Caso clínico de abdomen agudo en un paciente con antecedentes de apendicectomia, Study Guides, Projects, Research of Biology

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Universidad Católica de Cuenca

Sede Azogues

Unidad Académica de Salud y Bienestar

Carrera de Enfermería

Tema:

Caso Clínico sobre Abdomen Agudo

Docente:

Lcda. Wendy Verdugo

Integrantes:

Karen Gonzalez, Angela Guallpa, Evelyn Humala, Leslie

Iza, Jessica Lozado, Kevin Lema, Silvia Lema.

Jessica Lozado

Periodo Académico

Marzo 2024 - Agosto 2024

Introducción

1

El siguiente caso clínico tiene como finalidad describir el estudio de caso tomando a un

paciente del área de cirugía; para lo cual es necesario la aplicación correcta del Proceso de

Atención de Enfermería, analizaremos la valoración, el diagnóstico, la planificación, la

ejecución, y la evaluación con sus distintas etapas que son las siguientes recogidas de datos

personales del paciente, anamnesis de enfermería, examen físico, valoración por patrones

funcionales NANDA, NOC, NIC y evaluaremos. Mediante este caso clínico se observará la

situación del paciente, mediante la recopilación de datos sobre el paciente para construir su

historia clínica, de cómo aparecieron sus primeros síntomas sobre la enfermedad, para la

aplicación del proceso de atención de enfermería, en este caso se presentará la evolución

del paciente preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio y al mismo tiempo la

valoración con base a los patrones funcionales de Marjory Gordon.

Un abdomen agudo, a veces llamado abdomen quirúrgico, se caracteriza por un dolor

abdominal de inicio agudo sin etiología traumática y que en general requiere una

intervención quirúrgica rápida para evitar la peritonitis, septicemia y choque séptico. Las

alteraciones del tubo digestivo bajo que pueden causar manifestaciones clínicas iniciales

similares, que producen dolor abdominal y abdomen agudos, incluyen apendicitis,

diverticulitis grave y obstrucción intestinal, todo lo cual puede llevar a una peritonitis, que

es la inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal.

Objetivo General:

 Definir el concepto de Abdomen Agudo y distinguir sus distintos tipos.

Objetivos Específicos

 Realizar la recolección y análisis de datos del paciente con abdomen agudo de

manera continua y sistemática.

 Describir la anamnesis y exploración física del paciente

 Describir los aspectos más importantes de la patología, su etiología, anatomía,

fisiología y fisiopatología, sus signos y síntomas, Diagnostico y su tratamiento.

 Elaborar un plan de cuidados enfermeros centrados en el modelo de los diagnósticos

NANDA, NOC, NIC, que permita aplicar los conocimientos en actividades que

mejoren las condiciones de salud del paciente.

ANAMNESIS DE ENFERMERIA

Datos de identificación del paciente

2

Nombres Y Apellidos: N.N

Fecha de nacimiento: 14/08/

Edad: 21 años

Civil: Casado

Procedencia: Venezuela

Residencia: Azogues

Ocupación: Cocinero

Género: Masculino

Escolaridad: Superior Incompleta

Lengua nativa: Castellano

Pertenencia a grupo étnico: Mestizo

Religión: Católica

Fecha de ingreso: 11/05/

Diagnóstico Médico: Abdomen agudo Obstructivo

Motivo de consulta

Dolor abdominal

Enfermedad actual

Paciente Masculino de 21 años es referido del centro de salud de cañar por presentar cuadro

clínico de 5 días de evolución tras apendicetomía cuyo cuadro clínico se caracteriza por

dolor abdominal, 7/10 en escala de Eva acompañado de distención abdominal, además

paciente refiere que no elimino gases ni realiza la deposición.

Antecedentes Patológicos personales.

Quirúrgicos: Paciente refiere apendicectomía hace 6 días.

Alérgicos: Paciente refiere tener alergia a la ciprofloxacina.

Antecedentes Patológicos familiares

Sin Antecedentes patológicos Familiares

Antecedentes socioeconómicos

3

Paciente vive con su esposa, tiene casa propia, cuentan con todas las comodidades y

servicios básicos, los dos aportan económicamente por lo cual tienen ingresos suficientes

que cubren sus necesidades principales.

1. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE

MARGRY GORDON

PREOPERATORIO

 PATRON 1: PERCEPCIÒN Y MANEJO DE LA SALUD (determinar las

percepciones sobre la salud, el manejo y las actuaciones que realiza para mantener

la salud)

Medicación- automedicación: NO (X) SI ( ) Tipo de medicamento:

Revisión periódica de salud: El paciente no se realiza controles de salud.

