ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA (nastavni tekstovi), Skripte od Psihologija

Preuzmite ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA (nastavni tekstovi) i više Skripte u PDF od Psihologija samo na Docsity! 1 Zdravstveno veleučilište ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA (nastavni tekstovi) Mladen Havelka 2 Uvodna riječ Sveukupne uspješnost zdravstvene zaštite zbir je pojedinačne uspješnosti svakog zdravstvenog djelatnika. Koliko su oni sami svladali znanja o složenosti čimbenika koji zajednički djeluju na zdravlje i usvojili vještine kojima na te čimbenike mogu utjecati, toliko će biti kvalitetnija i ukupna zdravstvena zaštita u nekom društvu. Suvremeni pristup zdravlju jednaku važnost pridaje i biološkim i psihološkim i socijalnim vidovima zdravlja. Zbog toga je za pružanje kvalitetne zdravstvene zaštite, uz dobro poznavanje biomedicinskih znanja i vještina, nužno i dobro poznavanje teorija, metode i tehnika s područja psihologije i srodnih znanosti. Sva ta znanja mogu korisno poslužiti za unapređenje kvalitete preventivnih, dijagnostičkih, terapijskih i rehabilitacijskih postupaka. Spoznaje o važnosti međuodnosa bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika i njihova zajedničkog utjecaja na zdravlje, posljednjih tridesetak godina proširile su područja stručnog i znanstvenog zanimanja za sve vidove zdravlja i potakle razvoj novih znanstvenih područja koja se uključuju u problematiku zdravlja i bolesti. Jedno od njih je i područje zdravstvene psihologije. Zdravstvena psihologija je dio psihologije koji se bavi proučavanjem utjecaja psihičkih stanja na nastanak, tijek i ishod bolesti, načinima ponašanja vezanim uz zdravlje, načinima sučeljavanja s bolešću, kao i primjenom psiholoških znanja i vještina u svakodnevnoj zdravstvenoj praksi, a u cilju humanizacije odnosa u zdravstvu i povećanja ukupne učinkovitosti zdravstvene prakse. Zdravstvena psihologija nastoji ukazati na značaj psihosocijalnih vidova zdravlja i bolesti i na mogućnosti primjene psiholoških znanja i vještina u dijagnostici, liječenju i oporavku od bolesti. Poznavanje zdravstvene psihologije u današnje vrijeme, u kojem je značajno produžen životni vijek i u kojem kvaliteta života postaje značajniji cilj od samog izostanka ili izlječenja bolesti, postaje jednako toliko važno kao i poznavanje bioloških, fizioloških, patoloških i drugih organskih vidova zdravlja i bolesti. Vjerujemo da će sadržaji ovog udžbenika biti korisni svima koji svakodnevno pružaju zdravstvenu zaštitu, skrb i njegu, ali da će biti zanimljivi onima koji svojim razumijevanjem i podrškom mogu humanizirati i unaprijediti kvalitetu života oboljelih ljudi. Autor 5 preuzeti odgovornosti za vlastito zdravlje. Sukladno tom načelu Demokrit kaže da „ljudi koji mole za svoje dobro zdravlje na shvaćaju da oni sami imaju kontrolu nad njim“. (Stone i sur.,1979). Cjeloviti pristup bolesniku u kojem je važnije bila osoba bolesnika, a ne sama bolest, kasnije se postupno gasio i bio zanemaren nekoliko stoljeća, da bi se sredinom dvadesetog stoljeća ponovno počela jače naglašavati njegova važnost. Shvaćanje bolesti kao posljedice međuodnosa brojnih činilaca, koje počinje s Hipokratom, nastavlja razvijati drugi utjecajni liječnik starog vijeka – Claudius Galen (130 – 200 pr.Kr.), također Grk koji je djelovao u Rimu kao liječnik rimskih careva. Galen se također zalaže za tumačenje bolesti kao posljedice nesklada između osnovnih tjelesnih tekućina, a kao postupak liječenja predlaže postupak ponovne uspostave tjelesnog sklada, što je i dalje održavanje načela individualnog, cjelovitog pristup svakom bolesniku. Izravna posljedica takvog pristupa bila je nužnost dobrog poznavanja pojedinog bolesnika, njegovih osobina, njegovih obiteljskih odnosa, uvjeta života, navika, ponašanja i drugih obilježja, jer je to bio jedini način da se propiše i individualno usmjerena terapija. Potreba da terapija bude individualizirana i „usmjerena bolesniku“ bila je ključno načelo liječenja. Nastojanje da se kod oboljelog ponovno uspostavi izgubljeni sklad (harmonija, homeostaza), nužno je uključivalo skrb za sklad tijela i duha. No, pod utjecajem kasnijih spoznaja stečenih anatomskim proučavanjima leševa životinja, Galena sve više počinje zanimati utjecaj vidljivih oštećenja organa i tkiva na nastanak bolesti. Obavljajući anatomska proučavanja, Galen je stekao dojam da je većina tjelesnih bolesti povezana sa konkretnom ozljedom ili patološkim procesom na pojedinim organima, tj. da različite organske promjene izazivaju i različite tjelesne bolesti. Zastupao je mišljenje da nema bolesti bez vidljivih poremećaja u pojedinim dijelovima tijela. Takvo mišljenje o izravnoj povezanosti poremećaja u radu pojedinih organa i nastanka bolesti, usmjerilo je pozornost ka proučavanju ljudskog tijela, te dovelo do prvih anatomskih prikaza pojedinih tjelesnih organa i drugih značajnih spoznaja o njegovoj građi i funkcijama. Claudius Galen 6 SREDNJI VIJEK Iako su se mnoge Galenove postavke pokazale pogrešnim, značaj njegove uloge u medicini starog vijeka i prihvaćanje Galenovog učenja od strane Katoličke crkve, obilježilo je sveukupnu srednjevjekovnu medicinu. No, dogmatsko prihvaćanje Galenovih postavki o funkcioniranju ljudskog tijela utjecalo je na višestoljetni zastoja u anatomskim proučavanjima. Stoljećima zabranjene sekcija na ljudskim leševima, tom je zastoju značajno doprinijela. Ipak, nije se radilo o općem zastoju svih pokušaja da se funkcije ljudskog tijela bolje shvate i razumiju. Umjesto proučavanja ljudskog tijela intenzivno su se proučavali medicinski spisi antičkih i arapskih liječnika i sistematizirala postojeća građa o bolestima i načinima njihova liječenja. Zato je tvrdnja da je u srednjem vijeku došlo do općeg zastoja razvoja medicine samo djelomično točna, jer su upravo redovnici u samostanima održavali i širili tekovine antičke medicine. Od propasti Zapadnog Rimskog carstva u 5. stoljeću, pa sve do pojave renesanse u 15. stoljeću – bilo je izvjesnog napretka i u medicini i u pristupu liječenju bolesti. Istina, ne velikog, ali za to doba općeg zastoja znanstvene misli, ipak značajnog. U okviru crkvenih samostana nastaju prve bolnice koje vode svećenici, a sukladno katoličkom nauku o važnosti brige za bolesne. Svećenici, kao jedini tadašnji obrazovani intelektualci, prevode brojne medicinske tekstove nastale u starom vijeku, sa grčkog i arapskog na latinski jezik. Na taj način su korisna medicinska znanja starog vijeka spašena od zaborava. Benediktinski samostani bili su rasadišta medicinskih znanja u kojima su se, osim osnivanja samostanskih bolnica, široko proučavala djelovanja ljekovitih biljaka na zdravlje i bolest. (Grmek, 1966) U srednjem vijeku, u 9. Stoljeću, osnovan je i prvi medicinski fakultet u Salernu, na kojem se ponovno oprezno uvode sekcije ljudskih leševa i tako počinje razvijati anatomija i kirurgija. Započinje i razvoj temelja farmakologije putem izučavanja i sistematiziranja ljekovitih biljaka i njihova ljekovita djelovanja na simptome mnogih bolesti za čije liječenje tada nije bilo boljeg načina liječenja, U 13. stoljeću javljaju se i drugačiji pristupi odnosu psihičko – tjelesno. Sveti Toma Akvinski, dominikanski teolog, u svojim je djelima odbacivao teze o odvojenosti duha i tijela. Sveti Toma Akvinski 7 Takva nova pozicija unutar Crkve, tada jedinog nosioca filozofske i znanstvene misli, ponovno je pobudila zanimanje za daljnje rasprave o vječnom problemu odnosa duha i tijela, a tijekom renesanse počeo je širokog pokret preispitivanja „vječnih istina“ o svijetu uopće, pa tako i o spoznajama o zdravlju i bolesti. RENESANSA I NOVI VIJEK Pojavom renesanse umjesto proučavanja knjiga ponovno šire započinje proučavanje prirode, pa time i ljudskog tijela. Pronalazak tiska, otkrića novih kontinenata, pojava novih bolesti i oživljavanje antičkih ideala, daju novi zamah razvoju znanosti i medicini. Ruši se neprikosnovenost Aristotelove filozofije i Galenove medicine i istražuju se novi putovi u proučavanju prirode. Novom pristupu u medicini velik poticaj u 16. stoljeću daje Paracelzus (1493 – 1541) kritizirajući stari medicinski pristup i otvarajući prostor novim idejama čiji se značaj najviše ogledao u pokušajima tumačenja zdravlja i bolesti zakonitostima do kojih se dolazi na području kemije i fizike. Pitanje odnosa duha i tijela bilo je od početaka 17. stoljeća pod jakim utjecajem francuskog filozofa Renea Descartesa (lat. Renatus Cartesius, 1595 – 1650), od čijeg latinskog imena i cijelom Descartesovom pristupu dolazi naziv „kartezijanizam“ - filozofija koja temelji na racionalističkim, dualističkim i mehanicističkim načelima, a time i dolazi i do širokog prihvaćanja njegovih kategoričnih tvrdnji o potpunoj odvojenosti duha i tijela. Descartes sukladno svojoj racionalističkoj filozofiji, sukladno svojoj postavci „mislim, dakle jesam“, zaključuje da duh i materija postoje kao zasebne datosti. Taj dualistički pristup ima ogroman utjecaj na mislioce novog vijeka, iako je još od početka bilo jasno da dualizam nikako ne može objasniti očite interakcije između duha i tijela. Iako je i sam Descartes smatrao da duh i tijelo mogu Paracelsus Rene Descartes 10 1923). Sve to, praćeno novim anatomskim spoznajama o lokalnim oštećenjima organa kao uzrocima bolesti, dovelo je do fundamentalne promjene u medicinskom pristupu bolestima, odnosno do pomaka od „bolesniku usmjerene“ ka „bolesti usmjerene“ medicine. Umjesto tumačenja koja su bolest smatrala stanjem neravnoteže duha i tijela, novi pristup usmjeren je ka otkrivanju specifičnih uzroka bolesti s naglaskom na važnost oštećenja pojedinih organa kao uzroka bolesti. Logičan slijed svih ovih zbivanja bilo je jačanje i prevlast biomedicinskog modela zdravlja i bolesti, prema kojem su sve tjelesne bolesti uvjetovane oštećenjima stanica, tkiva i organa, a što se može i objektivno potvrditi novim dijagnostičkim instrumentima. Dodaju li se tome usavršavanja tehnika mikroskopiranja - koja su utrla put izvanrednom napretku mikrobiologije i omogućila francuskom kemičaru Louisu Pasteuru (1822 – 95) i njemačkom liječniku Robertu Kochu (1843 – 1910), otkrivanje i izolaciju mikroorganizama kao uzročnika zaraznih bolesti - put ka organski usmjerenoj medicini bio je širom otvoren. Ukoliko se tome doda i revolucionarno otkriće penicilina sredinom 20.stoljeća, i posljedični nagli porast uspješnosti liječenja infektivnih bolesti potpuno je jasno koliko je taj spektakularan napredak medicinskih spoznaja, djelovao na zanemarivanje i gotovo odbacivanje psihičkog kao važnog čimbenika tjelesnog zdravlja. Usmjerenost organskim oštećenjima kao glavnim uzročnicima bolesti, dovela je i do redefinicije uzroka psihičkih poremećaja, čiji su se uzroci sve više počeli tražiti u organskim poremećajima funkcija mozga. Tome su doprinijele i spoznaje da su poremećaji kao npr. delirijum tremens uvjetovani zloupotrebom alkohola i posljedičnim oštećenjima mozga, kao i da infekcija sifilisom ima pogubne utjecaje na funkcije mozga i posljedična psihička stanja. Može se reći da su tako pomalo organska oštećenja počele pobjeđivati osjećaje, a tjelesno pobjeđivati psihičko. No, psihičko kao uzrok bolesti nije se moglo odjednom izbaciti iz novog, organskom Alexander Fleming Louis Pasteur 11 funkcioniranju usmjerenog, medicinskog pristupa. Zanimanje za utjecaj psihičkih stanja na tjelesne bolesti i dalje je postojalo. Npr. Daniel Hack Tuke (1827 – 95), u svojem radu iz 1872. godine „Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body in States of Health and Disease“ iznosi iskustva o tome da emocije straha, tjeskobe i razočaranja često prethode tjelesnim bolestima. Tuke iznosi primjere bolesnika koji su zbog stanja jakih emocija doživjeli gubitak sposobnosti govora, zapali u katatona stanja, izgubili sposobnost hodanja i slično. Takvi tjelesni poremećaji tumačili su se kao simptomi psihičkih bolesti za koje se smatralo da su organski uvjetovane tj. da su rezultat povreda mozga. Sredinom 19. stoljeća najčešće dijagnoze unutar kategorije psihičkih poremećaja bila je histerija. Histerija se mogla ispoljavati putem simptoma kao što su paraliza mišića, nategnuća tetiva, nesposobnost govora, gluhoća, sljepoća i sl. S jedne strane bolest je bila otporna na sve tadašnje načine liječenja psihičkih bolesti, ali se često i sama povlačila. Osim histerije kojoj se nije moglo naći organskih uzroka, sličan misterij bila je i bol bez ikakvog vidljivog uzroka, npr. kronična glavobolje. Uzrok ovakvim neobjašnjivim poremećajima pokušavao se tumačiti raznim pretpostavkama. U poznatom i uglednom britanskom medicinskom časopisu Lancet 1862. godine objavljen je članak pod naslovom „ The Influence of Railway Travelling on Public Health“, u kojem je iznesena smjela pretpostavka da nesanica i glavobolje imaju uzrok u sitnim moždanim traumama koje nastaju kao posljedica vibracija tijekom vožnje tada novim i brzim prijevoznim sredstvom – vlakom !! U takvom okruženju počinje djelovati i Sigmund Freud (1856 – 1939) , austrijski liječnik koji se školovao za bavljenje opipljivom medicinskom specijalnošću - neurologijom, ali se kasnije usmjerio na nesigurno područje psihijatrije, smislivši vlastitu terapijsku metodu za liječenje psihičkih poremećaja koja se najkraće može opisati kao „liječenje razgovorom“. Kroz svoju kliničku praksu uvjerio se da su postupci liječenja koji su se primjenjivali kod psihički bolesnih ljudi – odmor, masaže, elektroterapija, hidroterapija – uglavnom neučinkoviti. Uveo je terapijski postupak danas poznat kao psihoanalitička terapija i obnovio ideju uske povezanosti psihičko-tjelesno, ocrtavajući procese u kojima emocije mogu nepobitno utjecati na tjelesna stanja i tjelesne simptome i Sigmund Freud 12 bolesti. Time je na neki način preteča suvremenog biopsihosocijalnog modela i reintegracije psihičkog i fizičkog. Iz takvih pristupa 50 –tih godina dvadesetog stoljeća razvila se i nova medicinska disciplina – psihosomatska medicina - koja se bavila utjecajem psihičkih stanja na tjelesno zdravlje. Usporedno s napretkom u psihijatriji, krajem 19. stoljeća povećava se i učinkovitost dijagnostike i liječenja tada prevladavajućih zaraznih bolesti, posebno otkrićem da brojne bolesti izazivaju mikroorganizmi. Uvođenjem higijenskih mjera, primjerice sve većom upotrebom sapuna u medicinske svrhe, brigom za čistoću vode, zdravijim načinima otklanjanja otpada, cijepljenjima stanovništva od zaraznih bolesti i drugim mjerama zaštite zdravlja, postižu se značajni pozitivni učinci na zdravlje ljudi. Bolja učinkovitost novih medicinskih pristupa zdravlju i bolesti, pristupa koji se temelji na biološki usmjerenoj medicini u kojoj gotovo i nema mjesta za psihološke i socijalne činioce bolesti, izgurala je psihosomatski i psihosocijalni pristup tjelesnim bolestima u drugi plan. Psihosomatika se nakon Freuda nastavlja razvijati najviše u okviru psihijatrije, a ne kako se moglo očekivati u okviru kliničkih grana medicine, posebno interne medicine. Pretjerano je bila usmjerena samo na psihoanalitičku teoriju, a da bi mogla imati širi utjecaj na skretanje gotovo potpune usmjerenosti tadašnje medicine ka organskim uzrocima bolesti. Značajnu učinkovitost tradicionalnog biomedicinskog pristupa u suzbijanju bolesti uvjetovanih zarazom vanjskim mikroorganizmima, smanjuje sve učestalija pojavnost kroničnih nezaraznih bolesti. U njihovom nastajanju ne djeluje samo jedan, zarazni čimbenik, već više neovisnih rizičnih uzročnika, pa je time i cjelovitiji pristup jedini logičan pristup. Usporedo s porastom nezaraznih kroničnih bolesti, pojavljuje se i sve više kritika biomedicinskog modela. Najčešće kritike su da je biomedicinski model redukcionistički, jer reducira bolest samo na razinu stanica i tkiva, ne uzimajući u obzir djelovanje drugih čimbenika - poput okoliša, socijalne sredine i psihičkih stanja. Opravdano se prigovara da je model jednodimenzionalan jer tumači bolest samo kao poremećaj biološkog, tjelesnog funkcioniranja, zatim da je temeljen na dualizmu tjelesnog i psihičkog i smatra tijelo i psihu posebnim entitetima usprkos brojnih znanstvenih dokaza o složenoj interakciji tjelesnog i psihičkog i da prenaglašava bolest, a zanemaruje zdravlje tj. nedovoljno naglašava važnu ulogu medicine i u očuvanju zdravlja, a ne samo u liječenju bolesti. 