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Abteilung für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Technischen Universität München (Direktor: Univ.-Prof. Dr. R. Gradinger)
Untersuchungen zur frühen postoperativen
Schmerztherapie bei muskuloskeletalen
Extremitäteneingriffen
Timothy G. Oedekoven
Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Medizin
genehmigten Dissertation.
Vorsitzender: Univ.-Prof. Dr. D. Neumeier
Prüfer der Dissertation:
- apl. Prof. Dr. H.-M. A. Scherer
- Univ.-Prof. Dr. E. Kochs
Die Dissertation wurde am 19.03.2008 bei der Technischen Universität München eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am 24.09.2008 angenommen.
Abteilung für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Technischen Universität München (Direktor: Univ.-Prof. Dr. R. Gradinger)
Untersuchungen zur frühen postoperativen
Schmerztherapie bei muskuloskeletalen
Extremitäteneingriffen
Timothy G. Oedekoven
Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Medizin
genehmigten Dissertation.
Vorsitzender: Univ.-Prof. Dr. D. Neumeier
Prüfer der Dissertation:
- apl. Prof. Dr. H.-M. A. Scherer
- Univ.-Prof. Dr. E. Kochs
Die Dissertation wurde am 19.03.2008 bei der Technischen Universität München eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am 24.09.2008 angenommen.
Abkürzungsverzeichnis:
Abb. Abbildung APS American Pain Society ASA American Society of Anaesthesiologists ASD Akutschmerzdienst AWR Aufwachraum BS Belastungsschmerzen b.B. bei Bedarf bzgl. bezüglich d.h. das heißt g Gramm ggf. gegebenenfalls GIT Gastrointestinaltrakt h Stunde i.m. intramuskulär Inf. Infusion Inj. Injektion i.v. intravenös i.v.-PCA intravenöse patientenkontrollierte Analgesie kont. kontinuierlich mg Milligramm ml Milliliter Mob. Mobilisierung, Mobilisierungsgrad MW Mittelwert n Anzahl NRS Numerische Ratingskala NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika o.g. oben genannt PDA Periduralanästhesie PDK Periduralkatheter
p.o. per os RS Ruheschmerzen s.c. subkutan s.o. siehe oben SAHFE Standardised Audit of Hip Fractures in Europe SD Standardabweichung sog. sogenannt(e) SPA Spinalanästhesie Tab. Tabelle TEP Totalendoprothese tgl. täglich u.a. unter anderem VAS Visuelle Analogskala VRS Verbale Ratingskala vs. versus WHO World Health Organisation ZNS Zentralnervöses System z.B. zum Beispiel z.T. zum Teil
- 1 Einleitung Abkürzungsverzeichnis
- 2 Zielsetzung
- 3 Methotik
- 3.1 Patientenauswahl
- 3.2 Patientendaten und Evaluationsbogen
- 3.2.1 Messung der Schmerzintensität
- 3.2.2 Messung des Mobilisierungsgrades
- 3.2.3 Schweregrad des Eingriffs, ASA-Klassifikation
- 3.3 Standards für die Durchführung der perioperativen Analgesie
- 3.3.1 Schmerztherapie im OP und Aufwachraum
- 3.3.2 Postoperative Analgesieverfahren
- 3.3.3 Das WHO-Stufenschema
- 4 Ergebnisse
- 4.1 Patientenkollektiv - Demographische und klinische Daten
- 4.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung
- 4.1.2 Operationsspezifische Daten
- 4.2 Anästhesieverfahren und Analgetika im Aufwachraum
- 4.3 Postoperative Schmerztherapie
- 4.3.1 Orale Basisanalgesie
- 4.3.2 Bedarfsmedikation
- 4.4 Effektivität der perioperativen Analgesie
- 4.4.1 Anästhesieverfahren und Analgetika im AWR
- 4.4.2 Orale Basisanalgesie
- 4.4.3 Bedarfsmedikation
- 4.4.4 Nebenwirkungen der postoperativen Schmerztherapie
- 5 Diskussion
- 5.1 Postoperative Schmerztherapie
- 5.1.1 Schmerzerfassung und –dokumentation
- 5.1.2 Auswahl und Organisation der postoperativen Schmerztherapie
- 5.1.3 Qualität der postoperativen Schmerztherapie
- 5.2 Zuordnung der eigenen Ergebnisse
- 5.3 Schlussfolgerungen
- 5.4 Studienkritik
- 6 Zusammenfassung
- 7 Anhang
- 7.1 Literaturverzeichnis
- 7.2 Abbildungsverzeichnis
- 7.3 Tabellenverzeichnis
- 7.4 Anlagen
- 7.5 Danksagung
1 Einleitung
1 Einleitung
Jeder operative Eingriff verursacht Schmerzen.