Vacunas: NO ( ) SI ( X ) Esquema incompleto - Incluidas 2 dosis COVID 19 Alergias:

NO ( ) SI (X)

Tabaco: NO ( X ) SI ( ) Alcohol: NO ( X ) SI ( ) Drogas: NO ( X ) SI ( )

Cómo valora su salud : Excelente ( ) Buena () Normal ( ) Regular (X) Mala ( )

Conocimientos de su enfermedad: No tiene conocimiento

Conocimientos de los cuidados: No tiene conocimiento de los cuidados

Conducta ante su salud :

Accidentes/caídas: NO (X) SI ( ) Ingresos hospitalarios: NO ( ) SI (X)

Imagen personal:

Adecuado (X) Descuidado ( ) Extravagante ( ) Meticuloso ( ) Sucio ( )

Higiene/Seguridad de la vivienda:

Medidas higiénicas adecuadas y su vivienda se encuentra en un área segura.

OBSERVACION:

Paciente no se automedica, ni tampoco se realiza controles de salud cada año, no tiene

conocimiento sobre su enfermedad y tampoco sabe sobre los cuidados, presenta alergia a la

ciprofloxacina, y el paciente tiene ingresos hospitalarios por apendicectomía hace 6 días.

 PATRON 2: NUTRICIONAL/METABÓLICO:

Peso: 65 kg Talla: 1,70 centímetros IMC: 20,76 kg/m

2

4

Horario:

Desayuno: 8:00 – café con leche, 1 pan

Comida: 12:30 – Sopa de verduras

Merienda: 6:30 – arroz con pollo a la plancha y verduras

Cena: No

¿Pica entre horas? NO (X) SI ( ) ¿Qué?

Grupos de alimentos (Veces por semana): En la semana come 4 veces pollo, 2 veces

granos y 4 veces verduras.

Ingesta de líquidos/día. 1 litro y medio de agua

Pérdida/ganancia de peso: NO(X) SI( ) Dificultad de masticación: NO( X)SI( )

Dificultad de deglución: NO (X) SI ( ) dificultad de digestión: NO (X) SI ( ) Problemas

de piel/mucosas (úlcera, sequedad, psoriasis ): Piel reseca

Dolor: NO ( ) SI ( X ) Prurito: NO ( ) SI (X)

Eritema: NO ( ) SI ( X ) Entumecimiento: NO ( X) SI ( )

Cicatrización: Normal (X) Queloide ( )

Pelo, describa: Cabello delgado, rizado con implantación y distribución normal

Uñas, describa: normales, limpias con lecho normal

Problemas dentales, describa: piezas dentales sin alteración y bien aseadas.

OBSERVACIONES:

Paciente refiere dolor en zona quirúrgica por apendicetomía con escala de Eva de 7/10,

además refiere prurito y eritema a nivel de la herida quirúrgica

 PATRON 3: ELIMINACIÓN

Nº de deposiciones/día: No realiza deposiciones

Consistencia:

Ayudas laxantes NO (x) SI ( )

Nº de micciones: no realiza micciones

Características:

Incontinencia: Heces () Orina () NO tiene incontinencia (x)

Control urológico: NO (X) SI ( )

5

¿Ostomías, sondas, colectores, dispositivos de absorción? Presencia de sonda vesical y

nasogástrica.

Sudor NO () COPIOSO ( ) NORMAL ( x )

OBSERVACIONES:

Paciente refiere que no realiza micciones ni deposiciones, tampoco elimina gases.

 PATRON 4: ACTIVIDAD/ EJERCICIO (Valorar el estado respiratorio y

cardíaco)

Tº: 36,1ºC TA: 110/70 X’ FC: 110 X’ FR: 25 X’ Sat: 90’

Ejercicio físico: NO ( ) SI ( X) Tipo : Caminata Frecuencia : 1 hora diaria Actividad

laboral: ligera ( ) Moderada () Intensa (X) Riesgos ( )

Actividades de ocio: NO (X) SI ( ) Tipo:

Fatiga/disnea: NO ( ) SI (X) Dolor: NO ( ) SI ( x)

Estabilidad en la marcha: NO ( ) SI ( X) Alteración del equilibrio: NO ( ) SI ( X)

Movilidad independiente : NO ( ) SI ( X)

OBSERVACIONES:

Paciente presenta taquicardia de 110 latidos por minuto, taquipnea con 25 respiraciones por

minuto, tiene una actividad laboral intensa, fatiga, presenta dolor abdominal en zona

quirúrgica por apendicetomía con una escala numérica de 7/10.

