelije Pločasti epitel, prelazni epitel, bubrežni tubularni epitel, masne ćelije Pločasti epitel - Najveće ćelije u sediment. Porijeklom iz krajnjih dijelova urinarnog sistema (ureter) i vagine. Često se javljaju u manjem broju. Poligonalnog oblika, pojedinačno ili u grupama. Prisustvo bez leukocita → nepravilno uzorkovanje → nema dijagnostičku vrijednost. Prisustvo sa leukocitima → potrebno isključiti vaginalnu kontaminaciju da bi se potvrdila uroinfekcija. Prelazni epitel/urotel - Nalaz ćelija najčešći kod infekcija donjih dijelova urotrakta ili urološkog poremećaja dubljih slojeva, malignih procesa, infekcija, mokraćnih kamenaca itd. Bubrežni tubularni epitel - Jednoslojni epitel koji oblaže nefron, što uključuje ćelije sa različitih lokaliteta. Pojavljuju se u velikom broju i različitim oblicima. Rijetko se pojavljuju u urinu zdrave osobe (kao posljedica regeneracije epitela). Javljaju se kod tubularne nekroze, odbacivanja bubrežnog transplanta itd. Lipidne ćelije - Označavaju masnu degeneraciju bubrežno-tubularnog epitela. Pojavljuju se kao slobodne kapljice masti ili lipidima zasićene ćelije tubularnog epitela, tzv. Ovalna masna tjelašca. Mogu biti ugrađene u masne cilindre i kristale holesterola. Lipidiurija je tipičan znak obilne proteinurije → velika oštećenja bubrega. Nema ih u urinu zdravih osoba! Cilindri - Su elementi koji predstavljaju odljeve tubula, dolaze iz distalnih tubularnih segmenata. Oblik i veličina su varijabilni, ovisni o mjestu nastanka. Hijalini cilindri - ↑ temperature, tjelesnog opterećenja, primjene diuretika, srčanih oboljenja, hroničnih oboljenja bubrega, akutnog glomerulonefritisa i akutnog pijelonefritisa Referentni interval – odrasle osobe – 0-1 u vidnom polju (veliko uvećanje) Cilindri sastavljeni od proteina plazme - Dijele se na fino i grubo granulirane. Pojava grubo granuliranih → opsežni glomerulonefritis, rjeđe pijelonefritis. Normalno se ne javljaju u urinu zdravih osoba, osim kod ekstremnih tjelesnih napora. Voštani cilindri - Građeni od plazmatskih proteina. Pojava je znak ozbiljnih oboljenja bubrega (glomerulonefritis, maligne hipertenzije, nefrotskog sindroma, odbacivanja transplantata, opsežne bolesti bubrega). Nema ih u urinu zdravih osoba. Ćelijski cilindri - Su cilindri koji imaju ugrađene inkluzije prema kojima se mogu podijeliti 1. Eritrocitni cilindri- Građeni od plazmatskih proteina. Pojava je znak ozbiljnih oboljenja bubrega (glomerulonefritis, maligne hipertenzije, nefrotskog sindroma, odbacivanja transplantata, opsežne bolesti bubrega). Nema ih u urinu zdravih osoba 2. Leukocitni cilindri- Mukoproteinski cilindri u koje su inkorporirani lekociti. Javljaju se kod različitih infektivnih, hroničnih i akutnih oboljenja bubrega, malignih hipertenzija itd. Nema ih u urinu zdravih osoba. 3. Bubrežni tubularni epitelni cilindri- Građeni od mukoproteinskog matriksa i ćelija bubrežnotubularnog epitela. U urinu se nalaze kada su prisutne i slobodne ćelije bubrežnotubularnog epitela. Nema ih u urinu zdravih osoba 4. Masni cilindri - Na površini imaju kapljice masti. Javljaju se kod opsežnih bubrežnih oštećenja, posebno nefrotskog sindroma, dijabetesa itd. Nema ih u urinu zdravih osoba 5. Mješoviti cilindri - Matriks čini više od jednog proteina sa ćelijama ili drugim inkluzijama. Upućuje na oštećenje više segmenata nefrona. Nema ih u urinu zdravih osoba 6. Bilirubinski cilindri - Nastaju kada se urinom izlučuje konjugovani bilirubin koji oboji hijalini matriks u žutosmeđe. Nema ih u urinu zdravih osoba 7. Bakterijski i gljivični cilindri. Rijedak su nalaz. Javljaju se kod imunokompromitiranih osoba sa bakterijskom i gljivičnom infekcijom bubrega. Bakterijski cilindri se mogu naći kod pijelonefritisa. Nema ih u urinu zdravih osoba Kristali u urinu Stvaranje kamenaca se odvija u nekoliko faza i ovisi o: 1. zasićenosti urina, 2. pH (kiselost/bazičnost), 3. inhibitorima kristalizacije