15 razvoju same medicine. U važnim područjima medicine cjelovite teorije koje u obzir uzimaju višestruke čimbenike u nastajanju i terapiji pojedinih simptoma i bolesti, pomažu u povećanju učinkovitosti medicinske prakse. Posebno je značajna uloga biopsihosocijalnog modela za razvoj istraživanja utjecaja psihološkog stresa na razvoj tjelesnih bolesti. Ta istraživanja utvrdila su brojne činjenice o povezanosti živčanog, endokrinološkog, imunološkog i drugih organskih sustava u situacijama djelovanja stresa. Utvrđeni su brojni izravni mehanizmi djelovanja stresa na pojedine organske funkcije i sustave, kao i indirektni utjecaji stresa na zdravlje putem djelovanja stresa na povećanje rizičnog ponašanja. Koliko je god usmjeren promjenama u medicini i razvoju medicine, jer konačno predložen je od strane liječnika, a ne psihologa ili sociologa, biopsihosocijalni model više je doprinio strukturalnim promjenama u psihologiji i sociologiji kao znanostima, nego promjenama u medicinskom pristupu. U području medicine biopsihosocijalni model najviše doprinosi razvoju preventivnih programa u području javnog zdravstva, a najmanje se primjenjuje u kliničkoj medicini. No, imao je značajan utjecaja i na promjene u obrazovanju zdravstvenih djelatnika i uvođenju sadržaja s područja bihevioralnih znanosti u nastavne programe medicinskih škola i fakulteta. Posebno je unaprijedio psihijatrijsku edukaciju i djelovao na razvoj novih pristupa psihijatrije problemima tjelesnih bolesti – primjerice lijazonske psihijatrije. Engelov model značajno je utjecao i na razvoj interdisciplinarnih istraživanja međuodnosa biološko – psihološko – socijalno, a time i na razvoj novih disciplina, naročito psihoneuroendokrinologije i psihoneuroimunologije. Naglašavanje važnosti odnosa zdravstveno osoblje – pacijent dovelo je do brojnih istraživanja iz područja komunikacija i komunikacijskih vještina između zdravstvenih djelatnika i bolesnika te utjecaja komunikacijskih odnosa na zdravstveno ponašanje bolesnika, prije svega na pacijentovo pridržavanje zdravstvenih savjeta i uputa. Velik doprinos biopsihosocijalni model imao je i na razvoj novih područja psihološke znanosti. Zahvaljujući pojačanom interesu za utjecaj psihičkih staja na zdravlje i bolest počinju se razvijati bihevioralna medicina i zdravstvena psihologija. Slobodno se može reći da je biopsihosocijalni model imao najjači utjecaj upravo na razvoj zdravstvene psihologije. 16 Engel smatra da je jedan od važnih razloga teškog prihvaćanja novog biopsihosocijalnog pristupa u medicini vezan uz otpore za promjenama sadržaja i metoda medicinskog obrazovanja. Smatra kako medicinski fakulteti stvaraju neprijateljsko okruženje za stručnjake zainteresirane za interdisciplinarna biopsihosocijalna istraživanja i za sudjelovanje u medicinskom obrazovanju. Na taj način veliki opseg znanja koja postoje o utjecaju psihosocijalnih činilaca na zdravlje i bolest, ostaje nepoznat široj medicinskoj javnosti. Tvrdnje iz redova pristalica biomedicinskog pristupa da emocionalni aspekti organskih bolesti nisu bitni ni za nastajanje niti za tijek bolesti, pa prema tome studenti medicine o tome niti ne trebaju ništa učiti, Engel pripisuje „ zasljepljujućem utjecaju biomedicinske dogme“. Profesionalna biomedicinska dominacija održava postojeći suženi model zdravstvene prakse, odbacuje kritiku, izolira medicinsku profesiju od alternativnih gledišta i odnosa sa drugim profesijama koje bi mogle pomoći u rasvjetljavanju zdravstvenih problema i unapređivanju zdravstvene zaštite. No, iako veliki zastupnik novog pristupa u medicini, Georga Engela nema velike nade u brze promjene i opće prihvaćanje biopsihosocijalnog modela. Naime, u završnim rečenicama svog pionirskog članka o biopsihosocijalnom modelu u časopisu Science, o budućnosti biopsihosocijalnog pristupa kaže slijedeće; „Ali ništa se neće promijeniti sve dok oni koji kontroliraju resurse ne steknu mudrost da se usude odbaciti isključivo oslanjanje na biomedicinu kao na jedini pristup zdravstvenoj zaštiti. Predloženi biopsihosocijalni model omogućava planiranje istraživanja, daje okvir za podučavanje i plan za aktivnosti u stvarnom svijetu zdravstvene zaštite. Da li je on koristan ili ne ostaje da se vidi. No, odgovor ne će uslijediti ukoliko se ne stvore uvjeti za to. U slobodnom društvu ishod ovisi o onima koji imaju hrabrosti ići novim putovima i mudrost da osiguraju potrebnu podršku“. (Engel, 1977). Uspoređujući glavne značajke oba modela, J. Ogden (2007.) iznosi mišljenje da oba modela imaju za cilj odgovoriti na ista pitanja, ali da se sadržaji odgovora na ta pitanja značajno razlikuju. Konceptualna pitanja na koja dobivamo drugačije odgovore od pristalica biomedicinskoj odnosno biopsihosocijalnog modela su slijedeća; 1.) Što uvjetuje pojavu bolesti ? 17 2.)Tko je odgovoran za bolest ? 3.) Kako treba liječiti bolest ? 4.) Tko je odgovoran za liječenje ? 5.) Kakav je odnos zdravlja i bolesti? 6.) Kakav je odnos psihe i tijela ? 7.) Kakva je uloga psihologije u zdravlju i bolesti ? Pristalice biomedicinskog modela odgovoriti će na postavljena pitanja na slijedeći način; 1. Bolesti imaju svoje vanjske uzroke koji djeluju na tijelo i dovode do tjelesnih promjena, ili su pak uvjetovane unutarnjim tjelesnim procesima. Uzroci tjelesnih bolesti su različiti – od kemijskog disbalansa, bakterija, virusa, parazita sve do genetske predispozicije za patološke tjelesne promjene. 2. Budući da su bolesti uvjetovane biološkim čimbenicima na koje pojedinac nema utjecaja, bolesnik nije odgovoran za svoju bolest . Bolesnik je žrtva izvanjskih uzroka koji su odgovorni za nastajanje bolesti. 3. U liječenju bolesti pažnju treba usmjeriti na cijepljenja, kirurške zahvate, kemoterapiju, radioterapiju i ostale metode koje imaju za cilj ublažavanje i uklanjanje simptoma bolesti. 4. Za bolest i njeno liječenje odgovorni su zdravstveni djelatnici, a ne bolesnik. 5. Zdravlje i bolest su dva kvalitativno različita stanja – pojedinac je ili zdrav ili bolestan i nema kontinuuma između stanja zdravlja i stanja bolesti. 6. Psiha i tijelo funkcioniraju neovisno jedno od drugog, dakle prema pretpostavci tradicionalnog, dualističkog modela duha i tijela, prema kojem ne postoji utjecaj psihičkog na tjelesno jer se radi o različitim datostima. Psihičko se smatra apstraktnim, nedodirljivim, povezanim sa osjećajima i mislima, a tijelo se smatra konkretnim i opipljivim (koža, kosti, mišići, živci, mozak, organi). Promjene u tijelu neovisne su od promjena stanja svijesti. 7. Bolest može imati psihičke posljedice, ali ne i psihičke uzroke. Primjerice rak može izazvati, tjeskobu i potištenost, ali tjeskoba i potištenost nemaju veze s pojavom raka niti s napredovanjem ili izlječenjem raka. Istovremeno, pristalice biopsihosocijalnog modela odgovoriti će slijedeće; 20 kvalitete zdravstvenih usluga uključivanjem sve većeg broja stručnjaka drugih struka u rješavanje pitanja i problema zdravlja. Jer je zdravlje suviše dragocjeno, a da bi bilo razumno i prihvatljivo da su za njega odgovorni samo zdravstveni djelatnici. 21 POGLAVLJE 2 ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA Biopsihosocijalni pristup zdravlju bio je osnovni teorijski temelj za razvoj područja psihologije pod nazivom – zdravstvena psihologija. Zdravstvena psihologija je područje psihologije koja se bavi proučavanjem utjecaja psihičkih stanja i psihičkih procesa na nastanak i tijek tjelesnih bolesti, kao i utjecajem tjelesnih stanja i tjelesnih bolesti na psihički život pojedinca. U osnovi, bavi se proučavanjem međuodnosa psihičko – tjelesno i tjelesno – psihičko i djelovanjem ovih odnosa na zdravlje pojedinca Iako su se u okviru psiholoških teorija i psihološke prakse i ranije proučavali odnosi psihičko – tjelesno, najčešće u istraživanjima utjecaja psihičkog stresa na tjelesno zdravlje, i premda je primjena psiholoških postupaka i tehnika u očuvanju zdravlja, prevenciji, liječenju i rehabilitaciji kod tjelesnih bolesti korištena i ranije, tek početkom 80–tih godina dvadesetog stoljeća počinje se oblikovati cjeloviti teorijski i primijenjeni pristup psihologije sve složenijim odnosima zdravlja i bolesti, najviše na području nezaraznih kroničnih bolesti. Prije pojave zdravstvene psihologije kao posebnog područja psihologije, tradicionalno je najuže povezana psihologije s medicinom bila u području kliničke psihologije. Međutim, dominantna usmjerenost kliničke psihologije na dijagnostiku i terapiju psihičkih poremećaja, nije ostavljala mnogo prostora za bavljenje psihološkim vidovima tjelesnih bolesti. Pretežna usmjerenost kliničkih psihologa na psihičko zdravlje imala je svoje dobre razloge 50-tih godina 20. stoljeća, kada se klinička psihologija i počinje razvijati kao alternativa psihijatrijskom psihoanalitičkim pristupu psihičkim poremećajima. U to vrijeme među tjelesnim bolestima prevladavale su zarazne bolesti, u čijem nastajanju psihički procesi nisu imali značajniju ulogu. Napori kliničkih psihologa usmjereni ka pronalaženju alternativnih pravaca dijagnostike i terapije psihičkih bolesti, temeljenih na novim spoznajama bihevioralne i kognitivne psihologije bili su tada prioritetni zadatak. Takva usmjerenost kliničkih psihologa temeljena na suvremenim psihološkim konceptima biheviorizma i kognitivne psihologije, dovela je do značajnog unapređenja 22 dijagnostike i terapije psihičkih poremećaja i do uvođenja učinkovitijih terapijskih metoda i tehnika. No, masovnom pojavom novih, nezaraznih tjelesnih bolesti, u čijem nastajanju psihički rizični čimbenici, osobito psihički stres, imaju značajan učinak, krajem 70–tih godina dvadesetog stoljeća započinje i sve veće zanimanje psihologa za utjecaj psihičkih stanja na tjelesno zdravlje. Paralelno s time, u okviru medicine javljaju se kritike suženog tradicionalnog biomedicinskog modela, koji glavnu ulogu u nastajanju i liječenju bolesti pridaje biološkim činiocima. Predlaže se novi, cjeloviti biopsihosocijalni model, koji zdravlje i bolest tumači kao rezultat interakcije brojnih bioloških, psiholoških i socijalnih činilaca (Engel, 1977.) Takve promjene u poimanju zdravlja i bolesti najviše doprinose burnom razvoju zdravstvene psihologije i njenom izdvajanje u posebnu granu psihologije usmjerenu na proučavanje probleme tjelesnog zdravlja i vrednovanja učinkovitosti psiholoških intervencija u zdravstvenoj praksi. Time starija sestra zdravstvene psihologije – klinička psihologija - i dalje ostaje u svom tradicionalnom područje pretežnog zanimanja za pitanja psihičkog zdravlja, a razvojem zdravstvene psihologije otvaraju se novi prostori primjene psihologije u zdravstvenoj praksi, zdravstvenom obrazovanju i multidisciplinarnim istraživanjima u zdravstvu. Široke mogućnosti ovog razvoja najbolje opisuje tvrdnja Američkog udruženja psihologa (APA, 1976.) da »... nema discipline koja je bolje opremljena od psihologije za... širenje shvaćanja da je sveukupno zdravstveno funkcioniranje pojedinca ugroženo ako je oštećena bilo koja komponenta u interaktivnom odnosu tijelo - psiha«. 25  utjecaj psihološkog stresa na nastanak i tijek bolesti, psihosocijalni vidovi pojedinih bolesti,  problemi pridržavanja zdravstvenih savjeta i uputa,  važnost i problemi komunikacije između zdravstvenih djelatnika i bolesnika,  psihološke intervencije kod kritičnih zdravstvenih stanja,  strategije suočavanja s bolešću i smrti  psihološki mehanizmi boli i dr. Prije pionirskog izdanja Stonea i suradnika, literatura iz područja primjene psihologije u medicini i zdravstvu uglavnom je bila vezana uz sadržaje i područje psihopatologije. U posljednjih je tridesetak godina objavljen je velik broj općih priručnika iz zdravstvene psihologije u kojima su razrađivana osnovna područja zdravstvene psihologije, primjerice; psihološki činioci zdravstvenih rizika, načini prevencije rizičnih čimbenika, psihološki vidovi pojedinih simptoma, dijagnoza i medicinskog postupka, utjecaj psihološkog stresa na nastanak i tijek bolesti, psihosocijalni vidovi pojedinih bolesti, problemi pridržavanja savjeta i uputa, važnost i problemi komunikacije između zdravstvenih djelatnika i bolesnika, psihološke intervencije kod kritičnih zdravstvenih stanja, psihološki mehanizmi boli i dr. (Stone i sur.,1979; Milon i sur., 1982; Gatchel i Baum, 1983; Friedman i DiMatteo,1989; Pitts i Philips, 1991; Sheridan i Radmacher, 1992; Sarafino, 1994; Baum i sur., 1997 Camic i Knight, 1998; Johnson i Johnson, 2001; Ogden, 2006; Taylor, 2006; Straub, 2007; Rakovec Felser, 2009. i dr.) U drugoj grupi specijaliziranih priručnika razrađivani su pojedini teorijski pojmovi povezani sa zdravstvenom psihologijom, primjerice, sučeljavanje s bolešću (Burish i Bradley, 1983) ili pak pojedini specifični zdravstveno- psihološki problemi, primjerice, problemi bolesnika s dijabetesom (McGee i Bradley, 1994), problemi bolesne djece (Melamed i sur., 1988), problemi bolesnika izloženih medicinskim zahvatima (Broome i Wallace, 1984.) i dr. Nakon prvog pionirskog izdanja Stonea i suradnika, pokrenuti su i prvi časopisi iz područja zdravstvene psihologije, među kojima su se kao najvažniji razvili British Journal of Health Psychology, Psychology and Health i Health Psychology, u kojima se objavljuje mnoštvo teorijskih i metodoloških tekstova o primjeni i uspješnosti pojedinih postupaka zdravstvene psihologije u rješavanju problema suvremenog zdravstva i medicine. Ovaj buran razvoj doveo je u svijetu i do značajno veće uključenosti psihologa u zdravstvenu praksu. 