 PATRÓN 5: DESCANSO/SUEÑO (Valorar el ritmo de descanso y la satisfacción

de este)

Horas de sueño : 4 horas Sensación de descanso: NO (X) SI ( )

Insomnio: NO (X ) SI ( ) Toma medicamentos para dormir: NO (X ) SI ( )

nombre del medicamento…………………………….

Factores que afecten el sueño: si existen factores

- Internos (nicturia, tos, regurgitaciones): - Externos (cambios ambientales, sociales): Por abdominal en hipogastrio

OBSERVACIONES:

Paciente presenta factores que afecten el sueño que se evidencia por la posición álgica que

adopta y por la verbalización de la escala numérica de 7/10.

6

 PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO (Valorar el estado de los sentidos, la

percepción de dolor y todas aquellas situaciones que pueden significar un riesgo

para el paciente)

Lee: NO ( ) SI (X) Escribe: NO ( ) SI (X ) Pérdida de memoria NO (X ) SI ( ) Dificultad

de aprendizaje NO (X) SI ( ) Dificultad comprensión NO (X) SI ( ) Dificultad de

expresión: NO (X) SI () Lenguaje comprensible (X) Incompresible ( )

Conciencia: alerta (X) Apático ( ) Confuso ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( ) Fobias/miedos

NO ( X) SI ( ) tipo: Ninguna

Auditivos/audición : Normal (X) Problemas: No presenta

Ojos/visión : Normal ( X) Problemas: NO PRESENTA

Nariz/olfato: Normal(X) Problemas: NO PRESENTA

Piel/tacto: Normal (X ) Problemas: NO PRESENTA

Dolor: NO () SI (X) Intensidad Severa Localización Sitio quirúrgico por apendicetomía

OBSERVACIONES:

Paciente presenta dolor abdominal en sitio quirúrgico por apendicetomía de moderada

intensidad con una escala numérica de 7/10.

 PATRON 7: AUTOPERCEPCIÒN/AUTOCONCEPTO: (valorar los

sentimientos que experimentan en relación con las circunstancias que vive y la

percepción que tiene de sí mismo)

Imagen de sí mismo: ----------

Autoconfianza ( 1-5): 4

¿Está preocupado por algún cambio reciente (operación, minusvalía)?

NO (X) SI ( ) Cuál……………………………………………………………..

Tiene últimamente sentimiento de:

Temor: NO (X) SI ( ) Ansiedad: NO ( ) SI (X) Preocupación: NO () SI (X)

Culpa: NO (X) SI ( ) Desesperanza: NO (X) SI ( ) Falta de control: NO ( X) SI ( )

Tristeza: NO (X) SI ( )

Valorar durante la entrevista:

Voz/postura: Normal

Mantiene contacto ocular: NO ( ) SI (X ) Nervioso NO (X ) SI ( ) Relajado NO (X ) SI ( )

7

Uso de recursos sociales: NO ( ) SI (X)

Animales de compañía NO (X) SI ( ) Tipo de animal: ninguno

OBSERVACIONES:

Paciente no se encuentra relajado por el dolor abdominal en sitio quirúrgico donde se le

realizo una apendicetomía, además el paciente refiere ansiedad y preocupación sobre la

situación de que su salud se agrave.

 PATRON 8: ROL/RELACIONES (Valorar la situación social, su relación con el

núcleo familiar, el desarrollo de su papel en el grupo social donde vive)

Relaciones familiares: vive solo NO (X) SI ( ) con familia NO ( ) SI (X)

Acepta la familia la enfermedad actual: NO ( ) SI (X)

Depende su familia de usted NO (X) SI ( )

Tiene problemas con sus hijos: NO (X) SI ( )

Se siente solo frecuentemente: NO (X ) SI ( )

Su trabajo considera: bueno () muy bueno (X) malo ( )

Posee suficientes ingresos económicos para cubrir las necesidades

NO ( ) SI (X)

Participa en las actividades comunitarias NO (X) SI ( )

OBSERVACIONES:

Patrón no alterado

 PATRON 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN (Valorar la fertilidad del sujeto)

Menarquia edad: Ciclos/duración/ritmo: Dismenorrea No ( ) Si ( )

Menopausia No ( ) Sí () a qué edad :

Multípara () primípara ( ) gravídica ( ) Cesáreas ( ) Sangrado vaginal

postmenopáusico No () Sí ( ) Citología No Sí

Fecha Resultado -------

Mamografía No ( ) Sí ()

Resultado… -----

Métodos anticonceptivos NO (X) SI ( ) cuál: ------

Disfunciones sexuales NO (X) SI ( ) Tipo……………………

¿Tiene o ha recibido información/educación sexual? NO ( ) SI (X)

8

OBSERVACIONES:

Patrón no Alterado

 PATRÓN 10: ADAPTACIÓN/TOLERANCIA AL ESTRÉS (Valorar la

adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés.)