i 4. mogućnostima retencije nastalih kristala. U urinu zasićenom solima stvara se nucleus kristalizacije. BOLESTI BUBREGA Urinarni sistem Bubrezi, ureteri, mokraćni mjehur i uretra. Bubrezi - parni organi, smješteni retroperitonealno, kod odrasle osobe dužine 10-14 cm. Oko bubrega fibrozna kapsula sa masnim tkivom - uloga u držanju bubrega u položaju. Građa bubrega Medula i korteks. Osnovna funkcionalna jedinica je nefron (1 milion). Nefron čine glomerul i tubuli. Kortikalni nefroni - 90% glomerula u kori. Jukstamedularni nefroni - lokalizirani u meduli. Glomerul se sastoji od kapilara smotanih u klupko, oko kojih je Bowmanova čahura (epitelna ovojnica). Između dva sloja čahure je pukotina “mokraćni prostor” → proksimalni tubul → Henleova petlja → distalni tubul i kortikalno sabirni kanal → otvara seu bubrežnoj papili u pijelonu bubrega. Funkcije Glomeruli → filtracija krvi. Zbog strukture omogućen je prolaz vode I niskomolekularnih tvari, a istovremeno predstavlja barijeru za prolaz proteina i krvnih ćelija u urin. Tubuli → resorpcija i sekrecija tekućina i elektrolita (posebno jona kalija i natrija), te stvaranje urina Bubrezi: 1. Održavanje homeostaze tjelesnih tekućina kroz proces stvaranja urina 2. Endokrina - stvaranje aktivnog oblika vitamin D3 (kalcitrola) i eritropoetina za eritrocitopezu 3. Metabolička - mjesto razgradnje nekih hormona (inzulina) i lijekova Bolesti bubrega Osnovna podjela: glomerularne I tubulointersticijske. Glomerularne bolesti Nastaju zbog povrede glomerula, a ovisno o tipu povrede, genetičkim predispozicijama i mjestu oštećenja dolazi do strukturnih promjena glomerula koje može rezultirati akutnim oštećenjem I oporavkom ili hroničnim oštećenjem koje je trajnog karaktera. Etiološka klasifikacija: 1. infekcija, 2. sistemska ili organospecifična autoimuna oboljenja, 3. bolesti odlaganja, 4. bolesti metabolizma i 5. nasljedna oboljenja glomerula. Klinička slika najčešće se prezentira kao: a. hematurija (asimptomatska mikro- ili makrohematurija), b. proteinurija, c. nefrotski sindrom, d. nefritički sindrom, e. rapidni progresivni glomerulonefritis. Asimptomatska mikrohematurija - Hematurija ili eritrociturija je naziv za pojavu eritrocita u urinu. Javlja se kod 5-10% opšte populacije. Nije praćena drugim simptomima koji se javljaju kod nefritičkog ili nefrotskog sindroma. Može se preklapati sa epizodama makrohematurije. Glomerularne bolesti su uzrok 5-10% asimptomatskih mikrohematurija. Recidivi su često povezani sa IgA nefropatijom. Rapidno/brzo progresivni glomerulonefritis - Je gubitak bubrežne funkcije ≥ 50% u toku nekoliko sedmica ili mjeseci U kliničkoj slici se pojavljuje pogoršanje parametara bubrežne funkcije: 1. oligurija, 2. edemi, 3. hipertenzija, 4. proteinurija, 5. hematurija. Kod progresije zatajenja bubrega pojavljuju se simptomi uremije, mučnina, povraćanje, svrbež, letargija i encefalopatija. U urinu se javlja tzv. aktivni sediment urina. Nefrotski sindrom - Uzrokovan brojnim bolestima koje zahvataju bubrege. Javlja se u bilo kojoj životnoj dobi. Kod djece je najčešći između 18 mjeseci i 4. Godine života, češće se javlja kod dječaka u odnosu na djevojčice, dok su kod starijih osoba podjednako zahvaćena oba spola. Karakteristike: a. masivna proteinurija > 3g/24h, b. hipoproteinemija, c. hiperlipidemija, d. lipidurija. U fizikalnom nalazu dominiraju edemi! Akutne tubulointersticijske bolesti bubrega Akutni tubulointersticijski nefritis (TIN) je akutna bolest bubrega koja zahvata tubule i intersticij, a glomeruli i krvne žile su pošteđeni. Uzroci: infekcije, lijekovi, poremećaji imunog sistema i idiopatski. Prema kliničkoj slici: akutni i hronični. Javljaju se funkcionalni poremećaji tubula i patološki nalaz sedimenta urina (proteinurija, hematurija i piurija). Akutno bubrežno oštećenje (ABO) Klinički sindrom naglog smanjenja funkcije bubrega. Nastaje u roku od nekoliko sati do nekoliko