Download Caso clínico de paciente politraumatizada por accidente automovilístico and more Lecture notes Law in PDF only on Docsity! DATOS DE INDENTIFICACION Nombre: L.L.R Fecha de nacimiento: 07 / DICIEMBRE/ 1994 Edad: 27 años Genero: femenino Escolaridad: Licenciatura Estado Civil: Soltera Ocupación: Estudiante Lugar de residencia: Mitras Centro, MTY Instituto y servicio: Christus Muguerza Urgencias Acompañantes: Madre y Padre Motivo de ingreso: traslado a urgencias politraumatisada por accidente automovilístico Diagnostico medico: Hematoma epidural, fractura occipital, traumatismo cráneo cefálico, fractura rodilla derecha ANTECEDENTES Antecedentes Personales: Refiere tener esquema completo de vacunación. Es alérgica desde los 10 años, comenta que “las reacciones de esta alergia no son tan complicadas ni notables, pero que aun así lo ha evitado casi toda su vida”. A los 20 años sufrió un accidente automovilístico, requiriendo asistencia y tratamiento médico. Antecedentes familiares: Sus padres aún, los padres viven sin padecimientos o algún tipo de enfermedad, su madre solamente padece de intolerancia a la lactosa desde los 5 años, excluye todo tipo de alimento que contenga este. Su abuelo paterno padece de diabetes tipo ll por sobrepeso. Hospitalización/intervenciones quirúrgicas previas: Fue hospitalizada para someterse a un tratamiento médico, ya que el accidente automovilístico que sucedió hace 20 años le ocasiono un traumatismo renal leve. Alergias: Alérgica a la carne de cerdo. 1.OXIGENACION: SAT 02:92 FR: 18RPM TA: 100/60mmHg FC: 70 PPM No presenta cambios en su respiración. La paciente indica que si toma medicamento, que no fuma y que no ha consumido cigarrillos o tabaco en su vida. El pulso radial de la paciente normal y débil, su movimiento torácico es normal, no ha presentado secreciones pulmonares y si hay permeabilidad en las vías aérea, menos aún dificultad para respirar. No presenta requerir ayuda de concentrador de oxígeno. Extremidades superiores e inferiores frías, afirma “mis brazos, manos, piernas y pies, las toco y siento frias, pero lo que es el cuello como el torso sudan por lo tanto no están frías”. Pide que su habitación este un poco más baja de temperatura de lo normal, por que presenta “calor”, presentando cambios de temperatura. Visible color de piel normal. 2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Nutrición e hidratación: La paciente tiene sus dientes completos y en buen estado, tiene adecuada masticación. No presenta dificultades para masticar y dificultad para deglutir. Refiere realizar sus tres comidas en desayuno comida y cena, no consume alimentos fuera de su horario, aunque según afirma “en ocasiones el apetito se me va y no como adecuadamente”. Llevando así una dieta normal. Peso: 57kg Talla: 1.60 cm IMC: 3.NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES. Eliminación: Su habito intestinal es escasa (consistencia blanda), ya que en ocasiones no evacua diariamente. El habito urinario es de 3 veces al día y su patrón no ha cambiado recientemente, el color de su orina es tipo (ámbar) con un olor amoniacal un poco fuerte en su concentración, no tiene problemas al orinar, no tiene salida de forma involuntaria. Según menciona “no me acostumbro a defecar y orinar con el videl, por lo tanto, hace que no me dé la sensación querer hacerlo”. Dice notar la presencia de flatulencias.