Acontecimientos vitales relevantes en los últimos 2 años: No presenta

Te causa: No presenta

Amenaza: NO (x) SI () Preocupación: NO () SI (X) Ansiedad/miedo: NO ( ) SI (X)

Te autolesionas: NO (x ) SI ( ) Abusas de sustancias: NO (x ) SI ( )

¿Cómo lo afrontaste? -----

Éxito en la resolución del problema (1-5): ------

Se adaptó a los cambios: NO ( ) SI ( )

Cambios en el estilo de vida: NO ( ) SI ( )

OBSERVACIONES:

Patrón no alterado.

 PATRÓN 11: VALORES/CREENCIAS (Valorar cuales son los valores y

creencias)

¿Cómo se siente? -----

En las elecciones de tu vida. Los valores/creencias te ayudan? NO () SI (X)

cuáles? Rezar a dios.

¿Se enfrentan sus creencias con su salud o con el tratamiento? NO (X) SI ()

Es la religión importante en su vida : NO ( ) SI (X)

OSERVACIONES:

Paciente refiere que rezar a dios le ayuda con sus elecciones de vida y la religión es

importante en su vida.

Enfermedad Actual:.

1.3 Higiene, Pulcritud, Prolijidad: Estado visible de aseo, estado y color de la piel,

cabello y uñas, tatuajes, piercing, olor corporal:

9

 Buena higiene, adecuado autocuidado, piel pálida, cabello de color negro, uñas

limpias y cortas no tiene tatuajes ni piercing, olor corporal agradable.

1.4 Vestimenta: ver si esta apropiada a la edad y al clima:

 Utiliza ropa adecuada a su edad, al clima y situación de hospitalización.

1.5 Postura y movilidad: ver si deambula libremente, si utiliza silla de ruedas, bastón o

muletas. Si su marcha es estable o no, si se para erguido o adopta una posición

antiálgica por efecto del dolor, si concurre solo o acompañado:

 Paciente deambula con dificultad y presenta inestabilidad en la marcha por

presencia de dolor abdominal a nivel de la herida quirúrgica por apendicetomía.

1.6 Lenguaje hablado: describir si hay facilidad o dificultad para pronunciar y si hay

coherencia.

 Paciente si presenta facilidad y fluidez al momento de hablar.

1.7. Estado de conciencia. (vigil, somnoliento, obnubilado, soporoso, coma).

 Paciente al momento de la entrevista se encuentra somnoliento.

1. EL EXAMEN FISICO.

2.1 Somatometría. - conjunto de técnicas para obtener medidas

precisas de las dimensiones corporales de una persona.

10

VALORES DEL

PACIENTE

VALORES

NORMALES

INTERPRETACIÓN

TEMPERATURA 37,7 36.1 – 37.2 grados

centígrados

Febrícula

FRECUENCIA

CARDIACA

110 70 – 100 Latidos

por minuto

Taquicárdica

RESPIRACIÓN 25 De 12 a 20

respiraciones por

minuto

Taquipnea

TENSIÓN

ARTERIAL

110/

Sistólica

100/

Normotension Diastólica

60/

SATURACIÓN

DE OXIGENO

90% 90-100% Normoxia

TALLA PESO IMC INTERPRETACIÓN

1.75 cm 65Kg 20,76 kg/m2 Normopeso

2.2 EXAMEN CEFALO-CAUDAL O POR SISTEMAS

11

ASPECTOS A VALORAR HALLAZGOS PROBLEMAS

IDENTIFICADOS.

CRÁNEO

Cráneo: (O-P) forma, tamaño.

Cuero cabelludo: (O) lesiones,

descamación, pediculosis.

Cabello: (O-P) Implantación,

color, distribución, textura,

desprendible a la tracción,

higiene.

Ovalado, normo cefálico, sin presencia de

deformaciones, tumoraciones ni hematomas, no

hay dolor a la palpación.

Cabello de implantación y distribución normal,

con ausencia de descamación, dermatitis

seborreica, sin presencia de pediculosis.