dana. Promjene se pojavljuju u ekskrecijskoj funkciji bubrega sposobnosti koncentracije urina (oligurija, anurija i neoligurični oblik), održavanja ravnoteže elektrolita i vode i akutni porast koncentracije uree i kreatinina u serumu Za razlikovanje predbubrežne i poslijebubrežne uremije izračunava se odnos koncentracije uree u serumu ili plazmi i koncentracije kreatinina. Kod zdravih osoba sa normalnom prehranom vrijednost omjera nalazi se u referentnom intervalu od 12 do 20. Niže vrijednosti omjera → akutna tubularna nekroza, nizak unos proteina, gladovanje ili teške bolesti jetre. Visoke vrijednosti omjera sa normalnom koncentracijom kreatinina → predbubrežna uremija ili visok unos proteina. Visoki omjer praćen visokom koncentracijom kreatinina → poslijebubrežna opstrukcija ili predbubrežna uremija uz postojeću bubrežnu bolest. Kreatinin Nastaje spontanom, neenzimskom razgradnjom kreatina, koji je u ćelijama u obliku kreatin- fosfata i služi kao rezervna energija. Sintetizira se u jetri i bubrezima i nakon sinteze prelazi u krv, gdje ga preuzimaju ćelije mišića i drugih tkiva. Prelazak kreatin-fosfata u kreatinin i obratno je dio metaboličkih procesa koji se dešavaju tokom kontrakcije mišića. Osoba težine 70 kg ima pool od 120 g kreatina, od toga 98% u mišićima. Na dnevnoj osnovi se oko 1.5% kreatina pretvori u kreatinin → 1.8 g kreatinina što ovisi o spolu, mišićnoj masi i starosnoj dobi. Dnevne oscilacije u stvaranju kreatinina kod pojedinca su niske, ali su relativno velike između pojedinaca. Koncentracija kreatinina u serumu je pokazatelj brzine GF, uz preduslov da je metabolizam kreatinina konstantan. ↑ koncentracije kreatinina u serumu se pojavljuje kada brzina GF padne na 60-40 mL/min. Preporučene metode za određivanje koncentracije kreatinina u serumu su: 1. Izotopna dilucijska masena spektrometrija (IDMS metoda) i 2. Kompenzirana fotometrijska Jafee metoda. Klierns – mjerenje brzine GF Koristi se za ispitivanje sposobnosti bubrega da izluči neki endogeni (npr. urea ili kreatinin) ili egzogeni marker (npr. inulin). Definira se kao volumen plazme koji se u jedinici vremena očisti od markera Forumula za izračunavanje - primjer klirens kreatinina: Veličina GF i klirens kreatinina se ↓ sa godinama. GF se fiziološki ↑ u trudnoći 30-40% već na kraju I trimestra, a koncentracija kreatinina u serumu pada ispod referentnoog interval. Lijekovi značajno mogu utjecati na vrijednosti GF. Izrazito lažno povišene vrijednosti (analitička interferencija) mogu izazvati cefalosporinski antibiotici i fungicid flucitozin kod mjerenja enzimskom metodom. Nalaz ovisi od tačnosti sakupljanja 24h mokraće i tačnosti očitavanja volumena pravilno sakupljenog urina. Procjena brzine glomerularne filtracije (eGFR) Postoji više od 20 različitih formula za izračunavanje eGFR Svaka uključuje nekoliko različitih faktora: 1. Spol, 2. Dob, 3. U nekim i rasna pripadnost. Nalaz se izdaje u konvencionalnim jedinicama. Ukoliko je eGFR > 90ml/min/1,73m2 nalaz se izdaje sa tom oznakom. Ukoliko je eGFR < 90ml/min/1,73m2 izdaje se tačno izračunata vrijednost. Kod djece se uvijek koristi Schwartzova jednačina, a za određivanje kreatinina preporučuje se enzimatska metoda. Cistatin C Proteinska molekula male molekularne mase (13KD) koja djeluje kao inhibitor cistein proteaze (sprječava razgradnju proteina izvan ćelije). Ima visoku izoelektričnu tačku (pI = 9,1) i slobodno prolazi glomerularnu membranu, te se reapsorbira u proksimalnim tubulima. Koncentracija u cijelosti ovisi o brzini GF, a nakon prve godine života postaje konstantna. Mnogo osjetljiviji pokazatelj GF u odnosu na koncentraciju kreatinina ili klirens kreatinina, posebno u stanjima početnog slabljenja bubrežne funkcije. Određuje su imunonefelometrijskim ili imunoturbidimetrijskim metodama. Preporučeno je da se određuje koncentracija kod svih osoba sa eGFR u rasponu 45-59 ml/min/1,73m2 bez