Besser lernen dank der zahlreichen Ressourcen auf Docsity
Heimse Punkte ein, indem du anderen Studierenden hilfst oder erwirb Punkte mit einem Premium-Abo
Prüfungen vorbereiten
Besser lernen dank der zahlreichen Ressourcen auf Docsity
Download-Punkte bekommen.
Heimse Punkte ein, indem du anderen Studierenden hilfst oder erwirb Punkte mit einem Premium-Abo
Sink ebau dis megamazi isinishi
Art: Mitschriften
1 / 60
Diese Seite wird in der Vorschau nicht angezeigt
Lass dir nichts Wichtiges entgehen!
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра терапевтической стоматологии
Иркутск ИГМУ
ББК 56.6я Т
Рекомендовано ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательной программе высшего образования – программе специалитета по специальности Стоматология (протокол № 01 от 12.10.2017)
Авторы: О. И. Тирская – канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Н. Е. Большедворская – канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России З. В. Доржиева – канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты: А. Т. Карнаухов – д-р мед. наук, профессор, Заслуженный врач РФ, профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Е. А. Карнаухова – канд. мед. наук, главный врач АО «Стоматологический центр» г. Иркутск
Тирская, О. И. Т44 Заполнение медицинской карты стоматологического больного. Часть 1 : учебное пособие / О. И. Тирская, Н. Е. Большедворская, З. В. Доржиева ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра терапевтической стоматологии. – Иркутск : ИГМУ, 2017. – 60 с.
В учебном пособии представлены схемы (шаблоны) заполнения медицинской карты стоматологического пациента наиболее часто встречающихся нозологических форм некариозных поражений твердых тканей зубов, кариеса зубов и его осложнений – заболеваний пульпы и периодонта. Предлагаемое учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов, осваивающих программу специалитета по специальности Стоматология.
УДК 616.31-071.1-082(075.8) ББК 56.6я
© Тирская О. И., Большедворская Н. Е., Доржиева З. В., 2017 © ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 201 7
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
КПУ – кариес, пломба, удаленный зуб
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
мкА – микроампер
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ММСИ – Московский медицинский стоматологический институт
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
УЕТ – условные единицы трудоемкости
ЭОД – электроодонтодиагностика
Применение в стоматологической практике первичной медицинской документации позволяет получить необходимую информацию, по результатам анализа которой можно определить целый ряд количественных и качественных показателей, необходимых для приема управленческих решений, а также для урегулирования претензий со стороны пациентов при нарушении прав или оказании стоматологических услуг не надлежащего качества. Основные учетные документы, используемые в работе стоматологических учреждений, регламентируются приказами МЗ СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема». Согласно приказу от 25.01.1988 № 50 была введена система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Таким образом, этим приказом были утверждены: − условные единицы учета трудоемкости работы врача-стоматолога; − учетная и отчетная документация, и инструкция по ее заполнению. В последующем прикaз Минздрaвa СССР от 04.10.1980 № 1030 был oтменен прикaзом Минздрaвa СССР от 05.10.1988 № 750. А в 2009 г. в целях приведения нормативных правовых актов в соответствие с действующим законодательством РФ приказ № 50 от 25.01.1988 также признан утратившим силу на территории Российской Федерации приказом Минздравсоцразвития России от 12 ноября 2009 г. № 893. Однaко до нaстоящего времени новые учетные формы не утверждены, и медицинские учреждения продолжaют использовaть формы, устaновленные вышеуказанными приказами. Прaвомочность такого положения дел подтвержденa письмом Минздрaвсоцрaзвития России от 30.10.2009 № 14 - 6/242888, которое ссылается нa соoтветствующую рекомендaцию Минздрaвa России. Таким образом, основным документом для учета работы врача- стоматолога любой специальности по-прежнему является медицинская карта стоматологического больного ф. 043-у, утвержденная приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 года № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (Приложение 1). Кроме медицинской карты к учетной документации относятся: − листок ежедневного учета работы врача-стоматолога ф. № 037/у- (Приложение 2); − сводная ведомость учета работы врача-стоматолога ф. № 039 - 2/у (Приложение 3).