Cabello con contextura delgada, color castaño,

lacio, no desprendible a la tracción y con buena

higiene.

SIN ALTERACIONES

SIN ALTERACIONES

SIN ALTERACIONES

CARA

Ojos: (O) agudeza visual.

Párpados: (O) parpadeo y

alteraciones.

Esclerótica: (O) color,

alteraciones.

Agudeza visual normal

Parpados simétricos, con movimientos

conservados activos y pasivos.

Escleróticas normales

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

12

Pupilas: (O) tamaño, forma,

reacción a la luz.

Conjuntiva: (O) color,

lesiones, secreciones.

Pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz.

Conjuntivas de color transparentes no presenta

lesiones, ni secreciones.

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

Nariz Triangular de base ancha, tabique central, fosas

nasales permeables.

SIN ALTERACIÓN

OÍDOS

(O) agudeza auditiva o uso de

dispositivos.

Pabellón auricular: (O) forma,

integridad, implantación.

Conducto auditivo externo:

(O) higiene, color, membrana

timpánica, secreciones.

Agudeza auditiva conservada

Formación de pabellón completa, simétrica sin

alteración de tejido elástico bilateral.

Conducto auditivo limpio con ausencia de

cerumen, permeable bilateral y mantiene una

buena higiene.

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIONES

SIN ALTERACIÓN

BOCA

Labios: (O) tamaño, color,

humedad, lesiones.

Presencia de comisura labial completa,

mucosas orales húmedas, de características

normales.

SIN ALTERACIÓN

13

Encías (O) coloración, y

características.

Dientes (O) numero,

condiciones higiénicas, prótesis

y características.

Lengua: (O) humedad,

coloración, textura, higiene.

Oro faringe: (O) coloración,

tamaño de las amígdalas,

capacidad de hablar, tragar.

Encías de coloración rosadas.

Piezas dentarias completas, con buena higiene.

Lengua normal, papilas gustativas intactas

sensibles al agrio, dulce y sal.

Oro faringe sin alteraciones y capacidad de

deglutir integra

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

CUELLO

(O-P) forma, simetría,

presencia de adenopatías,

cicatrices, movimiento.

Cuello simétrico, móvil, sin presencia de

adenopatías palpables y sin presencia de

cicatrices.

SIN ALTERACIONES.

TÓRAX ANTERIOR

(O) tamaño, simetría, piel,

visibilidad ósea, lesiones,

presencia de tubos.

Simétrico, con buena tonicidad, elasticidad y

expansibilidad conservada sin presencia de

lesiones, campos pulmonares ventilados.

SIN ALTERACIÓN

14

Respiración: (O)

características.

Ruidos cardiacos: (A) focos

aórtico, pulmonar, tricúspideo,

mitral.

Mamas: (O-P) tamaño, forma,

red vascular, pezón y sus

características, presencia de

masas, secreciones.

Respiraciones eupneícas con 22 respiraciones

por minuto

Foco de auscultación de la válvula mitral

conservada.

Foco de auscultación de la válvula tricúspide

conservada.

Foco de auscultación de la válvula pulmonar

conservada.

Foco de auscultación de la válvula aórtica

conservada.

Simétricos sin presencia de masas, suaves,

pezón normal.

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

TÓRAX POSTERIOR.

(O) simetría, forma de

columna, lesiones y cicatrices.

Simétrico, con curvaturas normales sin

presencia de lesiones y cicatrices.

SIN ALTERACIONES.

15

(Pal) frémito pulmonar.

(Per) sonoridad

(A) Murmullo vesicular,

roncus, sibilancias,

estertores.

Sonoridad normal.

Tonos rítmicos rápidos sin soplos musculatura

conservada

Murmullo vesicular conservado

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

ABDOMEN.

Inspección:

(O) forma, tamaño,

pigmentación, estrías, lesiones,

cicatrices.

Auscultación:

Ruidos hidroaéreos, siguiendo

el marco cólico (intensidad,

frecuencia.)

Palpación:

(Pal) superficial profunda

para sensibilidad al dolor.

Simétrico, piel humectada y elasticidad

conservada sin presencia de lesiones.

Sonoridad y expansión presentes.

Ruidos hidroaéreos conservados.

Abdomen doloroso a la palpación de leve

intensidad en línea media abdominal,

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

Doloroso a la palpación

en línea media

abdominal de moderada

intensidad según la

16

Percusión:

(Per) siguiendo los cuadrantes:

superficial, profunda para

detectar dolor o masa.