albuminurije. Posebno je pogodan za određivanje GF kod djece. Proteini u urinu Integritet glomerulane membrane može se procijeniti dokazivanjem, odnosno određivanjem koncentracije ukupnih i/ili pojedinačnih proteina u urinu. Kvalitativni podatak o proteinima u urinu dobiva se tokom rutinskog pregleda urina test trakom, a kvantitativni određivanjem koncentracije ukupnih proteina u urinu (referentni uzorak je 24h urin). Fiziološko normalno izlučivanje proteina u urinu je < 150 mg/24 h. Najčešće se izlučuju albumini (50-60%), neke manje proteinske molekule i protein koji izlučuju tubuli. Albuminurija Preporuka je da se kao skrining pokazatelj za ispitivanje bubrežnih bolesti određuje albumin- kreatinin omjer u prvom jutarnjem urinu, a da se ne određuje koncentracija ukupnih proteina ili albumina u slučajnom uzroku urina ili koncentracija albumina u 24h urinu. Tubularna proteinurija U diferencijalnoj dijagnostici preoteinurija, posebno za razlikovanje glomerularnih I tubularnih proteinurija korisno je određivati koncentracije: 1. albumina, 2. α1 i α2 mikroalbumina, 3. imunoglubulina IgG. ↑ koncentracije proteina male molekulske mase upućuju na oštećenje tubula. Najznačajniji tubularni protein je Tamm-Horsfallov protein ili uromodulin kojeg proizvode ćelije uzlaznog kraka Henleove petlje i predstavlja glavnu proteinsku osnovu cilindara Reumatoidni artritis I njegove varijacije Sjorgenov sindorm (suhoća očiju(, Felty sindrom, palindromni reumatizam Mehaničke degenerativne – osteoarthritis, spondilolistezijaza, prolapse diska Bolesti vezivnog tkiva – sistemski lupus eritematosus, scioderma, polimyositis Seronegativne artropatije I ostale bolesti – giht, psorijatska artropatija, reaktivni artritis (Morbus Reiter). Posljedica razvoja reumatskih oboljenja – upalni procesi, autoimunost, faktori okoliša, genski faktori. Sve bolesti KVS imaju povišen rizik za razvoj reumatskih oboljenja. Reumatoidni artritis/artritis Bolest hroničnog toka sa nekoliko zahvaćenih zglobova istovremeno (poliartritis) od kojih jedan ima značajne manifestacije. Javlja se bol, oticanje, deformitet. Sinovijalna membrane je upaljena I zadebljana, nakuplja se tečnost, erozije I degradacija samih zglobova. Otekline zglboova su prilično meke na dodir, obično ih je lako razlikovati od normalnih zglboova I od osteoartiritsa koji ima jaku zadebljanje. Nemaju svi jednake bolove u zglobovima, ali ukočenost zglobova je uobičajena često prije pojave otoka. Ne zahvaća distalne falange,+. Prevalencija 0-15% (svijet) Vrhunac oboljenja se javlja oko 60. Godine života. 3x češći kod žena Češće se javlja u području sa visokom vlagom (izuzetak Norveška – pravovremeno prepoznavanje kod radon sposobnih žena, redovan tretman). Učestalost I uzroci Može se javiti kod djece (juvenilni oblik). Za žene je karakteristično nekoliko sedmica nakon poroda se javljaju prvi simptomi RA. Smatra se da je hormonski disbalans (hipotalamus – hipofiza, jajnici), hormonalna terapija (antiestrogeni – daju se kod carcinoma dojke) okidač. Za RA je speciifčno da je djelimično nasljedan – ne u užoj porodici. Onkologija je usko vezana za laboratorijsku dijagnostiku, terapije također mogu biti okidač. Imunoterapija rijetko može izazvati bolest sličnu RA. Simptomi Pacijenti koji imaju RA imaju osjećaj da hodaju po jastucima. Zbog oteklina zglobova nemaju kontakt sa površinom. Zahvata koljena, gležnjeve, laktove, ramena, vrat. Jedna od karakteristika je da napada iste zglboove na suprotnim stranama (simetrična manifestacija zglobova). Pacijenti se ne mogu odmah prepoznati – kažu da su gripozni. Karakteristike – specific kvržice ispod kože mogu izgledati kao nezreli čir koji treba da pukne. U slučaju da bolest traje duže od 2 sedmice – uključuje se reumatolog I terapija. U prvih 6 mjeseci od pojave simptoma uspostavlja se dijagnoza. Dijagnoza Specijalistički pregled – UZV – MRI – laboratorijski testovi. Upalu I