26 S vremenom raste i broj psihologa koji primjenjuju znanja, vještine i tehnike zdravstvene psihologije u zdravstvenoj praksi, šireći područje svog djelovanja sa klasične kliničko psihološke dijagnostike i psihoterapije, na primjenu metoda i tehnika zdravstvene psihologije. Takav razvoj zdravstvene psihologije u zdravstvenoj praksi potiče proširenje tradicionalnog biomedicinskog pristupa zdravlju koji je usmjeren prvenstveno na biološke odrednice zdravlja i bolesti, na novi, cjelovitiji biosociopsihološki pristup kojim se zdravlje i bolest promatraju kao rezultat složenog međuodnosa jednako bitnih bioloških, psiholoških i socijalnih činilaca zdravlja. (Engel, 1977). Postupno se razvijaju i posebne grane zdravstvene psihologije više vezane uz psihosocijalnu problematiku bolesnika u pojedinim medicinskim specijalnosti. Tako se uz pedijatriju razvija pedijatrijska psihologija, uz kardiologiju i kardiokirurgiju bihevioralna kardiologija, uz onkologiju psihoonkologija, uz neurologiju, neuropsihologija, uz fizikalnu medicinu psihologija rehabilitacije, uz dermatologiju psihodermatologija, uz anesteziologiju psihologija boli, uz imunologiju, psihoneuroimunologija i druge. RAZVOJ ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE Rane začetke razvoja zdravstvene psihologije nalazimo u SAD još početkom 20 - tog stoljeća. Oni se očituju u pokušajima da se u nastavne programe medicinskih fakulteta uvrste sadržaji iz psihologije, a u nadi da će tako obrazovani liječnici biti skloniji primjenjivati cjeloviti pristup u liječenju bolesnika. Jedan od značajnih zastupnika takvog pristupa u obrazovanju liječnika bio je poznati psiholog, osnivač biheviorizma, John Watson (1912). No, bez obzira na to, teško se probija spoznaja o važnosti psihološkog u medicinskoj teoriji i praksi. Malo je psihologa bilo zaposleno u nastavi na medicinskim fakultetima, a još manje njih bavilo se psihološkom problematikom u zdravstvenoj praksi. Puno bolja situacija nije bila ni u području zajedničkih istraživanja. Ograničena suradnja unutar neuroloških i psihofiziološkim istraživanjima, započeta 30 – tih godina, ostala je slaba sve do početka 60 – tih. Nakon toga, započinje veće 27 zapošljavanje psihologa u zdravstvu, u početku najviše na odjelima za psihijatriju u funkciji kliničkih psihologa, a nakon 1970 – tih i izvan psihijatrijske djelatnosti. Proširenje uloga psihologa u zdravstvu u SAD – u bio je potaknut spoznajom sve većeg broja liječnika da su mnogi problemi njihovih bolesnika povezani sa životnim stilom, ponašanjem i navikama, a i počelo odbacivati tradicionalni suženi psihodinamskog pristupa koji se jedini bavio tumačenjem djelovanja psiholoških stanja na bolesti. Psiholozi su, nasuprot tome, pokazali da su ovladali širokim rasponom znanja o cjelovitom funkcioniranju i ponašanju pojedinca u odnosu prema zdravlju i bolesti, znanjima koja se tada nisu mogla naći kod medicinski obrazovanih stručnjaka. Značajniji prodor psihologa u područje somatske medicine i sve veći broj psihologa koji se počinju baviti problemima tjelesnog zdravlja, dovodi i do osnivanja prvih strukovnih društava koje okupljaju prve zdravstvene psihologe. Tako je krajem 1970 tih godina osnovano Društvo za bihevioralnu medicinu (Society of Behavioral Medicine), osnovana Sekcija za zdravstvenu psihologiju Američkog psihološkog društva i započeli izlaziti prvi časopisi s tematikom iz tog područja; Journal of Behavioral Medicine, Health Psychology i Rehabilitation Psychology. Takvim razvojem psihologija je u SAD počela prelaziti granicu tradicionalne podjele na psihičko i tjelesno zdravlja i odbacivati koncept dualizma tijela i psihe (Millon, 1982). ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA U HRVATSKOJ U Hrvatskoj je također relativno rano započela suradnja psihologa i liječnika u istraživanjima koja bi i po današnjim kriterijima spadala u uže područje zanimanja zdravstvene psihologije. Osnivač hrvatske psihologije, Ramiro Bujas, još je 1926. godine započeo suradnju sa liječnicima, specijalistima porodništva, proučavajući utjecaj sugestije u budnom stanju na ublažavanje porođajnih bolova. Nažalost, kasnije se takva interdisciplinarna suradnja psihologa i liječnika nije kontinuirano nastavila, već je zahvaljujući različitim pravcima razvoja medicine i psihologije, trebalo proći više od pola stoljeća za slične iskorake. U Hrvatskoj psiholozi su se u zdravstvenu praksu više započeli uključivati iza 1960. godine, u početku gotovo isključivo kao klinički psiholozi na psihijatrijskim odjelima, a manji dio i u medicini rada. Prvi pomaci ka široj uključenosti psihologije i 30 doveo je 1998. godine do okupljanja skupine autora zainteresiranih za pojedina područja zdravstvene psihologije i nastanka novog izdanja udžbenika zdravstvene psihologije priređenog u suradnji dvanaest suautora - psihologa, specijaliziranih za pojedina područja zdravstvene psihologije (Havelka i sur.,1998). Ovaj udžbenik bio je namijenjen i studentima zdravstvenih struka i studentima psihologije, na čijim je studije u međuvremenu uvedena zdravstvena psihologija kao izborni, a kasnije i kao obvezni predmet. U zdravstvenu praksu novi se prošireni sadržaji rada puno teže probijaju nego u zdravstveno obrazovanje. Još i danas je vrlo malo psihologa koji sustavno rade i surađuju sa zdravstvenim djelatnicima na područjima posebnih grana zdravstvene psihologije - pedijatrijske psihologije, bihevioralne kardiologije, psihoonkologije, psihodermatologije i drugih. . Osnovne razloge teškoća u proširenju uloge psihologa u zdravstvu sa tradicionalnog područja kliničke psihologije na šire područje zdravstvene psihologije treba prije svega tražiti u zakonskoj regulativi nedovoljno poticajnoj za suradnju psihologa i zdravstvenih djelatnika, ali i u nedostatku poslijediplomskog obrazovanja psihologa iz zdravstvene psihologije. Donošenjem Zakona o psihološkoj djelatnosti popravila se situacija barem u području privatne inicijative, jer je Zakon omogućio psiholozima otvaranje privatnih psiholoških ordinacije u kojima mogu razvijati nove sadržaje rada psihologa. Istraživanja na području primjene psihologije u zdravstvu u Hrvatskoj su također još slabo zastupljena. I ona malobrojna, koja se, u širem kontekstu od kliničke psihologije, bave psihološkim vidovima zdravlja i bolesti, nisu klasificirana u posebnu bibliografiju, nedovoljno su razgraničena od tema koje spadaju u klasične kliničko-psihološke sadržaje, a niti se mogu naći u okviru posebnih zdravstveno- psiholoških časopisa, jer takvi časopisi u Hrvatskoj još ne postoje. Neka od prvih istraživanja koja po svom sadržaju nadilaze klasično područje kliničke psihologije i ulaze u šire područje zdravstvene psihologije , spadaju u pionirski prodore naših psihologa u novo područje zdravstvene psihologije području. Prva od njih bila su vezana uz istraživanje odnosa između zdravstvenih djelatnika i pacijenata i utjecaja tih odnosa na zadovoljstvo pacijenata (Novosel i Havelka, 1974a; Novosel i Havelka 1974b), zatim slijede istraživanja utjecaja sadržaja komunikacije na relaciji liječnik – pacijent na zadovoljstvo pacijenata i pridržavanja zdravstvenih savjeta i uputa (Havelka i Barath, 1977; Havelka, 1981), istraživanja 31 emocionalnih doživljaja kod osoba oboljelih od malignih bolesti (Krizmanić i sur., 1986a); primjerenosti priopćavanja dijagnoze bolesnicima oboljelim od malignih bolesti (Krizmanić i sur.,1986b.), utjecaja osobina ličnosti i stresa na zdravstveno stanje (Krizmanić i sur., 1986c). Kasnije, s većim uključivanjem kliničkih psihologa u problematiku tjelesno oboljelih pacijenata, ova istraživanja se šire na druga područja zdravstvene psihologije, kao što su, primjerice, pedijatrijska psihologija kroz istraživanja utjecaja stresa na dijabetes, psihološke prilagodbe djece oboljele od dijabetesa, psihološke aspekte bolova kod djece, kvalitetu obiteljske interakcije i metaboličku kontrolu adolescenata s dijabetesom, mogućnosti suzbijanja boli u djece progresivnom mišićnom relaksacijom, psihološke probleme roditelja kronično bolesne djece, psihološka priprema za gastroskopiju i intenzitet neugode i tjeskobe kod djece i dr. (Grubić i sur., 1998; Grubić i sur., 2000; Gregurinčić i sur. ,2000). I brojni drugi problemi iz raznih područja zdravstvene psihologije u posljednjih su dvadesetak godina također bile predmetom istraživanja naših psihologa kao, primjerice, psihološka njega i edukacija oboljelih od infarkta miokarda (Barath i sur., 1988); predoperacijska priprema i kvaliteta postoperacijskog oporavka (Barath i sur., 1988); edukacija i unapređenje zdravlja onkoloških bolesnika (Bezić i Barath, 1991); kvaliteta života pacijenata oboljelih od leukemije (Bezić, 1990); stilovi sučeljavanja roditelja hendikepirane djece (Bezić, 1991); problemi terapije i rehabilitacije bolesnika s kraniocerebralnim ozljedama (Kovačević i Pačić-Turk, 1992); psihološka priprema bolesnica na zahvate na dojci (Lopižić, 2000); psihološka procjena onkoloških bolesnika (Lopižić, 2001a,b); stres u procesu starenja (Despot – Lučanin, 1996); ratni stresori i posttraumatski stres kod starijih prognanika (Havelka i sur, 1993); psihološke reakcije na ratne stresove (Havelka i sur., 1995); standardizacija tehnika u integralnom pristupu mjerenja boli (Havelka i sur., 1998); uloga percepcije vlastitog zdravlja u procesu starenja (Despot – Lučanin, 1998); samoprocjena zdravlja kao prediktor mortaliteta starijih ljudi (Lučanin i sur. 1998); spolne razlike u doživljavanju boli (Lučanin i sur. 1999); poremećaji govora i ostali neuropsihološki deficiti u bolesnika s kraniocerebralnim ozljedama (Pačić–Turk i Kovačević, 1992); neuropsihologijski deficiti i promjene ličnosti nakon operacije aneurizme moždanih arterija (Pačić – Turk, 1996); poremećaji pamćenja nakon operacija cerebralne aneurizme (Pačić–Turk i sur. 1997); psihološki čimbenici u liječenju bolesnika s osteoporozom (Pačić–Turk, 2001); neuropsihološko praćenje ranog oporavka nakon 32 blagih ozljeda glave (Hauptfeld i Pačić–Turk, 1996); strategije sučeljavanja s bolesti kod djece (Vulić-Prtorić,1998); somatizacija i kvaliteta obiteljskih interakcija kod djece i adolescenata (Vulić-Prtorić, 2000); ratni stresovi i metabolička kontrola kod bolesnika oboljelih od diabetesa (Pibernik–Okanović i sur., 1993); kvaliteta života pacijenata sa diabetesom (Pibernik–Okanović i sur., 1996a); emocionalna prilagodba i metabolička kontrola novooboljelih pacijenata sa diabetesom (Pibernik–Okanović i sur., 1996b); kvaliteta života pacijenata sa diabetesom nakon promjene terapije (Pibernik–Okanović i sur., 1998) i dr. Dobra pretpostavka za daljnji razvoj istraživanja iz područja zdravstvene psihologije proizlaze iz sve veće osjetljivosti za individualne zdravstvenih problema i problema sustava zdravstva u njihovoj povezanosti sa psihološkim i psihosocijalnim činiocima, kao i zbog boljeg statusa psihologije kao znanosti unutar sustava znanosti, koja se tek u novije vrijeme, od prije dvadesetak godina, izborila za status «prave», dakle prirodne znanosti, tj. znanosti koja konačno ima svoj objektivni predmet proučavanja – ljudski mozak i ljudsko ponašanje. Time se šire i mogućnosti istraživanja u suradnji sa svim strukama uključenim u istraživanja mozga i koje bez psihologa kao suradnika niti ne mogu objasniti veliku složenost gotovo bezbrojnih odnosa u funkcioniranju pojedinih dijelova mozga i utjecaja tih funkcija na ljudsko ponašanje. Možda najbolji primjer uspješnosti ovakve suradnje u svijetu predstavljaju zajednička istraživanja na području psihologije boli koja su u slučaju suradnje jednog psihologa, Ronalda Melzacka i jednog neuroanatoma, Patrica Walla i dovela do nove teorije boli tzv. «Gate –Control teorije». Problem koji otežava razvoj interdisciplinarnih istraživanja, kako na ovom tako i na drugim područjima hrvatske znanosti, je prilično kruta klasifikacija znanstvenih područja, polja i grana prema kojima je ustrojen i jednako kruti sustav financiranja znanstveno istraživačkih projekata, unutar kojeg postoje male šanse za financiranjem, a time i razvijanjem interdisciplinarnih područja istraživanja. 35 Tablica 1. TROŠKOVi ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U SAD, ZEMLJAMA EU I HRVATSKOJ Sjedinjene Američke države 1980 9,4 % BDP - a 2006 15,5 % BDP - a 15 starih članica EU 1980 7,5 % BDP - a 2006 9.0 % BDP - a Hrvatska 2010 8,00 % BDP - a To je samo jedan način smanjenja zdravstvenih troškova u kojemu psiholozi mogu pomoći. Drugi je u izravnom pomaganju bolesnicima u sučeljavanju s njihovom bolešću, uz što manju potrošnju skupih lijekova i skupog medicinskog tretmana. No, da bi se to postiglo i unutar same psihologije, posebice u okviru obrazovanja psihologa treba učiniti značajne pomake. Sami psiholozi moraju, prvo, jačati vlastite profesionalnih potencijala za sudjelovanjem u interdisciplinarnim programima primarne, sekundarne i tercijarne prevencije zdravlja, i drugo, stalno vrednovati učinkovitosti svojih doprinosa u ukupnoj uspješnosti zdravstvenog tretmana, i to temeljem objektivno dokazanih pokazatelja uspješnosti psiholoških intervencija („evidence based interventions“) i posljedičnom smanjenju troškova zdravstvene zaštite. Prvi cilj moguće je postići proširenjem sadržaja i jačanjem kvalitete obrazovanja zdravstvenih psihologa uvođenjem širokog raspona sadržaja vezanih uz bolje upoznavanje sa sustavom zdravstvene službe uopće i posebno sa psiholozima nedovoljno poznatim medicinskim vidovima pojedinih bolesti, a drugi cilj 36 proširenjem raspona sadržaja rada psihologa u zdravstvu sa tradicionalnih kliničko – psiholoških, na šire zdravstveno psihološke sadržaje. Obrazovanje zdravstvenih psihologa započinje na poslijediplomskim razinama obrazovanja, poslijediplomskim specijalizacijama i doktorskim studijima, a na temelju bazičnih dodiplomskih i diplomskih studija. Specijalizacija ili/i doktorat sa područja zdravstvene psihologije trebaju biti osnovni preduvjet za suradnju psihologa i raznih profila zdravstvenih djelatnika – liječnika opće medicine, liječnika specijalističke medicine, medicinskih sestara, fizioterapeuta i drugih - na složenim interdisciplinarnim sadržajima vezanim uz primarnu prevenciju, rano otkrivanje bolesti, terapiju i rehabilitaciju. Bez znanja o biološkim vidovima bolesti, a ona se na preddiplomskim i diplomskim studijima psihologije dobivaju u nedovoljnoj mjeri, zdravstvenim psiholozima nije moguće uspješno surađivati sa medicinskim stručnjacima iz područja brojnih medicinskih specijalizacija i subspecijalizacija. S obzirom na to i program obrazovanja psihologa za sudjelovanje u rješavanju problematike suvremenog zdravstva treba biti usmjeren, s jedne stane široko interdisciplinarno, imajući u vidu posebno nužnost danas još slabo zastupljenih interdisciplinarnih istraživanja, a s druge usko usmjeren na izravni klinički rad unutar pojedinih specijalističkih područja. To podrazumijeva dva osnovna usmjerenja poslijediplomskih studija zdravstvene psihologije – jedno interdisciplinarno i istraživačko i drugo usko specijalističko. Psiholozima već sada zaposlenim u zdravstvu na poslovima koji po svom sadržaju ulaze u okvire zdravstvene psihologije, bili bi primjereniji poslijediplomski studija na specijalističkim razinama, putem jednogodišnjih i dvogodišnjih specijalističkih studija, a onima koji nastavljaju poslijediplomski studij nakon završetka diplomskog studija, nastavak studija iz zdravstvene psihologije u okviru široko usmjerenih trogodišnjih doktorskih studija zdravstvene psihologije. Jedna od prepreka organiziranja takvih doktorskih studija više je organizacijske nego načelne naravi. Naime, svijest o važnosti interdisciplinarnE suradnje stručnjaka raznih profila u zdravstvu, već je dovoljno razvijena da ne bi trebalo biti prepreke oko zajedničkog kreiranja nastavnih programa i predlaganja doktorskog studija zdravstvene psihologije od strane nastavnih vijeće studija psihologije i studija medicine, na onim sveučilištima u Hrvatskoj koja takve studije imaju (Zagreb, Split, Rijeka i Osijek). Veći problem je slaba integriranost naših sveučilišta i zatvorenost pojedinih fakulteta samo u okvire vlastitih studija. 