Abdomen doloroso a la percusión de leve

intensidad en línea media abdominal.

escala de Eva 7/10 por

herida quirúrgica.

Doloroso a la percusión

en hipogastrio por

herida quirúrgica de

moderada intensidad

según la escala de Eva

de 7/

GENITALES

(O) lesiones, higiene.

Sin lecciones, con buena higiene

SIN ALTERACIONES

EXTREMIDADES.

E. Superiores: (O-P) forma,

lesiones, cicatrices,

movimientos, pulso.

E. inferiores: (O-P) forma,

lesiones, cicatrices,

movimientos, red venosa.

Extremidades superiores con tono y fuerza

muscular conservada, lecho ungueal normal,

con llenado capilar menor a 3 segundos.

Extremidades inferiores con tono y fuerza

muscular conservada sin presencia de

cicatrices.

Presencia de vía

periférica permeable en

extremidad superior

derecha lactato de

Ringer,

SIN ALTERACIÓN

SIN ALTERACIÓN

17

Pie: (O-P) color,

características de piel y uñas,

llenado capilar, movimientos.

No presenta lesiones ni cicatrices, uñas cortas

limpias buena higiene.

2. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE

MARGRY GORDON

POSTQUIRURGICO

 PATRON 1: PERCEPCIÒN Y MANEJO DE LA SALUD (determinar las

percepciones sobre la salud, el manejo y las actuaciones que realiza para mantener

la salud)

Medicación- automedicación: NO (X) SI ( ) Tipo de medicamento:

Revisión periódica de salud: Paciente no se realiza controles de salud

Vacunas: NO ( ) SI ( X ) Esquema completo - Incluidas 2 dosis COVID 19 Alergias:

NO ( X) SI ( )

Tabaco: NO ( X ) SI ( ) Alcohol: NO ( X ) SI ( ) Drogas: NO ( X ) SI ( )

Cómo valora su salud : Excelente ( ) Buena (x) Normal ( ) Regular () Mala ( )

Conocimientos de su enfermedad: No tiene conocimiento

Conocimientos de los cuidados: No tiene conocimiento de los cuidados

Conducta ante su salud :

Accidentes/caídas: NO (X) SI ( ) Ingresos hospitalarios: NO ( ) SI (X)

Imagen personal:

Adecuado (X) Descuidado ( ) Extravagante ( ) Meticuloso ( ) Sucio ( )

Higiene/Seguridad de la vivienda:

Medidas higiénicas adecuadas y su vivienda se encuentra en un área segura.

OBSERVACION:

Paciente después de la intervención quirúrgica refiere no tener conocimientos de los

cuidados en relación con su herida quirúrgica.

18

 PATRON 2: NUTRICIONAL/METABÓLICO: (Valorar el estado nutricional

del usuario. Se incluye en este patrón la valoración de la piel y la ingesta de

líquidos)

Tº: 36 ºC Peso: 70.8 kg Talla: 1,75 centímetros IMC: 23.11 kg/m

2

Dolor: NO ( ) SI ( X ) Prurito: NO (X ) SI ( )

Eritema: NO (X ) SI ( ) Entumecimiento: NO ( X) SI ( )

Cicatrización: Normal (X) Queloide ( )

Pelo, describa: Cabello delgado, lacio con implantación y distribución normal

Uñas, describa: normales, limpias con lecho normal.

Problemas dentales, describa: piezas dentales sin alteración y bien aseadas

OBSERVACIONES:

Paciente con indicación médica se mantiene en NPO, presenta una herida quirúrgica en la

línea media abdominal en el epigastrio hasta el hipogastrio cubierta con un apósito que se

encuentra levemente manchado con liquido serohemático, con dolor de leve intensidad

según la escala de Eva de 4/10, los signos vitales dentro de los parámetros normales.

 PATRON 3: ELIMINACIÓN

Nº de deposiciones/día: 0

Consistencia:

Ayudas laxantes NO (x) SI ( )

Nº de micciones: 0

Características:

Incontinencia: Heces () Orina () NO tiene incontinencia (x)

Control urológico: NO (X) SI ( )

¿Ostomías, sondas, colectores, dispositivos de absorción? Paciente con presencia de

sonda nasogástrica y vesical.

Sudor NO () COPIOSO ( ) NORMAL ( x )

OBSERVACIONES:

19

Paciente con presencia de sonda nasogástrica por donde elimina liquido café verdoso fétido

en mínima cantidad y sonda vesical por donde elimina orina de características normales.