deformitet može dijagnostikovati pomoću radioloških metoda. Povišena SE, CRP + anti-CCP (ACPA) – rade se u titru anti-citrulinska proteinska antitijela, reuma fakotr Snižen broj granulocita u krvnoj slici <20 negativna 20-39 slabo + 40-59 srednje + Jako + >60 Anti-CCP (speciifčnost 90%, osjetljivost 96%) – prednost Reuma faktor Antitijelo na humani gama-globulin (IgG). Titar RF 1:80 mjeren lateks aglutinacijom. Određuje se nefelometrijski, normalni rasponi variraju među laboratorijama. Nalazi se u oko 70% bolesti ali se u niskom titru obično nađe I u drugim oboljenjima, posebno kolagenozama (npr. SCE), granulomatozama, hroničnim infekcijama (virusni hepatitis, TBC, maligna oboljenja). Negativna strana – prvi screening koji se poziva na aglutinaciju. Po broju zahvaćenih zglobova odredimo skor da vidimo da li postoji rizik. Giht/ulozi/podgara/bolest kraljeva Nasljedna ili stečena bolest koja je posljedica poremećaja metabolizma purina (unos visokoproteinskih namirnica). Ponavljajuća upala zglobnih struktura I mekih tkiva nekih organa. Naječešće lociran u stopalu (može biti lutajući). Pacijentima se savjetuje da jedu trešnje. Učestalost I uzroci Čest je u svjetskoj populaciji – 20% Postoji veza između gihta I bubrežnih kamenaca. Češće pogađa gojazne osobe (2,5x češći). U odnosu na RA javlja se ranije (od 30-60). Kod žena se češće javlja nakon menopause. Specifično je da se javlja u proljeće. Faktori rizika – način života, pretjerana konzumacija lakohola, varijacija temperature – faktori okoliša. Simptomi Najčešća lokacija stopalo (metatarzalni falangealni zglob), bol izražena na dodir, otok, topline, crvenilo, dislipoproteinemija, DM (na prvom mjestu), hipertenzija udružena sa različitim metaboličkim poremećajima. Hiperurikozurija Metabolički poremećaj lučenja većih količina mokraćne kiseline urinom. >750 mg (4,46mmol/dnevno) – žene >800 mg (4,76 mmol/dnevno) – muškarci TUBERKULOZA GRIPA KARCINOMI PLUĆA INTERSTICIJSKE BOLESTI PLUĆA SARKOIDOZA PLUĆA PLUĆNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA AKUTNI RESPIRATORNI DISTRESNI SINDROM (ARDS) BRONHOPULMONALNA DISPLAZIJA CISTIČNA FIBROZA NEDOSTATAK ALFA-1-ANTITRIPSINA Astma Hronična heterogena upalna bolest respiratornih puteva u kojoj sudjeluju brojne upalne ćelije i upalni posrednici. Simptomi ovisni o težini bolesti, mogu biti stalni ili povremeni. Dijeli se na povremenu, blagu, umjereno trajnu i tešku astmu. Kliničke manifestacije: napadi piskanja, pritiska u prsima, kašlja i otežanog disanja najčešće udruženi sa varijabilnom opstrukcijom disajnih puteva. Pogađa 300 miliona ljudi širom svijeta, globalni javnozdravstveni i ekonomski problem. Javlja se u svim dobnim skupinama, sa sve većom prevalencijom u razvijenim zemljama. Liječenje: medikamentozna terapija, higijensko - epidemiološke i edukacijske mjere. Dijagnoza: simptomi i testovi plućne funkcije. Hronična opstruktivna bolest pluća Multisistemska upalna bolest progresivnog toka, koja prvenstveno zahvata pluća. Dovodi do ireverzibilnih promjena. Objedinjuje dijagnozu hroničnog bronhitisa (kašljanje 3 mjeseca godišnje u dvije uzastopne godine) i plućnog emfizema (zračni prostori na kraju bronhiola pucaju i spajaju se u veće, uz slabljenje funkcije → smanjen protok zraka). Učestalost u odrasloj populaciji 5-10%, nakon 40. Godine. Glavni uzroci: pušenje, izloženost štetnim gasovima, parama i prašini, kao i njihov kumulativni učinak. Prvi simptomi su kašalj i iskašljaj. Dijagnoza: simptomi i testovi plućne funkcije. Pneumonia Akutna infekcija plućnog parenhima koja se pojavljuje u svim dobnim skupinma. Primarni uzročnici su mikroorganizmi, a može nastati i udisanjem prašine, hemijskih iritanasa, hrane ili povraćenog sadržaja. Incidencija u opštoj populaciji 1-1,5%. Klinički znaci: temperatura, kašalj, otežano disanje, bol u prsima. Dijagnoza se može postaviti na temelju anamneze uz klinički pregled, ili uz RTG pluća i