In den vergangenen Jahren rückten die Probleme des unzureichenden postoperativen Schmerzmanagements zunehmend ins Blickfeld der operativ tätigen Ärzte [40, 65, 79]. Aus medizinischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten fordert das deutsche Gesundheitssystem in den letzten Jahren qualitätsgesicherte Handlungsabläufe in Krankenhäusern (Behandlungsstandards, sog. „Clinical Pathways“). Postoperative Akutschmerztherapie stellt hier eine durch systematisches Vorgehen gut zu steuernde Problematik dar, wird jedoch nach Studien von Neugebauer et al. (1998, 2001) weiterhin als „Stiefkind“ der chirurgischen Fächer bezeichnet. Trotz der Verfügbarkeit einer enormen Vielfalt analgetisch wirksamer Verfahren und Medikamente bleibt die postoperative Schmerztherapie eine Herausforderung in der täglichen chirurgischen Routine.
Adäquates Schmerzmanagement ist eines der wichtigsten Faktoren um zu beurteilen ob und wann ein Patient aus einer chirurgischen Einrichtung entlassen werden kann. Konsequente postoperative Schmerztherapie hat gerade bei unfallchirurgisch-orthopädischen Patienten einen erheblichen Einfluß auf eine frühzeitige Rückkehr in den Berufsalltag [15, 94]. Großangelegte Studien (Patientenzahl > 10.000) über das postoperative Schmerzerleben haben gezeigt, dass Patienten nach orthopädischen Eingriffen den stärksten Schmerzen der ambulant operierenden Fachrichtungen ausgesetzt sind [15, 70].
Nicht nur aus ökonomischer und medizinischer Sicht, auch aus juristischer („unterlassene Hilfeleistung“ nach § 323c StGB) und ethisch-moralischer Pflicht muss jedem Patienten eine ausreichende perioperative Schmerztherapie durch die behandelnden Ärzte gewährleistet sein [7, 25, 89, 93]. Trotz zahlreicher Studien und Publikationen durch (inter)nationale Fachgesellschaften zum Thema „Schmerzleitlinien“, bestehen auch in Deutschland noch erhebliche Defizite im Bereich der posttraumatischen und perioperativen Schmerzbehandlung [1, 7, 65,
2 Zielsetzung
2 Zielsetzung
Studien berichten über verschiedenste Verfahren und deren Wertigkeit zur Behandlung akuter postoperativer Schmerzen in der Chirurgie [36, 53, 58, 73, 79, 82]. Nach wie vor besteht jedoch Uneinigkeit darüber welche Schmerztherapie- oder Medikation für welche Patientengruppen am Besten geeignet ist.
Diese Arbeit präsentiert die prä- und postoperativen Schmerzverläufe der ersten 48 Stunden von 101 in der Abteilung für Unfallchirurgie des Klinikums rechts der Isar in München behandelten Patienten. Wesentlicher Teil der Studie ist die statistische Analyse verschiedener Ansätze zur Durchführung der systemischen Schmerztherapie in der frühen postoperativen Phase bei muskuloskeletalen Extremitäteneingriffen. Es sollen mögliche Zusammenhänge zwischen dem subjektiven Schmerzerleben und der Verordnung Basis-/ Bedarfsanalgesie nach dem WHO-Stufenschema aufgezeigt, und abschließend die Effektivität der postoperativen Schmerztherapie anhand von Schmerzverläufen, Mobilisierungsscores und Nebenwirkungsraten beurteilt werden.
Anhand der Ergebnisse dieser Untersuchung soll gezeigt werden, welche Analgetikagruppen und prozedurenspezifischen Wege bei der systemischen postoperativen Schmerztherapie in der Unfallchirurgie und Orthopädie empfohlen werden können. Um die Prozess- und Ergebnisqualität zu verbesseren ist als weiterführendes Ziel die Optimierung der postoperativen Schmerztherapie durch ein standardisiertes Behandlungsschema anzustreben (Schmerztherapie- Algorithmus).