 PATRON 4: ACTIVIDAD/ EJERCICIO (Valorar el estado respiratorio y

cardíaco)

Tº: 36.2 TA: 100/70 FC: 79X’ FR: 20 X’

Ejercicio físico: NO ( ) SI ( X) Tipo : Caminata Frecuencia : 1 hora diaria Actividad

laboral: ligera ( ) Moderada (X) Intensa () Riesgos ( )

Actividades de ocio: NO ( ) SI ( X) Tipo: Juegos en el celular

Fatiga/disnea: NO ( ) SI (X) Dolor: NO ( ) SI ( x)

Estabilidad en la marcha: NO ( ) SI ( X) Alteración del equilibrio: NO ( X ) SI ( )

Movilidad independiente : NO ( ) SI ( X)

OBSERVACIONES:

Paciente con dolor leve con una escala de Eva de 4/10, sin ningún otro síntoma aparente.

Presenta una herida quirúrgica que va en la línea media abdominal en el epigastrio hasta el

hipogastrio cubierta con un apósito que se encuentra levemente manchado con liquido

serohemático

 PATRÓN 5: DESCANSO/SUEÑO (Valorar el ritmo de descanso y la satisfacción

de este)

Horas de sueño : Sensación de descanso: NO () SI ( )

Insomnio: NO ( ) SI ( ) Toma medicamentos para dormir: NO ( ) SI ( )

nombre del medicamento……………………………..

Factores que afecten el sueño:

- Internos (nicturia, tos, regurgitaciones): - Externos (cambios ambientales, sociales):

OBSERVACIONES:

Patrón no valorado.

 PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO (Valorar el estado de los sentidos, la

percepción de dolor y todas aquellas situaciones que pueden significar un riesgo

para el paciente)

20

Lee: NO ( ) SI (X) Escribe: NO ( ) SI (X ) Pérdida de memoria NO (X ) SI ( ) Dificultad

de aprendizaje NO (X) SI ( ) Dificultad comprensión NO (X) SI ( ) Dificultad de

expresión: NO (X) SI () Lenguaje comprensible (X) Incompresible ( )

Conciencia: alerta (X) Apático ( ) Confuso ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( ) Fobias/miedos

NO ( ) SI (X) tipo: Ninguna

Auditivos/audición : Normal (X) Problemas: No presenta

Ojos/visión : Normal ( X) Problemas: NO PRESENTA

Nariz/olfato: Normal(X) Problemas: NO PRESENTA

Piel/tacto: Normal (X ) Problemas: NO PRESENTA

Dolor: NO () SI (X) Intensidad leve Localización Linea media abdominal

OBSERVACIONES:

Paciente con dolor en la línea media abdominal en el epigastrio hasta el hipogastrio de leve

intensidad con una Eva de 4/10.

 PATRON 7: AUTOPERCEPCIÒN/AUTOCONCEPTO: (valorar los

sentimientos que experimentan en relación con las circunstancias que vive y la

percepción que tiene de sí mismo)

Imagen de sí mismo: ----------

Autoconfianza ( 1-5):

¿Está preocupado por algún cambio reciente (operación, minusvalía)?

NO () SI ( ) Cuál……………………………………………………………..

Tiene últimamente sentimiento de:

Temor: NO () SI ( ) Ansiedad: NO () SI ( ) Preocupación: NO () SI (X)

Culpa: NO () SI ( ) Desesperanza: NO () SI ( ) Falta de control: NO ( ) SI ( ) Tristeza:

NO () SI ( )

Valorar durante la entrevista:

Voz/postura:

Mantiene contacto ocular: NO ( ) SI (X ) Nervioso NO ( X) SI ( ) Relajado NO ( ) SI ( )

Uso de recursos sociales: NO () SI (X )

Animales de compañía NO (X ) SI ( ) Tipo de animal:

OBSERVACIONES:

21

Paciente manifiesta preocupación acerca de lo cuidados que se tiene que realizar y el nuevo

estilo de vida que tiene que adoptar por su intervención quirúrgica.

 PATRON 8: ROL/RELACIONES (Valorar la situación social, su relación con el

núcleo familiar, el desarrollo de su papel en el grupo social donde vive)

Relaciones familiares: vive solo NO (X) SI ( ) con familia NO ( ) SI (X)

Acepta la familia la enfermedad actual: NO ( ) SI (X)

Depende su familia de usted NO (X) SI ( )

Tiene problemas con sus hijos: NO (X) SI ( )

Se siente solo frecuentemente: NO (X ) SI ( )

Su trabajo considera: bueno (X) muy bueno () malo ( )

Posee suficientes ingresos económicos para cubrir las necesidades

NO ( ) SI (X)

Participa en las actividades comunitarias NO (X) SI ( )

OBSERVACIONES:

Patrón no valorado.