laboratorijske nalaze (KKS i CRP). Bakterijska pneumonija se liječi antibioticima (penicilini, makrolidi-azitromicin, cefalosporini i kinoloni) uz obaveznu hidraciju organizma. Oboljenje koje može biti opasno po život. Tuberkuloza Jedna od najozbiljnijih i najraširenijih zaraznih bolesti. Prema podacima WHO 1 milijarda i 700.000 miliona ljudi je zaraženo bakterijom Mycobacterium tuberculosis (tuberkulin pozitivan test), a 8 miliona boluje od aktivnog oblika. Najčešća u zemljama u razvoju, gdje je i vodeći uzrok smrti. Prenosi se aerosolom! Konačna dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnika (prvi jutarnji iskašljaj). Tuberkulinski kožni test, danas se koristi Mantouxov test (intradermalno ubrizgavanje 5 tuberkulinskih jedinica purificiranog proteinskog derivata-PPD). Induracija šira od 15mm znak je pozitivnosti testa kod nerizičnih skupina. Liječenje: antituberkulostatici 6 + 3 mjeseci. Profesionalno oboljenje. SCLS je rjeđi, raste brže i češće metastazira. Oko 5% karcinoma pluća rijetki su oblici tumora. Simptomi su različiti i ovise o lokaciji i proširenosti tumora. Najčešći su kašalj, otežano disanje, bol u prsima, iskašljavanje krvi i slično. Mogu biti i ASIMPTOMATSKI (slučajan nalaz). Liječenje: 1. Hirurško uklanjanje, 2. Kemoterapija ili zračenje i 3. Kombinacija tretmana. Laboratorijska dijagnostika oboljenja respiratornog sistema I skupina – procjena respiratorne sposobnosti pluća i opšteg stanja bolesnika, a poslije prati klinički tok bolesti i uspješnost terapije. Pretrage: gasovi u krvi, acidobazna ravnoteža, elektroliti i broj leukocita II skupina – utvrđivanje uzroka bolesti. Pretrage: hloridi u znoju, markeri upale, markeri alergijske reakcije, analiza pleuralnog izljeva, analiza bronhoalveolarnog izljeva, B-tip natijuretskog peptida, D-dimer, serumska autoantitijela, tumorski markeri III skupina – procjena rizičnih faktora za nastanak bolesti respiratornog sistema. Pretrage: alfa1- antitripsin, angiotenzin-konvertirajući enzim, vitamin D, određivanje zrelosti fetalnih pluća Gasovi u krvi i acidobazna ravnoteža Uzorak: arterijska ili arterijalizirana kapilarna krv (kapilarna krv + hiperemizirajuća krema). U iznimnim slučajevima venska krv! Stabilnost uzorka: 15 minuta za pO2, a 30 minuta za ostale pretrage na sobnoj temperaturi. Pretrage za procjenu stepena oksigenacije i respiratorne funkcije pluća: pO2 – parcijalni pritisak kisika, amperometrijski sO2 – saturacija hemoglobina kisikom, računski ili refleksnom spektrometrijom pCO2 – parcijalni pritisak karbon dioksida, potenciometrijski pH – negativan algoritam aktiviteta jona H, potenciometrijski Aktualni bikarbonati – koncentracija bikarbonata u plazmi, računski 5. Dokazivanje uzročnika - Neposredno i posredno dokazivanje. Neposredno → dokazivanje u nativnom biološkom materijalu (mikrobiološke, imunološke i molekularne pretrage). Posredno → određuje se ćelijski ili humoralni imuni odgovor domaćina 6. Test oslobađanja interferona gama - Nije rutinska pretraga! Koristi se za posredno otkrivanje subkliničke infekcije sa M.tuberculosis kod visokorizičnih osoba. Ovisno o metodi, razlikuje se način uzorkovanja pune krvi, obrada i stabilnost uzorka. Analiza pleuralnog izljeva Uloga pleuralne tečnosti (10-20 ml) je da vlaži prostor između visceralne i parijetalne pleure, te smanji trenje između pluća i zida grudnog koša. Po sastavu slična plazmi, ali siromašnija proteinima (<1,5 g/dl). Pojačano stvaranje je posljedica povećane propusnosti kapilara tokom upalnog procesa ili smanjenog koloidno-osmotskog pritiska. Smanjena reapsorpcija javlja se kod poremećaja limfne drenaže, povišenig pritiska plućnih vena ili sistemskog pritiska kod srčanih oboljenja. Uzorak se dobiva torakocintezom. Pleuralni izljevi imaju brojne uzroke, a najčešće se razvrstavaju na transudate (<30 g/L proteina) i eksudate (>30 g/L proteina). Transudacijski pleuralni izljev obično nastaje