Медицинская карта Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом (Приложение 1). Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, адреса и места жительства больного заполняется медрегистратором только при наличии документа, подтверждающего личность пациента ( основным документом, удостоверяющим личность гражданина РФ на территории РФ, является паспорт ). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указание названия страховой компании и номер страхового полиса. Обязательно указывается лицо, которому пациент доверяет информацию о состоянии своего здоровья и контактная информация для связи с доверенным лицом пациента, в случае необходимости информирования. Необходимо также получить согласие пациента на обработку персональных данных. Пациент расписывается, с указанием даты, об информированном добровольном согласии или отказе на определенные виды медицинских вмешательств. «Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств» оформляется по форме, предусмотренной приложением № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н, подписывается пациентом, одним из родителей или иным законным представителем, а также медицинским работником, оформившим согласие, и в обязательном порядке подшивается в медицинскую документацию пациента (Приложение 4). Информированное добровольное согласие действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в «Перечень», пациенту, одному из родителей или иному законному представителю пациента, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Медицинская часть. Графа «диагноз» заполняется только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ- (третье издание ВОЗ, 1997 год). Жалобы записываются со слов больного или родственников и должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента. В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносятся данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).
В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) некариозные поражения твердых тканей зубов представлены в классах XI – Болезни органов пищеварения, XIX – Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин: К00.3 Крапчатые зубы Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали (флюороз зубов) К00.4 Нарушения формирования зубов Гипоплазия эмали К 03 Другие болезни твердых тканей зубов К03.0 Повышенное стирание зубов Повышенное стирание зубов. Окклюзионное Повышенное стирание зубов. Апроксимальное К03.1 Сошлифование зубов Вызванное зубным порошком Привычное Профессиональное Традиционное (ритуальное) Клиновидный дефект БДУ К 03 .2 Эрозия зубов Профессиональная Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой Обусловленная диетой Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами Эрозия зубов. Идиопатическая Другая уточненная эрозия зубов Эрозия зубов не уточненная К 03 .7 Изменение цвета твердых тканей зубов после прорезывания К 03 .8 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов Чувствительный дентин Изменения эмали, обусловленные облучением Другие уточненные болезни твердых тканей зубов К03.9 Болезнь твердых тканей зубов не уточненная 502.5 Перелом зуба Перелом только эмали зуба Перелом коронки зуба без повреждения пульпы Перелом коронки зуба с повреждением пульпы Перелом корня зуба 503.2 Вывих зуба
2.1.1. Системная гипоплазия, пятнистая форма Жалобы: на наличие белых пятен на _________ зубах. Анамнез: со слов пациентки наличие белых пятен отмечает с детства, они не изменялись в размере и цвете. Объективно: на коронках ___________ зубов отмечается наличие пятен белого цвета с четкими границами одинаковой величины на одноименных зубах и располагающиеся на одном уровне коронок зубов. Эмаль при высушивании с гладкой блестящей поверхностью, пятна не окрашиваются 2%- ным раствором метиленового синего, при зондировании поверхности пятна дефекта эмали не определяется. Реакция на холод и на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Системная гипоплазия ______. Лечение: варианты: − отбеливание зубов; − микроабразия эмали зубов; − микроабразия эмали зубов в сочетании с отбеливанием зубов; − прямая реставрация композитным материалом; − изготовление виниров.
2.1.2. Системная гипоплазия, волнистая форма Жалобы: на наличие неровной поверхности коронок _________ зубов. Анамнез: со слов пациентки наличие неровной поверхности коронок зубов отмечает с детства. Зубы не беспокоили. Объективно: на коронках ___________ зубов отмечается наличие небольших валиков, между которыми имеются углубления, покрытые неизмененной эмалью на одноименных зубах и располагающиеся на одном уровне коронок зубов. Эмаль при зондировании плотная и гладкая, дефектов эмали не определяется. Реакция на холод и на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Системная гипоплазия ______. Лечение: варианты: − прямая реставрация композитным материалом; − изготовление виниров.
2.1.3. Системная гипоплазия, точечные углубления Жалобы: на наличие углублений, неровной поверхности коронок _________ зубов.