 PATRON 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN (Valorar la fertilidad del sujeto)

Menarquia edad: Ciclos/duración/ritmo: Dismenorrea No ( ) Si ()

Menopausia No () Sí () a qué edad :

Multípara () primípara ( ) gravídica ( ) Cesáreas () Sangrado vaginal

postmenopáusico No () Sí ( ) Citología No Sí

Fecha Resultado -------

Mamografía No () Sí ()

Resultado… -----

Métodos anticonceptivos NO () SI ( ) cuál: ------

Disfunciones sexuales NO () SI ( ) Tipo……………………

¿Tiene o ha recibido información/educación sexual? NO ( ) SI ()

OBSERVACIONES:

Patrón no valorado.

22

 PATRÓN 10: ADAPTACIÓN/TOLERANCIA AL ESTRÉS (Valorar la

adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés.)

Acontecimientos vitales relevantes en los últimos 2 años: Cirugía

Te causa: Miedo

Amenaza: NO (x) SI () Preocupación: NO () SI (X) Ansiedad/miedo: NO ( ) SI (X)

Te autolesionas: NO (x ) SI ( ) Abusas de sustancias: NO (x ) SI ( )

¿Cómo lo afrontaste? Apoyo de su marido.

Éxito en la resolución del problema (1-5): 4

Se adaptó a los cambios: NO ( ) SI (X)

Cambios en el estilo de vida: NO ( ) SI (X)

OBSERVACIONES:

Paciente refiere miedo por no saber cómo cuidarse, pero que lo va afrontar con el apoyo de

su esposa, aceptando su nuevo estilo de vida.

 PATRÓN 11: VALORES/CREENCIAS (Valorar cuales son los valores y

creencias)

¿Cómo se siente? -----

En las elecciones de tu vida. Los valores/creencias te ayudan? NO () SI ()

cuáles?

¿Se enfrentan sus creencias con su salud o con el tratamiento? NO () SI ()

Es la religión importante en su vida : NO ( ) SI ()

OSERVACIONES:

Patrón no valorado.

1. EXAMEN FÍSICO

1.1 EXAMEN FÍSICO GENERAL

OBSERVACIÓN

3.1 APARIENCIA GENERAL

Ectomorfo

1.2 Primera Impresión

Paciente con peso adecuado

1.3 Expresión Facial

23

Paciente con facies pálidas

1.4 Higiene, Pulcritud, Prolijidad

Paciente mantiene su higiene dentro del área hospitalaria

1.5 Vestimenta

Paciente con vestimenta adecuada para el área hospitalaria

1.6 Postura y movilidad

Paciente en decúbito supino, en reposo

1.7 Lenguaje hablado

Paciente con lenguaje comprensible

1.8 Estado de conciencia

Paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona

3.2 EL EXAMEN FISICO

4.1 Somatometría. – Conjunto de técnicas para obtener medidas precisas de las

dimensiones corporales de una persona.

Signos vitales:

2.1 Signos vitales

VALORES DEL

PACIENTE

VALORES

NORMALES

INTERPRETACIÓN

TEMPERATURA 36,7 36.1 – 37.2 grados

centígrados

Normotermia

FRECUENCIA

CARDIACA

79 70 – 100 Latidos

por minuto

Normocardica

RESPIRACIÓN 20 De 12 a 20

respiraciones por

minuto

Eupneicas

24

TENSIÓN

ARTERIAL

100/70

Sistólica

100/140

Normotenso Diastólica

60/90

SATURACIÓN

DE OXIGENO

92% 90-100% Normoxia

TALLA PESO IMC INTERPRETACIÓN

1.75 cm 70.8 kg 23.11 kg/m2 Normopeso

Interpretación: Paciente con índice de masa corporal: normopeso, signos vitales dentro de

los parámetros normales.

3.3 EXAMEN CEFALO-CAUDAL O POR SISTEMAS

ASPECTOS A VALORAR HALLAZGOS PROBLEMAS

IDENTIFICADOS.

CRÁNEO

Cráneo: (O-P) forma, tamaño.

Ovalado, normo cefálico, sin presencia de

deformaciones, tumoraciones ni hematomas, no

hay dolor a la palpación.

Cabello de implantación y distribución normal,

con ausencia de descamación, dermatitis

seborreica, sin presencia de pediculosis.

SIN ALTERACIONES

SIN ALTERACIONES

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