3.1 Patientenauswahl
3 Methotik
3.1 Patientenauswahl
Die vorliegende Untersuchung zur postoperativen Schmerztherapie basiert auf einer Stichprobenerhebung durch Patientenbefragung auf der unfallchirurgischen Station 1/17 im Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München im Zeitraum von September 2004 bis Juni 2005. Um die Effizienz der durchgeführten Schmerzbehandlungen zu beurteilen, wurden Daten und Angaben von 101 Patienten ausgewertet, die sich in diesem Zeitraum einer muskuloskeletalen Operation der oberen oder unteren Extremitäten unterzogen.
Bei den Eingriffen handelte es sich sowohl um notfallmäßige als auch um elektive operative Behandlungen. Auf eine Unterteilung in orthopädische und/oder unfallchirurgische Operationsverfahren im klassischen Sinn wurde keine Rücksicht genommen. Die Patientenauswahl erfolgte zufällig. Als Voraussetzung für eine erfolgreiche Patientenbefragung und Dokumentation der Schmerzverläufe wurde der sichere Umgang mit der visuellen Analogskala (VAS, 0-10) präoperativ geprüft. Ausweichend wurde die vergleichbare numerische Ratingskala (NRS, 0- 10), die verbale Ratingskala (VRS, 0-10) alleine oder in Kombination verwendet. Weitere Einschlusskriterien waren Alter über 18 Jahre, ASA-Klassifikation I-III und kein vorbestehender Analgetika-Missbrauch in der Eigenanamnese.
Um eine größtmögliche Vergleichsgruppe zu den verschiedenen konventionellen systemischen Methoden zu erhalten, sollten auch insbesondere Patienten befragt werden die als erweiterte postoperative Bedarfstherapie eine intravenöse patientenkontrollierte Analgesie zur Selbstapplikation (i.v.-PCA) oder eine kontinuierliche i.v.-Analgesie (z.B. der sog. „Würzburger Schmerztropf“) erhielten. Patienten mit kontinuierlichen, regionalen Katheterverfahren (z.B. PDK oder 3 in1- Block) wurden aus unserer Studie ausgeschlossen.
3.2 Patientendaten und Evaluationsbogen
- Präoperativ: Ruhe-, Belastungsschmerzen und Mobilierungsgrad (x1)
- Postoperativ: Ruhe-, Belastungsschmerzen und Mobilisierungsgrad (x4) über 48h
Der in dieser Studie verwendete Evaluationsbogen ist im Anhang (siehe 7.4) abgebildet.
3.2.1 Messung der Schmerzintensität
Allein die Schmerzmessung und Dokumentation führt zu einer Optimierung der Schmerztherapie, die damit signifikant verbessert werden kann [28].
Die Schmerzwerte wurden auf dem für die Studie konzipierten Erhebungsbogen aufgezeichnet (siehe 7.4). Gemessen wurde der gewöhnliche Ruheschmerz zu fünf festgelegten Zeitabschnitten: Zunächst präoperativ und danach zweimal täglich, jeweils zwischen 0-12, 12-24, 24-36 und 36-48 Stunden postoperativ. Ebenso wurden die maximalen Bewegungs- bzw. Belastungsschmerzen, denen sich die Patienten in den Zeitabständen ausgesetzt fühlten, festgehalten. Belastungsschmerz in Form von „tiefem Durchatmen“ oder „Husten“ schien angesichts eines muskuloskeletalen Extremitäteneingriffs nicht verwertbar zu sein. Bei nicht direkt mobilisierbaren (z.B. Ruhigstellung durch Gips) oder bettlägerigen Patienten mit strikt verordneter Bettruhe war zum Teil eine Erhebung des Bewegungs- und Belastungsschmerzes nicht möglich*.
- Anmerkung zur Messung der Belastungsschmerzen: Während der Befragung fiel auf, dass sich Patienten bei der Beurteilung der Belastungsschmerzen deutlich schwerer taten als bei der Ruheschmerzmessung. Der Belastungsschmerz war subjektiv für die Patienten nicht so leicht einzuordnen wie der Ruheschmerz.
3.2 Patientendaten und Evaluationsbogen
Der Schmerzgrad wurde von den Patienten jeweils selbst beurteilt. Zur Messung der Schmerzintensität unter klinischen Bedingungen wurden einfache, leicht verständliche und in der chirurgischen Routine bewährte eindimensionale Messinstrumente verwendet [8]. Um eine möglichst objektive Messung der Schmerzintensität zu gewährleisten, wurden die Patienten präoperativ mit der VAS (siehe Abbildung 3.1) vertraut gemacht. Waren Patienten nicht in der Lage die VAS zu bedienen, wurde auf die NRS ausgewichen und/oder in Form einer VRS nach einer Schmerzzahl von 0 bis 10 („überhaupt keine Schmerzen“ bis „stärkster vorstellbarer Schmerz“) gefragt. Alle genannten Messmethoden zeigen eine vergleichbare Validität, Reliabilität und klinische Praktikabilität [42].