37 Dakle, u budućnosti, uz jačanje već tradicionalnog i dobro razvijenog kliničko psihološkog područja suradnje psihologa i medicinara, posebno psihijatara, treba jačati i razvijati obrazovanje i suradnju na interdisciplinarni doktorskim studijima, posebice na područjima neuroznanosti i psihoneuroimunologije, i razvijati posebne sadržaje obrazovanja i prakse u okviru svih onih medicinskih specijalnosti koje se bave liječenjem tjelesnih bolesti za koje postoje brojni dokazi o značajnom utjecaju psiholoških čimbenika na njihov razvoj i prognozu. Posebno se pri tome misli na obrazovni razvoj i praktičnu suradnju u medicinara i psihologa u specijalističkim područjima interne medicine (psihosomatika, bihevioralna kardiologija), reumatologije (psihoreumatologija), dermatologije (psihodermatologija), neurologije (terapija boli) Suradnja u obrazovanju, interdisciplinarnim istraživanjima i zdravstvenoj praksi treba se temeljiti na biopsihosocijalnom modelu zdravlja i bolesti i širenju koncepta jednake važnosti utjecaja bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika na zdravlje. Iako danas najviše zdravstvenih psihologa radi u bolničkim zdravstvenim ustanovama, najveće perspektive razvoja zdravstvene psihologije u budućnosti mogu se očekivati u okviru primarne zdravstvene zaštite na području očuvanja zdravlja (primarne prevencije), te ublažavanja simptoma i novih rizika kod već postojećih kroničnih bolesti (sekundarna i tercijarna prevencija). Sve veća svijest o utjecaju životnog stila na očuvanje zdravlja i sučeljavanje s bolešću doprinositi će potrebi za psiholozima i psihološkim postupcima i tehnikama usmjerenim formiranju pozitivnih i odbacivanju negativnih oblika zdravstvenog ponašanja. Osim toga, brojni bolesnici oboljeli od kroničnih bolesti sve dulje žive sa svojom bolešću, zahvaljujući novim lijekovima i novim metodama medicinskog tretmana. S tim u vezi postaje sve važnije osigurati im što veću kvalitetu života usprkos bolesti. To je važno u svim razdobljima bolesti, a posebice onim kada bolesnik i njegova obitelj zapadnu u stanja očajanja i započnu razmišljati da li daljnji napori održanja života imaju smisla. Osim u sustavu zdravstva, nove mogućnosti sudjelovanja psihologa koji se bave problemima zdravlja i očuvanja kvalitete života ugroženih skupina stanovništva, pojavit će se i razvojem nevladinog sektora, tj. organizacija i udruženja civilnog društva koje će u lokalnim zajednicama razvijati novi sustav pružanja zdravstvenih savjeta i usluga sve većem broju starijih ljudi, kroničnih bolesnika, invalida i drugih psihosocijalno i zdravstveno ugroženih socijalnih skupina. Preusmjeravanjem zdravstvene njege starijih, nemoćnih, kronično bolesnih i invalidnih osoba sa skupih 40 Neka zdravstvena ponašanja su jednokratne aktivnosti kojima ne prethode brojni stadiji donošenja odluka (npr. odlazak na kontrolni pregled), dok su druga vezana uz složene procese koji dovode do trajnih promjene ponašanja, do odbacivanja starih i usvajanja novih navika (npr. prestanak pušenja). Zdravstvena ponašanja koje djeluju na poboljšanja zdravlja zovemo pozitivnim ili zaštitnim zdravstvenim ponašanjima (npr. posjet liječniku, uzimanje lijekova, cijepljenje, česte kontrole zdravlja, pridržavanje zdravstvenih savjeta i uputa i ponašanja usmjerena samozaštiti zdravlja - redovita tjelovježba, izbjegavanje pušenja, umjerenost u prehrani, umjerenost u uživanju alkohola). Isto tak neka zdravstvena ponašanja imaju loš utjecaj na zdravlje pa ih zovemo negativna ili rizična zdravstvena ponašanja (neumjerenost u jelu i piću, pušenje, izbjegavanje liječničkih kontrola zdravlja, nesiguran seks, izbjegavanje stavljanja pojaseva u automobilu, zloporaba opojnih sredstava i dr.) Postoje i načini zdravstvenog ponašanja koji istovremeno mogu imati i pozitivan i negativan utjecaj. Npr. dijetna prehrana može doprinijeti gubitku pretjerane težine, ali može dovesti i do nezdravih varijacija tjelesne težine, uz prekomjerne i nagle gubitke težine i brzo ponovno debljanje (tzv. „Yo - yo“ efekt). Zdravstveno ponašanje može nadalje utjecati na zdravlje izravno, kao kod navike pušenja, i neizravno, kao u slučaju A – tipa ličnosti gdje crte ličnosti pogoduju rizičnom ponašanju, a ono onda izravno šteti zdravlju. Neka zdravstvena ponašanja imaju trenutni utjecaj na zdravlje (npr. ozljede), druga dugoročan utjecaj (loše prehrambene navike NR. pretjerane količine crvenog mesa u prehrani), a treća istovremeno i trenutačan i dugoročan utjecaj (NR. redovita tjelesna aktivnost). Razna zdravstvena ponašanja su međusobno povezana. Poznato je da oni koji puše obično i piju kavu, da oni koji piju alkohol najčešće i puše. Slično tome, zaštitna zdravstvena ponašanja mogu biti povezana sa štetnim ponašanjima (NR. prestanak pušenja sa pretjeranom prehranom). Na svako zdravstveno ponašanje utječu brojne odrednice koje možemo svrstati u;  biološke odrednice - nasljedne osobine, spol, dob) 41  psihološke odrednice – crte ličnosti, sposobnosti, emocije, motivacija, stavovi, vjerovanja i dr.  socio – kulturološke odrednice – tradicije vezane uz način života, prehrane i dr., društveni običaji, društvene norme, sustav moralnih vrijednosti, nacionalna pripadnost, socioekonomski status, religijska pripadnost, stupanj gospodarske razvijenosti, dostupnost i razvijenost zdravstvene službe, sustavi zdravstvenog osiguranja i dr.  fizička okolina (urbani ili ruralni okoliš, klimatske karakteristike, zagađenost okoliša i dr.), Pojedine od njih nikad na zdravstveno ponašanje ne djeluju samostalno i nepovezano, već su u uzajamnoj međuovisnosti, pa je zato vrlo teško predviđati, a posebice mijenjati pojedinu vrstu zdravstvenog ponašanja. A za očuvanje zdravlja upravo bi promjene štetnih oblika zdravstvenog ponašanja bile vrlo korisne. Zbog toga su brojna istraživanja pokušala razjasniti utjecaj pojedinih čimbenika na zdravstveno ponašanje, i time doprinijeti boljem razumijevanju i većim mogućnostima promjena zdravstvenog ponašanja. TEORIJE ZDRAVSTVENOG PONAŠANJA Teoretska osnova istraživanja zdravstvenog ponašanja vezana je uz nekoliko glavnih i mnoštva pojedinačnih teoretskih pristupa zdravstvenom ponašanju. Pretpostavka da su mnogi uzroci kroničnih bolesti, povezani s ponašanjem, kao i da se na ponašanje može utjecati i mijenjati ga, pokrenula je veliko zanimanje mnogih istraživača za proučavanja zdravstvenog ponašanja. Najpoznatije cjelovite teorije zdravstvenog ponašanja razvijene su u okviru socijalno-spoznajnog pristupa tumačenju ponašanja, koji naglašavaju važnost i međuovisnost personalnih i socijalnih odrednica ponašanja. (Bandura,1986). Osnovna je pretpostavka ovog pristupa da će interakcija između socijalnog konteksta u kojem živimo i naših spoznajnih procesa uvjetovati i našu spremnost za promjenama ponašanja. Tri temeljne teorije koje su nastale na načelima socijalno – spoznajnog pristupa su 42 1. Teorija zdravstvenih uvjerenja; 2. Teorija planiranog ponašanja i 3. Teorija promjena ponašanja u stadijima TEORIJA ZDRAVSTVENIH UVJERENJA Osnovna je pretpostavka ove teorije da vjerojatnost da će se pojedinac pozitivno zdravstveno ponašati i štititi vlastito zdravlje, ovisi o nizu njegovih a.) zdravstvenih uvjerenja o b.) demografskim činiteljima kao što su dob, spol, i socioekonomski status zatim c.) savjetima za postupanje danim putem medija, od strane zdravstvenih djelatnika, kroz obrazovanje, i konačno o d.) simptomima koji ukazuju na prve znakove poremećaja zdravlja. Postoji četiri glavne kategorija zdravstvenih uvjerenja koje autori ove teorije navode kao ključna za povećanje ili smanjenje vjerojatnosti provođenja pozitivnog zdravstvenog ponašanja. To su; Percipirana ugroženost od bolesti ili ozljede – percepcija vlastite osjetljivosti na bolest, opasnosti, prijetnje ili rizika od obolijevanja i jačina uvjerenja da je trajno prisutna opasnosti po zdravlje. („Otac mi je umro od infarkta, pa sam i ja sklon srčanim bolestima“ ; „Velika je vjerojatnost da dobijem rak dojke koji je imala i moja majka“; „Ne brine me što često jedem govedinu. Prestar sam da dobijem „Kravlje ludilo“ jer inkubacija traje 20 tak godina“; „Moj djed je pušio cijeli život i bio zdrav, pa ne kanim ni ja prestati pušiti“). Percipirana ozbiljnost bolesti – procjena težine tjelesnih, psihičkih i socijalnih posljedica moguće bolesti koja se percipira kao prijeteća („ Ako obolim od raka dojke to je tako teška bolest da će se cijeli moj život izmijeniti“; Znam da bih trebao jesti zdraviju hranu ali za nju nemam dovoljno novaca“.) Očekivane koristi od zdravog ponašanja – „Ako izgubim na težini popraviti će mi se zdravstveno stanje“: „ Tješi me pomisao da se rak dojke može otkriti u ranom stadiju i izliječiti“; „Ako budem redovito vježbao, smanjiti će mi se masnoće u krvi i smanjiti vjerojatnost obolijevanja infarkta“ ; „Prestanem li pušiti ostati će mi novaca za druge stvari“ 45 lokus kontrole smatraju da njihovim životom manje upravljaju oni sami, a više vanjske (sudbinske) okolnosti, dok kod ljudi sa prevladavajućim unutarnjim lokusom kontrole, postoji dojam da su oni sami „kovači vlastite sudbine“ i da zbivanja u njihovom životu ovise najviše o njihovim vlastitim postupcima. Prevedeno u jezik lokusa kontrole, ljudi sa vanjskim lokusom kontrole biti će skloniji očekivati da se zdravstveni radnici trebaju brinuti za njihovo zdravlje, dok će ljudi sa unutarnjim lokusom kontrole biti skloniji tražiti odgovornost za vlastito zdravlje u vlastitom ponašanju. TEORIJA PROMJENA PONAŠANJA U STADIJIMA Ova teorija, poznata još i pod nazivom transteoretski model promjena ponašanja (Prochaska i DiClemente, 1983.) opisuje stadije promjena i održavanja ponašanja kao složeni proces koji se zbiva postupno, kroz pojedine stadije i ne mora uvijek slijediti logičan slijed. Osnovna pretpostavka je da se određeno zdravstveno ponašanje polako ustaljuje kroz nekoliko različitih stadija i to; Stadij predrazmišljanja - u kojem pojedinac još nema namjeru uskoro mijenjati svoje ponašanje, ne poznaje dovoljno posljedice ponašanja, izbjegava razgovore, obavijesti i druge činjenice koje bi ukazivale da je nužno i korisno promijeniti ponašanje i nije uopće motiviran za ikakvu promjenu ponašanja. Stadij razmišljanja – u kojoj se javlja svijest da postoji problem, važu se dobre i loše strane eventualne promjene ponašanja, ali još ne postoji spremnost za promjene. Stadij pripreme – je stadij u kojem se donosi odluka o promjeni ponašanja i postavljaju ciljevi koji se žele postići. Stadij djelovanja – je provođenje novog ponašanja u nekom duljem razdoblju npr. 6 mjeseci, pokazuju se boljitci zbog usvajanja novog ponašanja ali još postoji rizik povratka na staro, jer novo ponašanje još je teško. Stadij održavanja – je stadij trajne promjene ponašanja, mala je opasnost vraćanja na staro ponašanje, stupanj motivacije i samouvjerenosti u mogućnost dugotrajnosti promjene ponašanja je sve veći i postoje dobri osjećaji i ponos zbog usvajanja zdravijeg načina ponašanja. Najveći naglasak preventivnih programa očuvanja zdravlja i ranog otkrivanja bolesti je upravo na jačanju motivacije za održavanje postignutih promjena 46 ponašanja. Svi raniji stadiji promjena ponašanja imaju svoj dugoročni preventivni smisao i značaj jedino ako pojedinac opet nakon kratkog vremena ne zapadne u staro stanje tj. ne vrati se prijašnjim grijesima (drogi, alkoholu i dr.) što najbolje oslikava poznata Mark Twain - ova uzrečica; „Lako je prestati pušiti. Ja sam to učinio stotinjak puta“. Povratak na prijašnje oblike nezdravog ponašanja česta je pojava kod mnogih ljudi koji su uspješno prošli svih pet stadija promjena ponašanja, ostali u stadiju održavanja neko vrijeme, a onda se ponovo vratili starom ponašanju. Povratak na staro prije se može očekivati kod ponašanja koja su se već ustalila kao ovisnička, u kojima već postoji i biološka ovisnost, a postoje i brojni drugi biološki, psihološki i socijalni čimbenici koji mogu pogodovati povratku na stara ponašanja. Oni najsnažnije djeluju u početku, odmah nakon usvajanja novog ponašanja, a s protekom vremena postoji sve manje opasnosti za povratak na staro. One su najveće u razdobljima „visokih rizika“, tj. izazova koji mogu biti „okidač“ za povratak na staro ponašanje. Jaki rizici mogu nastat zbog stalnog socijalnog pritiska kojim se umanjuje važnost novog zdravog ponašanja i stresna životna zbivanja koja pojedinca dovode u stanja kroničnog stresa smanjenje psihičke napetosti može potražiti ponovno u nezdravom ponašanju. Jačanje strategija sučeljavanja sa stresom u tim će situacijama biti jak terapijski alat za očuvanje pozitivnih promjena ponašanja. Opći je naglasak teorije planiranog ponašanja je na stalnom procesu procjenjivanja opravdanosti razloga „za“ i razloga „protiv“ promjene ponašanja, uz istovremeno jačanje samopouzdanja da je promjenu ponašanja moguće postići i održati. Suglasno pretpostavkama ovog modela promjena ponašanja, uspješno su provedeni brojni programi promjena rizičnih ponašanja kao što su prestanak pušenja, korištenja pretjeranog konzumiranja alkohola, korištenja sigurnosnih pojaseva u automobilu, prezervativa i dr. Važnost poznavanja pojedinih stadija je u tome što je pojedinac u svakom stadiju različito prijemčiva za određeni tip intervencija. Npr. davati nekome obilje detaljnih obavijesti o mogućim programima prestanka pušenja, nema nikakvog učinka ukoliko se ta osoba još nalazi u stadiju predrazmišljanja u kojem je prestanak pušenja uopće ne zanima, kao što je i suvišno nekoga tko se nalazi u stadiju djelovanja uvjeravati koliko je pušenje štetno. Zato je osnovno programsko obilježje ovog modela individualni pristup temeljen na točnom poznavanju stadija u kojem se nalazi pojedinac na čije se ponašanje želi utjecati. 