kombinacijom povećanog hidrostatskog i smanjenog onkotskog pritiska u plućnoj ili sistemskoj cirkulaciji. Najčešći uzrok je zatajenje srca, ciroza jetre sa ascitesom i hipoalbuminemija u sklopu nefrotskog sindroma. Eksudacijski pleuralni izljev posljedica je lokalnih procesa koji povećavaju kapilarnu permeabilnost što dovodi do eksudacije tečnosti, proteina, stanica i drugih sastojaka seruma. Uzroci su brojni, a najčešća je pneumonija, malignitet, plućna embolija, virusna infekcija i TBC. Hilozni izljev (hilotoraks) je izljev mliječnog izgleda s visokim sadržajem triglicerida (>110 mg/dl) i masnih kapljica. Najčešće je posljedica traumatskog ili neoplastičkog oštećenja duktusa toracikusa. Hiliformni (holesterolski ili pseudohilozni) izljevi slični su hiloznim izljevima, ali su siromašni trigliceridima i bogati holesterolom. Smatra se da nastaju oslobađanjem holesterola iz liziranih eritrocita i neutrofila kod hroničnih izljeva kada apsorpciju izljeva blokira zadebljana pleura. Ostale pretrage RESPIRATORNI ALERGENI ANALIZA BRONHOALVEOLARNOG ISPIRKA (BAL) ALFA 1 ANTITRIPSIN (AAT) ANGIOTENZIN-KONVERTIRAJUĆI ENZIM (ACE) B-TIP NATRIJURETSKOG PEPTIDA D-DIMER SERUMSKA AUTOANTITIJELA TUMORSKI MARKERI VITAMIN D BOLESTI SRCA I KRVNIH ŽILA Zatajenje srca Posljedica je abnormalnosti srčane strukture ili funkcije koje uz dobar pritisak punjenja imaju za posljedicu nedovoljnu opskrbu tkiva kisikom. Najčešće nastaje kao posljedica fizičkog oštećenja ćelija miokarda (npr. infarkt) → remodelira komore i mijenja sistoličku funkciju → oštećenja drugih organa → sindrom zatajenja srca. Važnu ulogu ima očuvanje renin-angiotenzin- aldosteron mehanizma i simpatičkog nervnog sistema. Akutnog ili hroničnog tipa, obično zahvata jednu stranu srca. 1-2% odrasle populacije u svijetu boluje od nekog oblika zatajenja srca, godišnji porast 10%. Tipični simptomi: gubitak daha, noćna dispnea, umor, otečeni zglobovi, nabrekle vratne vene itd. Prema simptomima dijeli se u 4 grupe Ishemijska bolets srca Akutna - Akutni infarkt miokarda (AIM); Nestabilna angina pektoris Hronična Akutni koronarni sindrom (AKS) Za život opasna progresija ateroskleroze. Najčešće nastaje kao posljedica rupture nestabilnog aterosklerotskog plaka koja može uzrokovati promjene na koronarnim arterijama: a. Potpuna okluziju → STEMI b. Nepotpuna okluziju → NSTEMI ili nestabilna angina ▪ Rijetko su uzroci druge etiologije, kao npr.: a. Zloupotreba kokaina, b. Mehaničko oštećenje pri kataterizaciji srca, c. Spazam koronarne arterije itd. Akutni infarkt miokarda (AIM) AIM je nekroza miocita koja uglavnom nastaje kao posljedica nekroze Pet vrsta infarkta: 1. Tip 1 - uzrokuje okluzija koronarne arterije trombom → posljedica ishemija, lezija i nekroza miocita, 2. Tip 2 - nekroza miocita nastaje zbog sekundarne ishemijske neuravnoteženosti (npr. anemije), 3. Tip 3 - ima smrtni ishod ako biomarkeri nisu dostupni, 4. Tip 4 - dva podtipa povezana sa perkutanom koronarnom intervencijom, 5. Tip 5 - povezan sa hirurškom revaskularizacijom. Vodeći simptom → Prekordijalna bol koja se širi iz grudi u lijevu ruku ili vrat Stabilna koronarna bolest Stabilnu anginu karakteriziraju epizode reverzibilnog nesrazmjera ponude i potražnje miokarda za kisikom. Godišnja incidencija u zapadnim zemljama iznosi oko 1% kod osoba od 45 do 64 godine, a kod starijih 4%. Najčešći uzrok je progresija aterosklerotske bolesti koronarnih arterija → suženje lumena → neadekvatna opskrba kisikom u naporu. Tipični simptom je prekordijalna bol koja se obično javlja u naporu, a prođe spontano ili nakon primjene nitrata nakon nekoliko minuta. Može biti i asimptomatska, uglavnom kod osoba sa dijabetesom. Laboratorijska dijagnostika Važna u diferencijalnoj dijagnostici (razlikovanje bolesti srca i krvnih žila od ostalih poremećaja u organizmu). Različiti laboratorijski testovi se koriste za: 1. Razlikovanje akutnih i hroničnih poremećaja, 2. Procjeni težine oštećenja, 3. Praćenje uspješnosti terapije, 1. Ne upoređivati rezultate laboratorijske analize provedene različitim reagensima (različiti referentni intervali i najniža koncentracija koju test može izmjeriti, kao i da se određuju TnT ili TnI) 2. Pri odabiru POCT testova prednost imaju kvantitativni, jer omogućavaju praćenje koncentracije. Rezultati se tumače u skladu sa preporukama proizvođača! 