3.2.2 Messung des Mobilisierungsgrades
Schmerzhafte Bewegungen (z.B. Krankengymnastik, Umlagerung, Gipswechsel) können eine Erweiterung der medikamentösen Schmerztherapie erforderlich machen. Insbesondere im Rahmen der frühfunktionellen postoperativen Krankengymnastik ist die Dokumentation des Bewegungsumfangs und der damit
Abbildung 3.1: Beispiel einer visuellen Analogskala zur Messung der Schmerzintensität: 0 = kein Schmerz, bis 10 = stärkster Schmerz
3.3 Standards für die Durchführung der perioperativen Analgesie
intraartikuläre Mehrfragmentfrakturen großer Gelenke wurden als Schweregrad III eingestuft.
Mit Hilfe der Kriterien der American Society of Anaesthesiologists lassen sich Patienten aufgrund Ihres operativen Risikoprofils und des Alters gut in Gruppen einteilen [2]. Hierzu zählen v.a. Faktoren wie kardiovaskuläre und/oder onkologische Vorerkrankungen. Als Teil dieser Studie sollte ein möglicher Zusammenhang zwischen den ASA-Gruppen, der perioperativ verordneten Analgesie (inbesondere Opioid vs. Nicht-Opioid-Gabe) und den postoperativen Schmerzverläufen dargestellt werden. Einschlußkriterium in dieser Studie waren Patienten mit ASA I-III.
3.3 Standards für die Durchführung der
perioperativen Analgesie
Im Folgenden werden die Standards dargestellt, an welchen sich die systemische perioperative Schmerztherapie in der Abteilung für Unfallchirurgie am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München im Zeitraum der Stichprobenerhebung orientierte.
3.3.1 Schmerztherapie im OP und Aufwachraum
Vom Anästhesisten, oder auf dessen Anordnung vom Pflegepersonal, wurde während der Narkoseausleitung und im Aufwachraum eine systemische i.v.- Schmerzmedikation verabreicht. Im Untersuchungszeitraum war der Standard hierfür in ca. 2/3 der Fälle eine sich ergänzende Gabe aus Metamizol oder Paracetamol (Novalgin^ oder Perfalgan®^ als Kurzinfusion) und Piritramid (Dipidolor^ als Bolus-Injektion). Seltener (ca. 1/3 der Fälle) wurde eine alleinige Metamizol-, Paracetamol- oder Piritramid-Gabe angewandt.
3.3 Standards für die Durchführung der perioperativen Analgesie
Patienten die eine „Single-Shot“ Regional- oder Spinalanästhesie erhielten, wurden intraoperativ und im AWR nicht mit einer zusätzlichen i.v.- Schmerztherapie behandelt. Einzeitige Blockaden ermöglichen jedoch in der Regel eine schmerzfreie postoperative Phase bis zum Abend des Operationstages, bei Zusatz von Adjuvantien (z.B. geringe Opioidmengen oder Clonidin) sogar bis zum Morgen des ersten postoperativen Tages [78]. Diese postulierte schmerzfreie postoperative Phase der „Single-Shot-Analgesie“ sollte ebenfalls in unserer Studie validiert werden.
3.3.2 Postoperative Analgesieverfahren
Die Auswahl des postoperativen Analgesieverfahrens richtete sich in erster Linie nach der Art und Größe des operativen Eingriffs. In der Regel wurde intraoperativ oder direkt nach Operationsende vom Chirurgen die Schmerztherapie für die ersten 48 postoperativen Stunden auf dem OP-Protokoll festgelegt:
- Orale Basisanalgesie (z.B. Talvosilen forte ®^ Kps. 1-1-1-1)
- Bedarfsmedikation (z.B. Novalgin ®-Tropfen 30gtt)
- Zusatzanalgesie (z.B. Dipidolor ®^ 15 mg s.c.)