47 Postoje i brojni drugi teoretski pristupi tumačenju promjena zdravstvenog ponašanja koji se temelje na drugim načelima ili se preklapaju sa načelima socijalno – spoznajnog pristupa. Problem za praksu je u tome što za svaki postoje dokazi o značajnoj vjerojatnosti uspješne primjene, ali niti za jedan ne postoji jamstvo uspješnosti. Osnovni problem s kojima se suočavaju svi oni koji žele otkriti kako uspješno promijeniti loše zdravstveno ponašanje i tako poboljšati zdravlje ljudi je problem neproporcionalnog odnosa između namjere za promjenama određenog ponašanja i stvarnih promjena ponašanja. Još smo daleko od mogućnosti predviđanja svih naših ponašanja, posebice ne kroz dulje razdoblje, pa tako i daleko od uvođenja i primjene učinkovitih intervencija kojim bi dugoročno poboljšavali zdravstveno ponašanje velikog broja ljudi i time unapređivali njihovo zdravlje i kvalitetu života. Naše ponašanje velikim je djelom uvjetovano silnom raznolikošću naših osobnosti , zatim okolnim kontekstom u kojem se zbiva, socioekonomskim resursima koji nam stoje na raspolaganju, tradicijom određene sredine, kulturom, nacionalnim i religijskim određenjima, sustavom vrijednosti, postojećim zakonima, sankcijama i mnogim drugim čimbenicima, a da bi ga bilo jednostavno objasniti, shvatiti, a i što je još teže, trajno promijeniti. Zato nam uvijek treba biti na pameti da ponašanje pojedinca moramo uvijek promatrati u složenom sklopu njegovih individualnih psiholoških odrednica i u njihovoj međuovisnosti sa ukupnim socijalnim kontekstom u kojem se zbiva. Biti će potrebno provesti još mnoga istraživanja u okvirima postojećih i novih teoretskih koncepata razvijenih u cilju cjelovitijeg sagledavanja i ostvarivanja većih mogućnosti promjena ljudskog ponašanja. Za nadati se je da njihov doprinos neće doprinijeti mogućnostima većeg manipuliranja ljudskim ponašanjem, već biti usmjerena isključivo poboljšanju ukupne kvalitete života ljudi i zajednice u kojoj žive. UTJECAJ POJEDINIH ODREDNICA NA ZDRAVSTVENO PONAŠANJE UČENJE I ZDRAVSTVENO PONAŠANJE Svako ponašanje, pa tako zdravstveno, uči se od djetinjstva do starosti na način sukladan poznatim zakonitostima učenja. Pojedinac u interakciji sa svojom fizičkom i socijalnom okolinom usvaja određene obrasce ponašanja na različite 50 dovodi do nagrade, ili nakon kojeg slijedi kazna. Za ovakvo učenje vrijedi „načelo učinkovitosti“ tj. učvršćuju se oni oblici ponašanja koji dovode do željenog učinka, a slabe i gase ona ponašanja kojima se željeni ciljevi ne postižu, a pomoću „nagrade i kazne“. Ovim se načinom učenja uči velik broj ponašanja, od navika, znanja, stavova, vještina, do interesa, sustava vrijednosti, ideološke i vjerske opredijeljenosti i dr. Čak i ponašanja koja imaju svoje djelomično genetsko određenje (npr. agresivnost, upornost), mogu se putem ovih načina učenja poticati ili susprezati i time jačati ili slabiti. Poznavanje ovih općih zakonitost, prema kojoj se oblici ponašanja koji su nagrađeni češće pojavljuju i obrnuto, može imati svoju korisnu primjenu u zdravstvenoj praksi. Jedan od primjera je metoda terapije boli putem djelovanja na ponašanje bolesnika. Postupak odučavanja bolesnika od pretjeranog ispoljavanja bolnog ponašanja nije izravno usmjeren na ublažavanje boli, već na bolju uspostavu kontrole bolnog ponašanja, što neizravno dovodi do boljeg podnašanja i sučeljavanja s bolnim doživljajem. Pod bolnim ponašanjem misli se na pretjerano iskazivanje boli (jauci, plač, stenjanje, bolne grimase, i sl.), zatim na pretjerane zahtjeve bolesnika za pažnjom, za većim dozama lijekova za ublažavanje boli, zatim izbjegavanje korisnih aktivnosti koje mogu pomoći u boljem sučeljavanju sa boli i sl. Cilj postupka je postupno odvikavanja od bolnog ponašanja i uspostava ponašanja više usmjerenog jačanju vlastitih psiholoških potencijala sučeljavanja s postojećom boli, kojima se bol može ublažiti ili ukloniti, kao i jačanju tolerancije na bol uz istovremeno smanjenje negativnih emocija, posebice tjeskobe i potištenosti. Kao poticaj uspostavi takvih željenih oblika ponašanja koristi se ignoriranje bolnog ponašanja od strane zdravstvenih djelatnika. Cjelokupno bolno ponašanje ustvari i jest „poziv u pomoć“ i izazivanje željene pozornosti zdravstvenih djelatnika. Kada se za takvo ponašanje ne dobiva očekivana „nagrada“, tj. pozornost usmjerena bolesniku za svaki njegov pokušaj „bolnog ponašanja“, tada se i takav oblik ponašanja polako prestaje koristiti kao ponašanje usmjereno privlačenju pozornosti. Nasuprot tom „kažnjavanju“ ignoriranjem, za svaki oblik ponašanja kojim bolesnik pokazuje motivaciju za samostalno sučeljavanje s boli, kao što je veći vlastiti angažman u aktivnostima koje može sam obavljati bez obzira na bol, npr. angažiranost u svakodnevnoj radnoj terapiji kojom se mogu ublažiti bolovi i sl., bolesniku se pridaje veća pozornost, ohrabruje ga se i pohvaljuje i tako daje „nagrada“ za željeno ponašanje. U tom cilju 51 zdravstveno osoblje će zanemarivati odnosno „kažnjavati“ pacijentove pretjerane zahtjeva za pažnjom, lijekovima, njegom i pomoći, a potkrepljivati tj. nagrađivati pozitivno zdravstveno ponašanje pacijenta, njegov trud da si što više pomogne sam, njegovu upornost u samoaktivnostima kojima može ublažiti bol i njegovu spremnost da za svaku sitnicu ne gnjavi zdravstvene radnike, već si što više pokuša pomoći sam. Naravno, nužna prethodna faza ovakvog postupka je prethodno naučiti bolesnika koje sve korisne oblike ponašanja može koristiti za ublažavanju vlastite boli, dogovoriti sa bolesnikom ovakav oblik terapije, dobiti njegov pristanak za to, tj. „zanemarivati“ bolesnikovo bolno ponašanje samo u terapijske svrhe, a nikako ne zbog nekih drugih razloga kao što su nedostatak vremena za bolesnika, kažnjavanje „gnjavatora“ i sol CRTE OSOBNOSTI I ZDRAVSTVENO PONAŠANJE Osim učenja, na zdravstveno ponašanje djeluju i crte naše osobnosti kao što su sklonost pesimizmu ili optimizmu, sklonost ekstrovertiranom ili introvertiranom ponašanju, sklonost tjeskobi i potištenosti, stupanj vlastite odlučnosti u rješavanju problema, nasuprot prepuštanja sudbini (lokus kontrole), razvijen osobni sustav sučeljavanja sa stresnim zbivanjima, nasuprot slabim mehanizmima sučeljavanja, nepokolebljivost u provođenju vlastitih odluka, nasuprot popustljivosti i kolebljivosti i dr. Sve ti čimbenici mogu djelovati na zdravlje bilo kao zaštitne prepreke (buffering efekt) djelovanju stresa na zdravlje, bilo na izravan način stvarajući predispoziciju i manju odnosno veću osjetljivost organizma na nastanak bolesti. Zbog masovnosti srčanožilnih bolesti i utvrđivanja većeg broja rizičnih činilaca koje djeluju u nastanku ovih bolesti, velika pozornost posvećivala se djelovanju crta osobnosti na rizik od nastanka srčanožilnih bolesti. Kardiolozi Meyer Friedman i Ray Rosenman utvrdili su da osobe oboljele od srčanožilnih bolesti imaju neke zajedničke crte osobnosti. Oni se, kao epidemiolozi, nisu upuštali u složenu analizu crta osobnosti svojih bolesnika, nego su prikazali prosječni profil njihovih opaženih ponašanja. Sklop ponašanja koji su primijetili kod većine svojih bolesnika, nazvali su tip A ponašanja koje su definirali kao takmičarsko i uspjehu usmjereno ponašanje. Prema njihovoj podjeli, osobe koje karakterizira A-tip ponašanja su kao ambiciozne, hiperaktivne, socijabilne, a odlikuje ih i jaka samokontrola vlastitih emocija. Na poslu, to su ljudi koji rade više, duže i predanije od 52 drugih, koji imaju razvijen osjećaj odgovornosti i savjesnosti prema svom poslu, koji na sebe preuzimaju više poslova nego što mogu u redovno radno vrijeme obaviti pa često žrtvuju i obiteljski život na račun svog posla i karijere i sl. Ukratko, može reći da se radi o svojevrsnoj ovisnosti o poslu. U obitelji pak teže prevlasti nad ostalim članovima obitelji i imaju izraženu potrebu da ih članovi obitelji cijene, poštuju, uvažavaju i slušaju. U društvu, ti su ljudi obično na značajnijim društvenim položajima, imaju viši socioekonomski status, imaju više socijalnih uloga tj. aktivniji su u rješavanju raznih društvenih problema. Kao svoju značajnu vrijednost postavljaju si uvažavanje od strane drugih i prevlast nad drugima. Zbog ovakvih oso- bina, najveće stresove u njih izazivaju međuljudski sukobi u obitelji, na poslu i društvu općenito, sukobi koji su zbog njihovih osobina učestaliji, posebice zbog njihove težnje prevlasti nad drugima. Zajednička im je značajka da u situacijama sukoba nastoje što više potisnuti vlastite emocije, ne ispoljavajući ih otvoreno, već zadržavajući prividni optimizam i ravnodušnost. Ponašanje koje spada u ovaj obrazac nije uobičajeno ubrajati u socijalno nepoželjno. Naprotiv, visoke poslovne ambicije, usmjerenost ka nekom važnom cilju, marljivost, predanost poslu, manjak vremena za druge manje važne aktivnosti i si. sve su to poželjne osobine u suvremenim društvima čiji se razvoj tijekom procesa socijalizacije potkrepljuje raznim društvenim „nagradama“ (npr. nekada društvenim priznanjima tipa „heroj socijalističkog rada“, „ udarnik“ i sl., a danas „djelatnik mjeseca“,, „privrednik godine“ i sl.) No, nasuprot društvenom uvjerenju o poželjnosti ovakvog stila ponašanja, nasuprot tome postoje brojni dokazi o povezanosti takvog stila života sa učestalijim obolijevanjem od srčanožilnih bolesti. Ne samo da je to jedan od važnih rizičnih činilaca za nastanak bolesti, nego takav sklop ličnosti mnogi istraživači smatraju i najvažnijim rizikom. (Friedman i Rosenman, 1959; Matthews, 1982; Friedman, 1992,) Osim pojma A – tip ponašanja, Friedman i Rosenman uvode i pojam B – tipa ponašanja. B – tip ponašanja definiran je kao ponašanje koje ne karakteriziraju osobine i postupci koji su karakteristični za tip A, već gotovo obrnuto ponašanje – manja zainteresiranost za posao, a veća za obitelj, prijatelje i osobne hobije, sustav osobnih vrijednosti u kojem uspjeh na poslu ne zauzima prvo mjesto, nesklonost dominaciji nad drugima, otvoreno pokazivanje vlastitih emocija i sl. Friedman i Rosenman smatraju da ukoliko poznajemo sklop crta osobnosti pojedinca možemo 55 SOCIJALNI ČIMBENICI I ZDRAVSTVENO PONAŠANJE Većina naših ponašanja odvija se u nekom socijalnom kontekstu u kojem djeluju brojni socijalni utjecaji, odnosi socijalnih uloga i statusa, socijalni pritisci, socijalna podrška, sustavi i kvaliteta socijalne komunikacije, socijalna pravile, norme, sustav vrijednosti, razna vjerovanja,stavovi i predrasude, gospodarski uvjeti i pravne zakonitosti, organizacija sustava zdravstvene službe, dostupnost zdravstvene službe i još mnogo toga. Pri uspostavi najjednostavnijih oblika zdravstvenih ponašanja, primjerice usvajanje navike pušenja u doba adolescencije, socijalni pritisak vršnjaka ima odlučujuće značenje. Sustavi socijalne podrške pak mogu imati veliku ulogu u odvikavanju od štetnih zdravstvenih navika. Postojanje razvijenog sustava obavještavanja o zdravstvenoj problematici u medijima kao i kvaliteta komunikacije sa zdravstvenim djelatnicama, može značajno pomoći boljem pridržavanju zdravstvenih savjeta i uputa. Razvijene socijalne vještine pojedincu mogu osiguravati kvalitetniji i širi sustav socijalne podrške itd. Razmotriti ćemo neke od socijalnih čimbenika koji djeluju na zdravstveno ponašanje SOCIJALNA ULOGA BOLESNIKA I ZDRAVSTVENIH DJELATNIKA Svi oblici zdravstvenog ponašanja koji se zbivaju u kontekstu odnosa između zdravstvenih djelatnika i bolesnika, podložni su djelovanju socijalnih pravila koja na razne načine određuju taj socijalni odnos. Odnos zdravstveni djelatnik - bolesnik prije svega je odnos između pojedinca koji traži pomoć i stručnjaka koji tu pomoć može pružiti, dakle odnos kojemu je glavna interakcijsko obilježje stanje ovisnosti bolesnika o pomoći liječnika, medicinske sestre, fizioterapeuta i dr. Bolesnik izvještava zdravstvenog djelatnika o svojim simptomima, a time i o svojoj ovisnosti prema njemu, dok zdravstveni djelatnik primjenjuje svoje znanje i vještine kako bi bolesniku pomogao. Takav odnos pretpostavlja veliku ovisnost bolesnika - laika od zdravstvenog radnika – stručnjaka, pri čemu bolesnik ima podređenu socijalnu ulogu. Pretpostavka ovog socijalnog odnosa je da zdravstveni djelatnik na bolesnikov zahtjev za pomoć mora uvijek odgovoriti u skladu sa svojim medicinskim znanjem i vještinama, tj. da ovaj odnos mora uključivati »primjenu vještina« kojima se bolesniku može pomoći, bez obzira na sva ostala manje važna obilježja ovog odnosa. Ovako jednostavno postavljen model odnosa zdravstveni djelatnik - bolesnik strogo je 56 racionalan i ne uzima u obzir da reakcija zdravstvenog radnika na bolesnikov problem može biti na samo pod utjecajem racionalnih i strogo profesionalnih, nego i emocionalnih i sociokulturoloških elemenata. Nastojeći utvrditi osnovne odrednice koje utječu na odnose između zdravstvenih radnika i bolesnika neki su istraživači pokušali stvoriti različite modele odnosa u kojima naglašavaju važnost pojedinih sociopsiholoških čimbenika. Zbog ključnog mjesta liječnika u međuodnosima zdravstvenih radnika i bolesnika, u medicinskoj sociologiji najčešće se raspravlja o odnosu između liječnika i bolesnika. Najšire prihvaćen model odnosa između liječnika i bolesnika postavio je Talcot Parsons (Parsons, 1951). To je koncept socijalnih uloga koji pretpostavlja da je ponašanje u situacijama traženja zdravstvenih usluga ovisno i socijalnim ulogama bolesnika i liječnika. Čim čovjek oboli, preuzima ulogu bolesnika (sick role), dobiva određena prava, npr. da ne radi, da bude liječen, ali i određene dužnosti od kojih je najvažnija motiviranost za izlječenje. Ova koncepcija pretpostavlja da postoje jedinstveni obrasci ponašanja koji su povezani sa socijalnom ulogom pojedinca i unutar kojih postoje minimalne individualne razlike uvjetovane osobinama ličnosti pojedinca i socijalnim odnosima. Pojam socijalne uloge usko je povezan s pojmom socijalnog statusa, to jest statusa koji sadrži određena prava i dužnosti koje obvezuju nosioca socijalnog statusa. Iako opće prihvaćen u okviru socijalne psihologije, koncept socijalnih uloga nema uvijek isto značenje za sve stručnjake koji se njime bave. Gordon (1966) smatra da postoje antropološki, psihološki i sociološki pristup ovom konceptu, koji se međusobno razlikuju. Antropolozi shvaćaju uloge kao obrasce ponašanja izvedene iz kulture kojoj pojedinac pripada. Svaka je socijalna uloga povezana sa socijalnim statusom i samo je dinamički predstavnik statusa koji je zbir prava i dužnosti pojedinaca u određenom društvu. Kada pojedinac počinje svoja prava i dužnosti ostvarivati, izražava određenu socijalnu ulogu vezanu uz njegov socijalni status. O ulozi, dakle, možemo govoriti kada se pojedinac ponaša u skladu s pravima i dužnostima koje proizlaze iz njegovog statusa i koje su od njega neodvojive. Pojedinac, s obzirom na svoj status u društvu, može imati velik broj prava i dužnosti, što se može odražavati kroz nekoliko različitih uloga koje ponekad mogu biti i u sukobu jedna s drugom, bez obzira što proizlaze iz jednog socijalnog statusa. 57 Psihološki pristup pojmovima statusa i uloge nešto je različitiji. Psiholozi su u prvom redu zainteresirani za razumijevanje individualnog ponašanja i u okviru toga za utjecaj statusa i uloge na individualno ponašanje. Kultura i socijalne pojavnosti su od manjeg značaja, dok se veći značaj pridaje osobinama ličnosti. Središnji problem psihološkog istraživanja je ličnost pojedinca, a objektivni utjecaji, npr. utjecaj statusa i uloge na ponašanje od sekundarnog su značaja. Sociološki pristup više je usmjeren prema proučavanju odnosa unutar pojedinih socijalnih sustava, u kojima se osobit značaj pridaje grupnim oblicima ponašanja ljudi i promatranju njihove posebnosti unutar socijalnog sustava. Kod toga se pod socijalnim sustavom podrazumijeva sustav od dvaju ili više članova u međuljudskom odnosu koji određuje njihovo ponašanje. Socijalna uloga je prema tome način ponašanja koji se očekuje od nekog pojedinca u određenoj grupi ili situaciji. Tako se i za ponašanje liječnika i bolesnika pretpostavlja da je najvećim dijelom uvjetovano ulogom koju su oni prihvatili od socijalne sredine. Svaki od njih igra svoju socijalnu ulogu koju nameće njegov socijalni sustav, ulogu bolesnika s jedne i ulogu liječnika s druge strane. Te su njihove uloge zapravo obrasci očekivanog ponašanja koji su odraz kulture i pojedinačnih iskustava sudionika interakcije. Odnos liječnik - bolesnik zamišlja se kao odnos socijalnih uloga koje proizlaze iz specifične kulture, a naučene su i kontrolirane od socijalnih institucija U odnosu liječnik - bolesnik socijalne institucije koje su najznačajnije za taj odnos su medicinsko zvanje i obitelj bolesnika. Veliki broj istraživanja posvećen je upravo djelovanju liječničkog zvanja na oblikovanje liječnikova statusa u društvu i na aktualno ponašanje liječnika proizašlo iz tog statusa. Socijalna uloga liječnika u većini društava na vrhu je hijerarhije socijalnih uloga. Osnovno je za ulogu liječnika da primjenjuje visok stupanj vještina i znanja na probleme bolesti svojih bolesnika. Parsons u skladu sa svojom koncepcijom socijalnog poimanja zdravlja i bolesti definira zdravlje „ stanje optimalne sposobnosti pojedinca za djelotvorno izvršavanje uloga i zadataka za koje je socijaliziran«. U skladu s tim on opisuje i stanje bolesti, u socijalnom smislu, kao devijaciju pojedinca od njegove normalne socijalne uloge, to jest kao odstupanje od norme. Prema tome, liječnik je društveno zadužen i odgovoran da bolesnika ponovo vrati u