отсутствует). Реакция на холод безболезненная (болезненная, быстро проходит при истончении или отсутствии эмали на дне бороздок), реакция на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Системная гипоплазия ______. Лечение: варианты: − прямая реставрация композитным материалом; − изготовление виниров.
2.1.6. Местная гипоплазия, пятнистая форма Жалобы: на наличие белого (желтоватого) пятна на _________ зубах. Анамнез: со слов пациентки наличие пятна отмечает с детства, оно не изменялось в размере и цвете. Объективно: на вестибулярной поверхности коронки _____ зуба расположено (указать расположение, например: пришечно, ближе к режущему краю) пятно белого цвета с четкими границами одинаковой величины на одноименных зубах и располагающееся на одном уровне коронок зубов. Эмаль при высушивании с гладкой блестящей поверхностью, пятна не окрашиваются 2%-ным раствором метиленового синего, при зондировании поверхности пятна дефекта эмали не определяется. Реакция на холод и на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Местная гипоплазия ______. Лечение: варианты: − отбеливание зуба; − микроабразия эмали зуба; − микроабразия эмали зуба в сочетании с отбеливанием зуба; − прямая реставрация композитным материалом; − изготовление винира.
2 .2.1. Эндемический флюороз зубов, штриховая форма Жалобы: на наличие полосок, мелких пятен на зубах. Анамнез: изменения цвета эмали отмечает с детства, подобные изменения были других сверстников, проживавших в ____________ (указать местность проживания в детстве). Объективно: на вестибулярной поверхности _________ зубов отмечаются слабо заметные меловидные полоски или одиночные мелкие пятна на одноименных зубах, при высушивании пятен различимы штрихи, эмаль гладкая, блестящая. Пятно переходит в нормальную эмаль. Реакция на холод и на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов.
Диагноз: Эндемический флюороз зубов, штриховая форма ______. Лечение: варианты: − отбеливание зубов с последующей реминерализирующей терапией; − микроабразия эмали зубов; − микроабразия эмали зубов в сочетании с отбеливанием зубов; − прямая реставрация композитным материалом.
2.2.2. Эндемический флюороз зубов, пятнистая форма Жалобы: на эстетический дефект, наличие пятен на зубах. Анамнез: изменения цвета эмали отмечает с детства, подобные изменения были других сверстников, проживавших в ____________ (указать местность проживания в детстве). Объективно: отмечаются множественные меловидные пятна, расположенные по всем поверхностям _________ зубов, эмаль гладкая, блестящая. Пятна переходит в нормальную эмаль. Реакция на холод и на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Эндемический флюороз зубов, пятнистая форма ______. Лечение: варианты: − отбеливание зубов с последующей реминерализирующей терапией; − микроабразия эмали зубов; − микроабразия эмали зубов в сочетании с отбеливанием зубов; − прямая реставрация композитным материалом; − изготовление виниров.
2.2.3. Эндемический флюороз зубов, меловидно-крапчатая форма Жалобы: на эстетический дефект, наличие пятен на зубах. Анамнез: изменения цвета эмали отмечает с детства, подобные изменения были других сверстников, проживавших в ____________ (указать местность проживания в детстве). Объективно: коронки _________ зубов имеют меловидный, матовый оттенок, отмечаются множественные участки пигментации эмали светло- желтого цвета, светло-коричневого, темно-коричневого цвета и небольшие округлой формы дефекты эмали – крапинки. Реакция на холод и на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Эндемический флюороз зубов, меловидно-крапчатая форма ______. Лечение: варианты: − микроабразия эмали зубов; − микроабразия эмали зубов в сочетании с отбеливанием зубов; − прямая реставрация композитным материалом; − изготовление виниров.