Die konventionelle orale Basisanalgesie wurde bei 96% der befragten Patienten vom Operateur und/oder des ärztlichen Stationspersonals verordnet. Die Verabreichung dieser Analgetika erfolgte als regelmäßige, festgesetzte orale Gabe im jeweiligen Rhythmus (z.B. Früh-Mittag-Abend-Nacht) und wurde vom Pflegepersonal ausgeführt. Im untersuchten Zeitraum wurde am häufigsten als konventionelle postoperative Schmerztherapiemethode die orale Applikation von Paracetamol und Codein (Kombinationspräparat Talvosilen forte®: WHO-Stufe II), ggf. kombiniert mit dem Myotonolytikum Tetrazepam (Musaril ®), bevorzugt. Als Akutschmerzprävention wurde bei ca. 1/3 der Patienten eine frühe postoperative rektale Gabe von 100 mg Diclofenac (Diclo supp®) verordnet (siehe Tabelle 3.2).
3.3 Standards für die Durchführung der perioperativen Analgesie
Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie Die intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (i.v.-PCA) war im o.g. Untersuchungszeitraum Teil einer Vergleichsgruppe und wurde nach Möglichkeit während der Prämedikationsvisite in Absprache mit dem Patienten vom Anästhesisten als Bedarfsanalgesieverfahren festgelegt. Insgesamt erhielten 9 von 68 der in dieser Studie eingeschlossenen Patienten mit verordneter Bedarfsmedikation eine mit Piritramid ausgestattete i.v.-PCA-Pumpe. Entscheidende Voraussetzung für die Anwendung einer i.v.-PCA waren Einsicht und Verständnis für die Selbstapplikation nach entsprechender prä- und/oder postoperativer Aufklärung.
Das Konzept der i.v.-PCA basiert auf der Erfahrung, dass der Analgetikabedarf nach großer Operation oder Trauma einer stark ausgeprägten interindividuellen Variabilität unterliegt und nur der Patient selbst den postoperativen Verlauf der Schmerzintensität am besten beurteilen kann [38, 53]. Durch elektronisch programmierbare Spritzenpumpen wird dem Patienten eine Selbstapplikation des hochpotenten und schnell wirksamen Opioids Piritramid nach individueller Einstellung (Dosisintervall, Dosislimitierung, Sperrzeit) per Knopfdruck ermöglicht. Alle i.v.-PCA-Verordnungen im Untersuchungszeitraum wurden mit einer zusätzlichen Nichtopioipd-Analgetikagabe (Metamizol 1g i.v., 4x tgl.) kombiniert. Das PCA-Konzept gilt als sicher, opioidbedingte Zwischenfälle sind sehr selten [55]. Während einer mehrtägigen Therapie muß beispielsweise in nur 0.1 – 0.3% der Fälle mit einer Atemdepression gerechnet werden [37].
Alle Patienten mit einer i.v.-PCA wurden vom anästhesiologischen Schmerzdienst betreut und der Schmerzverlauf sowie Analgetikaverbrauch zusätzlich dokumentiert. Bei mindestens zweimal täglicher Kontrolle wurden Effizienz und mögliche Nebenwirkungen festgehalten und ggf. Therapieänderungen mit den chirurgischen Stationsärzten und dem Pflegepersonal abgesprochen.
3.3 Standards für die Durchführung der perioperativen Analgesie
COX-2-Inibitoren Zwischen August 2004 und September 2004 waren selektive COX-2-Inhibitoren („Coxibe“; Vioxx dolor ®) fester Bestandteil der perioperativen Analgesie auf der unfallchirurgischen Station 1/17 des Klinikums rechts der Isar (siehe 4.3.1). Ende September 2004 wurden Studienergebnisse veröffentlicht die ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse aufzeigten (u.a. APPROVe-, CAGB1+2-Studie) [25, 67]. Daher wurde während der Datenerfassung ab diesem Zeitpunkt auf eine weitere Anwendung der COX-2-Inhibitoren als Teil der postoperativen Schmerztherapie komplett verzichtet.
3.3.3 Das WHO-Stufenschema
Die Einteilung und Auswertung der oral verabreichten postoperativen Basisanalgesie nach einem zeitlich festgelegtem Einnahmeschema, sowie der zusätzlich verordneten Bedarfsanalgetika, orientierte sich unter Beachtung von Kontraindikationen maßgeblich an den Empfehlungen zur stufenweisen Schmerztherapie der WHO (siehe Abbildung 3.2, Abbildung 5.2 und [95]).
Als orale Basistherapie der WHO-Stufe I werden demnach Nichtopioid-Analgetika (hier: Paracetamol, Metamizol, NSAR und Rofecoxib) verwendet. Aus der Gruppe
Abbildung 3.2: Das WHO-Stufenschema (aus [63])