stanje normalnog socijalnog funkcioniranja. Po ovom modelu, liječnik je vršilac društvene kontrole koji se brine da bi smanjio odstupanja pojedinca od uobičajenih normi ponašanja prihvaćenih u određenom 60 Gordon (1966) je ispitujući percipiranje pojedinih simptoma bolesti i zdravstvenih stanja kojima ispitanici pridaju značenje bolesnih stanja, utvrdio da je najvažniji činilac u pridavanju statusa bolesnika nekom pojedincu, prognoza ishoda bolesti. Što je prognoza bolesti manje sigurna, to je veća vjerojatnost dodjeljivanje statusa bolesnika. Robinson je (1971) ispitujući majke male djece obitelji utvrdio da su majke svojoj djeci podavale bolesničke uloge najčešće kada su pokazivala slijedeća četiri simptoma u ponašanju: razdražljivost, umor, veliku smirenost i pomanjkanje apetita. Zbog istih simptoma u većini slučajeva su i muževi proglašavani za bolesnike. Robinson smatra da se proces oblikovanja uloge bolesnika odvija u šest faza. U prvoj fazi bolesnik nema izražene simptome, ali je već došlo do narušavanja zdravlja. U drugoj iznenada postaje svjestan da s njim nešto nije u redu. U trećoj se pokušava liječiti sam ili odlazi u ljekarnu po lijek. U četvrtoj se fazi obraća liječniku koji ga proglašava bolesnim (ili zdravim). U petoj se fazi ponaša kao bolesnik prihvaćajući sva prava i obveze bolesničke uloge, da bi u šestoj fazi postao svjestan nestanka simptoma i prestao se ponašati u skladu s bolesničkom ulogom. Druga skupina istraživanja o ovoj temi bila je usmjerena na pitanje zašto neki pojedinci zbog određenih simptoma žele prihvatiti ulogu bolesinka, dok kod drugih isti simptomi uopće ne izazivaju subjektivni osjećaj bolesti. Anketna istraživanja javnozdravstvenog tipa utvrdila su da oko 90% ispitanika iz »zdrave populacije« ima simptome bolesti zbog kojih se uopće ne obraćaju liječniku. Jedna od poznatih studija koja je pokazala kako socijalni status bolesnika utječe na percepciju simptoma, pa prema tome i na odluku da se obrati liječniku, je ispitivanje Koosa (1954). Koos je podijelio ispitanike u tri skupine s obzirom na njihov socio-ekonomski status. U prvu su ušli predstavnici najvišeg socio-ekonomskog statusa, to jest oni s najvišim prihodima, najvišim obrazovanjem i najvišim društvenim položajem, u drugu oni srednjeg socioekonomskog statusa, a u treću oni s najnižim socioekonomskim statusom, pretežno nekvalificirani radnici s vrlo malo godina završenog školovanja. Koos je ustanovio da percepcija simptoma bolesti zavisi od socijalnog statusa bolesnika, to jest da bolesnici višeg socioekonomskog statusa 61 percipiraju veći broj simptoma bolesti zbog kojih smatraju da se je potrebno obratiti liječniku. Postoje velike razlike u percepciji simptoma zbog kojih se treba obratiti liječniku, s obzirom na socioekonomski status bolesnika. Kod ljudi nižeg socio- ekonomskog statusa, mnogi simptomi ne pobuđuju motivaciju za obraćanje liječniku. Socioekonomski status bolesnika povezan je s troškovima za liječenje ili s financijskim gubicima zbog izostanka s posla. To je jedan od važnih razloga zbog kojeg su ljudi nižeg socioekonomskog statusa manje motivirani za preuzimanje uloge bolesnika. Neki autori pak smatraju da su ove razlike uvjetovane većom motivacijom liječnika da kontaktira i pruži pomoć osobama višeg socijalnog statusa. Budući da liječnik pripada višem socijalnom statusu, prisnije se odnosi prema osobama sličnim po obrazovanju, porijeklu, interesima i stavovima i s njima vodi drugačiju komunikaciju nego s osobama nižeg socioekonomskog statusa. Ove razlike u komunikaciji stvaraju kod osoba višeg socijalnog statusa pozitivniju sliku o liječniku, s kojim uspostavljaju prisniji i povjerljiviji odnos, nego kod bolesnika nižeg statusa. To se odražava i na veću spremnost bolesnika višeg socijalnog statusa da se obrate liječniku čak i pri pojavi manje značajnih simptoma. Ne tako prisan terapijski odnos između liječnika i bolesnika nižeg socijalnog statusa vjerojatno stvara de-motiviranost ovih bolesnika da se obrate liječniku, to jest da preuzmu ulogu bolesnika. Sva spomenuta istraživanja bila su potaknuta Parsonsovom teorijom »bolesničke uloge«. Međutim, mnogi medicinski sociolozi, iako uglavnom prihvaćaju Parsonsov model odnosa između liječnika i bolesnika, ne slažu -se s njim u potpunosti. Prigovaraju mu preveliku statičnost, smatrajući da naučeni obrasci ponašanja nisu jedine odrednice interakcije nego na njih djeluju i mnogi drugi činioci. Smatraju da je Parsonsov model interakcije previše idealiziran, da pretpostavlja postojanje idealnih obrazaca socijalnog ponašanja, dok u praksi ovakvi obrasci uglavnom ne postoje. Friedson (1961) kao jedan od najznačajnijih kritičara Parsonsovog modela, smatra da je stanje odnosa između liječnika i bolesnika, stanje stalnog mogućeg konflikta u kojem »različito iskustvo bolesnika - laika i liječnika - stručnjaka uvijek predstavlja potencijalni činilac sukoba između njih«. Sličan argument iznosi i Bloom (1965) ističući da stanje ovisnosti u kojem se nalazi bolesnik koji traži uslugu liječnika mijenja ponašanje koje bismo očekivali s 62 obzirom na »naučene obrasce ponašanja« pa tako dolazi do sukoba. Ovi su sukobi, prema Bloomu prvenstveno uvjetovani profesionalnošću liječnika, koji je stručnjak, i neznanjem bolesnika, koji je laik u području gdje se odnos zbiva. Bolesnik nije nikad jednak liječniku u njihovom međusobnom odnosu, već je njegova uloga uvijek podređena. Liječnik je onaj koji zna kako treba bolesniku pomoći i on nastoji djelovati na njegovo ponašanje. Tražeći pomoć od liječnika bolesnik se dovodi u zavisnu ulogu. Stanje u kojem se bolesnik nalazi, udaljeno je od njegova polja djelovanja i znanja, a sva inicijativa je tijekom odnosa na strani liječnika. Psihološka ranjivost bo- lesnika, koji sebe percipira bolesnim, pogoduje oblikovanju regresivnih oblika ponašanja koji u bolesnika uzrokuju stanje još veće zavisnosti i pasivnosti. Liječnikova motivacija u takvoj situaciji ostvaruje se profesionalnim prestižem njegovog znanja, situacionim autoritetom koji ima u ovom odnosu, kao i situacionom ovisnošću bolesnika. Liječnikov autoritet često sputava bolesnike, osobito one nižeg socio-ekonomskog statusa, u slobodnom iskazivanju svojih simptoma i emocionalnih stanja. Osim ovih razlika koje mogu dovesti do odstupanja od Parsonsovog idealnog modela odnosa liječenik - bolesnik, njegovi kritičari spominju odstupanja od ovog modela koja se mogu javiti kako zbog (1) različitosti stanja u kojima se odnos između liječnika i bolesnika odvija, tako i zbog (2) različitosti simptoma zbog kojih se bolesnik obraća liječniku. Parsonsov model smatraju najviše primjenjivim na odnose u općoj medicini. Međutim, bolesnikov odnos prema liječniku radikalno se mijenja pod utjecajem drugih činilaca kada je bolesnik primljen u bolnicu. Time bolesnik postaje član nove socijalne strukture s hijerarhijskim pravilima koja vladaju u bolnici i dobiva svoj novi socijalni status »bolničkog bolesnika«, koji pretpostavlja njegovu veću ovisnost nego što je to u općoj medicini. Izvan bolnice, bolesnik samostalno odlučuje o preuzimanju i odbacivanju uloge bolesnika, dok u bolnici nema nikakvog udjela u donošenju takve odluke. Kao član bolničke socijalne strukture izložen je raznim zahtjevima karakterističnim za tu sredinu. Na njega utječu ne samo mnogobrojni zdravstveni radnici, pa time i prestaje uobičajen odnos između bolesnika i liječnika u općoj medicini, nego i ostali bolesnici, koji svojim ponašanjem mijenjaju ponašanje pojedinaca. Budući da je svaki socijalni odnos djelomično određen i fizikalnom okolinom u kojoj se odvija, različiti aspekti bolničke fizikalne okoline mogu djelovati na obrasce interakcije. 65 2. Bolja je češća nego rjeđa komunikacija 3. Bolja je iscrpnija nego nedovoljna komunikacija 4. Bolja je cjelovita nego necjelovita komunikacija 5. Bolja je emocionalna nego neemocionalna komunikacija 6. Bolje je razumljiva nego nerazumljiva komunikacija Ley i Morris (1984) sumirajući podatke o nezadovoljstvu bolesnika dobivene u različitim istraživanjima, iznose postotke bolesnika koji su nezadovoljni obavijestima o svojoj bolesti. 66 Postotak i raspon nezadovoljnih bolesnika zbog nedovoljne obaviještenosti o svojoj bolesti Istraživači Prosječan postotak nezadovoljnih Raspon nezadovoljnih Ley, 1972.a. 35 % 11 – 65% Ley, 1972.b. 35 % 21 – 51% Ley, 1982. 53 % 18 – 65% Raphael i Peers, 1972. 39 % 31 – 54% Postoje realni razlozi za ovakvo nezadovoljstvo bolesnika budući da većinom bolesnici stvarno ne dobivaju dovoljno obavijesti o svojoj bolesti, mogućim načinima liječenja, mogućim popratnim pojavama. Postotak bolesnika nedovoljno obaviještenih o svojoj bolesti (Ley I Morris, 1984) Istraživači i godina istraživanja Vrste obavijesti Postotak nedovoljno obaviješteni Knapp i sur. (1960) Campbell i Grisafe (1975) Weitheimer i sur. (1973) Upozorenje o mogućim opasnim interakcijama lijekova i nuspojavama 83% 91% 64% Weitheimer i sur. (1973) Rowtes i sur. (1973) Campbell i Grisafe (1975) Morris i Kanouse (1980) Obavještavanje o korištenju lijekova 81% 80% 53% 60-72% Svarstad (1977) Webb (1976) Morris (1983) Obavještavanje djelovanju lijeka 66% 100% 49-50% Fleckenstein i sur. (1977) Obavijesti o oralnim kontraceptivima 36% 67 Odnos komunikacije i zdravlja Ley i Morris (1984) smatraju da obavijesti koje se razmjenjuju na relaciji zdravstveni radnik bolesnik:  često ne obuhvaćaju sve značajne činjenice o bolesti i liječenju,  često ostavljaju bolesnika nezadovoljnim,  često nisu dovoljno razumljivi za bolesnike,  bolesnici ih brzo zaboravljaju,  ne proizvode željene učinke na bolesnikovo ponašanje. Brojna istraživanja pružaju podatke o razlozima zbog kojih je potrebno voditi više računa o načinu obavještavanja bolesnika. Naime, pravovremenom i iscrpnom obavijesti o bolesti zadovoljava se bolesnikova potreba za poznavanjem svih aspekata bolesti, unapređuje zdravstveno ponašanje bolesnika te, smanjuje cijena koštanja liječenja. Značenje komunikacije između zdravstvenih radnika i bolesnika različito je na razini bolničke i izvanbolničke zdravstvene zaštite. U bolničkom liječenju komunikacija s bolesnikom ima uglavnom psihoterapijski značaj. Poznato je, naime, da svaka hospitalizacija dovodi bolesnika u stanje negativnih emocija, najčešće stanja tjeskobe i potištenosti. Ova emocionalna stanja mogu preko psihosomatskih mehanizama (autonomnog živčanog sustava i žlijezda s unutrašnjim lučenjem) uzrokovati smanjivanje otpornosti organizma na patološki proces. Mnogi primjeri iz bolničke prakse ukazuju na pozitivne učinke koje komunikacija između bolesnika i zdravstvenog osoblja ima na tok pacijentove bolesti. Jedan od najboljih primjera 70 razradili i istraživanjima potkrijepili Ley i Spelman (1967). Oni smatraju da je djelotvorna i zadovoljavajuća komunikacija između bolesnika i zdravstvenih radnika moguća samo ako su sadržaji poruka razumljivi bolesniku i ako ih može zapamtiti. Propusti u komunikaciji zbivaju se uglavnom zbog toga jer bolesnik ne razumije mnoge izraze koje zdravstveni radnici koriste, dobiva obilje obavijesti koje ne može sve zapamtiti, a dobiva ih takvim slijedom koji nije prikladan za; zapamćivanje. Mnogi bolesnici ne samo što često ne razumiju osnovne medicinske pojmove, nego čak ne poznaju točna mjesta mnogih tjelesnih organa. Pogrešno razumijevanje medicinskih izraza i polovično ili nikakvo poznavanje funkcija raznih organa može izazvati potpuno iskrivljeno shvaćanje obavijesti o bolesti. Bolesnici nisu skloni postavljati detaljna pitanja liječnicima, prikrivajući svoje nerazumijevanje, pa je teško ustanoviti da li je danu obavijest bolesnik razumio. Ovo prikrivanje nerazumijevanja pripisuje se bolesnikovoj plahosti i bojažljivosti koja je uvjetovana autoritetom i obično višim so- cijalnim statusom zdravstvenih radnika. Nasuprot tome, kada i razumiju što im je bilo rečeno, bolesnici često zaboravljaju dobivene upute i savjete. Ley (1982) u svom pregledu radova koji su se bavili problemom razumjevanja usmenih zdravstvenih obavijesti zaključuje da od 7 do 53% bolesnika ne razumije što su im zdravstveni radnici rekli u vezi njihove bolesti. Vrlo veliki broj bolesnika brzo zaboravlja usmene obavijesti koje su dobili o bolesti. Zaboravljanje je znatno manje ako bolesnik dobiva pisane obavijesti zbog čega se preporuča da što veći broj obavijesti bude dano u pisanom obliku. Za poboljšanje razumijevanja teksta kao i za povećanje motivacije da se tekst uopće pročita preporuča se korištenje ilustracija, dijagrama i si. Osim čitljivosti na razumijevanje pisanog teksta utječu i drugi činioci kao ponavljanje bitnih pojmova izbjegavanje pasivnih i apstraktnih riječi i rečenica, isticanje bitnih pojmova na početku teksta. Objedinjujući rezultate istraživanja o mogućnostima poboljšanja ko- munikacije između liječnika i bolesnika u kontekstu kognitivne hipoteze, Ley i Spelman (1967) zaključuju slijedeće:  bolesnici zaboravljaju mnogo od onoga što im zdravstveni radnici kažu,  savjeti i upute češće se zaboravljaju nego ostale obavijesti  što više obavijesti bolesnik dobiva, veći je postotak njihova zaboravljanja, 71  bolesnici se najbolje sjećaju onoga što im se prvo kaže (na početku razgovora)  što smatraju najvažnijim,  umjereno tjeskobni bolesnici sjećaju se više onoga što im je rečeno nego izrazito tjeskobni bolesnici ili bolesnici koji uopće nisu tjeskobni,  što bolesnik ima više medicinskih znanja bolje će se sjećati onoga što mu je rekao zdravstveni radnik. Iz ovih zaključaka proizlaze i određeni savjeti koji mogu pomoći u poboljšanju djelotvornosti razgovora, a najvažniji su da bolesniku treba najznačajnije obavijesti reći u početku razgovora i da se savjeti i upute moraju davati uz naglašavanje njihove važnosti. Kontekstualna hipoteza pretpostavlja da je nezadovoljstvo bolesnika i njihovo nepridržavanje savjeta povezano sa sadržajnim kategorijama u kojima se odvija komunikacija. Ovu hipotezu nastojalo se potvrditi istraživanjima koja se bave promatranjem konteksta (sadržaja) komunikacije u zdravstvenim ustanovama, uspoređujući zatim ove sadržaje sa zadovoljstvom koje bolesnici iskazuju u naknadnim intervjuima. Istraživanja u okviru ove hipoteze vrlo su oskudna. Korsch i sur. (1968) ispitujući zadovoljstvo majki male djece sa zdravstvenim uslugama koje su njihova djeca dobila, ustanovio je da je zadovoljstvo ispitivanih majki bilo veće kada je tijekom razgovora između njih i zdravstvenog osoblja bilo više nemedicinskih sadržaja razgovora, dakle razgovora kojima nije isključivi sadržaj simptomatologija bolesti, nego zahvaća šire socio-psihološke aspekte bolesti. Međutim, utvrđeno je da je samo 5% ukupnih sadržaja komunikacije bilo u kategoriji razgovora koji se odnosio na emocionalne, a ne organske aspekte bolesti. Havelka (1981) je ispitivao sadržaje razgovora koji se vode između liječnika i bolesnika u ordinacijama opće medicine i utvrdio da je najveći \postotak razgovora vezan isključivo uz organske aspekte bolesti (71%), dok su ostali sadržaji o socijalnim, emocionalnim i drugim aspektima bolesti zastupljeni znatno manje (20%). Najmanji postotak sadržaja bio je vezan uz teme koje nemaju veze s bolešću, tj. za one teme koje stvaraju još prisniji odnos između zdravstvenih radnika i bolesnika (9%). U istom istraživanju uspoređivanje opseg sadržaja razgovora u okviru pojedinih tema sa stupnjem zadovoljstva bolesnika s liječnikom i utvrđeno je da postoje značajne povezanosti između određenih