3. TAT za troponin u centraliziranom laboratoriju ovisi od dužine same analize + 15 minuta za centrifugiranje + transport? 4. Preporučeni TAT = 1 sat 5. Kod sumnje na akutni koronarni sindrom koncentracija troponina (T ili I) se određuje po dolasku u bolnicu i/ili 3 do 6 sati nakon prvih simptoma → porast koncentracije koristan prognostički i dijagnostički biljeg 6. Kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda koncentracija troponina tri ili četiri dana nakon infarkta može pomoći u procjeni jačine infarkta i dinamici nekroze. B - tip natrijuretskog peptida (BNP) BNP je po sastavu hormon izoliran prvo iz moždanog tkiva. Oslobađa se iz srčanog ventrikula.U skupini natrijuretskih peptida nalaze se i: 1. ANP - atrijski i 2. CNP - vaskularni / kapilarni. Strukturno su slični peptidi sa 12 zajedničkih aminokiselina, a učestvuju u regulaciji sistemskog krvnog pritiska modifikacijom bubrežne funkcije i vaskularnog tonusa. Srce kontinuirano proizvodi malu količinu proteina prekursora (proBNP-a). Enzim korin cijepa molekulu prekursora na: 1. Aktivni hormon BNP i 2. Inaktivni oblik N-terminalni proBNP (NT-proBNP). Biološki aktivan BNP sadrži 32 AK i poluvijek mu iznosi 20 minuta. Akumulira se u ventrikulu i oslobađa tokom rastezanja komore. N-terminalni proBNP ima poluvijek 60-120 minuta, koncentracija mu je 4x veća od BNP-a te je izuzetan pokazatelj lijeve ventrikularne sistolne funkcije. BNP i NT-proBNP su primarni pokazatelji ventrikularnog preopterećenja OSTALE LABORATORIJSKE PRETRAGE HEMATOLOŠKE PRETRAGE * Broj leukocita i SE se klasificiraju kao nespecifični nalazi * TWBC se evidentira nekoliko sati nakon infarkta miokarda (12-15 x 10%L) i ostaje povišen 3-7 dana * SE je u referentnom intervalu ili lagano povišena kod AIM, a najviše raste kod endokarditisa (90%) * PTSE= TCRP * Anemija može izazvati ili podupirati zatajenje srca, a koncentracija hemoglobina 4 90g/1 rezultira oštećenjem srčane funkcije TESTOVI ZGRUŠAVANJA * Koriste za procjenu rizika i praćenje uspješnosti trombolitičke terapije * Određuju se svi parametri koagulacije, aktivacije koagulacijske kaskade i aktivacije fibrinolitičkog sistema ELEKTROLITI * Važan su dijagnostički pokazatelj * Koncentracija Na indirektno proporcionalna reninu * &Na= Trenin > povišena smrtnost * Na 4137 mmol/L je loš prognostički pokazatelj * &LKuserumu je loš prognostički pokazatelj * Znatan “PK može završiti srčanim arestom i smrću, jer snižava membranski potencijal srčanih ćelija i u konačnici dovodi do slabosti miokarda * Manjak Mg rezultira nekrozom srčanih ćelija * Važnoje praćenje i korekcija acidobaznog statusa! OSTALE LABORATORIJSKE PRETRAGE BIOHEMIJSKI ANALITI SPECIFIČNE ANALIZE “* koncentracije glukoze - posljedica odgovora na stres * Renin T bilirubina i enzima AST, ALT, LD i GGT - posljedica zastoja cirkulacije u * Angiotenzin jetri * Aldosteron “kreatinina - čest kod bolesnika sa hroničnim zatajenjem srca kao * Kateholamini posljedica oštećenja bubrežne funkcije * ADH HORMONI ŠTITNE ŽLIJEZDE ASTO * Hipotireoza i i hipertireoza mogu izazvati nastanak ili pogoršanje * Antistreptolizinska zatajivanja srca antitijela Stariji srčani biljezi Kreatin kinaza (CK) - jedan od najstarijih pokazatelja AIM, ali se ne koristi zbog nedovoljne specifičnosti Mioglobin - ne preporučuje se zbog jako niske specifičnosti. Izoenzim CK-MB maseni se ne preporučuje, ali se može koristiti u praksi, jer je dijagnostički osjetljiv tokom rane faze AIM i infarkta manjeg obima.