применение зубных паст с высоким содержанием абразивных веществ в течение длительного времени, бруксизм и др.). Объективно: в ___ зубе на вестибулярной поверхности в пришеечной области определяется дефект эмали и дентина в форме клина, между десной и краем дефекта сохраняется участок непораженной эмали шириной _________ (указать ширину от 0,5 до 1,5–2,0 мм). Придесневая стенка дефекта, располагающаяся параллельно режущему краю, и противоположная стенка, имеющая пологое направление, плотные, гладкие. Глубина дефекта _______ мм, зондирование болезненное (или безболезненное), реакция на холод болезненная, кратковременная, на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Клиновидный дефект ______. 2.3.4. Корневой клиновидный дефект Жалобы: на кратковременную боль от химических, температурных и механических раздражителей в ______ зубе (зубах). Анамнез: боли от раздражителей проходят сразу после их устранения. Указать факторы, провоцирующие развитие патологии (кислые соки и фрукты, действия механических факторов, длительная неправильная техника чистки зубов, постоянные горизонтальные движения жесткими зубными щетками, применение зубных паст с высоким содержанием абразивных веществ в течение длительного времени, бруксизм и др.). Объективно: в ___ зубе на вестибулярной поверхности в пришеечной области на эмалево-дентинной границе определяется дефект эмали, дентина и цемента. Стенки дефекта, сходящиеся под углом в форме клина, плотные, гладкие. Десневая стенка имеет пологое направление, противоположная стенка располагается параллельно режущему краю, глубина дефекта _______ мм, зондирование болезненное (или безболезненное), реакция на холод болезненная, кратковременная, на перкуссию безболезненная. Индекс гигиены ___ баллов. Диагноз: Клиновидный дефект ______ План обследования:
Лечение (при небольшой глубине дефекта (до 2 мм)): Вариант 1. первое посещение: Очищение поверхности зуба (зубов) от налета, осушение, аппликация ___________ (указать реминерализующий препарат, его концентрацию). Рекомендация пациенту не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 часов.
второе посещение: Очищение поверхности зуба (зубов) от налета, осушение, аппликация ___________ (указать реминерализующий препарат, его концентрацию) Рекомендация пациенту не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 часов.
третье посещение: Очищение поверхности зуба (зубов) от налета, осушение, аппликация ___________ (указать реминерализующий препарат, его концентрацию). Покрытие зубов фторлаком. Рекомендация пациенту не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 часов. Курс лечения 10–15 аппликаций ежедневно или через день по 15 – 20 минут. Аппликации 1–2%-ным раствором фторида натрия или фторлака осуществляются в каждое 3 - е посещение, в течение 2–3 минут после аппликации реминерализующим раствором.
Вариант 2. Очищение поверхности зуба (зубов) от налета, осушение, глубокое фторирование препаратом _______ (указать препарат). Процедуру повторить еще 1–2 раза с интервалом 1– 2 недели. Обучение гигиене полости рта, подбор средств индивидуальной гигиены полости рта, рекомендации по питанию.
Диагноз: Эрозия твердых тканей ______. План обследования:
Лечение (при небольшой глубине дефекта в пределах эмали): первое посещение: Очищение поверхности зуба (зубов) от налета, осушение, аппликация ___________ (указать реминерализующий препарат, его концентрацию). Рекомендация пациенту не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 часов.
второе посещение: Очищение поверхности зуба (зубов) от налета, осушение, аппликация ___________ (указать реминерализующий препарат, его концентрацию). Рекомендация пациенту не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 часов.
третье посещение: Очищение поверхности зуба (зубов) от налета, осушение, аппликация ___________ (указать реминерализующий препарат, его концентрацию). Покрытие зубов фторлаком. Рекомендация пациенту не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 часов. Курс лечения 10–15 аппликаций ежедневно или через день по 15 – 20 минут. Аппликации 1–2%-ным раствором фторида натрия или фторлака осуществляются в каждое 3 - е посещение, в течение 2–3 минут после аппликации реминерализующим раствором.
Обучение гигиене полости рта, подбор средств индивидуальной гигиены полости рта, рекомендации по питанию. При необходимости консультация эндокринолога.
Лечение (при распространении дефекта на дентин): − перед пломбированием эрозии рекомендуется реминерализующая терапия; − под ____ анестезией (указать вид анестезии) Sol. _________ (указать анестетик, его концентрацию и вводимый объем), препарирование, антисептическая обработка (указать антисептик, его концентрацию), постоянная пломба из ____________. Обучение гигиене полости рта, подбор средств индивидуальной гигиены полости рта, рекомендации по питанию. При необходимости консультация эндокринолога.