sadržaja razgovora i stupnja zadovoljstva bolesnika. Najmanji stupanj zadovoljstva bio je u onih bolesnika kod 72 kojih se većina sadržaja komunikacije s liječnikom odnosila isključivo na organske aspekte njihove bolesti, dok je visok stupanj zadovoljstva bio prisutan kod bolesnika s kojima su liječnici češće razgovarali o socijalnim, emocionalnim i drugim aspektima bolesti kao i o temama nevezanim za bolest. Ono što je zanimljivo u ovom istraživanju, a što ukazuje da nedostatak vremena zbog preopterećenosti ordinacija opće medicine nije razlog slaboj zastupljenosti socio-psiholoških sadržaja u ko- munikaciji, je podatak da čak i kad imaju dovoljno vremena (u slučaju malog broja bolesnika) liječnici to vrijeme koriste za povećavanje opsega razgovora o sadržajima koji su vezani za organske aspekte bolesti. Drugim riječima, sadržaj razgovora u vrlo opterećenim i manje opterećenim ordinacijama opće medicine uglavnom je po svojoj sadržajnoj strukturi isti. To potvrđuje pretpostavku da liječnici ne pridaju dovoljnu važnost temama razgovora koje nisu vezane uz simptome bolesti. Svaka navedena pretpostavka temelji se na određenom istraživanju. Najprihvatljivije pretpostavke u objašnjavanju nezadovoljstva bolesnika sa i komunikacijom, čak i kada se ova odvija uz pojačane napore zdravstvenih] radnika, su kognitivna i kontekstualna pretpostavka. Kognitivna hipoteza je najviše »psihološka«, jer u razmatranje nezadovoljstva bolesnika uvodi koncepte s područja psihologije učenja, pamćenja i slično. Zasluga je ovog pristupa što može pružiti dobre praktične! savjete kako da se razgovor unaprijedi i poboljša uz korištenje jednostavnijih riječi, kraćih rečenica, ponavljanje obavijesti, pravilan poredak bitnih obavijesti u slijedu kazivanja i si. Kontekstualna hipoteza uzima u obzir emocionalne aspekte razgovor i ukazuje na potrebu da se u razgovor uvedu sadržaji koji mogu ublažit emocionalne probleme bolesnika vezane uz bolest. Ova je pretpostavka šira od kognitivne budući da se u sadržajima koji izazivaju zadovoljstvo bolesnika mogu koristiti sva ona pravila i preporuke za uspješniju komunikaciju koje se nude u kognitivnoj hipotezi PRIDRŽAVANJE ZDRAVSTVENIH UPUTA Pridržavanje zdravstvenih uputa jedan je od najvažnijih oblika zdravstvenog ponašanja. Bolje pridržavanje zdravstvenih savjeta pomaže učinkovitost preventivnih napore usmjerenim očuvanjem zdravlja i ranom otkrivanju bolesti, kao i kvaliteti postupaka liječenja bolesti, te boljim učincima rehabilitacijskog tretmana. 75 ORGANIZACIJA I DOSTUPNOST ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U čimbenike zdravstvene zaštite spadaju; dostupnost zdravstvene zaštite, stupanj organiziranosti zdravstvene službe (npr. mogućnost dogovaranja točnog termina pregleda), kvaliteta međuljudskih odnosa liječnika i bolesnika, prihvatljivost plana liječenja za bolesnika. Najviše istraživanja bavilo se utjecajem poboljšanja komunikacije između zdravstvenih radnika i bolesnika na pridržavanje uputa. Zajednički nalazi većine istraživanja su da veća kvaliteta komunikacije - koja se očituje u pravodobnom obavještavanju bolesnika o njegovoj bolesti na bolesniku razumljiv način i iskazivanje suosjećanja i empatije prema bolesniku - značajno doprinosi pridržavanju zdravstvenih uputa. Osiguravanje dobre obaviještenosti o bolesti i načinima liječenja, pisani podsjetnici sa zdravstvenim uputama, često savjetovanje bolesnika, potkrepljivanje zdravog ponašanja, praćenje pacijentovog pridržavanja uputa i mnogi drugi načini mogu povećati vjerojatnost da će se bolesnik držati uputa. Najviše se istraživalo pridržavanje uputa o uzimanju lijekova. Pokazalo se da je nepridržavanja savjeta i uputa o uzimanju lijekova najveće kod izvanbolničkih, a najniže kod bolničkih pacijenata. Veća je vjerojatnost propusta u uzimanju lijekova kod kroničnih nego kod akutnih bolesti. Npr. kod zaraznih bolesti uzimanje lijekova vezano je uz brzo smanjenje jačine simptoma, što potkrepljuje bolesnika u uzimanju lijeka. Kod kroničnih bolesti međutim, simptomi se često ne vraćaju odmah nakon prestanka uzimanja lijeka tj. bolesnik ne trpi nikakve brze negativne posljedice svog ponašanja. Ustanovljeno je da su značajni negativni čimbenici  složeni postupak  liječenje zahtijeva velike promjene životnih navika  neugodni popratni učinci  postojanje kroničnih bolesti  usamljenički život bolesnika  nepojavljivanje simptoma bolesti ukoliko lijek nije konzumiran  nerazumijevanje važnosti stalnog uzimanja lijeka i opasnosti zbog prekidanja terapije  poteškoće u pamćenju kod bolesnika  nejasan natpis na pakiranju lijeka i nejasne upute. Među pozitivnim čimbenicima, koji pospješuju pridržavanja terapijskog postupka, spominje se slijedeće: 76  bolesnik percipira bolest kao ozbiljno stanje  lijek treba uzeti samo jednom dnevno  bolesnik ima stabilan obiteljski i socijalni život  ne postoje neugodne popratne pojave  bolesnik je vrlo zadovoljan sa liječničkim postupkom  upute su jasne i razumljive  postoji bliski i prijateljski odnos bolesnika sa zdravstvenim radnicima  postoji stalan nadzor zdravstvenog radnika nad bolesnikom. Osnovno pitanje koje mnogi istraživači postavljaju je: »Kako smanjiti nepridržavanje savjeta i uputa u vezi uzimanja lijeka?«. Većina istraživača ukazuje da je u cilju poboljšanja pridržavanja uputa o uzimanju lijekova važno paziti na jasnoću i razumljivost uputa, jasnoću u opisivanju ishoda liječenja, na aktivno sudjelovanje bolesnika u donošenju odluke o postupku liječenja, na raznolikost u načinu pružanja obavijesti korištenjem verbalnih i pisanih uputa, na dobar emocionalni odnos liječnika i bolesnika i sl. Većina autora zaključuje da je poboljšanje komunikacijskog odnosa između zdravstvenih radnika i bolesnika nužan preduvjet pridržavanje savjeta i uputa. 77 ZDRAVSTVENO PONAŠANJE I UNAPREĐENJE ZDRAVLJA U tradicionalnom biološkom medicinskom pristupu zdravlju, ponašanju kao čimbeniku koji bi mogao imati utjecaj na zdravlje, nije se pridavao gotovo nikakav značaj. No, danas je nepobitno da pozitivno zdravstveno ponašanje povećava kvalitetu zdravlja i kvalitetu života uopće, smanjuje rizik od bolesti i povećava vjerojatnost postizavanja duljeg životnog vijeka pojedinca. U povijesti istraživanja utjecaja ponašanja na zdravlje ne može zaobići poznato longitudinalno istraživanje Georga Kaplana, započeto još 1965. godine u pokrajini Alameda u Kaliforniji (SAD), u kojem se na uzorku od oko 7 000 stanovnika oba spola, u dobi od 17 - 94 godine, u razdoblju od 30 godina pratila povezanost raznih oblika zdravstvenog ponašanja, kvalitete zdravlja i duljine života. U sva tri razdoblja mjerenja zdravstvenih učinaka ponašanja na zdravlje u okviru ovog dugotrajnog istraživanja, utvrđen jak utjecaj sedam glavnih oblika ponašanja na zdravlje. Pokazalo se da na unapređenje zdravlja i produljenje života najviše djeluju;  Redovita tjelovježba  Zdrava prehrana  Nepušenje  Redovit i zdrav san  Umjerenost u konzumaciji alkohola  Kasnija istraživanja potvrđuju važnost ovih čimbenika na zdravlje i produljenje života. Pokazalo se da je njihov pozitivan učinak kumulativan. Što veći broj od navedenih pozitivnih vrsta zdravstvenih ponašanja pojedinac svakodnevno koristi, to je vjerojatnost njegovog dobrog zdravlja i duljeg života veća. Isto tako, što vremenski dulje koristi pojedine oblike ponašanja tijekom života, to je njihov utjecaj jači. Prestati pušiti i započeti redovitu tjelovježbu sa 30 godina, imati će puno veći pozitivan učinak na zdravlje, nego isto to započeti sa 50 godina. Na primjeru tri često istraživana oblika zdravstvenog ponašanja pokušati ćemo detaljnije objasniti ulogu ponašanja u očuvanju zdravlja. REDOVITA TJELOVJEŽBA 80 zanemarivog broja bolesnika. Genetski činioci također ne rasvjetljuju u potpunosti problem gojaznosti. Ispitivanja identičnih blizanaca ne daju jedinstvenu potvrdu o velikoj sličnosti njihovih tjelesnih težina. Čini se da je gojaznost više uvjetovana socijalnom sredinom, stupnjem blagostanja i prehrambenim navikama koje roditelji usađuju djeci od ranog djetinjstva. Prehrambene navike iz ranog djetinjstva čini se da su medu osnovnim razlozima za prekomjerni apetit u životu. Mnoge majke od ranog djetinjstva koriste hranu kao sredstvo za postizavanje ugode u svim, za dijete, neugodnim situacijama, pa sklonost uzimanju hrane postaje sve češća reakcija dje- teta, i potom odraslog čovjeka, u svakom emocijski neugodnom stanju. U takvim obiteljima postoji i izrazita potreba majki da djeca imaju zdrav izgled, koji pogrešno poistovjećuju s gojaznosti, iz čega proističe da se majka dobro brine za dijete. Uobičajeni obrasci ponašanja koji pogoduju gojaznosti u odrasloj dobi također su potpuno konzumiranje hrane, koja ne smije ni pod koju cijenu ostati na tanjuru, te pridavanje pozitivnih vrijednosti takvom obliku ponašanja djeteta. Često je prehrambeno ponašanje i glavni pokazatelj međusobnoj usporedbi djece jesu li »dobra« ili »zločesta«. U odraslih ljudi zbog ovakvih navika mogu nastati poremećaji nagona za uzimanjem hrane. Istodobno ponašanje roditelja prema djeci prigodom uzimanja hrane, dovodi i do određenih organskih razlika u tijelu prekomjerno hranjenog i normalno hranjenog djeteta. Utvrđeno je da se relativan broj stanica masnog tkiva konačno stvara u ranom djetinjstvu pa prekomjerno hranjenje djeteta u toj dobi, i to hranom koja pogoduje stvaranju masnog tkiva, remeti omjer između masnog tkiva i ostalih tkiva u tijelu te se povećava broj stanica masnog tkiva u odnosu na ostala tkiva. Na ovaj način povećan broj stanica masnog tkiva može biti razlog »pritisku« što ga organizam vrši na pojedinca da uzima veće količine hrane. Neki su istraživači pokušali utvrditi povezanost između neurotskih crta ličnosti i gojaznosti, ali rezultati istraživanja nisu jednoznačni. Psihoanalitički usmjereni autori tumače gojaznost prema modelu »oralne fiksacije«, kojom se tumači prekomjerna sklonost uzimanju hrane, i sklonost pušenju, piću te općenito postizavanju ugode kroz usta. Prema tom modelu, gojazni ljudi su skloni emocionalnu napetost i nezadovoljstvo smanjivati postizavanjem oralnih užitaka (uzimanjem hrane, pušenjem i slično). Klinička iskustva pokazuju da neki bolesnici stvarno uzimaju više hrane u stanjima nezadovoljstva, zabrinutosti i općenito emocionalne nestabilnosti. 81 Dugotrajne dijete, u ovakvih osoba često prouzrokuju pojačanu agresivnost, potištenost i druge patopsihološke poremećaje koji nestaju čim se opet uspostavi uvriježeni način prehrane. Sociokulturna sredina u kojoj pojedinac živi također može biti medu uzrocima gojaznosti. Zanemarujući prehrambene navike koje mogu povećati postotak gojaznih osoba u pojedinim socijalnim sredinama, ovdje se misli na sustav vrijednosti u pojedinoj sociokulturnoj sredini gdje gojaznost može biti znak uspješnosti, a mršavost znak neuspjeha u životu. Socijalni status muškarca u nekim afričkim plemenima ogleda se u broju debelih žena, koji posredno ukazuje na sposobnost muža da prehrani sve svoje žene. U liječenju gojaznosti najbolji učinak postiže se postupcima kojima se uspijeva usmjeriti pozornost bolesnika na njegovo prehrambeno ponašanje i potaknuti ga na izmjenu vlastitog prehrambenog ponašanja. Pri tome se bolesnicima obično daju upute i savjeti kako izmijeniti prehrambeno ponašanje od kojih navodimo neke;  jesti hranu polako tako da obrok traje najmanje dvadeset minuta  smanjiti veličinu obroka  ne pojesti čitav obrok nego uvijek ostaviti malo hrane na tanjuru  odstraniti ostatke hrane odmah po završetku obroka  jelo uredno servirati - kao u restoranu  ne držati u kući pripremljenu hranu  promijeniti sastav hrane i koristiti hranu s manjom prehrambenom vrijednošću  koristiti niskokalorične nadomjestke uz obrok  kupovati hranu nakon obroka  kupovati hranu na osnovi unaprijed učinjene liste  ne jesti između obroka  nagraditi se za dijetno ponašanje. Naravno, svi ovi savjeti pomažu u smanjenju tjelesne težine, samo ako smo prethodnim postupcima uspjeli bolesnika dovoljno potaknuti da ih se pridržava. U liječenju gojaznosti koriste se amfetamini, koji podražuju središte za sitost u hipotalamusu, koji inhibira središte za glad. Međutim, neželjene pojave nakon uzimanja amfetamina su preosjetljivost čitavog središnjeg živčanog sustava, osjećaj razdražljivosti, prekomjerna osjetljivost na okolne podražaje i povećanje arterijskog krvnog tlaka. 82 NEPUŠENJE Pušenje spada u naučene oblike ponašanja koje brzo postaju dio životnog stila pojedinca. Većina pušača započinje s pušenjem u doba adolescencije i postaje ovisna o nikotinu kratko vrijeme nakon početka pušenja. Nikotin, glavna supstanca duhanskog dima, brzo izaziva ovisnost. Djeluje kao stimulator živčanog sustava zbog čega se mnogi pušaći osjećaju manje umorno i življe nakon što zapale cigaretu. Već sekundu nakon udisanja duhanskog dima, nikotin dolazi do mozga, što kod pušača ovisnih o nikotinu izaziva osjećaj opuštenosti, dok ih nedostatak nikotina dovodi u stanja napetosti i stresa. Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije iz 2008. godine, u Hrvatskoj svakodnevno puši oko 30 % stanovnika u dobi od 15 i više godina starosti. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, od bolesti povezanih s pušenjem u Hrvatskoj umre 17,7 posto bolesnika godišnje ili oko 8800 ljudi. Smatra se da u Hrvatskoj od bolesti vezanih uz pušenje umre svaka peta osoba. Za Hrvatsku ne postoje podaci o štetnom djelovanju pasivnog pušenja, no u istraživanjima provedenim u Kaliforniji, procijenjeno je da smrtnost vezana uz izloženost nepušača duhanskom dimu iznosi oko 200 umrlih na milijun stanovnika. U bolesnika s astmom pasivno pušenje izaziva nelagodu, pa i izravno astmatični napad. Udisanje duhanskog dima u dojenčadi i male djece dovodi do učestalijeg bronhitisa, upale pluća, astme, drugih bolesti dišnog sustava i smanjene plućne funkcije, te akutne i kronične upale srednjeg uha. Nikotin povećava krvni tlak, ubrzava rad srca i smanjuje protok krvi. Ova tri učinka nikotina povećavaju vjerojatnost stvaranja ugrušaka u krvi i pojave srčane iIi moždane kapi. Uz to, nikotin povećava i razinu lošeg kolesterola u krvi, smanjujući razinu dobrog kolesterola (HDL). Osim nikotina i ostali štetni sastojci duhanskog dima, štete zdravlju pušača. U dimu cigarete ima oko 60 karcinogenih i preko tisuću ostalih kemijskih sastojaka koji imaju štetne utjecaje na zdravlje pušača i njegove okoline. Najčešće zdravstvene posljedice pušenja su kronični bronhitis i emfizem, a česte su i teže zdravstvene posljedice zbog kojih oko 40 % teških pušaća umire u srednjoj životnoj dobi u usporedbi sa oko 15 % nepušača (USDHHS, 2006). Pušenje cigareta uzrokuje oko 90% svih smrtnih ishoda zbog raka pluća. Pušenje je također uzrok brojnih slučajeva raka laringsa, usne šupljine i mjehura. Kod žena koje puše 85 mase. Kod muškaraca koji su uživali male količine alkohola dnevno (do 20 grama alkohola dnevno) nađeno je da u odnosu na alkoholne apstinente imaju manju stopu opće smrtnosti (u promatranom razdoblju od 7 godina), te 50 % manji rizik smrtnosti od srčanožilnih bolesti. Međutim, zdravstvene i socijalne posljedice težeg konzumiranja alkohola, prema mišljenjima mnogih, značajno su teže od posljedica koje izaziva pušenje. 86 POGLAVLJE 4 STRES Riječ stres danas je toliko često u svakodnevnoj upotrebi, da gotovo svatko smatra da zna što ona znači i na što se sve odnosi. Popularna obrazovno zdravstvena štiva, članci u tiskovnim medijima, radio i televizijske emisije, popularno zdravstvene tribine - pune su tema o stresu. Što je stres ?; Kako se suočiti sa stresom ?; Kako ustanoviti jeste li u stresu ?; Kako smanjiti stres ?; Koji su simptomi stresa ?: Možemo li se obraniti od stresa ?; Kako stres djeluje na zdravlje ? Da li stres izaziva poremećaje zdravlja ?; Koje su bolesti možemo dobiti zbog izloženosti djelovanju stresa ? i sl. - teme su na koje gotovo svakodnevno nailazimo. Sama riječ stres izvorno nije vezana uz medicinu već se prvo počinje upotrebljavati u terminologiji iz područja mehanike još u 17. stoljeću. U kontekstu mehanike o stresu se govori u značenju "sile" koja djeluje na neki materijal koji je pod opterećenjem, npr. stresu tračnica koje trpe opterećenje zbog prolaza vlaka u jedinici vremena, ovisno o težini i brzini vlaka, stresu stajnog trapa aviona pri određenoj brzini i sl. U medicini se pojam stresa šire počinje koristiti 50 - tih godina dvadesetog stoljeća, nakon šire popularizacije rezultata istraživanja Hansa Selyea (1907 -1982), kanadskog endokrinologa, koja su potvrdila pretpostavku da stres ima značajan utjecaj na endokrinološke i imunološke funkcije organizma (Selye, 1953). Međutim, prva znanstvena istraživanja utjecaja stresa na organizam započeo je provoditi Walter B. Cannon (1871 - 1945), američki fiziolog, koji je 30 tih godina 20. st. ustanovio osnovne zakonitosti djelovanja stresa na fiziološke promjene u organizmu. (Cannon,1929). Na temelju stajališta francuskog fiziologa Clauda Bernarda (1813 - 1878), prema kojemu je održanje života organizma moguće samo ako postoji njegova sposobnost stalnog održavanja konstantnosti unutarnje okoline, bez obzira na vanjske promjene. Cannon u stručnu terminologiju ovog područja uvodi pojam "homeostaze", nužan za razumijevanje samog koncepta stresa. Koncept homeostaze odnosi se na Walter B. Cannon 87 potrebu očuvanja ravnoteže, odnosno unutrašnje stabilnosti organizma. Vanjski izazovi integritetu organizma dovode do fizioloških reakcija kojima je cilj uspostaviti stanje homeostaze. Organizam je, prema Cannonu, otvoreni sustav izložen brojnim podražajima iz okoline, koji mogu poremetiti stabilnost organskih funkcija. Na promjene iz okoline, organizam reagira dobro usklađenim aktivnostima, čija je uloga ponovno uspostaviti poremećenu stabilnost sustava. Ako su podraživanja iz okoline ugrožavajuća za organizam, javlja se sklop reakcija koje Cannon naziva "fight and flight or freeze" sindromom, što kasnije Selye naziva GAS - sindromom (General adaptation sindrom). U oba slučaja se ustvari radi o skupu akutnoj stresnoj reakciji tj. sklopu spoznajnih, emocionalnih i fizioloških reakcija na vanjsku opasnost, koja uz emocionalne i fiziološke reakcije izaziva i dva tipična oblika ponašanja - borbu ili bijeg. Procjenjujući vlastite sposobnosti suočavanja sa opasnom situacijom, pojedinac se odlučuje za jednu od ove dvije vrste reakcija. Pri tome ugroženom pojedincu u oba slučaja pomažu neurofiziološke i endokrinološke promjene, koje se u slučaju neposredne opasnosti javljaju, a potaknute su aktivacijom simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava i istovremenom aktivacijom sustava žlijezda sa unutrašnjim izlučivanjem. Pod tim utjecajem dolazi do takvih fizioloških reakcija koje pojedincu daju veće i bolje mogućnosti uspješne reakcije na vanjsku opasnost tj. uspješnije borbe sa opasnošću ili uspješnijeg bijega od opasnosti. Canon je smatrao da situacije ugroženosti organizma aktiviraju osovinu talamus - hipotalamus - hipofiza i nadbubrežna žlijezda, nakon čega dolazi do izravnog podraživanja unutarnjih organa simpatičkom stimulacijom i neizravnog putem lučenja adrenalina iz srži nadbubrežne žlijezde, što dovodi do reakcije "borbe ili bijega". Kada opasnost prođe aktivacija parasimpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava vraća organizam u stanje ponovne ravnoteže. Iz svih ovih istraživanja stoje fiziolozi, dakle znanstvenici sa područja biomedicine. Zato nije ni čudno da se stres u vrijeme prvih istraživanja smatrao fiziološkom pojavom. Tek sredinom prošlog stoljeća javlja se pojam psihološkog stresa. Za razliku od fiziološkog stresa kod kojeg su reakcije organizma izravne reakcije na vanjske podražaje, kod psihološkog stresa reakcije se javljaju nakon psihološkog vrednovanja ugroženosti, dakle procjene okolne prijetnje za pojedinca. Ako pojedinac neku objektivno opasnu promjenu u okolini ne procjenjuje ugrožavajućom, stresne reakcije se ne pojavljuju. Pojava medvjeda u šumi dobro 90 Objektivne fiziološke reakcije na stres Povećanje simpatičke aktivnosti Ubrzan puls Povišen krvni tlak Povećana razina noradrenalina i renina Povećana razina glukoze Porečana razina slobodnih radikala Ograničavanje imunoloških funkcija Subjektivni simptomi stresa Palpitacije Nedostatak zraka Hladan znoj Bolovi u prsima Glavobolje Smanjeni osjeti u rukama i nogama Suha usta Osjećaj mučnine Oslabljen tek Poremećaji probave, Gubitak tjelesne težine Trzanje ili ukočenost mišića Učestale prehlade (gripa, prehlada) Psihički znaci i simptomi Neodlučnost Sumnjičavost Kompleks manje vrijednosti Gubitak povjerenja Bespomoćnost i beznadnost Depresija 91 Bezvoljnost Promjene ponašanja Smanjenje socijalnih odnosa Nerazumna vožnja Zloporaba alkohola, droge pretjerano pušenje Poremećaji spavanja Promjene u prehrambenim navikama Oslabljena koncentracija Zaboravljanje obveza Napadaji srdžbe Agresivno i asocijalno ponašanje Emocionalni ispadi Nervozne navike i tikovi Jačina i trajanje ovih reakcija na stres ovisni su o vrsti stresora, njihovoj jačini i trajanju, psihološkim osobina ličnosti, procjeni vlastitih mogućnosti odupiranja stresu i procjeni količine moguće socijalne potpore koju može očekivati od bliske socijalne okoline – obitelji, prijatelja, znanaca, zdravstvenih djelatnika i dr. Zbog tih različitih utjecaja i reakcije na iste stresore mogu biti vrlo različite kod različitih pojedinaca. Ako netko u stresnoj situaciji procjenjuje da će se lako oduprijeti stresu i da će pri tome imati veliku socijalnu potporu svoje socijalne okoline, jačina i trajanje stresnih reakcija bit će slabije. Na toj procjeni Lazarus zasniva svoju teoriju stresa prema kojoj reakcije na stres ovisne o subjektivnoj spoznaji i procjeni stupnja ugroženosti i mogućnosti sučeljavanja sa stresom. Te su procjene posrednik između stresa i stresne reakcije i mogu značajno modificirati stresnu reakciju. Na tom principu osnivaju se i kognitivne metode jačanja sposobnosti sučeljavanja sa stresom putem promjene procjene stresnog zbivanja. Stresne reakcije tipičan su primjer jake uzajamne povezanosti psihičkih i tjelesnih stanja i dobar dokaz psihosocijalne uvjetovanosti mnogih organskih stanja. Jake fiziološke promjene koje se zbivaju pod utjecajem stresa mogu potaknuti razne tjelesne smetnje koje se pojavljuju kao povremeni tjelesni simptomi - takozvani psihosomatski simptomi (primjerice glavobolje, nesanice, gubitak teka, 92 prekomjerno znojenje, bolovi u želucu, probavne smetnje, osjećaj umora i dr.) ili kao trajniji organski poremećaji i bolesti. Takve bolesti nekad su se nazivale psihosomatske bolesti, međutim novije spoznaje ukazuju da su gotovo sve bolesti, bilo izravno bilo neizravno, pod utjecajem stresa, pa se u suvremenoj terminologiji odnosa stresa i zdravlja termin psihosomatske bolesti sve se manje koristi. No, tijekom 50 tih godina, u početku razvoja psihosomatske medicine, o psihosomatskih simptoma govorilo se kao o funkcionalnim poremećajima potaknutim stresom, ali bez trajnih oštećenja tjelesnih sustava i organa, a o psihosomatskim bolestima kao o bolestima organa koje su potaknute ili izazvane stresom i uz koje se vežu trajna oštećenja tjelesnih sustava i organa. Disciplina koja se bavila utjecajem stresa na organizam nazvana je psihosomatika. Među bolesti koje su povezivane sa stresom ili neodgovarajućim reakcijama na stres bile su; povišen krvni tlak, virusne infekcije, prehlade, srčana kap, alergije, astma, neke kožne bolesti (psorijaza), anksiozni poremećaji, depresija, nesanica, bolovi u leđima, vratu i ramenima, nesanica, glavobolje, migrena, poremećaji spolnih funkcija, probavne smetnje, neurodegenerativne bolesti, reumatoidni artritis, tuberkuloza, neki tumori i dr. ORGANSKE PROMJENE UVJETOVANE STRESOM Istraživanjima Cannona i Selyea nedvojbeno su utvrđeni utjecaji stresa na fiziološke procese potaknute stresom, kao i vrste reakcija na stresna zbivanja pod utjecajem autonomnog dijela živčanog sustava i sustava žlijezda sa unutrašnjim izlučivanjem, u tim zbivanjima. Oba ova sustava blisko su povezana s brojnim dijelovima velikog mozga, posebice s korom mozga i s najvažnijim dijelom mozga u situacijama emocionalne napetosti - limbičkim sustavom. Funkcije limbičkog sustava utječu na ukupno ponašanje pojedinca u stresnim situacijama. Središnji dio limbičkog sustava čine hipotalamus i susjedna subkortikalna područja, te stariji dijelovi kore mozga smješteni u medijalnim i ventralnim stranama moždanih hemisfera. Važna jezgra u ovom sustavu zove se amigdala. Ona je osobito bitna za popratne emocionalne reakcije na stres (strah, bijes i sl.) i osnovne oblike reakcija u stresnim situacijama (reakcijama „borbe ili bijega“) Hipotalamus usklađuje rad autonomnog živčanog sustava i djeluje kao jedinstveni sustav s hipofizom, središnjom žlijezdom endokrinog sustava. U 95 U djelovanju stresa na organske promjene osobita je pozornost posvećena sustavu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda (HHN). Pod utjecajem hipotalamičkog podraživanja hipofiza izluči adrenokortikotropni hormon (ACTH), koji potiče srž nadbubrežne žlijezde na izlučivanje kortikosteroida. Nadbubrežna žlijezda ima velik značaj i u djelovanju stresa putem neuralnih mehanizama. Pod utjecajem simpatičkih podražaja srž nedbubrežne žlijezde izlučuje katekolamine (adrenalin i noradrenalin) koji putem krvi djeluju na unutrašnje organe. Neuralni i humoralni put djelovanja u stalnom su međuodnosu i dovode do brojnih tjelesnih promjena koje djeluju na ukupno stanje organizma i na organizma prema vanjskim utjecajima tj. na imunosne funkcije organizma. PODJELA STRESOVA Stresove dijelimo prema trajanju na akutne i kronične i prema jakosti na slabe, jake i traumatske stresove. Akutni stresovi uvjetovani su naglim stresorima koji dovode do isto tako naglih promjena u organizmu. Svaka iznenadna opasnost, npr, prometna nezgoda, potres, napad nasilnika ili druga iznenadna opasnost, izaziva burne emocionalne i organske reakcije koje se nakon prestanka opasnosti ubrzo smiruju. Kronični stresovi uzrokovani su trajnom izloženošću latentno opasnoj, neugodnoj situaciji i neizvjesnosti u kojoj se pojedinac nalazi duže vrijeme uz ograničene mogućnosti izlaska iz stresne situacije. Primjerice dugotrajan život u progonstvu, u siromaštvu, gubitak posla i nezaposlenost i sl. izazivaju trajna stanja stresa koja se manje očituju u vidljivim fiziološkim promjenama, a više u dugotrajnim posljedicama zbog trajnih promjena i teškoća svakodnevnog života. Popratne česte psihičke posljedice kroničnog stresa su tjeskoba, potištenost, bespomoćnost, osjećaji krivnje, depresija i dr. Stresove prema jakosti dijelimo na ;  mali i umjereni svakodnevni stresovi (gnjavaže)  jaki životne stresovi  vrlo jaki traumatski životni stresovi 96 Mali i umjereni svakodnevni stresovi su uobičajena životna zbivanja kao primjerice prometnu gužvu, nedostatak vremena za obavljanje žurnih poslova, mali nesporazumi na poslu, u obitelji, sitni kvarovi u kući, gubitak osobnih stvari i sl. Ovi stresovi nemaju negativni utjecaj na naš život i na neki način su dobrodošli jer se na njima učimo kako prevladati stresne situacije, što nam pomaže i u prevladavanju velikih životnih stresova. Jaki životni stresovi su stresovi koji uvelike djeluju na čovjekov svakodnevni život, ali se ne događaju svakodnevno već iznimno. Mnogi od njih događaju se gotovo svakom čovjeku tijekom života, ali je njihova učestalost mala. Među velike životne stresove spadaju primjerice teške bolesti, smrt bliske osobe, gubitak zaposlenja, veliki materijalni gubitak, izloženost dugotrajnoj gladi, prognanstvo i izbjeglištvo i sl. Većina ljudi uspije prevladati ove stresove nakon nekog vremena, a samo kod manjeg broja pojedinaca oni ostavljaju trajnije posljedice. Vrlo jaki traumatski životni stresovi su stresovi neuobičajene jačine, koji se samo iznimno događaju i koji obično dovode do trajnijih poremećaja psihičkog i tjelesnog zdravlja. Oni se većini ljudi nikada i ne dogode, no kada se dogode izazivaju trajne posljedice i snažno djeluju na sve ljude kojima se dogode. To su, primjerice, zarobljeništvo, izloženost nasilju, silovanju, mučenju, prisustvovanje nasilju ili pogibiji bliskih osoba i sl. Oni su tipični za situacije rata ali se mogu zbivati i u miru primjerice u situacijama zlostavljanja, obiteljskog nasilja, uličnog nasilja i sl. Traumatski stresovi mogu sasvim blokirati mogućnost svrhovitih reakcija, suziti spoznajne mogućnosti odupiranja stresu i blokirati emocije. Traumatski stresovi, za razliku od jakih životnih stresova, takvi stresovi koji zbog svoje jačine i neuobičajenosti nadilaze mogućnosti prikladnog suočavanja. Većina ljudi ne zna kako se nositi s njima te suočeni s takvim stresovima doživljavaju osjećaj bespomoćnosti. Kod velikih životnih stresova s vremenom možemo racionalizirati zbivanja koja su izazvala stres. Primjerice gubitak posla može biti veliki stres za pojedinca koji je puno uložio u stvaranje svoje stručne karijere, ali nakon nekog vremena može otkriti i pozitivne učinke takvog zbivanja (“Bolje da mi se to dogodilo jer danas vidim da sam ulagao trud u nevažan posao .....”). 97 Kod traumatskih stresova nikada nema takve racionalizacije i nalaženja dobrog razloga za nešto loše što nam se dogodilo. Nije za očekivati da će pojedinac kojeg su mučili u zarobljeništvu, odvodili na lažna strijeljanja, silovali, njemu na očigled mučili njegove bližnje - ikada reći kako je dobro da mu se to dogodilo jer je kasnije izazvalo i neke dobre posljedice. To je osnovna razlika između velikih životnih i traumatskih stresova. Druga je razlika u pojavljivanju, jačini i trajnosti posljedica. Posljedice traumatskih stresova obično su dugotrajne i njihovo uklanjanje zahtijeva stručni tretman. Očituju se u sindromu koji nazivamo posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) TEORIJE STRESA Tri teorije kojima se mogu najbolje opisati i tri glavna koncepta stresa - fiziološki, psihološki i socijalni su;  Selyeova teorija stresa (H.Selye, 1956)  Lazarusova teorija stresa (R. Lazarus, 1966).  Teorija “životnih zbivanja” (Dohrenwend, 1970)    SELYEOVA TEORIJA STRESA Hans Selye zaslužan je za bolje razumijevanje psihofizioloških učinaka stresa i širenja spoznaja o posebnoj ulozi endokrinološkog i imunosnog sustava tijekom stresnih reakcija. Njegova se istraživanja nastavljaju na istraživanja W.B.Cannona i dopunjuju spoznaje fizioloških teorija stresa boljim poznavanjem i razumijevanjem uloge pojedinih fizioloških sustava u odgovoru na stresne podražaje. Selye je na temelju svojih eksperimentalnih istraživanja provedenih na štakorima, predložio koncept općeg adaptacijskog sindroma pod kojim podrazumijeva niz fizioloških reakcija koje se javljaju pod utjecajem akutnih stresova. Fiziološke reakcije u okviru općeg adaptacijskog sindroma vezane su uz povećano izlučivanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) Hans Selye